Kazuistiky 2010 - Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou

Neracionálna liečba respiračného infektuAnamnéza, objektívne vyšetrenia a epikritické zhrnutie:33-ročná pacientka vyšetrená na ambulancii všeobecného lekára pre dospelých20.4.2010, udávala suchý, dráždivý kašeľ, bez teploty. V objektívnom nálezelekár popisoval kľudný orofarynx, afebrilitu, dýchanie zostrené nad tracheou.Dg. záver znel: Tracheitis acuta. Odporučená ATB liečba Fromilid Uno 1 x d, Prometazin sir.,Hydrocortison 100 mg 5 x, Calcium i. v. 5 x. Intravenózna liečba Calcium (bližšienešpecifikované) a Hydrocortison 100 mg podaná v ten istý deň a následne opakovanepodávaná v dňoch 21.-23.4.2010 a 26.4.2010, pričom tieto záznamy o podaní liečby užneobsahovali údaje o klinickom stave pacientky, ďalšie záznamy súvisiace s predmetnýmvyšetrením sa v predloženej zdravotnej dokumentácii nenachádzali.Podnet na úrad podala pobočka zdravotnej poisťovne, ktorá pri výkone kontrolyu poskytovateľa zistila neštandardné liečebné postupy.Poskytovateľ vo svojom stanovisku k predmetnej veci uviedol, že pacientke, ktorejdiagnostikoval zápal priedušnice, vysvetlil, že zápal priedušnice býva väčšinou spôsobenývírusmi a že ATB liečba je voči vírusom neúčinná, ale že zabraňuje bakteriálnej superinfekciia prípadnému rozšíreniu infekcie na dolné cesty dýchacie. Vzhľadom na to, že kašeľpacientke bránil v spánku, čo jej spôsobovalo veľkú únavu cez deň, rozhodol sa navrhnúť jejpodávanie kalcia a hydrokortizonu po dobu 5 dní injekčne. Poskytovateľ k svojmu stanoviskupripojil aj vyjadrenie podpísané pacientkou, v ktorom deklaruje svoju spokojnosťs poskytnutou zdravotnou starostlivosťou s rýchlym ústupom ťažkostí po podávanej injekčnejliečbe.Zhrnutie úradu:33- ročnej pacientke bola dohliadaným subjektom stanovená diagnóza akútnej tracheitídy nazáklade anamnézy a auskultačného vyšetrenia. Napriek tomu, že priebeh ochorenia nebolkomplikovaný príznakmi superinfekcie a pacientka bola relatívne mladá, bez predpokladanejkomorbidity, poskytovateľ sa rozhodol nasadiť ATB liečbu klaritromycínom zo skupinymakrolidov.Zásady racionálnej antibiotickej liečby respiračných infekcií neodporúčajúpoužitie ATB liečby u uvádzaného ochorenia, len v prípade oprávnenéhopodozrenia na infekciu Mycoplazma pneumoniae, cielená ATB liečbavýnimočnej bakteriálnej superinfekcie je indikovaná len pri jej klinickoma laboratórnom dôkaze (Gajdošík J., Moro M.: Diagnostika a liečba infekčných ochorenív ambulantnej praxi, Dr. Josef Raabe Slovensko s.r.o., Bratislava 2006). Takistopodávanie hydrokortizonu i. v. nie je štandardným postupom u vírusovéhoochorenia.Záver:Vzhľadom k uvedenému úrad konštatuje, že v dohliadanom prípade indikácia ATBliečby nie je dostatočne odborne podložená v predloženej zdravotnej dokumentácii.Intravenózne podávanie hydrocortizonu nie je štandardným postupomv ambulantnej praxi všeobecného lekára pre dospelých a rovnako nie jedostatočne zdôvodnené predloženou zdravotnou dokumentáciou.V zdravotnej dokumentácii stručne zaznačený postup vyšetrenia je možné považovať zadostatočný, v praxi všeobecného lekára je prípustné zaznamenávať len to podstatnéz klinického nálezu, v skrátenej forme. Nedostatkom vo vedení zdravotnej dokumentácie všakbola absencia informovaného súhlasu s podávanou vnútrožilovou a ATB liečbou podpísanéhopacientkou.Sankcia:Vzhľadom k tomu, že nedošlo k poškodeniu zdravia pacientky, úrad uložil poskytovateľoviiba povinnosť prijať opatrenia na odstránenie zistených nedostatkov.30