Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...

Tabulka VIIndikační kritéria k operaci mitrální regurgitaceIndikační kritériaDůkazní třídaAkutní významná ● NYHA III, IV Isymptomatická MRChronická významná ● NYHA II, III, IV, EF ≥ 30 % a endsystolický rozměr LK ≤ 55 mm Isymptomatická MR ● NYHA III–IV, EF < 30 % a/nebo endsystolický rozměr LK > 55 mm, IIavysoká pravděpodobnost záchovné operace, bez významných komorbidit● NYHA III–IV, EF < 30 % resistentní na optimální léčbu srdečního IIbselhání včetně biventrikulární stimulace, bez významných komorbiditChronická významná ● dysfunkce levé komory (EF 30–60 %) a/nebo Iasymptomatická MR ● endsystolický rozměr LK ≥ 40 mm (24 mm/m 2 ) I● zachovaná funkce levé komory (EF ≥ 60 %) a nově vzniklá fibrilace síní IIa● zachovaná funkce levé komory (EF ≥ 60 %) a plicní hypertenze IIa(systolický tlak v plicnici > 50 mm Hg v klidu a > 60 mm Hgpři fyzické zátěži)● zachovaná funkce LK (EF ≥ 60 %) a endsystolický rozměr LK < 40 IIb(< 24 mm/m 2 ) s vysokou (více než 90%) pravděpodobností úspěšnéplastiky mitrální chlopně, nízké operační riziko● zachovaná funkce levé komory a recidivující komorové arytmie IIbnavzdory medikamentózní terapiiChronická středně ● podstupující operaci koronárních tepen, aorty nebo jiné srdeční Ivýznamnávady degenerativní etiologie u osob pod 70–75 letasymptomatická MR ● podstupující operaci koronárních tepen, aorty nebo jiné srdeční IIbvady degenerativní etiologie u osob nad 70–75 letIschemická ● ERO ≥ 0,20 cm 2 , RV ≥ 30 ml, podstupující operaci Ivýznamná MRkoronárních tepenPodle autorů Bonow 2006 a Vahanian 2007.Chirurgická léčbaChirurgická léčba je hlavní a základní léčbou těžképrimární mitrální regurgitace a ischemické mitrálníregurgitace, viz kapitola 4.5. Chirurgická léčba mitrálníchvad.Katetrizační výkony na mitrální chlopni při mitrálníregurgitaci jsou zatím ve fázi experimentu.Medikamentózní léčba mitrální regurgitaceKauzální léčba neexistuje, lze pouze ovlivnit symptomya komplikace pokročilé závažné mitrální regurgitace.Základem léčby jsou diuretika, která zmírňujíobjemové přetížení levé komory. Vazodilatátorymohou být účinné u funkční mitrální regurgitaces dysfunkcí levé komory a/nebo při nedostatečněkorigované hypertenzi. U organické mitrální regurgitacese vazodilatační léčba nedoporučuje, protože neovlivníprogresi onemocnění. Diuretika jsou indikovánau městnavého srdečního selhání. Digoxin je lékemvolby u srdečního selhání a fibrilace síní, antiarytmikaa antikoagulační terapie při fibrilaci síní, antikoagulačníléčba při spontánním echokontrastu či prokázanýchtrombech v levé síni. U prolapsu mitrální chlopněs proběhlou tranzientní ischemickou atakou přisinusovém rytmu bez trombů v levé síni je doporučovánakyselina acetylsalicylová v dávce 100–200 mgdenně. Pokud dojde při této léčbě k cévní mozkové příhodě(CMP) nebo pacient prodělá CMP a má redundantnía významně ztluštělé (nad 5 mm) cípy mitrálníchlopně, je vhodná antikoagulační léčba.Každá mitrální regurgitace s morfologickým postiženímmitrálních cípů znamená vysoké riziko infekčníendokarditidy. U každého pacienta s touto diagnózouproto musí být dodržovány zásady prevencea profylaxe infekční endokarditidy.Kardiologické sledováníAsymptomatický pacient se středně významnoumitrální regurgitací a zachovanou funkcí levé komoryby měl být klinicky a echokardiograficky vyšetřen jednouročně k posouzení velikosti a funkce levé komory,ověření významnosti mitrální regurgitace a tlakuv plicnici a navíc kdykoliv při vzniku symptomů.Asymptomatický pacient s významnou mitrálníregurgitací a zachovanou funkcí levé komory musíbýt klinicky i echokardiograficky vyšetřen jednou zapůl roku. Současně musí být pacient poučen, abyihned nahlásil jakoukoliv změnu svého funkčníhostavu. Při hraničních parametrech pro indikaci operace(ejekční frakce levé komory 60–65 %, endsystolickýrozměr levé komory blížící se 40 mm) má býtpacient echokardiograficky sledován po 6 měsícícha jeho stav posouzen v kardiocentru v poradně prosrdeční vady; týká se to i pacientů s nejasnouvýznamností vady.Pacienti s těžkou asymptomatickou mitrální regurgitací4. stupně by měli být posuzováni v kardiocentrech,která se zabývají plastikami mitrální chlopně –k hodnocení pravděpodobnosti úspěšné záchovné operace,a to ještě při dobré systolické funkci a nedilatovanélevé komoře.3.4.2 Akutní významná mitrálníregurgitaceAkutní významná mitrální regurgitace je vždy životohrožující stav.EtiologiePříčinou je parciální nebo úplná ruptura ischemickéhopapilárního svalu po infarktu myokardu, ruptu-Cor Vasa 2007;49(7–8):Kardio K 209