Диагностика и лечение артериальной гипертензии

29ки применяют тест с 4-часовой ходьбой и другие нагрузочныепробы, направленные на стимуляцию илиподавление показателей РААС (с каптоприлом, натриевойнагрузкой, физиологическим раствором, флюдрокортизоном).Выбор нагрузочной пробы зависитот состояния пациента (величины АД), а также опытаи предпочтений врача. Проба с дексаметазоном позволяетвыявить больных с семейной формой гиперальдостеронизмаI типа. Диагноз этого заболеванияподтверждается при генетическом исследовании –выявлении химерного гена, патогномоничного дляданного моногенного заболевания. Генетическое тестированиепоказано пациентам с проявлениями низкорениновогогиперальдостеронизма в молодом возрасте(до 20 лет), а также с отягощенным семейныманамнезом по низкорениновому гиперальдостеронизмуили нарушениям мозгового кровообращения вмолодом возрасте (до 40 лет).Для визуализации изменений в надпочечниках иуточнения стороны локализации опухоли выполняютКТ или МРТ. О гормональной активности выявленныхв надпочечниках структурных изменений можно судитьпо результатам проведения флебографии надпочечникови раздельной катетеризации вен надпочечниковс определением концентрации альдостерона вкрови, оттекающей от правого и левого надпочечников.Функциональное состояние надпочечников можнооценить также при радионуклидной визуализациис помощью меченого холестерина. Решение о тактикелечения принимается только после сопоставленияструктурных изменений надпочечников и их функциональнойактивности.Хирургическое удаление альдостером (открытаяадреналэктомия или эндоскопическая техника) у50–70% больных приводит к нормализации или значительномуснижению АД. До хирургического удаленияальдостером, а также у пациентов с двустороннейгиперплазией коры надпочечников применяютспиронолактон, при недостаточном антигипертензивномэффекте возможно присоединение АК. Убольных с семейной формой гиперальдостеронизмаI типа проводят терапию ГКС (дексаметазон).8.5. Синдром и болезнь Иценко-КушингаСиндром патологического гиперкортицизма – редкаяпричина АГ, встречается в 0,1% в общей популяции.Объединяет состояния, обусловленные гиперсекрециейглюкокортикоидов: болезнь Иценко-Кушинга, синдромИценко-Кушинга и АКТГ – эктопированный синдром.АГ диагностируется при всех формах гиперкортицизмав 75–90% случаев. Диагноз заболевания пригиперсекреции ГКС устанавливается на основанииклинической картины заболевания (характерныйвнешний вид больного – диспластическое ожирение,трофические изменения кожи, нарушение углеводногообмена, изменение костной системы) и дополнительныхлабораторных исследований. Для выявления гиперкортицизмаисследуют суточную экскрецию свободногокортизола с мочой, экскрецию суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточныйритм секреции кортизола и адренокортикотропногогормона АКТГ. Для дифференциальной диагностикиопухоли (кортикостеромы) или гиперплазии корынадпочечников (опухоли гипофиза) решающее значениеимеют функциональные пробы с дексаметазоном,АКТГ и др.Для уточнения диагноза и выявления этиологии заболеванияприменяют методы топической диагностики:исследуют состояние гипофиза и надпочечников– КТ или МРТ, а также проводят рентгенологическоеисследование органов грудной клетки с цельюобнаружения опухоли и ее возможных метастазов;при злокачественных опухолях органов груднойклетки может иметь место АКТГ-эктопированныйсиндром. Методы лечения гиперкортицизма – в зависимостиот установленной этиологии: хирургической,лучевой и медикаментозной. Для лечения АГприменяют ИАПФ, БРА, АК, диуретики и α-АБ, часто вкомбинации.8.6. Коарктация аортыКоарктация аорты – врожденное органическое сужениеаорты, чаще в зоне перешейка и дуги, относитсяк редким формам АГ. Для диагностики большое значениеимеет повышенное АД на верхних конечностяхпри наличии нормального или пониженного АД нанижних. Пульсация на артериях нижних конечностейослаблена, тогда как на лучевой артерии пульс не изменен.Выслушивается систолический шум над всейповерхностью сердца, а также в межлопаточном пространстве.Диагноз подтверждается при ЭхоКГ, ангиографии,МРТ. Лечение хирургическое.8.7. Лекарственная форма АГК лекарственным средствам, способным повыситьАД относятся: ГКС и нестероидные противовоспалительныепрепараты, гормональные противозачаточныесредства, симпатомиметики, кокаин, эритропоэтин,циклоспорин, лакрица. При опросе пациентовнеобходимо тщательно выяснять, какие препаратыпринимались ранее и в настоящее время.9. Неотложные состоянияГипертонический криз (ГК) – это остро возникшеевыраженное повышение АД, сопровождающеесяклиническими симптомами, требующее немедленногоконтролируемого его снижения с целью предупрежденияили ограничения поражения органовмишеней.ГК подразделяют на две большие группы – осложненные(жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие)ГК. В большинстве случаев ГК развиваетсяпри систолическом АД >180 мм рт. ст. и/илидиастолическом АД >120 мм рт. ст., однако возможноразвитие данного неотложного состояния и при менеевыраженном повышении АД. У всех больных с ГКтребуется быстрое снижение АД.9.1. Осложненный ГКОсложненный ГК сопровождается жизнеугрожающимиосложнениями, появлением или усугублениемПОМ и требует снижения АД начиная с первых минут,Диагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26