Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu nemocných s ...

– u mladých pacientů je indikován chirurgickývýkon u těžké trikuspidální regurgitacei ve funkční třídě NYHA II, je-li předpokladúspěšné plastiky trikuspidální chlopně,mají-li pacienti arytmie a významně dilatovanépravostranné oddíly (Pfitzner 2004).LéčbaChirurgická léčbaViz kapitola 4.6. Chirurgická léčba trikuspidálníchvad.Medikamentózní léčba: diuretika3.7. Trikuspidální stenózaIncidenceIzolovaná trikuspidální stenóza je velmi vzácná.Častější je kombinovaná porevmatická vada, kdy je trikuspidálnístenóza součástí postižení dalších chlopní,většinou mitrálních. U revmatické karditidy je přítomnatrikuspidální stenóza asi v 15 % případů, klinickyvýznamná je v 5 %.Etiologie– revmatická – nejčastější– vrozené anomálie– karcinoid– tumory pravé síně– obstrukce trikuspidálního ústí velkou vegetací– endomyokardiální fibrózaDiagnózaAnamnéza: únavnost, známky malého minutovéhovýdeje, hepatomegalie, otoky, anasarka, méně častodušnost.Objektivní nález: schvácenost, periferní cyanóza,zvýšená náplň a dilatace krčních žil, diastolický šelestzvýrazňující se v maximálním inspiriu, hepatomegalie,otoky dolních končetin.Echokardiografie: vydouvání cípů, ztluštění cípů(zvláště jejich volných okrajů), restriktivní pohyb cípů,fúze komisur, ztluštění šlašinek. U významné trikuspidálnístenózy je dopplerovský diastolický střednígradient ≥ 5 mm Hg, stoupá při nádechu, při objemovéi dynamické zátěži, je vysoká vtoková rychlost(vlna E na trikuspidální chlopni > 1,5 m/s). Plochatrikuspidálního ústí je u těžké trikuspidální stenózymenší než 1 cm 2 (Bonow 2006, Quinones 2002).Ostatní pomocná vyšetřeníEKG: vlna P ve svodu II, V1 ≥ 0,25 mV.RTG: kardiomegalie, zvětšení pravé síně.Indikace k chirurgické léčběTěžká symptomatická trikuspidální stenóza.LéčbaChirurgická léčbaViz kapitola 4.6. Chirurgická léčba trikuspidálníchvad.Katetrizační léčbaPři příznivém morfologickém nálezu balonková valvuloplastika.Medikamentózní léčba: kauzální neexistuje, symptomyzmírní diuretika.3.8. Pulmonální stenóza (PS)IncidencePulmonální stenóza je téměř vždy vrozená. Získanápulmonální stenóza je velmi vzácná, jedná se nejspíšeo obstrukci útlakem zvenčí. Vrozená stenózaplicnice tvoří 6–10 % všech vrozených srdečních vad.Etiologie– vrozená PS ve více než 95 %, nejčastějivalvární, může být i supravalvární, periferní navětvích plicnice nebo subvalvární ve výtokovémtraktu pravé komory, časté jsou i kombinace;– vzácně karcinoid– vzácně obstrukce velkou vegetacínebo trombem– útlak výtokového traktu pravé komorynebo kmene plicnice zvenčí, nejčastěji nádorem(bronchogenní karcinom, lymfom)DiagnózaKlinicky může být PS dlouho málo symptomatická,projeví se progresí únavnosti, dušnosti, prekolapsovýmistavy nebo synkopami, později známkami pravostrannésrdeční dekompenzace. Poslechově bývásystolický šelest nad plicnicí nebo níže parasternálněpři obstrukci výtokového traktu pravé komory.Hlavní diagnostickou metodou je echokardiografie.Hodnotíme morfologicky výtokový trakt, chlopeň,kmen plicnice, odstupy větví a suprasternálně pravou(případně levou) větev plicnice. Dopplerovsky hodnotímesystolický gradient na plicnici. Významná PS mámaximální dopplerovský gradient vyšší než 50–80 mmHg, průtoková rychlost je větší než 4 m/s. Střední PSmá gradient vyšší než 20–40 mm Hg. Při systolickédysfunkci pravé komory může systolický gradient klesat.Systolický gradient na plicnici je nutné zhodnotitvždy, když je přítomna trikuspidální regurgitaces vysokým gradientem.Při echokardiografickém podezření na PS je vhodnémorfologické zobrazení plicnice a jejích větví pomocíCT angiografie nebo magnetické rezonance.Katetrizace je indikována u významnějších vadpřed intervencí a k upřesnění gradientu na různýchúrovních (výtokový trakt, chlopeň, větve plicnice).Dále je indikována při kombinaci PS s plicní hypertenzí.Koronarografie je indikována před operací PSu mužů starších 40 let a žen starších 45 let.Přirozený vývojPulmonální stenóza se může bez léčby významnězhoršit, zvláště při maximálním (dopplerovském) gradientuvyšším než 40 mm Hg. U těžké, neléčené valvárníPS může vzniknout následkem těžké hypertrofie myokardupravé komory i sekundární, dynamická subvalvárnístenóza plicnice. Méně významná PS se můženaopak v dlouhodobém vývoji i zmírnit v rámci růstu.LéčbaKatetrizační léčbaKatetrizační balonková valvuloplastika je indikovánau PS při vhodném morfologickém nálezu při vrcholo-Cor Vasa 2007;49(7–8):Kardio K 215