Диагностика и лечение артериальной гипертензии

18Таблица 10. Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратовИАПФ БРА β-АБ АК (дигидропиридиновые)• ХСН • ХСН • ИБС • Пожилые• ИБС • ИБС • Перенесенный ИМ • ИСАГ• Диабетическая нефропатия • Диабетическая нефропатия • ХСН • ИБС• Недиабетическая нефропатия • Недиабетическая нефропатия • Тахиаритмии • ГЛЖ• Протеинурия/МАУ • Протеинурия/МАУ • Глаукома • Атеросклероз сонных• ГЛЖ • ГЛЖ • Беременность и коронарных артерий• Мерцательная аритмия • Мерцательная аритмия • Беременностьпароксизмальнаяпароксизмальная• СД• СД• МС• МС• Дисфункция ЛЖ• Дисфункция ЛЖ• Атеросклероз• Пожилыесонных артерий• Кашель при приеме ИАПФАК (верапамил/дилтиазем) Диуретики тиазидные Диуретики Диуретики петлевые(антагонисты альдостерона)• ИБС • Пожилые • ХСН • Конечная стадия ХПН• Атеросклероз сонных артерий • ИСАГ • Перенесенный ИМ • ХСН• Суправентрикулярные• ХСНтахиаритмииТаблица 11. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратовКласс препаратов Абсолютные противопоказания Относительные противопоказанияТиазидные диуретики подагра МС, НТГ, ДЛП, беременностьβ-АБ атриовентрикулярная блокада заболевания периферических артерий,2–3 степени БА МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты,ХОБЛАК дигидропиридиновыетахиаритмии, ХСНАК недигидропиридиновыеИАПФБРАДиуретикиантагонисты альдостеронаатриовентрикулярная блокада2–3 степени, ХСНбеременность, гиперкалиемия,двусторонний стеноз почечных артерий,ангионевротический отекбеременность, гиперкалиемия,двусторонний стеноз почечных артерийгиперкалиемия, ХПНПримечание. См. здесь и далее: БА – бронхиальная астма; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.теинурии и предотвращения снижения функции почек.Наиболее выраженное антигипертензивное действиеИАПФ оказывают на пациентов с повышеннойактивностью ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы (РААС). Но ИАПФ не могут полностью подавитьизбыточную активность РААС, так как до 70–80%АII синтезируется в органах и тканях без участиямАПФ с помощью других ферментов (химаза, катепсини др.), а при лечении ИАПФ синтез АII может переключатьсяс АПФ-зависимого пути на химазный. Это объясняетвозможность «ускользания» антигипертензивногоэффекта при лечении ИАПФ, особенно на фоневысокосолевой диеты, и служит обоснованием дляприменения препаратов, подавляющих активностьАII независимо от пути его образования. Помимо того,ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что, содной стороны, усиливает их антигипертензивнуюэффективность, а с другой – часто приводит к развитиютаких характерных побочных эффектов, как сухойкашель и ангионевротический отек. Из важныхособенностей ИАПФ, в частности рамиприла, следуетотметить его способность снижать вероятность развитияССО при высоком и очень высоком сердечнососудистомриске не только у больных АГ, но также улиц с высоким нормальным и даже нормальным АД[7]. Эффективное предотвращение развития повторногоМИ и снижение риска ССО и смерти от них приналичии ИБС доказано для периндоприла [8, 9]. Назначатьэналаприл в виде монотерапии не рекомендуетсяиз-за необходимости принимать его 2 раза в сутки.Однако лечение фиксированной комбинациейэналаприла (20 мг) с гидрохлоротиазидом (12,5 мг)характеризовалось стабильным антигипертензивнымэффектом в течение всех суток при однократномприеме, по данным СМАД, и метаболической нейтральностью[10, 11].Блокаторы рецепторов АТ 1В действии АII на сосуды различают два механизма– прессорный и депрессорный. Первый опосредуетсявлиянием АII на рецепторы 1-го типа и приводит к вазоконстрикции,задержке натрия и жидкости, увеличениюсимпатической активности, снижению тонусаблуждающего нерва, клеточной пролиферации и положительномуинотропному эффекту. Депрессорноедействие АII реализуется через стимуляцию рецепто-Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26