Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...

ství vyžaduje v dospělosti operaci pro restenózu neboprogresi aortální regurgitace.Balonková valvuloplastika jako paliativní výkonu dospělých s kalcifikovanou aortální chlopní je rizikovývýkon s vysokým výskytem symptomatickýchrestenóz již v prvním roce po provedené plastice, nezlepšujeprognózu nemocných (Veselka 2000). Nemádobré dlouhodobé výsledky a od jejího použití sev dnešní době ustupuje. Po balonkové valvuloplasticeu kalcifikovaných AS dosahuje v prvním roce mortalita36 %, za 3–5 let 86–87 % (Agarwal 2005, Lieberman1994). Balonková valvuloplastika AS může býtzvážena jako paliativní výkon pro zcela inoperabilníAS nebo jako přechodná paliace u hemodynamickynestabilního pacienta před kardiochirurgickýmřešením. Balonková valvuloplastika není v dospělostialternativou kardiochirurgického řešení, výjimkou jsouadolescenti bez kalcifikované aortální chlopně.Perkutánní katetrizační implantace aortální bioprotézyje zatím ve fázi intenzivního klinického výzkumu(Cribier 2006).Medikamentózní léčbaPacienti s AS by měli mít antibiotickou profylaxiinfekční endokarditidy. Při vzniku symptomů je léčbachirurgická, nikoliv medikamentózní. Medikamentózníléčba AS neovlivňuje životní prognózu. Používámeji k potlačení symptomů a k léčbě srdečního selháníu inoperabilních pacientů. U akutního plicníhoedému následkem těžké AS lze podat nitráty v infuzi,u pacientů s plicní kongescí lze podat opatrně diuretika,digoxin a inhibitory ACE. Redukce preloadua hypovolemie však může vést k nedostatečnémuplnění malé hypertrofické levé komory, ke sníženíarteriálního tlaku a srdečního výdeje. Medikamentózníléčba je indikována i při koexistující hypertenzi,může být však problematická. Jsou používány betablokátory,případně v kombinaci s inhibitory ACEa diuretikem.Léčba statiny, navrhovaná díky celé řadě podobnostímezi sklerotickou AS a aterosklerózou, nenídosud podpořena dostatkem důkazů v randomizovanýchstudiích (Cowell 2005).Kardiologické sledováníPacienti s těžkou symptomatickou AS mají býtneprodleně odesláni do kardiocentra k brzkému zařazeník operaci.Zcela asymptomatický pacient s významnou aortálnístenózou má být vyšetřen kardiologicky jednouza půl roku, včetně echokardiografie a zátěžovéhotestování. V případě pozitivity zátěžového testu mábýt nález konzultován v kardiocentru. V kardiocentruby měl být konzultován i asymptomatický pacients velmi těsnou AS, u kterého lze očekávat brzký vzniksymptomů (viz tabulka II).Asymptomatický pacient se středně významnou ASa s normální funkcí levé komory by měl mít kardiologickoua echokardiografickou kontrolu jednouročně. Při vzniku symptomů nebo zhoršení funkcelevé komory je indikováno včasné vyšetření ve specializovanéporadně pro srdeční vady v kardiocentru.Zde by měli být vyšetřeni i pacienti s rychlou progresívýznamnosti AS, při hraničním nálezu pro indikacioperace nebo při nejasné významnosti AS.Pacienti s lehkou AS by měli být kardiologicky a echokardiografickyvyšetřeni jednou za 3 roky a kdykoliv přivzniku obtíží nebo před plánovaným těhotenstvím.3.2. Aortální regurgitace (AR)3.2.1 Chronická aortální regurgitaceIncidenceAortální regurgitace (AR) je v izolované podobě méněčastá než aortální stenóza. Pro aortální regurgitacije prováděno zhruba 20–30 % operací aortálníchchlopní. Častá je kombinace AR s AS.EtiologieAR může být způsobena:a) patologií samotných cípů (bikuspidální aortálníchlopeň, infekční endokarditida, porevmatické postižení,degenerativní skleroticko-kalcifikační postižení, revmatoidníartritida, prolaps cípu, trauma, poškození cípůnásledkem turbulentního toku u subaortální stenózynebo poškození po uzávěru defektu komorového septa,reziduum po balonkové aortální valvuloplastice, aj.),b) patologií prstence a kořene aorty s poruchoukoaptace původně normálních cípů (dilatace anulu,dilatace sinotubulární junkce, Marfanův syndrom,systémová hypertenze aj.),c) příčiny AR bývají často kombinované (aortálníregurgitace sama vede k dilataci anulu a kořene aorty,poruchy pojiva, syfilis aj.).DiagnostikaKlinická manifestace – chronická AR bývá velmidlouho dobře tolerována, nepůsobí žádné obtíže nebojen minimální příznaky (únavnost, nevýkonnost).V této době dochází k asymptomatické dilataci levékomory. V době významných symptomů (větší námahovádušnost, angina pectoris, známky srdečníhoselhání, méně často synkopa) se zpravidla jedná jižo pokročilé stadium AR se systolickou dysfunkcí levékomory, často i se sekundární mitrální regurgitací.Diastolický šelest nebývá hlučný a může být přeslechnut.Velký systolicko-diastolický rozdíl při měřeníTK potvrzuje významnost AR.EKG má pro diagnostiku AR jen pomocný význam,ale patří k základnímu kardiologickému vyšetření.RTG plic je součástí standardního předoperačníhovyšetření, může odhalit dilatovanou aortu.Echokardiografické vyšetření – určuje morfologiiaortální chlopně, příčinu aortální regurgitace, hodnotívelikost a funkci levé komory, velikost anulu, bulbuaorty, sino-tubulární junkce a ascendentní aortya případné další, přidružené vady. AR kvantifikujemepodle odhadu velikosti regurgitačního ústí a dalšíchcharakteristik (tabulka III).Zátěžové EKG slouží k objektivizaci symptomůa k posouzení dlouhodobého vývoje fyzické výkonnostiu málo symptomatických, ale významných AR.Cor Vasa 2007;49(7–8):Kardio K 199