Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...

ní hypertenze, PAP – systolický tlak v plicnici, EF –ejekční frakce levé komory, AVA – plocha aortálníhoústí, MVA – plocha mitrálního ústí, PS – pulmonálnístenózaRiziko infekční endokarditidyProfylaxe infekční endokarditidy (IE) není nutnáu zcela fyziologického porodu bez rizika bakteriemiea bez podezření na infekci. Antibiotická prevence jevšak doporučena u vysoce rizikových stavů, napříkladu pacientek s chlopenní protézou, s anamnézouIE, s komplexními vadami, s konduity či u jiných rizikovýchnemocných.7.1. Těhotenství u aortální stenózyNejčastější příčinou AS u těhotných jsou vrozenévady aortální chlopně. Bikuspidální aortální chlopeňbývá spojena i s dilatací ascendentní aorty. Díky fyziologickýmzměnám v těhotenství (zvýšení plazmatickéhovolumu a srdečního výdeje) se u AS zvyšujetransvalvární gradient, dochází ke zvýšenému zatíženílevé komory, zvyšují se i nároky na koronární perfuzi.U těžké AS lze srdeční výdej zvýšit pouze zvýšenímtepové frekvence. Pacientky s ejekční frakcí levé komorynižší než 55 % jsou vysoce ohroženy srdečnímselháním. Srdeční selhání se může objevit i při vznikufibrilace síní. Mateřská mortalita je u významné aortálnístenózy asi 17%, fetální mortalita asi 30%,během těhotenství může dojít k náhlému a rychlémuzhoršení klinického stavu (Lesniak-Sobelga 2004).Aortální stenóza by měla být odstraněna před těhotenstvímv případě symptomů, při snížené systolickéfunkci levé komory nebo při významné diastolickédysfunkci levé komory, ale i v případě těžké asymptomatickéAS (tabulka I). Ženy s vrozenou bikuspidálníaortální chlopní a dilatací ascendentní aorty majívyšší riziko disekce ve 3. trimestru (viz kapitola 7.3.).U méně významných AS, které jsou zcela asymptomatickéi při aktivním způsobu života, s normálnísystolickou a diastolickou funkcí levé komory, je předtěhotenstvím nutné zátěžové EKG. V případě jeho pozitivityv důsledku AS je indikováno odstranění ASpřed těhotenstvím. Nízké riziko gravidity je u lehkýcha zcela asymptomatických AS (plocha nad 1,5 cm 2 ,střední gradient menší než 25 mm Hg, NYHA I)s normální systolickou funkcí levé komory a s negativnímzátěžovým testem.Otěhotní-li nemocná s AS, je vhodné doporučitu symptomatických těžkých AS nebo u těsnýchasymptomatických AS umělé přerušení těhotenství.U asymptomatických středně významných AS těhotenstvínepřerušujeme, jsou však nutné časté pečlivékontroly a klidový režim. Hospitalizace na gynekologicko-porodnickémoddělení nemocnice s kardiocentremje indikována při vzniku symptomů, novýchischemických změn na EKG, arytmiích, při poklesuEF levé komory, ale i při poklesu gradientu naaortální chlopni. Při dobré kontraktilní rezervě levékomory by měl gradient na aortální chlopni v graviditěstoupat. Pacientky s bikuspidální aortální chlopnía s dilatací ascendentní aorty nad 45 mm jsou ohroženydisekcí, zvláště ve třetím trimestru, při porodua časně po porodu. Musejí mít při podezření na tutokomplikaci v průběhu těhotenství zajištěnou dostupnostokamžité hospitalizace v nemocnici s trvalou příslužboujícnové echokardiografie a s kardiochirurgickýmzázemím, stejně tak jako v době porodu.U významných nebo symptomatických AS volímevčasný porod sekcí v celkové anestezii s následnýmmonitorováním nemocné. Operace AS je pak indikovánapodle klinického stavu. Epidurální anestezienení u významných AS doporučována pro rizikohypotenze při poklesu periferní cévní rezistence. Přiznámkách levostranné srdeční slabosti lze podat opatrnědiuretika. Hospitalizovaným pacientkám s těžkouAS podáváme kyslík.Není-li plod dostatečně zralý, a dochází-li v průběhutěhotenství k srdeční dekompenzaci a k progresi symptomůpři konzervativní léčbě, lze zvážit u morfologickyvhodné a poddajné chlopně katetrizační balonkovouvalvuloplastiku. Je prováděna v případě nutnosti v druhémtrimestru po ukončení embryogeneze s ochranoubřicha a pánve před RTG zářením nebo pod kontrolouechokardiografie (Lao 1993, Myerson 2005). U balonkovévalvuloplastiky hrozí riziko akutní aortální regurgitace,neprovádí se u kalcifikovaných a významněregurgitujících chlopní. Riziko úmrtí matky je asi 5%,výkon je spojen i s rizikem úmrtí plodu. Alternativou jeoperace v mimotělním oběhu, riziko úmrtí plodu je přiní však nejméně 20% (Arnoni 2003).U málo významných AS s asymptomatickým průběhemgravidity lze volit vaginální porod s následnoumonitorací stavu.Antibiotickou profylaxi infekční endokarditidy (IE)provádíme při protrahovaném nebo chirurgickém porodua při nekomplikovaném porodu u pacienteks vysokým rizikem IE (mechanická protéza, anamnézaIE, zvažujeme ji u bikuspidálních aortálních chlopnía biologických protéz).7.2. Těhotenství u aortální regurgitaceVzhledem k adaptaci levé komory na objemovouzátěž a vzhledem k poklesu systémové rezistence jetěhotenství u žen s chronickou AR snášeno většinoudobře. Náhrada aortální chlopně před těhotenstvímnení nutná, pokud je žena zcela asymptomatická,s dobrou tolerancí zátěže, s normální systolickoufunkcí levé komory v klidu i při zátěži, s normálnívelikostí nebo jen nevýznamnou dilatací levé komorya bez klinicky významných arytmií v klidu i při zátěži.Dojde-li v těhotenství při těžké AR k dysfunkci levékomory a známkám srdečního selhávání, lze podatopatrně diuretika, digoxin a vazodilatační léky (nitráty,případně isradipin, nifedipin, felodipin, ve 3.trimestru hydralazin). V těhotenství jsou kontraindikoványinhibitory ACE a blokátory angiotenzinu. Kardiochirurgickývýkon v těhotenství je indikován pouzeu těžké AR se srdečním selháním ve funkční tříděNYHA III–IV, rezistentní na medikamentózní léčbu.U Marfanova syndromu a bikuspidální aortálníchlopně s AR i bez ní je častá dilatace kořene a ascendentníaorty, viz níže a kapitola 5.3.7.3. Těhotenství u chorob aortyU Marfanova syndromu a vrozené bikuspidálníchlopně aorty existuje v graviditě riziko progrese dilataceaorty s disekcí nebo rupturou. Riziko těchtoK 226Cor Vasa 2007;49(7–8):Kardio