Диагностика и лечение артериальной гипертензии

11Для проведения СМАД могут быть рекомендованытолько аппараты, успешно прошедшие строгие клиническиеиспытания по международным протоколамдля подтверждения точности измерений. При интерпретацииданных СМАД основное внимание должнобыть уделено средним значениям АД за день, ночь исутки (и их соотношениям). Остальные показателипредставляют несомненный интерес, но требуютдальнейшего накопления доказательной базы.4.1.9. Изолированная клиническая АГУ некоторых лиц при измерении АД медицинскимперсоналом регистрируемые величины АД соответствуютАГ, тогда как показатели СМАД или АД, измеренногов домашних условиях, остаются в пределахнормальных величин, т.е. имеет место АГ «белого халата»,или что более предпочтительно «изолированнаяклиническая АГ». ИКАГ выявляется примерно у15% лиц в общей популяции. У этих лиц риск ССОменьше, чем у больных АГ. Однако по сравнению снормотониками у этой категории лиц чаще наблюдаютсяорганные и метаболические изменения. Достаточночасто ИКАГ со временем трансформируетсяв обычную АГ. Предвидеть возможность выявленияАГ в каждом конкретном случае сложно, однако чащеИКАГ наблюдается при АГ 1 степени у женщин,пожилых, некурящих лиц, недавно выявленой АГ инебольшом числе измерений АД в амбулаторных иклинических условиях.Диагностику ИКАГ проводят на основании данныхСКАД и СМАД. При этом наблюдается повышениеклинического АД при повторных измерениях (какминимум трижды), тогда как показатели СКАД (среднеезначение АД за 7 дней измерения) и СМАД находятсяв пределах нормы (таблица 1). ДиагностикаИКАГ, по данным СКАД и СМАД, может не совпадать,причем особенно часто это наблюдается у работающихпациентов. В этих случаях необходимо ориентироватьсяна данные СМАД. Установление данногодиагноза требует проведения исследования дляуточнения наличия ФР и ПОМ. У всех пациентов сИКАГ необходимо использовать немедикаментозныеметоды лечения АГ. При наличии высокого иочень высокого риска ССО рекомендуется начатьАГТ.4.1.10. Изолированная амбулаторная АГОбратным феноменом для ИКАГ является «изолированнаяамбулаторная АГ» (ИААГ) или «маскированная»АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждениивыявляются нормальные величины АД, но результатыСКАД и/или СМАД указывают на наличие АГ.Информация об ИААГ пока весьма ограничена, но известно,что она выявляется примерно у 12–15% лиц вобщейпопуляции.У этих пациентов по сравнению с нормотониками чащевыявляются ФР, ПОМ, а риск ССО практически такойже, как у пациентов с АГ.4.1.11. Центральное АДВ артериальном русле наблюдаются сложные гемодинамическиеявления, приводящие к появлению такназываемых «отраженных» пульсовых волн преимущественноот резистивных сосудов, и их суммации сосновной (прямой) пульсовой волной, возникающейпри выбросе крови из сердца. Суммация прямой и отраженныхволн в фазу систолы приводит к формированиюфеномена «аугментации» (усиления) САД. Суммапрямой и отраженных волн отличается на разныхсосудах, в результате АД (в первую очередь САД) отличаетсяв различных магистральных сосудах и не совпадаетс измеренным на плече. Так, хорошо известенфакт, что в норме САД на нижних конечностях превосходитСАД, измеренное на плече, на 5–20%. Большоепрогностическое значение имеет АД в восходящейили центральной части аорты или «центральное» АД.В последние годы появились специальные методики(например, апланационная тонометрия лучевой илисонной артерии), которые позволяют исходя из количественнойсфигмограммы и АД, измеренного наплече, рассчитывать центральное АД. Исследованияпоказали, что это расчетное центральное АД в аортеможет оказаться ценным при оценке эффективностипроводимой терапии и, по-видимому, позволит выявитьдополнительную группу пациентов с «псевдогипертонией»,у которых имеет место нормальное центральноедавление, но повышенное АД на плече из-зааномально высокой суммы прямой и отраженнойволн давления в верхних конечностях. У пожилыхбольных большой вклад в повышение АД в плечевойартерии относительно АД в аорте вносит повышениежесткости ее стенки. Эти факты, несомненно, необходимоучитывать, но доказательная база в отношениипреимуществ расчетного центрального давления передтрадиционным АД, измеряемым на плече, требуетпроведения дальнейших полномасштабных исследований.4.2. Методы обследованияПосле выявления АГ следует обследовать пациентана предмет исключения симптоматических АГ, определитьстепень и стадию АГ, а также риск ССО.4.2.1. Сбор анамнезаТщательно собранный анамнез обеспечивает возможностьполучения важной информации о сопутствующихФР, признаках ПОМ, АКС и вторичных формахАГ. В таблице 6 представлены сведения, которыенеобходимо выяснить у пациента при беседе с ним.4.2.2. Физикальное исследованиеФизикальное обследование больного АГ, направленона выявление ФР, признаков вторичного характераАГ и органных поражений. Измеряют рост, массу телас вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м 2 иокружность талии (ОТ). Данные физикального обследования,указывающие на вторичный характер АГ, иорганные поражения представлены в таблице 7.4.2.3. Лабораторные и инструментальные методыисследованияПри обследовании больного АГ необходимо идтиот простых методов исследования к более сложным.На первом этапе выполняют рутинные исследования,обязательные у каждого больного для диагностики АГ.Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозреватьвторичный характер АГ и полученных данныхдостаточно для четкого определения группы ри-Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26