Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...

matický pacient s plicní hypertenzí je indikován k chirurgickémuřešení, není-li chlopeň vhodná k PTMV.Ve funkční třídě NYHA II mohou být indikovánii pacienti s těsnou stenózou a vysokým tromboembolickýmrizikem (opakované embolizační příhody) a dálepacienti, u nichž závažné hemodynamické změny majíza následek postižení srdečních oddílů.Chirurgická léčbaViz kapitola 4.5. Chirurgická léčba mitrálních vad.Nechirurgická, medikamentózní léčba:Antikoagulační terapie je jednoznačně indikovánau MS při fibrilaci síní (paroxyzmální, perzistující nebopermanentní), při tromboembolických komplikacích i přisinusovém rytmu a při nálezu trombu v levé síni. Antikoagulačníléčbu je nutno zvážit u těžké mitrální stenózyse sinusovým rytmem s dilatovanou levou síní, zvláštěnad 55 mm, nebo se spontánním echokontrastem.Po PTMV při anamnéze fibrilace síní a při přetrvávajícídilataci levé síně, zvláště se spontánnímechokontrastem, je indikováno po dobu 3–6 měsícůpokračovat v antikoagulační léčbě i při sinusovémrytmu. Antikoagulační léčbu je možno ukončit za 3–6měsíců při trvalém sinusovém rytmu (ověřeném Holterovskýmmonitorováním), při zmenšení velikosti levésíně a vymizení spontánního echokontrastu (ověřenéjícnovou echokardiografií). Antikoagulační léčbapo mitrální náhradě viz kapitola 5.3. a tabulka XV.Elektrická kardioverze u závažné mitrální stenózynení indikována před intervencí na chlopni, protoženemá šanci nastolit dlouhodobě sinusový rytmus, jevšak indikována časně po zákroku, pokud není levásíň extrémně dilatovaná (do 55 mm). V případě, žesoučástí chirurgického zákroku na mitrální chlopnibyla MAZE procedura, je vhodná již časně po operaciintenzivní snaha o nastolení a udržení sinusovéhorytmu (včetně opakovaných kardioverzí), bez ohleduna velikost levé síně. Elektrická kardioverze je dáleindikována u nově vzniklé fibrilace síní u méně ažstředně významné mitrální stenózy.Pokud má pacient sinusový rytmus a zátěžovoudušnost s tachykardií, lze podat betablokátor pokudnení kontraindikován (zvýšená bronchiální reaktivita,převodní AV poruchy). Digitalis podáváme při fibrilacisíní s rychlou odpovědí komor, v sinusovém rytmupouze u dysfunkce levé nebo pravé komory. Při srdečnímselhání podáváme diuretika. U revmatické horečkyje prováděna antibiotická profylaxe recidivy.Kauzální medikamentózní léčba, která by zpomalilavývoj choroby, neexistuje, lze pouze ovlivnit závažnékomplikace a symptomy.Kardiologické sledováníPacienti s mírně symptomatickou mitrální stenózou(NYHA II) by měli být podrobně klinicky a echokardiografickyvyšetřeni; při ploše mitrálního ústí nad1,5 cm 2 by měla být provedena zátěžová echokardiografie.Dojde-li k vzestupu systolického tlaku v plicnicinad 60 mm Hg, středního gradientu na mitrálníchlopni nad 15 mm Hg (echokardiograficky) nebotlaku v zaklínění při pravostranné katetrizaci nad25 mm Hg, měla by být zvážena balonková valvuloplastikapři příznivé morfologii mitrální chlopně. Přinepříznivé morfologii jsou tito pacienti sledovániv 6měsíčních intervalech a indikováni k chirurgickémuřešení při progresi obtíží (NYHA III), zmenšení plochymitrálního ústí a/nebo při významné klidovéplicní hypertenzi (nad 50–60 mm Hg klidově), viz tabulkaIX. Při negativním zátěžovém vyšetření mohou býtsledováni v ročních intervalech včetně echokardiografie.U střední nebo významné mitrální stenózy s plochoumitrálního ústí pod 1,5 cm 2 je při příznivémorfologii indikována PTMV. Nelze-li ji provést, jsoupacienti sledováni v 6měsíčních intervalech, včetněechokardiografie, a indikováni podle kritérií, jež jsouuvedena v tabulce IX.Po katetrizačním nebo chirurgickém výkonu namitrální chlopni je důležité klinické a echokardiografickévyšetření k vyloučení mitrální regurgitace, poPTMV k vyloučení významnějšího defektu septa sínía ke zhodnocení výsledku chirurgického nebo katetrizačníhovýkonu. Pacienti jsou dále dlouhodobě sledováni.Antikoagulační léčba po PTMV (viz výše), pochirurgickém zákroku viz kapitola 5.3.6. Trikuspidální regurgitaceIncidenceMalá trikuspidální insuficience je častým nálezemu zdravé populace. Při echokardiografickém vyšetřeníje incidence 65% v běžné populaci, u osob nad 70 let93%. Tato „fyziologická“ insuficience má většinourychlost do 2,5 m/s, má turbulentní tok a v barevnémmapování se jeví jako malá.Nejčastější příčinou klinicky významné trikuspidálníinsuficience je dilatace trikuspidálního anulunásledkem hemodynamických změn plicního řečištěnebo postižením funkce levého srdce. Mezi pacientys významnou vadou mitrální chlopně má 10–50 %závažnou trikuspidální insuficienci.EtiologiePrimární organické postižení trikuspidální chlopně:– myxomatózní degenerace– trauma (např. opakované endomyokardiálníbiopsie, perforace cípu kardiostimulačníelektrodou, úraz hrudníku aj.)– infekční endokarditida (i. v. narkomani,malý defekt komorového septa)– revmatické– vrozené (Ebsteinova anomálie trikuspidálníchlopně, rozštěp trikuspidální chlopně aj.)– jiné (karcinoid, endomyokardiální fibróza,tumory, anorektika, aj.)Sekundární postižení (funkční): cípy i závěsný aparátjsou normální morfologie. Trikuspidální regurgitacevzniká při zvýšení systolického a/nebo diastolickéhotlaku v pravé komoře, dilataci pravé komorya dilataci trikuspidálního anulu při níže uvedenýchstavech, které mají za následek tlakové nebo objemovépřetížení pravého srdce:– onemocnění chlopní levého srdce(trikuspidalizace vady)– plicní hypertenze primární či sekundární– infarkt pravé komory– pulmonální stenózaCor Vasa 2007;49(7–8):Kardio K 213