Диагностика и лечение артериальной гипертензии

20Таблица 13. Комбинации антигипертензивных препаратовИАПФ БРА ТД β-АБ АКд АКндИАПФ Н В Р В Р РБРА В Н Р В Р РТД Р Р Н Р Р Рβ-АБ В В Р Н Р НАКд Р Р Р Р Н ВАКнд Р Р Р Н В НР – рациональная комбинация; В – возможная комбинация; Н – нерациональная комбинация, АКд – АК дигидропиридиновый;АКнд – АК недигидропиридиновыйктивность лечения ТД в отношении снижения АД иуменьшения сердечно-сосудистой смертности доказанав многочисленных контролируемых сравнительныхрандомизированных исследованиях, а также результатамиметаанализов. Лечение высокими дозамиТД (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) способно ухудшатьпоказатели углеводного, липидного, пуриновогообмена и снижать величину калия в плазме крови [13,14]. Однако эти изменения не выражены и не оказываютзначимого влияния на снижение риска ССО. Использованиенизких доз ТД (12,5–25 мг гидрохлоротизидав сутки) в больших рандомизированных клиническихисследованиях не сопровождалось ростомчисла новых случаев СД и повышением величиныОХС по сравнению с плацебо [15]. Поэтому клиническоезначение возможного отрицательного влиянияТД на метаболические показатели, скорее всего, невелико.Однако не следует назначать гидрохлоротиазидв дозе 25 мг в сутки и более в виде монотерапии. Эффективностьи безопасность низких доз тиазидныхдиуретиков, особенно в составе комбинированнойтерапии с БРА или ИАПФ, не ставятся под сомнение.Лечение гидрохлоротиазидом (6,25–12,5 мг) в сочетаниис ИАПФ или БРА не ухудшает метаболическиепоказатели и может назначаться даже больным СД.Единственным абсолютным противопоказанием кназначению ТД является подагра.β-адреноблокаторыДля β-АБ и ТД доказана высокая эффективность вснижении риска ССО при лечении больных АГ. Формальноперечень показаний к назначению β-АБ изменилсянезначительно. В настоящее время показаниямидля их назначения у больных АГ служат стабильнаястенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия,глаукома и беременность. Но существенной проблемойпри лечении β-АБ является их неблагоприятноеметаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их нерекомендуется назначать лицам с МС и высоким рискомразвития СД, особенно в сочетании с ТД. Крометого, в многоцентровых исследованиях была показанадостоверно меньшая эффективность β-АБ по предупреждениюМИ в сравнении с другими АГП [16, 17].Однако все эти данные были получены при анализеисследований, в которых главным образом применялиатенолол, и поэтому указанные ограничения нераспространяются на β-АБ, имеющие дополнительныесвойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективныеβ-АБ (бисопролол и метопролола сукцинатзамедленного высвобождения).Выбор АГП в зависимости от АКС и особых клиническихситуаций рассмотрен в разделе 7.5.4.2. Комбинированная терапия АГПомимо монотерапии при лечении АГ используютсякомбинации из 2, 3 и более антигипертензивныхпрепаратов. Комбинированная терапия имеет многопреимуществ: усиление антигипертензивного эффектаза счет разнонаправленного действия препаратовна патогенетические механизмы развития АГ, что увеличиваетчисло пациентов со стабильным снижениемАД; уменьшение частоты возникновения побочныхэффектов, как за счет меньших доз комбинируемыхАГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;обеспечение наиболее эффективной органопротекциии уменьшение риска и числа ССО [18–20].Однако необходимо помнить, что комбинированнаятерапия – это прием как минимум 2 лекарственныхпрепаратов, кратность назначения которых можетбыть различной. Следовательно, применение препаратовв виде комбинированной терапии должно отвечатьследующим условиям: препараты должны иметьвзаимодополняющее действие; должно достигатьсяулучшение результата при их совместном применении;препараты должны иметь близкие фармакодинамическиеи фармакокинетические показатели, чтоособенно важно для фиксированных комбинаций.Комбинации двух антигипертензивных препаратовделят на рациональные (эффективные), возможные инерациональные (таблица 13) [11]. Все преимуществакомбинированной терапии присущи только рациональнымкомбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ +диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновыйАК + β-АБ; АК + диуретик; β-АБ + диуретик(схема 2). При выборе комбинации β-АБ с диуретикомнеобходимо использовать сочетание небиволола,бисопролола, метопролола сукцината замедленноговысвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидомв дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидоми избегать назначения этой комбинации убольных с МС и СД. Основные показания к назначениюрациональных комбинаций АГП представлены втаблице 14, 15 [11]. Для комбинированной терапии АГДиагностика и лечение артериальной гипертензии | Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26