Диагностика и лечение артериальной гипертензии

25Таблица 16. Основные причины рефрактерной АГ• Отсутствие приверженности лечению (несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов)• Нарушение или отказ от рекомендаций по изменению ОЖ: прибавка массы тела, злоупотребление алкоголем, продолжение курения• Продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии(ГКС, нестероидные противовоспалительные препараты и др.)• Не выявленные вторичные формы АГ• Нелеченый синдром обструктивного апноэ во время сна• Тяжелое поражение органов-мишеней• Перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами: избыточное потребление поваренной соли, неадекватная терапиядиуретиками, прогрессирование ХПН, гиперальдостеронизмПричины псевдорезистентности:• изолированная клиническая АГ («гипертония белого халата»)• использование при измерении АД манжеты несоответствующего размера (например, использование стандартной манжетыпри окружности плеча >32 см)• псевдогипертензия, особенно у пожилыхнической АГ (гидрохлоротиазид), клонидина прирефрактерной к терапии АГ [28] и a-АБ при феохромоцитоме[29]. Противопоказано назначение ИАПФ,БРА, препаратов раувольфии, дилтиазема и спиронолактона[30–32]. Следует воздержаться от использованиямалоизученных при беременности АГП, таких какиндапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов.САД ≥170 и ДАД ≥110 мм рт. ст. у беременной женщинырасценивается как неотложное состояние, требующеегоспитализации. Для пероральной терапииследует использовать нифедипин или метилдопу. Принеэффективности возможно кратковременное применениенитропруссида, гидралазина или клонидина.Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратомвыбора является нитроглицерин. Его применениевозможно не более 4 ч из-за отрицательного воздействияна плод и риска развития отека мозга у матери.Применение диуретиков не оправдано, так как припреэклампсии уменьшается объем циркулирующейкрови.7.9. АГ в сочетании с патологией легкихПринимая во внимание высокую распространенностьАГ и обструктивных заболеваний легких в популяции(в основном, это БА и ХОБЛ) и частое ихсочетание у одного пациента, при назначении АГТнеобходимо учитывать наличие сопутствующейбронхообструктивной патологии у пациента. Основноевнимание при этом уделяется сочетаниюХОБЛ и ССЗ [33]. Среди пациентов с БА распространенностьАГ также на 36% выше, чем у пациентов безреспираторной патологии [34]. Назначать петлевыеи тиазидные диуретики этим пациентам нужно с аккуратностью,так как вероятность развития гипокалиемииможет усиливаться при назначении β 2 -агонистови, особенно, системных стероидов [35]. β-АБмогут стать причиной развития бронхоспазма, особеннопри использовании неселективных препаратов,поэтому не должны рутинно назначаться пациентамс обструктивной патологией легких [36]. Приэтом в ряде исследований, проведенных на ограниченномчисле больных, показано, что применениенебольших доз высокоселективных β-АБ (бисопролол,небиволол, метопролола сукцинат замедленноговысвобождения) допустимо у пациентов как сХОБЛ, так и с БА [37] под контролем показателейфункции внешнего дыхания.При назначении ИАПФ у пациентов как с бронхообструктивнойпатологией, так и без таковой отмечаетсявозникновение кашля с частотой до 10–25%,что существенно снижает приверженность этихбольных лечению [12, 36]. Существуют данные, что участи пациентов, в основном с БА, применениеИАПФ может приводить к развитию бронхоспазмаиз-за накопления бронхоирритантов (брадикининаи субстанции Р) [38]. БРА, в отличие от ИАПФ, не вызываюткашель и накопление бронхоирритантов[39]. Применение АК у пациентов с бронхообструктивнойпатологией безопасно и даже может привестик снижению гиперреактивности бронхов, повыситьбронходилатирующий эффект β 2 -агонистов.Нифедипин снижает бронхоконстрикторный эффектгистамина и холодного воздуха [40]. В настоящеевремя БРА и АК являются предпочтительным вариантомАГТ у пациентов с БА и ХОБЛ.Важным элементом лечения пациентов с сочетаниемАГ и бронхообструктивной патологии являетсяприменение бронхолитических препаратов иглюкокортикостероидов (ГКС) для лечения ХОБЛ иБА. Системное применение ГКС часто повышает АД,однако при использовании невысоких доз ингаляционныхГКС подобные эффекты незначимы [41].Использовать метилксантины необходимо с большойосторожностью из-за малого терапевтическогодиапазона и большого количества побочных эффектов[41]. При применении короткодействующихбронхолитических препаратов при ХОБЛ целесообразнокомбинирование различных классов бронхолитиков(м-холинолитиков и β 2 -агонистов) дляуменьшения дозы и побочных эффектов каждого изних. Применение пролонгированного м-холинолитикатиотропия бромида при ХОБЛ не вызываеткардиоваскулярных побочных эффектов и снижаетсмертность от ССО [42, 43]. β 2 -агонисты (короткодействующиеи пролонгированные) совместно с ТДнеобходимо применять с осторожностью из-за возможногоразвития гипокалиемии.7.10. АГ и синдром обструктивного апноэво время снаСиндром обструктивного апноэ во время сна(СОАС) – это состояние, характеризующееся периодическимспаданием верхних дыхательных путей науровне глотки и прекращением легочной вентиля-Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26