17, № 5. 2019

Научно-практический рецензируемый медицинский журнал

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé

для последипломного

ìåäèöèíñêèé

образования врачей

æóðíàë

The scientific

The scientific

and

and practical medical journal

journal

for post-graduate education of doctors

16+

Том 17, 5. 2019

Ï Ì

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Том 17, ¹ 5. 2019

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

ИЗДАЕТСЯ С 2003 г. СКВОЗНОЙ НОМЕР ВЫПУСКА — 126

Решением Президиума ВАК журнал для практи

кующих врачей «Практическая медицина»

включен в новую редакцию Перечня российских

рецензируемых научных журналов, в которых

должны быть опубликованы основные научные

результаты диссертаций на соискание ученых

степеней доктора и кандидата наук.

За 2018 год импакт-фактор журнала «Практическая

медицина» – 0, 445.

В рейтинге Science Index по тематике «Медицина и

здравоохранение» – 37 место.

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5

Учредитель:

Медицинский издательский дом

ООО «Практика» 420012, РТ, г. Казань,

ул. Ùапова, 26, офис 219 «Д», а/я 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Издатель:

Медицинский издательский дом «Практика»

Член Ассоциации научных

редакторов и издателей — АНРИ

Адрес редакции и издателя:

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,

офис 219 «Д», а/я 142

тел. (843) 267-60-96 (многоканалüнûй)

е-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

Лþбое исполüзование материалов без разреøения

редакции запреùено. За содержание рекламû

редакция ответственности не несет. Свидетелüство о

регистрации СМИ ПИ ¹ ÔС77-37467 от 11.09.2009 г.

вûдано Ôедералüной службой по надзору в сôере

связи, инôормационнûõ теõнологий и массовûõ

коммуникаций.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих

врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях,

в профильных лечебно-профилактических учреждениях

путем адресной доставки и подписки.

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и

сертификаты соответствия.

16+

ПОДПИСНЫЕ ИНДЕКСЫ:

В каталоге «Пресса России» Агенства

«Книга-Сервис» 37140

Отпечатано в типографии: «Orange Key»,

420015, РФ, г. Казань, ул. Галактионова, д.14

Подписано в печать: 29.11.2019

Дата выхода: 2.12.2019

Свободная цена

Тираж 3000 ýкз.

Главнûй редактор:

Малüцев Станислав Викторович — Засл. деятель науки РФ и РТ,

член-корр. АН РТ, д.м.н., профессор кафедры педиатрии и неонатологии

Казанской государственной медицинской академии — филиала РМАНПО

МЗ РФ (Казань, Россия)

Ответственнûй секретарü:

Мансурова Гþзелü Шамилüевна — к.м.н, доцент кафедры неотложной

медицинской помощи и симуляционной медицины Казанского федерального

университета (Казань, Россия)

Научнûй консулüтант номера:

С.В. Малüцев — д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулõаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.А. Визелü, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Д.М. Красилüников, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.И. Малüцева, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Д. Менделевич, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Н. Ослопов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.А. Поздеева, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

А.О. Поздняк, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Ô.А. Õабиров, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Редакционнûй совет:

А.Ю. Анисимов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

И.Ô. Аõтямов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.А. Балûкова, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Саранск, Россия)

Н.Ô. Берестенü, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Н.В. Болотова, д.м.н., проф. (Саратов, Россия)

Н.А. Боõан, акад. РАН, д.м.н., проф. (Томск, Россия)

А.С. Галявич, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Л.И. Герасимова, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

П.В. Глûбочко, акад. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

Ю.В. Горбунов, д.м.н., проф. (Ижевск, Россия)

С.А. Дворянский, д.м.н., проф. (Киров, Россия)

В.М. Делягин, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

А.В. Æестков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

В.Н. Красножен, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.Н. Крþков, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

С.А. Карпиùенко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

Г.П. Котелüников, акад. РАН, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

В.И. Купаев, д.м.н., проф. (Самара, Россия)

И.В. Мадянов, д.м.н., проф. (Чебоксары, Россия)

Ý.Р. Мулдаøев, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

А.Д. Макацария, член. корр. РАН, д.м.н., проф. (Москва, Россия)

И.С. Малков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

М.К. Миõайлов, акад. АН РТ, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

В.Ô. Прусаков, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.И. Саôина, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Н.В. Скрипченко, д.м.н., проф. (Санкт-Петербург, Россия)

В.М. Тимербулатов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Уфа, Россия)

В.Õ. Ôазûлов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.Ш. Õасанов, член-корр. РАН, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Р.С. Ôассаõов, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

А.П. Цибулüкин, д.м.н., проф. (Казань, Россия)

Е.Г. Шарабрин, д.м.н., проф. (Нижний Новгород, Россия)

Р.И. Аминов, с.н.с, д.м.н. (Копенгаген, Дания)

Андерс Бредберг, д.н., (Мальме, Швеция)

Кямал Мудаôа оглû Гаджиев, д.м.н., проф. (Баку, Азербайджан)

Аôави Заид, д.н., проф. (Тель-Авив, Израиль)

Г.С. Кожакматова, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Карлос Лиôøиц, д.м.н. (Буэнос-Айрес, Аргентина; Бэйлор, США)

В.Г. Майданник, академик НАМН Украины, д.м.н., проф. (Киев, Украина)

Н.А. Мартусевич, к.м.н., доцент (Минск, Беларусь)

С.Н. Наврузов, д.м.н., проф. (Ташкент, Республика Узбекистан)

В.А. Насûров, д.м.н., проф. (Бишкек, Кыргызская Республика)

Г.С. Рачкаускас, д.м.н., проф. (Луганск, ЛНР)

Н.Е. Ревенко, д.м.н., проф. (Кишинев, Республика Молдова)

И.И. Соломатин, д.м.н., проф. (Рига, Латвия)

Ï Ì

«PRACTICAL MEDICINE» Vol. 17, ¹ 5. 2019

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION OF DOCTORS

PUBLISHED SINCE 2003 CONTINUOUS ISSUE — 126

The decision of the Presidium of the HAC journal for

practitioners «Practical medicine» is included in the

new edition of the list of Russian refereed scientific

journals, which should be published basic research

results of dissertations for academic degrees of

doctor and candidate of sciences

In 2018 the impact factor of «Prakticheskaya

meditsina» («Practical Medicine») Journal was 0,445.

The Journal ranks 37 in «Medicine and Healthcare»

section of Science Index.

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5

Editor-in-chief:

Stanislav V. Maltsev — Honored Researcher of the Russian Federation and

the Republic of Tatarstan, correspondent member of the Academy of Sciences

of the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics

and Neonatology of Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the

FSBEI FPE RMACPE MOH Russia (Kazan, Russia)

Editorial secretary:

Gyuzel Sh. Mansurova — Ph.D., Associate Professor of the Department

of Emergency Medical Care and Simulation Medicine of Kazan Federal

University (Kazan, Russia)

Scientific consultant of issue:

Maltsev S.V. — MD, Professor (Kazan, Russia)

Founder:

LLC «Praktika»

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

е-mail: dir@mfvt.ru, www.mfvt.ru

Publisher:

Medical publishing house «Praktika»

Member of Association of scientific

editors and publishers — ASEP

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,

office 219 «D», p/o box 142

tel. (843) 267-60-96

e-mail: dir@mfvt.ru, www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of

practising doctors at specialized exhibitions, thematic

actions, in profile treatment-and- prophylactic

establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products

of medical destination and the medical equipment have

registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757(print)

ISSN 2307-3217(online)

Any use of materials without the permission of edition is forbidden.

Editorial office does not responsibility for the contents of advertising

material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-

37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision

in sphere of Communications, Information Technology and Mass

Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX:

37140 in the catalogue «Pressa Rossii»

of Kniga-Service Agency

Printed in Orange Key typography

14 Galaktionov Str., 420015 Kazan,

Russian Federation

Passed for printing: 29 November 2019

Date of issue: 2 December 2019

Free price

Number of copies: 3000

Editorial Board:

R.A. Abdulkhakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.A. Vizel’, MD, Professor (Kazan, Russia)

D.M. Krasilnikov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.I. Maltseva, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.D. Mendelevich, MD, Professor (Kazan, Russia)

V.N. Oslopov, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.A. Pozdeeva, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

A.O. Pozdnyak, MD, Professor (Kazan, Russia)

F.A. Khabirov, MD, Professor (Kazan, Russia)

Editorial Counsil:

A.Yu. Anisimov, MD, Professor (Kazan, Russia)

I.F. Akhtyamov, MD, Professor (Kazan, Russia)

L.A. Balykova, correspondent member of Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Saransk, Russia)

N.F. Beresten’, MD, Professor (Moscow, Russia)

N.V. Bolotova, MD, Professor (Saratov, Russia)

N.A. Bokhan, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Tomsk, Russia)

A.S. Galyavich, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

L.I. Gerasimova, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

P.V. Glybochko, MD, Professor (Moscow, Russia)

Yu.V. Gorbunov, MD, Professor (Izhevsk, Russia)

S.A. Dvoryanskiy, MD, Professor (Киров, Russia)

V.M. Delyagin, MD, Professor (Moscow, Russia)

A.V. Zhestkov, MD, Professor (Samara, Russia)

V.N. Krasnozhen, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.N. Kruykov, MD, Professor (Samara, Russia)

S.A. Karpishchenko, MD, Professor (Saint Petersburg)

G.P. Kotelnikov, Academician of the Russian Academy of Sciences, MD, Professor

(Samara, Russia)

V.I. Kupayev, MD, Professor (Samara, Russia)

I.V. Madyanov, MD, Professor (Cheboksary, Russia)

E.R. Muldashev, MD, Professor (Ufa, Russia)

A.D. Makatsaria, correspondent member of the Russian Academy of Sciences, MD,

Professor (Moscow, Russia)

I.S. Malkov, MD, Professor (Kazan, Russia)

M.K. Mikhailov, academician of Tatarstan Academy of Sciences, MD, Professor

(Kazan, Russia)

V.F. Prusakov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.I. Safina, MD, Professor (Kazan, Russia)

N.V. Skripchenko, MD, Professor (Saint Petersburg, Russia)

V.M. Timerbulatov, correspondent member of the Russian Academy of Sciences,

MD, Professor (Ufa, Russia)

V.Kh. Fazylov, MD, Professor (Kazan, Russia)

R.Sh. Khasanov, corresponding member of the RAS, MD, Professor

(Kazan, Russia)

R.S. Fassakhov, MD, Professor (Kazan, Russia)

A.P. Tsibul’kin, MD, Professor (Kazan, Russia)

E.G. Sharabrin, MD, Professor (Nizhniy Novgorod, Russia)

R.I. Aminov, Senior Researcher, Ph. D. (Copenhagen, Denmark)

Anders Bredberg, doctor of medicine (Malmц, Sweden)

Kyamal Mudafa ogly Gadzhiyev, MD, Professor (Baku, Azerbaijan)

Afawi Zaid, Doctor of medicine, Professor (Tel-Aviv, Israel)

G.S. Kozhakmatova, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

Carlos Lifschitz, Doctor of Medicine (Buenos Aires, Argentina; Baylor, USA)

V.G. Maydannik, Academician of the National Academy of medical Sciences of

Ukraine, MD, Professor (Kiev, Ukraine)

N.A. Martusevich, Ph.D., Associate Professor (Minsk, Belarus)

S.N. Navruzov, MD, Professor (Tashkent, Uzbekistan Republic)

V.A. Nasyrov, MD, Professor (Bishkek, Kyrgyz Republic)

G.S. Rachkauskas, MD, Professor (Lugansk, Lugansk People’s Republic)

N.E. Revenko, MD, Professor (Kishinev, Republic of Moldova)

Igor Solomatin, MD, Professor (Riga, Latvia)

Том 17, № 5. 2019

PRACTICAL MEDICINE 3

«ПРАКТИЧЕСКАЯ

МЕДИЦИНА»

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Ï Ì

«PRACTICAL

MEDICINE»

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL

JOURNAL FOR POST-GRADUATE EDUCATION

OF DOCTORS

Научно-практический журнал «Практическая медицина»

для последипломного образования врачей

Принимает на рассмотрение неопубликованные ранее научные статьи и дискуссионные материалы научного

характера кандидатов и докторов наук, препо давателей, аспирантов и студентов старших курсов (в соавторстве).

Наименование и содержание рубрик журнала соответствует отраслям науки и группам специальностей научных

работников, определенных распоряжением Минобрнауки России от 28 декабря 2018 г. № 90-р на основании

рекомендаций Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки России (далее – ВАК) с учетом заключений

профильных экспертных советов ВАК.

Согласно данного распоряжения журнал "Практическая медицина", входящий в Перечень рецензируемых научных

изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени

кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук (далее – Перечень), по группам научных специальностей,

считаются включенными в Перечень по следующим научным специальностям и соответствующим им отраслям науки:

14.01.01 — Акушерство и гинекология (медицинские науки),

14.01.02 — Эндокринология (медицинские науки),

14.01.04 — Внутренние болезни (медицинские науки),

14.01.05 — Кардиология (медицинские науки),

14.01.06 — Психиатрия (медицинские науки),

14.01.08 — Педиатрия (медицинские науки),

14.01.09 — Инфекционные болезни (медицинские науки),

14.01.11 — Нервные болезни (медицинские науки),

14.01.25 — Пульмонология (медицинские науки),

14.01.28 — Гастроэнтерология (медицинские науки)

Журнал осуществляет научное рецензирование (одностороннее или двустороннее анонимное («сле пое»)) всех

поступающих в редакцию материалов с целью экспертной оцен ки. Все рецензенты являются признанными специалистами

по тематике ре цензируемых материалов. Рецензии хранятся в издательстве и редакции в течение 5 лет.

Редакция журнала направляет авторам представленных материалов копии рецензий или мотивированный отказ.

Scientific-practical Journal «Practical Medicine»

for post-graduate education of doctors

The Journal accepts for review and publication the unpublished scientific articles and debatable scientific materials of

Candidates and Doctors of Sciences, lecturers, post-graduate students and students of senior grades (in co-authorship).

The names and content of the Journal rubrics correspond to branches of science and groups of specialities of academic

staff, defined by the Order of the Russian Ministry of Education and Science of 28 December 2018 No. 90-r based on

recommendations of Higher Attestation Commission under the Russian Ministry of Education and Science (further – HAT) taking

into account the conclusions of profile HAT expert councils.

According to the said Order, the “Prakticheskaya Meditsina” (Practical Medicine”) Journal, is considered to be included into

the List of reviewed academic editions, in which the main scientific results of PhD and doctoral dissertations must be published

(further – the List) by groups of academic specialities, in the following academic specialities and corresponding branches of

science:

14.01.01 — Obstetrics and Gynecology (medical sciences),

14.01.02 — Endocrinology (medical sciences),

14.01.04 — Internal diseases (medical sciences),

14.01.05 — Cardiology (medical sciences),

14.01.06 — Psychiatry (medical sciences),

14.01.08 — Pediatrics (medical sciences),

14.01.09 — Infectious diseases (medical sciences),

14.01.11 — Nervous diseases (medical sciences),

14.01.25 — Pulmonology (medical sciences),

14.01.28 — Gastroenterology (medical sciences)

The Journal carries out scientific reviewing (single blind or double blind) of all submitted materials for their expert evaluation.

All reviewers are recognized specialists in the sphere of reviewed materials. Reviews are kept in the editorial office for five

years.

The Editorial Board of the Journal sends copies of reviews or motivated rejection to the authors of the submitted materials.

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 5. 2019

ОГЛАВЛЕНИЕ

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ШКОЛЬНОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ МЕДИЦИНЫ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

С.В. МАЛЬЦЕВ, Л.З. САФИНА, А.А. БИКТИМИРОВА, Г.Ш. МАНСУРОВА

Состояние здоровья школьников – медицинские и социальные проблемы................................................................................. 8

М.В. БЕЛОУСОВА, А.М. КАРПОВ, М.А. УТКУЗОВА, В.Ф. ПРУСАКОВ, А.А. ОСТУДИНА

Психическое здоровье современных школьников: распознавание угроз и перспективы их устранения................................. 16

Л.З. САФИНА

Нерешенные вопросы современной вакцинации детей школьного и подросткового возраста................................................. 22

Т.В. МИХАЙЛОВА, С.В. МАЛЬЦЕВ, Т.В. ПУДОВИК

Нефрокальциноз при наследственных заболеваниях и синдромах у детей............................................................................... 31

Е.В. ПШЕНИЧНАЯ, Н.А. ТОНКИХ, Н.А. УСЕНКО, В.В. СОСНА

Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: особенности обследования и наблюдения....................................................... 38

А.А. ГАРАНИН, А.О. РУБАНЕНКО, О.А. РУБАНЕНКО, А.Н. КОВАЛЬСКАЯ, Е.М. ВОЛКОВА

Орфанные нарушения ритма и проводимости, имеющие эпонимическую историю.................................................................. 43

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Г.Ш. МАНСУРОВА, С.В. МАЛЬЦЕВ, И.В. РЯБЧИКОВ

Особенности формирования опорно-двигательной системы у школьников: заболевания,

причины и возможные пути коррекции......................................................................................................................................... 51

С.И. МАЛЯВСКАЯ, Г.Н. КОСТРОВА, А.В. ЛЕБЕДЕВ

Обеспеченность витамином D школьников города Архангельска................................................................................................ 56

Н.В. БОЛОТОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, К.А. ЧЕРЕДНИКОВА, В.К. ПОЛЯКОВ, А.П. АВЕРЬЯНОВ

Клинико-гормональные особенности пациентов с конституциональной задержкой роста и пубертата................................... 60

А.М. КАРПОВ, М.А. ШМАКОВА, И.И. АХМЕТЗЯНОВ, С.М. КРИНИЦКИЙ, Р.Ф. ХАЕВА

Анализ распространенности наркологических расстройств среди несовершеннолетних

в Республике Татарстан в 2013-2018 гг.......................................................................................................................................... 68

Н.Х. ЖАМЛИХАНОВ, А.Г. ФЕДОРОВ

Отравление психоактивными веществами как форма девиантного поведения школьников Чувашской Республики............ 75

И.Я. ЛУТФУЛЛИН, Г.Г. ЯНЫШЕВА, Р.Р. ГЛУХОВА, А.И. САФИНА, М.А. ДАМИНОВА, И.И. ЗАКИРОВ

Педиатрические аспекты допуска к выполнению норм Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса

«Готов к труду и обороне»............................................................................................................................................................... 81

Л.А. ЖДАНОВА, Г.Н. НУЖДИНА , Е.Н. МАТРЕНКИНА

Дифференцированный подход к медико-педагогическому сопровождению детей с патологией

опорно-двигательного аппарата в дошкольной образовательной организации......................................................................... 87

Л.А. ЖДАНОВА, М.Н. САЛОВА

Особенности эмоциональной сферы учащихся-выпускников начальной школы, перенесших перинатальные

поражения нервной системы........................................................................................................................................................... 95

А.Б. КАЧАНОВ, С.А. НИКУЛИН

Применение современного метода лечения миопии у подростков призывного возраста....................................................... 100

Н.В. РЫЛОВА, А.В. ЖОЛИНСКИЙ, А.А. БИКТИМИРОВА

Показатели обмена карнитина и аминокислот у подростков-спортсменов............................................................................... 103

И.Е. ИВАНОВА, В.А. РОДИОНОВ

Повышение эффективности практической реализации проекта «Школьная медицина» в современных условиях............. 107

А.И. ЗИАТДИНОВ, С.А. СЕНЕК, Г.Р. ЯРУЛЛИНА

«Школы здоровья» – новый формат обеспечения здоровья учащихся.....................................................................................110

Г.М. ХУЗИЕВА, Д.С.КАРИМОВА

Здоровье школьников – наша забота...........................................................................................................................................114

ХРОНИКА

Г.В. ЛЫСЕНКО

О профилактике детской инвалидности в Республике Татарстан.

Рост психических заболеваний у детей – новый вызов современному здравоохранению ......................................................117

Том 17, № 5. 2019

PRACTICAL MEDICINE

5

ПЕДИАТРИЯ

К 100-ЛЕТИЮ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ В КАЗАНИ

И.Н. ЗАХАРОВА, А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ, С.В. МАЛЬЦЕВ, Н.Л. ВЛАСОВА

Казанская педиатрическая школа — истоки и становление....................................................................................................... 120

С.В. МАЛЬЦЕВ, А.И. САФИНА, Л.З. САФИНА, М.А. ДАМИНОВА, И.Я. ЛУТФУЛЛИН, И.И. ЗАКИРОВ,

Т.В. МИХАЙЛОВА, О.А. СТЕПАНОВА, Н.Л. РЫБКИНА, Е.Г. ИГНАШИНА, М.В. ПОТАПОВА

Продолжение традиций постдипломного образования педиатров в Казанской государственной

медицинской академии.................................................................................................................................................................. 129

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Н.В. КОРОТАЕВА, М.И. КОГУТНИЦКАЯ, Е.С. ПЕРШИНА

Клинико-патогенетическое обоснование оценки и профилактики болевого синдрома

у новорожденных детей разного гестационного возраста.......................................................................................................... 141

О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА, Е.В. ВОЛЯНЮК

Трудный пациент на педиатрическом приеме: наследственные заболевания легких............................................................. 145

А.Н. ЗАВЬЯЛОВА, А.В. ГОСТИМСКИЙ, В.Н. ФЕДОРЕЦ

Диетологические подходы к ведению детей с хронической болезнью почек............................................................................ 152

О.И. ПИКУЗА, З.Я. СУЛЕЙМАНОВА, А.М. ЗАКИРОВА

Роль семьи в формировании здоровья ребенка.......................................................................................................................... 161

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

Х.С. ХАЕРТЫНОВ, В.А. АНОХИН, И.Г. МУСТАФИН, C.В. БОЙЧУК, Г.Р. ХАСАНОВА, С.А. ЛЮБИН

Иммуносупрессия при неонатальном сепсисе............................................................................................................................ 165

М.А. БУХАЛКО, Е.Ю. СКРИПЧЕНКО, Н.В. СКРИПЧЕНКО, Л.А. АЛЕКСЕЕВА, С.Г. ГРИГОРЬЕВ

Роль BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D в патогенезе воспалительных заболеваний

центральной нервной системы у детей........................................................................................................................................ 170

Е.В. ВОЛЯНЮК

Результаты мониторинга заболеваемости и исходов развития к 3 годам жизни у недоношенных детей,

родившихся с экстремально низкой массой тела........................................................................................................................ 175

Е.М. МИХЕЕВА, Н.И. ПЕНКИНА

Течение неонатального периода у детей, родившихся с использованием вспомогательных

репродуктивных технологий.......................................................................................................................................................... 180

Е.А. БАЛАШОВА, Л.И. МАЗУР

Системы помощи при принятии решений в амбулаторной педиатрической практике............................................................. 185

Л.К. РАХМАНОВА, И.А. КАРИМДЖАНОВ, И.Р. ИСКАНДАРОВА

Особенности продукции интерлейкина-2 при хронической болезни почек у детей на фоне иммунодиатеза........................ 191

Ф.И. РУСНАК, О.Г. ПАВЛОВА

Гематурия в практике детского нефролога: возможная роль герпесвирусной инфекции........................................................ 195

А.У. САБИТОВ, А.В. МАРАКУЛИНА

Особенности фенотипов бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста....................................................................... 200

А.С. СЕРЕГИН, Е.П. КРИВОЩЕКОВ, Д.А.ТРУНИН, Е.Б. ЕЛЬШИН, А.С. БОЖКОВА

Тактика лечения детей с повреждениями челюстно-лицевой области, вызванными укусами животных............................... 206

С.В. ХАЛИУЛЛИНА, С.Т. АГЛИУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, Т.Ю. ПАВЛОВА, Г.Р. КАМАШЕВА

Вакцинопрофилактика гриппа. Что думают о ней медицинские работники?............................................................................ 212

ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАРУБЕЖНЫХ ЖУРНАЛОВ

Международные рекомендации по диагностике и лечению Helicobacter pylori инфекции

у детей и подростков (рекомендации ESPGHAN/ NASPGHAN, пересмотр 2016 года)............................................................ 219

Адаптированный перевод подготовили для публикации:

А.А. КАМАЛОВА, И.М. УРАЗМАНОВА, А.А. ХАФИЗОВА, И.И.ФАТТАХОВА

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В.А. МАЛИЕВСКИЙ, С.С. ЖУКОВ, Е.П. ПЕРВУШИНА, А.Ж. НУРИАХМЕТОВА, Л.Р. НУРГАЛИЕВА,

Е.Д. ШАКИРЬЯНОВА, А.А. ХАСАНОВА

Применение канакинумаба у пациента с системным вариантом ювенильного идиопатического артрита

с непереносимостью тоцилизумаба (клинический случай)........................................................................................................ 228

6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 5. 2019

CONTENT

CURRENT ISSUES OF SCHOOL AND ADOLESCENT MEDICINE

LITERATURE REVIEWS

S.V. MALTSEV, L.Z. SAFINA, A.A. BIKTIMIROVA, G.Sh. MANSUROVA

School children’s health – medical and social issues.......................................................................................................................... 8

M.V. BELOUSOVA, A.M. KARPOV, M.A. UTKUZOVA, V.F. PRUSAKOV, A.A. OSTUDINA

Mental health of schoolchildren today: recognition of threats and prospects of their elimination...................................................... 16

L.Z. SAFINA

Unsolved issues of vaccination of schoolchildren and adolescents................................................................................................... 22

T.V. MIKHAILOVA, S.V. MALTSEV, T.V. PUDOVIK

Nephrocalcinosis with hereditary diseases and syndromes in children............................................................................................. 31

E.V. PSHENICHNAYA, N.A. TONKIKH, N.A. USENKO, V.V. SOSNA

Wolf-Parkinson-White pattern in children: features of examination and observation......................................................................... 38

A.A. GARANIN, A.O. RUBANENKO, O.A. RUBANENKO, A.N. KOVALSKAYA, E.M. VOLKOVA

Orphan rhythm and conduction disorders with an eponymous history.............................................................................................. 43

ORIGINAL RESEARCH

G.Sh. MANSUROVA, S.V. MALTSEV, I.V. RYABCHIKOV

Features of formation of the musculoskeletal system in schoolchildren: diseases, causes and possible ways of correction........... 51

S.I. MALYAVSKAYA, G.N. KOSTROVA, А.V. LEBEDEV

Vitamin D deficiency in schoolchildren of Arkhangelsk...................................................................................................................... 56

N.V. BOLOTOVA, N.Yu. FILINA, K.A. CHEREDNIKOVA, V.K. POLYAKOV, A.P. AVERYANOV

Clinical and hormonal features of patients with constitutional delay of growth and puberty.............................................................. 60

A.M. KARPOV, M.A. SHMAKOVA, I.I. AKHMETZYANOV, S.M. KRINITSKIY, R.F. KHAEVA

Analysis of the prevalence of narcology disorders among adolescents in the Republic of Tatarstan in 2013-2018.......................... 68

N.Kh. ZHAMLIKHANOV, A.G. FYODOROV

Psychoactive substances poisoning as a form of deviant behavior of schoolchildren of the Chuvash Republic............................... 75

I.Ya. LUTFULLIN, G.G. YANYSHEVA, R.R. GLUKHOVA, A.I. SAFINA, M.A. DAMINOVA, I.I. ZAKIROV

Pediatric aspects of admission to fulfilling the all-Russian sports complex «Ready for Work and Defense».................................... 81

L.A. ZHDANOVA, G.N. NUZHDINA, E.N. MATRENKINA

Differential approach to medical-pedagogical support of children with orthopedic pathologies

in a pre-school educational institution................................................................................................................................................ 87

L.A. ZHDANOVA, M.N. SALOVA

Features of emotional sphere of primary school graduates after prenatal lesions of nervous system.............................................. 95

A.B. KACHANOV, S.A. NIKULIN

Modern technique of myopia treatment in adolescents of military age............................................................................................ 100

N.V. RYLOVA, A.V. ZHOLINSKY, A.A. BIKTIMIROVA

Indicators of the of carnitine and amino acids exchange in adolescent athletes............................................................................. 103

I.E. IVANOVA, V.A. RODIONOV

Increasing the efficiency of practical implementation of «School Medicine» project under modern conditions............................... 107

A.I. ZIATDINOV, S.A. SENEK, G.R. YARULLINA

“Schools of Health” – a new format for providing health of schoolchildren.......................................................................................110

G.M. KHUZIEVA, D.S. KARIMOVA

We care about health of schoolchildren............................................................................................................................................114

CHRONICLE

G.V. LYSENKO

About the prevention of child disability in the Republic of Tatarstan.

Increase of mental illnesses in children – a new challenge to modern health care..........................................................................117

Том 17, № 5. 2019


PEDIATRICS

ON THE 100 th ANNIVERSARY OF POST-DIPLOMA EDUCATION OF PEDIATRICIANS IN KAZAN

I.N. ZAKHAROVA, A.L. ZAPLATNIKOV, S.V. MALTSEV, N.L. VLASOVA

Kazan Pediatric school — sources and development...................................................................................................................... 120

S.V. MALTSEV, A.I. SAFINA, L.Z. SAFINA, M.A. DAMINOVA, I.Ya. LUTFULLIN, I.I. ZAKIROV, T.V. MIKHAILOVA,

O.A. STEPANOVA, N.L. RYBKINA, E.F. IGNASHINA, M.V. POTAPOVA

Continuing the traditions of postgraduate education of pediatricians at the Kazan State Medical Academy................................... 129

LECTURES FOR DOCTORS

N.V. KOROTAEVA, M.I. KOGUTNITSKAYA, E.S. PERSHINA

Clinical and pathogenic substantiation for the clinical assessment of pain syndrome in newborns

of different gestational age............................................................................................................................................................... 141

O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA, E.V. VOLYANYUK

Difficult case of a pediatric patient: hereditary lung diseases.......................................................................................................... 145

A.N. ZAVYALOVA, A.V. GOSTIMSKY, V.N. FEDORETS

Nutrition approaches to treating children with chronic kidney disease............................................................................................ 152

O.I. PIKUZA, Z.I. SULEYMANOVA, A.M. ZAKIROVA

Role of the family in shaping a child’s health................................................................................................................................... 161

ORIGINAL PAPERS

Kh.S. KHAYERTYNOV, V.A. ANOKHIN, I.G. MUSTAFIN, S.V. BOICHUK, G.R. KHASANOVA, S.A. LYUBIN

Immunosuppression in neonatal sepsis........................................................................................................................................... 165

M.A. BUKHALKO, E.Yu. SKRIPCHENKO, N.V. SKRIPCHENKO, L.A. ALEKSEEVA, S.G. GRIGORIEV

Role of BsmI polymorphism of vitamin D receptor gene in the pathogenesis of inflammatory diseases of central nervous

system in children............................................................................................................................................................................ 170

E.V. VOLYANYUK

Results of monitoring of morbidity and developmental outcomes by 3 years of age in premature infants born with extremely

low body weight............................................................................................................................................................................... 175

E.M. MIKHEEVA, N. I. PENKINA

Features of the neonatal period in babies born as a result of assisted reproductive technologies.................................................. 180

E.A. BALASHOVA, L.I. MAZUR

Clinical Decision Support Systems in outpatient pediatric practice................................................................................................. 185

L.K. RAKHMANOVA, I.A. KARIMDZHANOV, I.R. ISKANDAROVA

Features of interleukin-2 production in chronic kidney disease in children with immune diathesis................................................. 191

F.I. RUSNAK, O.G. PAVLOVA

Hematuria in the practice of a pediatric nephrologist: possible role of herpesvirus infection........................................................... 195

A.U. SABITOV, A.V. MARAKULINA

Features of different phenotypes of bronchial asthma in preschool children................................................................................... 200

A.S. SEREGIN, E.P. KRIVOSHCHEKOV, D.A. TRUNIN, E.B. ELSHIN, A.S. BOZHKOVA

Tactics of treating children with maxillofacial injuries caused by animal bites................................................................................. 206

S.V. KHALIULLINA, S.T. AGLIULLINA, V.A. ANOKHIN, T.Yu. PAVLOVA, G.R. KAMASHEVA

Influenza vaccination. What do health professionals think about it?................................................................................................ 212

FOLLOWING FOREIGN JOURNALS

Current international recommendations for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection

in children and adolescents (short version of Joint ESPGHAN / NASPGHAN guidelines for the management

of Helicobacter pylori in children and adolescents, update 2016).................................................................................................... 219

Adapted translation was prepared for publication

A.A. KAMALOVA, I.M. URAZMANOVA, A.A. KHAFIZOVA, I.I. FATTAKHOVA

CLINICAL OBSERVATIONS

V.A. MALIEVSKY, S.S. ZHUKOV, E.P. PERVUSHINA, A.Zh. NURIAKHMETOVA, L.R. NURGALIEVA,

E.D. SHAKIRYANOVA, A.A. KHASANOVA

Clinical case of kanakinumab application in a patient with systemic juvenile idiopathic arthritis with tocylisumab inability............. 228

8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Том 17, № 5. 2019

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ШКОЛЬНОЙ И ПОДРОСТКОВОЙ МЕДИЦИНЫ

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

УДК 614.446.1:616-053.5

С.В. МАЛЬЦЕВ, Л.З. САФИНА, А.А. БИКТИМИРОВА, Г.Ш. МАНСУРОВА

Казанская государственная медицинская академия – филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

АНО «Дирекция спортивных и социальных проектов», г. Казань

Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

Состояние здоровья школьников – медицинские и

социальные проблемы

Контактная информация:

Мальцев Станислав Викторович – заслуженный деятель науки РФ и РТ, член-корресспондент АН РТ, доктор медицинских наук,

профессор кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 236-20-84, e-mail: maltc@mail.ru

В статье представлены факторы, влияющие на здоровье подростков и его особенности по сравнению со здоровьем

сверстников предыдущего века. Отмечается рост заболеваемости, инвалидности школьников и смертности от внешних

причин подростков старшей возрастной группы. Показано влияние школьной среды, физической нагрузки на здоровье

детей. Особое внимание обращено на состояние костно-мышечной системы – роль питания, дефицита витамина D на

формирование снижения минеральной плотности и частоту переломов. Оптимальный образ жизни современных школьников

остается основным фактором, определяющим здоровье детей. Представлены проблемы репродуктивного здоровья

подростков. Изложены задачи семьи, школы и общества для формирования здоровья школьников.

Ключевые слова: школьники, подростки, здоровье, заболеваемость, смертность, инвалидность, костная плотность,

репродуктивное здоровье.

(Для цитирования: Мальцев С.В., Сафина Л.З., Биктимирова А.А., Мансурова Г.Ш. Состояние здоровья школьников –

медицинские и социальные проблемы. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 8-15)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-8-15

S.V. MALTSEV, L.Z. SAFINA, A.A. BIKTIMIROVA, G.Sh. MANSUROVA

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

Directorate for Sports and Social Projects, Kazan

Kazan (Volga) Federal University, Kazan

School children’s health – medical and social issues

Contact details:

Maltsev S.V. – Honored Researcher of the Russian Federation and the Republic of Tatarstan, corresponding member of the Academy of Sciences of

the Republic of Tatarstan, MD, Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 236-20-84, e-mail: maltc@mail.ru

The paper presents the factors influencing health of adolescents and its features compared to the health of their peers in the past

century. Morbidity, disability rate and number of deaths from external causes increase in senior adolescents. It is shown that the school

environment and physical load influence children’s health. Special attention is paid to the state of bone and muscle system – the

role of nutrition, vitamin D deficit in the decrease of mineral density and frequency of fractures. The optimal way of life of the modern

schoolchildren remains the key factor determining the children’s health. The problems of the reproductive health of adolescents are

listed. The tasks for the family, the school, and the society to form children’s health are expounded.

Key words: schoolchildren, adolescents, health, morbidity, death rate, disability, bone density, reproductive health.

(For citation: Maltsev S.V., Safina L.Z., Biktimirova A.A., Mansurova G.Sh. Schoolchildren’s health – medical and social issues.

Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 8-15)

Том 17, № 5. 2019


«БОЛЕЕ 70% ПОДРОСТКОВ В РОССИИ ИМЕЮТ ПРОБЛЕМЫ СО ЗДОРОВЬЕМ».

ПРЕЗИДЕНТ РФ В.В. ПУТИН

Трудовые ресурсы страны, ее безопасность, политическая

стабильность, экономическое благополучие

и морально-нравственный уровень населения

связаны с состоянием здоровья детей, подростков,

молодежи. Одной из важных социальных проблем

современного общества является ухудшение здоровья

подрастающего поколения. В последние годы

увеличивается количество детей и подростков с

функциональными нарушениями и заболеваниями

костно-мышечной системы, органов зрения, пищеварения,

сердечно-сосудистой системы.

Факторы, влияющие на здоровье школьников,

представлены на рис. 1.

С начала этого века человечество столкнулось с

изменением ритма и образа жизни современного человека,

и с этим связан ряд глобальных проблем:

• во всех возрастно-половых группах школьников

наблюдается статистически значимое увеличение

длины и массы тела по сравнению со сверстниками

предыдущих десятилетий, а также статистически

значимое увеличение окружности грудной клетки;

• развитие вторичных половых признаков у современных

школьников начинается в более ранние

сроки;

• отмечается более раннее появление первых

менструаций;

• снижаются показатели мышечной силы.

В то же время современные школьники, по сравнению

с их сверстниками 10 лет назад, характеризуются

лучшим развитием сенсомоторики, ряда

когнитивных функций – логического мышления,

переключения и распределения внимания.

Для современных школьников-подростков характерны:

• реакция эмансипации: стремление вырваться

из-под опеки взрослых, невосприятие, отрицание

критики;

• реакция группирования со сверстниками – группы

формируются по интересам, с постоянным лидером;

• реакция движения – хобби, увлечения;

• реакция гиперсексуальности – повышенный интерес

к проблеме взаимоотношения полов;

• гиперинформатизация жизнедеятельности;

• сниженная двигательная активность;

• нездоровое питание подростков с выраженным

предпочтением фастфуда;

• ранняя трудовая занятость подростков;

• поведение, опасное в отношении собственного

здоровья.

За последние годы особенностями показателей

здоровья детей являются значительное снижение

числа абсолютно здоровых детей, стремительный

рост числа функциональных нарушений и хронических

заболеваний, изменение структуры хронической

патологии, увеличение числа школьников,

имеющих несколько диагнозов, рост числа инвалидов.

Самыми серьезными проблемами школьников

подросткового возраста являются:

• неправильное питание (нарушение качественного

и количественного состава рациона);

• ухудшение показателей психического здоровья;

• наличие вредных привычек: употребление

табака, алкоголя и психоактивных веществ;

• смерть от внешних причин: травмы, дорожно-транспортные

происшествия, отравления, суициды;

• самоубийство (вторая по значимости причина

смерти);

• ранние беременности и роды. Ежегодно на

девушек 15–18 лет приходится более 10% родов и

более 20% болезней, вызванных беременностью и

родами. Более одной трети девушек сообщают, что

их первый сексуальный опыт был принудительным;

• болезни, передающиеся половым путем.

За последнее десятилетие в России отмечается

рост первичной заболеваемости школьников-подростков

(табл. 1).

У большей части детей (68%) уже в начальных

классах имеются функциональные нарушения, заболевания

сердечно-сосудистой, нервной и костномышечной

систем, органов зрения, а также органов

пищеварения. Анализ показателей здоровья школьников

за время обучения в школе показал существенный

рост числа детей с функциональной патологией

и заболеваний ряда органов и систем. Так,

число здоровых детей при поступлении в 1 класс

составляет всего 4,3%, уже 1/2 детей отнесены к

3 группе здоровья (наличие хронических заболеваний).

К концу обучения в школе 2/3 детей имеют

хронические заболевания (3 группа здоровья)

и у 4,6% школьников установлена инвалидность

(табл. 2). [2].

Наличие хронических заболеваний, по данным

Л.А. Ждановой и И.Е. Бобошко, способствует развитию

психосоциальных проблем. Так, трудности социальной

адаптации выявлены у 55% нездоровых

детей, агрессия – у 50%, нарушение коммуникационных

навыков – у 58%, страхи и низкая самооценка

– у 71 и 72%, высокая тревожность – у 82%,

эмоциональный дискомфорт в семье – у 77% школьников

[3].

Ежегодно при первоначальной постановке на воинский

учет годными к службе в армии признаются

только 67% юношей. Самыми частыми причинами

негодности к воинской службе являются болезни

костно-мышечной системы (19,8%), психические

расстройства (16–17%), эндокринные болезни, расстройства

питания и обмена веществ (8%) [4].

Рисунок 1. Факторы, влияющие на здоровье

школьников

Fig. 1. Factors influencing the schoolchildren’s

health


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Рост первичной заболеваемости подростков 15–17 лет в РФ за 10 лет (на 100 000

детей в возрасте 15–17 лет) [1]

Table 1. Increase of primary morbidity of 15–17 y. o. adolescents in the Russian Federation during

10 years (per 100 000 of 15–17 y. o. adolescents) [1]

Группы заболеваний 2006 2015 Рост в %

Все болезни 111 451,9 141 653,0 +27

Новообразования 312,9 474,6 +52

Болезни нервной системы 3 068,5 4 194,8 +37

Болезни глаз и придатков 4 645.6 6 427,61 +38

Болезни крови / анемии 673 / 600,2 965 / 846.2 +43 / 41

Болезни органов пищеварения 5945,3 8064,4 +36

Сахарный диабет / ожирение 15,7 / 289,2 23,6 / 638,5 +50 / 121

Травмы, отравления и другие воздействия

внешних факторов

Классы

1

группа

2

группа

3

группа

4

группа

1 4,3 44,4 51,3 0,0

2 1,0 44,1 54,0 0,0

3 0,8 44,9 53,9 0,4

4 0,5 51,1 47,7 0,7

5 0,0 51,9 47,4 0,7

6 0,5 51,9 45,8 1,8

7 1,0 48,3 49,1 1,6

8 0,6 39,6 56,9 2,9

9 0,4 36,2 61,1 2,3

10 0,5 30,9 66,8 1,8

11 0 34,0 61,4 4,6

12 118 17 448 +44

По данным академика А.А. Баранова [4], в России

сейчас признаны инвалидами более 650 000 детей.

Если использовать Европейские критерии признания

ребенка инвалидом, то их число увеличится на

300 000, то есть в России около 1 000 000 инвалидов.

Так, общий показатель инвалидности в Республике

Татарстан у подростков 15–17 лет за послед-

Таблица 2. Распределение учащихся по

группам здоровья в динамике обучения (НИИ

ГДП ННПЦЗД, 2016)

Table 2. Distribution of schoolchildren by

health groups in the dynamics of school years

(NII GPD NNPTsZD, 2016)

ние 5 лет изменился несущественно (2%), однако

по отдельным группам заболеваний рост достигает

28–34% (табл. 3).

Показатель смертности российских подростков

в 3–5 раз выше, чем в большинстве стран Европы.

Рост детской смертности зарегистрирован: от

дорожно-транспортных происшествий – почти в

2 раза, случайных падений – в 2,4 раза, случайных

отравлений ядовитыми веществами – почти в 3

раза. В 2015 г. в России было 25 000 ДТП с участием

детей и подростков, более 1000 – погибли, 27 000 –

получили ранения; 13,5% от всех ДТП происходят с

участием детей.

В Республике Татарстан только за 4 года коэффициент

смертности подростков 15–18 лет увеличился

на 29%: в 2012 г. он составил 59,4 на 100 тыс.

населения, в 2015 – 76,5 на 100 тыс. населения.

По данным Росстата Татарстана, уровень детской

смертности в целом за последние годы снижается,

однако смертность от внешних причин остается значительной

– 20–24% (данные 2017 г.).

За последние месяцы пресса часто сообщает о самоубийствах

подростков. Дети сводят счеты с жизнью

во всех регионах страны. Статистика шокирует:

ежегодно в России происходит 4 тыс. попыток

самоубийств в этой возрастной категории, из которых

1,5 тыс. оканчиваются смертью. По официальной

статистике, ежегодно 16 подростков из каждых

100 тыс. убивают себя. Эти цифры почти в 3 раза

выше среднемировых. На один завершенный суицид

в подростковом возрасте приходится от 70 до

100 суицидальных попыток [6], в целом суицидальные

попытки совершают 0,3–0,5% подростков.

Причинами суицидов являются проблемы в личной

жизни, конфликты в семье, в школе, чувство одиночества,

безысходности, употребление наркотиков и

алкоголя.

Частота суицидальных попыток у подростков в

несколько раз выше, чем у взрослых, причем самой

частой причиной является депрессия. Симптомами

депрессии являются ощущение никчемности,

безнадежности, беспомощности, чувство вины, отсутствие

интереса к окружающему, раздражительность,

потеря энергии, снижение аппетита, проблемы

со сном, самобичевание и мысли о самоубийстве.

Том 17, № 5. 2019


Существующая система медицинской помощи подросткам

не способна решить весь комплекс проблем состояния их здоровья,

растут заболеваемость, инвалидность, смертность.

Признаки депрессии в школе – частые отсутствия

на занятиях, низкая концентрация внимания,

трудности при выполнении заданий, нежелание

участвовать в школьной деятельности, сложности

взаи модействия с одноклассниками, беспокойство

и нервозность, изоляция.

Сохраняющиеся в течение 2 недель не менее 5

признаков свидетельствуют о формировании депрессии

[7].

В группе из 5 100 подростков в возрасте от 11

до 17 лет был задан вопрос о том, думали ли они

когда-нибудь о самоубийстве или у них когда-либо

возникали мысли о смерти? Около 8% подростков

сообщили, что когда-то думали о самоубийстве,

15% сообщили о повторяющихся мыслях о смерти,

но родители знали об этом лишь в 25% случаев

[8].

Британская писательница Джоа́нн Ха́ррис пишет,

что «…большинство взрослых считают, будто

чувства подростков несерьезны и все эти душераздирающие

страсти – ярость, ненависть, смятение,

ужас, безнадежность, отвергнутая любовь – лишь

игра гормонов, тренировочный забег перед Настоящим,

из этого вырастают. Это неверно. В тринадцать

лет все серьезно, у всего острые края, о них

можно порезаться» [9].

По данным ЮНЕСКО [9], треть российских

школьников подвергаются буллингу, или травле со

стороны сверстников. При этом по кибербуллингу

(травля в интернете) Россия занимает в мире

первое место. Буллинг – это многократное негативное

психологическое давление на человека.

Школьный буллинг отличается своей жестокостью,

непримиримостью, и среди жертв 75% имели в последующем

суицидальные намерения. Большинство

страдающих от буллинга – девочки.

По данным российских психологов [10], среди

детей, которые в школе травят одноклассников,

большинство воспитывается в семьях, где присутствует

насилие, причем необязательно физическое.

И они находит себе объект для нападения

в школе. В отличие от простой агрессии, травля –

это всегда нападки на того, кто слабее тебя. Среди

1,5 тыс. опрошенных ни разу с травлей в качестве

жертвы не сталкивались только 30% родителей –

2/3 с этим сталкиваются, кто-то чаще, кто-то реже.

Не редкостью сегодня стали и нападения в школе

– подростки совершают более 48 тысяч правонарушений

в год - 132 в день. Поражают заголовки

в газетах и в интернете: «Школа насилия», «Как

выжить в школе»… Как считает главный специалист

психиатр Минздрава РФ Зураб Кекелидзе, от

70 до 80% старшеклассников и студентов нуждаются

в той или иной помощи психиатра, начиная

от консультации и заканчивая лечением, однако

практически никто из учащихся не обращается за

профессиональной помощью из страха, что окружающие

узнают об этом и будут считать их ненормальными.

Надо создавать в школе и за ее пределами

такую систему, как считает он, чтобы на

первом месте были человеческие ценности. Это и

называется воспитанием – не только домашним, но

и школьным, общественным. В школе – образование

и воспитание – это единый процесс [11].

На сегодняшний день научились выхаживать

маловесных детей, растет число детей, рожденных

после ЭКО, нередким явлением становится суррогатное

материнство, часто практикуется кесарево

сечение. Ежегодно в мире рождаются от 4,5 до

11% детей, имеющих в дальнейшем те или иные отклонения

в развитии. В России среди воспитанников

детских садов и учащихся школ до 85% детей

нуждаются в медицинской, психологической или

коррекционно-педагогической помощи, в специализированной

коррекционной реабилитации – около

25,0% [12].

Преступность несовершеннолетних, несмотря на

уменьшение количества преступлений, по-прежнему

является серьезной проблемой российского общества.

Согласно данным МВД РФ, в период с января

по июль 2018 г. каждое двадцать седьмое преступление

(3,7%) совершается несовершеннолетними

или при их соучастии. Всего выявлено 22 787 несовершеннолетних

лица, совершивших преступления.

При этом их удельный вес в общем числе выявленных

лиц составил 4,1% [13].

В среде подростков нередко бывает, когда употребление

алкоголя или определенного наркотика

преподносится как признак особой культуры, принадлежности

к особенному обществу. Важно понимать,

что в подавляющем большинстве случаев

подростки начинают употреблять психоактивные

вещества (табак, алкоголь, наркотики), потому что

это делают в их окружении.

Эксперт по подростковой преступности Яков Турбовской,

считает, что «…школа проигрывает телевидению,

с экрана телевизора кровь льется бесконечно,

цена человеческой жизни стала ничтожной.

Дети в социальных сетях общаются, компенсируя

недостаток любви и внимания в семье». По словам

адвоката Анатолия Кучерены, к тому, что мы видим

сегодня, приводит страшнейший правовой нигилизм

и правовая неграмотность. После совершенного

преступления подросток удивляется, что его помещают

в колонию на несколько лет [11].

По данным МВД, преступность среди несовершеннолетних

снижается. Так, за восемь месяцев 2017 г.

этот показатель составил 3,7% от всех предварительно

расследованных преступлений. Снижается и

число детей, состоящих на учете по поводу чрезмерного

употребления алкоголя. Однако существенно

увеличилось число школьников, потребляю щих

наркотики.

По данным академика РАО М.М. Безруких, состояние

здоровья школьника в России, начиная с прошлого

века и по сегодняшний день, вызывает огромную

тревогу. Во-первых, школьные факторы риска

удивительно «живучи», с ними трудно справиться и

сегодня состояние здоровья наших детей не дает никаких

оснований для успокоения. Во-вторых, школа

и государство в начале прошлого века взяли на

себя ответственность за здоровье детей, тем самым

сняв эту ответственность с родителей и с общества;

именно школа должна была обеспечивать ведение

здорового образа жизни. В-третьих, традиционная

российская система образования – это огромная система

знаний, состоящая из большого числа наук.

Родители и общество сами загружают детей сверх


Том 17, № 5. 2019

меры. Требования школы становятся все более

жесткими и ребенок, в силу ограниченности своих

функциональных возможностей, справиться с этими

требованиями не может [14].

Образовательная деятельность относится к потенциально

опасной для здоровья детей и нуждается

в постоянном внимании со стороны медицинских

работников, а также администрации школ и

специалистов службы Роспотребнадзора, как считает

профессор В.Р. Кучма. Особо важное значение

для формирования здоровья детей имеют школьные

факторы в связи с их длительным воздействием на

растущий организм, в течение всего периода обучения

в школе. К таким факторам относятся чрезмерные

образовательные нагрузки, психоэмоциональный

дискомфорт, школьный стресс, длительные

статические нагрузки, низкая двигательная активность,

нерациональное школьное питание и др. [15].

Комплексное воздействие этих факторов формирует

школьно обусловленные нарушения и заболевания

(нарушения зрения и осанки, деформации

позвоночника и стопы, нарушения физического

развития, заболевания органов пищеварения и др.).

Предупреждение негативного влияния указанных

факторов в образовательных учреждениях способствует

профилактике школьно обусловленных

функциональных нарушений и заболеваний у учащихся

[16].

Нарушения зрения, преимущественно миопия,

часто выявляются у учащихся, особенно с возрастом.

В 1-м классе легкая степень миопии отмечается

у каждого пятого, в 5-м классе – у каждого третьего,

в старших классах – практически у каждого

второго учащегося. Степень тяжести миопии также

возрастает: от слабой – у учеников начальных классов

– до средней и даже высокой степени – у старшеклассников.

Особого внимания заслуживают нервно-психические

расстройства, которые в настоящее время

отмечаются у 50–75% школьников и проявляются

головными болями, повышенной утомляемостью,

раздражительностью, сниженной работоспособностью,

нарушениями внимания и сна [17].

Для 53−80% современных школьников характерна

гипокинезия:

• уроки физического воспитания в школе лишь

на 10−18% компенсируют дефицит движений, что

явно недостаточно для профилактики гипокинезии;

• при этом не более 40% подростков регулярно

посещают уроки физической культуры в школе;

• подвижным играм дети предпочитают компьютерные

игры, что еще в большей степени способствует

гипокинезии и увеличению статических нагрузок

в положении сидя.

«Смартфон - причина остеохондроза» - к такому

выводу пришли ученые Южной Кореи. Классическая

поза «носом в экран» создает большую нагрузку

на шею. Этим нагрузкам дали новое определение

«текстовая шея» (text neck), они приводят к раннему

изменению структур позвоночника и дегенерации:

боли в шее, голове и позвоночнике, нарушение

осанки, депрессия, боли в сердце, неврологические

жалобы. При этом объем легких снижается на 30%.

Более того, по данным Ассоциация корейских офтальмологов,

за последние 10 лет число пациентов

с синдромом сухого глаза (ксерофтальмия) выросло

более чем в два раза. К тому же большинство пациентов,

активно пользующихся смартфонами, жалуются

на резь в глазах, покраснение и усталость,

размытость зрения, головные боли и даже временную

слепоту. Не говоря уже о том, что 80% школьников

страдают от близорукости (еще 10 лет назад

этот показатель не превышал 10–20%) [18].

Нельзя забывать, что подростковый возраст (14–

18 лет) характеризуется интенсивным ростом и развитием.

В этот период для организма очень важна

пластическая роль минеральных элементов. Особого

внимания заслуживает кальций, являющийся

структурным элементом костной ткани. Недостаточное

потребление кальция в подростковом возрасте

нарушает нормальное развитие скелета и препятствует

достижению оптимальной, генетически

предопределенной плотности костной ткани, существенно

увеличивая риск и тяжесть последующего

развития остеопороза, а также значительно увеличивая

(на 50%) частоту перелома шейки бедра.

Проведенное нами изучение обеспеченности витамином

D у детей школьного возраста показало,

что подавляющее большинство (88,8%) в возрасте

от 6 до 18 лет в зимнее время имели дефицит

и недостаточность 25(ОН)D. Лишь 12% школьников

получали ежедневно поливитаминные препараты,

содержащие малые дозы витамина D (от 200 до

500 МЕ), короткими курсами и нерегулярно [19].

Показано, что низкий статус витамина D у подростков

может быть ассоциирован с повышенным

риском развития ожирения, артериальной гипертензии,

гипергликемии, метаболического синдрома,

низкой физической активностью [20, 21]. С низким

статусом витамина D в детском и подростковом возрасте

могут быть также связаны развитие и тяжелое

течение сахарного диабета, атеросклероза сосудов,

ишемической болезни сердца, аутоиммунных заболеваний,

когнитивных нарушений (расстройства

памяти и внимания), а также частых респираторных

заболеваний и др. Имеются данные о том, что вероятность

повторных переломов костей во все возрастные

периоды связана не только с дефицитом

кальция, но и с низким уровнем витамина D в сыворотке

крови [22, 23]. В периоды активного роста

и формирования скелета, в связи с высокой потребностью

абсорбция кальция из кишечника может возрастать

до 80%, тогда как при дефиците активной

формы витамина D тонкий кишечник способен абсорбировать

не более 10–15% кальция [22].

При изучении частоты переломов у детей, по нашим

данным, отмечаются 2 пика: максимумы приходятся

на возраст 5–7 и 13–14 лет. [19]. Учитывая,

что рост скелета происходит неравномерно, и темпы

роста детей в различные возрастные периоды

неодинаковы, это явление объясняется значительным

увеличением в эти периоды жизни длины тела

при недостаточном накоплении возрастной костной

массы.

К моменту завершения формирования скелета у

подростков часто отмечается нарушение накопления

пиковой костной массы на фоне ухудшения параметров

здоровья в целом. В возрасте от 1 года до

18 лет рост показателя распространенности заболеваний

костно-мышечной системы и соединительной

ткани возрастает в 20 раз.

По результатам денситометрического исследования

костной системы у 1 560 детей в возрасте

10–18 лет снижение минеральной плотности нами

было выявлено во всех возрастных группах – от 18

до 56,2% (рис. 1).

Среди средовых факторов, оказывающих решающее

влияние на процессы остеогенеза, роста и достижения

оптимальной пиковой массы скелета,

важное место занимает питание ребенка с обеспе-

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 1. Частота нарушений минеральной плотности костной ткани у детей в разные возрастные

периоды [19]

Fig. 1. Prevalence of lesions of bone tissue mineral density in children in various ages [19]

чением макро- и микроэлементами, витаминами (D,

С, К, В2, В6, А), белком, полиненасыщенными жирными

кислотами [24].

Большое количество внешних факторов влияет

на состояние адаптации организма. Адаптационные

возможности организма школьников снижены в связи

с такими факторами, как занятия с репетиторами,

гиподинамия, дефицит ночного сна, длительный

просмотр телепередач, длительное время подготовки

домашнего задания, ежедневные длительные занятия

на компьютере.

В связи с высокой распространенностью факторов

риска, связанных с образом жизни, в последние

годы большое внимание уделяется работе по формированию

социальных привычек, полезных для

здоровья. Правильное питание, мотивация к высокой

двигательной активности и прочие аспекты здорового

образа жизни должны воспитываться с самого

раннего возраста [4].

Однако многие школьники не считают вредными

для здоровья:

• низкую двигательную активность (19,4%);

• нерегулярное питание (36,1%);

• недосыпание (18,5%);

• курение (6,8%).

Больше половины школьников (63,5%) не считают,

что употребление алкоголя 1 раз в неделю является

большим риском для здоровья.

Одним из необходимых условий, обеспечивающих

правильную жизнедеятельность человеческого

организма, является полноценное питание. Подростковый

возраст связан с резкими качественными

изменениями, происходящими в организме. В подростковом

возрасте, в силу бурно протекающих

перестроек, увеличиваются потребности организма

в белках, углеводах, минералах, витаминах, поэтому

вопросам подбора рациона питания школьников

должно уделяться особое внимание.

Результаты исследований показывают, что в рационе

питания школьников 7−15 лет, преимущественно

в домашнем питании, выявлен дефицит

белка – до 10%, снижено содержание кальция,

фосфатов, цинка, фтора, витамина С, рибофлавина

– у 40−45% учащихся. Установлено, что суточный

рацион питания школьников обеспечивает

потребность в белках на 83,2% (животного происхождения

– на 62,7%), кальция лишь на 26,9%,

фосфора – на 49,2% [17]. Отмечаются также негативные

тенденции в качестве продуктов питания. У

69% обследованных школьников выявлены гастроэнтерологические

нарушения.

Среди школьников увеличилась доля лиц, редко

употребляющих:

– молочные продукты (с 12,7 до 28,2%);

– мясные продукты (с 5,2 до 13,0%);

– свежие овощи, фрукты, соки (с 2,5 до 5,3%);

– увеличилось потребление консервированных

про дуктов (с 12,4 до 27,5%).

Одним из показателей здоровья и оптимального

питания являются показатели физического развития,

в частности индекс массы тела (ИМТ). Результаты

наших исследований показали, что ИМТ менее

18 в возрасте от 10 до 18 лет встречается у 50,9%

мальчиков и 57,4% девочек. Кроме того, около 18%

подростков, как в возрасте 6–11 лет, так и в возрасте

12–19 лет, страдают ожирением. При подсчете

на 100 000 детей число старшеклассников с ожирением

увеличилось за 10 лет в 2,5 раза: с 289,2 до

733,4 случаев [25].

Помимо физической дезадаптации огромную роль

в развитии ребенка играют стресс и вегетативная

дезадаптация. Так, те или иные признаки вегетативной

дезадаптации встречаются у 30–50% детей,

а в пубертатном возрасте – до 80%. Следует отметить,

что у девочек проявления встречаются в 2,5

раза чаще. К наиболее частым причинам, приводящим

к указанным нарушениям, относятся:

• развод родителей;

• расставание с близким человеком;

• рождение другого ребенка в семье;


Том 17, № 5. 2019

Таблица 4. Частота андрологической патологии

у школьников (колебания по классам, %),

Д.Д. Панков, 2017 г.

Table 4. Frequency of andrological pathology

in schoolchildren (fluctuations in classes,%),

D. D. Pankov, 2017

Вид патологии

Частота (колебания

в %)

Крипторхизм 0,5–0,6

Гидроцеле 0,3–1,65

Киста семенного канатика 0,5–0,93

Киста придатка яичка 2,4–3,0

Варикоцеле 7–18

Гипоплазия яичек 1,7–2,0

Задержка полового развития 2,5–8,0

Андрогенная дисфункция 2,4–8,6

ИТОГО 17,3–43

• гибель домашнего животного;

• переезд;

• травмы, дорожные аварии;

• насилие.

Существуют агрессивные факторы риска, способные

раскоординировать вегетативную нервную систему,

и сформировать синдром вегетативной дизрегуляции

(СВД):

• наследственный фактор (идентичный тип вегетативных

реакций, как правило по материнской линии,

«семейные» заболевания);

• перинатальная патология (у 2/3 детей);

• социально-зависимые факторы (учебные нагрузки,

несбалансированное питание, психоэмоциональные

перегрузки при неблагополучной обстановке

в семье и в школе, ухудшение экологической

обстановки и т. д.);

• низкая физическая активность и гиперкинезия

– наиболее агрессивные факторы, вызывающие

в том числе психогенные нарушения, особенно у

подростков;

• заболевания ЦНС, инфекции и соматическая патология.

Среди поведенческих расстройств одним из самых

актуальных у детей в пубертатном периоде является

синдром дефицита внимания с гиперактивностью

(СДВГ). Первичный СДВГ связан с мутациями генов

рецепторов дофамина, психическими заболеваниями,

а вторичный обусловлен структурными повреждениями

мозга после инсульта, ЧМТ, энцефалита.

СДВГ связан с особенностями поведения подростков:

высокой склонностью к алкоголю и наркотикам,

короткими сексуальными отношениями, трудностями

овладения профессией, агрессивностью.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

среди детей встречается с частотой 5–18% (в США

до 8%) и характеризуется следующими признаками:

• дефицит внимания;

• коморбидные (сочетанные) синдромы;

• дислексия, дислалия, дисграфия, диспраксия,

тики;

• оппозиционное поведение;

• склонность к азартным играм, курению, алкоголизму,

наркомании;

• биполярные расстройства у подростков.

Лечащий врач должен инициировать проведение

обследования (у психиатра, психолога) на наличие

СДВГ для любого ребенка от 4 до 18 лет при наличии

академической неуспеваемости, поведенческих

проблем, невнимательности, гиперактивности, импульсивности.

Немаловажной проблемой современных подростков

являются аспекты полового воспитания и

репродуктивное поведение. Так, на сегодняшний

день отмечается раннее начало половой жизни, соответственно

– увеличение числа ранних беременностей

(на 1000 девушек в возрасте от 15 до 19 лет

приходится 70–90 беременностей и 49 рождений),

значительное число абортов (10% всех прерываний

беременностей в России – это аборты до 15 лет), частая

смена половых партнеров, рост распространенности

заболеваний, передающихся половым путем.

По данным академика Г.Г. Онищенко, к 15,5 годам

34,4% подростков имели опыт сексуальных контактов,

к 17 годам – 47%, к 18 годам – 68%.

Остается тревожной проблема репродуктивного

здоровья подростков. Частота нарушений репродуктивного

здоровья у девушек составляет 9,4–18%, а

снижение числа абортов за последние годы связано

с развитием бесплодия у девушек подростков [26].

По данным Д.Д. Панкова до 43% юношей имеют андрологическую

патологию (табл. 4) [27].

Таким образом, становится понятным, что существующая

система медицинской помощи подросткам

неспособна решить весь комплекс проблем по сохранению

их здоровья. Приказ Минздрава России от

5.11.2013 № 822н (ред. от 3.09.2015) «Об утверждении

Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним,

в том числе в период обучения

и воспитания в образовательных организациях», к

сожалению, повсеместно не выполняется.

«Всероссийским обществом развития школьной и

университетской медицины и здоровья» (РОШУМЗ) в

период с 2014 по 2017 гг. были разработаны 36 Федеральных

рекомендаций по оказания медицинской

помощи обучающимся. Они включают рекомендации

по контролю за условиями обучения, питания,

физического воспитания, проведению противоэпидемических

мероприятий в образовательных организациях,

скрининге, диагностики и медицинской

профилактики функциональных отклонений и хронических

заболеваний, а также новые технологии

оздоровления детей.

С целью сохранения здоровья детей предстоит

большая работа по воссозданию и модернизации

школьной медицины. Для этого необходимо решить

кадровые вопросы, разработать формы и методы

работы, обеспечить исполнение нормативных документов,

разработать и внедрить в практику новые

технологии оздоровления детей и способствовать

развитию персонализированной медицины.

Мальцев С.В.

http://orcid.org/0000-0002-6203-2134

Сафина Л.З.

https://orcid.org/0000-0003-3262-4646

Биктимирова А.А.

http://orcid.org/0000-0002-9635-1301

Мансурова Г.Ш.

http://orcid.org/0000-0003-3780-5243

Том 17, № 5. 2019


ЛИТЕРАТУРА

1. Здравоохранение в России 2015. Статистический сборник. –

Москва, 2015. – 174 с.

2. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. и др. Популяционное

здоровье детского населения, риски здоровью и санитарно-эпидемиологическое

благополучие обучающихся: проблемы,

пути решения, технологии деятельности // Гигиена и санитария. –

2017. – Т. 96, № 12. – С. 990–995.

3. Жданова Л.А. Нервно-психическое развитие детей: прогнозирование

и диагностика его нарушений. – Иваново, 2003. – 145 с.

4. Баранов А.А., Терлецкая Р.Н. О перспективах научных исследований

в области профилактики детской инвалидности: обзор

литературы // Вопросы современной педиатрии. – 2018. –

№ 17 (6). – С. 426–433.

5. Ковтун О.П. Материалы XIX Конгресса педиатров России. Москва,

февраль, 2016.

6. Тигран Епоян, Институт ЮНЕСКО по информационным технологиям

в образовании. – 2016.

7. MedicineNet.com. – 2016.

8. Amy Herman, NEJM Journal Watch // Parents Unaware of Kids'

Suicidal Thoughts. – January, 14, 2019.

9. Доклад ВОЗ «Здоровье для подростков во всем мире», 2016.

10. Мария Новикова. Газета «Известия», 31.01.2018.

11. «Школа насилия». Газета «Известия», 31.01.2018.

12. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю.,

Терлецкая Р.Н. Тенденции младенческой и детской смертности в

условиях реализации современной стратегии развития здравоохранения

Российской Федерации // Вестник РАМН. – 2017. – № 5. –

С. 375–382.

13. Титова А.И. Преступность несовершеннолетних: состояние

и динамика // Молодой ученый. – 2018. – № 34. – С. 64–66.

14. Машкова Д. Главные правила жизни. Марьяна Безруких: «У

нас в стране домостроевское воспитание». – Издательство: Эксмо,

2016 г.

15. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Степанова М.И. Гигиенические

проблемы школьных инноваций. – М.: НЦЗД РАМН, 2009. – 240 с.

16. Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. и др. Популяционное

здоровье детского населения, риски здоровью и санитарно-эпидемиологическое

благополучие обучающихся: проблемы,

пути решения, технологии деятельности // Гигиена и санитария. –

2017. – Т. 96, № 12. – С. 990–995.

17. Кучма В.Р. «Основы формирования здоровья детей»: учебник.

– Ростов-на-Дону: «Феникс», 2016. – 315 с.

18. Seung Min Bae Smartphone Addiction of Adolescents, Not

a Smart Choice // J Korean Med Sci. – 2017. – Oct, № 32 (10). –

P. 1563–1564.

19. Мальцев С.В., Закирова А.М., Мансурова Г.Ш. Обеспеченность

витамином D детей разных возрастных групп в зимний период

// Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2017. –

№ 62 (2). – С. 99–103.

20. Reis J.P., Von Mühlen D., Miller E.R., Michos E.D., Appel L.J.

Vitamin D status and cardiometabolic risk factors in the United States

adolescent population // Pediatrics. – 2009. – № 124: 371379.

DOI: 10.1542/peds.2009–0213.

21. Saintonge S., Bang H., Gerber L.M. Implications of a new

definition of vitamin D deficiency in a multiracial us adolescent

population: the National Health and Nutrition Examination Survey

III // Pediatrics. – 2009. – № 123. – P. 797–803.

22. Sonneville K.R., Gordon C.M., Kocher M.S., Pierce L.M.,

Ramappa A., Field A.E. Vitamin D, calcium, and dairy intakes and

stress fractures among female adolescents // Arch Pediatr Adolesc

Med. – 2012. – № 166. – P. 595–600.

23. Johnsen M.S., Grimnes G., Figenschau Y., Torjesen P.A., Almas B.,

Jorde R. Serum free and bio-available 25-hydroxyvitamin D correlate

better with bone density than serum total 25-hydroxyvitamin D //

Scand J Clin Lab Invest. – 2014. – № 74. – P. 177–183.

24. Проблемы подросткового возраста / под ред. А.А. Баранова,

Л.А. Щеплягиной. – М., 2003. – С. 290–321.

25 Gupta N., Goel K., Shah P., Misra A. Childhood obesity in

developing countries; epidemiology, determinants and prevention //

Endocr. Rev. – 2012. – № 33 (1). – P. 48-70.

26. Уварова Е.В. Снижение абортов из-за бесплодия. Газета

«Известия», 9.09.2016.

27. Панков Д.Д., Румянцев А.Г. Руководство по школьной медицине.

– М., 2017.

WWW.PMARCHIVE.RU

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»


Том 17, № 5. 2019

УДК 616.891-053.5:371.78

М.В. БЕЛОУСОВА 1 , А.М. КАРПОВ 1 , М.А. УТКУЗОВА 1 , В.Ф. ПРУСАКОВ 1 , А.А. ОСТУДИНА 2

1


2

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Психическое здоровье современных школьников:

распознавание угроз и перспективы их устранения


Белоусова Марина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры психотерапии и наркологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: belousova.marina@mail.ru.

В статье раскрывается социально значимая проблема роста распространенности непсихотических психических расстройств

у детей, обусловленных особенностями современного детства – преждевременным освоением электронных

устройств; запросами родителей на раннее обучение детей в ущерб их сенсорному, эмоциональному и коммуникативному

развитию; мотивированием к социальным достижениям; напряжением когнитивных функций; ограничением эмоциональной

и двигательной самореализации детей. Техногенные, образовательные и социальные вызовы «цифровой эры» активно

влияют на онтогенез, превышают возрастные психофизиологические возможности мозга и способствуют развитию

школьной дезадаптации, дислексии, дисграфии, астении, депрессии. Для улучшения психического здоровья детей предложено

активное взаимодействие специалистов системы здравоохранения и образования в рамках биопсихосоциального

подхода; психопрофилактическая и психообразовательная работа с семьей.

Ключевые слова: психическое здоровье детей, здоровье школьников, школьная дезадаптация, дислексия, астения, депрессия,

эмоциональный интеллект, био-психо-социо-духовная концепция человека.

(Для цитирования: Белоусова М.В., Карпов А.М., Уткузова М.А., Прусаков В.Ф., Остудина А.А. Психическое здоровье

современных школьников: распознавание угроз и перспективы их устранения. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5,

С. 16-21)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-16-21

M.V. BELOUSOVA 1 , A.M. KARPOV 1 , M.A. UTKUZOVA 1 , V.F. PRUSAKOV 1 , A.A. OSTUDINA 2

1


2

Kazan State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Mental health of schoolchildren today: recognition of

threats and prospects of their elimination

Contact details:

Belousova M.V. – Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Psychotherapy and Narcology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: belousova.marina@mail.ru

The article reveals the socially significant problem of the growing occurrence of non-psychotic mental disorders in children caused

by the features of modern childhood – premature mastering of electronic devices; parents’ striving for early education to the detriment

of the children’s sensory, emotional and communicative development; motivation to social achievements; tension of cognitive functions;

restriction of emotional and motor self-realization of children. The technogenic, educational and social challenges of «digital era» actively

influence the ontogenesis, exceed the age-specific psycho-physiological capabilities of brain and result in school maladjustment,

dyslexia, dysgraphia, and asthenia. To improve the mental health of children, it is proposed to arrange active interaction of public

health experts and education system within the framework of the biopsychosocial approach and to perform psychoprophylactic and

psychoeducational work with families.

Key words: children’s mental health, health of schoolchildren, school maladjustment, dyslexia, asthenia, depression, emotional

intellect, biopsychosociomental conception of a personality.

(For citation: Belousova M.V., Karpov A.M., Utkuzova M.A., Prusakov V.F., Ostudina A.A. Mental health of schoolchildren today:

recognition of threats and prospects of their elimination. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 16-21)

Том 17, № 5. 2019


В 2015 г. в интервью главного психиатра Минздрава

России З.И. Кекелидзе корреспонденту

ТАСС прозвучали тревожные цифры, отражающие

состоя ние психического здоровья детей и подростков:

аномалии развития и психические расстройства

отмечаются у 60% дошкольников и у 70-80%

школьников; у 40% учеников начальной школы

имеются нарушения адаптации к условиям пребывания

и обучения в школе, что негативно отражается

на их способности к освоению знаний в рамках

школьной дезадаптации [1].

По данным главного внештатного специалиста

МЗ РФ по детской реабилитации Т.Т. Батышевой,

у 68% детей школьного возраста имеются множественные

нарушения здоровья. На фоне избыточной

информационной и психоэмоциональной

нагрузки отмечается рост психосоматической патологии

[2].

В качестве одной из причин, влияющих на психическое

здоровье школьников, следует рассматривать

неоправданно раннее вовлечение ребенка

во взаимодействие с гаджетом в ущерб нормативному

онтогенезу высших психических функций,

необоснованно частое использование гаджетов и

электронных устройств, начиная с первого года

жизни, а также семейные особенности воспитания

и развития детей «цифровой эры» [3].

В раннем детстве «пищей для мозга» является

информация в виде стимулов окружающего мира.

Работу мозга ребенка раннего возраста активируют

получаемые сенсорные впечатления. Не слова,

как элементы второй сигнальной системы, а ощущения

и адаптивные ответы на них организуют и

потенцируют работу мозга ребенка. Именно они –

посредством сенсорных систем соответствующих

модальностей, запускают процессы переработки

получаемых двигательных, координаторных, чувствительных,

зрительных, слуховых, обонятельных,

вкусовых, тактильных впечатлений, инициируя активное

включение корковых полей затылочной, височной,

теменной долей мозга.

В раннем и дошкольном возрасте мозг ребенка

активно настроен на восприятие и переработку

сенсорных стимулов окружающего мира, структуры

нервной системы обеспечивают передачу сенсорных

сигналов от находящихся на периферии рецепторов

в кору головного мозга.

Для успешного восприятия сенсорных сигналов

необходимо взаимодействие всех органов

чувств – сенсорная интеграция (термин предложен

Джин Айрес, 1979), подразумевающая упорядочивание

ощущений с целью последующей адекватной

реакции на них. Сенсорная интеграция осуществляет

организацию полученных через органы

чувств ощущений, наделяет их значением, с учетом

приоритетности в данный момент для выполнения

конкретной деятельности / задачи (помогает не отвлекаться

от интересного задания воспитателя на

шуршащий конфетный фантик сверстника), формирует

адаптивный ответ, что позволяет осмысленно

действовать и реагировать в ситуации взаимодействия

с сенсорной средой. Именно создаваемая

база адаптивных ответов является фундаментом

для движения, для формирования речи, для сюжетно-ролевой

игры, а по мере взросления – и для социализации,

научения и формирования адекватного

поведения ребенка.

Чем больше сенсорный опыт ребенка, тем «вместительнее»

кладовая его образов, ощущений,

впечатлений. Благодаря аналитико-синтетической

деятельности корковых отделов, реализуются процессы

восприятия и понимания (осмысления), развивается

крупно- и тонко-моторная активность,

улучшается координация движений, их организация

и планирование, становится более точным

управление собственным телом, формируется познавательная

активность, повышаются ресурсы памяти.

Все это, наряду с развитием эмоциональной

сферы и возрастанием коммуникационной активности,

на фоне появившейся мотивации к освоению

нового, к игре, которая позже трансформируется в

мотивацию к учебе, является базисом, необходимым

для дальнейшего обучения. Без стабильной

сенсорной интеграции освоение письма, чтения,

математики крайне затруднено.

Если мир не определяется ребенком в виде

«осязаемого», «чувственного», полисенсорного

многообразия объектов, а представлен

техногенными устройствами – «заместителями»,

на экране которых ребенок видит изображение

объекта, не знакомясь предварительно

с этим объектом в реальности (через

чувственное восприятие), то картина мира и

информация о нем воспринимается искаженно.

Раннюю и бесконтрольную игру ребенка

с гаджетом, замещающим общение и коммуникацию,

привязанность и социальное взаимодействие,

можно отнести к фактору риска

быстрого развития зависимости и формирования

соответствующего, «созависимого» от

техногенного устройства, поведения.

Ранний возраст – время для формирования

важнейшей функции – эмоционального интеллекта

– способности к восприятию, обработке и использованию

информации, заключаемой в эмоциях.

Эмоциональный интеллект отражает межфункциональную

связь между мышлением и эмоциями.

Развитие эмоционального интеллекта инициируется

родителями и членами семьи. Они реагируют

на эмоции ребенка, дают названия испытываемым

им состояниям («Я вижу, ты сейчас злишься… расстроен…

грустишь»), легитимизируя их («Бывает,

и мы злимся…»). Родители обучают ребенка распознавать

эмоции других и подстраивать свое поведение

под ситуацию, с точки зрения его эмоциональной

адекватности обстоятельствам. Родители

помогают ребенку найти социально приемлемый

способ избавления от негативных эмоций и уместное

выражение своим положительным эмоциям.

В дошкольном возрасте социальной ситуацией

развития является познание мира человеческих

отношений и последующая имитация их в игре, в

собственном поведении. Эмоциональный интеллект

формируется внутри семьи, зарождаясь через наблюдение

за эмоциями других, через созерцание

сопереживания и заботы, через чуткость и доброту,

через утешение и взаимопомощь. Эмоциональный

интеллект формируется, если способность распознавать

чужие эмоции и намерения и управлять эмоциями

для решения конкретной задачи – востребована

семьей и социальным окружением.

Если в семье с детства прививается приоритетность

«ума над эмоциями», если родители дошкольника

озабочены высокими показателями

памяти, мышления, внимания, логического оперирования,

полилингвизма в ущерб сенсорному развитию,

«воспитанию чувств» и эмоциональному интеллекту,

то по мере взросления отголоски этого

упущения будут звучать все громче.


Том 17, № 5. 2019

Эмоциональный интеллект – это основа стрессоустойчивости

ребенка и его умения адаптироваться

в социуме, это возможность управлять своими эмоциями

и адекватно реагировать на эмоции других,

это путь к ассертивному поведению и социальной

ответственности. В современном мире, где так много

внезапных потрясений и неуравновешенных психических

реакций, агрессивных форм поведения и манипуляций,

эти умения для ребенка и для взрослого

являются жизненно необходимыми.

Школьная дезадаптация

Проявления школьной дезадаптации выявляются

у трети (31,6%) учеников начальных классов

общеобразовательных школ [4]. В нашей практике

ежегодно 40–45% семей, от общего числа обратившихся

за помощью, в качестве терапевтического

запроса, ставшего поводом консультирования, заявляют

школьные проблемы ребенка.

К окончанию 2 месяца от начала учебы можно

анализировать – состоялась ли у ребенка адаптация

к социуму, к новым требованиям, к новым формам

деятельности и поведения или нет. В качестве ведущих

этиологических факторов рассматриваются:

наличие заболеваний нервной системы или их последствий

(резидуально-органический фон), психические

расстройства, расстройства тревожного

спектра, в том числе стрессы и минимальные мозговые

дисфункции (обуславливающие несоответствующий

возрасту уровень развития высших психических

функций, дисгармоничное развитие) [5, 6, 7].

Клинические проявления дезадаптации неспецифичны

и включают несколько аспектов:

• когнитивный (сложности с освоением учебных

навыков, несформированность требуемых высших

психических функций, недостаточное развитие распространенной,

правильной речи);

• эмоциональный (негативная эмоциональная

реакция на неудачи в учебе, нежелание посещать

школу, непродуктивные коммуникации со сверстниками

и учителями, снижение самооценки и нарастание

ситуативной и личностной тревожности);

• поведенческий (эмоциональный протест и негативизм

находят отражение в поведении, сопровождаются

нарушением школьных правил, норм

социального взаимодействия, проявляются импульсивностью,

агрессией);

• соматический (снижение работоспособности,

утомляемость, головные боли, нарушение сна, изменение

аппетита, постуральное беспокойство, появление

невротической симптоматики (тикозных гиперкинезов,

заикания, энуреза)).

В практике педиатра, детского невролога, психотерапевта

важно обнаружить связь между многоплановой

симптоматикой и школьным обучением

и, назначая терапию, настраивать семью на необходимость

найти и решить проблему, запускающую

школьную дезадаптацию. Только устранение исходной

проблемы или нивелирование степени ее выраженности

улучшит состояние ребенка. Бесполезно

уповать на витаминотерапию и ноотропы, если

школьная дезадаптация у ребенка возникла вследствие

несформированности навыков чтения или тяжелого

конфликта со сверстниками. В этом случае

препараты будут фоновым сопровождением работы

логопеда или психолога.

Дислексия, дисграфия, дискалькулия

Наш практический опыт показывает возрастание

на приеме количества детей 7–10 лет, чьи родители

обращаются к психотерапевту по поводу низкой

мотивации ребенка к учебе, нежелания посещать

некоторые уроки, неуспешности в выполнении самостоятельных

заданий в классе, что приводит к

появлению у него эмоционально-личностных проблем,

которые и становятся поводом для обращения

к специалисту.

В процессе диагностики эмоциональной сферы в

качестве психотравмирующего триггера выступают

школьные занятия, а при изучении особенностей

психического статуса обращают внимание на фоне

соответствующего возрасту психического развития

– несформированные по возрасту навыки:

– чтения (читает медленно, переставляя звуки и

слоги в слове, искажая, не дочитывая окончания, не

может пересказать прочитанное, выделить основную

мысль текста, ответить на вопросы; не понимает

смысла прочитанной математической задачи,

хотя может решить пример, не сопровождающийся

письменной вербальной инструкцией);

– правописания (плохой почерк, пишет с ошибками,

«по слуху», опираясь на фонематический образ

слова, пропуская точки, не разграничивая слова и

предложения);

– счета (затруднено выполнение простых арифметических

действий, понимание состава числа,

смысла числовых отношений, иногда – даже счет

без опоры на визуальный объект (по линейке, по

пальцам) малодоступен).

Очевиден высокий риск возникновения школьной

дезадаптации. Такие дети, даже усердно занимаясь

дома, продвигаются в освоении учебных навыков

медленно. В классе их неуспешность быстро становится

заметной, сопровождается низкими оценками,

стигматизацией в среде сверстников, нареканиями

педагогов и непониманием сути проблемы родителями.

Учебная мотивация быстро гаснет, усердие

уступает место безынициативности и протесту, нарастают

невротические, поведенческие и эмоциональные

реакции, ассоциированные с процессом

обучения (с выполнением домашних заданий, с посещением

школы).

Специфические расстройства учебных навыков

(МКБ-10 F81), по данным А.Н. Корнева [8], в России

наблюдаются у 5–10% детей школьного возраста; в

англоязычных странах – у 17–20% детей.

Это расстройства, характеризующиеся нарушением

приобретения ребенком навыков чтения (дислексия),

счета (дискалькулия), письма (дисграфия).

Недостаточность развития этих навыков не обусловлена

низкими интеллектуальными показателями, не

является исходом черепно-мозговой травмы или последствием

органической патологии головного мозга,

не является следствием нарушения сенсорных

систем (зрения, слуха) или неадекватностью школьной

программы. В анамнезе у детей с данными расстройствами

нередко – поздний старт экспрессивной

речи, появление фраз после 3–4 летнего возраста,

проявления общего недоразвития речи, проявления

гиперактивности, импульсивности с дефицитом

внимания [9], элементы моторной диспраксии,

трудности освоения пространственных представлений,

сенсорная дезинтеграция. Так, из 352 детей,

наблюдавшихся нами в раннем возрасте по поводу

нарушения развития экспрессивной и импрессивной

речи, у 60,7% (214 детей) в начальной школе

отмечались трудности освоения навыков письма и

чтения различной степени выраженности, которые

потребовали продолжения коррекционной работы.

Дети не могут «перерасти» дислексию, избавившись

от этого симптома с возрастом [10]. И на запрос

родителей – как помочь «двоечнику» и «лен-

Том 17, № 5. 2019


тяю», не способному заставить себя учиться «как

все»? – ответ один – лечить и корректировать, совместно

с логопедами, нейропсихологами, педагогами.

Ребенку требуется комплексная коррекция

в рамках междисциплинарного подхода. Медикаментозное

лечение включает назначение патогенетически

обусловленных ноотропных препаратов,

сосудистой терапии, витаминов. Коррекционные

программы включают упражнения нейропсихологической

коррекции, подобранные с учетом выявленных

дефицитарных и ресурсных функций, активно

применяются технологии «замещающего онтогенеза»,

предложенные А.В. Семенович, базирующиеся

на представлениях о закономерностях развития

мозга иерархической организации высших психических

функций, кинезиологические подходы, методики

Д. Дейвиса, программы педагогической и

логопедической коррекции дислексии и дисграфии.

Лучшая стратегия – профилактика подобных расстройств,

в том числе через активную, раннюю, патогенетически

обоснованную коррекцию речевых

нарушений у детей, которые следует рассматривать

в качестве предикторов нарушения формирования

письменной речи.

Депрессивные проявления

Распространенной проблемой современного мира

является депрессия. По данным ВОЗ (2018), депрессией

страдают более 300 млн человек и ежегодно

около 800 тыс. человек погибают вследствие

суицида, который занимает второе место

среди причин смерти у людей молодого возраста

(от 15 до 29 лет) [11].

По данным литературы, у 14,8% лиц до 21 года

определяются признаки расстройства настроения

[12]. У 8% подростков выявляются диагностические

критерии депрессивного расстройства [13].

Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся

снижением настроения, нарушением

мышления, снижением двигательной активности

(вплоть до заторможенности), а также снижением

самооценки, утратой интереса к привычной деятельности,

учебе, развлечениям, играм. Эти признаки,

наблюдаемые у детей, часто расцениваются

родителями как проявления лени, эгоизма, скуки.

Причинами психогенно обусловленной депрессии

у детей могут быть: переживание утраты (члена семьи,

любимого питомца, друга/подруги, прежнего

образа жизни, прежней доминирующей социальной

роли в среде сверстников и т.д.); проблемы, связанные

с адаптацией и коммуникацией в школьном

коллективе; стрессы повседневной жизни, к которым

можно отнести высокий темп жизни, нехватку

времени на любимые дела, хобби, отсутствие права

на «ничегонеделание», необходимость соответствовать

ожиданиям родителей и учителей, бороться

за рейтинг, за статус, за высокие отметки «любой

ценой», необходимость вырабатывать тактические

приемы конкурентной борьбы и манипулирования,

которые становятся привычными атрибутами современного

детства.

Культивируемые современным обществом ценности

обрекают человека с детства на недовольство

собой: культ внешности и физического совершенства,

в том понимании, которое диктует современная

мода, забота о собственном образе «виртуального

Я», о своем профиле в социальной сети, о

ярких фотографиях, броских цитатах и ироничных

комментариях, о жизни в режиме online. И если профиль

взрослого можно рассматривать, как некую

территорию Личности внутреннего мира, предназначенную

для демонстрации социуму, то профиль

школьника – это скорее мозаика картинок, мнений,

шуток, цитат, которая не отражает, а порой формирует

Личность, с учетом современных трендов. С

первого класса, с появлением собственного аккаунта,

жизнь школьника нередко превращается в гонку

за «лайками», и их количество влияет на самооценку

ребенка и его представление о собственной

успешности.

Проявления депрессии в детском возрасте нетипичны

и «маскированы» соматическими симптомами,

что усложняет диагностику данного расстройства

и влияет на сроки обращения к специалистам.

В клинической картине выявляются эмоциональные

(раздражительность, тревога, страхи, внутреннее

напряжение, беспокойство), поведенческие (безынициативность,

нежелание включаться в целенаправленную

деятельность, отказ от контактов и

развлечений, иногда агрессия) и когнитивные проявления

(трудности управления вниманием, сложность

в принятии решения, мысли о собственной

никчемности, ненужности, негативное видение будущего

с отсутствием перспективы). Также отмечается

сопутствующая соматическая симптоматика

(нарушение сна, изменение аппетита, нарушение

функций кишечника (обстипация), алгии, астенические

проявления), которые и становится зачастую

причиной обращения к специалистам.

Наличие подавленного настроения вне четкой

связи с внешними обстоятельствами, утрата прежних

интересов на фоне стойкой утомляемости в течение

1 месяца и более – повод проконсультироваться

со специалистом в отношении психического

здоровья ребенка.

Астения

В век гиперактивности, импульсивности и сверхзагруженности

современные дети часто жалуются

на отсутствие сил, утомляемость, усталость.

Астенический синдром (Chronic Fatigue Syndrome

(CFS), синдром хронической усталости) встречается

в практике врача с частотой до 57% [14], в амбулаторной

практике – до 90% [15]. В МКБ-10 астенические

проявления соотносятся с рубриками F48.0

(Неврастения), F48.8 (Психастения), F06.6 (Органическое

эмоционально-лабильное (астеническое)

расстройство); G93.3 (Синдром усталости после вирусной

инфекции), а также – астения неспецифическая

(R53), синдром выгорания (Z73.0), поствирусный

астенический синдром (G93.3) [16].

Астения отмечается более чем у 50% детей с проявлениями

школьной дезадаптации, и именно она

является частой причиной пропуска школьных занятий

[17]. В детском возрасте чаще имеют место

психогенно обусловленные астении (неврастении),

возникновение которых связано с психотравмирующей

ситуацией, с длительно осуществляемой энергозатратной

деятельностью – психоэмоциональным

напряжением, интеллектуальной нагрузкой, физической

активностью без последующего восстановления

сил на фоне продолжающейся перегрузки

или хронического стресса [18].

Особенности клинической картины, специфика

жалоб (общая слабость, постоянное ощущение усталости

– даже после ночного сна, чувство сонливости

днем, безынициативность, низкая способность

к активному волевому контролю, к произвольному

управлению вниманием и памятью, к мобилизации

перед ответственным заданием, контрольной работой,

выступлением, эмоциональная неустойчивость,

тревожность, перепады настроения («капризы»),


Том 17, № 5. 2019

вегетативные проявления – потливость, головокружение,

тахикардия, гипервентиляция, головные

боли) часто наводят родителей на мысль о преувеличении

ребенком тяжести своего состояния, с

целью избежать необходимости продолжать жить и

учиться в прежнем ритме. Такой ребенок, приходя

после 7 уроков и серии дополнительных кружков

домой, отказывается садиться за уроки, мотивируя

свое нежелание усталостью, и погружается в

смартфон.

Основная роль в развитии астении принадлежит

ретикулярной формации ствола головного мозга –

она располагается в области продолговатого, среднего

и промежуточного мозга и регулирует уровень

функциональной активности нервных центров этих

отделов мозга и коры больших полушарий. Ретикулярная

формация (ее восходящие влияния) обеспечивают

высокий психический тонус, активное

функционирование в состоянии бодрствования.

Симптомы функциональной астении являются своего

рода сигналами перегрузки, которые информируют

организм о необходимости временного прекращения

интенсивной деятельности. Присущее

астении ощущение усталости является универсальным

системным «выключателем» чрезмерной активности,

с которой организм уже не справляется.

Истощаемость высших психических функций

проявляется нарушением управления вниманием

(его избыточной отвлекаемостью, переключаемостью,

трудностями концентрации и удержания,

«астеническим соскальзыванием» – неспособностью

удержать мысль посредством концентрации на

ней своего внимания) и нарушениями памяти (по

типу затруднения воспроизведения и уменьшение

времени запоминания) [19].

В детском возрасте в меньшей степени снижается

физическая активность, стремление к игре – заметнее

страдает когнитивная сфера, волевой контроль,

работоспособность. Прекращение энергозатратной

деятельности, истощающей ресурсы, можно рассматривать

как механизм саморегуляции, посредством

которого он пытается избежать дальнейшего

пребывания в условиях избыточных энергозатрат.

Астения приводит к значительному снижению

работоспособности, нарушает привычный уклад

жизни и подчас создает почву для иных, более

серьезных психоневрологических проблем. Астения

требует лечения, цель которого – восполнение

энергоресурсов, их эффективное перераспределение

в организме. Назначение «таблетки

от усталости» – не спасет, поскольку не является

патогенетически обоснованным подходом. Основа

терапии – психогигие на: оптимизация режима,

уменьшение избыточной нагрузки, правильное чередование

периодов занятий и отдыха, достаточный

по времени и качественный сон, адекватные

физические нагрузки (непродолжительные прогулки,

зарядка), правильное сбалансированное

питание. Дополнительно назначаются витамины,

ноотропные препараты, средства метаболической

коррекции, адаптогены, в некоторых случаях – антидепрессанты,

транквилизаторы.

К сожалению, на практике видишь другое – родители

продолжают настойчиво продвигать идею

«хорошего» образования, подчас сопряженного со

значительными интеллектуальными, психоэмоциональными

перегрузками ребенка, и им требуется

помощь и время на принятие информации, что ребенок

не сможет и дальше продолжать учиться в

3 школах без вреда для своего здоровья.

Мы описали наиболее распространенные симптомы

психических и поведенческих расстройств у детей

дошкольного и школьного возраста. Описанная

психопатология появилась в результате нарушения

гармонии между биологическими, социальными,

психологическими и духовными составляющими

психического здоровья детей, а также из-за нарушения

баланса между ожидаемым и возможным –

между родительским уровнем притязаний и планкой

социальных требований и психическими особенностями

конкретного ребенка. Преждевременное и

неумеренное использование электронных устройств

переформатирует естественную возрастную организацию

психофизиологических процессов в мозге.

Опережающее возрастные нормы усиление социальных

обязанностей, моральной ответственности

за успешность индивидуальной карьеры, перфекционизм,

добровольно-принудительная перегрузка

когнитивных функций, обусловливающая дефицит

физической активности, эмоций, чувственного общения,

дружбы со сверстниками, симпатий, ограничение

увлечений и свободы самовыражения

нарушают гармоничную иерархию возрастных потребностей

детей, создают хронический внутриличностный

конфликт между потребностями, способствующий

развитию невротических расстройств и

деформаций личности. Увеличивают травматизацию

личности детей жесткая и нередко несправедливая

конкуренция, использование детьми агрессивной

лексики, идеологии и поведенческих паттернов,

свойственных криминальной субкультуре, насаждение

потребительского отношения к сверстникам,

учителям и даже к родителям.

Эти атрибуты современного детства далеко выходят

за профессиональные границы детской психиатрии.

Требуется не только активное междисциплинарное

взаимодействие врачей педиатров,

психиатров, наркологов, психотерапевтов, неврологов

по ранней диагностике и адекватной терапии

данных расстройств, но и продуктивное межведомственное

сотрудничество со специалистами

системы образования и социальной сферы, с деятелями

культуры и спорта, со средствами массовой

информации, ориентированное на превенцию психических

расстройств у детей и подростков. Приоритетным

направлением в отношении улучшения

психического здоровья детей, является профилактика

непсихотических психических нарушений в

рамках биопсихосоциального подхода, предусматривающего

восстановление баланса между биологическими

психофизиологическими возможностями,

психологическими особенностями и социальной

средой ребенка, а также гармонизация биологических,

психологических и духовных потребностей

ребенка, продуктивная психообразовательная работа

с семьей.

Белоусова М.В.

https://orcid.org/0000-0002-8804-8118

Карпов А.М.

https://orcid.org/0000-0001-9777-5571

Уткузова М.А.

https://orcid.org/ 0000-0001-7804-372X

Прусаков В.Ф.

https://orcid.org/ 0000-0002-2866-4031

Остудина А.А.

https://orcid.org/0000-0002-8452-2652

Том 17, № 5. 2019



1. Электронный ресурс: https://tass.ru/obschestvo/2332218

2. Электронный ресурс: https://medvestnik.ru/content/news/Ekspert-68-rossiiskih-doshkolnikov-imeut-mnojestvennye-narusheniyazdorovya.html

3. Белоусова М.В., Карпов А.М., Уткузова М.А. Влияние гаджетов

на развитие коммуникации, социализации и речи у детей раннего

и дошкольного возраста // Практическая медицина. – 2014. –

№ 9 (85). – С. 108–113.

4. Заваденко Н.Н. Школьная дезадаптация в нейропедиатрической

практике // Практика педиатра. – 2016. – № 3. – С. 60–70.

5. Нестеровский Ю.Е., Заваденко Н.Н., Шипилова Е.М. и др.

Школьная дезадаптация в практике педиатра и невролога //

Consilium Medicum. – 2017. – № 2.3. – С. 28–33.

6. Заваденко Н.Н. Тревожные расстройства у детей и подростков

// Фарматека. – 2016. – № 4. – С. 28–34.

7. Чутко Л.С., Айтбеков К.А., Анисимова Т.И. и др. Клинические

проявления школьной дезадаптации // Учебно-методич. пособие.

– СПб, 2012. – 47 с.

8. Электронный ресурс: www.mk.ru/social/health/2017/10/05/

pokolenie-disleksii-kazhdyy-desyatyy-rebenok-v-rossii-imeetrasstroystva-chteniya.html

9. Электронный ресурс: http://www.psychiatry.ru/lib/1/book/14/

chapter/10

10. Заваденко Н.Н., Румянцева М.В. Дислексия: механизмы развития

и принципы лечения // Русский журнал детской неврологии.

– 2008. – Т. III, вып. 1. – С. 3–9.

11. Электронный ресурс: https://www.who.int/ru/news-room/

fact-sheets/detail/depression

12. Copeland W., Shanahan L., Costello E.J., Angold A. Cumulative

prevalence of psychiatric disorders by young adulthood: a prospective

cohort analysis from the Great Smoky Mountains Study // J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry. – 2011. – № 50. – P. 252–261.

13. Kessler R.C., Avenevoli S., Costello E.J. et al. Prevalence,

persistence, and sociodemographic correlates of DSM-IV disorders in

the National Comorbidity Survey Replication Adolescent Supplement //

Arch Gen Psychiatry. – 2012. – № 69. – P. 372–380.

14. Путилина М.В. Особенности терапии астенических расстройств

// Неврология и ревматология. – 2010. – № 1. – С. 30–35.

15. Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных

расстройств в общесоматической практике // Лечащий

врач. – 2010. – № 10. – С. 60–64.

16. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Астенический синдром в практике

невролога и семейного врача // Русский медицинский журнал.

– 2016. – № 13. – С. 824–829.

17. Crawley E., Sterne J. Association between school absence

and physical function in paediatric chronic fatigue syndrome/myalgic

encephalopathy // Arch Dis Child. – 2009. – № 94. – P. 752–756.

18. Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С. и др. Астенические

расстройства у детей и их дифференцированная терапия //

Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. – 2014. –

№ 114 (12). – С. 99–103.

19. Шалькевич Л.В., Малаш А.В. Астения в педиатрической

практике: взгляд невролога // Медицинские новости. – 2016. –

№ 9. – С. 5–9.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

КУРЕНИЕ БУДУЩЕГО ПАПЫ ОПАСНО ДЛЯ ЕГО СЫНОВЕЙ

Мальчики от отцов, которые курили перед зачатием, имеют

впоследствии почти на 10% меньше сперматозоидов. Впрочем,

это может также вызываться пассивным курением их матерей.

Если мужчина перед зачатием ребенка курит, то у его сыновей

впоследствии отмечается меньшее количество сперматозоидов.

К такому выводу пришли датские исследователи, которые

проанализировали образцы семени, взятые у около 800

подростков. Выяснилось, что ежедневное курение отца перед

зачатием снижает концентрацию сперматозоидов у его сына

приблизительно на 8%. Это еще одна демонстрация вредного

воздействия табачного дыма не только на организм самого

курильщика, но и на здоровье его детей.

Опасность курения во время беременности уже давно установлена, так как наука доказала, что

сигареты могут вызывать дефицит массы тела при рождении и разного рода родовые дефекты. Однако не

так много известно по поводу того, влияет ли курение отца на здоровье его нерожденного ребенка. Вот теперь

исследователи восполнили этот пробел. Информация о курении будущих отцов основывалась на сообщениях

от их партнерш.

Отметим, что исследование не доказало наличия причинно-следственной связи между курением

будущего отца и снижением фертильности его сыновей, которое бы передавалось через сперматозоиды.

Нельзя исключить, что причиной снижения фертильности мальчика может быть пассивное курение матери,

то есть вдыхание ею табачного дыма.

Источник: https://www.medikforum.ru


Том 17, № 5. 2019

УДК 614.47-053.5/.7

Л.З. САФИНА


Нерешенные вопросы современной вакцинации

детей школьного и подросткового возраста


Сафина Луиза Закариевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-909-309-07-53, e-mail: lz-safina@yandex.ru

Цель исследования – привлечь внимание к необходимости дальнейшего развития успехов в области иммунизации и

устранения пробелов для достижения полноценной иммунизации школьников и подростков.

Методы. Представлены национальные программы иммунизации детей и подростков по числу предотвращаемых заболеваний

в странах Европейского региона ВОЗ, опыт внедрения в Московской области программы иммунизации против

заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека и рака шейки матки в 2008–2012 гг., освещена позиция ВОЗ

по вакцинации против коклюша подростков и взрослых. Результаты. По мере развития экономики расширяется объем

вакцинации у подростков с использованием более современных вакцин (АаКДС, ВПЧ, МКВ). В настоящее время вакцинация

против ВПЧ пока не включена в Национальный календарь профилактических прививок России, но существуют предпосылки

включения, связанные с клиническим бременем заболевания и рекомендациями ВОЗ. Медицинское сообщество уже несколько

лет обсуждает необходимость включения дополнительных ревакцинаций против коклюша детей в возрасте 6–7

и 14 лет. Многочисленные клинические исследования показывают, что поствакцинальный иммунитет к коклюшу угасает

в среднем в течение 5–8 лет после последней прививки, и к младшему школьному возрасту восприимчивость к инфекции

возвращается. Именно поэтому дети в возрастной группе от 7 до 14 лет занимают лидирующее место в структуре заболеваемости

и являются одним из основных источников коклюшной инфекции у детей 1-го года жизни.

Выводы. Несмотря на то, что основным объектом внимания большинства программ иммунизации являются дети

раннего возраста, тем не менее все больше акценты смещаются на подростков и молодых людей с поведением высокого

риска. Наилучший путь снижения вакциноуправляемых заболеваний – это создание популяции высокоиммунных лиц. Универсальная

иммунизация – это важная часть сохранения здоровья. Достигается эта цель путем рутинной или интенсивной

программы вакцинации. Стандартные программы вакцинации должны быть обязательны для врачей, работающих как

в медицинских учреждениях, так и в частнопрактикующих. Настало время пересмотра стратегии вакцинации во втором

десятилетии XXI в.

Ключевые слова: вакцинация, школьники, папилломавирусная инфекция, девочки-подростки.

(Для цитирования: Сафина Л.З. Нерешенные вопросы современной вакцинации детей школьного и подросткового возраста.

Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 22-30)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-22-30

L.Z. SAFINA


Unsolved issues of vaccination of schoolchildren and

adolescents

Contact details:

Safina L.Z. – Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-909-309-07-53, e-mail: lz-safina@yandex.ru

The purpose of the review is to draw attention to the need to further develop success in immunization and to eliminate gaps to

achieve complete immunization of schoolchildren and adolescents.

Methods. National immunization programmes for children and adolescents are listed by the number of preventable diseases in

the European region of WHO. Experience in immunization programmes against diseases associated with papilloma virus and cervical

cancer in 2008–2012 is described. The WHO position against whooping cough vaccination of adolescents and adults is presented.

Results. With economic development, vaccination among adolescents using more advanced vaccines (HPV, AaKDS ΜV) expands.

At present, HPV is not yet included in the national calendar of preventive vaccination, but there are prerequisites for inclusion, due to

the clinical burden of the disease and WHO recommendations. For several years, the medical community has been discussing the need

to additionally vaccinate against whooping cough at the ages of 6–7 and 14 y. o. numerous clinical research show that postvaccinal

immunity decreases on average during 5–8 years and by the early school age susceptibility to infection returns. This is why children

Том 17, № 5. 2019


of 7–14 y. o. are leading in the structure of morbidity and are one of the main sources of infection in children of the first year of age.

Conclusion. Although the main focus of attention of most immunization programs are children of early age, accent is more and

more shifted towards adolescents and young adults with risky behavior. The best way to decrease the vaccine-governed diseases is

to create a population with high immunity. Universal immunization is an important part of preserving health. This aim is achieved by

routine or intense vaccination program. Standard vaccination programs should be obligatory for both state and private doctors. It is time

to reconsider the strategy of vaccination in the second decade of the 21st century.

Key words: vaccination, schoolchildren, papilloma virus infection, adolescent girls.

(For citation: Safina L.Z. Unsolved issues of vaccination of schoolchildren and adolescents. Practical Medicine. 2019, Vol. 17,

№ 5, P. 22-30)

С момента внедрения массовой вакцинации населения

основной ее целью была защита детей раннего

возраста. По мере появления новых вакцин

календарь прививок для детей первого года жизни

становился все более полным. В настоящее время в

развитых странах ребенок этого возраста вакцинируется

в среднем против 14 инфекций [1, 2]. Некоторые

прививки, несмотря на их раннее введение,

способны обеспечивать пожизненную защиту после

завершения полного курса иммунизации.

В современных вакцинах значительно улучшился

профиль безопасности, но в то же время иммуногенность

и длительность поствакцинальной защиты

некоторых из них, в частности ацеллюлярной

коклюшной и инактивированной полиомиелитной,

снизились [3–6]. Более того, не все прививки целесообразно

вводить в раннем возрасте. Например,

вакцина против вируса папилломы человека

(ВПЧ) изначально предназначена подросткам, так

как профилактируемое заболевание характерно для

старшей возрастной группы.

Учитывая эти факторы, в настоящее время все

больше внимания уделяется проблеме иммунизации

подростков, что позволит создать иммунную

когорту среди молодых людей – наиболее активной

части населения в плане взаимодействия со всеми

возрастными группами. Кроме этого, подростковый

возраст включает значительное число будущих

женщин детородного возраста, что позволит дополнительно

обеспечить защиту их новорожденным

детям. В настоящее время Всемирная организация

здравоохранения (ВОЗ) рекомендует рутинную вакцинацию

подростков против дифтерии, коклюша,

столбняка, вируса папилломы человека, менингококковой

инфекции, гепатита А, а также вакцинацию

в группах риска против клещевого энцефалита,

гриппа, бешенства, брюшного тифа, холеры и лихорадки

Денге [7].

Назрела необходимость обсуждения результатов

зарубежного и российского опыта применения

вакцинации детей подросткового возраста против

вируса папилломы человека и плановой ревакцинации

дошкольников, школьников и подростков от

коклюша.

Одним из последних достижений науки явилось

создание вакцин против ВПЧ – причины рака шейки

матки (РШМ) [8–11]. С июня 2006 г. во всем мире

началась новая эра в профилактике ВПЧ-инфекции

при помощи вакцинации. Международная организация

по исследованиям в области рака официально

признала, что предотвращение заражения и персистенции

ВПЧ однозначно можно считать профилактикой

РШМ и ВПЧ-заражения, то есть она является

вакциноуправляемой инфекцией [12–14].

Таблица 1. Рутинная иммунизация подростков в развитых странах [7]

Table 1. Routine immunization of adolescents in the developed countries [7]

Страна АДС-М Полио ПГВ

Ветряная

оспа

МКВ ККП КЭ ВПЧ АаКДС

Австрия + + + + + + +

Греция + + + +

Исландия + + + +

Великобритания + + + +

Норвегия + + + +

Бельгия + + +

Германия + + +

Швейцария + + +

Ирландия + + +

Франция + + +

Испания + + +

Италия + + +

Люксембург + + +

Португалия + +

Финляндия +

Швеция + +

Дания + +

Нидерланды +


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 1. Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) [15–16]

Figure 1. Cervical cancer morbidity [15–16]

На протяжении жизни 8 из 10 человек инфицируются

вирусом папилломы человека (ВПЧ), примерно

у 2–5% из них ВПЧ-инфекция персистирует,

приводя к онкологическим заболеваниям. ВПЧ

не проникает далее региональных лимфатических

узлов, что препятствует формированию иммунитета

в естественных условиях. До сих пор нет точного

представления, какой титр антител является

протективным в случае ВПЧ-инфекции. В 2014

г. бремя ВПЧ-ассоциированных заболеваний в РФ

можно представить в следующем виде: число случаев

аногенитальных кондилом – 176 533, цервикальных

неоплазий – 120 716, злокачественных

новообразований – 30 179, нерожденных детей по

причине ВПЧ-обусловленной патологии и смертности

– 20 017, смертей от рака шейки матки – 6053.

Сравнительные данные по распространенности

РШМ представлены на рис. 1.

30 лет назад проблема РШМ среди девушек 18–20

лет практически не стояла, в настоящее время почти

треть пациенток онкогинекологических клиник –

женщины моложе 25 лет. Необходимо каким-либо

образом повлиять на данную ситуацию, чтобы изменить

тенденцию к омоложению заболевания.

Динамика заболеваемости РШМ в возрастной

группе 15–29 лет в России выглядит следующим

образом: 1993 г. – 1,4 на 100 тыс. женского населения,

2003 г. – 2,7, 2013 г. – 6,4: почти в 5 раз

увеличилась заболеваемость в данной возрастной

группе.

Динамика смертности от РШМ в возрастной группе

15–29 лет в России: 1993 г. – 0,7 на 100 тыс.

женского населения, 2003 г. – 1,4, 2013 г. – 1,2.

Смертность в данной возрастной группе в рассматриваемый

период увеличилась в 2 раза.

Особую значимость проблеме злокачественных

новообразований (ЗНО) у молодых девушек и женщин

придает то, что многие из них еще не успели

стать матерями, и даже в случае успешного лечения

репродуктивная функция может быть ими утеряна.

Персистирующая ВПЧ-инфекция способна привести

к инвазивному раку в среднем за 7–15 лет,

Рисунок 2. Динамика показателей по РШМ в Республике Татарстан [18]

Figure 2. Dynamics of cervical cancer indicators in the Republic of Tatarstan [18]

Том 17, № 5. 2019


Показатель 2009 2010 2011 2012

Заболеваемость на 100 тыс. девочек,

проживающих в МО

Заболеваемость на 100 тыс. девочек в районах,

где проведена вакцинация

127,2 107,3 258,4 164,6

14,2 13,7 12 8,03

Рисунок 3. Результаты ВПЧ-иммунизации в Московской области [17]

Figure 3. Results of vaccination against papilloma virus in Moscow region [17]

однако в случае с возникновением заболевания у

молодых девушек и женщин это может произойти в

более сжатые сроки. У девушек, начавших половую

жизнь в 15 лет, злокачественное поражение способно

развиться к 18–20 годам. В молодой возрастной

группе ВПЧ-инфекция имеет особенности, и ее течение

отличается от аналогичных процессов в старших

возрастных группах: различны сроки развития

онкологического заболевания, процессы метастазирования,

инвазии. Граница метапластического

эпителия в молодой возрастной группе достаточно

большая и широкая, она затрагивает большую

площадь влагалищного участка и цервикального

канала. Кроме того, имеется достаточно мощное,

плотное накопление резервных (стволовых, плюрипатентных)

клеток, из которых формируется

плоский и цилиндрический эпителий. Как показывают

исследования, темпы обновления эпителия на

шейке матки у девушки в 16 лет в 2–3 раза выше,

чем у женщины в 30–40 лет. Таким образом, физиологические

особенности шейки матки в возрастной

группе 18–20 делают очень сжатыми сроки вирусоносительства,

интеграции вируса, последующего

развития дисплазии и инвазивного рака.

У женщин инфицирование ВПЧ возможно уже

вскоре после начала половой жизни и примерно

одна из четырех девушек в возрасте до 25 лет инфицирована

ВПЧ. Принимая во внимание, что заражение

возможно при контактах с одним постоянным

половым партнером и не только половое, в течение

жизни до 80% женщин могут быть инфицированы

вирусом папилломы человека. Хотя в большинстве

случаев ВПЧ элиминируются самостоятельно, с возрастом

вероятность самопроизвольного клиренса

снижается и персистирующая инфекция может стать

причиной клинически значимого заболевания. Высокая

восприимчивость подростков к ВПЧ инфекции

обусловлена: естественной биологической восприимчивостью

(для полного жизненного цикла ВПЧ

требуется активная пролиферация и дифференцировка

эпителиальных клеток; метаплазия эпителия

создает прекрасные условия для репликации ВПЧ);

особенностью состояния шейки матки (высокая частота

эктопий, легкая уязвимость и повреждаемость

однорядного цилиндрического эпителия, активация

процессов плоскоклеточной метаплазии в период

полового созревания).

В 2010 г. ВОЗ опубликовала рекомендации по рутинному

календарю прививок для детей всех стран

мира (вне зависимости от степени их экономического

развития). В Календарь вошли прививки против:

туберкулеза, гепатита В, полиомиелита, коклюша,

дифтерии, столбняка, кори, ротавирусной инфекции,

ХИБ, пневмококка (ПКВ), вируса папилломы

человека. В 2012 г. в список добавлена краснуха.

Обоснование для ВПЧ вакцинации: высокая заболеваемость;

отсутствие управления путями передачи;

частота тяжелых форм инфекции; недостаточная

эффективность терапии; инвалидизация в результате

заболевания и лечения; высокая летальность;

наличие безопасных и эффективных вакцин; фармакоэкономическая

выгода массовой вакцинации.

По наблюдениям в 20 странах ВПЧ-вакцины показали

безопасность и эффективность. Предотвращенные

затраты при использовании четырехвалентной

вакцины практически в 2 раза выше,

чем при использовании двухвалентной (во многом

за счет снижения затрат на аногенитальные бородавки).

Четырехвалентная вакцина показана для

профилактики ВПЧ-ассоциированных поражений,

включая рак разных локализаций, а также аногенитальных

кондилом у мужчин в возрасте от 9 до

26 лет. Результаты массовых программ вакцинации

против ВПЧ при условии высокого охвата доказали

свою эффективность в реальной практике как среди

женщин, так и среди мужчин.

ВПЧ-вакцинация может помочь в достижении

целевых показателей развития здравоохранения,

посредством профилактики заболеваний (аногенитальных

кондилом, дисплазий шейки матки, вульвы

и влагалища, рака шейки матки, анального канала),

оказывающих влияние как на репродуктивное здоровье

населения в целом, так и на смертность от

новообразований, что, в свою очередь, непосредственно

сказывается на численности населения,

ожидаемой продолжительности жизни при рождении

и на общей смертности. Вакцинация против

ВПЧ входит в Национальные программы иммунизации

почти 70 стран мира, среди которых не только

развитые (Австралия, США и др.), но и беднейшие

(страны Африки и Азиатского региона). С 2006 г. в

мире введено около 205 млн доз ВПЧ-вакцины. С

2007 г. в России действует более 12 программ вакцинации

против ВПЧ, одна из первых и наиболее

масштабных – в Московской области (МО) [17].

Стоит отметить, что эффективность вакцинации

напрямую зависит от охвата. ВОЗ рекомендует охват

вакцинацией не менее 70% [19]. Снижение заболеваемости

аногенитальными кондиломами у девочек

до 17 лет на 42% в МО связано с тем, что в программу

вакцинации против ВПЧ-ассоциированных

заболеваний в 2008 г. вошли только девочки 12–13

лет, и охват составил около 40%.

Не менее остро в РФ стоит вопрос о профилактике

у детей школьного и подросткового возраста еще

одной вакциноуправляемой инфекции – это коклюш

и внедрение ревакцинирующих доз вакцины против

коклюша в Национальный календарь профилактических

прививок (НКПП).

Необходимо отметить, что в последние несколько

лет в России отмечается рост заболеваемости коклюшем

среди детей: в 2015 г. заболело на 36,8%

детей больше, чем годом ранее, а в 2016 г. было

зарегистрировано еще на 27,4% больше случаев

заболевания. В медицинском сообществе считают,

что высокие показатели заболеваемости у детей до


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 4. Динамика заболеваемости коклюшем на территории РФ за период с 2006 по

2016 гг. (данные Роспотребнадзора, 2016)

Figure 4. Dynamics of whooping cough morbidity in the Russian Federation in 2006–2016 (by the

data of Rospotrebnadzor, 2016)

года, а также дошкольников и младших школьников,

сигнализируют об активной циркуляции возбудителя

коклюшной инфекции в популяции.

К подобным выводам пришли и исследователи

НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

(г. Санкт-Петербург). Специалисты изучали состояние

поствакцинального иммунитета к коклюшу

у когорты пациентов в возрасте 3–15 лет и обратили

внимание на то, что доля детей с признаками перенесенной

инфекции нарастала в среднем через 6–7

лет после последней вакцинации. Высокая заболеваемость

коклюшем среди подростков, по мнению

специалистов, способствует поддержанию уровня

бактерионосительства в популяции. Эксперты

пришли к заключению, что введение дополнительных

ревакцинаций может положительно повлиять

на эпидемиологическую ситуацию с коклюшной инфекцией.

По словам главного эпидемиолога Минздрава РФ

Н.И. Брико, отмечающийся в последние годы рост

заболеваемости населения РФ коклюшем вызван

предсказуемым снижением популяционного иммунитета

и уменьшением иммунной прослойки среди

населения через 5–7 лет после проведения первичной

плановой АКДС-вакцинации. В настоящее

время в России первичная вакцинация от коклюша,

дифтерии и столбняка и плановые ревакцинации от

дифтерии и столбняка проводятся в рамках Национального

календаря профилактических прививок.

Однако повторные ревакцинации против коклюша

на данный момент НКПП не предусматривает.

Плановая ревакцинация против коклюша у детей

в возрасте 4–6 лет включена в календари прививок

в 51 стране (включая США, Канаду, большинство

Европейских стран, ряд стран СНГ). Третья ревакцинирующая

доза для детей и подростков в возрасте

9–17 лет включена в календари 39 стран. Данные

мониторинга за коклюшной инфекцией в этих

странах свидетельствуют о том, что ревакцинация

против коклюша в возрасте 4–7 лет оказывает существенный

эпидемиологический эффект, значительно

снижает заболеваемость в возрастной группе

детей 4–10 лет, а также за счет популяционного

эффекта уменьшает число случаев инфекции у детей

1-го года жизни.

Истинная заболеваемость коклюшем у детей дошкольного,

школьного возраста и взрослых остается

недооцененной из-за преобладания легких и

стертых форм заболевания, низкой чувствительности

бактериологического метода подтверждения

диагноза, а также ограниченным применением

ПЦР-диагностики и серологического метода (ИФА),

предусмотренных СП 3.1.2.3162-14 «Профилактика

коклюша». Результаты многолетнего комплексного

эпидемиологического изучения противококлюшного

иммунитета у детей различных возрастов, проведенного

в Московской области в 2003–2014 гг.

(А.А. Басов, к.м.н., руководитель лаборатории эпиднадзора

за дифтерией и коклюшем ФБУН МНИИЭМ

имени Г.Н. Габричевского) показали, что на фоне

снижения заболеваемости коклюшем во всех возрастных

группах произошло изменение эпидемиологической

значимости лиц разного возраста в

поддержании эпидемического процесса – у детей

в раннем школьном и подростковом возрасте противококлюшный

иммунитет формируется в основном

в результате естественной иммунизации. Так,

в группе детей дошкольного возраста, привитых

против коклюша, доля серопозитивных составляла

60–70%. Среди детей раннего школьного возраста

доля серопозитивных не превышала 30%, но к

подростковому возрасту она вновь увеличивалась

до 85%. Это свидетельствует о том, что в формировании

популяционного иммунитета значимую роль

играет инфекционный процесс. Результаты серологических

исследований, проведенных среди детей,

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Календарь профилактических прививок школьников в РФ (выдержка из Приказа

МЗ РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических

прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»)

Table 2. Calendar of preventive vaccination of schoolchildren in the Russian Federation (extract

from Order of the Russian Ministry of Healthcare of 21 March 2014 №. 125n «On adopting the

National calendar of preventive vaccination and the calendar of preventive vaccination for epidemic

indicators»)

Категории и возраст граждан, подлежащих

обязательной вакцинации

6 лет

6–7 лет

Наименование профилактической прививки

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического

паротита

Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка

(проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов).

Ревакцинация против туберкулеза

ежегодно с 7 до 18 лет

Прививка против гриппа

14 лет

Третья ревакцинация против дифтерии и столбняка

Третья ревакцинация против полиомиелита

(третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита

проводятся детям вакциной для профилактики

полиомиелита (живой); детям, рожденным от матерей с ВИЧинфекцией,

детям с ВИЧ-инфекцией, детям, находящимся в

домах ребенка – вакциной для профилактики полиомиелита

(инактивированной))

Взрослые от 18 лет

Ревакцинация против дифтерии, столбняка каждые 10 лет от

момента последней ревакцинации

Дети от 1 года до 18 лет, взрослые

от 18 до 55 лет, не привитые ранее

Вакцинация против вирусного гепатита B

Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым

против вирусного гепатита B, по схеме 0–1–6 (1 доза – в

момент начала вакцинации, 2 доза – через месяц после 1 прививки,

3 доза – через 6 месяцев от начала вакцинации)

Дети от 1 года до 18 лет, женщины

от 18 до 25 лет (включительно),

не болевшие, не привитые, привитые

однократно против краснухи,

не имею щие сведений о прививках

против краснухи

Дети от 1 года до 18 лет включительно

и взрослые в возрасте до 35

лет (включительно), не болевшие,

не привитые, привитые однократно,

не имеющие сведений о прививках

против кори

Вакцинация против краснухи

Вакцинация против кори

Интервал между первой и второй прививками должен составлять

не менее 3 месяцев

не имевших в анамнезе клинических проявлений

коклюшной инфекции, тем не менее свидетельствовали

о перенесенном заболевании в течение последних

12 месяцев, что лишь подтверждает гипотезу

о гиподиагностике коклюша. Подобные данные

получены и в Санкт-Петербурге Н.Н. Куровой (НИИ

эпидемиологии и микробиологии имени Пастера),

представившей результаты исследования поствакцинального

иммунитета против коклюша у детей

3–13 лет. Минимальный возраст детей, получивших

курс первичной вакцинации как цельноклеточной,

так и бесклеточной коклюшной вакциной и имевших

серологические признаки недавно перенесенного

коклюша, составлял 6 лет. Через 6–7 лет после

вакцинации число детей с признаками перенесенной

инфекции нарастало. Увеличение доли детей

и подростков в общей структуре заболеваемости

коклюшной инфекцией создает предпосылки к распространению

инфекции, поддерживает циркуляцию

возбудителя в популяции. Поэтому считается


Том 17, № 5. 2019

Таблица 3. Рекомендуемый календарь прививок детей и подростков на 2018 г. (консультативный

комитет по методикам иммунизации (ACIP CDC))[20]

Table 3. Recommended calendar of vaccination of children and adolescents fro 2018 (Consultative

Committee on immunization techniques (ACIP CDC)) [20]

оправданным введение дополнительной ревакцинирующей

дозы против коклюша в возрастных группах

6–7 и 14 лет (Резолюция междисциплинарного

совещания специалистов «Нерешенные вопросы

эпидемиологии коклюша в РФ и новые возможности

его вакцинопрофилактики» Эпидемиология и Вакцинопрофилактика

№ 18 (4)/2018).

13 июня 2018 г. в Москве состоялось совещание

специалистов «Нерешенные вопросы эпидемиологии

коклюша в РФ и новые возможности его вакцинопрофилактики»,

основным вопросом которого

стало обсуждение новых подходов к вакцинопрофилактике

коклюша. В совещании приняли участие 25

специалистов, представляющих практическое здравоохранение,

а также научные и образовательные

учреждения, занимающиеся вопросами вакцинопрофилактики.

Рациональность проведения второй ревакцинации

дошкольников против коклюша обоснована тем,

что поствакцинальный иммунитет начинает снижаться

примерно через 1–3 года после последней

дозы курса прививок. В странах, где вторая ревакцинация

не включена в программы иммунизации,

коклюш остается распространенной инфекцией

среди детей 4–10 лет, которые являются источником

заражения для не привитых или не привитых по

Том 17, № 5. 2019


полной схеме детей первого года жизни. По мнению

С.М. Харит, зарегистрированные в РФ препараты

для проведения вакцинации и ревакцинации против

коклюша позволяют прививать детей разного возраста

и с разным прививочным анамнезом. Для возрастных

ревакцинаций детей с 4-х лет, подростков

и взрослых в настоящее время может применяться

вакцина Адасель вместо АДС-М препарата.

С целью оптимизации мероприятий по контролю

за коклюшной инфекцией участники данного Совещания

экспертов предложили МЗ РФ рассмотреть

вопросы:

1) О включении в НКПП по эпидемическим показаниям

ревакцинации против коклюша лиц из групп

риска, дошкольников, подростков, взрослых для

правового обоснования региональных программ по

иммунизации против коклюша.

2) О поэтапном включении ревакцинации против

коклюша детей 6–7 и 14 лет в Национальный календарь

профилактических прививок в сроки ревакцинации

АДС-М, в связи с активизацией эпидемического

процесса и увеличением доли детей старшего

дошкольного и школьного возраста среди заболевших.

На первом этапе возможно введение возрастной

ревакцинации детей, подростков и взрослых из

группы риска (с ХВЗЛ, БА, ИД). В последующем внедрить

вторую и третью ревакцинацию от коклюша

детей 6–7 летнего и 14-летнего возраста.

3) Для увеличения охвата профилактическими

прививками против коклюша распространить

в регионах опыт Свердловской, Челябинской, Омской,

Тюменской, Тульской, Ярославской областей

и Пермского края по иммунизации против коклюша

детей, подростков и взрослых групп риска, а также

всех детей дошкольного и школьного возрастов.

Необходимо также отметить, что с 2014 г. в Национальный

календарь профилактических прививок

внесены изменения, касающиеся вакцинации

юношей призывного возраста, в соответствии с приказом

МЗ РФ от 21.03.2014 № 125н «Об утверждении

национального календаря профилактических

прививок и календаря прививок по эпидемическим

показаниям» лица призывного возраста подлежат

обязательной иммунизации против гриппа в рамках

Национального календаря профилактических

прививок, а также иммунизации по эпидемическим

показаниям против ветряной оспы, менингококковой,

пневмококковой инфекций и клещевого энцефалита.

По плану Национального календаря профилактических

прививок перед армией призывникам делаются

следующие прививки:

– АКДС (против столбняка, коклюша и дифтерии)

– не привитым ранее;

– от пневмококковой инфекции (во время осеннего

призыва);

– от менингококковой инфекции;

– от гриппа (во время осеннего призыва);

– от ветряной оспы (ранее не привитым и не болевшим

ветряной оспой).

В зависимости от эпидемиологической обстановки

проводится иммунизация призывников:

– от клещевого энцефалита;

– гепатита А;

– кишечных инфекций.

Примером успешного проведения вакцинопрофилактики

могут быть показатели этой работы в Германии

(табл. 4).

Таким образом, вакцинопрофилактика инфекционных

заболеваний в современном мире занимает

важное место в вопросах увеличения продолжительности

и качества жизни, сохранения трудоспособности

населения и в целом здоровья нации. В

мае 2012 г. выдвинут глобальный план действий в

отношении вакцин, который был утвержден 194 государствами

– членами Всемирной ассамблеи здравоохранения

для претворения в жизнь концепции

Десятилетия вакцин за счет обеспечения всеобщего

доступа к иммунизации. Основной задачей является

улучшение здоровья благодаря распространению к

2020 г. и в последующий период всесторонних преимуществ

от иммунизации на всех людей, незави-


Том 17, № 5. 2019

симо от того, где они родились, кто они такие и где

живут. В связи с появлением новых вакцинальных

препаратов необходимо проводить дополнительную

иммунизацию детей и подростков, безотлагательно

необходимо рассматривать вопросы расширения

Национального календаря профилактических прививок

России – внедрение прививок от ветряной

оспы, гепатита А, менингококковой и папилломавирусной

инфекций, включение второй и последующих

ревакцинаций против коклюша. Эти прививки

уже давно и с успехом введены в календари развитых

и даже некоторых развивающихся стран. Активное

внедрение иммунопрофилактики к концу десятилетия

может предотвратить от 24,6 до 25,8 млн

случаев смертей в мире.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ:

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие

финансовой или какой-либо другой поддержки /

конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

The authors of this article confirmed the lack of

financial support / conflict of interest, which should be

reported.


1. CDC. US vaccination schedule [Internet]. [cited 2017 Jun 13].

Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/easy-toread/child.html

2. European center for Disease Prevention and Control // Vaccine

Schedule. – 2017.

3. Xiao Y, Daniell H. Long-term evaluation of mucosal and

systemic immunity and protection conferred by different polio booster

vaccines // Vaccine. – 2017.

4. Федосеенко М.В., Галицкая М.Г., Гайворонская А.Г. ААС.

Безопасность применения ацеллюлярной коклюшной вакцины у

детей старше 4 лет // Медицинский вестник Северного Кавказа. –

2010. – Т. 3. – С. 69–70.

5. Fedele G.S.P. Pertussis in infants and the resurgence of a

vaccine preventable disease: what to do? Commentary // Ann Ist

Super Sanita. – 2017.

6. Klein N.P., Bartlett J., Fireman B., Aukes L., Buck P.O.,

Krishnarajah G.B.R. Waning protection following 5 doses of a

3-component diphtheria, tetanus, and acellular pertussis vaccine //

Vaccine. – 2017.

7. World Health Organization. Summary of WHO Position

Papers – Recommendations for Routine Immunization [Internet],

2017. Available from: http://www.who.int/immunization/policy/

Immunization_routine_ table1.pdf?ua=1

8. Ван Крог Г., Лейси Д., Гросс Г. Европейский курс по заболеваниям,

ассоциированным с ВПЧ: рекомендации для врачей общей

практики по диагностике и лечению аногенитальных бородавок //

ЗППП. – 2001. – № 1. – С. 5–12.

9. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от

молекул до лекарств). – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 368.

10. Киселёв В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака

шейки матки. – М: Димитрейд График Групп, 2004. – С. 180.

11. Киселёв В.И., Киселёв О.И. Вирусы папилломы человека в

развитии рака шейки матки. – СПб. – М.: Роза мира, 2003. – С. 23.

12. Минкина Г.Н. Вакцинопрофилактика рака шейки матки и

других заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной

инфекцией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2007. –

№ 6. – С. 47–51.

13. Роговская С.И. Вакцины против вируса папилломы человека:

новые возможности профилактики цервикального рака // Гинекология,

2007. – № 9. – С. 15–20.

14. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция у женщин и

патология шейки матки. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – С. 22.

15. Костин А.А., Старинский В.В., Самсонов Ю.И., Асратов А.Т.

Анализ статистических данных о злокачественных новообразованиях,

ассоциированных с вирусом папилломы человека: исследования

и практика в медицине // Научно-практический журнал. –

2016. – Т. 2, № 3. – С. 66–78.

16. Еженедельный эпидемиологический бюллетень 24.10.2014

№ 43. – 2014. – № 89. – С. 465–492. Электронный ресурс. http://

www.who.int/wer Вакцины против папилломавирусной инфекции

человека: документ по позиции ВОЗ, октябрь 2014.

17. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам

Республики Татарстан за 2011–2015 гг.): учебно-методическое

пособие // МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканский медицинский

информационно-аналитический центр», ГБОУ ВПО «Казанский

государственный медицинский университет» МЗ РФ, ГБОУ ДПО

«Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. – Казань,

2016.

18. Markowitz L.E., Tsu V., Deeks S.L. Human papillomavirus

vaccine introduction – the first five years // Vaccine. – 2012. –

Vol. 30. – P. F139–48.

19. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Зароченцева Н.В., Белая

Ю.М., Тамазян Г.В. и др. Результаты вакцинопрофилактики

ВПЧ-ассоциированных заболеваний и рак шейки матки в Московской

области // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2015,

Т. 15, №3.

20. Pediatrics /March 2018, VOLUME 141 / ISSUE 3 / From the

American Academy of Pediatrics Policy Statement «Recommended

Childhood and Adolescent Immunization Schedules: United States,

2018».

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ»

АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140

Том 17, № 5. 2019


УДК 612.392.63:616.056.7-053.2

Т.В. МИХАЙЛОВА 1 , С.В. МАЛЬЦЕВ 1 , Т.В. ПУДОВИК 2

1


2

Детская городская поликлиника № 2, г. Казань

Нефрокальциноз при наследственных

заболеваниях и синдромах у детей


Михайлова Татьяна Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-917-860-04-47, e-mail: tatiana.mih@mail.ru

Цель исследования – представить по данным литературы заболевания и состояния, при которых развивается нефрокальциноз,

с учетом генетических аспектов данной патологии, а также клинические случаи наследственных заболеваний

и синдромов.

Материал и методы. Клинические и молекулярно-генетические данные по каждому заболеванию составлены с использованием

электронной базы данных OMIM – on-line mendelian inheritance of man. В статье представлены собственные клинические

случаи дистального почечного тубулярного ацидоза у родных брата и сестры, а также синдрома Вильямса у мальчика

с развитием нефрокальциноза, в динамике отражены клиническая картина, показатели функционального состоя ния

почек, кальций-фосфорного и электролитного обмена, степени нефрокальциноза по данным УЗИ почек.

Результаты. Показано, что нефрокальциноз может быть проявлением различных состояний, заболеваний и наследственных

синдромов, соответственно, в зависимости от причины, отличаются и патогенетические механизмы его развития.

Однако независимо от первопричины развития патологическая кальцификация паренхимы приводит к прогрессирующему

снижению функций почек. В зависимости от причины нефрокальциноза показана тактика ведения и лечения

пациентов и результаты проводимой терапии в динамике.

Выводы. Своевременная диагностика основного заболевания или состояния, сопровождающегося развитием нефрокальциноза,

дает возможность проводить терапевтические мероприятия с целью замедления прогрессирования патологического

процесса в почках и почечной недостаточности.

Ключевые слова: нефрокальциноз, гиперкальциурия, дистальный почечный тубулярный ацидоз, синдром Вильямса, нарушение

функций почек.

(Для цитирования: Михайлова Т.В., Мальцев С.В., Пудовик Т.В. Нефрокальциноз при наследственных заболеваниях и

синдромах у детей. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 31-37)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-31-37

T.V. MIKHAILOVA 1 , S.V. MALTSEV 1 , T.V. PUDOVIK 2

1


2

Children's Municipal Hospital № 2, Kazan

Nephrocalcinosis with hereditary diseases and

syndromes in children

Contact details:

Mikhailova T.V. – Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-860-04-47, e-mail: tatiana.mih@mail.ru

The work purpose was to consider, by literature data, the diseases and conditions in which nephrocalcinosis develops, taking into

account the genetic aspects of this pathology, as well as to present clinical cases of hereditary diseases and syndromes.

Material and methods. Clinical and molecular genetic data for each disease were compiled using the electronic database

OMIM – on-line mendelian inheritance of man. The article presents clinical cases of distal renal tubular acidosis in siblings, as well

as nephrocalcinosis in a boy with Williams syndrome. The dynamics reflects the clinical picture, the functional state of kidneys, the

calcium-phosphorus and electrolyte metabolism, the degree of nephrocalcinosis according to renal ultrasound.

Results. It is shown that, depending on the cause of nephrocalcinosis, it may be a manifestation of various states and hereditary

syndromes, with pathogenetic mechanisms of its development differing accordingly. However, regardless of its cause, the pathological

calcification of parenchyma leads to a progressive decrease in renal function. Depending on the cause of nephrocalcinosis, tactics and

results of treatment are shown in dynamics.


Том 17, № 5. 2019

Conclusion. Timely diagnosis of the underlying disease or condition, accompanied by the development of nephrocalcinosis, makes

it possible to carry out therapeutic measures to slow the progression of the pathological process in kidneys and renal failure.

Key words: nephrocalcinosis, hypercalciuria, distal renal tubular acidosis, Williams syndrome, renal dysfunction.

(For citation: Mikhailova T.V., Maltsev S.V., Pudovik T.V. Nephrocalcinosis with hereditary diseases and syndromes in children.

Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 31-37)

Нефрокальциноз – это отложение солей кальция

в паренхиме почек с последующим нефросклерозом,

является одним из факторов, приводящих к

прогрессирующему снижению почечных функций.

Нефрокальциноз входит в симптомокомплекс гетерогенной

группы заболеваний, поиск причин и

патогенетических механизмов развития различных

форм нефрокальциноза важен для проведения эффективной

терапии с целью замедления прогрессирования

хронической почечной недостаточности.

Оптимальным является назначение лечения, препятствующего

прогрессированию как основного

заболевания, так и нефрокальциноза. Нефрокальциноз,

как правило, протекает бессимптомно, клиническая

картина определяется, в первую очередь,

признаками основного заболевания, это может быть

гематурия различной степени выраженности, незначительная

протеинурия, часто присоединение

пиелонефрита, прогрессирующее снижение функций

почек. В большинстве случаев выявляется как

случайная находка при проведении ультразвукового

исследования или рентгенографии органов

брюшной полости.

По преимущественной локализации выделяют медуллярный

и кортикальный нефрокальциноз. Ультразвуковые

признаки медуллярного нефрокальциноза

делятся на три стадии: на первой стадии

визуализируется гиперэхогенность пирамидок, на

второй – «белые гирлянды» и тотальная гиперэхогенность

пирамидок, для третьей стадии характерно

наличие акустической тени. Для более детальной

диагностики локализации и распространенности

нефрокальциноза используется компьютерная томография

почек [1, 2, 3, 4]. Медуллярный нефрокальциноз

встречается значительно чаще коркового,

характеризуется отложением солей кальция

преимущественно в области пирамид. Основными

причинами медуллярного нефрокальциноза являются

гиперкальциемия и гиперкальциурия. Гиперкальциурией

принято считать экскрецию кальция с

мочой более 4 мг/кг/сут или Ca/Cr коэффициент –

более 0,7 ммоль/л [4, 5, 6].

Причинами гиперкальциурии, в свою очередь,

могут быть: идиопатическая (первичная) гиперкальциурия,

гиперпаратиреоидизм, аутосомнодоминантная

семейная гипокальциемическая гиперкальциурия,

гипертиреоидизм, интоксикация

витамином D, резорбция костной ткани при иммобилизации

и переломах, гипофосфатемия, синдром

Иценко-Кушинга, злокачественные новообразования,

первичные и вторичные тубулопатии (дистальный

ренальный тубулярный ацидоз, синдром

Барттера, болезнь Дента, синдром Лоу, семейная

гипомагниемия с гиперкальциурией и нефрокальцинозом),

болезнь Вильямса, гипофосфатазия и др.

[7, 8, 9, 10, 11].

Причинами кортикального нефрокальциноза

чаще всего являются дистрофические, воспалительные

и склеротические процессы в паренхиме

почек: ишемический кортикальный некроз в результате

шока различного генеза (сепсис, дегидратация,

сердечная недостаточность и др.), венозный

инфаркт при венозном тромбозе у новорожденных,

рефлюкс-нефропатия, пиелонефрит, гломерулонефрит,

гемолитико-уремический синдром, гемолиз,

отравление солями тяжелых металлов, прием

лекарственных препаратов (сульфаниламиды, диуретики,

фенацетин, амфотерицин и др.).

В настоящее время известно большое количество

наследственных синдромов, в симтомокомплекс которых

входит гиперкальциурия и нефрокальциноз

[12, 13, 14, 15, 16] (табл. 1).

Представляем собственное наблюдение дистального

почечного канальцевого метаболического

ацидоза у родных брата и сестры. У мальчика

в возрасте 1,5 лет при обследовании по поводу

острого пиелонефрита по данным УЗИ почек впервые

выявлены признаки медуллярного нефрокальциноза.

В анализах мочи наблюдалось стойкое

смещение реакции мочи в щелочную сторону

(pH > 7,0). При обследовании обнаружена гиперкальциурия

до 4,5 мг/кг/сут. В анализе крови на

кислотно-щелочное состояние стабильно наблюдались

признаки декомпенсированного метаболического

ацидоза (pH 7,26–7,32, дефицит оснований

до – 11,6 ммоль/л) с гипокалиемией до 2,1 ммоль/л.

Со стороны костной системы имелись проявления

умеренно выраженной вальгусной деформации

нижних конечностей. С момента постановки диагноза

ребенку проводилась терапия с целью коррекции

ацидоза – диета с ограничением белка

животного происхождения, раствор бикарбоната

натрия и цитратная смесь, препараты калия, курсы

этидроновой кислоты, противорецидивное лечение

пиелонефрита, фитотерапия. В дальнейшем каждые

полгода осуществлялся контроль за физическим

развитием и состоянием костной системы, лабораторными

показателями крови и мочи, функциональным

состоянием почек, степенью нефрокальциноза

по данным УЗИ почек. К 5,5 годам у ребенка не

было отставания в физическом развитии (рост 115

см, вес 20 кг), сохранялась невыраженная вальгусная

деформация нижних конечностей. По результатам

анализов в динамике наблюдались признаки

метаболического ацидоза с гипокалиемией, щелочная

реакция мочи, повышение суточной экскреции

кальция и фосфатов с мочой (табл. 2). Фильтрационная

функция почек на протяжении всего периода

наблюдения оставалась сохранной с тенденцией к

гиперфильтрации, имелось нарушение концентрационной

функции почек (табл. 2). По данным УЗИ

описаны признаки нефрокальциноза III степени.

Исследование минеральной плотности костей при

помощи ультразвуковой остеоденситометрии не выявило

отклонений от нормы (лучевая кость С3 3684

Z -0.4, большеберцовая кость С3 3569 Z инд. -0.9).

У родной сестры пробанда, возраст на момент

описания клинического случая – 4 года, медуллярный

нефрокальциноз по данным УЗИ почек был выявлен

еще раньше, в 4 месяца, когда впервые де-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Наследственные заболевания и синдромы, протекающие с гиперкальциурией и

нефрокальцинозом [цит. по 6]

Table 1. Hereditary diseases and syndromes with hypercalciuria and nephrocalcinosis [cited by 6]

Заболевания и синдромы

Дистальный почечный канальцевый

метаболический ацидоз 1-го типа


метаболический ацидоз 1-го типа с

глухотой


метаболический ацидоз 1-го типа без

глухоты

Комбинированный дистальный и проксимальный

почечный канальцевый

ацидоз 3-го типа с остеопорозом

Синдром Барттера 1-го типа, антенатальный

вариант с гиперкальциурией

Синдром Барттера 2-го типа, антенатальный

синдром, гипокалиемический

с гиперкальциурией

DENTS синдром

Синдром Лоу

Синдром Фанкони

Семейная гипомагниемия с гиперкальциурией

и нефрокальцинозом

Тип

наследования

АД

АР

АР

АР

АР

АР

Х-сцепленный

рецессивный

Х-сцепленный,

рецессивный

АД, АР

АР

Хромосомный локус

Характер мутационного повреждения

17q21–22, ген SLC4A1, кодирует протеин

АЕ1 CL/HCO3 обмениватель

2q13, ген АТР6В1, кодирует В1 субъединицу

Н+АТФазы

7q33-34, АТР6NVOA4, кодирует субъединицу

Н+АТФазы

8q22, мутация гена СА2, кодирует протеин

карбоангидразы II

15q15-q21, ген SLCI2AI, кодирует Na-K-

2Cl- котранспортер

11q24, KCNJ1, кодирует АТФ-зависимый

белок К-канала

Хр 11.22, ген CLCH5, кодирует протеин

CIC-5 (транспортер хлора)

Хq25, ген OCRL-1, дефицит фосфатидилино-зитол-4,5

бифосфат-5-фосфатазы в

аппарате Гольджи

15q15.3, митохондриальный ферментный

дефект в цикле Кребса

3q28, ген PCLN-1, кодирует белок плотных

межклеточных контактов

Болезнь Вильямса АД 7q11.23

Оксалоз 1-го типа

АР

2q36–q37

аланинглиоксилат-аминотрансфераза

Оксалоз 2-го типа АР L-глицератдегидрогеназа

Примечание: АР – аутосомно-рецессивный.

Note: AP – autosomal-recessive.

бютировал острый пиелонефрит. В анализах крови

также обнаружены проявления декомпенсированного

метаболического ацидоза (pH 7,27, дефицит

оснований до – 11,0 ммоль/л) с гипокалиемией до

2,18 ммоль/л, в анализах мочи повышение экскреции

кальция с мочой до 4,0 мг/кг/сут, смещение

реакции мочи в щелочную сторону (pH > 7,0). На

основании клинических данных девочке также был

выставлен диагноз «Дистальный почечный тубулярный

ацидоз» и назначена терапия с целью коррекции

ацидоза – диета, раствор бикарбоната натрия

и цитратная смесь, при гипокалиемии – препараты

калия, курсы этидроновой кислоты, противорецидивное

лечение пиелонефрита, фитотерапия. Каждые

6 месяцев проводилось контрольное обследование

параметров физического развития, состояния

костной системы, показателей кислотно-основного

состояния и электролитного обмена, функционального

состояния почек, степени нефрокальциноза по

данным УЗИ. В 4 года у ребенка не наблюдалось отставания

в физическом развитии (рост 106 см, вес

17 кг), костных деформаций скелета. По результатам

анализов в динамике сохранялись признаки

метаболического ацидоза с гипокалиемией, щелочная

реакция мочи, повышение суточной экскреции

кальция и фосфатов с мочой (табл. 3). Фильтрационная

функция почек на протяжении всего периода

наблюдения оставалась сохранной с тенденцией к

гиперфильтрации, концентрационная функция почек

снижена. По данным УЗИ описаны признаки

нефрокальциноза II степени. По данным ультразвуковой

остеоденситометрии выявлены признаки

выраженного снижения минеральной плотности кости

(лучевая кость – С3 3369 Z инд. -3.0, большеберцовая

кость – С3 3327 Z инд. -2.8).

Дистальный почечный канальцевый метаболический

ацидоз представляет собой тубулопатию,

причиной которой является дефект секреции во-


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Лабораторные показатели крови и мочи у мальчика с дистальным почечным канальцевым

метаболическим ацидозом

Table 2. Laboratory indices of blood and urine of a boy with distal renal tubular metabolic acidosis

Показатели

Возраст

4 года 4,5 года 5 лет 5,5 лет

рН мочи 7,0 7,0 6,5

рН крови 7,26 7,32–7,34 7,26–7,36 7,33–7,34

ВЕ (мм/л) -7,0 (-11,6)–(-2,7) (-11,0)–(-1,5) -2,8

К крови (мм/л) 1,78 2,37 2,9–3,2 3,06

Na крови (мм/л) 135,9 135,0 132,3

Са крови (мм/л) 2,34 2,37 2,52 2,36

Р крови (мм/л) 1,66 1,65 1,73 1,52

Ca/Cr мочи (мм/мм) 0,61 1,0

P/Cr мочи (мм/мм) 4,06 7,38

Креатинин крови (мкмоль/л) 16,0 30,0 38,0

СКФ (мл/мин) 252,4 140,0 110,4

Проба Зимницкого

Уд. вес мочи

1005–1009

СД 1320 мл


1005–1007

СД 1450 мл

СД 1650 мл


1011–1015

СД 1800 мл

дородных ионов в дистальных канальцах почек.

Клиническая картина дистального ренального тубулярного

ацидоза развивается уже на первом году

жизни, характерен метаболический ацидоз с гипокалиемией,

снижение экскреции аммония с мочой,

стойкое смещение реакции мочи в щелочную сторону,

кальциурия, фосфатурия, гипоцитратурия.

Тяжелым клиническим проявлением заболевания

является развитие нефрокальциноза, с прогрессирующим

нарушением функций почек. Вследствие

метаболического ацидоза формируются различной

степени выраженности рахитоподобные деформации

скелета с отставанием в физическом развитии

[17, 18, 19]. Выделяют различные генетические варианты

первичного дистального ренального тубулярного

ацидоза (табл.1).

Данный клинический случай демонстрирует развитие

дистального ренального тубулярного ацидоза

у родных брата и сестры при отсутствии клинических

проявлений заболевания у родителей и других

членов семьи, что позволяет предположить аутосомно-рецессивный

вариант наследования заболевания

без развития тугоухости.

Представляем второе собственное наблюдение

нефрокальциноза у пациента 13 лет с синдромом

Вильямса. Мальчик от первой беременности (возраст

матери – 25 лет, возраст отца – 31 год), протекавшей

с угрозой прерывания, хронической

внутриутробной гипоксией плода, многоводием,

токсикозом; от первых родов путем кесарева сечения

на сроке 40 недель Масса при рождении –

2980 г, длина – 55 см, оценка по Апгар – 9 баллов.

При обследовании хирургом в возрасте 2 месяцев

была выявлена правосторонняя кривошея, пупочная

грыжа. На протяжении первого года жизни отмечались

частые срыгивания, плохая ежемесячная

прибавка в массе, к 12 месяцам имелся дефицит

массы тела II ст. (масса тела – 7,5 кг, длина – 76 см),

задержка прорезывания зубов (к 12 месяцам –

3 зуба). Отставал в нервно-психическом развитии:

в 12 месяцев ребенок начал сидеть с поддержкой,

самостоятельно сидеть и стоять – в 1 год 9 месяцев,

ходить и говорить отдельные слова - в 2 года. Наблюдался

у невропатолога с диагнозом «Задержка

нервно-психического развития, диффузная мышечная

гипотония».

В возрасте 10 месяцев у ребенка впервые при

проведении эхокардиографии был диагностирован

надклапанный стеноз аорты умеренной выраженности

(сужение аорты до 8 мм с градиентом

давления 40 мм рт. ст.). По данным ЭКГ выявлено

нарушение процессов реполяризации миокарда,

внутрижелудочковой проводимости. В возрасте

1 года мальчику проведено комплексное обследование

в отделении сердечно-сосудистой хирургии

Детской республиканской клинической больницы

МЗ РТ. При объективном осмотре отмечено наличие

характерных черт лица: битемпоральная периорбитальная

избыточность, маленький вздернутый нос с

открытыми вперед ноздрями, полные щеки, пухлые

губы, широкий рот, маленькая нижняя челюсть, оттопыренные

уши, сходящееся содружественное косоглазие.

По результатам катетеризации правых и

левых отделов сердца и легочной артерии, ангиокардиопульмонографии

установлен умеренный стеноз

аорты, недостаточность клапана легочной артерии.

Стенозы почечных артерий не обнаружены.

При ультразвуковом исследовании почек диагностирован

медуллярный нефрокальциноз II степени

(рис. 1). В биохимическом анализе крови выявлена

гиперкальциемия – 3,5 ммоль/л. По поводу частых

срыгиваний пациенту проведена эзофагогастроду-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 3. Лабораторные показатели крови и мочи у девочки с дистальным почечным канальцевым

метаболическим ацидозом

Table 3. Laboratory indices of blood and urine of a girl with distal renal tubular metabolic acidosis


Возраст

2,5 года 3 года 3,5 года 4 года

рН мочи 6,5–7,0 6,5 6,5 6,5

КЩС крови рН 7,28 7,35–7,4 7,2–7,36 7,38

ВЕ (мм/л) -6,5 (-3,4)–(-10,4) (-4,0)–(-11,0) -5,5

К крови (мм/л) 2,18 2,8-3,43 2,79-3,75 2,84

Na крови (мм/л) 137,7 137 134,3

Са крови (мм/л) 2,27 2,07 2,49 2,18

Р крови (мм/л) 1,82 2,3 1,64 1,35

Са/Сr мочи (мм/мм) 0,9 0,88

P/Сr мочи (мм/мм) 13,3 8,2 6,6

Креатинин крови

(мкмоль/л)

18,0 15,0 28,0 36,0

СКФ (мл/мин) 189,0 239,0 132,0 107,0

Проба Зимницкого


1005–1017

СД 580 мл


1005–1012

СД 1150 мл

СД 1350 мл


1005–1016

СД 1423 мл

Рисунок 1. Нефрокальциноз у ребенка с синдромом Вильямса (данные Г.М. Самойловой)

Figure 1. Nephrocalcinosis in a child with Williams syndrome (the data of G.M. Samoylova)

оденоскопия, выявившая патологию кардиального

отдела желудка и пищевода: халазия кардии,

рефлюкс-эзофагит I степени; дуодено-гастральный

рефлюкс. Учитывая сочетанную патологию, ребенок

был направлен на консультацию к генетику. Проведен

микросателлитный анализ локусов критического

района хромосомы 7, определена делеция

исследуемых локусов (D7S1870, D7S613, D7S2476,

D7SEln), что дало основание установить диагноз

«Синдром Вильямса».

В раннем возрасте у ребенка наблюдались рецидивы

пиелонефрита на фоне медуллярного нефрокальциноза,

по поводу чего мальчик неоднократно

госпитализировался в детские стационары г. Казани

с целью исследования функционального состояния

почек и проведения антибактериальной терапии.

При обследовании в первые два года жизни ребенка

гиперкальциемия достигала уровня 3,8 ммоль/л, гиперкальциурия

– от 2,41 до 6,67 мг/кг/сут, клиренс

кальция – от 0,56 до 1,8 мл/мин. Мальчик получал

диету с ограничением кальция, повышенный питьевой

режим, препараты магния курсами. К трем годам

жизни отмечена нормализация показателей кальция

крови – 2,3 ммоль/л, кальция мочи – 0,47 мг/кг, клиренс

кальция – 0,12 мл/мин. Исследование функционального

состояния почек в динамике показало

стойкое нарушение концентрационной функции почек

с раннего возраста и до настоящего времени.


Том 17, № 5. 2019

С четырех лет у ребенка выявлены подъемы артериального

давления до 122/89 мм рт. ст., к 7 годам

выставлен диагноз артериальной гипертензии

II степени, назначена медикаментозная терапия

эналаприлом в дозе 2,5 мг/сут, препараты калия и

магния. При проведении суточного мониторирования

артериального давления в возрасте 11 лет была

обнаружена артериальная гипертензия в дневное

время (САД – 85%, ДАД – 27%) и систолическая

гипертензия в ночное время (САД – 89%), среднее

артериальное давление было на уровне 141/77 мм

рт. ст. Дуплексное сканирование сосудов почек в

возрасте 11 лет не выявило у пациента стеноза почечных

артерий.

В возрасте 7 лет мальчик перенес оперативное

лечение по поводу паховой грыжи справа, в 11 лет

проведено грыжесечение пахово-мошоночная грыжи

слева, в 12 лет диагностировано варикоцеле

слева. С 7 лет наблюдается у ортопеда с диагнозом

S-образный кифосколиоз II–III степени, двустороннее

плоскостопие II степени. Имеется отставание

в физическом развитии, к 13 годам рост – 160 см,

масса – 42 кг, что соответствует дефициту массы

тела II ст. Ультразвуковая остеоденситометрия выявила

умеренное снижение минеральной плотности

в области лучевой кости (Z-индекс -1,8) и большеберцовой

кости (Z-индекс -1,1), переломов костей

в анамнезе не было.

У мальчика имеется умеренная задержка умственного

развития, психологические особенности,

свойственные синдрому Вильямса: гиперактивность,

невнимательность.

Синдром Вильямса представляет собой множественный

врожденный порок развития, включающий

надклапанный аортальный стеноз, стеноз

периферических легочных артерий, характерное

лицо – «лицо эльфа», умственную отсталость, эндокринные

нарушения (гиперкальциемия, гипотиреоз).

[1, 2]. Частота встречаемости синдрома

Вильямса составляет 1:10 000 новорожденных. Синдром

чаще бывает спорадическим. Семейные формы

имеют аутосомно-доминантное наследование.

Причиной синдрома Вильямса является делеция на

хромосоме 7q11.23, делетированный участок содержит

около 28 генов. Среди них известны функции

следующих генов, мутации которых связаны с

синдромом Вильямса: ELN – патология сердечно-сосудистой

системы; LIMK1 – нарушение визуальнопространственных

познавательных способностей;

GTF2I – снижение интеллекта; STX1A – высвобождение

нейротрансмиттера и секреция инсулина;

BAZ1B – белок BAZ1B, связывающий рецептор

витамина D; CLIP2 – нарушение функции мозжечка;

GTF2IRD1 – краниофациальные особенности;

NCF1 – уменьшение риска гипертонии [20, 21, 22,

23, 24].

Гиперкальциемия обнаруживается примерно у

15–50% больных, гиперкальциурия – у 30%. Гиперкальциемия

чаще наблюдается в раннем возрасте,

но может сохраняться и у взрослых. Предполагается,

что ее причиной у детей с синдромом

Вильямса является усиленное всасывание кальция

в кишечнике. Гиперкальциемия способствует раздражительности,

рвоте, запорам и мышечным судорогам.

Гиперкальциурия часто осложняется нефрокальцинозом

и нефролитиазом, в тяжелых случаях

с нарушением функции почек [25, 26, 27, 28].

Таким образом, нефрокальциноз может быть

проявлением различных состояний, заболеваний и

наследственных синдромов, соответственно, в зависимости

от причины отличаются и патогенетические

механизмы его развития. Однако независимо

от первопричины развития патологическая кальцификация

паренхимы приводит к прогрессирующему

снижению функций почек. Своевременная

диагностика основного заболевания или состояния,

сопровождающегося развитием нефрокальциноза,

дает возможность проводить терапевтические мероприятия

с целью замедления прогрессирования

патологического процесса в почках и почечной недостаточности.

Михайлова Т.В.

https://orcid.org/0000-0002-3632-220X


http:/orcid.org/0000-0002-6203-2134


1. Weigert A, Hoppe B. Nephrolithiasis and Nephrocalcinosis

in Childhood-Risk Factor-Related Current and Future Treatment

Options // Front Pediatr. – 2018, Apr 12. – Vol. 6. – P. 98. DOI: 10.3389/

fped.2018.00098

2. Aruga S., Honma Y. Renal calcium excretion and

urolithiasis // Clin Calcium. – 2011. – Vol. 21. – № 10. – P. 1465–

1472. DOI:CliCa111014651472

3. Knoll T. Epidemiology, pathogenesis and pathophysiology

of urolithiasis // Eur Urol Suppl. – 2010. – Vol. 9. – P. 802–806.

DOI:10.1016/j.eursup.2010.11.006

4. Длин В.В., Османов И.М., Новиков П.В. и др. Дисметаболическая

нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у

детей. – М.: Оверлей, 2005. – С. 232.

5. Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология:

практическое руководство. – М.: Литтерра, 2010. – С. 390.

6. Папиж С.В., Длин В.В. Нефрокальциноз у детей // Российский

вестник перинатологии и педиатрии. – 2010. – № 1. – С. 70–77.

7. Bid H.K., Kumar A., Kapoor R., Mittal R.D. Association of Vitamin

D Receptor (VDR) Gene Polymorphism (Fok-I) with Calcium oxalate

Nephrolithiasis // J of Endourology. – 2005. – Vol. 19. – P. 111–115.

DOI: 10.1089/end.2005.19.111

8. Dimke H., Desai P., Borovac J. et al. Activation of the Ca(2+)-

sensing receptor increases renal claudin-14 expression and urinary

Ca(2+) excretion // Am J Physiol Renal Physiol. – 2013, Mar 15. –

Vol. 304 (6). – P. F761-769. DOI:10.1152/ajprenal.00263.2012

9. Vezzoli, G., Scillitani A., Corbetta, S., Terranegra A., Dogliotti E.,

Guarnieri V. Risk of nephrolithiasis in primary hyperparathyroidism is

associated with two polymorphisms of the calcium-sensing receptor

gene // J Nephrol. – 2015. – Vol. 28. – P. 67–72. DOI:10.1007/

s40620-014-0106-8

10. Park S.Y., Mun H.C., Eom Y.S., Baek H.L., Jung T.S., Kim C.H.

et al. Identification and characterization of D410E, a novel mutation

in the loop 3 domain of CASR, in autosomal dominant hypocalcemia

and a therapeutic approach using a novel calcilytic, AXT914 //

Clin Endocrinol (Oxf). – 2013, May. – Vol. 78 (5). – P. 687–693.

DOI:10.1111/cen.12056

11. Kausalya, P.J., Amasheh, S., Gunzel, D. et al. Diseaseassociated

mutations affect intracellular traffic and paracellular Mg2+

transport function of claudin-16 // J. Clin. Invest. – 2006. – Vol. 116. –

P. 878–891. DOI:10.1172/JCI26323

12. Савенкова Н.Д., Папаян А.В., Левиашвили Ж.Г. Тубулопатии

в практике педиатра: руководство для врачей. – СПб.: Левша,

2006. – С. 144.

13. Fremont O.T., Chan J.C.M. Understanding Bartter syndrome

and Gitelman syndrome // World Journal of Pediatrics. – 2012. –

Vol. 8 (1). – P. 25–30. DOI:10.1007/s12519-012-0333-9

14. Puricelli E., Bettinelli A., Borsa N. et al. Long-term followup

of patients with Bartter syndrome type I and II // Nephrol. Dial.

Transplant. – 2010. – Vol. 25 (9). – P. 2976–2981. DOI: 10.1093/

ndt/gfq119

15. Sancakli O., Kulu B., Sakallioglu O. A novel mutation of

Dent's disease in an 11-year-old male with nephrolithiasis and

nephrocalcinosis // Arch Argent Pediatr. – 2018, Jun 1. – Vol. 116 (3). –

P. 442–444. DOI: 10.5546/aap.2018.eng.e442

16. Sirac C., Bridoux F, Essig M, Devuyst O, Touchard G, Cogne

M. Toward understanding renal Fanconi syndrome: step by step

advances through experimental models // Contrib. Nephrol. – 2011. –

Vol. 169. – P. 247–261. DOI: 10.1159/000313962

17. Batlle D., Haque S.K. Genetic causes and mechanisms of

distal renal tubular acidosis // Nephrol. Dial. Transplant. – 2012. –

Vol. 27 (10). – P. 3691–3704. DOI:10.1093/ndt/gfs442

18. Saito T., Hayashi D., Shibata S., Jogamoto M, Kamoda T. Novel

compound heterozygous ATP6V0A4 mutations in an infant with distal

Том 17, № 5. 2019


renal tubular acidosis // Eur J Pediatr. – 2010. – Vol. 169. – P. 1271–

1273. DOI: 10.1007/s00431-010-1184-9

19. Vallés PG, Batlle D. Hypokalemic Distal Renal Tubular Acidosis //

Adv Chronic Kidney Dis. – 2018, Jul. – Vol. 25 (4). – P. 303–320. DOI:

10.1053/j.ackd.2018.05.003

20. Pober B.R. Williams-Beuren syndrome // N Engl J Med. –

2010. – Vol. 362. – P. 239–252. DOI:10.1056/NEJMra0903074

21. Sugitani H., Hirano E., Knutsen R.H., Shifren A., Wagenseil J.E.,

Ciliberto C., Kozel B.A., Urban Z., Davis E.C., Broekelmann T.J.,

Mecham R.P. Alternative splicing and tissue-specific elastin

misassembly act as biological modifiers of human elastin gene

frameshift mutations associated with dominant cutis laxa // J Biol

Chem. – 2012. – Vol. 287. – P. 22055–22067. DOI:10.1074/jbc.

M111.327940

22. Williams J.C., Barratt-Boyes B.G., Lowe J.B. Supravalvular

aortic stenosis // Circulation. – 1961. – Vol. 24. – P. 1311–1318.

23. Beuren A.J., Apitz J., Harmjanz D. Supravalvular aortic stenosis

in association with mental retardation and a certain facial appearance.

Circulation 1962; 26: 1235–1240.

24. Micale L., Turturo M.G., Fusco C., Augello B., Pérez Jurado L.A.,

Izzi C., Digilio M.C., Milani D., Lapi E., Zelante L., Merla G. Identification

and characterization of seven novel mutations of elastin gene in a

cohort of patients affected by supravalvular aortic stenosis. Eur J Hum

Genet. 2010;18: 317–23. DOI:10.1038/ejhg.2009.181

25. Sforzini C., Milani D., Fossali E. et al. Renal tract ultrasonography

and calcium homeostasis in Williams-Beuren syndrome. Pediatr

Nephrol 2002; 17: 899–902.

26. Cagle A.P., Waguespack S.G., Buckingham B.A. et al.

Severe infantile hypercalcemia associated with Williams syndrome

successfully treated with intravenously administered pamidronate.

Pediatrics 2004; 114: 1091–1095.

27. Baştuğ F, Nalçacıoğlu H, Baş VN, Tekatlı-Çelik B,

Çetinkaya H, Yel S Acute renal failure due to severe hypercalcemia

and nephrocalcinosis treated with two doses of pamidronate in an

infant with Williams-Beuren syndrome. Turk J Pediatr. 2018; 60(2):

210-215. DOI: 10.24953/turkjped.2018.02.017.

28. Sanjad SA, Aoun B, Yammine H, Bassyouni A, Karam PE.

Pamidronate Rescue Therapy for Hypercalcemia in a Child With

Williams Syndrome. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 May 14; 9:

240. DOI: 10.3389/fendo.2018.00240

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой

или какой-либо другой поддержки / конфликта интересов, о

которых необходимо сообщить.

The authors of this article confirmed the lack of financial support

/ conflict of interest, which should be reported.


ЗАНЯТИЯ МУЗЫКОЙ ПОМОГАЮТ ШКОЛЬНИКАМ ОСВАИВАТЬ

МАТЕМАТИКУ И ЛУЧШЕ УЧИТЬСЯ В ЦЕЛОМ

Чем больше дети занимаются музыкой, тем лучше они учатся,

как показало исследование. В частности, такие школьники лучше

справляются с математическими или языковыми тестами.

Journal of Educational Psychology опубликовал результаты

масштабных наблюдений за старшеклассниками, которые были

проведены канадскими специалистами из Университета Британской

Колумбии. Они свидетельствуют, что школьники, занимающиеся

в музыкальных школах, «заметно лучше справляются с

математическими или языковыми экзаменами и тестами, чем

сверстники».

Дети, проявляющие способности к музыке, могут также демонстрировать

способности легко постигать математику, – и наоборот. Такая закономерность была замечена

давно. Канадские специалисты решили проверить, насколько убедительна в действительности подобная

корреляция. Они наблюдали за большой группой школьников (более 100 тыс. старшеклассников), сдававших

экзамены.

Ученые выяснили: из общего числа школьников порядка 13% занимались музыкой, посещали музыкальные

школы. Проанализировав особенности учебы таких детей и сопоставив их с тем, как учились и сдавали

экзамены дети, не увлекающиеся музыкой, канадские исследователи установили, что влияние от занятий

музыкой на качество учебы у школьников несомненно присутствует.

«Музыка влияла не только на математические успехи школьников, но и на их успеваемость в физике, биологии

и в гуманитарных дисциплинах. В среднем, дети, которые учились играть на инструменте в оркестре

или в группе, примерно на год обгоняли сверстников по уровню своих знаний и навыков во всех дисциплинах»,

– констатировали авторы.

Также, по их словам, занятия музыкой влияли на развитие отдельных способностей — в зависимости от

жанра творческой деятельность школьники лучше осваивали математику, языки или естественные науки.

Ученые считают, что овладение нотной грамотой, способность играть в коллективе и умение точно управлять

своими руками, необходимые музыкантам, играют важную роль в развитии мозга и в общем ускоренном

саморазвитии детей.

Источник: www.med2.ru


Том 17, № 5. 2019

УДК 616.12-007-053.2-07

Е.В. ПШЕНИЧНАЯ, Н.А. ТОНКИХ, Н.А. УСЕНКО, В.В. СОСНА

Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Донецк

Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей:

особенности обследования и наблюдения


Пшеничная Елена Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии ФИПО

Адрес: 283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, тел. +3(8099)-492-55-54, e-mail: pshenichnayal@yandex.ru.

Цель работы. Представить литературные данные и клинический пример феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта у ребенка,

занимающегося в спортивной секции.

Материал и методы. Описан клинический случай наблюдения ребенка с феноменом WPW. Нарушение проводимости

сердца впервые выявлено во время осмотра кардиолога, к которому пациент с родителями обратились для решения вопроса

о возможности продолжения занятий в спортивной секции. Представлены результаты комплексного обследования,

включавшего стандартную ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование, чреспищеводную электрокардиостимуляцию.

Результаты. По данным стандартной ЭКГ и мониторирования ЭКГ по Холтеру констатировано чередование синусового

ритма с нормальным атриовентрикулярным проведением и комплексов QRS, измененных по типу WPW, эпизоды с

их соотношением 1:1. При проведении тредмилл-теста во время нагрузки регистрировался преимущественно синусовый

ритм с нормальным атриовентрикулярным проведением, а в периоде реституции – с синдромом преэкзитации. Во время

неинвазивного электрофизиологического исследования пароксизм суправентрикулярной тахикардии не индуцирован. Эффективный

рефрактерный период дополнительного атриовентрикулярного соединения составил 320 мс.

Выводы. Полученные данные позволили расценить риск развития фибрилляции предсердий и внезапной смерти пациента

как невысокий. Ребенку рекомендованы низкостатические физические нагрузки с низким и средним динамическим

компонентом. Детям с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта, посещающим спортивные секции, показано проведение

комплексного обследования для определения степени риска возникновения неотложных состояний и оптимального режима

тренировок.

Ключевые слова: феномен WPW, спорт, дети.

(Для цитирования: Пшеничная Е.В., Тонких Н.А., Усенко Н.А., Сосна В.В. Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей:

особенности обследования и наблюдения. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 38-42)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-38-42

E.V. PSHENICHNAYA, N.A. TONKIKH, N.A. USENKO, V.V. SOSNA

Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, Donetsk, Ukraine

Wolf-Parkinson-White pattern in children: features

of examination and observation

Contact details:

Pshenichnaya E.V. – PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Department of Pediatrics

Address: 16a prospekt Ilyicha, 283003, Donetsk, Ukraine, tel.: +3(8099)-492-55-54, e-mail: pshenichnayal@yandex.ru

Objective. To present a review of the literature and a clinical example of the Wolf-Parkinson-White phenomenon in a child involved

in sports.

Methods. A clinical example of the Wolf-Parkinson-White phenomenon in a child is described. A lesion of heart conductivity was

initially found by cardiologist examination where the patient applied to solve the question whether he could continue doing sports. The

results of a complex examination are presented: standard ECG, daily monitoring ECG, load test, intra-esophageal electrophysiology

study.

Results. According to standard ECG and Holter monitoring ECG, we found alteration of of sinus rhythm with normal atrioventricular

conductivity and QRS complexes of the WPW type, with a frequency of 1: 1. Under the load we registered mainly sinus rhythm with

normal atrioventricular conductivity and under restitution – preexcitation syndrome. During non-invasive electrophysiology study, the

paroxysm of supraventricular tachycardia was not induced. Effective refractrory period of additional atrioventricular connection was

320 ms.

Том 17, № 5. 2019


Conclusions. The obtained data enabled to estimate the risk of atrial fibrillation and sudden death as low. The child was recommended

low-static physical load with low and middle dynamic component. Children with Wolf-Parkinson-White syndrome engaged in sports are

recommended to undergo complex examination to determine the degree of risk of emergency states and optimal training regime.

Key words: WPW pattern, sport, children.

(For citation: Pshenichnaya E.V., Tonkikh N.A., Usenko N.A., Sosna V.V. Wolf-Parkinson-White pattern in children: features of

examination and observation. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 38-42)

Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) – состояние,

характеризующееся документированной

суправентрикулярной тахикардией (СВТ) или наличием

симптомов СВТ у пациентов с предвозбуждением

желудочков во время синусового ритма [1].

Для феномена WPW характерны только электрокардиографические

изменения: дельта-волна, короткий

интервал PQ, расширенный комплекс QRS, дискордантные

изменения реполяризации – депрессия

сегмента ST и инверсия зубца Т (рис. 1).

Предвозбуждение желудочков при феномене/

синдроме WPW связано с наличием дополнительных

атриовентрикулярных соединений (ДАВС).

Согласно электрокардиографическим признакам,

выделяют манифестирующий, интермиттирующий,

латентный и скрытый тип синдрома WPW [2]. При

манифестирующем типе ДАВС могут функционировать

как антероградно с возникновением предвозбуждения

желудочков на ЭКГ в стандартных отведениях,

так и ретроградно, никак не проявляясь на

стандартной ЭКГ. Скрытый тип характеризуется наличием

скрытых дополнительных предсердно-желудочковых

соединений, которые способны только

на ретроградное проведение, т. е. в направлении от

желудочков к предсердиям [1, 2, 3].

Частота появления предвозбуждения желудочков

в виде феномена WPW на ЭКГ в общей популяции

составляет от 9,1 до 0,3% [4], а у спортсменов

выявляется в 1 случае из 250 [5]. Актуальность

«безобидного» феномена WPW заключается в развитии

жизнеугрожающих состояний и внезапной

сердечной смерти (ВСС). В проведенном N.Cain и

соавторами ретроспективном исследовании 446 пациентов

младше 21 года с WPW-феноменом было

показано, что у 20% пациентов симптомы развились

в последующем при наблюдении и включали в

себя: СВТ (38%), сердцебиение (22%), боль в груди

(5%), синкопе (4%), фибрилляцию предсердий

(0,4%) и внезапную сердечную смерть (0,2%) [6].

Риск фибрилляции желудочков или ВСС, связанный

с WPW в детстве, составляет от 1,3 до 1,6%, является

самым высоким в первые два десятилетия

жизни [7]. В ретроспективном мультицентровом

педиатрическом исследовании (S.P. Etheridge с соавт.)

оценивался риск ВСС у 912 детей с синдромом

Вольфа-Паркинсона-Уайта. Было показано, что пациентам,

перенесшим жизнеугрожающее состояние

(фибрилляция предсердий, прерванная внезапная

сердечная смерть и ВСС), ранее проводились два

и более электрофизиологических исследования

(ЭФИ). По данным ЭФИ в 37% случаев повышенный

риск не определялся, а в 25% не получено характеристик

дополнительного пути проведения и

не была индуцирована атриовентрикулярная реципрокная

тахикардия [8]. Частота внезапной сердечной

смерти у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта

составляет от 0,15 до 0,39% в течение

3-22 лет [3]. На протяжении всей жизни риск внезапной

сердечной смерти у пациентов с синдромом

WPW повышается до 4% [9].

За последние годы увеличилось число публикаций

с рекомендациями о необходимости проведения

углубленного обследования у детей с феноменом

WPW. Учитывая тот факт, что для диагностики

синдрома WPW необходимо документально подтвердить

наличие СВТ, а с помощью стандартной

ЭКГ редко удается зарегистрировать пароксизм,

рекомендуется проведение суточного мониторирования

ЭКГ [2, 10]. При этом важно тщательно вести

дневник самочувствия для сопоставления субъективных

ощущений и ЭКГ-данных с целью подтверждения

или опровержения СВТ [2].

В звено диагностического алгоритма синдрома

WPW входит проба с физической нагрузкой (велоэргометрия,

тредмилл-тест) как с целью индукции

СВТ [2], так и оценки других параметров. Например,

резкое исчезновение дельта-волны во время

нагрузочного теста обозначает путь с низким риском

[5]. Для исключения сопутствующей структурной

сердечно-сосудистой патологии детям с

феноменом WPW рекомендовано проведение ЭхоКГ

[3, 5, 11].

Электрофизиологическое исследование – метод,

используемый у пациентов с феноменом WPW

для оценки эффективного рефрактерного периода

ДАВС, минимального интервала RR между комплексами

с признаками преждевременного возбуждения

желудочков, числа дополнительных путей проведения

[3, 7-12]. Всероссийское научное общество

специалистов по клинической электрофизиологии,

аритмологии и кардиостимуляции (2013 г.) рекомендует

проведение ЭФИ асимптомным пациентам с

семейным анамнезом внезапной сердечной смерти

или с предвозбуждением желудочков, но без спонтанных

аритмий, чья работа связана с повышенным

риском и у которых знание электрофизиологических

характеристик дополнительных путей или

индуцируемой тахикардии может способствовать

определению рекомендаций по дальнейшему образу

жизни или терапии (класс II) [3]. Согласно современным

рекомендациям по ЭФИ (2018 г.), данное

исследование при феномене WPW проводится

для стратификации риска аритмических событий и

относится к классу IIа с уровнем доказательности

В [12]. S. Sharma и соавт. рекомендуют проведение

ЭФИ спортсменам, если низкий риск дополнительного

пути не может быть подтвержден неинвазивным

тестированием (проба с физической нагрузкой)

и в случае занятий спортом средней и высокой

интенсивности [5]. Национальные российские рекомендации

по допуску спортсменов с нарушениями

сердечно-сосудистой системы к тренировочносоревновательному

процессу предлагают включать

в исследования 12-канальную ЭКГ, стресс-тест, в

некоторых случаях суточное мониторирование ЭКГ,

ЭхоКГ и ЭФИ. Спортсмены без структурных отклонений

со стороны сердца, жалоб на сердцебиение

или тахикардию могут быть допущены к занятиям

всеми видами спорта. Асимптомным спортсменам с

WPW необходимо рекомендовать РЧА, в случае от-


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 1. ЭКГ-изменения, характерные для феномена WPW: 1 – дельта-волна, 2 – укорочение

интервала PQ, 3 – расширение комплекса QRS, 4 – инверсия зубца Т

Fig. 1. ECG-changes characteristic for WPW syndrome: 1 – delta wave, 2 – shortened PQ interval,

3 – dilated QRS complex, 4 – inversion of Т wave

каза от проведения РЧА спортсмен не должен быть

допущен к занятиям теми видами спорта, при которых

повышен риск синкопе. У бессимптомных детей

до 12 лет риск развития фибрилляции предсердий

и внезапной смерти относительно невелик и проведение

ЭФИ может быть отложено. Рекомендуется

ежегодный осмотр [11].

У пациентов с феноменом/синдромом WPW существуют

критерии повышенного риска внезапной

смерти: укороченный интервал RR (менее 250 мс)

при предвозбуждении желудочков во время спонтанной

или индуцированной фибрилляции предсердий;

симптоматическая тахикардия в анамнезе;

наличие множественных дополнительных путей

проведения; аномалия Эбштейна [1, 10, 11, 12].

В качестве примера приводим клинический пример

появления феномена WPW у ребенка, последующие

этапы диагностики и особенности ведения

пациента.

Ребенок А., 9 лет, обратился на консультативный

прием детского кардиолога ИНВХ им. В.К. Гусака

с целью решения вопроса о возможности посещения

спортивной секции. Во время осмотра жалоб не

предъявляет. Из анамнеза известно, что в течение

4-х лет посещал различные спортивные секции:

один год – по плаванию, два года – самбо, в течение

последнего года занимался борьбой с кратностью

тренировок 3 раза в неделю. Ежегодно проходил

профилактический осмотр у детского кардиолога

с исследованиями ЭКГ (12 отведений) и ЭхоКГ, по

результатам которых, совместно с объективными

данными, отклонения со стороны сердечно-сосудистой

системы не определялись. Год назад при смене

спортивной деятельности выявлены изменения на

ЭКГ в виде феномена WPW. Дальнейшее обследование

не проводилось, ребенок продолжил занятия

борьбой. Анамнез жизни – без особенностей.

При объективном осмотре состояние ребенка

удовлетворительное. Гиперстеническое телосложение,

повышенное питание. Физическое развитие

выше среднего, дисгармоничное. Кожные покровы

смуглые, чистые. Видимые слизистые розовые, чистые.

Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание ритмичное, средней глубины. Перкуторно

над легкими – ясный легочный звук, аускультативно

– везикулярное дыхание. ЧД – 18 в мин. Границы

относительной сердечной тупости в норме. Деятельность

сердца ритмичная, тоны умеренно приглушены.

ЧСС – 78 уд. в мин, АД – 90/62 мм рт.ст. Живот

мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника

обычных пальпаторных свойств. Печень на уровне

реберной дуги по правой средне-ключичной линии.

Селезенка не пальпируется.

Мальчику было проведено углубленное обследование:

ЭхоКГ, холтеровское мониторирование (ХМ

ЭКГ), тест с дозированной физической нагрузкой

(тредмилл-тест), чреспищеводная электрокардиостимуляция

(ЧПЭКС).

По данным ХМ ЭКГ в течение времени наблюдения

регистрировался синусовый ритм с преходящим

феноменом WPW (рис. 2). ЧСС в пределах возрастной

нормы: ЧСС средняя днем – 105 уд./мин, ЧСС

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 2. ХМ ЭКГ: синусовый ритм с преходящим

феноменом WPW (каждый второй комплекс)

Fig. 2. HM ECG: sinus rhythm temporary WPW

phenomenon (every second complex)

средняя ночью – 71 уд./мин. В течение суток субмаксимальная

ЧСС достигнута. Наджелудочковая

эктопическая активность в пределах нормы. Желудочковая

эктопическая активность не обнаружена.

Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. Значимых

изменений QT-интервала в течение суток не

выявлено.

При проведении тредмилл-теста приступ суправентрикулярной

тахикардии не индуцирован.

Продолжительность нагрузки составила 12 минут

(4 ступени) и была прекращена по причине достижения

субмаксимальной ЧСС и отказа ребенка

продолжать тест из-за боли в икроножных мышцах.

Восстановительный период составил 6 минут.

Толерантность к физической нагрузке расценена

как средняя, реакция гемодинамики – нормотоническая.

На первой ступени нагрузочного тестирования

постоянно регистрировались комплексы QRS,

измененные по типу WPW, со 2-й ступени и до 1-й

минуты восстановительного периода – синусовый

ритм с нормальным атриовентрикулярным проведением.

В конце 1-й минуты реституции появились

преходящие изменения QRS-комплекса, со 2-й минуты

и до окончания исследования они регистрировались

постоянно (рис. 3).

Во время ЧПЭКС при учащающейся и программируемой

предсердной стимуляции пароксизм СВТ не

индуцирован, периодически отмечалось сужение

Рисунок 3. ЭКГ во время проведения тредмилл-теста: а – феномен WPW на 1-й ступени; б –

синусовый ритм с нормальным атриовентрикулярным проведением на 3-й ступени; в – преходящий

феномен WPW на 2-й минуте восстановления; г – феномен WPW

Fig. 3. ECG during treadmill resting: a – WPW phenomenon at the 1st stage; b – sinus rhythm with

normal atrioventricular conductivity at the 3rd stage; c – temporary WPW phenomenon at the 2nd

minute of restitution; d – WPW phenomenon


Том 17, № 5. 2019

комплексов QRS и исчезновение дельта-волны. Эффективный

рефрактерный период дополнительного

атриовентрикулярного соединения составил 320 мс.

ЭхоКГ выявила аберрантную косорасположенную

левожелудочковую хорду.

Таким образом, у ребенка имеет место преходящий

феномен WPW.

Учитывая отсутствие жалоб, индукции пароксизма

суправентрикулярной тахикардии при проведении

тредмилл-теста и неинвазивного электрофизиологического

исследования, сопутствующей

сердечно-сосудистой патологии по данным ХМ ЭКГ

и ЭхоКГ, а также рефрактерный период ДАВС более

240 мс и возраст пациента, риск развития фибрилляции

предсердий и внезапной смерти был

расценен как невысокий. Ребенку было разрешено

посещение спортивной секции. Мальчику рекомендованы

низкостатические физические нагрузки с

низким и средним динамическим компонентом (настольный

теннис, теннис, волейбол, фехтование,

плавание, велосипедный спорт) под контролем ЧСС

в режиме общеоздоровительных тренировок: 3 раза

в неделю по 1,5 часа.

Определен алгоритм действий при возникновении

приступов учащенного сердцебиения – вызов

бригады скорой медицинской помощи, подсчет

ЧСС, проведение вагусных проб, регистрация ЭКГ.

Рекомендован осмотр кардиолога по месту жительства

с регистрацией ЭКГ 1 раз в 6 месяцев, осмотр

в специализированном центре (ИНВХ им. В.К. Гусака)

– 1 раз в год.

Несмотря на то, что феномен WPW – это только

электрокардиографические изменения, его появление

связано с наличием дополнительного атриовентрикулярного

соединения. Последний факт

повышает риск возникновения пароксизмов СВТ,

фибрилляции предсердий и внезапной сердечной

смерти. Учитывая существующие рекомендации,

важным является углубленное обследование детей

с феноменом WPW для выявления степени риска

развития неотложных состояний, взвешенный подход

к определению объема и интенсивности физических

нагрузок.


1. Page R.L., Joglar J.A., Caldwell M.A. et al. 2015 ACC/AHA/HRS

Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular

Tachycardia: Executive Summary // Journal of the American College

of Cardiology. – 2016. – Vol. 67 (13). – P. 1575-623.

2. Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости

сердца у детей: Учебное пособие / под редакцией М.А. Школьниковой,

Д.Ф Егорова – СПб.: Человек, 2012. – 432 с.

3. Рекомендации всероссийского научного общества специалистов

по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции

(ВНОА) – М., 2013. – 596 с.

4. Lu C.W., Wu M.H., Chen H.C. et al. Epidemiological profile of

Wolff-Parkinson-White syndrome in a general population younger than

50 years of age in an era of radiofrequency catheter ablation // Int. J.

Cardiol. – 2014. – Vol. 174. – P. 530-534.

5. Sharma S., Drezner J.A., Baggish A., et al. International

recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes //

European Heart Journal. – 2018. – Vol. 39 (16). – P. 1466-1480,

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw631

6. Cain N., Irving C., Webber S. et al. Natural history of Wolff-

Parkinson-White syndrome diagnosed in childhood // Am. J.

Cardiol. – 2013. – Vol. 112 (7). – P. 961-965. doi: 10.1016/j.

amjcard.2013.05.035

7. Pappone C., Vicedomini G., Manguso F. et al. Wolff-Parkinsonwhite

syndrome in the era of catheter ablation: insights from a

registry study of 2169 patients // Circulation. – 2014. – Vol. 130. –

P. 811-819.

8. Etheridge S.P., Escudero C.A., Blaufox A.D., et al. Life-threatening

event risk in children with Wolff-Parkinson-White syndrome: a

multicenter international study // JACC Clin. Electrophysiol. – 2018. –

Vol. 4 (4). – P. 433-444. doi: 10.1016/j.jacep.2017.10.009.

9. Al-Khatib S.M., Arshad A., Balk E.M., et al. Risk Stratification

for Arrhythmic Events in Patients With Asymptomatic Pre-Excitation:

A Systematic Review for the 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the

Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia:

A Report of the American College of Cardiology/American Heart

Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart

Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. – 2016. – Vol. 67 (13). –

P. 1624-1638. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.018.

10. Пшеничная Е.В., Паршин С.А., Тонких Н.А. Повышение эффективности

диагностики синдрома WPW у детей // Вестник неотложной

и восстановительной хирургии. – 2016. – Т. 1, № 1. –

C. 115-118.

11. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями

со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному

процессу // Рациональная фармакотерапия

в кардиологии. – 2011. – № 7 (6). – C. 1-59.

12. Muresan L., Cismaru G., Martins R.P. et al. Recommendations

for the use of Electrophysiological Study: Update 2018 // Hellenic

Journal of Cardiology. – 2018. doi: https://doi.org/10.1016/j.

hjc.2018.09.002.

WWW.PMARCHIVE.RU


Том 17, № 5. 2019


УДК 616-039.42-053.2

А.А. ГАРАНИН, А.О. РУБАНЕНКО, О.А. РУБАНЕНКО, А.Н. КОВАЛЬСКАЯ, Е.М. ВОЛКОВА

Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

Орфанные нарушения ритма и проводимости,

имеющие эпонимическую историю


Гаранин Андрей Александрович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтической терапии

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 тел. +7-927-299-31-62, e-mail: sameagle@yandex.ru

Цель работы – необходимость актуализации и расширения представлений об орфанных нарушениях ритма и проводимости,

имеющих эпонимическое название. И, несмотря на то, что термин «орфанный» является синонимом слова

«редкий», частота заболеваний, отнесенных к данной категории, и представленной в статье, постоянно увеличивается.

Материал и методы. Статья содержит описание 9 орфанных нарушений ритма и проводимости, имеющих эпонимическую

историю и проявляющихся клинически, в большинстве случаев, в детском и подростковом возрасте. Для каждой

нозологической формы приведены коды шифратора МКБ-10 (Международной классификации болезней 10 пересмотра) и

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man – Интернет-вариант базы данных «Менделевское наследование у человека»). Заболевания

расположены в алфавитном порядке в соответствии с их именным названием.

Результаты. Приводится краткое описание болезней, историческая справка, предоставляющая информацию о том,

кем и при каких обстоятельствах был образован данный эпонимический термин. В лаконичной форме представлены актуальные

данные об эпидемиологии и этиологии, патогенезе и клинических проявлениях каждого синдрома. С позиции

современной доказательной медицины рассмотрены вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения

наследственных нарушений ритма и проводимости, а также их прогноз.

Ключевые слова: нарушения ритма и проводимости, эпонимические синдромы, орфанные заболевания.

(Для цитирования: Гаранин А.А., Рубаненко А.О., Рубаненко О.А., Ковальская А.Н., Волкова Е.М. Орфанные нарушения

ритма и проводимости, имеющие эпонимическую историю. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 43-50)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-43-50

A.A. GARANIN, A.O. RUBANENKO, O.A. RUBANENKO, A.N. KOVALSKAYA, E.M. VOLKOVA

Samara State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Samara

Orphan rhythm and conduction disorders with

an eponymous history

Contact details:

Garanin A.A. – PhD (medicine), Assistant of the Department of Propedeutic Therapy.

Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel. +7 (927) 299-31-62, e-mail: sameagle@yandex.ru.

The work objective is the need to update and expand the ideas about orphan disorders of rhythm and conduction, which have an

eponymous name. And, despite the fact that the term “orphan” is synonymous with the word “rare”, the frequency of diseases classified

in this category and presented in the article is steadily increasing.

Material and methods. The article contains a description of 9 orphan rhythm and conduction disorders that have an eponymous

history and manifest clinically, in most cases, in childhood and adolescence. The codes for the ICD-10 (the 10th revision of the

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) and OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man –

the Internet version of the Mendelian Inheritance in Man database) are given for each nosological form. The diseases are arranged in

alphabetical order according to their name.

Results. A brief description of diseases, historical background, providing information about who and under what circumstances

formed this eponymic term, is given. Current data on epidemiology and etiology, pathogenesis and clinical manifestations of each

syndrome are presented in a concise way. From the standpoint of modern evidence-based medicine, issues of diagnosis, differential

diagnosis and treatment of hereditary rhythm and conduction disorders, as well as their prognosis, are considered.

Key words: rhythm and conduction disorders, eponymic syndromes, orphan diseases.

(For citation: Garanin A.A., Rubanenko A.O., Rubanenko O.A., Kovalskaya A.N., Volkova E.M. Orphan rhythm and conduction

disorders with an eponymous history. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 43-50)


Том 17, № 5. 2019

Как известно, орфанные нарушения ритма и проводимости

затрагивают небольшую часть человеческой

популяции, однако, значение их огромно и

определяется тем, что они часто приводят к инвалидизации

человека и внезапной сердечной смерти

(ВСС). Особое значение данная проблема приобретает

в связи с тем, что, как правило, эти заболевания

манифестируют в детском и подростковом

возрасте, имеют высокий процент летальности,

вследствие развивающейся ВСС. Приводим описание

9 орфанных нарушений ритма и проводимости,

имеющих эпонимическую историю и проявляющихся

клинически, в большинстве случаев, в детском и

подростковом возрасте.

Андерсена–Тавила синдром

МКБ-10: I45.8; OMIM: 170390

Определение. Синдром Андерсена–Тавила

(САТ) – редкая наследственная форма первичного

синдрома удлиненного интервала QT (УИQT), характеризующаяся

преходящим параличом мускулатуры,

УИQT, желудочковыми аритмиями и признаками

дисморфогенеза. САТ отнесен к VII молекулярногенетическому

варианту синдрома УИQT [1].

Историческая справка. Впервые заболевание

было описано датским врачом-педиатром

E.D. Andersen и соавт. в 1971 г. В 1994 г. подробное

описание клинического течения проведено неврологом

R. Tawil и соавт., которые продемонстрировали

отличия данного синдрома от других известных

форм периодического паралича. В 2001 г. N. Plaster

и соавт. установили генетическую основу САТ.

Эпидемиология. Наследуется САТ по аутосомно-доминантному

типу, однако существуют сведения

о спорадических случаях данного заболевания.

Патология передается по наследству в 50% случаев.

Распространенность в популяции составляет

1:1000000. Заболеваемость одинакова среди девочек

и мальчиков, а также среди разных рас и этногрупп.

Этиология и патогенез. Мутация в гене KCNJ2,

наблюдающаяся при САТ, приводит к задержке

реполяризации мышечных клеток вследствие снижения

функции калиевого канала. Эти механизмы

способствуют развитию гипокалиемических параличей

и появлению желудочковых нарушений ритма

сердца. В наши дни выявлено около 40 мутаций,

отвечающих за развитие синдрома. Заболевание

с генетически подтвержденной мутацией в гене

KCNJ2 именуется САТ 1-го типа (ATS1). При отсутствии

мутации в гене KCNJ2 и наличии фенотипических

проявлений ставится диагноз САТ 2-го типа

(10–20% случаев) [2].

Диагностика. Основополагающим методом является

молекулярно-генетическое исследование

с целью выявления мутации в гене KCNJ2, а также

физикальный осмотр на предмет дисморфогенеза,

электрокардиография (ЭКГ) и холтеровское

мониторирование (ХМ) ЭКГ для оценки интервала

QT и желудочковых нарушений ритма сердца. Используются

провокационные пробы: активная ортостатическая

проба, велоэргометрическая проба с

дозированной физической нагрузкой, фармакологические

провокационные пробы.

Полная форма САТ встречается редко. У около

15% пациентов с САТ развиваются гиперкалиемические,

у 20% – нормокалиемические и у 65% –

гипокалиемические параличи. В межприступный

период жалобы отсутствуют, у ряда пациентов описаны

признаки постоянной миотонии.

Кардиальные проявления при САТ варьируют от

бессимптомного УИQT до жизнеугрожающих нарушений

ритма сердца. Отмечается частая желудочковая

экстрасистолия (ЖЭ), в том числе бигеминия

и полиморфная желудочковая тахикардия (ЖТ).

Несколько реже наблюдается двунаправленная ЖТ

типа «пируэт» и фибрилляция желудочков (ФЖ).

Провоцирующими факторами, вызывающими жизнеопасные

состояния при САТ, являются стресс,

физическая активность, прием препаратов, приводящих

к УИQT.

Патогномоничны классические черты дисморфизма

в виде низко посаженных ушных раковин,

гипертелоризма, дефектов мягкого и твердого

нёба, микрогнатии, клинодактилии и синдактилии,

низкого роста и сколиоза. Также описаны аномалии

зубов в виде задержки прорезывания или отсутствия

закладки зубов, изменения цвета эмали.

К редким признакам относят изолированное уменьшение

размеров кистей рук и стоп с миотоническими

изменениями в их мускулатуре [3].

Дифференциальная диагностика обычно проводится

с синдромом Тимоти и с синдромом Джервелла–Ланге–Нильсена.

Лечение. Для профилактики повторных атак

периодического паралича используют ингибиторы

карбоангидразы (ацетазоламид или дихлорфенамид),

а также калийсберегающие диуретики (триамтерен

или спиронолактон). Для профилактики

жизнеугрожающих аритмий необходимо избегать

вышеуказанных триггеров. Стандартное антиаритмическое

лечение заключается в длительном

приеме β-блокаторов в дневной дозе 2–3 мг/кг

(максимальная ЧСС не более 130 в мин.). Возможно

применение блокаторов кальциевых каналов,

таких как амлодипин и нифедипин. Имплантация

кардиовертера-дефибриллятора (КД) показана

пациентам с высоким риском ВСС. У некоторых

пациентов может использоваться левосторонняя

симпат эктомия.

Прогноз. Риск развития ВСС при САТ ниже, чем

при типичном синдроме УИQT. При регулярном мониторинге

факторов риска ВСС и своевременной

коррекции модифицируемых факторов риска прогноз

для жизни благоприятный.

Бругада синдром

МКБ-10: I42.8; OMIM: 601144

Определение. Синдром Бругада (СБ) – генетически

обусловленное заболевание, которое

проявляется синкопальными состояниями, транзиторной

элевацией ST в правых грудных отведениях

(V1–V3), блокадой правой ножки пучка Гиса

(БПНПГ) и риском ВСС на фоне развития жизнеугрожающих

аритмий – полиморфной ЖТ и ФЖ.

Историческая справка. В 1992 г. испанские

кардиологи братья Brugada Pedro и Josep опубликовали

результаты наблюдения 8 пациентов, имевших

в анамнезе синкопе и эпизоды ВСС и изменения

ЭКГ, которые позволяют выявить высокий риск

желудочковых нарушений ритма у людей без изменений

сердца органического характера.

Эпидемиология. По данным литературы наибольшая

заболеваемость отмечается в Азии

(1:700–1:800), при этом распространенность в Европе

и США ниже (1:3000–1:10000). Клинические

проявления СБ развиваются обычно в молодом возрасте

(до 35–40 лет), реже – в пожилом и старческом

возрасте. СБ у мужчин встречается в 8–10 раз

чаще, чем у женщин, что связано с более высоки-

Том 17, № 5. 2019


ми концентрациями тестостерона и большей силой

кратковременного выходящего тока ионов калия.

Этиология и патогенез. В настоящее время известно

7 генов (SCN5A, GPD1-L, CACNA1C, CACNB2,

SCN1B, KCNE3 и SCN3B), которые отвечают за развитие

СБ и вызывают генетические мутации, приводящие

к увеличению силы выходящих калиевых

токов или уменьшению силы входящих кальциевого

и натриевого токов. В зависимости от мутации гена

выделяют 6 вариантов СБ. Доказано, что заболевание

имеет аутосомно-доминантный тип наследования

у 25% семей [4].

Диагностика. В основе диагностики СБ лежит

ЭКГ, которая позволяет зарегистрировать патогномоничные

данному заболеванию изменения сегмента

ST. Обязательным условием является отсутствие

структурных изменений сердца и других состояний,

которые могут послужить причиной подобных изменений

ЭКГ. Принято выделять три ЭКГ-типа СБ

на основании характера изменений конечной части

комплекса QRS.

У ряда пациентов для подтверждения наличия СБ

целесообразно проведение диагностических провокационных

лекарственных проб с использованием

аймалина или прокаинамида. Для постановки диагноза

СБ, на основании изменённых диагностических

критериев, необходима регистрация на ЭКГ

индуцированной лекарственными препаратами или

спонтанной элевации сегмента ST по типу «свода»

(тип 1) хотя бы в одном из правых прекордиальных

отведений (V1–V2).

Приблизительно в 30% случаев у пациентов с СБ

удается выявить генетические мутации. При определении

генетической мутации у пациента с СБ,

проведение скрининга, направленного на ее выявление,

рекомендовано всем близким родственникам.

В том числе при отсутствии у них изменений

ЭКГ, характерных для этого заболевания. Пациентам

с СБ, имеющим ЭКГ-изменения 2 и 3 типов, в

отсутствие у них клинических проявлений и отягощенного

семейного анамнеза по ВСС, проведение

молекулярно-генетических исследований не показано.

Дифференциальная диагностика. СБ следует

отличать от других возможных причин синкопальных

состояний. Прежде всего, от эпилепсии и вазовагальных

обмороков, учитывая относительно

молодой возраст больных, а также от других врожденных

желудочковых нарушений ритма сердца.

Изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST, характерные

для СБ, могут быть выявлены при целом

ряде патологических состояний, например, при

остром коронарном синдроме, атипичной БПНПГ,

феномене ранней реполяризации желудочков,

аневризме левого желудочка.

Лечение. На сегодняшний день единственным

методом лечения ЖТ и ФЖ, а также профилактики

ВСС у людей с СБ является имплантация автоматического

КД. Для лечения СБ не существует

лекарственных препаратов с доказанной эффективностью,

которые позволили бы снизить частоту

развития желудочковых аритмий и ВСС.

Прогноз. Большинство пациентов с синдромом

ВСС остаются бессимптомными, 20–30% испытывают

синкопе и 8–12%, по крайней мере, один эпизод

асистолии. Факторами риска асистолии и ВСС являются

характерная картина ЭКГ и анамнез синкопе.

Прогноз при синдроме Бругада без имплантации КД

неблагоприятный.

Вольфа–Паркинсона–Уайта синдром

Синоним: синдром преждевременного возбуждения

желудочков.

МКБ-10: I45.6; OMIM: 194200

Определение. Синдром Вольфа–Паркинсона–

Уайта (СВПУ) представляет собой ЭКГ признаки

предвозбуждения желудочков сердца по дополнительным

путям проведения (ДПП) и/или связанную

с ними пароксизмальную атриовентрикулярную

реципрокную тахикардию (АВРТ).

Историческая справка. СВПУ описан в 1930 г.

американскими (Wolff Louis и White Paul) и британским

(Parkinson John) кардиологами.

Эпидемиология. СВПУ встречается в любом

возрасте и выявляется у 1–30 из 10 тысяч человек.

По сведениям разных авторов, распространенность

СВПУ в общей популяции составляет 0,15–0,25%.

У пациентов с ВПС она несколько выше и составляет

0,5%. Соотношение между женщинами и мужчинами

составляет 2:3. Чаще СВПУ манифестирует

в молодом возрасте (от 10 до 20 лет), реже – у

пожилых лиц.

Этиология и патогенез. СВПУ развивается на

основе предвозбуждения с участием дополнительных

проводящих структур, способных на ретроградное,

антеградное проведение или их комбинацию.

Дополнительные пути блокируют нормальный

путь проведения, в связи с чем возбуждение части

миокарда желудочков возникает раньше, чем при

нормальном проведении импульса. Степень предвозбуждения

также увеличивается при увеличении

частоты стимуляции, введении аденозина, кальциевых

и β-блокаторов, предсердной экстрасистолии

в связи с удлинением времени проведения в

AV-соединении. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии

(НЖТ), фибрилляция (ФП) и трепетание

предсердий (ТП) вызваны формированием круговой

волны возбуждения (re-entry).

Диагностика. Как правило, вне приступов

аритмии, у пациентов с СВПУ не наблюдается

каких-либо клинических проявлений. Жалобами

пациентов во время приступа АВРТ являлись

приступообразное, ритмичное сердцебиение и/

или ощущение «замирания» в области сердца, начинавшиеся

и заканчивавшиеся внезапно. Реже

приступы сопровождались развитием пресинкопе

и синкопе, чаще – ощущением нехватки воздуха,

кардиалгией [5].

Тщательный анализ ЭКГ служит основой диагностики

данного заболевания. ЭКГ-критерии СВПУ:

признаки проведения по дополнительному AVсоединению

на фоне синусового ритма (наличие

Δ-волны); укорочение интервала P-R менее 120

мс; уширение более 110–120 мс и сливной характер

комплекса QRS; изменения сегмента ST и зубца

T дискордантные по отношению к комплексу QRS.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

(ЭФИ) применяют для выявления скрытых

дополнительных AV-соединений; определения

риска, обусловленного консервативным лечением,

выявления антероградного эффективного рефрактерного

периода дополнительных AV-соединений и

антероградной точки Венкебаха; обоснования метода

консервативного лечения; изучения механизмов

АВРТ и определения зоны тахикардии; дифференциальной

диагностики между различными

пароксизмальными НЖТ.

Трансторакальную эхокардиографию (ЭХОКГ)

выполняют для исключения врожденных аномалий

и пороков развития сердца (дефект межпред-


Том 17, № 5. 2019

сердной и межжелудочковой перегородки, тетрада

Фалло, синдром соединительнотканной дисплазии,

пролапс митрального клапана), наличия тромбов в

камерах сердца.

Дифференциальная диагностика проводится со

всем спектром НЖТ, к которым относятся АВРТ, ФП

и ТП, внутрипредсердные и предсердные тахикардии.

Лечение. При гемодинамически значимой симптоматике

на фоне АВРТ показана незамедлительная

наружная электрическая кардиоверсия

(100 Дж). Широкое распространение получил метод

чреспищеводной электрокардиостимуляции,

который можно применять для неотложного купирования

АВРТ в режиме частой стимуляции превышающей

ЧСС или сверхчастой (400–600 в минуту).

Методами и препаратами первой линии в лечении

хорошо переносимых пароксизмов ортодромных

АВРТ являются: проведение вагусных проб; аденозинтрифосфат

внутривенно болюсом или блокаторы

кальциевых каналов недигидропиридинового

ряда; β-адреноблокаторы. При купировании ФП и

антидромных АВРТ, развивающихся на фоне СВПУ,

применяют антиаритмические препараты IА, IС и

III классов (хинидин, новокаинамид, дизопирамид,

этацизин, пропафенон, кордарон, нибентан).

Постоянная антиаритмическая терапия у больных

с СВПУ проводится препаратами IС класса

(флекаинид и пропафенон), показавших наибольшую

эффективность. Принимая во внимание стремительное

развитие методов катетерной абляции в

лечении НЖТ, назначение постоянной антиаритмической

терапии показано только тем пациентам с

АВРТ, которые отказываются от проведения радиочастотной

абляции (РЧА). В большинстве случаев

первичная эффективность РЧА при СВПУ составляет

95%. Повторные сеансы РЧА позволяют достигнуть

показателей абсолютной эффективности

лечения этого заболевания.

Прогноз. У пациентов с бессимптомным течением

СВПУ прогноз благоприятный. Динамическое

наблюдение требуется лицам, имеющим отягощенный

семейный анамнез в отношении ВСС и профессиональные

показания (спортсменам, летчикам

и др.).

Галавердена синдром

МКБ-10: I47.0

Определение. Синдром Галавердена – доброкачественная

ЖТ молодых людей, характеризующаяся

приступами постоянно-возвратной тахикардии.

При этом желудочковые комплексы представлены

одиночными или парными ЖЭ, сочетающимися с

блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

Историческая справка. В 1922 г. L. Gallaverdin

описал у молодых людей, не имеющих признаков

органического заболевания сердца, развитие

ЖТ. На ЭКГ регистрировалось отклонение электрической

оси сердца вправо и тахикардические

комплексы QRS, имеющие вид БЛНПГ. Приступы

приобретали, как правило, характер непрерывнорецидивирующей

или постоянно-возвратной ЖТ.

L. Gallaverdin назвал эту ЖТ экстрасистолической,

поскольку она часто сочеталась с одиночными или

парными ЖЭ, имевшими ту же форму и полярность,

что и тахикардические комплексы QRS [6].

Эпидемиология. Вследствие отсутствия симптомов

или их слабой выраженности непароксизмальная

непрерывно рецидивирующая ЖТ довольно

часто выявляется случайно при регистрации

ЭКГ или аускультации сердца. Ее возникновение

характерно для детей и лиц молодого возраста без

органических заболеваний сердца.

Этиология и патогенез. Возникновение данного

вида ЖТ обусловлено нарушениями процессов

образования электрических импульсов в виде

патологического автоматизма или триггерной активности,

инициируемой поздними постдеполяризациями.

Источник ЖТ чаще располагается в зоне, расположенной

непосредственно под клапаном ЛА в выносящем

тракте ПЖ, что формирует характерную

морфологию комплексов QRS.

Диагностика. Для ЖТ характерна малая выраженность

клинической симптоматики или ее отсутствие.

Иногда пациенты жалуются на ощущение

сердцебиения или перебоев в области сердца. В

этой связи бывает сложно установить время появления

ЖТ. Длительное персистирование данной

аритмии может приводить к появлению симптомов

сердечной недостаточности (СН).

ЖТ из выносящего тракта ПЖ представлена на

ЭКГ одинаковыми уширенными комплексами QRS. В

правых грудных они проявляются преобладающими

отрицательными отклонениями (зубцами R), в

левых грудных отведениях – высокоамплитудными

преобладающими положительными отклонениями.

Интервал сцепления первого эктопического сокращения

всегда больше следующего за ним интервала

RR (первого цикла) тахикардии, а морфология

первого эктопического комплекса всегда идентична

морфологии всех последующих. ЧСС при приступе

ЖТ составляет 100-150 в 1 мин. Непрерывное рецидивирование

характеризуется короткими и частыми

периодами («залпами») ЖТ, которые отделяются

друг от друга одним или несколькими синусовыми

сокращениями. Данная аритмия характеризуется

прогрессивным удлинением интервалов между комплексами

от начала к завершению эпизодов ЖТ.

Другой вариант клинического течения ЖТ из выносящего

тракта ПЖ проявляется устойчивыми пароксизмами

с той же морфологией комплексов QRS, но

в отличие от ЖТ приступы провоцируются физическими

нагрузками. План обследования пациентов с

ЖТ должен включать проведение ЭХОКГ и ХМ ЭКГ.

Дифференциальная диагностика проводится с

другими типами ЖТ и НЖТ с широкими комплексами

QRS.

Лечение. Для купирования приступов ЖТ из

выносящего тракта ПЖ применяются АТФ и верапамил.

Отмечена высокая эффективность РЧА, что

связано с отчетливой анатомической топографией

аритмогенной зоны данных ЖТ в подклапанном

пространстве выносящего тракта ПЖ. Для профилактики

рецидивов используется регулярный длительный

прием верапамила и средств, относящихся

к IC классу.

Прогноз. ЖТ характеризуется малой выраженностью

клинической симптоматики или ее отсутствием,

не сопряжена с риском трансформации в

ФЖ. Прогноз благоприятный.

Джервела–Ланге–Нильсена синдром

Синоним: кардиоаурикулярный синдром.

МКБ-10: I45.8; OMIM: 601144

Определение. Синдром Джервелла–Ланге–

Нильсена – это аутосомно-рецессивное заболевание,

для которого характерна врожденная двусторонняя

нейросенсорная тугоухость высокой

степени, УИQT более чем 500 мс на ЭКГ в покое и

Том 17, № 5. 2019


высокий риск развития желудочковых тахиаритмий

и ВСС.

Историческая справка. Этот синдром относится

к генетически детерминированным первичным

электрическим заболеваниям сердца. Аутосомно-рецессивная

форма синдрома УИQT – синдром

Джервелла–Ланге–Нильсена была открыта в 1957 г.

Jervell и Lange-Nielsen описали синдром врожденной

нейросенсорной глухоты с патологией ЭКГ, характеризующейся

УИQТ, обморочными приступами

и иногда ВСС в детском возрасте. Первая генетическая

мутация, ассоциированная с УИQT, была идентифицирована

M. Keating в 1991 г. С этого времени

открыто более 500 мутаций в 10 различных генах.

В наши дни обнаружено 10 молекулярно-генетических

вариантов синдрома, которые характеризуются

значительным УИQT на ЭКГ, приступами потери

сознания на фоне жизнеугрожающих аритмий и

случаями ВСС в семьях. Вместе с тем, данные пациенты

имеют клиническую картину и изменения

ЭКГ, обусловленные спецификой электролитных

нарушений, вызванных изменениями в генах, модулирующих

функциональную активность сердечных

ионных каналов.

Эпидемиология. Согласно результатам исследования

норвежских и шведских ученых, распространенность

данного синдрома составляет

1:200 000 детского населения. По другим данным

заболевание наблюдается реже – 1:1000000. В половине

случаев первые клинические признаки синдрома

появляются в возрасте до 3 лет, а кардиогенные

синкопе у 50% детей развиваются до 3-летнего

возраста и у 90% пациентов – до 18 лет. Более половины

пациентов с синдромом Джервелла–Ланге–Нильсена

без лечения умирают в возрасте до

15 лет.

Этиология и патогенез. В наши дни у 75%

пациентов, имеющих клинические проявления

данного заболевания, выявляются мутации, которые

объясняют механизм аритмогенеза. При синдроме

Джервелла–Ланге–Нильсена встречаются

мутации в двух генах, кодирующих разные субъединицы

потенциал-зависимого калиевого канала:

α-субъединицу калиевого канала (90% всех

случаев) и β-субъединицу калиевого канала (10%

случаев). Кодируемые данными генами потенциалзависимые

калиевые каналы располагаются в миокарде

и ткани внутреннего уха. При возникновении

мутаций в вышеперечисленных генах снижается

скорость реполяризующего калиевого тока вследствие

дисфункции калиевого канала. В результате

этого механизма увеличивается продолжительность

потенциала действия в кардиомиоцитах и появляются

ранние или поздние постдеполяризации и развиваются

желудочковые тахиаритмии [7].

Диагностика. Клиническая картина синдрома

Джервелла–Ланге–Нильсена характеризуется развитием

двусторонней врожденной нейросенсорной

тугоухости в сочетании с нарушением процессов

деполяризации и реполяризации миокарда желудочков

в виде выраженного УИQT > 500 мс, возникновением

пароксизмов ЖТ, эпизодов тахикардии

типа «пируэт» и ФЖ, которые проявляются синкопальными

состояниями и ВСС. Обмороки провоцируются

физической нагрузкой и эмоциональным

стрессом, редко наступают в покое.

Дифференциальная диагностика проводится с

другими разновидностями синдрома УИQT.

Лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна.

Особенностью ведения пациентов с данным

заболеванием является коррекция тугоухости,

которая успешно достигается при помощи кохлеарной

имплантации.

Прогноз. Крайне неблагоприятный. β-блокаторы

малоэффективны в профилактике жизнеугрожающих

аритмий – практически во всех случаях требуется

имплантация КД.

Клерка–Леви–Кристеско синдром

Синонимы: синдром изолированного укорочения

интервала PQ, синдром предвозбуждения желудочков,

синдром Лауна–Ганонга–Левине.

МКБ-10: I45.6; OMIM: 108950

Определение. Синдром Клерка–Леви–Кристеско

(CLC) является разновидностью СВПУ, наблюдается

при проведении возбуждения по пучку

Джеймса, соединяющему правое предсердие (ПП)

и нижнюю часть AV-узла или верхнюю часть пучка

Гиса.

Историческая справка. Синдром CLC впервые

описали в 1938 г. французские кардиологи Clerk A.,

Levy R. и румынский врач Critesco C. В 1952 г. американские

кардиолог Lown В. и физиологи Ganong

W., Levine S. исследовали синдром более подробно

и выявили взаимосвязь между коротким интервалом

PQ и НЖТ.

Эпидемиология. Данные о распространенности

короткого интервала PQ весьма противоречивы. Заболевание

встречается в популяции с частотой 0,2–

4%, чаще развивается у мужчин молодого возраста.

По данным Л.М. Макарова (2006), частота данного

феномена зависит от возраста и преимущественно

наблюдается у детей 1-го года жизни – в 35,7%

случаев и реже – у подростков (0,1–0,4% случаев).

Этиология и патогенез. Синдром CLC является

врожденным заболеванием. Полагают, что появление

его связано с вредным влиянием на проводящие

пути плода во время беременности. Наследование

происходит по аутосомно-доминантному типу.

При синдроме CLC импульс либо проходит в обход

AV-узла по дополнительному проводящему пути –

пучку Джеймса, соединяющему ПП и нижнюю часть

AV-узла или верхнюю часть пучка Гиса, что приводит

к укорочению интервала PQ, либо чаще

всего ускорено проведение импульса в самом AVсоединении.

При распространении импульса по

механизму re-entry с предсердий на желудочки по

дополнительному пути Джеймса и обратно через

AV-узел – возникает приступ НЖТ по антидромному

механизму [8].

Диагностика. Чаще синдром манифестирует

в молодом возрасте спонтанно или после какоголибо

заболевания и характеризуется укорочением

интервала PQ менее 0,12 сек на ЭКГ, нормальной

продолжительностью и формой комплекса QRS, а

также наклонностью к приступам НЖТ. Клинически

проявляется приступами АВРТ, возможны ФП, ТП

и ЖТ. Диагностируется с помощью ЭКГ и ХМ ЭКГ.

Обязательно выполнение ЭФИ для подтверждения

дополнительного проводящего пути и его роли в

формировании тахиаритмии.

Дифференциальная диагностика. Преждевременное

возбуждение желудочков является частью

проявлений синдромов LGL, CLC и СВПУ. Основное

отличие между ними – форма комплекса QRS, нормальная

при LGL и CLC и с расширенной нижней

частью и ∆-волной перед ним при СВПУ. Следует

дифференцировать с феноменом укороченного интервала

PQ (изолированным укорочением PQ), при

котором отсутствуют приступы НЖТ. Короткий ин-


Том 17, № 5. 2019

тервал PQ может наблюдаться при гиповитаминозе

B, гипертиреозе, артериальной гипертонии, активном

ревматизме, инфаркте миокарда, хронической

ИБС.

Лечение. Терапия не проводится при бессимптомном

течении. Исключением служат люди,

среди ближайших родственников которых наблюдались

случаи ВСС, спортсмены и лица, работа которых

связана с опасностью для себя и окружающих

(например, водолазы и летчики).

Вагусные пробы наиболее эффективны для купирования

пароксизмов НЖТ при их раннем применении.

Для купирования ортодромной реципрокной

НЖТ препаратом первого ряда считается аденозин.

Применяются также верапамил, β-блокаторы, при

неэффективности – новокаинамид. При антидромной

реципрокной НЖТ препаратом выбора является

новокаинамид, при неэффективности – амиодарон.

Чреспищеводную электрокардиостимуляцию и

электрическую кардиоверсию применяют при всех

формах тахикардии, сопровождающихся выраженными

нарушениями гемодинамики, при неэффективности

медикаментозной терапии и в случаях,

когда она вызывает ухудшение состояния пациента.

Основным методом радикального лечения является

РЧА добавочных путей. Показаниями к ее

выполнению служат неэффективность медикаментозной

терапии и высокий риск ВСС (прежде всего

наличие пароксизмов ФП). Эффективность РЧА

высока (достигает 95%), рецидивы проведения по

дополнительному пути возникают приблизительно

в 5–8% случаев. Повторная процедура РЧА, в большинстве

случаев, полностью устраняет проведение

по дополнительным путям.

Прогноз. Синдром CLC относится к факторам

риска ВСС. Значительно увеличивает вероятность

жизнеугрожающих состояний появления ФП. В

связи с отсутствием длительных клинических наблюдений

пациентов с феноменом CLC начиная с

детского возраста, неизвестен риск возникновения

у них приступов тахикардии, вероятность нормализации

длительности интервала PQ или частота ВСС.

Романо–Уорда синдром

МКБ-10: I45.8; OMIM: 192500

Определение. Синдром Романо–Уорда – врожденное

УИQT на ЭКГ. Характерен аутосомно-доминантный

тип наследования.

Историческая справка. Открытие синдрома

УИQT датировано в 1856 г., когда T. Meissner привел

случай ВСС человека в результате стрессовой

ситуации, в семье которого еще двое детей скончались

при аналогичных условиях. В 1957 г. Jervell

и Lange-Nielsen описали эпизод «синдрома УИQT»

у четырех членов одной семьи, которые страдали

врожденной глухотой и частыми приступами синкопе.

Вскоре Romano (1963) и Ward (1964) описали

подобный синдром без врожденной глухоты.

С этого времени различают два варианта наследственного

синдрома УИQT: синдром Романо–Уорда

и Джервелла–Ланге–Нильсена [9].

Эпидемиология. По данным исследований распространенность

наследственного синдрома УИQT

последних лет остается высокой. Установлено, что

синдром Романо–Уорда обнаруживается в популяции

с частотой 1:10000, а у детей – 1:5000–1:7000.

Этиология и патогенез. Выделяют различные

генетические варианты синдрома УИQT, поскольку

за развитие данного синдрома отвечают несколько

генов. Причиной наследственных аритмий

считают аномалии ряда белков: сократительных и

цитоскелетных; ионных каналов и межклеточных

контактов; трансмембранных переносчиков и их

модуляторов. Предполагалось, что генетическая

вариабельность обусловливает клинические различия

заболевания, однако исследования продемонстрировали,

что значительная фенотипическая

гетерогенность сохраняется даже при идентичных

мутациях, что связано с различной экспрессивностью

гена, а также модифицирующим влиянием

других генов и влиянием негенетических факторов.

Диагностика. Характерно появление частых

пароксизмов пируэтной ЖТ с повторными синкопальными

состояниями. Обмороки, обусловленные

внезапным увеличением симпатической активности

(при физической нагрузке, эмоциональном

стрессе, гипертермией), могут возникать в любом

возрасте. Тяжесть синкопе нарастает в препубертатный

и пубертатный периоды, затем может снижаться.

Обмороки характеризуются бледностью,

тахипноэ, тахикардией, потерей сознания, судорогами,

остановкой дыхания. Во время приступа

на ЭКГ регистрируется неправильный ритм с ЧСС

150–250 в минуту, широкие полиморфные деформированные

желудочковые комплексы, постоянно

меняющиеся по форме, направлению и амплитуде.

Характерно чередование групп из двух и более желудочковых

комплексов одно- и разнонаправленных.

Пируэтная ЖТ самостоятельно купируется, но

часто рецидивирует и легко переходит в ФЖ (вызывает

ВСС).

Дифференциальная диагностика. Синдром

Джервелла–Ланге–Нильсена или кардиоаурикулярный

синдром имеет аутосомно-рецессивный тип

наследования и характеризуется врожденной двусторонней

нейросенсорной тугоухостью высокой

степени, УИQT, как правило, более 500 мс на ЭКГ

покоя и высоким риском развития желудочковых

тахиаритмий и ВСС. Дополнительными клиническими

проявленими служат железодефицитная анемия

и повышение уровня гастрина с патологией слизистой

оболочки желудка.

Лечение. Для определения тактики ведения пациентов

с различными вариантами мутаций целесообразно

проводить генетическое исследование

пациентов с синдромом УИQT даже при наличии

клинических критериев заболевания. Необходимо

исключить применение препаратов, удлиняющих

интервал QT и уменьшающих уровень калия в плазме.

Отменяются физические нагрузки и занятия

спортом. При УИQT2 следует избегать различных

звуковых раздражителей, вызывающих аритмию.

При УИQT3 за пациентом необходим постоянный

контроль. Независимо от инвазивного лечения назначают

β-блокатор для длительного приема в максимально

переносимой пациентом дозе, особенно

при УИQT1 и УИQT2. При УИQT3 эффективность

β-блокаторов ниже и повышается в комбинации с

мексилетином или флекаинидом. Важным методом

профилактики жизнеугрожающей аритмии является

имплантация КД (у пациентов после остановки

сердечной деятельности, с синкопальными состояниями

и/или ЖТ).

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный.

Тимоти синдром

МКБ-10: I45.8; OMIM: 601005

Определение. Тимоти синдром – генетическое

заболевание c аутосомно-доминантным типом на-

Том 17, № 5. 2019


следования, сопровождающееся УИQT, синдактилией

(врожденным полным или частичным сращением

пальцев кисти, стопы), врожденными пороками

сердца, транзиторной гипогликемией, когнитивными

нарушениями и аутизмом, иммунодефицитными

состояниями, поражением различных органов и систем

[10].

Историческая справка. С 1989 г. по настоящее

время в мире представлено 23 случая синдрома Тимоти.

10 пациентов умерли в возрасте до 2,5 лет.

Эпидемиология. Тяжелое течение заболевания

и высокая смертность определяют очень низкую

его распространенность в популяции. С 1989 г. до

наших дней в мире описано только 23 пациента с

данной патологией, 10 из которых скончались в

возрасте до 2,5 лет.

Этиология и патогенез. В 2004 г. выявлена

мутация в гене Cav1.2 (CACNA1C), отвечающего

за L-тип кальциевого канала при данном варианте

синдрома и предложено выделить его как LQTS-8.

Этот канал ответственен за транспорт в клетки положительно

заряженных ионов кальция, которые

обеспечивают сокращение мышечных волокон,

работу клеток головного мозга и правильный ритм

сердца. При мутациях в гене CACNA1С происходят

морфофункциональные изменения кальциевых каналов,

в результате чего они остаются длительное

время открытыми, что приводит к избытку входящего

кальциевого тока, увеличению клеточной

возбудимости и повышению риска развития жизнеугрожающих

нарушений ритма сердца.

Диагностика. Проявляется сочетанием синдактилии

с поражением двух или трех пальцев,

II–V пальцев кисти или пальцев стоп, когнитивных

аномалий и аутизма, иммунной недостаточности,

функциональной AV-блокадой 2:1, причина которой

является задержка реполяризации желудочков,

экстремального удлинения интервала QT до

480–700 мс с высокоамплитудным зубцом U и жизнеопасной

ЖТ.

Дифференциальная диагностика. Следует

обращать внимание на наличие фенотипических

особенностей, характерных для разных вариантов

синдрома УИQT с мультисистемным поражением.

При синдроме Джервелла–Ланге–Нильсена имеет

место врожденная нейросенсорная тугоухость. При

синдроме Андерсена–Тавила отмечаются низко посаженные

ушные раковины, гипертелоризм, дефекты

мягкого и твердого неба, микрогнатия, клинодактилия

и синдактилия, низкий рост и сколиоз.

Лечение. Обязательны контроль уровня глюкозы

в крови и первичная профилактика инфекционной

заболеваемости. Как можно раньше требуется

назначение медикаментозной терапии и при наличии

показаний – имплантация КД, что особенно

важно при синдроме Тимоти в связи с крайне

злокачественным течением заболевания в раннем

возрасте.

Прогноз неблагоприятный. Причиной смерти

чаще являются жизнеугрожающие желудочковые

тахиаритмии с трансформацией в ФЖ.

Фонтана болезнь

Синоним: аритмогенная дисплазия правого желудочка,

аритмогенная кардиомиопатия.

МКБ-10: I42.8; OMIM: 107970

Определение. Аритмогенная дисплазия правого

желудочка (АДПЖ) – наследственная кардиомиопатия,

сопровождающаяся нарушением структуры

и функции ПЖ сердца и предрасполагающая к появлению

жизнеугрожающих желудочковых аритмий.

Историческая справка. Одно из первых упоминаний

о жировой и соединительнотканной инфильтрации

стенки ПЖ принадлежит Sergio Dalla

Volta и относится к 1961 г. Термин «АДПЖ» был

впервые предложен французским кардиохирургом

Francois Marie Fontaine (1929–2018) в 1977 г.

В 1982 г. F.I. Marcus предложил термины «аритмогенная

правожелудочковая кардиомиопатия»

или «аритмогенная болезнь правого желудочка.

В 1988 г. A. Nava с соавт. предположили аутосомно-доминантный

тип наследования болезни [11].

Эпидемиология. Распространенность АДПЖ составляет

1:3000–1:10000, в зависимости от страны

и региона. Так, в одном из регионов Италии было

установлено, что у 20% умерших внезапно в возрасте

до 35 лет при аутопсии обнаруживаются признаки

АДПЖ. Среди причин ВСС спортсменов на

долю АДПЖ может приходиться, по разным данным,

от 20 до 35%. АДПЖ – одна из самых распространенных

наследственных кардиомиопатий.

Этиология и патогенез. Развитие АДПЖ обусловлено

мутацией генов, которые кодируют белки,

обеспечивающие межклеточное взаимодействие

(«кардиомиопатия межклеточных контактов»). Эти

белки обуславливают плотность межклеточных соединений,

а также крепление десмосом к миоциту.

Таким образом, определенные генетические дефекты

могут приводить к развитию нестабильных

механических межклеточных контактов и, следовательно,

к разобщению межклеточных соединений

и кардиомиоцитов. Это может привести повреждению

кардиомиоцитов, ремоделированию тканей, а

далее – к нарушению функции преимущественно

ПЖ. Развитие данной кардиомиопатии сопровождается

прогрессирующим замещением миокарда ПЖ

жировой и соединительной тканью.

Диагностика. Клинически АДПЖ чаще всего

проявляется желудочковыми аритмиями, такими

как ЖЭ и ЖТ (эктопические желудочковые комплексы,

как правило, имеют вид БЛНПГ). Пациентов

могут беспокоить эпизоды сердцебиения, перебоев

в работе сердца, потери сознания, а также

повышенная утомляемость и головокружение. В последующем

появляются и прогрессируют симптомы

СН. Часто АДПЖ манифестирует ВСС. АДПЖ может

проявляться совместно с кератодермой ладоней и

подошв, а также с «шерстистыми волосами», поскольку

данные гены могут наследоваться вместе.

Для диагностики АДПЖ используют ЭКГ, ХМ ЭКГ,

ЭХОКГ, магнитно-резонансную томографию, ЭФИ,

рентгеноконтрастную вентрикулографию («золотой

стандарт») и биопсию миокарда [12].

Дифференциальная диагностика. При идиопатической

ЖТ по данным ЭХОКГ и МРТ определяются

небольшие изменения ПЖ, чаще свободной

его стенки, без признаков жировой инфильтрации.

При АДПЖ эндокардиальное картирование часто

может выявлять признаки, свидетельствующие о

наличии «рубцов», а при идиопатической ЖТ их не

регистрируют. При аномалии Уля миокард ПЖ практически

отсутствует, при этом эпикард прилежит к

эндокарду непосредственно, без прослойки жира,

в отличие от АДПЖ. При аномалии Уля отсутствует

семейный анамнез, редко развиваются аритмии и

заболевание раньше дебютирует. Помощь в дифференциальном

диагнозе АДПЖ и аномалии Уля

оказывает МРТ. При ДКМП с поражением ПЖ преобладают

симптомы правожелудочковой недоста-


Том 17, № 5. 2019

точности, а при АДПЖ – желудочковые нарушения

ритма. Дифференцировать между собой эти два заболевания

помогает эндомиокардиальная биопсия.

Лечение. Немедикаментозные методы должны

включать изменение образа жизни с ограничением

длительных и интенсивных физических нагрузок,

а также меры первичной и вторичной профилактики

ВСС. К наиболее эффективным препаратам

для купирования ЖТ у этих пациентов относится

соталол, амиодарон и флекаинид. При отсутствии

эффекта соталола возможно сочетание амиодарона

и β-блокатора или амиодарона с флекаинидом.

Пациентам должна проводиться терапия СН в соответствии

с современными клиническими рекомендациями.

Хирургические методы лечения включают

в себя изоляцию аритмогенных зон, трасплантацию

сердца, а также кардиомиопластику ПЖ. Широко

используются также катетерные методы лечения, а

также имплантация КД [13].

Прогноз. АДПЖ вызывает ВСС приблизительно у

15–25% лиц в возрасте до 35 лет. У пожилых пациентов

АДПЖ приводит к смерти в 3–20% случаев.

При своевременном назначении антиаритмических

препаратов смертность составляет около 2,5% в

год.

Гаранин А.А.

https:/orcid.org/0000-0001-6665-1533

Рубаненко А.О.

https:/orcid.org/0000-0002-3996-4689

Рубаненко О.А.

https:/orcid.org/0000-0001-9351-6177

Ковальская А.Н.

https:/orcid.org/0000-0003-4526-8003

Волкова Е.М.

https:/orcid.org/0000-0003-4946-5856


1. Школьникова М.А. Первичные электрические заболевания

сердца как причина внезапной смерти // Доктор.ru. – 2008. –

№ 3. – С. 25–32.

2. С.М. Крупянко, Т.Т. Какучая. Синдром Андерсена. // Анналы

аритмологии. – 2004. – №4. – С. 35–41.

3. Louis J. Ptacek MD, Steven G. Pavlakis MD, Darryl C. DeVivo MD

at al. Andersen's syndrome: Potassium-sensitive periodic paralysis,

ventricular ectopy, and dysmorphic features // Annals of neurology. –

1994. – №35(3). – P. 326–330.

4. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Киртбая Л.Н. Синдром Бругада:

клеточные механизмы и подходы к лечению // Анналы аритмологии.

– 2010. – № 3. – С. 16–30.

5. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г., Шаваров А.А.,

Волошко С.В. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта: классификация,

клинические проявления, диагностика и лечение // Кардиология.

– 2009. – № 10. – С. 84–94.

6. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Аритмии сердца: руководство

для врачей. – 4-е изд., испр. и доп. – Спб.: ООО «Фолиант»,

2014. – С. 404.

7. М.М. Беляева, Р.А. Ильдарова, М.А. Школьникова. Синдромы

Андерсена–Тавила, Тимоти, Джервелла–Ланге–Нильсена: полиорганная

патология с высоким риском внезапной сердечной

смерти // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. – 2016. –

№ 95(3). – С. 80–86.

8. Бокерия О.Л., Канаметов Т.Н. Синдром Лауна–Ганонга–Левайна

// Анналы аритмологии. – 2015. – Том. 12. № 1. – С. 47–55.

9. Чернова А.А., Никулина С.Ю., Гульбис А.В. Генетические

аспекты врожденного синдрома удлиненного интервала QT // Рациональная

фармакотерапия в кардиологии. – 2012. – №8(5). –

С. 694–698.

10. Эпонимический справочник по синдромной патологии / под

ред. А.А. Гаранина и И.Е. Поверенновой. – Самара: ООО ИПК «Самарская

губерния», 2015. – 784 с.

11. М.В. Мензоров, Е.В. Ефремова, А.М. Шутов. Аритмогенная

дисплазия правого желудочка // Учебно-медицинское пособие

для врачей и студентов медицинского факультета. – Ульяновск,

2015. – 36 с.

12. А.А. Баранов. Федеральные клинические рекомендации

по оказанию медицинской помощи детям с кардиомиопатиями. –

2015. – 24 с.

13. Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, А.Ш. Темирбулатова. Аритмогенная

дисплазия/кардиомиопатия правого желудочка // Анналы

аритмологии. – 2010. – №3. – С. 47–56.

Том 17, № 5. 2019


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 616.7-053.5

Г.Ш. МАНСУРОВА 1 , С.В. МАЛЬЦЕВ 2 , И.В. РЯБЧИКОВ 1

1

Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

2


Особенности формирования опорно-двигательной

системы у школьников: заболевания, причины и

возможные пути коррекции


Мансурова Гюзель Шамилевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной

медицины

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74, тел.: +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru

Цель исследования – установить факторы риска и их негативное воздействие на опорно-двигательную систему

растущего организма в современных условиях.

Материал и методы. Исследование проводилось на базе Центра амбулаторной травматологии и ортопедии ДРКБ МЗ

РТ за последние 5 лет (2014–2018 гг.). Представлены собственные данные анализа структуры и частоты патологии

опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста.

Результаты. Представлены данные по структуре и частоте патологии опорно-двигательной системы у детей школьного

возраста 190 834 детей школьного возраста, среди которых дети с ортопедической патологией составили 45 059

человек. С наибольшей частотой встречались такие ортопедические заболевания, как сколиоз, варусная и вальгусная деформация

нижних конечностей, плоская стопа, остеохондропатии и деформации костно-мышечной системы. Описаны основные

причины формирования патологии опорно-двигательной системы и неблагоприятные факторы риска, оказывающие

негативное воздействие. В статье представлены основные патогенетические механизмы нарушения минеральной

плотности костной ткани и развития остеопороза у детей школьного возраста. Показано влияние на опорно-двигательный

аппарат школьника его алиментарного статуса, дефицита макро- и микронутриентов, гиподинамии, гормонального

воздействия и полового развития, повышенной физической нагрузки у спортсменов-юниоров, а также формирования

«женской атлетической триады».

Выводы. У современных школьников отмечается значительное ухудшение состояния опорно-двигательного аппарата,

что имеет многогранные негативные последствия, если они не выявлены своeвременно и не приняты мeры для их

устранения.

Ключевые слова: школьники, патология опорно-двигательной системы, остеопороз, причины формирования.

(Для цитирования: Мансурова Г.Ш., Мальцев С.В., Рябчиков И.В. Особенности формирования опорно-двигательной

системы у школьников: заболевания, причины и возможные пути коррекции. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5,

С. 51-55)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-51-55

G.Sh. MANSUROVA 1 , S.V. MALTSEV 2 , I.V. RYABCHIKOV 1

1

Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

2

Kazan State Medical Academy – Branch Campus of RMACPE MH Russia

Features of formation of the musculoskeletal system

in schoolchildren: diseases, causes and possible ways

of correction

Contact details:

Mansurova G.Sh. – Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Emergency Medical Aid and Simulation Medicine

Address: 74 Karl Marx St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-390-79-20, e-mail: gsm98@mail.ru

The purpose of the study is to identify risk factors and their negative impact on the musculoskeletal system of a growing organism

in modern conditions.


Том 17, № 5. 2019

Material and methods. The study was conducted on the basis of the Center for Outpatient Traumatology and Orthopedics of the

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tajikistan for the last 5 years (2014–2018). Proprietary data

analysis of the structure and frequency of the pathology of the musculoskeletal system in children of school age presented.

Results. Data on the structure and frequency of the pathology of the musculoskeletal system in children of school age, 190 834

children, including children with orthopedic pathology, amounted to 45 059 people. The most frequent orthopedic diseases such as

scoliosis, varus and valgus deformities of the lower limbs, flat foot, osteochondropathy and deformities of the musculoskeletal system

were encountered. The main causes of the formation of the pathology of the musculoskeletal system and adverse risk factors that have

a negative impact are described. The article presents the main pathogenetic mechanisms of impaired bone mineral density and the

development of osteoporosis in school-age children. The effect on the musculoskeletal system of the schoolchild's alimentary status,

macro- and micronutrient deficiencies, physical inactivity, hormonal effects and sexual development, increased physical activity among

junior athletes, and the formation of the «female athlete triad» are shown.

Conclusion. Modern schoolchildren have a significant deterioration in the state of the musculoskeletal system, which causes

multifaceted negative consequences, if they are not detected timely and measures are not taken to eliminate them.

Key words: schoolchildren, pathology of the musculoskeletal system, osteoporosis, causes of formation.

(For citation: Mansurova G.Sh., Maltsev S.V., Ryabchikov I.V. Features of formation of the musculoskeletal system in

schoolchildren: diseases, causes and possible ways of correction. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 51-55)

Здоровье детей и подростков – основной потенциал

общества и в современных условиях представляет

актуальную проблему, которая требует

углублeнного и всесторoннего изучения. В настоящее

время научные исследования направлены на

выявление основных тенденций формирoвания нарушений

здоровья школьников под влиянием социальных,

биологических, гигиенических и других

факторов [1]. Изучение структуры заболеваемости

помогает выделить приоритетные направления при

проведении оздоровительных и профилактических

мероприятий среди детей. По данным последних

исследований, в России у детей школьного возраста

растет распространенность морфофункциональных

отклонений, а также хронических заболеваний, при

этом ведущие ранговые места принадлежат хронической

патологии желудочно-кишечного тракта,

опорно-двигательной системы и органа зрения.

Состояние костно-мышечной системы является

одним из основных показателей здоровья детей и

подростков. В структуре заболеваний эта патология

занимает 3-е ранговое место, среди функциональных

отклонений нарушения костно-мышечной

системы занимают ведущее место. Отмечен рост

удельного веса функциональных и хронических заболеваний

на 10–25 % [2, 3].

Нарушения опорно-двигательного аппарата в детстве

спосoбствуют формированию вертебрoгенной

патологии взрослых с появлением вторичных нарушений

функций ЦНС, сердца, легких и других

органов и систем [4]. Процесс окoстенения скелета

заканчивается примернo к 20 годам, поэтому в

тeчение всего школьного пeриода костная система

школьников остается еще несформированной, а

эластичность детского скелета при нeправильном

положении тeла легко приводит к образованию

деформаций и нарушениям его развития. Нарушение

формирования опорно-двигательного аппарата

в дeтском возрасте прeдставляют большую опасность,

если они не выявлены своeвременно, и не

приняты мeры для их устранения. В таких случаях

они становятся основой для формирования более

стойких и серьезных нарушeний и заболeваний [3].

Школьный возраст – это период активного роста

и созрeвания костной ткани, накопления «пиковой

костной массы», показателя, который, по современным

представлениям, характeризует максимальноe

развитие скелета. Изучeние кинeтики костного

обмeна показало, что до 90% костной массы формируется

в пубертатном возрасте и завершается к

моменту полового созревания. Так, известно, что

максимальный прирост показателей минеральной

плотности костной ткани происходит именно у детей

в возрасте 12–13 лет, особенно у девушек, в

связи со стартом менархе в этом возрастном периоде.

Изменение плотности кости после достижения

пика костной массы различается у девушек и юношей

в отдeльных областях скелeта в различные

возрастные периоды.

За послeдние годы отмeчается тeнденция

к снижению качества здоровья школьников,

преимущeственно за счет уменьшения числа здоровых

и увеличeния числа детей с функциональными

и органическими рaсстройствами, возникающими

на протяжении учебы в школе. По

рeзультатам профилактичeских осмотров детей декретированных

возрастов в Республике Татарстан

прослeживается тенденция увеличения выявления

на протяжении учебы в школе (р<0,05): нарушения

осанки в 3 раза, сколиоза в 15 раз, нарушений

слуха на 26,1%, нарушения зрения в 3,4 раза.

Сколиоз является одним из наиболее распространенных

хронических заболеваний скелета. Лечение

больных сколиозом было и до настоящего времени

остается одной из сложнейших проблем дeтской

ортопедии [2]. Залогом успeшного лечения сколиоза

являются, прежде всего, раннее выявлениe

нарушeний осанки и деформаций позвоночникa, а

также своевременная коррекция.

Часто встречающимся заболеванием нижних конечностей

у детей является плоскостопие. В результате

уплoщения стoп резко снижается опoрная

и демпферная функция не только нижних конечностей,

но изменяется положение тaза и позвоночника,

что ведет к дефектам осaнки и деформaциям

позвоночника, нарушению функций всeй костномышeчной

системы. Дети, страдающиe плоскостопием,

нe могут долго стоять и ходить, быстро устают,

жалуются на боли в ногах и спине. Таким образом,

сравнитeльно нeбольшое нарушение в стопах может

не только привести к локальному ухудшению

функций, но и распрoстраниться на функцию всего

организма, замедляя рост, развитие и состoяние

здоровья ребенка в целом.

На базе Центра амбулаторной травматологии и

ортопедии ДРКБ МЗ РТ за последние 5 лет (2014–

2018 гг.) среди 190 834 пациентов дети с ортопедической

патологией составили 45 059 человек.

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 1. Число пациентов с ортопедической патологией по годам

Figure 1. Number of patients with orthopedic pathology by years

Чаще встречались такие ортопедические заболевания

(МКБ-10): сколиоз, варусная и вальгусная

деформация нижних конечностей, плоская стопа

(pes planus), остеохондропатии и деформации костно-мышечной

системы (рис. 1). Была зафиксирована

стабильная по годам тенденция к росту частоты

вальгусной дефoрмации, плоскостопия и других деформаций

костно-мышечной системы. Вместе с тем

прослеживаются стабильные показатели динамики

инфантильного идиопатического сколиоза и рост

юношеского сколиоза.

Шкoльный возраст сoпряжен с воздействием

неблагoприятных факторов на опорно-двигательный

аппарат, фoрмируется задержка «пиковой

костной массы», снижается минеральная плотность

кости, возникает остеопороз, развиваются

дефoрмации костной системы, переломы, в том числе

повторные низкoэнергетические переломы.

Основными факторами риска развития патологии

опорно-двигательного аппарата у современных

школьников являются:

– недостаточное питание, ограничение потребления

мoлочных продуктов;

– дефицит основных макро- и микронутриентов

(Са, Р, витамин D и др.);

– низкая масса тела, ожирение;

– гипoдинамия, снижение физической активности;

– хрoнические заболевания.

В последние годы отмечается несба ланси рoванность

фактических рациoнов питания школьников

и несоoтветствие кoличественной и качественной

полнoценности рационов питания, снижение

пoступления макро- и микронутриетов с прoдуктами

питания. Рационы питания школьников дефицитны

по содержанию фосфора, магния, железа и избыточны

по содержанию натрия. Содержание кальция

в суточном рационе детей и подростков ниже возрастной

физиологической нормы на 55,5–69,2%

и минимально у девочек 11–14 лет. Основным

физиoлогичным источником кальция для растущего

oрганизма является кaльций молока и молочных

продуктов. Тревожной тенденцией во всем мире

стало снижение количества молочных продуктов,

пoтребляемых в пищу детьми и подростками. Рекомендуемые

нормы суточной физиологической потребности

в кальции у детей школьного возраста

составляют 1000–1200 мг.

В нашем исследовании по изучению количества

молока и молочных продуктов, входящих в рацион

ежедневного питания 485 детей в возрасте от 6 до

18 лет, было установлено, что лишь 13,6% (66 детей)

ежедневно потребляют их достаточный объем.

Таким образом, большинство школьников

не дoстигают рекомендуемой ежедневной нормы

пoтребления кальция, получая менее 2/3 суточной

пoтребности. Каждого третьего ребенка

мoжно отнести в группу с глубoкой недостаточностью

потребления кальция – менее 1/3 суточной

физиoлогической потребности.

При вoзникновении даже тенденции к снижению

уровня кальция в организме из кости высвобождается

кальций, который пoступает в кровoток,

воспoлняя временно возникший дефицит. На фоне

дефицита кальция и других остеoгенных микро- и

Рисунок 2. Количество молока и молочных

продуктов, потребляемых школьниками с патологией

опорно-двигательного аппарата в

ежедневном рационе

Fig. 2. Amount of milk and dairy products

required by pupils with the pathology of the

supporting-motor apparatus in the daily diet


Том 17, № 5. 2019

макронутриентов этот прoцесс может идти пo пути

разрежения костной ткани и снижения ее прoчности.

Недостаточное пoтребление кальция замедляет линейный

рост костей и приводит к снижению минеральной

плoтности костной ткани и фoрмированию

остеопороза. Учитывая, что дефицит кальция в

oрганизме, как и развитие oстеопороза, протекает

чаще всегo латентно, то манифестация данного

состoяния может проявиться развитием перелoмов,

в том числе низкоэнергетических и пoвторных переломов.

Многочисленные эпидемиологические исследования

говорят о широком распрoстранении дефицита

витамина D среди детей шкoльного возраста

в России [3]. Уровень плазменного 25(ОН)D в пределах

20–29,9 нг/мл oпределяется как недoстаток,

ниже 20 нг/мл – как дефицит. Дефицит витамина

D обычно является результатoм недoстаточной инсоляции

или недoстаточного пoступления его с пищей.

Недостаточность витамина D ассoциируется с

отрицательным кальциевым балансoм и снижением

минерализации кoстной ткани, что приводит к

остео порозу и повышению риска переломов [4].

Физическая нагрузка спосoбствует набору

кoстной массы в пубертатном вoзрасте, считается,

что это происходит за счет действия гравитационных

сил и сoкращений регионарных мышц

на прoцессы костного ремоделирования. В этой

связи низкая двигательная активнoсть растущего

oрганизма отрицательнo сказывается на развитии

костной ткани. Дефицит двигaтельной нaгрузки

уже в младших классах состaвляет 35–40%, а среди

стaршеклассников – 75–85%. Современные школьники

большую чaсть суток нaходятся в состоянии

полной или относительной неподвижности. За последние

годы изменился образ жизни школьников,

это связано с использованием aвтомобиля, лифта,

появлением интерaктивных игр и гaджетов. По данным

последних исследований, 92% детей предпочитают

общение с гaджетом другим подвижным

игрaм, 51% подростков вообще не бывaют на свежем

воздухе после возврaщения из школы, 28%

учащихся трaтят на приготовление уроков более

3 ч, 12,8% – более 4 ч, 4,4% – даже более 5 ч в

сутки, 73,7% школьников сидят зa письменным столом

домa непрерывно по 3–5 ч [5, 6].

Научные исследования также свидетельствуют

о том, что низкие пиковая костная масса, недостаточное

потребление кaльция и обеспеченность

организма витамином D, несбалансированное

питaние (энергетические зaтраты больше, чем поступление)

и чрезмерная физическая aктивность в

период мaксимальных трансформаций в организме,

присущих пубертату, являются существенными

факторами, обусловливающими и предрасполагающими

к формировaнию остеопороза у детей

и подростков, профессионально занимaющихся

спортом. Именно эти факторы нередко выявляются

у профессионaльных спортсменов, причем различного

возраста и рaзличного спортивного стажа [7].

Группа риска остеопороза – спортсмены-юниоры

(12–17 лет).

Известно, что у детей адаптация к физическим

нaгрузкам менее эффективна, чем у взрослого человека:

– более нaпряженная деятельность кровооб рaщения,

дыхaния и вегетативных систем;

– увеличение минутного объемa крови достигается

за счет возрастания частоты сердечных сокращений,

а не ударного объема;

– отмечается менeе экономный расход энeргии;

– больший кислорoдный дoлг при меньшей возмoжности

его удовлетворения;

– более частые нарушения сердечнoго ритма и

сoкратительной спосoбности миокарда;

– низкая способность к функциональной мoбилизации

при бoльших и осoбенно предельных нагрузках;

– более медленнoе течение процессoв восстановления.

У детей чаще встречаются атипические реакции

(особенно дистоническая, ступенчатая, гипертоническая)

на физическую нагрузку. Вместе с тем у

юных спортсменов формирование систем oрганизма

прoисходит быстрее, чем у детей, не занимающихся

спoртом. Акселерация прoявляется не тoлько бoлее

быстрыми темпами увеличения размеров тела,

но и бoлее ранним полoвым сoзреванием, что часто

не сoпровождается соoтветствующим урoвнем

психoлогической зрелости. У спортсменов-юниоров

различают гaрмоничную (рaвномерную) и негармоничную

зрелость рaзличных звеньев двигaтельного

аппaрата и внутренних органов. При гармоничной

зрелости формирование идет без дефектов и

дисгaрмонии, с большим годовым приростом, большими

потенциальными возможностями функции

органов и систем. При негaрмоничной происходит

нерaвномерное развитие отдельных показателей

физического рaзвития, отмечается несоответствие

развития внутренних оргaнов, в первую очередь

сердца, физическим параметрам тела подростка,

может выявляться чaстая заболеваемость, ранимость,

снижение работоспособности [8]. Поэтому

стремление преподавaтелей ряда видов спорта

(в первую очередь бaскетбола, волейбола, прыжков

и др.) включaть таких спортсменов в команды

не всегда опрaвданно, и они должны в каждом отдельном

случaе консультироваться с врaчом.

На сегодняшний день проблеме остеопороза

именно в спорте высших достижений посвящено не

очень много нaучных работ. Среди них большинство

исследований напрaвлено на изучение высокого

риска остеопоротических переломов у юных спортсменок,

страдaющих, нaряду со снижением плотности

костной ткaни (остеопорозом), aменореей и

анорексией, что определяется термином «женская

спортивная триада» (Female Athlete Triad) [9, 10].

Сегодня хорошо изучена связь между снижением

мaссы тела и аменореей. Аменорея у спортсменок,

по мнению рядa специалистов, возникает

в результате дисфункции гипоталaмуса [11, 12].

Прекращение нормaльной импульснoй секреции

гонaдотропных гормонов, лютеинизирую щего и

фoликулостимулирующего гормонов может быть

следствием oтрицательного энергетического

бaланса организма. Отсутствие импульснoй секреции

этих гoрмонов подавляет прoдукцию

эстрадиoла яичниками, что ведет к прекращению

или oтсутствию менструаций. Установлено, что у

спoртсменок с аменореей плoтность кости значительно

ниже, чем у женщин с нормальным циклом,

то есть риск травм для них существеннo выше. Степень

снижения плотнoсти кости у спoртсменок, не

имевших менструаций бoлее 6 месяцев, сравнима с

плoтностью кoсти у женщин в постменопаузе. Такое

разрежение кости мoжет оказaться необратимым и

иметь отдaленные последствия. При сопостaвлении

частоты «усталостных» переломов, случившихся в

oдин и тот же промежутoк времени при одинакoвом

общем пробеге у бегуний с аменoреей и у бегуний

Том 17, № 5. 2019


с сoхранным менструальным циклoм, оказалось,

что в отсутствие менструаций перелoмы вoзникали

гoраздо чаще [13].

В последние годы изучается зaвисимость становления

репродуктивнoй системы девочек-подростков

от сoстояния костно-мышечной системы. В норме

менархе наступает 9–15 лет, а отсутствие менархе

у дeвушки, достигшей 15 лет и старшe, определяется

как первичная аменорея. В периоде менархе

под влиянием половых гормонов начинаeтся

тормoжение роста в длину за счeт блoкады зон

роста. Значение эстрoгенов, андрогенов и прогестерона

в регуляции кoстного ремоделирования

заключается в мoдуляции уровня гормонов, регулирующих

кaльциевый бaланс, и прямом действии на

рeцепторы клеток-мишеней в кoстной ткани. Кроме

того, полoвые гормоны регулируют сoдержание

цитoкинов в костном мозге и апoптоз костных клеток.

Для нормального рoста скeлета в пубертaтном

периоде необходимы как эстрогены, прoгестерон,

так и андрoгены, способствующие вместе с

гoрмоном роста и инсулинопoдобными факторами

роста набору пиковой костной массы. В исследованиях

показано, что каждый допoлнительный год

задержки менархе у девочек c высокой степенью

дoказательности связан со снижением МПК в шейке

бедра и МПК в пoясничном отделе позвоночника

[11, 12].

Полагают, что эстрогены и тестoстерон имеют

рaзный механизм действия на кoсть до периода

мeнархе. Тестостерон спосoбствует периoстальному

росту кости, эстрогены же влияют на тoлщину кортикального

слоя через остеoкласты, ингибируя

ремодeлирование на эндостальной поверхности кости.

Таким образом, рост кости в толщину происходит

за счет прeобладания прoцессов периостального

синтеза нaд процессами эндoстальной резoрбции

кости. Угнетение роста либо усиление резорбции

снижают толщину кортикального слоя. Данный

период, возможно, aссоциируется с повышeнием

риска перeломов, особеннo в дистальном отделе

прeдплечья, поскoльку в этом участке объем кости

увeличивается быстрее. Создается отнoсительный

ее дeфицит и снижение устoйчивости к механическому

воздействию (трaвме). В более позднем

возрасте в рeгуляции метaболизма кости у

жeнщин участвуют в оснoвном эстрогены. Увеличение

урoвня эстрoгенов после мeнархе ассоциируется

со снижeнием уровня маркeров костного

ремoделирования. Эффекты эстрoгенов в данном

случaе опoсредуются через индукцию апoптоза

хондрoцитов в плaстинках роста и остеoкластов в

трубчатой и трaбекулярной кости [14, 15].

Среди основных показaтелей физического и

полoвого развития, необхoдимых для реализации

репрoдуктивной функции, выделяют возрастные

изменения рaзмеров и формы костей таза, которые

начинaют увеличивaться по жeнскому типу под

влияниeм половых гормонов в пубeртатном периоде.

В этой связи должна проводиться скринингoвая

динамическая оценка сoстояния позвонoчника и тазовых

костей у дeвочек и дeвушек в процессе роста

и развития организма с aкцентом на пeрспективы

дeторождения и сохранение их репродуктивного

пoтенциала.

Таким образом, особую актуальность приoбретают

научное обоснование и разработка новых подхoдов

к организации и проведению рабoты по охране здоровья

шкoльников, совершенствование системы их

мeдицинского обeспечения на основe внедрения

новых организациoнных технологий, учитывающих

состояниe здоровья, факторы, оказывaющие влияние

на его фoрмирование, и медико-социальные

вoзрастные особенности в современных условиях.


https://orcid.org/0000-0003-3780-5243


https://orcid.org/0000-0002-6203-2134


1. Мирская Н.Б., Коломенская А.Н., Синякина А.Д. Медико-социальная

значимость нарушений и заболеваний костно-мышечной

системы детей и подростков (обзор литературы) // Гигиена и санитария.

– 2015. – № 1.

2. Шавалиев Р.Ф., Куликов О.В., Самолина И.В., Фархутдинова

Г.М. Итоги профилактических осмотров детей 0–17 лет в

Респуб лике Татарстан за 2013–2015 гг. // ПМ. – 2016. – № 7 (99).

3. Национальная программа «Недостаточность витамина D у

детей и подростков Российской Федерации: Современные подходы

к коррекции». – М.: Педиатрь. – 2018. – 96 с.

4. Куприенко Н.Б., Смирнова Н.Н. Витамин D, ожирение и риск

кардиоренальных нарушений у детей // Артериальная гипертензия.

– 2015. – № 21 (1). – С. 48–58.

5. Гранкина И.К. Причины снижения двигательной активности

школьников // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции «Наука и социум». – 2017. – № 2.

6. Золичева С.Ю., Тарасов А.В., Беличенко О.И., Смоленский

А.В. Современный взгляд на некоторые проблемы детскоюношеского

спорта // ВНМТ. – 2018. – № 3. – С. 76–82.

7. Ключников С.О., Кравчук Д.А., Оганнисян Г.О. Остеопороз у

детей и его актуальность для детской спортивной медицины // Рос.

вестн. перинатол. и педиат. – 2017. – № 3. – С. 112–118.

8. Иванов В.Д., Вахитов М.Г. Факторы, воздействующие на здоровье

учащихся в современных условиях // Физическая культура.

Спорт. Туризм. Двигательная рекреация. – 2018. – Т. 3, №. 1. –

С. 70–73.

9. Hilibrand M.J., Hammoud S., Bishop M., Woods D., Fredrick R.W.,

Dodson C.C. Common injuries and ailments of the female athlete;

pathophysiology, treatment and prevention // Phys Sportsmed. –

2015. – Vol. 43 (4). – P. 403-411.

10. De Souza M.J., Nattiv A.et all. Female Athlete Triad Coalition

consensus statement on treatment and return to play of Female

Athlete Triad // Clin. J Sport Med. – 2017.

11. Thiemann P., Legenbauer T., Vocks S., Platen P., Auyeung B.,

Herpertz S. Eating Disorders and Their Putative Risk Factors Among

Female German Professional Athletes // Eur Eat Disord Rev. – 2017. –

Vol. 23 (4). – P. 269–276.

12. Qiang Zhang, J. Greenbaum, Wei-Dong Zhang Age at menarche

and osteoporosis: A Mendelian randomization study. – Bone, 2018.

13. De Souza M.J., Nattiv A.et al. Female Athlete Triad Coalition

consensus statement on treatment and return to play of Female

Athlete Triad // Clin. J Sport Med. – 2017.

14. De Souza M.J., Nattiv A., Joy E., Misra M., Williams N.I.,

Mallinson R.J., Gibbs J.C. et al. Female Athlete Triad Coalition

consensus statement on treatment and return to play of the female

athlete triad: 1st International Conference held in San Francisco, CA,

May 2012, and 2nd International Conference held in Indianapolis in

May 2013 // Clin. J Sport Med. – 2014. – Vol. 24 (2). – P. 96–119.

DOI: 10.1136/bjsports-2013-093218

15. Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L., Carter S., Constantini

N., Lebrun C. et al. The IOC consensus statement: beyond the

Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) //

Br J Sports Med. – 2014. – Vol. 48 (7). – P. 491-497. DOI: 10.1136/

bjsports-2014-093502


Том 17, № 5. 2019

УДК 577.161.2:616.391-053.5(470.11)

С.И. МАЛЯВСКАЯ, Г.Н. КОСТРОВА, А.В. ЛЕБЕДЕВ

Северный государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Архангельск

Обеспеченность витамином D школьников города

Архангельска


Малявская Светлана Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по научно-инновационной работе

Адрес: 163000, г. Архангельск, Троицкий пр., 51, тел.: +7 (8181) 28-57-83, e-mail: Malyavskaya@yandex.ru

Связь дефицита витамина D с хроническими неинфекционными, аутоиммунными заболеваниями и общей смертностью

вызывает необходимость коррекции его дефицита во всех возрастных группах с целью улучшения состояния здоровья

населения. Дети школьного возраста нуждаются в достижении оптимальных уровней витамина D в связи с высокими потребностями,

связанными с ростом и развитием. Необходимо понимание обеспеченности витамином D данной возрастной

группы для реализации мероприятий по профилактике и коррекции дефицита.

Цель исследования – изучить обеспеченность витамином D детей школьного возраста г. Архангельска.

Материал и методы. Обследованы 502 ребенка в возрасте от 6 до 15 лет, проживающие в Архангельске. Определяли

концентрацию основного метаболита витамина D – 25(OH)D в рамках поперечного исследования.

Результаты. У 107 детей и подростков (21,3%) установлено оптимальное содержание метаболита в крови (>30 нг/мл),

у большинства (78,7%) выявлена недостаточная обеспеченность витамином D как у младших школьников, так и у подростков.

Оценка рациона показала крайне низкую частоту потребления детьми рыбы, как основного пищевого источника

витамина D, частота приема препаратов витамина D составила 8%. Не установлена существенная разница показателей

обеспеченности витамином D в зависимости от сезона года.

Выводы. Необходимы мероприятия по круглогодичной профилактике и коррекции дефицита витамина D у детей и

подростков г. Архангельска на основе рекомендаций, изложенных в Национальной программе «Недостаточность витамина

D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции»

Ключевые слова: дети, подростки, витамин D, гиповитаминоз D, дефицит витамина D, 25(OH)D.

(Для цитирования: Малявская С.И., Кострова Г.Н., Лебедев А.В. Обеспеченность витамином D школьников города Архангельска.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-56-59

S.I. MALYAVSKAYA, G.N. KOSTROVA, А.V. LEBEDEV

Northern State Medical University, Arkhangelsk

Vitamin D deficiency in schoolchildren of Arkhangelsk

Contact details:

Malyavskaya S.I. – MD, Professor, Vice Rector on Academic and Innovative Work

Address: 51 Troitskiy prospekt, Arkhangelsk, Russian Federation, 163000, tel.: +7 (8181) 28-57-83, e-mail: Malyavskaya@yandex.ru

Association of vitamin D deficiency with chronic non-communicable diseases, autoimmune diseases and general mortality

necessitates correcting its deficiency in all age groups in order to improve the health of the population. School-aged children need to

achieve optimal levels of vitamin D due to the high growth and developmental needs. It is necessary to understand the availability of

vitamin D in this age group for the implementation of measures for the deficiency prevention and correction.

Purpose: to study the provision of school-age children in Arkhangelsk with vitamin D.

Material and methods. Children aged 6 to 15 years, living in Arkhangelsk, were surveyed. The concentration of the main metabolite

25(OH)D was determined in a cross-sectional study.

Results. The study included 502 children, the recommended values of the level of 25(OH)D were found in 107 (21,3%) children and

adolescents, the majority (45.2%) of both younger schoolchildren and adolescents showed vitamin D deficiency. Evaluation of the diet

showed the extremely low frequency of children consuming fish as the main food source of vitamin D, the frequency of taking vitamin

D was 8%. There are no significant differences in vitamin D provision in various seasons.

Conclusion. Measures are needed for year-round prevention and correction of vitamin D deficiency in children and adolescents

in the city of Arkhangelsk based on the recommendations outlined in the National Program «Vitamin D Insufficiency in Children and

Adolescents in the Russian Federation: Modern Approaches to Correction».

Key words: children, adolescents, vitamin D, vitamin D deficiency, 25(OH)D.

(For citation: Malyavskaya S.I., Kostrova G.N., Lebedev А.V. Vitamin D deficiency in schoolchildren of Arkhangelsk. Practical

Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 56-59)

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Распределение школьников в зависимости от обеспеченности витамином D, %

Table 1. Distribution of schoolchildren by the Vitamin D deficiency, %

Возрастная группа, (%)

Обеспеченность витамином D

(по содержанию 25(ОН)D, нг/мл)

<10 10–19 20–30 >30

Младшие школьники (n=177) 14 42 23 21

Подростки (n=325) 17 47 15 21

Таблица 2. Концентрация 25(ОН)D в зависимости от возраста, Ме (Q1–Q3)

Table 2. Concentration of 25(ОН)D depending on age, Ме (Q1–Q3)

Возрастная

группа

Медиана, нг/мл Менее 10 нг/мл 10–19 нг/мл 20-30 нг/мл Более 30 нг/мл

Младшие

школьники

(n=177)

Подростки

(n=325)

19,1 (13,5–27,5) 7,7 (6,1–8,6) 15,4 (13,4–17,5) 24,0 (21,8–26,7) 56,5 (44,9–67,2)

16,6 (11,2–26,6) 8,0 (6,4–9,1) 14,6 (12,1–16,9) 24,1 (21,7–26,9) 50,2 (40,7–56,4)

Вся группа

(n=502)

16,6 (11,7;

27,6)

8,0 (6,1–9,0) 15,0 (12,7–17,2) 24,1 (21,8–26,7) 48,6 (38,6–56,5)

Современное восприятие витамина D находится

далеко за рамками представлений о нем как о витамине,

исключительно регулирующем фосфорнокальциевый

обмен. Исследования последних десятилетий

в корне изменили понимание значимости

гормона холекальциферола во множестве внекостных

процессов в организме. Знания об участии витамина

D в регуляции множества генов и его эпигенетическом

потенциале указывают на его важность

для формирования здоровья, начиная с самых ранних

этапов онтогенеза человека [1]. Низкие концентрации

витамина D ассоциированы с целым

рядом патологических процессов и общей смертностью

[2–4]. Оптимизация уровней витамина D с

первых дней жизни имеет огромные потенциальные

преимущества для улучшения здоровья скелета и

снижения риска хронических заболеваний, включая

некоторые виды рака, аутоиммунные заболевания,

инфекционные заболевания, сахарный диабет

2 типа и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания,

нейрокогнитивные расстройства [5].

Нормальные уровни витамина D особенно актуальны

для детей школьного возраста, поскольку

подростковый возраст является наиболее критическим

периодом в развитии скелета, во время которого

максимальная скорость роста сопутствует

увеличению костной массы. Поэтому существует

потребность в адекватной обеспеченности витамином

D, который важен для абсорбции кальция

и фосфата, а также для роста и развития костномышечной

системы. Вместе с тем дети школьного

возраста испытывают значительные нагрузки, связанные

с обучением, что также обусловливает повышенные

потребности организма в витамине D.

Факторы, влияющие на обеспеченность витамином

D хорошо известны [2]: географическая широта,

время года, физическая активность на открытом

воздухе в период оптимальной инсоляции, возраст,

наличие ожирения, этническая принадлежность.

Следует отметить, что даже в условиях проживания

на одной географической широте, в одинаковых

условиях с точки зрения возможности синтеза

витамина D в коже установлено влияние социально-экономического

статуса, физической подготовленности,

количества часов сна, обеспеченности

другими жирорастворимыми витаминами на уровень

витамина D у подростков, что указывает на

возможность медико-социального воздействия на

данный показатель [6, 7].

Высокая частота недостаточности витамина D во

всем мире указывает на его глобальный дефицит

во всех возрастных группах, в том числе у детей

и подростков [2, 8–10], и актуализирует необходимость

проведения интервенционных мероприятий

по ликвидации этой проблемы. В ряде стран успешно

реализуются программы по обогащению продуктов

питания витамином D [11]. Исследования по

оценке обеспеченности этим витамином школьников

в России немногочисленны, показана широкая

распространенность дефицита витамина D в данной

возрастной группе и отсутствие сезонных изменений

уровня 25(ОН)D [12–19].

Цель исследования – оценить обеспеченность

витамином D школьников г. Архангельска

Материал и методы

Проведено одномоментное исследование 502 человек,

дети и подростки в возрасте от 6 до 15 лет:

229 (46%) мальчиков, 273 (55%) девочек, проживающих

в г. Архангельске. Исследование проведено

на базе Центральной научно-исследовательской

лаборатории Северного государственного медицинского

университета (СГМУ, г. Архангельск). Состояние

здоровья детей, физическая активность и их


Том 17, № 5. 2019

Таблица 3. Распределение школьников в зависимости от обеспеченности витамином D по

полу, %

Table 3. Distribution of schoolchildren by the Vitamin D deficiency by gender, %

Возрастная

группа

Младшие

школьники

(n=177)

Подростки

(n=325)

Пол

Число (%)

Мальчики

(n=89)

Девочки

(n=88)

Мальчики

(n=140)

Девочки

(n=185)

Обеспеченность витамином D (по содержанию 25(ОН)D, нг/мл)

<10 10–19 20–30 >30

12 (13) 39 (44) 19 (21,5) 19 (21,5)

12 (14) 35 (39,5) 22 (24,5) 19 (22)

19 (13,6) 67 (47,8) 22 (15,7) 32 (22,9)

36 (19,5) 86 (46,5) 26 (14,0) 37 (20)

рацион питания оценивались на основании данных

физикального осмотра, результатов анкетирования.

Количественное определение уровня 25(ОН)D

в сыворотке крови выполняли методом иммуноферментного

анализа (наборы DRG Instruments GmbH,

Германия). Пороговое значение чувствительности

теста – 1,9 нг/мл. Нормальный уровень обеспеченности

витамином D определяли при значении

25(ОН)D 30–80 нг/мл, недостаточность – в пределах

20–30 нг/мл, дефицит – при 10–19 нг/мл, тяжелый

дефицит – при менее 10 нг/мл, согласно критериям

Международного общества эндокринологов [20].

Статистическую обработку данных проводили

с использованием пакета программ STATA (Stata

Corp., США). Анализ нормальности распределения

значений исследованных признаков выполнен при

помощи критерия Шапиро-Уилка. Количественные

данные представлены в виде медианы 25 и 75 процентилей.

При множественном сравнении независимых

групп использовали тест Крускала-Уоллиса

(для парных сравнений – критерий Манна-Уитни).

Различия считали статистически значимыми при

р<0,05.

Протокол исследования (№ 04/5-13 от

22.05.2013) одобрен этическим комитетом СГМУ.

Результаты

Нормальные показатели метаболита витамина D

выявлены у 107 (21,3%) детей и подростков. Недостаточность

витамина D (концентрация 25-ОН витамина

D в плазме крови – 20–30 нг/мл) установлена

у 89 обследованных (17,8%), дефицит (25-ОН витамина

D – 10–19 нг/мл) выявлен у 227 (45,2%) и

тяжелый дефицит (25-ОН витамина D <10 нг/мл) –

у 79 (15,7%) обследованных. У большинства младших

школьников и подростков (45,2%) выявлен

дефицит витамина D. Распределение детей по обеспеченности

витамином D представлено в табл. 1.

Медиана 25(ОН)D составила 16,6 (11,7;

27,6) нг/мл (табл. 2), медианные значения 25(ОН)D

у младших школьников и подростков значимо не

различались.

Не установлена существенная разница показателей

обеспеченности витамином D в зависимости

от сезона года. Анализ данных не выявил половых

различий в обеспеченности витамином D школьников

данных возрастных групп (табл.3).

Изучение распространенности факторов риска

развития дефицита витамина D по данным анкетирования

показало, что подавляющее большинство

детей (82%) проводит на свежем воздухе менее 2 ч

в день, почти половина (47%) – менее 1 ч. Выявлена

низкая частота потребления жирных сортов

рыбы, как одного из основных и доступных в условиях

проживания в г. Архангельске пищевых источников

витамина D: только 31% детей получают

рыбу жирных сортов 1–2 раза в неделю, редко или

никогда – 65%. При этом препараты рыбьего жира

получают 5% детей, препараты кальция изолированно

или в виде мультивитаминных комплексов –

10% детей, препараты витамина D получают лишь

8% детей.

Обсуждение результатов

Полученные данные свидетельствуют о низкой

обеспеченности витамином D как младших, так и

старших школьников независимо от пола, что совпадает

с результатами других исследований [12–19].

Безусловно, здоровые дети и подростки должны

поощряться педиатрами к «солнцеулавливающему»

поведению и ведению здорового образа жизни,

связанного с предотвращением ожирения, включая

разнообразную диету с продуктами, содержащими

витамин D (рыба, яйца, молочные продукты) и

адекватные мероприятия на свежем воздухе с соответствующим

пребыванием на солнце. Вместе с тем

следует учитывать местные условия. Проживание

в высоких широтах, относящихся к зоне ультрафиолетового

дефицита, когда имеется возможность

естественного синтеза витамина D в коже лишь с

мая по сентябрь в полуденные часы, вынужденная

доместикация, связанная с климатом, низкая двигательная

активность на открытом воздухе, низкий

уровень потребления витамина D с пищей не оставляют

возможности устранения дефицита витамина

D без использования его препаратов.

Выводы

Круглогодичное назначение педиатрами препаратов

витамина D на основе рекомендаций, изложенных

в Национальной программе «Недостаточность

витамина D у детей и подростков в Российской Федерации:

современные подходы к коррекции» [21]

с учетом возраста и групп риска имеет огромный

потенциал по ликвидации дефицита витамина D и

улучшения состояния здоровья детского населения

по примеру других стран. Это требует от педиатров

и школьных медицинских работников глубокого понимания

проблемы и преодоления относительно

плохой приверженности родителей к применению

препаратов витамина D, особенно из семей с низким

социально-экономическим статусом. Требуется

Том 17, № 5. 2019


продолжение исследований в данном направлении

для более полного понимания потребностей в витамине

D во все периоды детского и подросткового

возраста с последующей разработкой и реализацией

национальных программ по ликвидации его дефицита.


1. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D – смена парадигмы. –

М.: Торус Пресс, 2015. – 464 с.

2. Holick M.F. The vitamin D deficiency pandemic: approaches for

diagnosis, treatment and prevention // Rev. Endocr. Metab. Disord. –

2017. – Vol. 18. – P. 153–165. doi: 10.1007/s11154-017-9424-1.

3. Elamin M.B., Abu Elnour N.O., Elamin K.B., Fatourechi M.M.,

Alkatib A.A., Almandoz J.P., Liu H., Lane M.A., Mullan R.J., Hazem A.,

Erwin P.J., Hensrud D.D., Murad M.H., Montori V.M. Vitamin D and

Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis //

J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2011. – Vol. 96, № 7. – P. 1931–1942.

4. Hossein-nezhad A., Holick M.F. Vitamin D for health: a global

perspective // Mayo Clin. Proc. – 2013. – Vol. 88 (7). – P. 720–755.

doi: 10.1016/j.mayocp.2013.05.011.

5. Fiscaletti M., Stewart P., Munns C.F. The importance of vitamin

D in maternal and child health: a global perspective // Public Health

Rev. – 2017. – Vol. 38. – P. 19. doi: 10.1186/s40985-017-0066-3.

6. Hu Y., Chen J., Wang R. et al. Vitamin D Nutritional Status and its

Related Factors for Chinese Children and Adolescents in 2010-2012 //

Nutrients. – 2017. – Vol. 9 (9). – P. E1024. doi: 10.3390/nu9091024.

7. Valtueña J., González-Gross M., Huybrechts I. et al. Factors

associated with vitamin D deficiency in European adolescents: the

HELENA study // J. Nutr. Sci. Vitaminol (Tokyo). – 2013. – Vol. 59 (3). –

P. 161–171.

8. Rucker D., Allan J.A., Fick G.H., Hanley D.A. Vitamin D

insufficiency in a population of healthy western Canadians // Canadian

Medical Association Journal. – 2002. – Vol. 166 (12). – P. 1517–1524.

9. Torun E., Genç H., Gönüllü E., Akovalı B., Ozgen I.T. The clinical

and biochemical presentation of vitamin D deficiency and insufficiency

in children and adolescents // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. – 2013. –

Vol. 26 (5–6). – P. 469–475.

10. Kumar J., Muntner P., Kaskel F.J. et al. Prevalence and

associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children:

NHANES 2001-2004 // Pediatrics. – 2009. – Vol. 124. – P. 362–370.

11. Jääskeläinen T., Itkonen S.T., Lundqvist A. et al. The positive

impact of general vitamin D food fortification policy on vitamin D

status in a representative adult Finnish population: evidence from an

11-y follow-up based on standardized 25-hydroxyvitamin D data //

Am. J. Clin. Nutr. – 2017. – Vol. 105. – P. 1512–1520. doi: 10.3945/

ajcn.116.151415.

12. Торшин И.Ю., Лиманова О.А., Сардарян И.С. и др. Обеспеченность

витамином D детей и подростков 7–14 лет и взаимосвязь

дефицита витамина D с нарушениями здоровья детей: анализ

крупномасштабной выборки пациентов посредством интеллектуального

анализа данных // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского.

– 2015. – Т. 94, № 2. – С. 175–184.

13. Шкерская Н.Ю., Ружников А.О., Зыкова Т.А. Обеспеченность

витамином D и показатели костного метаболизма у подростков со

стоматологическими заболеваниями // Земский врач. – 2014. –

№ 3–4 (24). – С. 47–50.

14. Мальцев С.В., Закирова А.М., Мансурова Г.Ш. Обеспеченность

витамином D детей разных возрастных групп в зимний период

// Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2017. – Т. 62,

№ 2. – С. 99–103.

15. Витебская А.В., Смирнова Г.Е., Ильин А.В. Витамин Д и показатели

кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих

в средней полосе России, в период максимальной инсоляции //

Остеопороз и остеопатии. – 2010. – № 2. – С. 2–6.

16. Потрохова Е.А., Соботюк Н.В., Бочанцев С.В. и др. Недостаточность

витамина D // Педиатрическая фармакология. – 2014. –

Т. 11, № 2. – С. 30–33.

17. Берестовская В.С., Ларичева Е.С., Хлехлина Ю.В. Внесезонная

недостаточность витамина D3 у детей и подростков Москвы //

Клиническая лабораторная диагностика. – 2012. – № 12. – С. 5–7.

18. Козлов А.И., Атеева Ю.А., Вершубская Г.Г., Рыжаенков В.Г.

Содержание витамина D у детей школьного возраста Приуралья

и Северо-Запада РФ // Педиатрия. – 2012. – № 1. – С. 144–148.

19. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Соловьева Е.А. и др. Недостаточность

витамина D у детей города Москвы в зависимости

от сезона года // Практическая медицина. – 2017. –№ 5 (106). –

С. 28–31.

20. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Evaluation,

treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine

Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. –

2011. – Vol. 96. – P. 1911–1930.


детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы

к коррекции». – М., 2015. – 112 с.






Том 17, № 5. 2019

УДК 616.4:616-007.1-053.2

Н.В. БОЛОТОВА, Н.Ю. ФИЛИНА, К.А. ЧЕРЕДНИКОВА, В.К. ПОЛЯКОВ, А.П. АВЕРЬЯНОВ

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского МЗ РФ, г. Саратов

Клинико-гормональные особенности пациентов с

конституциональной задержкой роста и пубертата


Болотова Нина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской

эндокринологии и диабетологии

Адрес: 410054, г. Саратов, улица Большая Садовая, д. 137, тел.: +7-903-328-79-92, e-mail: kafedranv@mail.ru

Конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП) является одной из наиболее распространенных форм низкорослости.

В настоящее время нет единого подхода в тактике ведения данного расстройства.

Цель работы. Оценить клинико-гормональные особенности мальчиков-подростков различного возраста с конституциональной

задержкой роста и пубертата (КЗРП).

Материал и методы. Проведено клинико-лабораторное обследование 70 мальчиков с КЗРП. По возрасту пациенты разделены

на две подгруппы: подгруппа 1А – 14-летние подростки (n=40) и подгруппа 1Б – 15-летние (n=30). Контрольная

группа – 30 практически здоровых мальчиков 14 и 15 лет (подгруппа 2А (n=15) – 14-лет, подгруппа 2Б (n=15) – 15-лет с

нормальными показателями роста и полового развития. Проведен сбор жалоб, анамнеза, изучена генетическая карта.

Оценено физическое (SDS роста, SDS ИМТ), половое развитие (шкала Таннера), костный возраст. Проведена лабораторная

диагностика уровня гормонов крови: тиреотропного гормона, тироксина, пролактина, лютеинизирующего гормона,

фолликулостимулирующего гормона, общего тестостерона, ингибина Б, антимюллерова гормона. Для исключения дефицита

гормона роста проведены СТГ-стимулирующие пробы.

Результаты. По данным клинического осмотра отмечено увеличение степени задержки у 15-летних пациентов с КЗРП

как по SDS роста, так и по SDS ИМТ. В гормональном профиле всех пациентов с КЗРП выявлено снижение пролактина,

а также выраженное снижение половых гормонов и ИФР-1. При этом степень отставания уровня тестостерона и ЛГ

возрастает с увеличением возраста пациентов. При оценке маркеров клеток Сертоли уровень ингибина Б у пациентов

с КЗРП статистически значимо ниже, чем в подгруппах контроля. Уровень АМГ, напротив, в обеих основных подгруппах

был статистически значимо выше, чем в подгруппах контроля, при этом отмечена тенденция к увеличению уровня АМГ

у 15-летних пациентов с КЗРП, что в совокупности со сниженным уровнем ингибина Б у этих же пациентов может указывать

на нарушение в накоплении и созревании клеток Сертоли у пациентов с длительным сроком задержки пубертата.

Заключение. По результатам объективного клинико-лабораторного обследования к группе риска, требующей проведения

инициирующей пубертат терапии, относятся 15-летние пациенты с длительной задержкой роста в анамнезе,

низким уровнем ИФР-1 и ингибина Б.

Ключевые слова: задержка роста, задержка пубертата, гормон роста, тестостерон, ингибин Б.

(Для цитирования: Болотова Н.В., Филина Н.Ю., Чередникова К.А., Поляков В.К., Аверьянов А.П. Клинико-гормональные

особенности пациентов с конституциональной задержкой роста и пубертата. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5,

С. 60-67)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-60-67

N.V. BOLOTOVA, N.Yu. FILINA, K.A. CHEREDNIKOVA, V.K. POLYAKOV, A.P. AVERYANOV

Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky, Saratov

Clinical and hormonal features of patients with

constitutional delay of growth and puberty

Contact deatils:

Bolotova N.V. – MD, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases, Pediatric Endocrinology and Diabetology

Address: 137 Bolshaya Sadovaya Str., 410054, Saratov, tel. +7-903-328-79-92, e-mail: kafedranv@mail.ru

Constitutional delay of growth and puberty is one of the most common forms of stunting. Currently, there is no uniform approach to

treatment of this disorder.

Objective: to evaluate the clinical and hormonal features of adolescent boys of different ages with constitutional delay of growth

and puberty in order to optimize the tactics of their treatment. Material and methods: a clinical-laboratory examination of 70 boys with

constitutional delay of growth and puberty was conducted. The patients were divided into two subgroups: subgroup 1A – 14 year olds

(n = 40) and subgroup 1B – 15 year olds (n = 30). The control group was 30 practically healthy boys of 14 and 15 years (subgroup

Том 17, № 5. 2019


2A (n = 15) – 14 y.o., subgroup 2B (n = 15) – 15 y.o.) with normal growth and pubertal development. The complaints and anamnesis

were collected, genetic maps was studied. Physical (SDS growth, SDS BMI), pubertal development (Tanner scale), and bone age were

evaluated. The laboratory diagnostics of the level of blood hormones was performed: thyroid-stimulating hormone, thyroxine, Prolactin,

luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, total testosterone, inhibin B, antimueller hormone. To eliminate the growth hormone

deficiency, STG-stimulating tests were performed.

Results: the results of the clinical examination indicate an increase in the delay in 15 y. o. patients with constitutional delay of

growth and puberty by both SDS growth and SDS BMI. The hormonal profile of patients with constitutional delay of growth and puberty

showed a decrease in prolactin, sex hormones and IGF-1. At the same time, the degree of testosterone and LH lagging increases with

the age of patients. When assessing the markers of Sertoli cells, the level of inhibin B in patients with constitutional delay of growth

and puberty was significantly lower than in the control subgroups. The level of AMH in both main subgroups was significantly higher

than in the control subgroups, with a trend towards an increase in AMH levels in 15-year-old patients with constitutional delay of growth

and puberty, which together with a reduced level of inhibin B in the same patients may indicate a disruption in the accumulation and

maturation of Sertoli cells in patients with a long delay in puberty.

Conclusions: According to the results of the dynamic objective clinical and laboratory examination, 15-year-old patients with a long

history of growth delay, a low level of IGF-1 and inhibin B are in the risk group requiring initiation of pubertal therapy.

Key words: growth delay, puberty delay, growth hormone, testosterone, inhibin B.

(For citation: Bolotova N.V., Filina N.Yu., Cherednikova K.A., Polyakov V.K., Averyanov A.P. Clinical and hormonal features of

patients with constitutional delay of growth and puberty. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 60-67)

Одной из актуальных проблем современной педиатрии

является задержка роста у детей и подростков.

По результатам популяционных исследований,

проведенных в России, частота встречаемости низкорослости

различного генеза в детской популяции

составляет 2–3 % [1]. Особый интерес представляет

конституциональная задержка роста и пубертата

(КЗРП), поскольку до сих пор нет четкого этиопатогенетического

обоснования данного феномена и,

соответственно, нет доказанных рекомендаций по

эффективной коррекции данного состояния. Среди

возможных причин КЗРП обсуждаются молекулярные

поломки на различных уровнях системы

соматотропный гормон (СТГ) – инсулиноподобный

фактор роста-1 (ИФР-1) [2], нарушение синтеза и/

или секреции самого гормона роста, биологически

неактивный СТГ или нарушения на уровне транспорта

ИФР-1 [3]. По данным литературы, конституциональная

низкорослость диагностируется более

чем в 80% всех случаев задержки роста и почти в

65% сочетается с задержкой пубертата [2].

В настоящее время нет единого протокола ведения

пациентов с КЗРП и проблема их терапии остается

предметом многочисленных дискуссий. Ряд

исследователей рассматривают КЗРП как крайний

вариант нормы, выбирая при этом наблюдательную

тактику, основываясь на том, что дети с КЗРП

имеют благоприятный прогноз финального роста

и полового развития за счет позднего закрытия

зон роста [4]. При этом не учитываются негативные

психосоциальные и медицинские последствия

длительной задержки пубертата и медленного роста.

Исследования отечественных авторов показывают,

что только 47,7% детей с КЗРП достигают

нормального конечного роста, а остальные 52,3%

пациентов остаются низкорослыми [3]. Длительный

дефицит андрогенов, развивающийся при КЗРП,

способен привести к нарушению фосфорно-кальциевого

обмена с отставанием процессов нарастания

костной массы и развитием остеопенического

синдрома [5], нарушению липидного обмена с тенденцией

к метаболическим расстройствам, позднее

половое развитие повышает риск репродуктивных

расстройств в будущем [2]. Подростки с КЗРП плохо

адаптируются в обществе. Исследования показали,

что реализация низкорослых пациентов в профессиональном

плане ниже национального уровня на

20%, вступают в брак лишь 15% из них, что влечет

за собой резкое снижение качества жизни [6]. Вышеприведенные

данные свидетельствуют о том, что

проблема КЗРП выходит за рамки сугубо медицинской

проблемы и носит социальный характер, что

делает актуальным дальнейшие исследования.

Цель работы — оценить клинико-гормональные

особенности мальчиков-подростков различного

возраста с конституциональной задержкой роста и

пубертата (КЗРП).

Материал и методы: Проведено обсервационное

одноцентровое одномоментное исследование

70 мальчиков с КЗРП 14 и 15 лет, составивших основную

группу. Контрольную группу составили 30

практически здоровых мальчиков 14 и 15 лет с нормальными

показателями роста и полового развития

(третья и четвертая стадии полового развития по

шкале Таннера). Критериями включения в исследование

явились: возраст пациентов 14-15 лет, физическое

развитие ниже 3-го перцентиля для данного

пола и возраста (SDS роста -2,0 и ниже), 1 стадия

полового развития по шкале Таннера (1968 г.). Выброс

гормона роста на скрининговой клофелиновой

пробе более 10 нг\мл. Уровень ЛГ по результатам

диферелиновой пробы более 10 Ед\л. Критериями

исключения явилось наличие тяжелой сопутствующей

соматической патологии, гипогонадизм, гипотиреоз,

задержка роста, обусловленная дефицитом

гормона роста (СТГ) или генетическими синдромами.

Исследование проведено на базе Саратовского

государственного медицинского университета

имени В.И. Разумовского Минздрава РФ, на кафедре

пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии

и диабетологии. В исследование вошли

пациенты, обратившиеся за медицинской помощью

в стационар детского эндокринологического отделения

Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева

(клиническая база исследования). Лабораторная

диагностика пациентов проведена на базе

Центральной научно-исследовательской лаборатории

СГМУ.

Обследование пациентов проводилось по единому

алгоритму и включало в себя сбор жалоб, оценку

анамнеза и объективных данных. При сборе анамнеза

особое внимание уделялось времени начала

видимого отставания в росте, а также динамики

скорости роста пациентов (ежегодных прибавок

в росте). Дополнительно изучалась генетическая

карта пациентов с целью выявления отягощенности


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Показатели уровня тиреоидных гормонов и пролактина у пациентов исследуемых

групп, Ме [Q1; Q3]

Table 1. Levels of thyroid hormones and prolactin in patients of the studied groups, Ме [Q1; Q3]

Исследуемые

показатели

Подгруппа 1А

(n=40)

Подгруппа 1Б

(n=30)


(n=15)


(n=15)

ТТГ

мкМЕ\мл

2,2

[1,6;3,4]

2,0

[1,5; 3,7]

1,95

[1,1; 2,8]

2,44

[1,0; 3,75]

Т4 св.

нмоль\л

14,2

[9,9; 19,8]

14,9

[12,2; 17,4]

17,5

[13,0; 19]

12,3

[8,8; 18,5]

Пролактин

мкМЕ\мл

120*

[89,3; 215]

98,5**

[75,9; 184]

215

[79,5; 280]

224

[100; 375]

Примечание: * Статистическая значимость различий между группами 14-летних пациентов при р <0,05

по критерию Манна-Уитни.

** Статистическая значимость между группами 15-летних пациентов при р <0,05 по критерию Манна-

Уитни

Note: * statistical significance between groups of 14 y.o. patients at р <0.05 by Mann-Whitney criterion.

** statistical significance between groups of 15 y.o. patients at р <0.05 by Mann-Whitney criterion

анамнеза по низкорослости. Объективный осмотр

включал в себя оценку физического (вычисление

коэффициента стандартного отклонения (SDS роста)

для данного хронологического возраста, а также

показателя SDS индекса массы тела (SDSимт) с

помощью приложения Auxology) и полового развития

(орхиометрия, оценка по шкале Таннера). Для

определения костного возраста, а также степени его

отставания от паспортного проводилась рентгенография

костей запястья левой кисти с лучезапястным

суставом с последующей оценкой результатов

по методу Greulich-Pyle с помощью радиологического

атласа. Оценивалось соотношение костного возраста

к хронологическому (коэффициент КВ\ХВ –

норма 0,95 и выше). Всем пациентам вычислялся

прогнозируемый рост по формуле: (рост отца +

рост матери +13)\2. Дополнительно, пациентам основной

группы проведен биоимпедансный анализ

(BIA) аппаратом АВС-02 «МЕДАСС». Всем пациентам

проведен забор 10 мл венозной крови для лабораторной

диагностики концентрации базальных

уровней гормонов в сыворотке крови. Определялись

следующие гормоны: тиреотропный гормон

(ТТГ), тироксин (Т4св.), пролактин, лютеинизирующий

гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон

(ФСГ), общий тестостерон, ИФР-1. Дополнительно

оценивались маркеры репродукции второго

уровня: ингибин Б, антимюллеров гормона (АМГ).

Базальный уровень ТТГ, Т4св., пролактина, ЛГ,

ФСГ, общего тестостерона, ИФР-1 определялся методами

иммуноферментного и радиоимунного анализов

с использованием тестовых наборов реагентов

РИО-Т4-ПГ, ИБОХ (Белоруссия), FSH IRMA, LH

IRMA (Чехия). Показатели маркеров клеток Сертоли

определялись методом иммуноферментного анализа

с использованием наборов реагентов DRG Inhibin

B и ELISA DRG AMG ELISA, США. Для оценки уровня

СТГ в условиях стационара в качестве скринингового

теста проводилась клофелиновая (клонидиновая)

проба. В утренние часы детям натощак давался

клонидин из расчета 0,15 мг/м2 поверхности тела.

Далее под контролем артериального давления проводился

забор крови по стандартной схеме: 0, 30,

60, 90 и 120 мин. Проба проводилась без предварительного

введения тестостерона пациентам. Для

оценки работы гипоталамо-гипофизарно-гонадной

оси проводилась стандартная проба с аналогом гонадотропин-рилизинг

гормона (ГтРГ) гипоталамуса

с 24-часовым периодом действия. Препаратом

выбора являлся трипторелин (диферелин) в дозе

0,1 мг в\м. По методике пробы определялся базальный

уровень ЛГ и ФСГ, после однократного введения

препарата, повторное определение уровня ЛГ

и ФСГ проводилось через 1 и 4 ч от начала пробы.

Исследование одобрено этической комиссией

СГМУ им. В.И. Разумовского по контролю над исследовательскими

работами с участием человека

(протокол № 2 от 02.10.2016 г.). Все обследованные

(с 15 лет) или их законные представители подписывали

письменное информированное согласие

для участия в исследовании.

Статистическая обработка проведена при помощи

пакетов программ XL Statistics version 6.0 (Rodney

Carr, Австралия, 1998) и Microsoft Excel, 2010. Все

данные представлены в виде медианы с указанием

величин 1-го и 3-го квартилей (Ме [Q1; Q3]).

Использовались методы непараметрической статистики.

Для оценки наличия статистически значимых

отличий между двумя независимыми группами

использовался критерий Манна-Уитни. Для оценки

взаимосвязи признаков проведен корреляционный

анализ с использованием коэффициента Спирмена

(r) (за статистически значимый принят уровень

значимости р<0,05).

Результаты. Все обследуемые подростки обратились

в клинику с жалобами на отставание в росте

и задержку полового развития. При этом только

68% пациентов и их родителей были обеспокоены

задержкой роста и пубертата, что и послужило причиной

обращения за медицинской помощью. У 32%

пациентов данные расстройства были выявлены

при прохождении профилактического медицинского

осмотра. Средний возраст пациентов составил

14,7 лет [14 – 15,11].

При оценке анамнестических данных было выявлено,

что практически половина пациентов отставала

в росте с раннего детства (с 3 до 8 лет) и у

50% подростков видимое отставание в росте стало

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Показатели стимулированной секреции гормона роста и базального уровня ИФР-1

у пациентов исследуемых групп, Ме [Q1; Q3]

Table 2. Values of stimulated secretion of growth hormones and basal level of insulin-like growth

factor-1 in patients of the studied groups, Ме [Q1; Q3]




(n=40)


(n=30)


(n=15)


(n=15)

СТГ нг\мл

15,2

[13,5; 26,0]

13,0

[12,4; 17,6]

— —

ИФР-1 нг\мл

173*

[110,2; 289,7]

149**/^

[105; 228]

385

[220; 972]

420

[237; 996]

Примечание: * статистическая значимость различий между группами 14-летних пациентов при р <0,05

по критерию Манна-Уитни

** статистическая значимость различий между группами 15-летних пациентов при р <0,05 по критерию

Манна-Уитни.

^ статистическая значимость различий между группами пациентов с КЗРП при р <0,05 по критерию

Манна-Уитни

Note: * statistical significance between groups of 14 y.o. patients at р <0.05 by Mann-Whitney criterion.

** statistical significance between groups of 15 y.o. patients at р <0.05 by Mann-Whitney criterion.

^ statistical significance between patients with constitutional delay of growth at р <0.05 by Mann-Whitney

criterion

заметным с периода начала пубертата, то есть после

9–10 лет. Отягощенная наследственность по задержке

роста и пубертата была отмечена не более

чем в 40% случаев, как по линии матери, так и по

линии отца. Медиана (Ме) ежегодной прибавки в

росте по данным SDS скорости роста пациентов составила

3,5 [2,0; 4,8] см в год. Ме прогнозируемого

роста составила 175 см [165; 180] см.

При проведении антропометрии с оценкой верхнего

и нижнего сегментов тела все пациенты имели

пропорциональный мезоморфный тип телосложения.

Ме SDS роста составила -2,3 [-2,0; -3,5]. При

оценке SDS ИМТ было выявлено, что 65% пациентов

имеют нормальные показатели массы тела по

отношению к росту и у 45% выявлен недостаток

массы тела.

При сравнительном анализе первичных клинических

данных в зависимости от возраста была выявлена

тенденция к ухудшению ауксологических показателей

у пациентов более старшего возраста. В

связи с этим для более точной оценки дальнейший

анализ клинических и лабораторных данных проводился

раздельно в группе 14-летних и 15-летних

пациентов в сопоставлении с нормальными референсными

значениями здоровых подростков того же

возраста.

По результатам клинического осмотра Ме SDS

роста 14-летних пациентов составила – 2,1 [-2,0;

-3,5], при этом ежегодная прибавка в росте составила

не более 3,5 [2,0; 4,8] см в год. В подгруппе

1Б (15-летние пациенты) Ме SDS роста составила

– 2,3 [-2,0; -3,0] и средняя прибавка в росте 3,1

[2,0; 4,7] см в год. Таким образом, Ме SDS роста в

обеих подгруппах пациентов была сопоставима со

скоростью роста и указывала на длительную, равномерную

степень задержки. При оценке степени

упитанности у 45% пациентов подгруппы 1А выявлен

недостаток массы тела, по данным SDS ИМТ в

подгруппе 1Б дефицит массы тела встречался значительно

чаще – у 72% пациентов, что указывает

на тенденцию увеличения частоты дефицита массы

с длительностью задержки роста и полового созревания.

Данную тенденцию подтверждают и результаты

биоимпедансного анализа: так у 15-летних

пациентов с КЗРП выявлено более выраженное снижение

доли скелетно-мышечной массы: Ме в данной

подгруппе составила 17,7 [16,9; 20,2] кг при

нормальном диапазоне значений от 20,3 до 29 кг.

В подгруппе 1А Ме доли скелетно-мышечной массы

была несколько выше и составила 18,3 [17,2;

21,0]. Активная клеточная масса и доля активной

клеточной массы, характеризующие содержание в

организме метаболически активных тканей у всех

пациентов находились на нижней границе нормы.

Выявлено парадоксальное увеличение жировой

массы тела по отношению к росту при нормальных

или сниженных показателях ИМТ у 15-летних

пациентов. Преобладание жирового компонента у

пациентов с КЗРП, может являться предиктором метаболических

расстройств в будущем, связанных с

длительным транзиторным дефицитом тестостерона

при задержке пубертата.

При анализе рентгенограмм зон роста у всех

пациентов наблюдалось отставание костного возраста

от паспортного на 1,5 лет и более. При этом

более глубокая степень отставания костного возраста

наблюдалась у 15-летних пациентов. Так у

50% 14-летних пациентов костный возраст отставал

от паспортного на 2–2,5 года, в то время как у

15-летних подростков только 29% имело отставание

в пределах 2–2,5 лет и у 71% пациентов степень

задержки костного возраста соответствовала

2,5 и более годам. Таким образом, прослеживается

склонность к нарастанию степени отставания костного

возраста с увеличением длительности задержки

роста и пубертата, а также возраста ребенка.

Коэффициент отношения костного возраста к хронологическому

(КВ\ХВ) у всех пациентов был статистически

значимо ниже нормы: 0,84 [0,7; 0,85] и

0,8 [0,63; 0,86] в подгруппе 1А и 1Б соответственно

(р<0,05), что указывало на разную степень биологической

незрелости всех пациентов.

Таким образом, по результатам клинического

обследования отмечена тенденция к более выраженной

степени задержки физического развития у

15-летних пациентов.

При сравнительном анализе лабораторных данных

уровень тиреоидных и тиреотропных гормонов


Том 17, № 5. 2019

Таблица 3. Уровень половых гормонов пациентов исследуемых групп, Ме [Q1; Q3]

Table 3. Levels of sex hormones in patients of the studied groups, Ме [Q1; Q3]




(n=40)


(n=30)


(n=15)


(n=15)

ЛГ

(мЕ\л)

1,55*

[0,1; 3,7]

1,1**

[0,05; 2,3]

2,6

[1,4; 3,2]

3,4

[2,7; 5,1]

ФСГ

(мЕ\л)

1,6

[0,1; 3,21]

1,24

[0,49; 2,9]

2,2

[2,3; 4,3]

1,3

[0,7; 2,1]

Общий тестостерон

(нмоль\л)

1,1*

[0,69; 2,1]

0,98**

[0,69; 3,0]

16,9

[5,5; 19,7]

18,0

[15,8; 20,0]

АМГ

(нг\мл)

17,7*

[4,6; 93,3]

31,5*

[11,7; 100]

1,9

[0,3 – 2,5]

1,8

[0,3 – 2,0]

Ингибин Б

(пг\мл)

162*

[138; 208]

157**

[126,3; 202]

190

[160; 200]

202

[175; 220]

Примечание: * статистическая значимость различий между группами 14-летних пациентов при р <0,05

по критерию Манна-Уитни

** статистическая значимость различий между группами 15-летних пациентов при р <0,05 по критерию


Note: * statistical significance between groups of 14 y.o. patients at р <0.05 by Mann-Whitney criterion

** statistical significance between groups of 15 y.o. patients at р <0.05 by Mann-Whitney criterion

статистически значимых различий не имел, что позволило

исключить нарушения тиреоидного генеза

как причину отставания в росте во всех исследуемых

подгруппах. (табл. 1).

Важное значение в становлении пубертата у подростков

обоих полов отводится пролактину. Изменения

уровня пролактина в детском организме тесно

связано с возрастом ребенка. Физиологический

пониженный уровень пролактина отмечается у детей

с 1 мес. и до 10 лет. К периоду пубертата уровень

пролактина постепенно повышается и достигает

показателей взрослых. В это время пролактин

играет дозозависимую роль в регуляции синтеза

половых стероидов в мужском организме: в физиологических

дозах он способствует увеличению числа

рецепторов к ЛГ на клетках Лейдига, увеличивая

их чувствительность, стимулирует стероидогенез в

надпочечниках и повышает чувствительность андрогензависимых

тканей к тестостерону [7]. Однако,

при гиперсекреции пролактин, наоборот, может

блокировать импульсное выделение гонадотропинрилизинг

гормона (ГтРГ) гипоталамуса и привести

к задержке полового развития [8]. В нашем исследовании

уровень пролактина у пациентов основных

подгрупп находился в пределах возрастного референса,

однако был статистически значимо ниже по

сравнению со здоровыми подростками контрольных

подгрупп, имеющих в этом возрасте пубертат

(табл. 1). Данное наблюдение может указывать на

наличие функциональной незрелости гипоталамогипофизарной

оси у пациентов с КЗРП.

При оценке уровня стимулированной секреции

гормона роста выраженных достоверных различий

между основными подгруппами получено не

было (табл. 2). Однако, при сравнительном анализе

базальной секреции ИФР-1 уровень гормона у

пациентов с конституциональной низкорослостью

был практически в два раза ниже, чем у здоровых

подростков того же возраста, при этом показатель

у 15-летних пациентов с КЗРП был статистически

значимо ниже, чем в группе 14-летних подростков.

Поскольку в настоящее время известно, что наибольшая

концентрация ИФР-1 в плазме крови отмечается

в периоде полового созревания, что связано

с непосредственным влиянием половых стероидов

[7], можно предположить, что низкий уровень

пептида у подростков с конституциональной низкорослостью

является отражением пониженной активности

половых гормонов. В нашем исследовании

при оценке базального уровня половых гормонов

пациентов с конституциональной низкорослостью

были получены статистически достоверные различия.

Выявлено выраженное снижение уровня общего

тестостерона, так Ме тестостерона в подгруппах

1А и 1Б составила 1,1 и 0,98 нмоль\л соответственно,

что было статистически значимо ниже показателей

контрольных подгрупп – 16,9 и 18,0 нмоль\л

(табл. 3). При этом степень различия возрастала с

увеличением возраста пациентов. Выявлен статистически

значимо низкий уровень базальной секреции

ЛГ у 14 и 15-летних пациентов с задержкой пубертата

(табл. 3), что в сочетании со сниженными

показателями тестостерона указывает на возможные

нарушения в функционировании клеток Лейдига.

При оценке уровня базального ФСГ достоверных

отличий между подгруппами получено не было. Таким

образом, по результатам стандартного лабораторного

обследования были получены допубертатные

значения показателей половых гормонов, что

требовало проведения дальнейшей диагностики.

Всем пациентам проведены стимулирующие пробы

с аналогом ГтРГ – диферелином. Стимулированный

выброс ЛГ составил более 10 мЕ\л, что позволило

исключить истинный гипогонадизм.

В современной клинической практике особый

интерес отводится изучению маркеров репродуктивной

системы второго порядка, к которым относятся

производные клеток Сертоли – ингибин Б и

антимюллеров гормон (АМГ) [9]. Обладая высокой

чувствительностью, данные маркеры реагирует из-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 4. Взаимосвязь уровня тестостерона и СТГ с показателями гормонального профиля у

пациентов исследуемых подгрупп

Table 4. Interaction between the level of testosterone and STH and the hormone profile indicators

in patients of the studied groups

Тестостерон

Нмоль\

СТГ

нг\мл

ИФР-1

Нг\мл

ЛГ

мЕ\л

ФСГ

мЕ\л

Ингибин

Б

пг\мл

АМГ

нг\мл

Пролактин

мкМЕ\

мл

ТТГ

мкМЕ\

мл

Подгруппа 1А (n=40)


нмоль\л

СТГ

нг\мл

― r=+0,5 r=+0,6 r=+0,6 r=+0,3 r=+0,3 r=-0,6 r=-0,3 r=-0,3

r= +0,4 ― r= +0,7 r=+0,3 r=+0,5 r=+0,3 r=+0,2 r=-0,2 r=-0,3

Подгруппа 1Б (n=30)


нмоль\л

СТГ

нг\мл

― r=+0,3 r=+0,5 r=+0,5 r=+0,3 r=+0,5 r=-0,7 r=-0,3 r=-0,4

r= +0,3 ― r= +0,9 r=+0,4 r=+0,6 r=+0,4 r=+0,5 r=-0,3 r=-0,2

менением своей концентрации даже на малые выбросы

тестостерона и гонадотропинов, характерные

для раннего периода пубертата [10].

При определении уровня ингибина Б в обеих основных

подгруппах пациентов были получены статистически

значимо более низкие показатели, чем в

подгруппах контроля. Уровень АМГ, напротив, был

статистически значимо выше, чем в подгруппах

контроля. При этом отмечена тенденция к увеличению

уровня АМГ у 15-летних пациентов с КЗРП, что

в совокупности со сниженным уровнем ингибина Б

у этих же пациентов может указывать на нарушение

в накоплении и созревании клеток Сертоли у

пациентов с длительным сроком задержки пубертата

(табл. 3).

Полученные данные подтверждает роль ингибина

Б и АМГ в формировании обратной связи «гипофиз-гонады»

при задержке пубертата у мальчиков.

Анализ маркеров клеток Сертоли указывает на

высокую диагностическую ценность определения

ингибина Б и АМГ как важных маркеров раннего

выявления нарушения процессов становления и

созревания репродуктивной системы у мальчиков

подростков с задержкой полового развития.

Учитывая, что в организме человека СТГ способствует

линейному росту скелета, росту и дифференциации

органов, участвует во всех видах обмена,

оказывая мощное анаболическое действие, а

тестостерон, работая как синергист СТГ, усиливает

его эффекты в периоде пубертата, вызывая «ростовой

скачок», сопровождающийся выраженной прибавкой

роста и мышечной массы, а также развитием

вторичных половых признаков. Так как оба гормона

находятся в тесной иерархической связи с другими

гормонами гипоталамо-гипофизарной оси и часто

их клинические проявления зависят от уровня других

гормонов, в нашем исследовании были оценены

взаимосвязи показателей СТГ и тестостерона с

другими гормональными компонентами данной системы.

По результатам корреляционного анализа получена

прямая связь умеренной силы между уровнем

тестостерона и ЛГ у подростков всех исследуемых

подгрупп (табл. 4), что подчеркивает важную роль

в становлении пубертата, именно, импульсной секреции

ЛГ. Выраженной, статистически значимой

связи между показателями тестостерона и ФСГ выявлено

не было. Во всех подгруппах пациентов получена

слабая отрицательная связь между уровнем

пролактина и тестостерона, что подчеркивает дозозависимое

влияние пролактина на становление

пубертата у мальчиков-подростков с задержкой

пубертата. При анализе зависимости показателя

АМГ от уровня общего тестостерона установлена

сильная отрицательная связь как у 14-летних, так

и у 15-летних пациентов с КЗРП, что указывает на

высокую чувствительность АМГ как индикатора начала

пубертата (табл. 4). При анализе корреляционный

связей СТГ получена высокая прямая связь

между уровнем СТГ и ИФР-1 у пациентов каждой из

подгрупп. Между уровнем стимулированной секреции

СТГ и показателем общего тестостерона у пациентов

исследуемых подгрупп, тесной связи не получено,

однако в каждой подгруппе выявлена прямая

связь умеренной силы между уровнем тестостерона

и ИФР-1, что указывает на глубокую взаимосвязь

между системой «гормон роста – ИФР-1» и половые

стероиды (табл. 4).

Таким образом, по результатам исследования показано,

что у всех пациентов с конституциональной

низкорослостью отмечаются существенные сдвиги

в профиле половых гормонов, при этом наиболее

выраженные отклонения выявлены у 15-летних

подростков. По результатам динамического наблюдения

за данными пациентами через 6 мес. от

начала исследования в подгруппе 1А у одного пациента

отмечен самостоятельный старт пубертата.

Остальные пациенты на момент повторного обследования

по клиническим и лабораторным данным

соответствовали 1 стадии полового созревания по


Том 17, № 5. 2019

Таннеру. SDS скорости роста в данной подгруппе

составила 3,0 [1,8; 3,0]см. У пациента, вступившего

в пубертат, отмечено повышение уровня тестостерона

до 6,8 нмоль\л и снижение уровня АМГ с

44 до 18 нг\мл, уровень ингибина Б достоверных

различий не имел. В подгруппе 15-летних пациентов

самостоятельного наступления полового созревания

отмечено не было, при этом у 25% подростков

выявлена тенденция к снижению показателей

базального тестостерона и ЛГ.

Обсуждение. По современной классификации,

принятой Европейским Обществом педиатров-эндокринологов

(ESPE) в 2007 году, КЗРП относится

к группе идиопатической низкорослости, то есть

низкорослости с ростом ниже 3-й перцентили для

данного пола и возраста, при которой исключены

известные причины. Таким образом, КЗРП занимает

промежуточное положение между эндокринными

и неэндокринными расстройствами, представляя

собой наименее изученную нозологию. Группа

пациентов с КЗРП разнообразна и гетерогенна по

своей клинико-анамнестической и гормональной

характеристике. Так, часть больных отстают в росте

с раннего детства, у других резкое отставание

приходится на период пубертата. При этом в каждом

из случаев видимые поломки в работе желез

отсутствуют: выброс гормона роста соответствует

пороговым значениям, уровни гонадотропинов при

стимуляционных тестах указывают на сохранность

гипоталамо-гипофизарной оси, что позволяет объединить

пациентов в единую группу идиопатической

низкорослости. Однако, данная задержка в

каждом индивидуальном случае реализуется поразному:

проявляется в виде короткой, транзиторной

задержки у одних пациентов или в виде длительного

и глубокого отставания у других. В ряде

случаев транзиторная задержка роста и полового

созревания выходит за рамки индивидуальной особенности

или генетической предрасположенности.

Отсутствие четкого представления об этиологии,

неизвестность первичного звена патогенеза и разнообразие

клинической картины создают трудности

к подходу и терапии данного расстройства.

Многие авторы рассматривают отставание в росте

при КЗРП благоприятным прогностическим моментом.

Теория связана с тем, что данные подростки

имеют отставание костного возраста и, тем самым,

сохраняют ростовой потенциал, не требуя терапевтического

вмешательства [11]. Однако, по данным

отечественных авторов, только 47% детей с КЗРП

достигают целевого роста [3], зарубежные авторы

указывают, что 74% взрослых мужчин, не получавших

терапию по поводу задержки роста и пубертата

в юности, имеют показатели роста не выше 3 перцентиля

и SDS роста не выше -1,6 [12]. В качестве

одной из причин данного явления указывают недостаточный

рост позвоночника на фоне поздней

секреции половых гормонов и синдрома остеопении

[13]. Помимо этого, развивающийся на фоне

КЗРП дефицит тестостерона и гонадотропинов приравнивает

его к клинической картине гипогонадизма.

В связи с чем, ряд авторов рассматривают КЗРП

как вариант «транзиторного гипогонадизма» [14].

По результатам многочисленных исследований показано,

что первичная лабораторная диагностика

уровня половых гормонов при КЗРП неотличима от

клиники гипогонадизма и, чем старше ребенок, тем

глубже первичные нарушения [15]. В нашем исследовании

также отмечается тенденция к усугублению

клинико-гормональных нарушений у более старших

подростков. Однако, в клинической практике определение

гонадотропинов и тестостерона способно

указать лишь на сам факт наличия задержки пубертата,

но является малоинформативным для дифференциальной

диагностики причины отставания,

что требует проведения дальнейших исследований.

В настоящее время многие авторы отводят важную

роль в диагностике нарушений полового созревания

маркерам клеток Сертоли: ингибину Б и АМГ

[14, 15]. Они позволяют провести не только дифференциальную

диагностику причины отставания,

но косвенно оценить работу всей репродуктивной

системы, отражая становление процесса сперматогенеза.

Ряд авторов указывают на диагностические

пороговые уровни ингибина Б, при которых есть

вероятность репродуктивных нарушений, данный

порог, по данным Adan и соавторов, составляет от

35 до 100 нг\мл. В нашем исследовании уровень

ингибина Б был выше, однако у некоторых пациентов

показатель имел близкие в данному уровню

значения, что требует динамического наблюдения.

Заключение:

1. По результатам объективного клинико-лабораторного

обследования к группе риска, требующей

проведения инициирующей пубертат терапии, относятся

15-летние пациенты с длительной задержкой

роста в анамнезе.

2. Увеличивающаяся с возрастом пациента степень

отставания в росте лабораторно характеризуется

статистически значимо низким уровнем ИФР-1

и тенденцией к понижению стимулированной секреции

СТГ, что может указывать на ухудшение

ростового прогноза без медикаментозного вмешательства.

3. Пациенты с длительной задержкой роста и пубертата

в анамнезе имеют более низкие уровни ингибина

Б, что может указывать на возможные нарушения

в накоплении и\или работе клеток Сертоли.

4. Определение маркеров клеток Сертоли: ингибина

Б и АМГ у пациентов с конституциональной

задержкой пубертата является информативным

диагностическим тестом, способствующим раннему

выявлению возможных нарушений становления репродуктивного

потенциала.

5. Биоимпедансометрия является информативным

методом регистрации метаболических изменений

при КЗРП.

Болотова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-8148-526X

Филина Н.Ю.

https://orcid.org/ 0000-0002-1613-4156

Чередникова К.А.

https://orcid.org/ 0000-0001-8119-0405

Поляков В.К.

https://orcid.org/0000-0001-6162-7884

Аверьянов А.П.

https://orcid.org/0000-0002-0341-3199

ЛИТЕРАТУРА:

1. Касаткина Э.П. Задержка роста у детей: дифференциальная

диагностика и лечение. – М.: ИМА-пресс, 2003. – С. 24.

2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие

детей: норма и патология. – М.: Колор Ит Студио, 2002. – С. 232.

3. Шандин А.Н. Клинические варианты и молекулярные основы

идиопатической низкорослости у детей: дис. … канд. мед. наук. –

М., 2011.

4. Атанесян Р.А. Диагностика и современные аспекты лечения

задержки роста различного генеза у детей: дис. … канд. мед.

наук. – Ставрополь, 2014.

Том 17, № 5. 2019


5. Пушкина С.А. Метаболизм костной ткани при задержке роста

у детей: авторев. дис. – автореф. … канд. мед. наук. – Ижевск,

2004.

6. Кучумова О.В. Факторы риска и клинико-патогенетическая

характеристика различных форм низкорослости у детей: автореф.

дис. … канд. мед. наук. – Самара, 2008.

7. Шабалов Н.П. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний

у детей и подростков: учебное пособие. – М.: МЕД прессинформ,

2009.

8. Синицын. П.А., Щербакова М.Ю., Ларионова В.И. и др. Метаболический

синдром у детей // Педиатрия. Журнал им. Н.Г. Сперанского.

– 2008. – Т.87, № 5. – С. 124-127.

9. Захарова Н.Б., Иваненко И.Л., Болотова Н.В., и др. Функциональное

состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы

здоровых мальчиков 1–3 месяцев (мини-пубертат) // Медицинский

алфавит. – 2013. – №2. – С. 22-24.

10. Josso N, Legeai L, Forest MG et al. An enzyme linked

immunoassay for anti-Mullerian hormone: New tool for the evaluation

of testicular function in infants and children // J Clin Endocrinol

Metab. – 1990; 70(1): 23–7. doi: 10.1210/jcem-70-1-23

11. Смирнов В.В., Маказан Н.В. Функциональная задержка полового

развития: причины, диагностика, лечение. // Лечащий

врач – 2012 – №1. – С. 30

12. Crowne E.C., Shalet S.M., Wallace W.H. et al. Final height in

boys with untreated constitutional delay in growth and puberty //

Archives of Disease in Childhood. 1990. – Vol. 65. – P. 1109-1112.

13. Stanhope R., Fry V. Constitutional Delay of Growth and

Puberty // The child growth foundation. – 2000. – Vol. 10. – P. 9-10.

14. Rohayem J., Nieschlag E., Kliesch S. et al. Inhibin B, AMH,

but not INSL3, IGF1 or DHEAS support differentiation between

constitutional delay of growth and puberty and hypogonadotropic

hypogonadism // Andrology. – 2015. – Vol. 3, № 5. – P. 882–887.

doi:10.1111/andr.12088

15. Harrington J., Palmert M.R. Clinical review: Distinguishing

Constitutional Delay of Growth and Puberty from Isolated

Hypogonadotropic Hypogonadism: Critical Appraisal of Available

Diagnostic Tests // J Clin Endocrinol Metab. – 2012, Vol. 97, №9. –

P. 3056–3067. doi: 10.1210/jc.2012-1598


КИШЕЧНЫЕ БАКТЕРИИ ПОВЫСЯТ СПОРТИВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Выяснилось, что в кишечнике профессиональных спортсменов

имеется большее количество определенных бактерий, чем

у людей ленивых. Эксперты надеются, что в один прекрасный

день эти бактерии смогут поступать в организм с помощью пищевых

добавок.

Исследование ученых из Бостона показало, что у профессиональных

спортсменов в кишечнике отмечается повышенная

концентрация специфических бактерий, которых нет у людей

более ленивых. Авторы исследования сравнили анализы стула

15 профессиональных спортсменов, пробежавших бостонский

марафон, и людей, ведущих сидячий образ жизни. В первом

случае отмечалась гораздо более значительная концентрация бактерии Veillonella. Однако у тех, кто спортом

не увлекался, объем этих бактерий был намного ниже.

Это позволило авторам исследования сделать предположение о том, что регулярные физические нагрузки

не только сами приводят к увеличению количества этих бактерий, но и бактерии при более значительном

их количестве позволяют повысить спортивные результаты. Если последнее подтвердится, то разного рода

пищевые добавки, позволяющие увеличить число данных бактерий в кишечнике, могут быть использованы

людьми, желающими добиться неплохих результатов в спорте. Правда, пока не очень понятно, увеличивают

ли эти бактерии мотивацию, ведь основной причиной отсутствия хороших результатов в спорте у людей

малоподвижных является их лень.

Однако эксперты надеются, что в первую очередь эти пищевые добавки помогут людям, которым не удается

придерживаться интенсивного спортивного режима в силу определенных заболеваний. К примеру, при

диабете второго типа. Бактерии Veillonella расщепляют молочную кислоту, что обеспечивает как бы второе

дыхание во время интенсивных нагрузок. Они превращают ее в пропионат жирных кислот. А тело использует

этот пропионат для получения максимальных преимуществ от физической активности, как показали тесты на

лабораторных мышах.



Том 17, № 5. 2019

УДК 616.89:613.83-053.71(470.41)

А.М. КАРПОВ 1 , М.А. ШМАКОВА 1 , И.И. АХМЕТЗЯНОВ 2 , С.М. КРИНИЦКИЙ 2 , Р.Ф. ХАЕВА 2

1

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

2

Республиканский наркологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Анализ распространенности наркологических

расстройств среди несовершеннолетних

в Республике Татарстан в 2013-2018 гг.


Карпов Анатолий Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психотерапии и наркологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел. (843) 272-41-51, e-mail: kam1950@mail.ru

Резюме. На основе отчетов Республиканского наркологического диспансера МЗ РТ о распространенности наркологических

расстройств среди детей и подростков за 2013-2018 гг. проанализирована структура и динамика показателей

алкогольной, наркоманической и токсикоманической патологии. Самой распространенной формой наркологических расстройств

является злоупотребление алкоголем. Раскрыта роль возрастных психофизиологических особенностей функционирования

мозга, психики и поведения детей и подростков, как факторов риска развития зависимостей. Предложена

универсальная био-психо-социо-духовная стратегия профилактики всех форм саморазрушительного поведения.

Ключевые слова: распространенность алкоголизма, наркоманий, токсикоманий, дети и подростки, возрастные особенности

психофизиологии.

(Для цитирования: Карпов А.М., Шмакова М.А., Ахметзянов И.И., Криницкий С.М., Хаева Р.Ф. Анализ распространенности

наркологических расстройств среди несовершеннолетних в Республике Татарстан в 2013-2018 гг. Практическая медицина.

2019, Том 17, № 5, С. 68-74)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-68-74

A.M. KARPOV 1 , M.A. SHMAKOVA 1 , I.I. AKHMETZYANOV 2 , S.M. KRINITSKIY 2 , R.F. KHAEVA 2

1

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of RMACPE MH Russia, Kazan

2

Republic Narcology Dispensary of the Ministry of Healthcare, Kazan

Analysis of the prevalence of narcology disorders

among adolescents in the Republic of Tatarstan in

2013-2018

Contact details:

Karpov A.M. – MD, Professor, Head of the Department of Psychotherapy and Narcology

Address: 36 Butlerov Str., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: (843) 272-41-51, e-mail: kam1950@mail.ru

Based on the reports of Republic Narcology Dispensary on the prevalence of substance abuse disorders among children and

adolescents in 2013-2018, the authors analyze the structure and dynamics of alcohol, drug, and toxic substances pathologies. The most

common form of substance abuse disorders is alcohol abuse. The role of age-related psychophysiological features of brain functioning,

mind and behavior of children and adolescents is revealed, which serve as risk factors for addictions. A universal biopsychosociospiritual

strategy for the prevention of all forms of self-destructive behavior is proposed.

Key words: prevalence of alcoholism, drug addiction, and substance abuse. Children and adolescents. Age-related features of

psychophysiology.

(For citation: Karpov A.M., Shmakova M.A., Akhmetzyanov I.I., Krinitskiy S.M., Khaeva R.F. Analysis of the prevalence of

narcology disorders among adolescents in the Republic of Tatarstan in 2013-2018. Practical medicine. 2019, Vol. 17, № 5,

P. 68-74)

Распространенность наркологических расстройств

среди несовершеннолетних стабильно

держится во внимании многих министерств здравоохранения,

образования, молодежи и спорта, внутренних

дел, социальной защиты, обороны и других.

Зависимость от психоактивных веществ давно

признана угрозой национальной безопасности России,

так как приносит неисчислимые потери здоровья,

жизней, средств, усилий, времени и других

ценных ресурсов. Профилактикой зависимости от

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1 Показатели учтенной распространенности наркологических расстройств среди детей

(10-14 лет) в абсолютных и относительных (на 100 000 детского населения соответствующего

возраста) значениях

Table 1. Indicators of registered prevalence of narcology disorders in children (10-14 y.o.) in

absolute and relative (per 100 000 of children of respective age) values

Диагноз 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Алкогольные психозы

Алкоголизм

Наркомания

Токсикомания

Злоупотребление

алкоголем


наркотиками

Злоупотребление токсич.

веществами

Абс 0 0 0 0 0 0

Отн 0 0 0 0 0 0

Абс 0 0 0 0 0 0

Отн 0 0 0 0 0 0

Абс 1 1 3 1 2 1

Отн 0,16 0,15 0,47 0,15 0,28 0,14

Абс 11 12 8 4 3 2

Отн 1,76 1,86 1,24 0,58 0,42 0,28

Абс 34 24 25 18 18 19

Отн 5,44 3,73 3,88 2,63 2,55 2,66

Абс 1 2 6 6 5 1

Отн 0,16 0,31 0,93 0,88 0,71 0,14

Абс 24 25 11 8 10 3

Отн 3,84 3,88 1,71 1,17 1,42 0,42

алкоголя, наркотиков, психоактивных веществ занимаются

тысячи врачей, учителей, полицейских,

журналистов, общественных деятелей. Результаты

этой работы интересуют всех.

Приведем статистические сведения о распространенности

наркологических расстройств среди

детей 10-14 лет и подростков 15-17 лет в Республике

Татарстан по отчетам Республиканского наркологического

диспансера МЗ РТ за последние 6 лет в

Таблицах 1, 2, 3, 4. Отметим, что это учтенные случаи,

но, безусловно, имеется какое-то количество

неучтенных случаев. Не все употреблявшие психоактивные

вещества дошли до врача. Обратившимся

в коммерческие наркологические учреждения обеспечивается

анонимность.

Сравнительный анализ таблиц позволяет определить

динамику распространенности наркологических

расстройств по годам и по возрастным категориям

несовершеннолетних Из представленных

данных следует, что распространенность наркологических

расстройств среди детей и подростков за

последние 5 лет стабильно снижается по всем показателям.

Из представленных в таблицах данных видно,

что наиболее распространенной формой приобщения

детей и подростков к химическим зависимостям

является злоупотребление алкоголем. Среди

детей значимая алкоголизация, предшествующая

алкоголизму, в РТ регистрировалась от 34 случаев

в 2013 г. до 18 случаев в 2016-2017 гг. с повышением

до 19 случаев в 2018 г. Среди подростков

злоупотребление алкоголем в разы выше, чем среди

детей. Оно возрастало с 228 случаев в 2013 г. до

270 в 2015 г., затем постепенно снижалось до 175

случаев в 2018 г.

Из табл. 3, видно, что число детей до 15 лет, взятых

на профилактический учет в 2018 году в связи

со злоупотреблением алкоголем, по сравнению с

2017 годом, увеличилось на 38% – с 13 до 18 случаев.

Заболеваемость подростков этой патологией

(табл. 4), по сравнению с 2017 годом, уменьшилась

на 23% — со 155 до 119 человек. Несовершеннолетние,

злоупотребляющие алкоголем, интенсивнее

всего выявлялись в Буинском, Заинском, Кукморском,

Лениногорском районах.

Алкоголизм и алкогольные психозы являются

следствием длительного, многолетнего употребления

алкоголя с грубыми деструктивными органическими

и функциональными нарушениями мозга,

нервной системы, внутренних органов, а также

личности. У детей такой стаж алкоголизации маловероятен.

В РТ за последние 5 лет алкоголизм и

алкогольные психозы не обнаружены. Среди подростковой

выборки в 2013 г. было 11 случаев алкоголизма,

но с каждым годом их число снижалось,

и в 2017-2018 гг. эта патология не зарегистрирована.

Однако, если не прекратится алкоголизация и

злоупотребление, зарегистрированное в 2018 г. у

1,54% подростков, то алкогольные психозы у них

могут появиться позже.

Зависимость от наркотиков (каннабиоидов, спайсов,

опиатов) опасна тем, что она, в отличие от

алкогольной, формируется очень быстро, иногда

после первых интоксикаций, в результате которых

возникает «декортикация», «шизофренизация»,

эйфория, «перезагрузка» личности и появляется


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Показатели учтенной распространенности наркологических расстройств среди

подростков (15-17 лет) в абсолютных и относительных (на 100 000 детского населения соответствующего

возраста) значения

Table 2. Indicators of registered prevalence of narcology disorders in adolescents (15-17 y.o.) in


Диагноз 2013 2014 2015 2016 2017 2018






алкоголем




токсич. веществами

Абс 0 0 0 1 0 0

Отн 0 0 0 0,89 0 0

Абс 11 9 3 2 0 0

Отн 9,32 7,79 2,60 1,78 0 0

Абс 7 19 29 17 16 13

Отн 5,93 16,45 25,11 15,17 14,47 11,50

Абс 17 17 16 11 9 8

Отн 14,4 14,72 13,86 9,81 8,13 7,08

Абс 228 227 270 266 223 175

Отн 193,1 196,59 233,83 237,33 201,67 154,79

Абс 84 130 118 76 58 48

Отн 71,14 112,58 102,19 67,81 52,45 42,46

Абс 31 25 29 24 15 20

отн 26,26 21,65 25,11 21,41 13,56 17,69

мотивация включить «это средство» в свою жизнь.

Поэтому от наркомании несовершеннолетние менее

защищены, чем от алкоголизма. Единичные (1-3)

случаи выявления наркомании у детей 10-14 лет

имелись в 2013-2018 гг. Среди подростков 15-17 лет

в РТ наркомания за эти годы выявлялась в 10 раз

чаще, чем среди детей - от 7 до 29 случаев в год.

В 2018 году заболеваемость детей этой патологией

(табл. 4) осталась, как и в 2017 году, на уровне

1 человека в год. Выявленный ребенок проживал

в Лениногорском районе. Число вновь выявленных

подростков, злоупотреблявших наркотическими веществами,

уменьшилось на 45% – с 47 случаев до

26. Высокая заболеваемость регистрируется в Зеленодольском,

Лениногорском районах и в городах

Набережные Челны и Нижнекамск. В последние

3 года в РТ отмечается уменьшение числа наркозависимых

среди подростков.

Токсикомания – зависимость от психоактивных

веществ, не внесенных в список наркотиков, наиболее

«живуча» среди детей и подростков. Их внушаемость,

склонность подражать другим, стремление

к новым ощущениям, беспечность и безответственность,

доверчивость и некритичность создают высокий

риск для вовлечения в пробы психоактивных

веществ. Системная профилактика химических зависимостей

в РТ способствует тому, что распространенность

токсикоманий стабильно снижается среди

детей от 12 случаев в 2014 г. до 2-х в 2018 г. Среди

подростков злоупотребление токсическими веществами

обнаруживается чаще, чем среди детей –

от 31 в 2013 г. до 15 случаев в 2017 г., но в 2018 г.

она вновь возросла до 20 случаев (табл. 2). Заболеваемость

детей этим расстройством в 2018 г. значительно

снизилась, с 5 случаев в 2017 г. до одного в

2018 г. (табл. 3). Этот ребенок проживал в Зеленодольском

районе. Подростков, злоупотребляющих

токсическими веществами, в 2017 и 2018 г. взято

на профилактический учет по 9 человек (табл. 4).

Они проживали в Зеленодольском, Чистопольском

районах, в Казани и Нижнекамске.

Снижение распространенности наркологических

расстройств среди несовершеннолетних в Республике

Татарстан, достигнутое за последние 6 лет,

является результатом многолетней, системной работы

по их профилактике Правительства Республики

Татарстан, министерств образования, здравоохранения,

молодежи и спорта, внутренних дел,

множества общественных и религиозных организаций

и граждан.

Особенностью современного этапа профилактики

зависимостей является ее недостаточная системность,

последовательность, интегративность и

обеспеченность административными и финансовыми

ресурсами. Она сосуществует в одном социальном,

культурном и информационном пространстве с

Том 17, № 5. 2019


Таблица 3. Показатели учтенной заболеваемости наркологическими расстройствами среди

детей (10-14 лет) в абсолютных и относительных (на 100 000 детского населения соответствующего


Table 3. Indicators of registered morbidity of narcology disorders in children (10-14 y.o.) in


Диагноз 2013 2014 2015 2016 2017 2018





Злоупотребление алкоголем



Злоупотребление токсич.

веществами

абс 0 0 0 0 0 0

отн 0 0 0 0 0 0

абс 0 0 0 0 0 0

отн 0 0 0 0 0 0

абс 1 0 1 1 2 0

отн 0,16 0 0,15 0,15 0,28 0

абс 6 6 1 0 1 0

отн 0,96 0,93 0,15 0 0,14 0

абс 30 15 19 15 13 18

отн 4,8 2,33 2,95 2,19 1,84 2,52

абс 1 2 6 6 1 1

отн 0,16 0,31 0,93 0,88 0,14 0,14

абс 16 17 6 3 5 1

отн 2,56 2,64 0,93 0,44 0,71 0,14

прямо противоположной системной деятельностью

обладателей этих ресурсов. Есть регионы, в которых

ежегодно, планово повышается производство

алкоголя, увеличивается количество «алкомаркетов»,

предлагающих десятки сортов алкогольных

изделий. Число пивных павильонов, показывает,

что это самое приоритетное направление повышения

доходов у властей и инвесторов. Торговлю

алкогольными изделиями они по-прежнему считают

самым надежным способом наполнения бюджета,

хотя давно доказано, что потери от последствий

алкоголизации в разы превышают доходы.

В настоящее время трезвость стала линией фронта,

разделяющей людей по идеологическим ценностям

и приоритетам, по уровню ответственности

за себя и общество, по качеству образования, воспитания

и другим характеристикам. В отношении

к трезвости в обществе нет единства. В интернете

часто появляется информация о полезности алкоголя

для здоровья и долголетия, особенно в малых

дозах, при соблюдении меры и культуры его употребления.

В праздничных новогодних программах

по многим каналам телевидения транслируются

концерты с участием звезд эстрады. Фоном этих

представлений является потребление шампанского,

«стреляют» пробки, пенится вино, торжественно

поднимаются полные бокалы, звучат красивые

тосты. Хотя процесс и результат пития не показывают,

но положительное отношение к этому обязательному

атрибуту праздника формируется.

Нельзя забывать о том, что с нашей страной ведется

гибридная война, включающая политические,

экономические, информационные, финансовые

и другие невоенные технологии. Одна из

них – распространение среди молодого поколения

алкоголизма, наркоманий, курения, нехимических

зависимостей, сексуальных расстройств, суицидов,

экстремизма и других форм саморазрушения. Выгодополучатели

от этого бизнеса продолжают производить

более мощные психоактивные вещества,

распространять их, делать закладки бесконтактным

способом по мобильной связи, усиливать патогенность

деструктивных информационно-психологических

технологий, использовать для этого интернет.

В этих условиях все труднее обеспечивать внешний

контроль безопасности детей и подростков. Более

перспективно формирование внутреннего самоконтроля

информационной безопасности. Для обеспечения

собственной безопасности детям и взрослым

нужно уметь различать в элементах внешнего и

внутреннего мира полезное от вредного. Для этого

необходимо нормальное функционирование головного

мозга.

Структурная и функциональная организация работы

головного мозга сложна, но для быстрого, доступного,

самостоятельно решения практических


Том 17, № 5. 2019

задач можно ограничиться двумя характеристиками

нормальной работы мозга – единство в работе

коры и подкорки, левого и правого полушарий. Это

простое, бесплатное, доступное для самоконтроля

условие, – основное не только для собственной

безопасности, но для безопасности других людей и

всей страны.

Кора головного мозга отвечает за управление,

планирование, принятие решений, осознанный выбор,

а также организованность, целенаправленность

и последовательность поведения, способность

отличать друзей от врагов, ориентироваться в

отношениях, обеспечивает контроль над чувствами

и желаниями, над импульсивностью поступков. Например:

курить – не курить, пить – не пить, выполнять

задание – не выполнять… Функции коры

обеспечивают связь настоящего с будущим, прогнозирование

последствий выбора приоритетов,

целей, способов их достижения, стратегий поведения,

круга общения, увлечений, развлечений и т.д.

Участникам профилактической и образовательной

деятельности важно знать о том, что кора

«созревает» к 18-20 годам. Недостаточность ее

функций в детском и подростковом возрасте и вытекающая

из этого неспособность обеспечить собственную

безопасность несовершеннолетних, ставит

задачи педагогам, воспитателям, родителям,

всем ответственным за безопасность детей и подростков

– развивать и укреплять корковые функции,

беречь их от вредных химических, физических

и информационных воздействий.

Подкорковая часть мозга регулирует эмоциональное,

инстинктивное, пищевое, половое и социальное

поведение: сон, бодрствование, функции

внутренних органов. Она активизируется гормонами

в период полового созревания. Сложность подросткового

возраста имеет психофизиологические

причины – активность подкорки выше, а коры

ниже. Всем участникам профилактики, воспитания

и образовательного процесса нужно это знать и не

допускать гиперстимуляции подкорки, которая целенаправленно

практикуется в рекламе, шоу-бизнесе,

развлекательных мероприятиях, дискотеках,

а также в сектах, экстремистских организациях,

наркоторговцами и др.

Для обеспечения единства деятельности полушарий

головного мозга, необходимое для безопасности,

важно четко ориентироваться в функциях

каждого из них. Левое полушарие отвечает за:

абстрактно-логическое мышление, речь, анализ;

установление связей между элементами, создание

конструкций, систем, прогнозов, закономерностей,

последовательностей; самосознание, контроль,

чувство долга, упорядоченность, организованность,

четкость, прагматизм, оптимизм. Функции левого

полушария – основа воспитания, образования, безопасности,

а также профилактики различных форм

саморазрушающего поведения.

Специализация правого полушария: эмоционально-целостное,

образное восприятие, ситуационное

мышление, эмоции, мотивации, воображение, фантазия,

интуиция. Для «правополушарного поведения»

характерны импульсивность, внушаемость,

доверчивость, отсутствие склонности к прогнозированию

и планированию.

Среди правополушарных людей чаще встречаются

люди с обидами, неврозами, депрессиями, зависимостями,

предрасположенные к аутоагрессии.

Принцип «разделяй и властвуй» нацелен прежде

всего на мозг – разделение полушарий, коры

и подкорки, а также психических функций между

собой и на их внутрифункциональную дезинтеграцию.

Поэтому для выживания в эпоху информационно-психологической

войны необходимо сохранять

функциональное единство работы мозга, как

условие единства психики и поведения человека и

общества, истинного единства России. Нейрофизиологический

подход вне политики и идеологии не

запрещен, прост, логичен, понятен, доступен, бесплатен,

позволяет конкретизировать технологию

распознавания деструктивных воздействий, в частности,

понимать инструменты информационно-психологической

войны и переформатирования работы

мозга населения нашей страны внешним управлением,

может использоваться для самозащиты.

Развитие функций левого полушария должно

быть приоритетным в воспитании и обучении детей

и подростков, чтобы обеспечивать контроль

над подкорковыми и правополушарными функциями.

Интегрировать кору и подкорку правого и

левого полушария. Соответственно современное

образование, воспитание, профилактика саморазрушительного

поведения должны быть системными,

фундаментальными, учить мыслить, чувствовать,

созидать и конструктивно развиваться.

По мнению доктора медицинских наук В.Ф. Базарного:

«Все выполненные за время реформ преобразования

были направлены на изгнание из

базового учебного плана воспитательно-развивающих

приемов и технологий, формирующих у детей

фундамент духовно-психического развития. Реформы

способствовали деградации как отдельных психических

функций, так и личности в целом, «переводу

на животный строй психики, на эволюционно

низшие уровни жизни» [2]. Таким образом, осуществлялось

переформатирование образования,

ослабление корковых левополушарных и усиление

подкорковых и правополушарных функций. По такому

принципу актуализировалось развитие зависимостей

от алкоголя, наркотиков, игр и других

форм саморазрушения человека и личности. Для

снижения рисков деструктивного поведения – зависимостей,

суицидов, агрессии, терроризма нужно

усиление левополушарных функций, интеграция и

гармонизация функций обоих полушарий.

В частности, родителей, учителей, а также детей

и подростков нужно обучать практическим навыкам

анализа телепродукции с использованием знаний

нейрофизиологии, определять опасность таких

характеристик как обилие и расщепление цветовых,

световых, звуковых, скоростных, векторных,

смысловых элементов. Это – дезинтеграция, управляемый

хаос, в котором все усилено, фрагментировано

без образа, без смысла. Такие воздействия

отключают кору, возбуждают подкорку и повышают

различные риски опасного поведения. Эти навыки

могут быть освоены как самостоятельно и компенсировать

отсутствие цензуры [3].

Профилактика алкоголизма, наркоманий, курения,

поведенческих зависимостей, экстремизма,

коррупции должна стать системной и единой.

Борьба с каждой зависимостью по отдельности не

дает успеха. Все зависимости похожи по этиологии,

патогенезу, клиническим, поведенческим и социальным

проявлениям [4]. Экономически более выгодной,

а также более достойной, цивилизованной,

инновационной стратегией должна стать единая системная

биопсихсоциодуховная профилактика всех

зависимостей на основе разумного эгоизма, любви

к самому себе, которую мы разрабатываем 20 лет.

Том 17, № 5. 2019


Таблица 4. Показатели учтенной заболеваемости наркологическими расстройствами среди

подростков (15-18 лет) в абсолютных и относительных (на 100 000 детского населения соответствующего


Table 4. Indicators of registered morbidity of narcology disorders in adolescents (15-18 y.o.) in


Диагноз 2013 2014 2015 2016 2017 2018





Злоупотребление алкоголем




токсич. веществами

абс 0 0 0 1 0 0

отн 0 0 0 0,89 0 0

абс 3 1 1 0 0 0

отн 2,54 0,87 0,87 0 0 0

абс 5 7 20 3 7 4

отн 4,23 6,06 17,32 2,68 6,33 3,54

абс 2 3 3 3 2 0

отн 1,69 2,60 2,60 2,68 1,80 0

абс 166 188 216 200 155 119

отн 140,59 162,81 187,06 178,44 140,17 105,26

абс 68 124 115 57 47 26

отн 57,59 107,39 99,59 50,86 42,50 23,0

абс 5 7 11 8 9 9

отн 4,23 6,06 9,53 7,14 8,14 7,96

Представим ее концепцию в завершении статьи.

Современная биопсихсоциальная научная парадигма

признает наличие у человека биологических,

социальных, психологических и духовных потребностей.

Мы прибавляем к этому иерархический (матрешечный)

принцип нормативного возрастания

масштабов потребностей от биологических через

социальные, психологические к духовным. В соответствии

с этим профилактика зависимостей структурируется

на 3 уровня — биологический, социально-психологический

и духовный [5].

Духовный уровень профилактики зависимостей

— высший и перспективный. Состоит в воспитании

ответственности за сохранение своего и чужого

здоровья, природы и культуры. Творец создал

человека по своему образу и подобию. Это великая

честь и великое доверие быть подобным Богу,

иметь совершенное, красивое и здоровое тело,

возможность ходить, бегать, плавать, познавать,

творить, любить, рожать и воспитывать новых богоподобных

людей, радоваться красоте и гармонии

земной жизни.

Этот дар Всевышнего надо ценить, как величайшее

счастье, благодарить за это, бережно и ответственно

относится к нему. Люди осознают воспроизведения

Творца в скульптуре и живописи.

Поклоняются мраморным статуям и живописным

картинам. Хранят их в музеях, не позволяют украшать

их татуировками, губной помадой или тушью

для ресниц. Живое тело человека – более совершенно

и практически важно, чем любая скульптура.

В формах тела человека есть жизнь и душа,

вселяется Дух Божий. Эти Творения надо ценить

и беречь в себе и других не меньше, чем мраморные

статуи. Каждый день отвечать перед Творцом

за свое отношение к его Дарам. Из любви и ответственности

рождается духовная профилактика –

недопустимость осквернения божественных тел и

душ дурманящими веществами, татуировками, пирсингом,

силиконовыми имплантами и т.п. Это богопротивные

действия – отвержение и оскорбление

Всевышнего, страшный грех.

Социально-психологический уровень профилактики

зависимостей: воспитательно-образовательная

деятельность. Информирование людей

о вредных для их соматического, психического и

духовного здоровья воздействиях. Формирование

психологических установок на добровольное выполнение

требований безопасности на дорогах, на

производстве, в быту, на отдыхе, на соблюдение

культурных и правовых норм в поведении. Обучение

приемам распознавания деструктивных информационно-психологических

воздействий, манипуляций

и способам самозащиты от них.

Биологический уровень профилактики зависимостей:

физическое устранение причин и исключение

факторов риска воздействия различных

вредностей, включая табак, алкоголь, наркотики,

ГМО-продукты. Получение удовольствия от компонентов

здорового образа жизни – дыхания чистым,

свежим воздухом, употребления чистой воды, натуральных

продуктов питания, натуральной краси-


Том 17, № 5. 2019

вой, удобной одежды, комфортных условий быта,

учебной деятельности, на производстве, транспорте,

в торговле – во всех местах нахождения людей.

Выводы

1. Распространенность учтенных наркологических

расстройств среди несовершеннолетних в Республике

Татарстан за 2013-2018 гг. снизилась по

всем стандартным показателям.

2. Злоупотребление алкоголем является самой

распространенной формой наркологических расстройств

среди детей и подростков в Республике

Татарстан

3. В профилактике зависимостей необходимо

учитывать возрастные психофизиологические особенности

функционирования мозга, психики и поведения

детей.

4. Целесообразна смена стратегии раздельной

профилактики зависимостей на единую биопсихсоциодуховную

профилактику всех форм саморазрушения

в форме добровольного отказа от них


1. Системная биопсихосоциодуховная профилактика радикализма,

экстремизма и терроризма: монография. – Казань: ИД

МеДДоК, 2018. – 172 с.

2. Базарный В.Ф. «Почему наши дети не хотят жить?». «Знаниевласть».

– 2012. Концептуальное приложение к №560.

3. Кудрявцев Ю.М., Карпов А.М., Герасимова В.В., Башмакова

О.В. Научно-методический аспект обеспечения национальной

безопасности в образовательной деятельности преподавателей

ВУЗов // Научный журнал «Казанская наука». – № 1. – 2016. –

С. 8-13.

4. Карпов А.М., Горячев Д.Н. Структурно-динамическое единство

алгоритмов формирования химических и поведенческих зависимостей

// Практическая медицина. – 2011. – № 1. – С.37-41.

5. Карпов А.М. Самозащита от саморазрушения. Образовательно-воспитательные

основы профилактики и психотерапии зависимостей

и стрессов. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 136 с.


УСТОЙЧИВЫЕ К АНТИБИОТИКАМ БАКТЕРИИ МОГУТ ПРОНИКАТЬ

В ОРГАНИЗМ ЧЕРЕЗ РАСТИТЕЛЬНУЮ ПИЩУ

Проведенное в США исследование показало, что употребление

в пищу растений способствует распространению устойчивых

к антибиотикам бактерий и их генов.

О новой гипотезе, поясняющей развитие резистентности к

антибиотикам (одной из серьезнейших проблем для современной

медицины), стало известно на ежегодном собрании Американского

общества микробиологии. Ученые полагают, что

устойчивые к антибиотикам бактерии, а также их гены, могут

проникать в организм и попадать в микробиом кишечника через

растительную пищу, об этом сообщил портал EurekAlert!.

«Распространение устойчивых к антибиотикам бактерий, проникающих из растений, отличается от вспышек

диарейных заболеваний, вызываемых употреблением в пищу загрязненными овощами. Супербактерии

могут прятаться в кишечнике в течение месяцев или даже лет, никак себя не выдавая. Затем они выходят из

кишечника и вызывают инфекции, такие как, например, инфекция мочевыводящих путей», — констатируют

авторы новой концепции.

Исследователи экспериментировали с мышами и салатом латук, который был специально выращен зараженным

устойчивой к антибиотикам кишечной палочкой E.coli. Ученые скормили салат мышам, после проверяли

их фекальные пробы. В результате они обнаружили, что антибиотикорезистентные бактерии способны

«тихо колонизировать кишечник», размножаясь в нем так, чтобы долго не привлекать к себе внимания.

По оценкам экспертов, из двух миллионов устойчивых к антибиотикам инфекций в Соединенных Штатах

20% связаны с сельским хозяйством. До сих пор было известно, что люди могут напрямую получать устойчивые

к антибиотикам супербактерии вместе с потребляемым мясом. Теперь ученые с уверенностью говорят,

что распространению устойчивых к антибиотикам бактерий может способствовать и употребление в пищу

растений.


Том 17, № 5. 2019


УДК 316.624-053.5(470.344)

Н.Х. ЖАМЛИХАНОВ 1,2,3 , А.Г. ФЕДОРОВ 1,2

1

Городская детская клиническая больница МЗ Чувашской Республики, г. Чебоксары

2

Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

3

Институт усовершенствования врачей МЗ Чувашской Республики, г.Чебоксары

Отравление психоактивными веществами как

форма девиантного поведения школьников

Чувашской Республики


Жамлиханов Надир Хусяинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии с курсом гигиены, ведущий

научный сотрудник

Адрес: 428000, Чувашская Республика, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, 12, тел. +7-903-358-54-90, e-mail: gdb3-priem@med.cap.ru

Цель работы. Проанализировать частоту, структуру острых отравлений психоактивными веществами (ПАВ) школьников

(от 7 до 15 лет) и выявить основные факторы риска.

Материал и методы. Изучались данные из историй болезни (учетная форма № 003) 340 детей школьного возраста

(от 7 до 15 лет) с острыми отравлениями ПАВ за период 2009 – 2018 гг. При статистической обработке материала использованы

традиционные методы вычисления экстенсивных и интенсивных показателей.

Результаты. Отмечается высокий уровень тяжелых интоксикаций различными ПАВ среди школьников Чувашской Республики.

Имеет место раннее приобщение к употреблению ПАВ школьников. Злоупотребления алкоголем и токсикоманическими

веществами статистически значимо чаще регистрируются среди мальчиков. Наркотические опьянения одинаково

часто встречается как среди мальчиков, так и среди девочек. Наиболее частой причиной тяжелых интоксикаций

является алкоголь и его суррогаты. В настоящее время практически не употребляется димедрол, редко встречаются

интоксикации нейролептиками, барбитуратами, антидепрессантами, парами клея «Момент», органическими растворителями

и нефтепродуктами. Во многих случаях не удается типировать токсическое вещество. Вызывает тревогу рост

за последние 5 лет употреблений ПАВ школьниками непосредственно во время своего пребывания в учебном заведении.

Школьники со сформированной аддикцией имеют значимые отклонения семейного анамнеза, анамнеза жизни, социального

анамнеза. Работники полиции, родители и педагоги не умеют распознавать признаки токсического опьянения при различных

видах ПАВ.

Выводы. Обязательным компонентом профилактической программы должны быть методы психосоциальной коррекции,

работа с семьей ребенка, направленная на реконструкцию основных функций семьи, обеспечение позитивной динамики

семейных отношений. Целесообразным является создание единого координирующего центра помощи подросткам,

находящимся в трудной жизненной ситуации.

Ключевые слова: психоактивные вещества, школьники, структура, факторы риска, профилактика.

(Для цитирования: Жамлиханов Н.Х., Федоров А.Г. Отравление психоактивными веществами как форма девиантного поведения

школьников Чувашской Республики. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 75-80)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-75-80

N.Kh. ZHAMLIKHANOV 1,2,3 , A.G. FYODOROV 1,2

1

City Children's Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Chuvash Republic, Cheboksary

2

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary

3

Institute for the Advanced Training of Doctors of the Ministry of Health of the Chuvash Republic,

Cheboksary

Psychoactive substances poisoning as a form of

deviant behavior of school-children of the Chuvash

Republic

Contact details:

Zhamlikhanov N.Kh. – MD, Professor of the Department of Dermatology and Neurology with a course of Hygiene, Leading Researcher

Address: 12 Traktorostroiteley Pr., 428000 Cheboksary, Chuvash Republic, Russia, tel.: +7-903-358-54-90, e-mail: gdb3-priem@med.cap.ru


Том 17, № 5. 2019

Research objective. To analyze the frequency and structure of acute poisoning with psychotropic substances (PTS) among

children and adolescents (7 to 15 y.o.) in the Chuvash Republic and to reveal the main risk factors.

Material and methods. Clinical cases (register form No. 003) of 340 schoolchildren (7 to 15 y.o.) with acute poisoning with PTS were

analyzed, for the period of 2009–2018. Traditional methods of extensive and intensive indicators were used for statistical processing

of the data.

Results: The level of severe intoxications of schoolchildren with various PTS in Chuvasj Republic is high. Schoolchildren are often

become addicted in the early age. Alcohol and toxic substances abuses are more common among boys, while drug intoxications are

registered equally in boys and girls. The most frequent cause of severe intoxications is alcohol and its substitutes. Dimedrol is almost

never used; neuroleptics, barbiturates, antidepressants, glue, organic solvents and oil products are rarely registered. In many cases

the toxic substance cannot be identified. An alarming sign of the recent five years is the increased frequency of PTS intoxication while

in the premises of an educational establishment. Schoolchildren with the shaped addiction have significant deviations in the family

anamnesis, life anamnesis, and social anamnesis. Policemen, parents and teachers are poorly trained to recognize the signs of

intoxication with vatious PTS.

Conclusions: the obligatory components of prevention program should be: methods of psychosocial correction, working with a

child’s family aimed at reconstructing the main family functions, and providing the positive dynamics of family relations. It is expedient

to establish a general coordinating center assisting the adolescents in a hard situation.

Key words: psychoactive substances, schoolchildren, structure, risk factors, prevention.

(For citation: Zhamlikhanov N.Kh., Fyodorov A.G. Psychoactive substances poisoning as a form of deviant behavior of

schoolchildren of the Chuvash Republic. Practical medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 75-80)

Введение

В современном обществе существуют тенденции

к увеличению числа отклонений социального, физического

и психического развития школьников.

Особую тревогу вызывает рост девиантных форм

поведения. Под девиантным поведением понимают

поступок, действие человека (группы лиц),

не соответствующие официально установленным

или же фактически сложившимся в данном обществе

(культуре, субкультуре, группе) нормам и

ожиданиям [1]. Девиантное поведение подростков

рассматривают и как одну из возможных форм

проявления дезадаптации, принимающая в разных

ситуациях патогенный, психосоциальный и

асоциальный характер [2]. Каждая форма девиации

имеет свои характерные особенности, которые

необходимо учитывать при разработке комплекса

профилактических мер. Проблема девиантного поведения

детей и подростков является междисциплинарной

и изучается целым рядом наук: медициной,

школьной гигиеной, педагогикой, психологией,

философией, социологией, криминалистикой и др.

Одной из распространенных и наиболее опасных

форм девиации у детей школьного возраста

является аддиктивное поведение (addiction – пагубная

привычка, порочная склонность) – злоупотребление

различными веществами, изменяющими

психическое состояние до того, как от них

сформировалась физическая зависимость [3]. В

настоящее время наркотизация подрастающего поколения

приобрела значение социальной катастрофы

мирового масштаба [4-6]. Аддиктивное поведение

можно рассматривать как социальный процесс

психофизиологической деградации, социальной

дезадаптации и с высоким риском физической гибели

значительной части молодого поколения [7].

В соответствии с этим, анализ особенностей и

причин аддиктивного поведения школьников приобретает

особую актуальность.

Цель работы: проанализировать частоту, структуру

острых отравлений психоактивными веществами

детей возрастной группы (от 7 до 15 лет),

получивших лечение в детском токсикологическом

центре БУ «Городская детская клиническая больница»

Минздрава Чувашии за период 2009 – 2018

годы и выявить основные факторы риска.


Материалом для исследования послужили результаты

клинических наблюдений 340 детей

школьного возраста (от 7 до 15 лет) с острыми отравлениями

ПАВ за период 2009 – 2018 гг. Изучались

данные из историй болезни (учетная форма

№ 003). Мальчики составили 62,1% (211 случаев),

девочки – 37,9% (129 случаев). Проведен сравнительный

анализ показателей двух пятилетних периодов:

2009 – 2013 и 2014 – 2018 годы. Во всех

случаях прием ПАВ был преднамеренным с целью

алкогольного, токсикоманического или наркотического

опьянения. В острый токсикогенный период

все пациенты находились на лечении в отделении

анестезиологии и реанимации БУ «Городская детская

клиническая больница» Минздрава Чувашии с

дальнейшей реабилитацией в профильных отделениях

стационара. Статистическая обработка материала

проводилась с помощью стандартного пакета

программ Microsoft Excel 2010. При статистической

обработке материала использованы традиционные

методы вычисления экстенсивных и интенсивных

показателей. Результаты расчетов считали значимыми

при р < 0,05. Данные представлены как

среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение

(SD).

Результаты и обсуждение

Основным специализированным подразделением

для лечения детей с острыми химическими отравлениями

в Чувашской Республике является отделение

анестезиологии и реанимации Городской

детской клинической больницы (г. Чебоксары)

Минздрава Чувашии, которое выполняет функции

Республиканского детского токсикологического

центра (РДТЦ).

Динамика случаев острых отравлений различными

ПАВ по данным детского токсикологического

центра Чувашской Республики представлена на

рисунке 1.

За период 2009 – 2018 гг. отмечается устойчиво

высокий уровень острых отравлений ПАВ среди детей

и подростков: число госпитализированных детей

за этот период составило 340 человек, в среднем

34,0 (10,3) случая в год M (SD), при этом среднее

количество алкогольных интоксикаций в период

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 1. Динамика количества острых отравлений психоактивными веществами у детей

(от 7 до 15 лет) по данным детского токсикологического центра Чувашии за период 2009 –

2018 гг..

Fig. 1. Dynamics of the number of acute intoxications with psychoactive substances in children (7

to 15 y.o.), by the data of the Chuvash Children’s Toxicology Center in 2009-2018.

2009 – 2013 гг. составило 24,0 (7,4) случая в год

M (SD), а в период 2014 – 2018 гг. – 24, 6(9,1) случаев

в год M (SD); среднее количество отравлений

токсикоманическими веществами (нейротоксическими

лекарственными препаратами, парами органических

растворителей, нефтепродуктов, газообразных

веществ, синтетическими психотропными

препаратами) в период 2009 – 2013 гг. составило

8,8 (4,8) M (SD), а в период 2014 – 2018 гг. —

9,4 (3,0) случаев в год M (SD). Примечательно, что

в период с 2009 по 2013 годы не зафиксировано

случаев отравления наркотическими препаратами,

а в период с 2013 по 2018 годы наблюда-лось

6 случаев наркотических опьянений. Диагностика

подобных отравлений стала возможна благодаря

возможностям химикотоксикологической лаборатории

БУ «Республиканский наркологический диспансер»

Минздрава Чувашии, имеющий в своем арсенале

широкий спектр диагностических систем и

тестов.

Следует учитывать, что приведенные нами данные

– лишь «верхушка айсберга», истинное количество

детей и подростков, употребляющих ПАВ,

на несколько порядков выше. Обычно в больницу

попадают подростки с крайне тяжелой степенью отравления

ПАВ (32,4%); часто их находят в подъездах,

на улице в бессознательном состоянии. В более

чем половине случаев (53,5 %) тяжесть отравления

настолько выражена, а поведение неадекватно, что

вызывает серьезные опасения окружающих за здоровье

и жизнь подростка, что обусловливает вызов

бригады «скорой помощи» с последующей госпитализацией

ребенка. В остальных случаях (14,1%)

за медицинской помощью обращаются родители,

родственники, учителя, т.е. взрослые, выявившие

у подростка признаки токсического опьянения (как

правило, эти случаи соответствуют легкой и средней

степени тяжести отравления ПАВ).

Распределение детей с отравлениями ПАВ по

полу и возрасту в периоды 2009 – 2013 и 2014 –

2018 годы представлено в таблице 1. Отмечается

раннее приобщение к употреблению ПАВ школьников

начального и среднего звена — общее число

злоупотреблений ПАВ в возрастной группе 7-11 лет

за исследуемое десятилетие составило 56 случаев

(0,21‰) – 16,5% от всего количества исследуемых,

на возраст 12 – 15 лет приходится максимальное

количество острых отравлений ПАВ – 284

Таблица 1. Распределение пациентов с острыми отравлениями ПАВ по полу и возрасту за периоды

2009 – 2013 и 2014 – 2018 годы

Table 1. Distribution of patients with acute intoxications with PTS by gender and age in 2009–

2013 and 2014–2018

2009 – 2013 годы 2014 – 2018 годы

Возраст 7 – 11 лет 12 – 15 лет 7 – 11 лет 12 – 15 лет

Пол абс. % абс. % абс. % абс. %

Мальчики 26 15,8 72 43,9 20 11,4 88 50,0

Девочки 6 3,7 60 36,6 4 2,3 64 36,3

Всего 32 19,5 132 80,5 24 13,7 152 86,3


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 2. Структура отравлений ПАВ среди детей Чувашской Республики и подростков по

полу и виду токсиканта в периоды 2009 – 2013 и 2014 – 2018 годы

Fig. 2. Structure of PTS intoxications among the children and adolescents in Chuvash Republic by

gender and the type of a toxic substance in 2009–2013 and 2014–2018

случая (83,5%), что свидетельствует о высокой

степени риска развития аддикции и других девиаций

у школьников и подростков к 14 – 17 годам,

опасности злокачественного течения наркологических

заболеваний.

Статистически значимых различий показателей

двух пятилетних периодов не выявлено (р > 0,05).

Половые различия в зависимости от вида ПАВ

представлены на рисунке 2.

Злоупотребления ПАВ статистически значимо

чаще регистрируются среди мальчиков: с целью

алкогольного опьянения – 141 (41,5%) случай против

– 82 (24,1%) у девочек – p < 0,001, с целью токсикоманического

опьянения - 67 (19,7%) случаев

против 44 (12,9%) у девочек – p < 0,001. Однако,

наркотические опьянения за исследуемый период

одинаково часто встречаются как среди мальчиков,

так и среди девочек (по 3 случая – 0,9%).

Сравнивая два пятилетних периода (2009 – 2013

и 2014 – 2018 годы), выяснилось, что в оба исследуемых

периода основным ПАВ был алкоголь и

доля его потребления среди детей и подростков изменилась

незначительно — 60,9 и 69,9% соответственно.

Однако, за последние 10 лет произошло

изменение структуры употребляемых токсических

веществ. Так, в качестве ПАВ практически не употребляются

антигистаминные препараты (в частности,

димедрол) – 2 случая за 10 лет (0,6%) – строгий

учет и запрет на продажу этого препарата в

аптечной сети детям и подросткам позволили достичь

такого положительного результата. К примеру,

до 2009 года димедрол составлял от 15,6 до

21,4% всех случаев отравлений ПАВ. Также редко

встречаются интоксикации парами клея «Момент»,

органических растворителей и нефтепродуктов (2,6

и 2,3% в соответствующие пятилетние периоды), а

также нейролептиками (0 и 1,1% соответственно).

Значимо реже встречаются случаи отравлений

барбитуратами и антидепрессантами (14,8 против

2,3% и 13,5 против 2,3% в соответствующие пятилетние

периоды, p < 0,001), чаще стали наблюдаться

случаи отравления неуточненными веществами,

обладающими психотропными свойствами (6,9 и

11,9% в соответствующие пятилетние периоды, p <

0,001). Несмотря на разработанную схему химикотоксикологической

диагностики, во многих случаях

не удается типировать токсическое вещество, т. к.

на «рынок» ПАВ поступают новые вещества и их

смеси. Кроме того, в период 2014 – 2018 годы стали

регистрироваться случаи отравления курительными

смесями и газом для зажигалок (2,8 и 1,7% соответственно).

Большинство детей (116 случаев (34,1%) поступали

в детский токсикологический центр с улицы,

из общественных мест (парков, торговых центров,

кинотеатров и т.п.), 109 человек (32,1%) поступили

из дома — бригаду «03» вызвали родители или

родственники ребенка, 32 (9,4%) поступили из отделений

полиции и 78 человек (22,9%) поступили

из средних учебных заведений (школ, гимназий), 5

человек (1,5%) обратились за помощью самостоятельно

в приемный покой стационара. Примечательно,

что в период 2014 – 2018 гг, по сравнению

с периодом 2009 – 2013 гг., из средних учебных

заведений дети стали поступать чаще (49 случаев

против 19 соответственно, p < 0,001), что говорит

о том, что школьники употребляют различные психоактивные

вещества во время своего пребывания

в школе, гимназии.

Основными мотивами употребления психоактивных

веществ среди школьников были следующие:

пример сверстников, совместное употребление

(73,5%), потребность снять психоэмоциональное

напряжение (65,3%), любопытство (11,2%), чувство

удовлетворения от состояния опьянения —

сформированная психофизическая зависимость

(5,3%), 46 человек (13,5%) затруднились с ответом

или не захотели отвечать.

Том 17, № 5. 2019


В качестве факторов риска формирования аддикции

у школьников большое значение имеет алкоголизм

близких родственников: 16,7% детей имеют

отца, страдающего алкоголизмом; алкоголизм

матери встречается в 1,5% случаев; алкоголизм

сибсов (братьев и сестер) — в 2,3% случаев. Неполная

семья встречалась в 192 случаях (56,5%),

в 91,7% случаев дети рассказывали о конфликтных

отношениях между родителями, 114 человек

(33,5%) отмечали факт длительного отсутствия

отца в семье – вахтовый метод работы в отдаленных

регионах. Наличие конфликтов с родителями

и учителями отмечали 100% детей, 287 человек

(84,4%) – конфликты среди сверстников, 283 человека

(56,4%) расценивали свою успеваемость

как неудовлетворительную.

На основании анализа полученных данных выявлен

комплекс социально-психологических и психогигиенических

факторов, способствующие раннему

приобщению городских школьников к употреблению

психоактивных веществ и неблагоприятному

течению аддиктивного поведения:

1. Ранний возраст приобщения к алкоголю и первого

опьянения – до 12 лет.

2. Преобладающий круг общения ребенка с потребителями

ПАВ, пример сверстников.

3. Неблагоприятные семейные традиции, употребление

ПАВ родителями, близкими родственниками.

4. Неполная семья.

5. Нарушенные отношения между членами семьи,

неблагоприятная психоэмоциональная атмосфера.

6. Ухудшение отношений с окружающими, прежде

всего с родителями и учителями.

7. Расширенный поверхностный круг общения,

потеря контактов с близкими друзьями.

8. Отсутствие устойчивых позитивных увлечений,

неорганизованный досуг.

9. Негативное отношение к учебе.

10. Нарушение принципов психогигиены школьников,

неблагополучие психологического климата

школьных коллективов, интенсификация обучения,

перегруженность учащихся, учебный стресс (до

80% учащихся в условиях школы испытывают воздействие

неоправданного стресса).

Заключение

1. Отмечается устойчиво высокий уровень случаев

тяжелых интоксикаций различными ПАВ (нейротоксическими

лекарственными препаратами,

парами органических растворителей, нефтепродуктов,

газообразных веществ, синтетическими психотропными

препаратами, алкоголем, наркотическими

веществами) среди школьников Чувашской

Республики.

2. За последние 5 лет имеется тенденция к увеличению

употребления школьниками наркотических

веществ: в период с 2013 по 2018 годы наблюдалось

6 случаев наркотических опьянений

тяжелой степени, потребовавших госпитализации,

проведения интенсивной терапии и дальнейшей реабилитации.

3. Имеет место раннее приобщение к употреблению

ПАВ школьников начального и среднего звена.

4. Злоупотребления алкоголем и токсикоманическими

веществами статистически значимо чаще

регистрируются среди мальчиков. Наркотические

опьянения за исследуемый период одинаково часто

встречается как среди мальчиков, так и среди

девочек.

5. Наиболее частой причиной тяжелых интоксикаций

является алкоголь и его суррогаты. В настоящее

время практически не употребляются антигистаминные

препараты, в частности димедрол. Также

редко встречаются интоксикации нейролептиками,

барбитуратами, антидепрессантами, парами клея

«Момент», органическими растворителями и нефтепродуктами.

Чаще стали наблюдаться случаи

отравления неуточненными веществами, обладающими

психотропными свойствами. Во многих случаях

не удается типировать токсическое вещество,

т. к. на «рынок» ПАВ поступают новые вещества

и их смеси, требующие отдельных тест-систем для

выявления их содержания в биосредах.

6. Большинство детей (34,1%) поступает в детский

токсикологический центр с улицы и из общественных

мест, 32,1% — из дома. Лишь незначительная

часть 9,4% поступает из отделений

полиции. Вызывает тревогу рост за последние 5 лет

употреблений ПАВ школьниками непосредственно

во время своего пребывания в учебном заведении

(27,8 против 11,5% в предыдущей пятилетке). Вышесказанное

свидетельствует о том, что работники

полиции, родители и педагоги не умеют распознавать

признаки токсического опьянения при различных

видах ПАВ.

7. Школьники со сформированной аддикцией

имеют значимые отклонения семейного анамнеза,

анамнеза жизни, социального анамнеза. Наиболее

часто встречаются следующие факторы: алкоголизм

отца и матери, братьев и сестер, неполная

семья, конфликтные отношения в семье, школе,

среди сверстников, проблемы с успеваемостью, негативное

отношение к учебе. Социально-психологические

факторы играют значимую роль в развитии

девиаций поведения школьника.

8. Обязательным компонентом профилактической

программы должны быть методы психосоциальной

коррекции, работа с семьей ребенка, направленная

на реконструкцию основных функций

семьи, обеспечение позитивной динамики семейных

отношений. Необходимо внесение изменений

в содержание педагогического образования по вопросам

охраны и укрепления здоровья детей, обеспечения

полноценного развития ребенка в образовательном

процессе, развития психогигиенических

навыков у школьников и формирования здорового

образа жизни.

Целесообразным является создание единого координирующего

центра помощи подросткам, находящимся

в трудной жизненной ситуации, основными

задачами которого будут являться:

• создание единой базы данных о детях и подростках

с девиантными формами поведения;

• контроль за выполнением программ медикопсихологической

реабилитации и социальной защиты

этих детей;

осуществление координации и взаимодействия

работы детского токсикологического центра, психиатрического

диспансера, психотерапевтического

центра, центра социальной реабилитации подростков,

органов социальной защиты детей, полиции,

инспекции по делам несовершеннолетних, школы,

социальных педагогов, школьных психологов,

амбулаторно-поликлинической службы, семьи

ребенка.

Жамлиханов Н.Х.

https://orcid.org/0000-0002-0040-2902


Том 17, № 5. 2019

Федоров А.Г.

https://orcid.org/0000-0001-9844-2760


1. Гилинский Я.И. Отклоняющееся поведение как социальное

явление // Человек и общество. – Л., 1971.

2. Паатова М.Э., Бегидова С.Н., Хакунов Н.Х. Теоретико-методологический

анализ социальнопедагогических феноменов

«Девиантное поведение» и «Делинквентное поведение» подростков

// Вестник Адыгейского государственного университета.

Серия 3: Педагогика и психология. – 2012. – №1. https://

cyberleninka.ru/article/n/teoretiko-metodologicheskiy-analizsotsialnopedagogicheskih-fenomenov-deviantnoe-povedenie-idelinkventnoe-povedenie-podrostkov

(дата обращения: 24.02.2019).

3. Ральникова Л.А. Девиантное поведение несовершеннолетних:

причины и проявления // Северо-Кавказский психологический

вестник. – 2015. – №3. – С. 34-41.

4. Слепян Э.И. Потребление наркотиков, психотропных веществ,

токсикомания, алкоголизм и курение табака — общественное

и государственное бедствие, его анализ и пути преодоления //

Биосфера. – 2016. – №4. – С. 442 – 488.

5. Иванов В.П. Состояние и насущные вопросы контроля за

оборотом наркотиков в Российской Федерации. Жизнь. Безопасность.

Экология. – СПб, 2009. – С. 37-41.

6. Валькова У.В. Оценка наркологической ситуации в России

на основе анализа статистических данных // Известия РГПУ

им. А.И. Герцена. – 2009. – №115. – С. 306 – 309.

7. Ю.А. Никитин Наркомания в девиантной среде // Психопедагогика

в правоохранительных органах. – 2005. – №1. – С. 75 – 77.

Том 17, № 5. 2019


УДК 796:616-053.2

И.Я. ЛУТФУЛЛИН 1 , Г.Г. ЯНЫШЕВА 1,2 , Р.Р. ГЛУХОВА 3 , А.И. САФИНА 1 , М.А. ДАМИНОВА 1 , И.И. ЗАКИРОВ 1

1


2

Медико-санитарная часть Казанского училища олимпийского резерва, г. Казань

3

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и

спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы

Педиатрические аспекты допуска к выполнению

норм Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса «Готов к труду и обороне»


Лутфуллин Ильдус Яудатович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7-904-766-54-28, e-mail: lutfullin@list.ru

Контроль за состоянием здоровья юного спортсмена, проведение периодических медицинских осмотров спортсменов,

осуществления допуска к различного уровня спортивным соревнованиям – часть обязанностей не только врача по лечебной

физкультуре и спортивной медицине, но и врача-педиатра. Внедрение системы Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса «Готов к труду и обороне» привело к возрастанию требований к умению педиатру решать вопросы

медицинского отбора и контроля за состоянием спортсмена. Вместе с тем, за исключением особых случаев, требующих

привлечения врача, специализирующегося в спортивной медицине, критерии спортивного допуска основаны на общеклинических

принципах оценки состояния здоровья и не должны представлять существенных сложностей для врача-педиатра.

В статье освещены основные принципы допуска детей к выполнению нормативов Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса «Готов к труду и обороне» согласно действующей нормативной базе, а также основные аспекты контроля

за состоянием ребенка во время выполнения нормативов.

Ключевые слова: Всероссийский физкультурно-спортивный комплекс «Готов к труду и обороне», оценка состояния

здоровья, допуск к выполнению нормативов, дети.

(Для цитирования: Лутфуллин И.Я., Янышева Г.Г., Глухова Р.Р., Сафина А.И., Даминова М.А., Закиров И.И. Педиатрические

аспекты допуска к выполнению норм Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне».


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-81-86

I.Ya. LUTFULLIN 1 , G.G. YANYSHEVA 1,2 , R.R. GLUKHOVA 3 , A.I. SAFINA 1 , M.A. DAMINOVA 1 , I.I. ZAKIROV 1

1


2

Medical and sanitary division of Kazan School of Olympic Reserve, Kazan

3

Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Recovery and Sports Medicine of the

Moscow Department of Healthcare

Pediatric aspects of admission to fulfilling the all-

Russian sports complex «Ready for Work and

Defense»

Lutfullin I.Ya. – Ph. D. (medicine), Associate Professor of Pediatrics and Neonatology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-904-766-54-28, e-mail: lutfullin@list.ru

Control over the health of young athletes, periodic medical examinations of athletes, admission to sports competitions of various

levels is a part of duties of both physiotherapists and sports doctors, but also pediatricians. Introduction of the all-Russian «Ready for

Work and Defense» sports complex increased the requirements to pediatricians making decisions on medical choice and control over

an athlete’s condition. At the same time, except for special cases demanding involvement of a doctor specializing in sports, the medical

criteria of sports admission are based on the all-clinical principles of health assessment and should not represent essential difficulties

for a pediatrician. The paper covers the basic principles of admitting children to fulfilling the all-Russian sports complex «Ready for


Том 17, № 5. 2019

Work and Defense» according to the existing regulatory base and the main aspects of control over their health during implementation

of the said norms.

Key words: All-Russian sports complex «Ready for Work and Defense», assessment of the state of health, admission to fulfilling

the norms, children.

(For citation: Lutfullin I.YA., Yanysheva G.G., Glukhova R.R., Safina A.I, Daminova M.A., Zakirov I.I. Pediatric aspects of admission

to fulfilling the all-Russian sports complex «Ready for Work and Defense». Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 81-86)

Высокий уровень физической активности человека

– один из факторов сохранения его здоровья и

профилактики ряда важных с точки зрения эпидемиологии

неинфекционных заболеваний – ишемической

болезни сердца, артериальной гипертензии,

некоторых разновидностей онкологической патологии,

хронических заболеваний легких, ожирения и

диабета. Вместе с тем, несмотря на большой массив

научных данных о важности двигательной активности

в вопросе сохранения здоровья, сегодня

отмечается глобальный тренд на снижение уровня

физической активности и роста сопутствующего гиподинамии

ожирения. Согласно отчету Всемирной

организации здравоохранения «Социальные детерминанты

здоровья и благополучия подростков»,

опубликованного в 2012 г., всего лишь 9% девочек

и 18% мальчиков, проживающих в России, имеют

достаточный уровень физической активности [1].

Одной из попыток повышения физической активности

населения стало внедрение Всероссийского

физкультурно-спортивного комплекса «Готов

к труду и обороне» (далее – комплекс ГТО) в

2014 г. указом Президента Российской Федерации

от 24.03.2014 № 172. Внедрение комплекса ГТО

происходило постепенно, начиная с 1.07.2014, к

настоящему времени этот процесс считается завершенным

[2].

Содержание комплекса ГТО подразумевает подготовку

к выполнению и само выполнение установленных

нормативов комплекса по 3 уровням

трудности для людей различных возрастных групп.

Уровни трудности соответствуют золотому, серебряному

и бронзовому знакам отличия комплекса

ГТО, а возрастные группы разбиты на 11 ступеней:

первая ступень – от 6 до 8 лет, вторая ступень – от

9 до 10 лет, третья ступень – от 11 до 12 лет, четвертая

ступень – от 13 до 15 лет, пятая ступень –

от 16 до 17 лет, шестая ступень – от 18 до 29 лет,

седьмая ступень – от 30 до 39 лет, восьмая ступень

– от 40 до 49 лет, девятая ступень – от 50 до

59 лет, десятая ступень – от 60 до 69 лет, одиннадцатая

ступень – от 70 лет и старше. Документальная

часть комплекса ГТО включает в себя рад требований

к уровню физической подготовленности на

основании выполнения тестов (испытаний), нормативов

и рекомендаций недельного двигательного

режим. Тесты подразделяются на обязательные и

по выбору, испытанию подвергаются скоростные

возможности, выносливость, сила, гибкость, скоростно-силовые

возможности, координационные

способности, уровень владения прикладными навыками

человека [3, 4].

Важной составляющей комплекса ГТО является

медицинский контроль. Серьезные занятия спортом

требуют, во-первых, исключения наличия серьезных

хронических заболеваний до вовлечения

в спорт, а во-вторых, контроль за переносимостью

физических нагрузок, исключение развития или

прогрессирования заболеваний вследствие нерациональных

тренировок и соревнований. В целом,

оказание медицинской помощи людям, занимающимся

физической культурой и спортом основано

на медицинском отборе, динамическом наблюдении

за состоянием здоровья спортсмена (с оформлением

соответствующего медицинского заключения)

и оказании медицинской помощи при проведении

спортивных мероприятий [5, 6].

На этих же принципах основано и медицинское

обеспечение в рамках комплекса ГТО, которое

регламентировано приказом Минздрава Российской

Федерации от 1.03.2016 № 134н. Согласно

действую щим приказам, медицинский осмотр для

допуска к выполнению нормативов комплекса ГТО

является плановой медицинской помощью и осуществляется

в соответствии с территориальной

программой государственных гарантий бесплатного

оказания гражданам медицинской помощи.

Маршрутизация участников выполнения нормативов

комплекса ГТО начинается с поликлинических

отделений в составе учреждений здравоохранения,

в регистратуру которых поступают коллективные

или индивидуальные заявки. Медицинское

заключение и допуск к комплексу ГТО выдает

врач-педиатр, в сложных случаях пациент может

быть направлен к врачу по лечебной физкультуре

и спортивной медицине [7]. Итогом обращения

является медицинское заключение (внесенное в

«Историю развития ребенка», форма № 111/у),

а также справка (при индивидуальном обращении)

или заявка (при коллективном обращении). Допуск

выдается не ранее чем за 2 недели до проведения

испытаний, с четким указанием, к какой

ступени выполнения норм комплекса ГТО допущен

претендент, и действителен в течение 2 недель с

момента выдачи. Согласно приказу Министерства

спорта Российской Федерации от 28.01.2016 № 54

к выполнению нормативов комплекса ГТО допускают

только лица, представившие медицинское заключение

[8].

В основе принципа допуска к выполнению нормативов

комплекса ГТО лежит верное определение

группы здоровья ребенка согласно принятым критериям

и распределение по медицинским физкультурным

группам. В соответствии с Приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 21.12.2012 № 1346н врачи-педиатры осуществляют

такое распределение на физкультурные медицинские

группы в образовательных учреждениях

1 раз в год, при этом с учетом состояния здоровья

возможно перемещение из группы в группу [9].

В целом, медицинский отбор детей в группы начальной

подготовки детско-юношеских спортивных

школ или спортивных секций еще до участия

в сдаче нормативов комплекса ГТО осуществляет

врач-педиатр (участковый или школьный), справка

о возможности заниматься спортом должна выглядеть

следующим образом:

__________ (ФИО) может заниматься ________

(конкретным видом спорта, в конкретной секции,

спортивной школе).

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Примерные сроки возобновления

занятий физкультурой и спортом после некоторых

заболеваний и травм

Table 1. Approximate terms of resuming physical

training and sports after certain diseases and

traumas

Ангина

Нозология

Острые респираторные

заболевания

Острый отит

Пневмония

Плеврит

Грипп

Острые инфекционные

заболевания (корь,

скарлатина, дифтерия,

дизентерия)

Острый нефрит

Ревмокардит

Гепатит инфекционный

Аппендицит

(после операции)

Перелом костей

конечности

Сотрясение мозга

Растяжение мышц и

сухожилий

Разрыв мышц и

сухожилий

Длительность

медицинского

отвода

2–4 недели

1–3 недели

3–4 недели

1–2 месяца

1–2 месяца

2–4 недели

1–2 месяца

2–3 месяца

2–3 месяца

8–12 месяцев

1–2 месяца

3 месяца

2–12 месяцев

1–2 недели

6 месяцев

Справка действительна в течение учебного года,

если за этот период у ребенка не было заболеваний,

операций и травм. В случае острых заболеваний

требуется дополнительная справка после перенесенной

болезни (табл. 1) [3, 10].

Подобные справки должны храниться в медицинском

кабинете детско-юношеской спортивной

школы, у тренера в случае отсутствия медицинских

работников.

Принцип допуска к комплексу ГТО также основан

на определении группы состояния здоровья

(табл. 2), в соответствии с письмом Министерства

здравоохранения Российской Федерации № 14–

4/93–1 от 5.02.2015. К выполнению норм комплекса

ГТО можно допускать только детей I и II группы

здоровья по результатам диспансеризации. Исходя

из группы состояния здоровья, также определяется

медицинская группа для занятий физической культурой,

которая учитывается при медицинском отборе

ребенка в спортивные школы и секции [3, 11].

В зависимости от состояния здоровья выделяются

три группы для занятий физической культурой:

основная, подготовительная и специальная.

К основной медицинской группе для занятий физической

культурой (I группа) относятся дети без

нарушений состояния здоровья и физического развития

или с функциональными нарушениями, не

пов лекшими отставание от сверстников в физическом

развитии и физической подготовленности [12].

Отнесенным к этой группе несовершеннолетним

разрешаются занятия в полном объеме по учебной

программе физического воспитания с использованием

профилактических технологий, подготовка и

сдача тестов индивидуальной физической подготовленности,

в том числе комплекса ГТО [13, 14].

В подготовительную медицинскую группу для

занятий физической культурой (II группа) входят

дети:

• имеющие морфофункциональные нарушения

или физически слабо подготовленные;

• входящие в группы риска по возникновению

заболеваний (патологических состояний);

• с хроническими заболеваниями (состояниями)

в стадии стойкой клинико-лабораторной ремиссии,

длящейся не менее 3–5 лет.

Данной группе разрешены занятия физической

культурой с незначительными ограничениями физических

нагрузок, без участия в соревнованиях.

Рекомендуются дополнительные занятия для повышения

общей физической подготовки в образовательном

учреждении или в домашних условиях.

Дети этой группы по желанию родителей и ребенка

могут быть допущены к выполнению нормативов

комплекса ГТО при отсутствии обострений хронического

заболевания в течение 6 месяцев, но только

после дополнительного медицинского обследования

и по направлению участковым врачом-педиатром

с данными медицинских осмотров к врачу

по спортивной медицине и лечебной физкультуре

[13, 14].

Дети, отнесенные к специальной медицинской

группе, к сдаче нормативов комплекса ГТО не допускаются.

Эта медицинская группа делится на две

подгруппы: специальную «А» и специальную «Б».

В подгруппу «А» входят дети с нарушениями состояния

здоровья постоянного (хронические заболевания,

врожденные пороки развития, деформации

без прогрессирования, в стадии компенсации) или

временного характера, а также дети с нарушениями

физического развития, требующими ограничения

физических нагрузок. Возможны занятия физической

культурой со значительными ограничениями

физических нагрузок. Подгруппа «Б» – это дети с

тяжелыми органическими, необратимыми изменениями

органов и систем. Возможны занятия только

лечебной физкультурой в медицинской организации,

а также проведение регулярных самостоятельных

занятий в домашних условиях по комплексам,

предложенным врачом по лечебной физкультуре

медицинской организации [13, 14].

Определение медицинского допуска, помимо

определения группы здоровья и медицинской группы

для занятий физической культурой, должно в

себя включать уровень физического развития, основные

антропометрические измерения (измерение

АД, ЧСС, температуры тела, роста и веса), наследственный

анамнез, а также анализ ранее пройденных

медицинских осмотров – профилактических,

предварительных, периодических, углубленных в

течение последних 3–6 месяцев. В отсутствии ранее

проведенных обследований необходимо провести

минимальный набор лабораторных и инструментальных

обследований: электрокардиография, эхо-


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Клиническая характеристика различных групп здоровья несовершеннолетних

Table 2. Clinical characteristic of various health groups of the under-aged

Группа состояния

Клиническая характеристика группы

здоровья

Здоровые несовершеннолетние, имеющие нормальное физическое и психическое

развитие, не имеющие анатомических дефектов, функциональных и мор-

I группа

фофункциональных нарушений

II группа

III группа

IV группа

V группа

Дети, у которых отсутствуют хронические заболевания (состояния), но имеются

некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения;

реконвалесценты, особенно перенесшие инфекционные заболевания тяжелой

и средней степени тяжести;

дети с общей задержкой физического развития в отсутствие заболеваний эндокринной

системы (низкий рост, отставание по уровню биологического развития),

с дефицитом массы тела или избыточной массой тела;

дети, часто и (или) длительно болеющие острыми респираторными заболеваниями;

дети с физическими недостатками, последствиями травм или операций при сохранности

функций органов и систем организма

Дети, страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии клинической

ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными

функциями органов и систем организма, при отсутствии осложнений

основного заболевания (состояния);

дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии

компенсации функций органов и систем организма, степень которой не

ограничивает возможность обучения или труда

Страдающие хроническими заболеваниями (состояниями) в активной стадии и

стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными

или компенсированными функциями органов и систем организма либо

неполной компенсацией функций;

с хроническими заболеваниями (состояниями) в стадии ремиссии, с нарушениями

функций органов и систем организма, требующими назначения поддерживающего

лечения;

с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной

компенсацией функций органов и систем организма, повлекшими ограничения

возможности обучения или труда

Страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями (состояниями) с редкими

клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим

течением, выраженной декомпенсацией функций органов и систем организма,

наличием осложнений и требующими назначения постоянного лечения;

с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным

нарушением функций органов и систем организма и значительным ограничением

возможности обучения или труда;

дети-инвалиды

кардиоскопия, общий анализ крови и мочи, глюкоза

крови, флюорография, по необходимости – осмотры

врача-невролога, травматолога-ортопеда, хирурга,

оториноларинголога, офтальмолога, кардиолога,

акушера-гинеколога, большое значение имеют пробы

с дозированной физической нагрузкой. Юные

спортсмены, состоящие на диспансерном учете в

учреждениях врачебно-физкультурной службы, могут

получить допуск к выполнению нормативов ГТО

в данных медицинских организациях [3, 15].

Помимо осуществления допуска к участию в сдаче

нормативов комплекса ГТО, важной частью оказания

медицинской помощи спортсменам является непосредственное

медицинское обеспечение тестов.

Работа врача и среднего медицинского работника

на тестовой площадке, объем оказания медицинской

помощи, перечень медикаментов для оказания

помощи регламентирован приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации № 134н

от 1.03.2016. В целом, медицинское обес печение

выполнения норм комплекса ГТО аналогично медицинскому

обеспечению соревнований, за исключением

отсутствия допинг-контроля [16].

На этом этапе производится проверка ранее выданного

допуска, а также определяется наличие

вновь возникших противопоказаний к выполнению

нормативов комплекса ГТО. Не разрешается допуск

к выполнению нормативов комплекса ГТО в следующих

ситуациях:

• артериальное давление выше 140/90 мм рт. ст.

(или меньше, согласно возрастным критериям артериальной

гипертензии у детей);

• жалобы на боли различной локализации, головокружение,

тошноту, слабость, сердцебиение;

• острый период заболевания (повышенная температура

тела, озноб, катаральные явления и пр.);

• травматические повреждения органов и тканей

организма (острый период): ушиб, рана, растяжение,

гематома и пр.;

• опасность кровотечения (носовое кровотечение

в день занятия, состояние после удаления зуба,

менструальный период);

Том 17, № 5. 2019


Таблица 3. Клинические признаки степеней утомления

Table 3. Clinical manifestations of fatigue degrees

Признак

Средняя

степень

Степень утомления

Большая

степень

Чрезмерная степень

Цвет

лица

Покраснение,

может быть с пятнами

Некоторая

синюшность

Бледность,

цианоз,

землистость

Характер дыхания

Учащенное, переходит

(быстро) на дыхание через

рот

Заметно учащенное,

шумное

Заметная одышка, прерывистое

дыхание, иногда

в вынужденном положении

Потоотделение Умеренное Обильное Покрыт солью

Движения

Нормальные

Чем больше утомление, тем больше нарушений

координации движений

• выраженное нарушение носового дыхания;

• выраженная тахикардия или брадикардия (с

учетом возрастно-половых нормативов);

• ранее чем через 3 месяца после перенесенного

острого заболевания.

В процессе выполнения участниками тестирования

врач, осуществляющий медицинское обеспечение,

должен контролировать степень утомления

участников, не допуская дезадаптивных реакций у

детей. Визуальное наблюдение и физикальный осмотр

во время тестирования позволяют по внешним

признакам (окраска кожи, потливость, характер

дыхания, координация движений) судить о степени

утомления (табл. 3) [16].

Степени утомления:

1 степень. Нормальная окраска кожи лица или

ее небольшое покраснение, незначительная потливость,

несколько учащенное дыхание, отсутствие

нарушения координации движений и нормальная

бодрая походка, сосредоточенное внимание свидетельствуют

о небольшой степени утомления.

2 степень. Средняя степень утомления характеризуется

значительным покраснением кожи лица,

большой потливостью, глубоким и значительно учащенным

дыханием, нарушением координации движений

(при выполнении упражнений и при ходьбе

– неуверенный шаг, покачивание).

3 степень. При большой степени утомления отмечаются

резкое покраснение или синюшность

лица, обильная потливость, резко учащенное, поверхностное

дыхание, значительное нарушение координации

движений (резкие нарушения техники,

покачивание, иногда падение).

Показаниями для прекращения тестирования являются:

прогрессирующая боль в груди, выраженная

одышка, чрезмерное повышение артериального

давления, не соответствующее возрасту обследуемого

и величине нагрузки, значительное понижение

систолического артериального давления, бледность

или цианоз лица, холодный пот, нарушение

координации движений, невнятная речь, отклонения

на электрокардиограмме [16].

Таким образом, оказание медицинской помощи

детям в системе комплекса ГТО включает в себя

работу по допуску к выполнению нормативов и

контроль за состоянием ребенка в процессе выполнения

им нормативов. Привлечение врача по лечебной

физкультуре и спортивной медицине чаще

всего не должно требоваться, так как, несмотря на

определенную специфику, в целом это направление

работы врача-педиатра базируется на общеклинических

представлениях об оценке состояния

здоровья детей.

Сафина А.И.

https://orcid.org/0000-0002-3261-1143

Даминова М.А.

https://orcid.org/0000-0001-6445-0893

Закиров И.И.

https://orcid.org/0000-0002-2611-1580


1. Currie C., Zanotti C., Morgan A. [и др.]. Социальные детерминанты

здоровья и благополучия подростков. Исследование

«Поведение детей школьного возраста в отношении здоровья»:

международный отчет по результатам обследования

2009–2010 гг. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ,

2012 г. – Вып. 6. – 274 c. – URL: http://www.euro.who.int/__data/

assets/pdf_file/0010/181972/E96444-Rus-full.pdf

2. Указ Президента Российской Федерации от 24.03.2014 № 172

«О Всероссийском физкультурно-спортивном комплексе "Готов к

труду и обороне" (ГТО)».

3. Поляев В.А., Парастаев С.А., Дидур М.Д., Данилова-Перлей

В.И., Выходец И.Т. Медицинское обеспечение выполнения

нормативов и требований Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса «Готов к труду и обороне» (ГТО): методические

рекомендации. М.: ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава

России. – 2016. – 21 с.

4. Распоряжение Правительства Российской Федерации от

30.06.2014 № 1165-р «О внедрении Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса "Готов к труду и обороне" (ГТО)».

5. Постановление Правительства Российской Федерации от

11.06.2014 № 540 «Об утверждении Положения о Всероссийском

физкультурно-спортивном комплексе "Готов к труду и обороне"

(ГТО)».

6. Паршикова Н.В., Бабкин В.В., Виноградов П.А. [и др.] / под

общ. ред. В.Л. Мутко; Министерство спорта Российской Федерации.

Всероссийский физкультурно-спортивный комплекс «Готов к

труду и обороне» (ГТО) : документы и метод. материалы. – М.:

Советский спорт, 2014. – 60 с.

7. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 1.03.2016 № 134н «О порядке организации оказания медицинской

помощи лицам, занимающимся физической культурой и

спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных

и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра

лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься

физической культурой и спортом в организациях и (или) выпол-


Том 17, № 5. 2019

нить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного

комплекса "Готов к труду и обороне"».

8. Приказ Министерства спорта Российской Федерации от

28.01.2016 № 54 «Об утверждении порядка организации и проведения

тестирования по выполнению нормативов испытаний (тестов)

всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов

к труду и обороне" (ГТО)»


от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними

медицинских осмотров, в том числе при поступлении в

образовательные учреждения и в период обучения в них».

10. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 2.02.2012 № 441н «Об утверждении

Порядка выдачи медицинскими организациями справок и

медицинских заключений».

11. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах

охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

12. Федеральный закон от 4.12.2007 № 329-ФЭ «О физической

культуре и спорте в Российской Федерации».

13. Приказ Министерства спорта России от 8.07.2014 № 575

«Об утверждении Государственных требований к уровню физической

подготовленности населения при выполнении нормативов

Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к

труду и обороне" (ГТО)».

14. Письмо Министерства образования и науки Российской Федерации

от 30.05.2012 № МД-583/19 «О методических рекомендациях

«Медико-педагогический контроль за организацией занятий

физической культурой обучающихся с отклонениями в состоянии

здоровья». – URL: http://docs.cntd.ru/document/902379049


от 6.12.2012 № 1011н «Об утверждении порядка проведения

профилактического медицинского осмотра».


от 1.03.2016 № 134н «О порядке организации оказания медицинской

помощи лицам, занимающимся физической культурой и

спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных

мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского

осмотра лиц, желающих пройти спортивную 21 подготовку,

заниматься физической культурой и спортом в организациях

и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) Всероссийского

физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"».


УЧЕНЫЕ ПРЕДУПРЕЖДАЮТ О «ГЛАВНОМ ВРАГЕ» ЗДОРОВЬЯ

Недавно специалисты из Национального института здоровья

и медицинских исследований пришли к выводу, что длительная

работа без перерыва чревата повышенным риском инсульта.

Об этом 23 июня пишет журнал Science Daily.

В статье ученых из Франции, Италии, США, Германии, Японии,

опубликованной в журнале Stroke, говорится, что работа по 10 ч

минимум 50 дней в году связана с повышением риска инсульта

на 29%, а поддержание такого режима в течение 10 лет – на 45%.

Исследователи пришли к таким выводам, проанализировав

данные о жизни и здоровье более 140 000 человек.

Эксперты ознакомились с информацией об их поле, возрасте,

потреблении табака, наличии различных медицинских состояний (в основном – сердечно-сосудистых заболеваний)

и продолжительности рабочей недели.

«Связь между продолжительным рабочим днем в течение 10 лет и риском развития инсульта была наиболее

заметна у людей в возрасте до 50 лет. Это неожиданно», – отмечают авторы исследования.

Медики советует трудоголикам делать перерывы в работе, заниматься спортом, правильно питаться и не

забывать про прогулки на свежем воздухе.

Источник: MIGnews.com

Том 17, № 5. 2019


УДК 616.7-053.4:376.2

Л.А. ЖДАНОВА 1 , Г.Н. НУЖДИНА 1 , Е.Н. МАТРЕНКИНА 2

1

Ивановская государственная медицинская академия, г. Иваново

2

Детский сад № 55, г. Иваново

Дифференцированный подход к медикопедагогическому

сопровождению детей с

патологией опорно-двигательного аппарата в

дошкольной образовательной организации


Жданова Людмила Алексеевна – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической

педиатрии

Адрес: 153002, г. Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8, тел.: +7 (4932) 30-02-28, e-mail: zdala@list.ru

Цель исследования – обосновать дифференцированные программы медико-психолого-педагогического сопровождения

детей в процессе физического воспитания с учетом состояния опорно-двигательного аппарата (ОДА) и типа психосоматической

конституции (ПСК) и показать их эффективность.

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ состояния здоровья детей 5–7 лет, посещающих дошкольные образовательные

организации (ДОО) и имеющих патологию ОДА – 80 человек и без патологии ОДА – 60 человек. Оценивался

тип ПСК, физическое развитие и физическая подготовленность, нервно-психическое развитие (НПР), резистентность,

состояние ОДА, эмоциональное состояние, психофункциональная готовность к школе.

Результаты. Дети с патологией ОДА имеют более низкий уровень физической подготовленности, НПР, большую отягощенность

соматическими заболеваниями, патологию органа зрения, центральной нервной системы (ЦНС), интровертированную

направленность психической активности, неблагополучное эмоциональное состояние, в том числе на занятиях

физического воспитания и лечебной физкультурой. Знание этих особенностей позволило организовать оздоровительные

мероприятия в условиях ДОО, включающие оптимальный двигательный режим и дифференцированное сопровождение в

зависимости от типа ПСК. При этом отмечено улучшение здоровья детей в целом и состояния ОДА в частности, что

позволило повысить успешность освоения ими образовательных программ и качество их подготовки к школе.

Выводы. Дифференцированные программы сопровождения детей в процессе физического воспитания с учетом типа

психосоматической конституции позволяют повысить эффективность оздоровления и качество подготовки детей к

школе.

Ключевые слова: дети дошкольного возраста, психосоматическая конституция, дифференцированное сопровождение,

физическое воспитание.

(Для цитирования: Жданова Л.А., Нуждина Г.Н., Матренкина Е.Н. Дифференцированный подход к медико-педагогическому

сопровождению детей с патологией опорно-двигательного аппарата в дошкольной образовательной организации.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-87-94

L.A. ZHDANOVA 1 , G.N. NUZHDINA 1 , E.N. MATRENKINA 2

1

Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo

2

Kindergarten № 55, Ivanovo

Differential approach to medical-pedagogical

support of children with orthopedic pathologies in a

pre-school educational institution

Contact details:

Zhdanova L.A. – Honored Researcher of the Russian Federation, MD, Professor, Head of the Department of Polyclinic Pediatrics

Address: 8 Sheremetevskiy prospect, Ivanovo, Russian Federation, 153002, tel.: +7 (4932) 30-02-28, e-mail: zdala@list.ru

Purpose. To substantiate differential programs of medical-pedagogical support of children during their physical education, taking

into account the state of orthopedic apparatus (OA) and the type of psycho-somatic constitution (PSC), and to show their efficiency.


Том 17, № 5. 2019

Material and methods. Comparative analysis was carried out of the state of health of 5–7 y.o. children attending pre-school

educational institutions (PSEI) and having a pathology of orthopedic apparatus (OA) – 80 people and without the OA pathology – 60

people. The type of PSC, physical development and physical training were assessed, as well as nervous-mental development (NMD),

resistance, OA condition, emotional state, and psycho-functional preparedness to school.

Results. Children with OA pathology have a lower level of physical training, NMD, more somatic diseases, visual pathologies, and

central nervous system pathologies. They show introvert orientation of metal activity and unfavorable emotional state, including during

the physical training and curative physical training lessons. Awareness of these features allowed arranging health-improving measures

in PSEI, including the optimal motor regime and differential support depending on the PSC type. The authors marked improvement

of the children’s health in general and OA state in particular. The quality of the children’s mastering educational programs at school

increased.

Conclusion. The differential programs of children’s support during their physical education, taking into account their type of psychosomatic

constitution, allow increasing the efficiency of health0iomproving and quality of preparing the children for school.

Key words: pre-school children, psycho-somatic constitution, differential support, physical education.

(For citation: Zhdanova L.A., Nuzhdina G.N., Matrenkina E.N. Differential approach to medical-pedagogical support of children

with orthopedic pathologies in a pre-school educational institution Practical medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 87-94)

В современном мире требования к уровню и качеству

образования ребенка очень высокие. За

образование и воспитание, соответствующие духу

времени, дети нередко расплачиваются своим здоровьем

[1, 2].

По данным Научного центра здоровья детей

РАМН, сегодня можно считать здоровыми лишь

10–12% школьников младших классов [3]. Среди

выявляемой патологии на первом месте различные

нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата

(ОДА), которые оказывают негативное влияние

на ведущие физиологические системы организма

(сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и

др.) и уровень работоспособности [4, 5].

Успешность освоения детьми образовательных

программ зависит от уровня здоровья в целом и

состояния ОДА в частности. Ритм жизни ребенка в

детском саду очень напряженный, не всегда удается

сохранить оптимальный баланс между учебной

нагрузкой и двигательной активностью [6]. Одно

из приоритетных направлений педагогической деятельности

современной дошкольной образовательной

организации – создание здоровье сохраняющей

среды в условиях детского дошкольного учреждения

[6]. С одной стороны, работа ДОО предполагает

выполнение образовательного стандарта по всем

направлениям развития ребенка. С другой стороны,

каждому ребенку необходимо обеспечить оптимальный

двигательный режим, выделяя достаточное

время в режимных рамках для осуществления

оздоровительных мероприятий (в частности, снятие

статического напряжения мышц спины и психоэмоционального

напряжения) [7].

Здоровьесберегающая деятельность многогранна,

разнонаправлена. Возникает необходимость

ревизии оздоровительных методик с точки зрения

их количества и качества. Одним из ведущих ее

направлений является разработка инновационных

технологий физического воспитания детей дошкольного

возраста, направленных на укрепление

здоровья и на повышение эффективности и качества

дошкольного и в последующем школьного образования

[8].

С целью повышения эффективности оздоровительных

мероприятий мы не пытались искать новые

методики (день ребенка был и так достаточно

загружен ими), а пошли по пути обеспечения индивидуализации

и воспитательных, и оздоровительных

программ. Одним из приемлемых вариантов

реализации такого подхода в учреждениях образования

является конституциональный подход с учетом

психологических и соматических особенностей,

свойственных определенным типам личности [9].

Доказано, что психологический портрет ребенка

тесно связан с его морфологическим типом и особенностями

функционирования органов и систем,

причем базовым свойством конституционального

типа является направленность психической активности

человека [9]. Разделение детей на группы по

типу направленности психической активности на

интро-, центро- и экстравертов рассматривает это

свойство как сопряженное со многими сторонами

жизни ребенка: приверженностью к определенным

болезням, отношением к двигательной активности,

к интеллектуальной деятельности, уровнем

коммуникативности, способностью адаптироваться,

успешностью и т. д. [10]. Каждому типу присущи

сильные и слабые свойства психической, морфологической

и регуляторной составляющих, что позволяет

использовать эти особенности для обоснования

дифференцированных подходов к воспитанию

и формированию здоровья ребенка [10, 11, 12].

Для детей с интровертированной направленностью

характерны такие позитивные качества как

ровность в отношениях, исполнительность (в привычной

обстановке), нестандартность решений,

упорство, самокритичность, эвристичность, умение

проводить всесторонний анализ, объективность,

оригинальность, сердечность. Слабые стороны личности

интроверта – это избирательная активность

(только при условии интересного занятия), инертность,

малоподвижность, ранимость и застенчивость,

мнительность и замкнутость, пониженная

активность, неуверенность движений, низкая работоспособность

(в неблагоприятных условиях)

[10, 11, 12].

Детей с экстравертированной направленностью

психической активности характеризует высокая

активность и работоспособность, энергичность,

умение быстро уяснять обстановку, инициативность,

настойчивость, решительность, возбужденная

убедительная речь, способность к большому

напряжению в работе, выразительность мимики и

пантомимики, тонкая восприимчивость. Слабыми

сторонами личности экстравертов являются замедленное

сосредоточение внимания, резкость в

действиях, переживаниях, настроениях, вспыльчивость,

резкость в отношениях, неустойчивость в поведении

[10, 11, 12].

Дети центроверты обладают высокой подвижностью

и адаптивностью, общительностью, доброжелательностью,

жизнерадостностью, несклонностью

Том 17, № 5. 2019


Материал и методы исследования

На первом этапе работы в ДОО было организовано

обследование детей 5–7 лет для получения

сравнительной характеристики двух групп: с патологией

ОДА – 80 человек (группа 1) и без отклонений

со стороны ОДА – 60 человек (группа 2).

Распределение детей по полу было сопоставимо в

сравниваемых группах (рис. 1).

Отклонения со стороны ОДА у детей ортопедической

группы были представлены в виде нарушений

осанки у 83,5% детей, патологии стоп – у 72,5%,

причем 50% детей имели сочетанные нарушения в

виде нарушения осанки и патологии стопы (рис. 2).

На втором этапе была обоснована и внедрена

программа дифференцированного медико-психолого-педагогического

подхода к оздоровлению детей

в условиях дошкольного образовательного учреждения

и семьи.

Рисунок 1. Распределение по полу детей исследуемых

групп

Fig. 1. Distribution of the children from the

studied groups by gender

обижаться, высокой чувствительностью. Слабыми

сторонами этого типа личности являются такие качества

как неприятие однообразия, монотонности,

несклонность к самоуглублению, недостаточная

усидчивость и настойчивость, медлительность в

принятии решений. Представленная конституциональная

типология системной деятельности организма

позволяет подбирать наиболее выгодную

и эмоционально приемлемую форму воспитания,

сопровождения, стимулирующие развитие детей

[10, 11, 12].

Цель исследования

Обосновать дифференцированные программы

медико-психолого-педагогического сопровождения

детей в процессе физического воспитания с учетом

состояния опорно-двигательного аппарата и типа

психосоматической конституции и показать их эффективность.

Методы исследования

1. Определение типа психосоматической конституции

(ПСК) по методике, разработанной И.Е. Бобошко,

с использованием «Шкалы оценки направленности

психической активности» (ШОНПА) с

выделением интро-, экстра- и центроверсии [12].

2. Диагностика физического развития (ФР) по

унифицированной методике В.В. Бунак в разработке

Д.И. Арон с использованием центильных шкал с

выделением детей, имеющих нормальное физическое

развитие или его отклонения [13].

3. Определение физической подготовленности

(ФП) с заключением о среднем, высоком или низком

уровне физической подготовленности [13].

4. Оценка нервно-психического развития (НПР)

по критериям: мышление и речь, моторное развитие,

внимание и память, социальные контакты и их

соответствие возрасту [14].

5. Оценка психо-функциональной готовности к

школе по тесту Кена-Иерасека. Выделялись дети

готовые и не готовые к школьному обучению [13].

6. Диагностика состояния ОДА проводилась врачом-ортопедом.

7. Исследование эмоционального состояния с помощью

проективной методики с использованием

восьмицветной гаммы Люшера. Определялись три

градации эмоционального состояния: эмоциональное

благополучие или неблагополучие и нейтральное

эмоциональное состояние [15].

8. Статистическая обработка результатов исследования

осуществлялась с использованием статистических

функций программы MS Ехcеl 7. Данные

Рисунок 2. Структура патологии опорно-двигательного аппарата у детей ортопедических

групп

Fig. 2. Structure of the orthopedic apparatus pathologies in children from orthopedic groups


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Характеристика физического развития

детей исследуемых групп

Table 1. Characteristics of physical development

of children from the studied groups

Вариант физического

развития

Кол-во детей, %

Группа 1 Группа 2

Нормальное 77,8 78,9

Сниженная масса при

нормальной длине

Повышенная масса при

нормальной длине

Высокая масса при нормальной

длине

Пониженная длина при

нормальной массе

5,6 5,3

5,6 10,5

11,1 —

— 5,3

варьировались как среднее арифметическое (М) и

стандартное отклонение (SD).


При проведении комплексной оценки состояния

здоровья мы выявили, что дети с патологией ОДА

отличаются по некоторым параметрам своего здоровья

от детей общеразвивающих групп.

У большинства детей обеих групп ФР характеризовалось

как нормальное. Нарушения в развитии у

детей 1 группы были представлены отклонениями

только со стороны массы тела, при этом ее повышение

у детей выявлялось в 3 раза чаще, чем снижение

(табл. 1).

Варианты отклонения ФР у детей контрольной

группы не отличались существенно от таковых у

детей экспериментально группы, но степень избыточности

массы была менее выражена, и у отдельных

детей имела место сниженная длина тела.

Уровень физической подготовленности у детей

сравниваемых групп различался. Так, у воспитанников

с патологией ОДА низкий уровень ее

выявлялся в 4 раза чаще по сравнению с детьми

контрольной группы. С другой стороны, высокий

уровень ФП в 2 раза чаще демонстрировали дети

без нарушений ОДА (рис. 3).

Анализ ряда параметров физической подготовленности

в начале года показал, что дети с патологией

ОДА имели статистически значимо более

низкие их значения по сравнению с детьми 2-й

группы (табл. 2). Это касалось таких показателей

как динамометрия правой и левой кисти, становая

сила, выносливость к статической нагрузке, общая

выносливость.

Нервно-психическое развитие детей обеих групп

соответствовало возрасту. Но необходимо отметить,

что у детей 1 группы отдельные параметры, такие

как память и мышление, характеризовались только

средним уровнем развития. В то же время у детей,

не отягощенных изменениями ОДА, имел место высокий

уровень развития этих качеств (рис. 4).

Дети обеих групп уже за год до поступления в

школу демонстрировали психо-функциональную

готовность к обучению по тесту Керна-Иерасека.

Уровень готовности, выраженный в баллах, у

детей с патологией ОДА составил 8,8 (0,2) балла

(при норме 9 баллов), то есть имел место пограничный

с нормой показатель, а у детей 2 группы –

5,9 (0,28) балла, что свидетельствовало о лучшей

готовности их к школе.

У ряда наблюдаемых детей обеих групп была

выявлена соматическая патология: мелкие пороки

развития сердечно-сосудистой системы, последствия

перинатального поражения ЦНС (гипертензивный

синдром, синдром дефицита внимания с

гиперактивностью, дисфункция вегетативной нервной

системы, атопические заболевания (пищевая

аллергия и аллергические дерматиты), инфекция

мочевой системы, хроническая патология ЛОРорганов).

Но у детей с патологией ОДА сопутствующие

заболевания выявлялись в 1,5 раза чаще,

чем во 2 группе, у них значительно преобладала

патология в виде последствий перинатальная поражения

ЦНС и патология со стороны органа зрения

(табл. 3.) Важно отметить, что именно эти заболевания

в процессе школьного обучения быстро усугубляются

и отягощают течение адаптации к школе.

Кроме того, больше половины детей ортопедической

группы имели два и более соматических диагноза,

в то время как в контрольной группе такая

ситуация выявлялась только у каждого четвертого

ребенка.

Рисунок 3. Характеристика физической подготовленности

Fig. 3. Characteristics of physical training

Рисунок 4. Характеристика нервно-психического

развития у детей исследуемых групп

Fig. 4. Characteristics of neuro-psychic

development in children of the studied groups

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2.

Показатели физической подготовленности

Table 2.

Indicators of physical training

Параметры физической подготовленности

Начало года

Конец года

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Динамометрия правой кисти (кг) 6,67 (0,3) 8,67 (0,3)* 9,95 (0,4) 9,56 (0,4)

Динамометрия левой кисти (кг) 6,27 (0,5) 8,27 (0,5)* 9,55 (0,4) 10,17 (0,2)

Становая сила (кг) 19,40 (0,2) 23,40 (0,6)* 23,10 (0,5) 25,30 (0,4)*

Выносливость к статической нагрузке (с) 85,20 (2,5) 97,20 (2,3)*

100,70

(2,1)

108,30 (2,8)*

Общая выносливость (с) 22,5 (1,5) 27,8 (2,8)* 28,0 (2.0) 30,0 (2,0)

* – статистические значимые различия между 1 и 2 группами

* – statistical significance between the 1st and 2nd groups

Учитывая структуру патологии ОДА и другие особенности

состояния здоровья детей 1 группы, мы

сделали акцент в оздоровлении на организацию

их физического воспитания. Двигательный режим

обеспечивался разнообразными видами занятий и

включал: контроль осанки во всех видах деятельности,

утреннюю зарядку, ортопедический час с

упражнениями для разгрузки позвоночника, релаксационные

упражнения в ходе развивающих занятий,

физкультминутки, различные виды гимнастик

(пальчиковая, дыхательная и т. д.), подвижные игры,

лечебную физкультуру, ритмопластику, занятия

на тренажерах, занятия в бассейне.

Было проанализировано отношение детей к отдельным

занятиям и режимным моментам путем

оценки их эмоционального состояния с помощью

цветового теста Люшера. Частота выбора коричневого

и серого цветов, свидетельствующих об эмоциональном

неблагополучии, в норме не должна

Таблица 3. Частота патологии у детей исследуемых

групп

Table 3. Frequency of pathologies in the

children of the studied groups

Соматическая патология

Сердечно-сосудистая

патология

Кол-во детей, %

Группа

1

Группа

2

55,6 42,1

Аллергические заболевания 44,4 31,6

Последствия перинатальной

патологии ЦНС

Патология мочевыводящих

путей

38,9 26,1

33,3 26,1

Патология ЛОР-органов 25,4 32,1

Патология органа зрения 22,4 —

Прочее 16,8 5,2

превышать 15%. В нашем исследовании у каждого

третьего ребенка с патологией ОДА выявлено эмоционально

неблагополучное отношение к таким видам

деятельности, как занятия ЛФК, традиционной

физкультурой и дневному сну, а у каждого четвертого

ребенка – к занятиям в бассейне, на тренажерах

(рис. 5).

На втором этапе исследования проводилась

оценка типа психосоматической конституции детей

для обоснования дифференцированного подхода к

их воспитанию и оздоровлению. По данным литературы

для половины детской популяции характерна

центровертированная направленность психической

активности. Вторая половина детей делится примерно

поровну на экстра- и интравертов [12].

Среди обследованных нами детей с патологией

ОДА чуть больше половины относились к центровертам.

Но при этом у них в 3 раза чаще встречалась

интровертированность, а у детей контрольной

группы – в 3 раза чаще выявлялась экстравертированность

(рис. 6).

Выявленные особенности состояния здоровья

детей с патологией ОДА, их психосоматической

конституции и отношения к оздоровительным мероприятиям

помогли нам провести коррекцию организационно-методического

обеспечения наиболее

эмоционально неблагоприятных видов деятельности.

С учетом известных, коротко описанных выше

особенностей детей разных конституциональных

типов, были обоснованы дифференцированные

подходы к организации физического воспитания

детей с патологией опорно-двигательного аппарата

[16, 17]. Во все виды деятельности в ДОО (педагогической,

психологической и медицинской) и в

условиях семьи был внедрен индивидуальный подход,

основанный на знании типа ПСК каждого ребенка

и учитывающий сильные и слабые стороны

каждого из типов.

Важным компонентом этой работы являлось тесное

взаимодействие с семьей ребенка по вопросам

семейного воспитания, обучения их методам оздоровления

и реабилитации в домашних условиях

[18].

Так, для детей-интровертов методист по физической

культуре выбирал поддерживающий тип


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 5. Частота выбора цвета (коричневого, серого), свидетельствующего о негативном

эмоциональном отношении детей с патологией ОДА к различным видам занятий (тест Люшера)

Fig. 5. Frequency of choosing the color (brown, grey) indicating the negative emotional state of

children with orthopedic pathologies after various activities (Luscher test)

педагогического сопровождения с учетом способности

к логическому и нестандартному мышлению

интроверта, что способствовало формированию

у ребенка уверенности в себе. При этом поощрялись

даже небольшие проявления активности, не

использовались жесткие, авторитарные команды и

оценки. Учитывалось стремление интровертов работать

индивидуально или в малой группе. При необходимости

работы в большой команде ему предоставлялась

возможность быть на вторых ролях, что

способствовало большему эмоциональному комфорту.

Их не ограничивали жесткими временными

рамками. Учитывали, что интроверты по своей психомоторной

организации относятся к «стайерам»

и результативность их работы выше при низком

и среднем темпе выполнения упражнений. Новые

движения для них вводили постепенно и разучивали

их медленно, поэтапно, давая возможность осмыслить

двигательные акты, связанные с работой

крупных мышечных групп.

В группе детей-экстравертов методист по физическому

воспитанию использовал сдерживающий

тип педагогического воздействия, поощряя проявления

доброжелательности, жизнерадостности,

но сдерживая проявления резкости в поступках,

вспыльчивости, неустойчивости в поведении. Учитывая

спринтерские качества экстравертов, методист

давал возможность выполнять им задания в

высоком темпе, демонстрировать асинхронные и

сложные в координационном плане упражнения,

которые им давались легко. Удовлетворялась потребность

детей-экстравертов работать в большой

группе, где они могли легко продемонстрировать

свою моторную ловкость.

В зависимости от преобладающих психологических

особенностей у детей-центровертов (превалирование

отдельных экстра- или интровертированных

свойств) педагог определял стиль

педагогического подхода у этой категории детей.

При проведении физкультурных занятий педагог

имел список группы с заключением о типе ПСК

каждого ребенка. Для более быстрой ориентации

в типе личности детей использовалась цветовая

«маркировка» путем присвоения цвета, например,

интроветру – синего, центроверту – зеленого, экстраверту

– красного. Цветными были бантики, браслеты

из ткани, косынки, одежда, инструментарий.

Во вводной части занятия при построении и ходьбе

по кругу в начало шеренги ставили детей-экс-

Рисунок 6. Структура направленности психической

активности

Fig. 6. Structure of the orientation of mental

activity

Том 17, № 5. 2019


травертов, опираясь на их лидерские качества.

Через некоторое время по команде воспитателя меняли

движение в обратную сторону для того, чтобы

дать возможность детям-интровертам оказаться в

роли ведущих и, таким образом, потренировать в

них не свойственные им лидерские качества.

Для демонстрации новых упражнений сначала

вызывали детей-экстравертов, а затем – детей-интровертов.

При соревновательных ситуациях детей группировали

в команды, равноценные по соотношению

экстра-, интро- и центровертов. Внутри обеих соревнующихся

команд выстраивали детей в одинаковой

последовательности. Это почти уравнивало

условия, при которых происходило соревнование.

Если впереди стояли экстраверты, это обеспечивало

быстроту включения команды в соревнование,

подбадривало робких интровертов, давало им время

подготовиться, собраться, заразиться общим духом

соревнования. Такую комбинацию применяли

для первого испытания. При повторении соревнования

меняли последовательность, ставя в начало

команд интровертов, что, с одной стороны, обеспечивало

одинаковость условий для начала, с другой

стороны – интроверты могли «примерить» на себя

роль «лидеров», почувствовать «безопасность»

этой ситуации, потренировать качества лидеров.

Экстраверты, наоборот, при ожидании могли проявлять

нетерпимость, избыточную двигательную

активность, а педагог, сдерживая эти проявления,

тренировал у них усидчивость, терпимость.

Экстравертам чаще давали возможность быть

на «сцене». Детям в конце занятия предоставляли

время для высказывания своего мнения о занятии.

В этом особенно нуждались экстраверты. Всех детей

обязательно хвалили. Причем интровертов порой

хвалили авансом, им не делали замечания при

всех, а указывали на ошибки, подойдя к ребенку

ближе.

Для разнообразия двигательной активности детей

с патологией ОДА был оборудован тренажерный

зал, тренировки в котором так же были организованы

дифференцированно, с учетом типа ПСК

детей.

В силу высокой дисциплинированности интроверты

четко выполняли инструкцию на тренажере

«Беговая дорожка», в которой предлагается сначала

пройти по следам, а затем пробежать. Чтобы интроверт

был подготовлен к выполнению нагрузки,

его хорошо «разогревали» во время разминки.

Ребенок–экстраверт часто игнорировал рекомендацию

о постепенном начале работы, он сразу

начинал бежать по дорожке, что допустимо, так как

он в силу своей высокой двигательной активности,

как правило, был уже хорошо подготовлен к бегу.

На тренажере «Гребной» движения должны были

быть плавными и равномерными, безостановочными.

Поэтому инструктор ЛФК проявлял к экстравертам

особое внимание, не позволяя им избыточно

резко и интенсивно работать на этом тренажере.

Для тренировки на тренажере «Растяжение» была

необходима определенная сосредоточенность и

усердие, качества, которые не вполне свойственны

экстравертированным детям. Поэтому поддержка и

настойчивость инструктора в отношении этих детей

помогала справиться им с заданием.

Были внедрены оригинальные упражнения по

системе доктора М.С. Норбекова. В данной гимнастике

предлагалось подражать разным животным,

таким как кошка, тигр, черепаха, медведь, сова,

орел, цап ля, журавль, слон, обезьяна, змея, еж.

Каждое из упражнений помогало освоить определенные

двигательные навыки и воздействовало на

различные отделы ОДА, в результате чего улучшалось

функционирование этих отделов. Кроме того,

ребенок, вживаясь в образ изображаемого животного,

испытывал чувства и переживал состояния,

связанные с поведением и характером этого животного,

переносил его качества на себя, тем самым

приобретая стереотипы поведения, несвойственные,

но необходимые ему в повседневной жизни.

Так, интроверт имел возможность выйти из своего

богатого, но замкнутого внутреннего мира, изображая

черепаху, побыть храбрым как тигр, ловким

как обезьяна. Импульсивный экстраверт, наоборот,

учился сдерживать свои импульсивные движения,

стоя в позе цапли, приобретая грациозность

журавля.

Доказано, что обучение движениям под музыку

для детей с отклонениями в развитии имеют особое

значение, потому что двигательные упражнения

тренируют в первую очередь мозг, подвижность

нервных процессов. Сочетание речи и движений

под музыку является очень важным компонентом на

пути исправления двигательных недостатков детей.

Занятия проводились по программе А.И. Бурениной

«Ритмическая пластика» [19], цель которой – развитие

ребенка, формирование средствами музыки и

ритмичных движений разнообразных умений, способностей,

качеств личности. Занятия также строились

с учетом ПСК и индивидуальных особенностей

ФР и дефекта ОДА. Психическая направленность

человека определяет музыкальные предпочтения

детей разных типов ПСК. Интровертам, тяготеющим

к уединению, подбиралась музыка композиторов

романтического направления – Шопена, Шуберта.

Экстравертам – людям энергичным – по душе музыка

Прокофьева, Вагнера. Активным детям предлагалось

подольше слушать спокойную музыку, и

наоборот, детям инертным, медлительным – ритмичную

[19].

В результате применения дифференцированного

и комплексного сопровождения детей с патологией

ОДА удалось добиться следующих результатов.

К концу года количество детей с низким уровнем

физической подготовленности уменьшилось в

6 раз и составило всего лишь 5,6%. Отмечено увеличение

всех параметров, характеризующих ФП

(табл. 2). У детей контрольной группы также отмечалась

положительная динамика уровня ФП, хотя

степень этих изменений была выражена меньше.

В конце года 12,5% детей ортопедической группы

стали демонстрировать высокий уровень развития

внимания и памяти, мышления и речи. И соотношение

детей, имеющих среднее и высокое развитие

показателей НПР, приблизилось к таковому у детей

контрольной группы.

У детей, имеющих отклонения со стороны ОДА, к

моменту окончания ДОО зафиксирована отчетливая

положительная динамика имеющихся отклонений:

выздоровление – у 50%, улучшение – у 38,9%.

Только у 11,1% детей не удалось добиться улучшения.

Не выявлено ни одного случая прогрессирования

патологии. У всех детей выработано умение

произвольной коррекции осанки.

Одним из отчетливых сдвигов в состоянии здоровья

– повышение резистентности детей с патологией

ОДА. Это проявилось в снижении частоты ОРЗ в

2 раза, и данный показатель оказался даже лучше,

чем у детей контрольной группы.


Том 17, № 5. 2019

Таким же отчетливым положительным сдвигом

характеризовался уровень готовности к школе:

дети ортопедической группы, имевшие более низкий

уровень подготовки за год до школы, сравнялись

по уровню готовности с детьми контрольной

группы непосредственно перед поступлением в

школу.

Критериями эффективности подхода, учитывающего

тип психической направленности личности

ребенка, служили проявления качеств, не свойственных

этому типу, но необходимых для лучшей

социальной адаптации. У интровертов это проявлялось

в желании выйти первыми, самостоятельно

вызваться для демонстрации упражнений. У экстравертов

отмечено повышение дисциплинированности.

Зафиксирована положительная динамика эмоционального

состояния по тесту Люшера. В конце

года эмоциональное отношение детей улучшилось

к следующим видам деятельности: занятиям в тренажерном

зале, физкультурным занятиям и ЛФК.

В результате дифференцированного и комплексного

медико-психолого-педагогического подхода

к оздоровлению и воспитанию детей с патологией

ОДА удалось повысить уровень здоровья детей и

улучшить качество подготовки к обучению в школе.

Выводы

Таким образом, выявлено, что дети с патологией

ОДА отличаются по некоторым параметрам своего

здоровья от детей общеразвивающих групп. Для

них характерен более низкий уровень физической

подготовленности, НПР, большая отягощенность соматическими

заболеваниями, среди которых важно

отметить патологию органа зрения, ЦНС. Для большинства

детей с патологией ОДА характерна центровертированная

направленность психической

активности, но при этом у них в 3 раза чаще встречается

интровертированность. Установлены самые

эмоционально неблагоприятные виды деятельности

– это физкультурные занятия, ЛФК, дневной

сон.

Знание этих особенностей позволило организовать

в условиях ДОО здоровьесохраняющее образовательное

пространство, включающее оптимальный

двигательный режим и дифференцированное

комплексное медико-психолого-педагогическое

сопровождение ребенка, что существенно повысило

эффективность оздоровительных мероприятий.

Улучшение состояния здоровья в целом и состояния

ОДА позволило повысить успешность освоения ребенком

образовательных программ и качество его

подготовки к школе.

Жданова Л.А.

https://orcid.org/ 0000-0003-2172-4465

Нуждина Г.Н.

https://orcid.org/ 0000-0002-4450-322X

Матренкина Е.Н.

https://orcid.org/ 0000-0002-9579-3175


1. Медико-педагогические мероприятия по облегчению адаптации

детей к образовательным учреждениям: учеб. пособие

/ Л.А. Жданова, А.В. Шишова, Г.Н. Нуждина, С.И. Мандров,

Л.К. Молькова, И.Е. Бобошко, М.Н. Салова. – Иваново: ПресСто,

2012. – 112 с.

2. Жигарева Н.С. Образ жизни младших школьников и их адаптационные

возможности // Материалы III Всероссийского форума

«Здоровье нации – основа процветания России». – М., 2007. –

С. 201–203.

3. Галеева Р.Т., Струков В.И., Алленова Ю.Е., Долгушкина Г.В.,

Астафьева А.Н. Комплексная оценка состояния здоровья детей,

поступающих в 1 класс многопрофильной гимназии // Педиатрия.

– 2015. – Т. 94. – № 5. – С. 161–164.

4. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка состояния

здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной

работе в образовательных учреждениях: руководство для

врачей. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 437 с.

5. Кучма В.Р. Современное дошкольное образование: гигиенические

проблемы и пути решения. – М.: НЦЗД РАМН, 2011. – 356 с.

6. Руководство по школьной программе. Медицинское обеспечение

детей в дошкольных, общеобразовательных учреждениях

и учреждениях начального и среднего профессионального образования

/ под ред. В.Р. Кучма. – М.: НЦЗД РАМН, 2012. – 215 с.

7. Федеральный закон «Об образовании в Российской Федерации»

от 29.12.2012 № 273–ФЗ.

8. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей

и подростков при профилактических медицинских осмотрах:

руководство для врачей. – М., 2004. – 156 с.

9. Конституциональный подход как основа здоровьесберегающих

технологий / И.Е. Бобошко, Л. А. Жданова, Е. В. Шелкопляс //

Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI в.: матер.

Междунар. Конгр. – М., 2004. – С. 154.

10. Дифференцированная программа медико-социального сопровождения

детей с учетом их конституциональных особенностей

/ И.Е. Бобошко, Л.А. Жданова, М.Н. Салова, Г.Н. Нуждина:

пособие для интернов, ординаторов и врачей. – Иваново, 2009. –

36 с.

11. Дифференцированный подход к медико-социальному сопровождению

детей разных конституциональных типов в учреждениях

здравоохранения и образования / И.Е. Бобошко // Вестник

Ивановской медицинской академии. – 2010. – Т. 15. – № 3. –

С. 35–40.

12. Бобошко И.Е., Жданова Л.А., Шелкопляс Е.В. Конституциональные

особенности детей школьного возраста. Системный

анализ и дифференцированные программы формирования здоровья.

– Иваново: ПресСто, 2015. – 204 с.

13. Профилактические осмотры детей: учеб. пособие /

Л.А. Жданова [и др.]. – Иваново, 2006. – 236 с.

14. Нервно-психическое развитие детей: прогнозирование

и диагностика его нарушений: учеб. пособие / Л.А. Жданова [и

др.]. – Иваново, 2009. – 145 с.

15. Данилина Т.А., Зедгенидзе В.Я., Степина, Н.М. В мире детских

эмоций: пособие для практических работников ДОУ. – М.:

Айрис-пресс, 2004. – 160 с.

16. Развитие физических качеств детей разных типов психосоматической

конституции и программа коррекции их отклонений /

И.Е. Бобошко, Л.А. Жданова, М.Н. Салова, Н.Н. Нежкина // Вестник

Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т. 14, № 2. –

С. 26–30.

17. Новые формы медико-психолого-педагогического сопровождения

детей с учетом их типа психосоматической конституции

/ И.Е. Бобошко, Л.А. Жданова, М.Н. Салова // Медработник

ДОУ. – 2008. – № 3. – С. 42–53.

18. Роль личностных особенностей и детско-родительских

отношений в воспитании ребенка / И.Е. Бобошко, М.Н. Салова,

О.В. Алехова // Медработник ДОУ. – 2009. – № 6. – С. 100–109.

19. Буренина А.И. Ритмическая мозаика (Программа по ритмической

пластике для детей дошкольного и младшего школьного

возраста). – СПб.: ЛОИРО, 2000. – 220 с.

Том 17, № 5. 2019


УДК 616.83-007.1-053.35

Л.А. ЖДАНОВА 1 , М.Н. САЛОВА 2

1

Ивановская государственная медицинская академия, г. Иваново

2

Ивановская клиническая больница имени Куваевых, г. Иваново

Особенности эмоциональной сферы учащихся –

выпускников начальной школы, перенесших

перинатальные поражения нервной системы


Жданова Людмила Алексеевна – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической

педиатрии

Адрес: 153002, г. Иваново, Шереметевский пр-т, 8, тел.: +7 (4932) 30-02-28, e-mail: zdala@list.ru

Цель исследования – выявить особенности эмоциональной сферы детей, перенесших ПП ЦНС, и их семейного воспитания

на этапе перехода к предметному обучению.

Материал и методы. Проведено комплексное обследование 152 детей 9–11 лет, с учетом перенесенного перинатального

поражения центральной нервной системы, исследованы тревожность, личностные характеристики, социальный статус,

самооценка, стили семейного воспитания.

Результаты. У детей с последствиями ПП ЦНС чаще выявлялся повышенный уровень тревожности, особенно в ситуациях

самовыражения и проверки знаний, низкая самооценка. Это усугублялось личностными характеристиками, способствующими

нарушению поведения в школе, низкому социальному статусу в коллективе сверстников. Эти дети чаще

находились в условиях нарушенного семейного воспитания, их родители имели личностные проблемы, влияющие на их

педагогическую состоятельность.

Выводы. Для совершенствования сопровождения детей с последствиями ПП ЦНС при переходе на этап предметного

обучения необходима реализация медико-психолого-педагогической интеграции в выявлении и коррекции нарушений эмоциональной

сферы.

Ключевые слова: последствия перинатальных поражений нервной системы, эмоциональная сфера, медико-социальное

сопровождение детей.

(Для цитирования: Жданова Л.А., Cалова М.Н. Особенности эмоциональной сферы учащихся – выпускников начальной

школы, перенесших перинатальные поражения нервной системы. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 95-99)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-95-99

L.A. ZHDANOVA 1 , M.N. SALOVA 2

1

Ivanovo State Medical Academy, Ivanovo

2

Ivanovo Clinical Hospital named after Kuvaevs, Ivanovo

Features of emotional sphere of primary school

graduates after prenatal lesions of nervous system

Contact details:

Zhdanova L.A. – Honored Researcher of the Russian Federation, MD, Professor, Head of the Department of Polyclinic Pediatrics

Address: 8 Sheremetevskiy prospect, Ivanovo, Russian Federation, 153002, tel.: +7 (4932) 30-02-28, e-mail: zdala@list.ru

Purpose – to reveal the features of emotional sphere of children after prenatal lesions of nervous system (PL NS) and their family

up-bringing at the stage of transition to subject-based education.

Material and methods. A comprehensive study of 152 children aged 9–11 was carried out. Taking into account the previous prenatal

lesions of nervous system, anxiety, personal characteristics, social status, self-esteem, and family up-bringing styles were researched.

Results. Children with the consequences of PL NS more often demonstrated increased anxiety, especially under the situations

of self-expression and knowledge control; they had lower self-esteem. This was aggravated by personal characteristics, promoting

misbehavior at school, low social status in the peer group. These children more often grew under disturbed family up-bringing, their

parents had personality problems influencing their pedagogical consistency.


Том 17, № 5. 2019

Conclusion. To improve support for children with aftereffects of PL NS when transiting to subject-based education, it is necessary

to implement medical-psychological-pedagogical integration in order to identify and correct the lesions in emotional sphere.

Key words: aftereffects of prenatal lesions of nervous system, emotional sphere, medical-social support of children.

(For citation: Zhdanova L.A., Salova M.N. Features of emotional sphere of primary school graduates after prenatal lesions of

nervous system. Practical medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 95-99)

Согласно современным взглядам, одним из серьезных

факторов, определяющих высокий рост

нарушений здоровья, является увеличение числа

перинатальных гипоксических поражений центральной

нервной системы (ПП ЦНС), на фоне которых

развиваются многие заболевания [1, 2, 3].

Как правило, в возрасте 1 года наступает мнимая

компенсация неврологического дефицита, ребенок

снимается с диспансерного учета и, как следствие,

не наблюдается регулярно специалистами и не получает

необходимых рекомендаций по дальнейшему

развитию или коррекции отклоняющихся функций.

Известно, что дети, перенесшие ПП ЦНС, являются

угрожаемыми не только по задержке моторного и

речевого развития, но и по формированию у них

эмоционально-поведенческих нарушений вследствие

более позднего становления нейрональных

связей [2]. Зачастую, поводом обращения их родителей

к педиатру и неврологу служат проблемы социальной

адаптации, возникающие не только при

поступлении в детский сад, но и школу.

Выделяют критические периоды (3, 6–7 и 10–11

лет), когда наиболее ярко проявляется клиническая

картина последствий ПП ЦНС вследствие снижения

функциональных резервов организма при предъявлении

к нему повышенных требований [2, 4]. При

этом особого внимания заслуживает возраст, совпадающий

с переходом в школе к предметному обучению.

Возрастающая учебная нагрузка, привыкание

к требованиям разных учителей и кабинетной системе

обучения приводят к психоэмоциональному

напряжению, что способствует развитию нейровегетативной

дисфункции и повышению уровней заболеваемости

школьников, особенно на фоне имеющихся

у них последствий ПП ЦНС. Кроме того,

переход к предметному обучению учащихся совпадает

с препубертатным возрастным этапом на грани

младшего и среднего школьного возраста, когда начинают

проявляться вегетативные расстройства и

поведенческие реакции, свойственные подросткам.

Несмотря на то, что дети за период начальной

школы адаптировались к школьным нагрузкам, в 5

классе минимизируется «гиперопека одного учителя»,

и индивидуальный подход к каждому ученику

реализуется в меньшей степени. Дети получают

свободу, самостоятельность, пользоваться которыми

еще не умеют. Особенно это касается выпускников

начальной школы, имеющих в анамнезе ПП

ЦНС. Эти дети нередко имеют правополушарную

организацию деятельности, что проявляется в избыточных

эмоциональных реакциях, позднем становлении

учебной мотивации (у каждого пятого

четвероклассника преобладает игровая мотивация),

недостаточном развитии навыков самоконтроля

и саморегуляции, эффективной коммуникации

с ровесниками и взрослыми, низком уровне произвольного

внимания, преобладании зрительного

восприятия над слуховым. Неслучайно они испытывают

трудности при переходе к предметному обучению,

для них становится особенно актуальной

психолого-педагогическая и семейная поддержка,

а также медицинское наблюдение.

В настоящее время приоритетными в лечении и

реабилитации последствий ПП ЦНС являются немедикаментозные

методы [1, 2, 3]. Лекарственная

терапия рекомендуется лишь при недостаточной

эффективности психолого-педагогической коррекции

в комплексе с когнитивно-поведенческими тренингами

[2, 3]. Это актуально в связи с тем, что

нарушения семейного воспитания могут быть причиной

ухудшения состояния здоровья ребенка и

даже определять недостаточную эффективность

медикаментозного лечения. Следовательно, учащиеся

с последствиями ПП ЦНС нуждаются в особом

медико-педагогическом сопровождении, особенно

в переломные периоды обучения.

Цель исследования – выявить особенности

эмоциональной сферы детей, перенесших ПП ЦНС,

и их семейного воспитания на этапе перехода в

школе к предметному обучению.


Осуществлено комплексное обследование 152

детей 9–11 лет. Были сформированы три группы

детей: I – дети, имеющие последствия легких перинатальных

поражений ЦНС гипоксически-ишемического

генеза, – 89 человек, II – дети, стойко

компенсировавшие ПП ЦНС к концу 1 года жизни, –

30 человек, III группу составили здоровые дети, не

имеющие в анамнезе ПП ЦНС и неврологической

симптоматики на момент обследования, – 33 человека.

Для выявления эмоционально-поведенческих

особенностей у детей исследовали уровень и

характер тревожности с помощью теста Филипса;

для выявления личностных характеристик ребенка

использовался проективный тест Коха «Дерево»;

определение социального статуса проведено методом

социометрии; изучение самооценки – по тесту

«Я и школьные знания» (А.М. Прихожан, 1995).

Выявление типов нарушения семейного воспитания

осуществлено с помощью опросника анализа

семейного воспитания (Э.Г. Эйдемиллер, 1996).

Cтатистический анализ – программа SPSS Statistics

22.0. Количественные данные представлены как

среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение

(SD).


Оценка уровня и характера тревожности, связанной

со школой, по тесту Филипса у половины детей

с последствиями ПП ЦНС выявила повышенный

(41,57%) и высокий (4,49%) уровень тревожности в

отличие от детей групп сравнения, для которых характерен

нормальный уровень. Балльные значения

факторов тревожности существенно не отличались

у детей II и III групп, кроме фактора страха самовыражения,

который был статистически значимо

повышен у детей с ПП ЦНС в анамнезе (II группа –

1,73 (0,11), III группа – 1,24 (0,11), рII–III<0,05).

У детей с последствиями ПП ЦНС статис тически

Том 17, № 5. 2019


значимо выше были такие факторы, как общая тревожность

в школе (I группа – 11,25 (0,47), II группа

– 5,23 (0,43), р<0,001), страх самовыражения

(3,42 (0,17) и 1,73 (0,11) соответственно, р<0,001),

проверки знаний (4,08 (0,14) и 2,80 (0,22) соответственно,

р<0,001), страх не соответствовать

ожиданиям окружающих (2,96 (0,14) и 1,3 (0,12)

соответственно, р<0,001), а также низкая физиологическая

сопротивляемость стрессу (1,85 (0,13)

и 0,4 (0,14) соответственно, р<0,001).

Оценка личностных характеристик детей с помощью

рисуночного теста Коха показала, что у детей

с последствиями ПП ЦНС, по сравнению с детьми

групп сравнения, выявлен статистически значимо

больший уровень экстраверсии, импульсивности,

агрессивности, нейротизма, склонности к пониженному

настроению, ранимости, более низкий

уровень дисциплинированности (табл. 1). Высокий

уровень экстраверсии свидетельствует не только об

открытости и готовности к социальным контактам,

но и о высоком уровне притязаний, склонности к

конфликтам, вероятно, поэтому эти дети в коллективе

сверстников часто являлись изолированными

и непринятыми.

Высокие значения импульсивности и агрессивности

отражались на поведении детей в коллективе:

вследствие высокого уровня импульсивности

дети не могли длительно удерживать внимание,

были неусидчивы, часто нарушали дисциплину;

из-за высокой агрессивности дети часто вступали

в конфликты со сверстниками. Низкий уровень

дисциплинированности связан с дефицитом воспитания,

деликатности, неумением соблюдать правила

поведения. У детей с последствиями ПП ЦНС

эти характеристики были связаны с высоким уровнем

нейротизма, отражающим раздражительность,

вспыльчивость, нетерпеливость, слабость самоконтроля.

Несмотря на высокие показатели, отражающие

повышенную возбудимость нервной системы

у детей с последствиями ПП ЦНС по сравнению с

детьми II и III групп, установлены статистически

значимо более высокие показатели склонности к

пониженному настроению, что свидетельствовало

о подавленности, неуверенности в себе, усталости,

угнетенности, низком уровне настроения. У детей

I группы выявлен высокий уровень следов психотравм,

что говорит о внутренней ранимости, чувстве

ущербности, отражает предшествующий негативный

опыт, межличностные конфликты.

При изучении самооценки детей мы установили,

что у всех детей III группы и у 90% детей II группы

она была адекватная, в отличие от пациентов I

группы, где каждый четвертый ребенок имел низкую

самооценку.

Социометрический статус, судя по коэффициенту

частоты выбора, был статистически значимо

ниже у детей с последствиями ПП ЦНС (2,58 (0,21),

3,74 (0,14) и 3,86 (0,15) соответственно, рI–II,

I–III<0,05). В 4 классе неблагоприятный социальный

статус («непринятые» и «изолированные»)

среди детей с последствиями ПП ЦНС выявлялся

значительно чаще, чем во II и III группах (42,7,

6,67 и 3,03% соответственно, рI–II, I–III<0,001),

лишь в I группе были «изолированные» дети. При

переходе к предметному обучению социальный

статус у детей с последствиями ПП ЦНС значительно

ухудшился, почти в 2 раза сократилось число

«предпочитаемых» (с 49,44 до 29,21%, р<0,05).

Таким образом, неблагоприятный социальный

статус к окончанию начальной школы отмечен

более чем у половины детей с последствиями ПП

ЦНС. При переходе в 5 класс, когда происходило

Таблица 1.

Личностные характеристики детей в возрасте 10 лет (М (SD))

Table 1.

Personality characteristics of 10 y.o. children (М (SD))

Личностные характеристики

I группа

(N-89)

II группа

(N-30)

III группа

(N-33)

Экстраверсия 18,7 (1,25)*,** 13,8 (1,83) 12,64 (2,02)

Интроверсия 14,03 (1,15) 11,9 (1,73) 10,82 (1,62)

Агрессивность 18,31 (1,23)** 14,63 (1,74) 11,12 (1,4)

Импульсивность 19,61 (1,21)*,** 15,23 (1,7) 13,0 (1,43)

Сниженное настроение 14,31 (0,91)*,** 10,67 (1,05) 8,82 (1,18)

Пассивность 11,93 (0,75) 14,23 (1,8) 13,36 (0,89)

Дисциплинированность 7,2 (0,67)** 9,5 (1,3) 10,33 (0,69)

Нейротизм 22,87 (1,16)*,** 16,63 (1,64) 14,24 (0,6)

Следы психотравм (ранимость) 26,01 (1,3)*,** 18,43 (1,25) 15,09 (1,1)

Примечание: * – статистическая значимость различий со II группой,** – статистическая значимость

различий с III группой.

Note: * – statistical significance of differences with group II; ** – statistical significance of differences with

group III.


Том 17, № 5. 2019

обновление социальной группы, адаптация к предметному

обучению, наблюдалось его значительное

снижение. Если во II и III группах существенных

изменений не отмечено, то в I группе дети демонстрировали

неспособность социальной адаптации

даже к небольшим изменениям. Следует подчеркнуть,

что дети II группы, стойко компенсировавшие

неврологический дефицит к окончанию 1 года жизни,

не имели существенных отличий от детей контрольной

группы в состоянии эмоциональной сферы.

Следовательно, высокий уровень тревожности,

низкая самооценка, склонность к конфликтам, низкая

дисциплинированность, неблагоприятный социальный

статус являются важными социально значимыми

проблемами детей с последствиями ПП ЦНС.

Известно, что микросоциальные условия жизни

ребенка могут как нивелировать нежелательные

черты его характера, личностные и поведенческие

особенности, так и являться почвой для развития

социально опасных нарушений личности. Не случайно,

основой реабилитационных программ для

детей с последствиями ПП ЦНС является семейное

консультирование по вопросам правильного, адекватного

воспитания.

Анализ семейного воспитания обследованных детей

показал, что самый благоприятный демократический

стиль семейного воспитания статистически

значимо чаще встречался у детей без последствий

ПП ЦНС (23,6, 43,33 и 45,45% соответственно,

рI–II, I–III<0,05).

Большинство детей I группы также воспитывались

в условиях гиперпротекции, среди детей II

и III группы это явление встречалось в 1,5 раза

реже (72,93, 53,34 и 48,48% соответственно, рI–II,

I–III<0,05). Этот стиль воспитания можно охарактеризовать

как чрезмерную родительскую заботу.

В таких семьях родители не позволяют никому вмешиваться

в их отношения с детьми, однако в своем

стремлении чрезмерно усердствуют. В результате

воспитания по типу гиперпротекции дети становятся

неуверенными в себе, пассивными, подчиняемыми

и зависимыми, в связи с этим плохо приспосабливаются

к новым социальным условиям, у них

развиваются эмоциональные расстройства, школьные

страхи.

Эти дети в коллективе сверстников чаще становятся

«непринятыми» и «изолированными», так как

у них недостаточно тренируются качества, необходимые

для успешной коммуникативности: партнерство,

ответственность и самостоятельность, способность

с юмором относиться к конфликтам. При

доминирующей гиперпротекции дети не способны

демонстрировать уверенность, решительность, настойчивость,

ответственность, необходимые для

лидерства и спонтанности поведения.

Воспитание в условиях повышенной моральной

ответственности отмечено в 13,48% семей детей I

группы и в единичных случаях среди детей без последствий

ПП ЦНС. Оно характеризуется тем, что

ребенку внушается мысль, что он обязательно должен

оправдать многочисленные честолюбивые надежды

родителей. Это стимулирует развитие тревожно-мнительных

черт характера.

Личностные проблемы родителей усугубляют нарушения

семейного воспитания и негативно сказываются

на развитии ребенка. Воспитательская

неуверенность является одной из наиболее часто

встречающихся родительских проблем: резкая смена

стилей, приемов воспитания, разрыв между словом

и делом, что формирует упрямство, отсутствие

четких правил поведения, уверенности в себе. Этот

стиль семейного воспитания в 2 раза чаще встречается

у детей с последствиями ПП ЦНС, чем у детей

II группы, и в 3 раза чаще, чем у детей III группы

(41,57, 20,0 и 9,09% соответственно, рI–II, I–

III<0,05).

Такие родительские проблемы, как непоследовательность

и несогласованность воспитания, также

в 3 раза чаще выявлялись у детей с последствиями

ПП ЦНС (24,72, 6,67 и 6,06% соответственно,

рI–II, I–III<0,05). В воспитании доминировал один

из взрослых, зачастую в семье были конфликтные

отношения и несочетаемость установок родителей.

Противоречивость отношений родителей являлась

выраженным психогенным фактором, способствующим

возникновению внутреннего конфликта у

детей.

Следующими по частоте встречаемости личностными

проблемами родителей являлось расширение

сферы родительских чувств (15,73, 23,33 и 18,18%

соответственно) и фобии утраты ребенка (10,11,

10,0 и 3,03% соответственно). Такое отношение

часто встречалось в семьях, где был один «поздний»

ребенок, или были случаи смерти других детей,

возраст матери или состояние ее здоровья не

позволял ей иметь еще детей. Эти варианты нарушений

выявлялись с одинаковой частотой во всех

группах.

Проецирование родителем на ребенка своих

личностных проблем, неотреагированных чувств,

приписывание детям того, что присуще ему самому,

также относится к типичным ошибкам, способствующим

психическому неблагополучию ребенка.

Эти нарушения воспитания также в 3 раза чаще

выявлялись в группе детей с последствиями ПП

ЦНС (22,47, 3,33 и 3,03% соответственно, рI–II,

I–III<0,05). Предпочтение мужских качеств преобладало

в семьях, где мальчика воспитывала одна

мама или влияние отца было минимальным. Этот

вариант воспитания выявлялся лишь у детей с последствиями

ПП ЦНС (13,48%).

Чрезмерность запретов встречалась в каждой десятой

семье детей с последствиями ПП ЦНС. Она

характеризовалась тем, что в воспитании была

усилена критика ребенка, отсутствовали похвалы

и поощрения. Ребенок представлялся неприспособленным,

неуспешным, открытым для дурных влияний,

за что родители досадовали на своих детей,

не доверяли им, старались оградить от трудностей

жизни и строго контролировали. Как правило, чрезмерность

запретов сопутствовала доминирующей

гиперпротекции.

Следовательно, в группе детей с последствиями

ПП ЦНС чаще встречались не только нарушения

семейного воспитания, но и личностные проблемы

родителей, отрицательно влияющие на развитие

детей. Кроме этого, дети I группы оказывались

более чувствительными к педагогической несостоятельности

родителей, в отличие от детей II и III

групп, у которых аналогичные семейные проблемы

не вызывали социальной дезадаптации.

Выводы

Полученные данные свидетельствуют о недостаточном

использовании приоритетных в реабилитации

таких детей психолого-педагогических воздействий

в семье. Поэтому в программе сопровождения

детей с последствиями ПП ЦНС следует уделять

большее внимание вопросам семейного воспита-

Том 17, № 5. 2019


ния, направленного на обучение ребенка навыкам

адекватности эмоциональных проявлений, снятию

напряжения, саморегуляции, повышению коммуникативных

навыков.

Высокая частота нарушений со стороны эмоциональной

сферы у детей в сочетании с проблемами

их семейного воспитания обосновывают необходимость

совершенствования медико-психолого-педагогической

интеграции в диагностике и коррекции

этих расстройств. На первом этапе следует выявлять

эмоционально-поведенческие проблемы школьников,

что возможно в процессе проведения плановых

профилактических осмотров в образовательных

учреждениях [5]. Одним из критериев комплексной

оценки здоровья, в соответствии с действующей

нормативной базой, является характеристика

психического развития ребенка, что требует организации

взаимодействия педиатра, педагога и психолога

(«школьной команды») [6]. При активном

участии психолога школы и классных руководителей

необходимо выявлять «неудобных учеников»,

имеющих проблемы успеваемости, поведения, нарушения

дисциплины, трудности социальных контактов.

При оценке психического развития очень

важно не пропустить пограничные нервно-психические

расстройства обучающихся, частота которых

возрастет в процессе адаптации ребенка к новым

микросоциальным условиям, что происходит и на

этапе перехода к предметному обу чению. Для выявления

таких отклонений предложена анкета, которую

заполняют родители, затем ее анализируют

медицинские работники школы [7]. На втором этапе

при информировании родителей о результатах

профилактических осмотров детей в случае, если

у них выявлены нарушения эмоциональной сферы

и другие проявления невротических расстройств,

важно организовать консультацию психолога школы

или отделения медико-социальной помощи детской

поликлиники. При этом следует рекомендовать

оценку стиля семейного воспитания. К этой работе

следует подключиться и школьному врачу, который

может помочь педагогам объяснить родителям

механизмы влияния тех или иных воспитательных

воздействий на созревающий мозг ребенка, особенно

при наличии в анамнезе неполной компенсации

ПП ЦНС. Третий этап медико-социального сопровождения

детей с расстройствами эмоциональной

сферы предусматривает медико-психолого-педагогический

консилиум для разработки адресных

рекомендаций: ребенку, педагогам (классному руководителю,

учителям, работающим с ребенком),

родителям.

Для составления индивидуальных программ помощи

таким детям разработаны модули рекомендаций,

позволяющие учитывать проблемы каждого

ребенка и оказывать помощь его семье [8]. Например,

ребенку для снятия эмоционального напряжения

рекомендуется модуль «Спокойствие! Только

спокойствие!», включающий совместные с родителями

игры и упражнения: комкать и рвать бумагу,

бить подушку или боксерскую грушу, топать ногами,

пинать ногой подушку или консервную банку,

громко кричать, используя «стаканчик» для криков

или бумажную «трубу», писать на бумаге все слова,

которые хочется сказать, затем ее скомкать и выбросить,

втирать пластилин в картонку.

Для развития навыков саморегуляции и повышения

уровня «мозговой» зрелости используется

модуль «Все могу», основанный на приемах

нейропсихологических телесно ориентированных

упражнений, выполнять которые можно всей семьей,

включая младших братьев и сестер (с 5 лет).

Развитию коммуникативных навыков посвящен

модуль «Ребята, давайте жить дружно!», позволяющий

через игровые ситуации научить ребенка

приемам эффективного взаимодействия в классе,

спортивной секции, на внеклассных мероприятиях.

Кроме того, каждому родителю предлагается модуль

«Семья – основа здоровья», в который включены

рекомендации по формированию здорового

образа жизни – режиму дня, правильному питанию,

профилактике гиподинамии, созданию эмоционального

комфорта для всех членов семьи, предупреждению

развития зависимости от гаджетов.

Модульный подход к составлению дифференцированных

программ поддержки для учащихся

с последствиями ПП ЦНС позволяет максимально

приблизить помощь к семье ребенка. Необходимые

рекомендации по семейному воспитанию могут

выдаваться в школе по результатам медико-психолого-педагогического

консилиума. Кроме этого,

семьи, нуждающиеся в получении помощи по вопросам

воспитания ребенка, могут получить их в

отделениях медико-социальной помощи детских

поликлиник.

Жданова Л.А.

https://orcid.org/0000-0003-2172-4465

Салова М.Н.

https://orcid.org/0000-0003-4171-4715


1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю., Терлецкая

Р.Н. Состояние и проблемы здоровья подростков России //

Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.

– 2014. – № 6. – С. 10–14.

2. Гузева В.И., Артемьева С.Б., Авакян Г.Н. Федеральное руководство

по детской неврологии. – М., 2016. – 656 с.

3. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. , Степанова М.И. Медико-профилактические

основы работы общеобразовательных учреждений. –

М.: Просвещение, 2013. – 110 с.

4. Доскин В.А., Запруднов А.М. Анализ современных проблем

клинической фармакологии и фармакотерапии в педиатрии // Российский

вестник перинатологии и педиатрии. – 2012. – № 3. –

С.5–11.

5. Жданова Л.А., Салова М.Н., Рунова О.С., Бобошко И.Е., Шишова

А.В., Михайлова И.Н. Характеристика нервно-психических

расстройств и их профилактика у детей в процессе обучения в

начальной школе // Вестник Ивановской медицинской академии. –

2011. – Т. 16, № 2. – С. 30–33.


от 10 августа 2017 г. № 514н «О порядке проведения профилактических

медицинских осмотров несовершеннолетних».

7. Жданова Л.А. Нервно-психическое развитие детей: прогнозирование

и диагностика его нарушений. – Иваново, 2003. – 145 с.

8. Жданова Л.А. Алгоритм действий врача-педиатра при диагностике

и лечении перинатальных поражений центральной нервной

системы и их последствий. – Иваново, 2009. – 222 с.


Том 17, № 5. 2019

УДК 617.753.2-053.81-08

А.Б. КАЧАНОВ 1,2 , С.А. НИКУЛИН 1

1

НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова МЗ РФ, Санкт-Петербургский

филиал

2

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова МЗ РФ,

г. Санкт-Петербург

Применение современного метода лечения миопии

у подростков призывного возраста


Качанов Андрей Борисович – кандидат медицинских наук, врач-офтальмохирург отдела рефракционной хирургии, доцент кафедры

офтальмологии

Адрес: 192283, г. Санкт-Петербург, ул. Ярослава Гашека, д. 21, тел.: +7 (812) 701-62-22, e-mail: andrey_kachanov@yahoo.com

Цель – изучить применение операции ReLEx® SMILE для коррекции миопии и миопического астигматизма у пациентов

призывного возраста.

Материал и методы. Операция SMILE проводилась на 44 глазах у 22 пациентов, из них 13 мужчин (59,1%) и 9 женщин

(40,9%), на платформе фемтосекундного лазера «VISUMAX» («Carl Zeiss Meditec») для коррекции миопии и миопического

астигматизма. Срок наблюдения – 1 год.

Результаты. На следующий день после операции SMILE у всех пациентов передний отрезок глаза выглядел спокойным

и интактным, а острота зрения вдаль без коррекции увеличилась с 0,07±0,06 до 0,96±0,15 и к концу первого года возросла

до 1,08±0,10 (p<0,001). Индексы эффективности и безопасности на протяжении всего периода наблюдения оставались

выше 1,0.

Выводы. Технология ReLEx® SMILE является перспективным и современным способом коррекции миопии у юных пациентов,

начиная с 18-летнего возраста, с быстрым восстановлением остроты зрения без коррекции, минимальным роговичным

синдромом и отсутствием поверхностного лоскута роговицы.

Ключевые слова: фемтосекундный лазер, VISUMAX, ReLEx® SMILE, лентикула, пациенты 18-летнего возраста, миопия,

инцизия, потеря вакуума.

(Для цитирования: Качанов А.Б., Никулин С.А. Применение современного метода лечения миопии у подростков призывного

возраста. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 100-102)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-100-102

A.B. KACHANOV 1,2 , S.A. NIKULIN 1

1

St. Petersburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Ministry of Health of

Russia, St. Petersburg

2

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg

Modern technique of myopia treatment in adolescents

of military age

Contact details:

Kachanov A.B. – Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Ophthalmology, ophthalmic surgeon of the Department of Refractive

Surgery

Address: 21 Jaroslav Hasek St., St. Petersburg, Russian Federation, 192283, tel.: +7 (812) 701-62-22, e-mail: andrey_kachanov@yahoo.com

Purpose. To study the effect of ReLEx® SMILE operation for myopia and myopic astigmatism treatment in adolescents of military

age.

Material and methods. SMILE operation was performed on 44 eyes in 22 patients, of them 13 men (59,1%) and 9 women (40,9%),

with femtosecond laser «VISUMAX» («Carl Zeiss Meditec») to correct myopia and myopic astigmatism. Observation period was 1 year.

Results. On the next day after SMILE operation all patients had calm and intact-looking anterior segment of eye, while distance

visual acuity without correction increased from 0,07±0,06 to 0,96±0,15 and up to the end of the first year increased up to 1,08±0,10

(p<0,001). Effectiveness and safety indices were above 1.0 during the whole observation period.

Conclusion. ReLEx® SMILE technique is a promising modern method of myopia correction in young patients over 18 y.o., with rapid

recovery of visual acuity without correction, minimal corneal syndrome and no superficial cornea flap.

Том 17, № 5. 2019


Key words: femtosecond laser, VISUMAX, ReLEx® SMILE, lenticels, 18 y.o. patients, myopia, incision, loss of vacuum.

(For citation: Kachanov A.B., Nikulin S.A. Modern technique of myopia treatment in adolescents of military age. Practical

Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 100-102)

Таблица 1. Острота зрения вдаль без коррекции

после операции SMILE

Table 1. Distance visual acuity without

correction after SMILE operation

Пенаблюдения

Острота зрения

без коррекции

SMILE (среднее ± стандартное

отклонение)

До операции 0,07±0,06

Через 1 день 0,96±0,15

Через 1 неделю 0,97±0,08

Через 1 месяц 1,01±0,07

Через 3 месяца 1,09±0,10

Через 6 месяцев 1,06±0,15

Через 1 год

1,08±0,10 риод

Начиная с 2010-х гг. технология «безлоскутной»

хирургии роговицы, а именно ReLEx® («рефракционной

экстракции лентикулы») SMILE (SMall

Incision Lenticule Extraction – «удаление лентикулы

через малый разрез») [1], уверенно вошла в арсенал

рефракционных хирургов, занимая в современной

линейке кераторефракционных операций

значительную нишу для коррекции миопии и миопического

астигматизма [2, 3, 4, 5].

Так, по данным СПб филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия

глаза» имени академика С.Н. Фёдорова,

более 85% кераторефракционных операций, выполненных

в отделении рефракционной хирургии в

2017 г., составляли фемтосекундные лазерные операции,

из них 82% – операция SMILE [6].

В подавляющем большинстве случаев на лазерную

коррекцию близорукости идут пациенты молодого

и юного возраста, начиная с 18 лет, а в некоторых

европейских странах и с 21 года, и важным

критерием отбора на кераторефракционную лазерную

операцию остается стабильность рефракции в

этом возрастном диапазоне [7, 5].

К настоящему времени накоплен определенный

опыт выполнения операции ЛАЗИК, в том числе и

с фемтосекундным сопровождением, у пациентов

более раннего возраста (даже с 5 лет) с рефракционной

амблиопией и анизометропией, особенно при

наличии гиперметропии [8].

Известны и немногочисленные публикации, касающиеся

лазерной коррекции миопии у детей 6–15

лет [9], хотя встречаются указания на наличие слабого

обратимого транзиторного ретинального отека

в области фовеолы у детей с миопией высокой степени

в ранние сроки после операции ЛАЗИК с фемтосекундным

сопровождением [10].

Оставляя за рамками данной статьи дискуссию

о целесообразности лазерной коррекции миопии

у детей школьного и дошкольного возраста, авторы

считают важным изучение возможностей фемтосекундной

лазерной коррекции близорукости,

а именно с помощью технологии SMILE, у совершеннолетних

пациентов призывного возраста, для

которых существенной мотивацией в проведении

коррекции методом SMILE является предстоящая

служба в рядах вооруженных сил, поступление

в специализированные учебные заведения, официальная

возможность управлять транспортными

средствами и т. д.

Цель исследования – изучить применение операции

ReLEx® SMILE для коррекции миопии и миопического

астигматизма у пациентов 18-летнего

возраста.

В соответствие с целью были поставлены следующие

задачи исследования:

1) изучить возможности выполнения, а также

эффективность и безопасность технологии SMILE у

пациентов 18-летнего возраста для коррекции миопии

и миопического астигматизма;

2) исследовать клинические особенности после

операции SMILE в данной возрастной группе (изменения

остроты зрения, рефракции, проявление

осложнений и т. д.).


Операция SMILE проводилась на 44 глазах у 22

пациентов, из них 13 мужчин (59,1%) и 9 женщин

(40,9%), на платформе фемтосекундного лазера

«VISUMAX» («Carl Zeiss Meditec») для коррекции

миопии и миопического астигматизма. Возраст пациентов

на момент операции SMILE составлял 18

лет. Срок наблюдения – 1 год.

Сферический компонент рефракции варьировал

от -1,25 дптр до -10,75 дптр (-4,72±2,48 дптр), при

этом астигматизм отмечался в диапазоне от -0,25 до

-2,0 дптр (-0,73±0,46 дптр). Острота зрения вдаль

без коррекции была от 0,02 до 0,3 (0,07±0,06), а

острота зрения с наилучшей коррекцией во всех

случаях равнялась 1,0. Другие дооперационные

показатели варьировались следующим образом:

центральная толщина роговицы (по данным УЗкератопахиметрии

на инструменте «Ocuscan» –

«Alcon») – от 487 до 633 мкм (551,6±32,9 мкм), горизонтальный

диаметр роговицы – от 11,5 до 13,2

мм (12,1±0,4 мм), кривизна роговицы (K среднее

в 6-миллиметровой зоне) – от 40,18 до 45,67 дптр

(42,91±1,21 дптр), диаметр зрачка в мезопических

условиях – от 4,5 до 7,9 мм (6,2±0,8 мм), а

передне-задняя ось (ПЗО) – от 24,38 мм до 27,02

мм (25,33±0,74 мм). Статистическая обработка результатов

исследования, в том числе определение

индексов эффективности и безопасности, осуществлялась

с помощью программы Microsoft Office Excel

2007. Данные представлены как M (SD).


Расчетная толщина удаляемой лентикулы варьировала

от 43 до 159 мкм (94,0 (36,5)), толщина

роговичного кармана составляла 110,0–130,0 мкм

(121,6 (3,5)), во всех случаях выкраивалось по

2 симметрично расположенные инцизии (надреза)

размером от 2,0 до 4,0 мм (3,23 (0,61)).

На следующий день после операции SMILE практически

у всех пациентов передний отрезок глаза


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Осложнения технологии SMILE в раннем послеоперационном периоде

Table 2. Complications of SMILE technique in the early post-operative period

Осложнения технологии SMILE Количество глаз % от общего числа глаз

Надрыв края инцизии 1 ~2,3%

Дебрис 2 ~4,5%

Общее количество осложнений 3 ~6,8%

Без осложнений 41 ~93,2%

Всего 44 100%

выглядел спокойным, интактным, а на роговице

определялась нежная зона инцизий и очень незначительный

отек стромы.

Тем не менее у пациентов острота зрения вдаль

без коррекции значительно возросла, начиная с

первого дня после операции SMILE (табл. 1).

Острота зрения без коррекции после операции

SMILE была статистически значимо выше, по сравнению

с исходными показателями (p<0,001) и уже

через 1 мес. после коррекции была 1,0 и выше,

оставаясь стабильно высокой на протяжении всего

периода наблюдения.

Индекс эффективности операции SMILE у 18-летних

пациентов составлял уже 0,96 (0,11) на следующий

день после операции и увеличился к концу

1 года наблюдения до 1,08 (0,15) (p<0,01).

Индекс безопасности за весь период наблюдения

после операции SMILE у пациентов данной группы

также был высоким (1,00 и выше без симптома «потери

строчек»).

После операции SMILE отмечалось незначительное

количество осложнений в раннем послеоперационном

периоде (табл. 2).

Вышеуказанные в табл. 2 осложнения были минимальны,

не сказывались на восстановлении

зрительных функций пациентов, и при этом отсутствовала

«потеря вакуума». На протяжении всего

периода наблюдения у пациентов после операции

SMILE не было отмечено таких тяжелых осложнений,

как кератэктазия, а также серьезных проявлений

синдрома сухого глаза.


Существенным преимуществом выполнения технологии

SMILE у пациентов 18-летнего возраста

следует отметить ее безболезненность, безопасность

и комфорт. Так, при выполнении технологии

SMILE отсутствовало выраженное давление на

глазное яблоко, которое отмечалось при работе с

механическим микрокератомом, отсутствовали неприятные

запахи и звуки, характерные для этапа

эксимерной лазерной абляции роговицы. Время выполнения

операции SMILE, как правило, быстрее,

чем при операциях FemtoLASIK и LASIK.

Однако, принимая во внимание высокую эмоциональную

лабильность и психологические особенности

данной возрастной категории, необходимо

отметить следующие важные детали выполнения

операции SMILE у юных 18-летних пациентов:

1) cоздание двух инцизий и применение быстрого

или экспертного режимов выкраивания лентикулы

значительно снижало риски, связанные с ранней

потерей вакуума и существенно уменьшало время

работы фемтосекундного лазера (23–24 с против

40–45 с при стандартном режиме);

2) применявшийся во время операции SMILE

фиксационный пинцет облегчал выкраивание лентикулы

и разрушение межтканевых мостиков, а

также препятствовал непроизвольным движениям

глазного яблока пациента и перфорации роговичного

кармана [1, 2].

Выводы

1) Технология SMILE является безопасной и эффективной

операцией у 18-летних пациентов для

коррекции миопии со сферическим компонентом

до -10,75 дптр и миопического астигматизма до

-2,0 дптр.

2) Для технологии SMILE в этой возрастной группе

характерно спокойное течение послеоперационного

периода, быстрое восстановление стабильной

высокой остроты зрения вдаль без коррекции и отсутствие

клинически значимых осложнений.

Технология ReLEx® SMILE является перспективным

и современным способом коррекции миопии у

юных пациентов, начиная с 18-летнего возраста, с

быстрым восстановлением остроты зрения без коррекции,

минимальным роговичным синдромом и отсутствием

поверхностного лоскута роговицы.


1. Sekundo W., Kunert K.S., Blum M. Small incision corneal

refractive surgery using the small incision lenticule extraction (SMILE)

procedure for the correction of myopia and myopic astigmatism:

results of a 6 month prospective study // Br. J. Ophthalmol. – 2011. –

Vol. 95, № 3. – P. 335–339.

2. Качанов А.Б., Никулин С.А. Технология ReLEx® SMILE – эволюция

хирургической коррекции близорукости // Офтальмохирургия.

– 2017. – № 3. – С. 31–37.

3. Blum M., Taubig K., Gruhn C., Sekundo W., Kunert K.S. Five-year

results of Small Incision lenticule Extraction (ReLEx SMILE) // Br. J.

Ophthalmol. – 2016. – Vol. 100, №9. – P. 1192–1195.

4. Ivarsen A., Asp S., Hjortdal J. Safety and complications of

more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures //

Ophthalmology. – 2014. – Vol. 121, № 4. – P. 822–828.

5. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) – Principles,

Techniques, Complication Management and Future Concepts //

Publisher: Springer, Editors: Walter Sekundo. – 2015 – 246 p.

6. Качанов А.Б., Никулин С.А. Массовое выполнение технологии

ReLEx® SMILE – эволюция методов хирургической коррекции

близорукости // Пленарное заседания Санкт-Петербургского отделения

общества офтальмологов России. Бюллетень работы общества

от 27.02.2018.

7. Refractive Surgery, Second Edition // Publisher: MOSBY

Elsevier Inc., Editor: Dimitri T. Azar. Associate editors: Gatinel D.,

Hoang-Xuan T. – 2007. – 580 p.

8. Куликова И.Л. Рефракционная хирургия у детей с амблиопией

// Российская детская офтальмология. – 2016. – № 4. –

С. 32–39.

9. Tian C., Peng X., Fan Z., Yin Z. Corneal refractive surgery and

phakic intraocular lens for treatment of amblyopia caused by high

myopia or anisometropia in children // Chin. Med. J. (Engl.). – 2014. –

Vol. 127, № 11. – P. 2167–2172.

10. Zhao P.F., Zhou Y.H., Zhang J., Wei W.B. Analysis of Macular

and Retinal Nerve Fiber Layer Thickness in Children with Refractory

Amblyopia after Femtosecond Laser-ASsisted In situ Keratomileusis:

A Retrospective Study // Chin. Med. J. (Engl.). – 2017. – Vol. 130,

№ 18. – P. 2234–2240.

Том 17, № 5. 2019


УДК 577.164.183:577.112.3:796+053.5

Н.В. РЫЛОВА 1 , А.В. ЖОЛИНСКИЙ 2 , А.А. БИКТИМИРОВА 1

1


2

Федеральный научно-клинический центр спортивной медицины и реабилитации ФМБА России,

г. Москва

Показатели обмена карнитина и аминокислот

у подростков-спортсменов


Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической

педиатрии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8 (843) 237-30-37, e-mail: rilovanv@mail.ru

Цель: Изучить особенности карнитинового и аминокислотного обмена у юных спортсменов.

Материал и методы. Обследован 131 ребенок (I-II группы здоровья) в возрасте до 17 лет 11 месяцев. Основная группа –

94 юных спортсмена. Группа контроля – 37 детей, не занимающиеся спортом. Определение уровня свободного и связанного

карнитина, аминокислот проводили методом тандемной хромато-масс-спектрометрии.

По результатам обследования двух групп детей установлено, что содержание свободного карнитина статистически

значимо выше у юных спортсменов (р<0,05). Значимые отличия имеются и в индексе свободный /связанный карнитин.

Этот показатель статистически значимо выше среди атлетов (р<0,05). Статистическая значимость различий в содержании

метионина отмечена при р<0,001.

Заключение свидетельствует о наличии ряда особенностей карнитинового статуса и обмена аминокислот у юных

спортсменов. Можно предположить, что полученные данные отражают более эффективную клеточную энергетику у

детей, занимающихся спортом.

Ключевые слова: юные спортсмены, карнитин, аминокислоты, процент жировой массы.

(Для цитирования: Рылова Н.В., Жолинский А.В., Биктимирова А.А. Показатели обмена карнитина и аминокислот у подростков-спортсменов.


DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-103-106

N.V. RYLOVA 1 , A.V. ZHOLINSKY 2 , A.A. BIKTIMIROVA 1

1

Kazan State Medical University, Kazan

2

Federal Scientific Clinical Center of Sports Medicine and Rehabilitation of FMBA, Moscow

Indicators of the of carnitine and amino acids

exchange in adolescent athletes

Contact details:

Rylova N.V. — MD, Professor of the Department of Hospital Pediatrics with a course in Polyclinic Pediatrics

Address: 49 Butlerov Str., 420012, Kazan, tel.: (843) 237-30-37, e-mail: rilovanv@mail.ru

Objective: To study the features of carnitine and amino acid metabolism in young athletes.

Material and methods: 131 children (I-II health groups) aged 12 to 17 years 11 months were examined. The main group was 94

young athletes. The control group was 37 children not engaged in sports. The level of free and bound carnitine and amino acids was

determined by tandem chromatography-mass spectrometry. According to the results of the examination of two groups of children, the

content of free carnitine is significantly higher in young athletes (p <0.05). Significant differences exist in the free/bound carnitine index.

This index is significantly higher for athletes (p <0.05). The reliability of differences in the content of methionine was noted at p <0.001.

Conclusion. The tests indicate the presence of a number of features of carnitine status and amino acid metabolism in young

athletes. It can be assumed that the obtained data reflect a more efficient cellular energy exchange in children involved in sports.

Key words: young athletes, carnitine, amino acids, fat percentage.

(For citation: Rylova N.V., Zholinsky A.V., Biktimirova A.A. Indicators of the of carnitine and amino acids exchange in adolescent

athletes. Practical medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 103-106)


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1.Распределение детей, изучаемых групп по полу и возрасту

Table 1. Distribution of the studied children by gender and age

Группа

Мальчики

Девочки

n М (SD), лет n М (SD), лет

Основная 60 15,9 (0,3) 34 16,1 (0,3)

Контрольная 17 16,0 20 15,0

Всего 77 16,0 (0,1) 54 16,0 (0,2)

На фоне возрождения массового и профессионального

спорта, активного привлечения в спортивные

секции подрастающего поколения, обострились

вопросы медицинского обеспечения детско-юношеского

спорта. Весьма актуальна на сегодняшний

день проблема организации рационального питания

и фармакологического обеспечения тренировочного

процесса с целью предупреждения и лечения

негативных последствий спортивного стресса,

а также повышения уровня физической работоспособности[1-3].

Одним из важнейших механизмов, определяющим

вышеописанные процессы, является продуцирование

энергии в клетках. Основной путь ресинтеза

АТФ – окислительное фосфорилирование с использованием

углеводов и липидов в качестве энергетического

субстрата. В последние годы теория ремоделирования

стала вытеснять представления о

митохондриях как о статичных субстанциях. Так,

при определенных условиях митохондрии способны

образовывать конгломераты или претерпевать

процесс деления, сохраняя при этом общую наружную

мембрану. Несмотря на то, что окислительная

способность мышечной ткани определяется количеством

митохондрий и уровнем активности окислительных

ферментов в них, клеточный метаболизм,

в конечном счете, зависит от адекватности снабжения

клеток кислородом [4-6]. В результате дефицита

О 2

в процессе цикла трикарбоновых кислот

происходит накопление промежуточных продуктов

обмена свободных жирных кислот – ацилкарнитина,

ацил–КоА, угнетается пируватдегидрогеназа,

и, как следствие, возможность утилизации пирувата

устраняется, в результате чего он практически

полностью превращается в лактат.

Целесообразность применения L-карнитина в

спортивной практике обоснована тем, что карнитин

способен предупреждать накопление избыточного

количества ацил-СоА внутри митохондрий с выведением

избытка ацильных групп в виде ацил-карнитина.

В результате происходит повышение активности

пируватдегидрогиназы, что может ускорять

процесс окислительной утилизации глюкозы (пирувата)

и увеличивать энергопродукцию. Такое действие

карнитина вносит вклад в снижение избытка

лактата в крови и мышцах, которую рассматривают

как главную причину утомляемости. В исследованиях

Karlic H., Lohninger A., (2004) продемонстрировано

падение уровня свободного карнитина в

мышцах при интенсивных физических нагрузках в

результате взаимодействия с ацетилСоА [7]. Предполагается,

что это может быть одним из механизмов

снижения окисления жирных кислот в плазме и

триацилглицеролов в мышцах во время интенсивной

нагрузки. С другой стороны при физической

нагрузке общее количество жирных кислот, поставляемое

в мышцы, превышает энергетические

потребности и доступность кислорода. Вследствие

этого, избыток образуемого ацил-КоА с длинной

цепью, может приводить к кратковременному нарушению

нормального течения процесса окислительного

фосфорилирования и снижению показателя

производительности при максимальной нагрузке.

Таким образом, с теоретических позиций, применение

L-карнитина позволяет уменьшить долю анаэробного

лактатного энергообразования и увеличить

вклад более эффективной аэробной энергопродукции,

повышая активность дыхательной цепи в мышцах

и работоспособность в условиях интенсивных

физических нагрузок.

Определение содержания карнитина, а также

ацилкарнитинов в крови методом тандемной

хромато-масс-спектрометрии дает возможность

диагностировать состояние энергетического обмена.

Данная методика широко применяется также

для исследования так называемого «энергодефицитного

диатеза». «Энергодефицитный диатез» —

это скрытая форма относительной индивидуальной

недостаточности цитоэнергетического статуса организма.

Считается, что это состояние достаточно

широко распространено и откладывает свой отпечаток

на течение различных процессов и требует

специфической «энерготропной» коррекции.

Материал и методы. Обследован 131 ребенок

(I-II группы здоровья) в возрасте до 17 лет 11 месяцев.

Основная группа – 94 юных спортсмена. Группа

контроля — 37 детей, не занимающиеся спортом

(занятия только физической культурой 2 раза в неделю

в рамках школьного расписания). По данным

статистической обработки подтвердилась нормальность

распределения сравниваемых совокупностей,

как по возрасту, так и по полу.

Данные о возрасте исследуемых детей приведены

в таблице 1.

Работа выполнена на клинической базе Республиканского

центра медицинской профилактики

(г. Казань) и кафедры госпитальной педиатрии Казанского

государственного медицинского университета.

Определение уровня свободного и связанного

карнитина, аминокислот методом тандемной

хромато-масс-спектрометрии проводилось на базе

лаборатории молекулярной и биохимической диагностики

НИКИ Педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова

Минздрава России (г. Москва).

Методы статистической обработки, применяемые

для оценки статистической значимости полученных

результатов, проводили при помощи электронных

таблиц Microsoft Office Excel 2003. Для описания

значений в группах определялись следующие параметры:

среднее арифметическое значение, стандартные

отклонения (сигма), а также расчет минимального

(мин) и максимального значений (макс) в

каждом вариационном ряду. Сравнительный анализ

групп основывался на определении статистической

значимости разницы показателей по t-критерию

Стьюдента. В случаях, когда распределение хотя

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Содержание указанных веществ в исследуемых группах, M (SD)

Table 2. Content of the studied substances in the studied groups, M (SD)

группа

признак

Юные спортсмены

Контроль

Свободный карнитин (С0),

мкмоль/л

34,61 (0,85)*

32,7 (1,26)

Связанный карнитин (АК),

мкмоль/л

16,12 (0,71) 14,34 (0,53)

АК/С0 0,51 (0,02)* 0,46 (0,02)

Примечание: * – отличия от контрольной группы статистически значимы при р<0,05

Note: * – differences from the control group are statistically significant at р<0.05

бы одной из совокупностей не являлось нормальным,

для сравнения использовались методы непараметрического

анализа с применением U-критерия

Манна-Уитни. Также оценивались корреляционные

связи с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Основными характеристиками карнитинового

обмена являются свободный и связанный карнитин,

а также индекс их соотношения АК/С0. Полученные

результаты (М±m – средние значения и ошибка

средней) представлены в таблице 2.

По результатам обследования двух групп детей

установлено, что содержание свободного карнитина

статистически значимо выше у юных спортсменов

(р<0,05). Значимые отличия имеются и в

индексе АК/С0. Этот показатель статистически значимо

выше среди атлетов (р<0,05), что указывает

на более эффективную клеточную энергетику

у представителей основной исследуемой группы.

Статистической значимости различий в содержании

связанного карнитина обнаружено не было. Полученные

данные были проанализированы также с

учетом половых различий (табл. 3).

Показатели связанного карнитина определяются

суммарным содержанием ацилкарнитинов. Ацетил-

L-карнитин является биологически активной формой

L-карнитина. Основной его функцией является

транспортировка активированного ацетата непосредственно

в матрикс митохондрии для образования

ацетил-КоА, участвующего в цикле трикарбоновых

кислот. Ацетилкарнитин является субстратом

для запуска энергозависимых обменных процессов

в митохондриях. В основной группе среднее содержание

ацетилкарнитина составило 9,77±0,53

мкмоль/л, а в контрольной группе 8,77±0,46

мкмоль/л при р<0,05.

Представляется важным изучение соотношения

связанный карнитин/свободный карнитин. Этот показатель

используется для дополнительной характеристики

содержания ацилкарнитинов (АК) и свободного

карнитина (С0) и отражает эффективность

клеточной энергетики: чем ниже данный коэффициент,

тем эффективнее энергообмен. Нормальные

значения этого показателя – менее 0,7. Величина

индекса связанный карнитин/свободный карнитин

находится в обратной связи с уровнем свободного

карнитина и в прямой – с уровнем связанного карнитина.

Увеличение данного соотношения отражает

увеличение доли связанных форм карнитина в

структуре показателя общего карнитина. Несмотря

на то, что показатели во всех группах укладываются

в пределы нормы, данный индекс в результате

нашего исследования оказался статистически

значимо выше у юных спортсменов в сравнении с

контрольной группой (р<0.05).

В ходе изучения особенностей карнитинового обмена

у спортсменов и представителей контрольной

группы была также определена масса тела и про-

Таблица 3. Содержание свободного и связанного карнитина с учетом половых различий ,

M (SD)

Table 3. Content of the free and bound carnitine by gender differences, M (SD)

группа

признак

Мальчики

N = 77

Девочки

N = 54

Свободный карнитин (С0),

мкмоль/л

Связанный карнитин (АК),

мкмоль/л

34,78 (0,88)* 30,58 (0,76)

16,18 (0,62)* 13,93 (0,38)

АК/С0 0,51 (0,02) 0,46 (0,01)

Примечание: * – отличия в содержании свободного и связанного карнитина в группе мальчиков и девочек

статистически значимы при р<0,05

Note: * – differences in the content of free and bound carnitine in the groups of boys and girls are statistically

significant at р<0.05


Том 17, № 5. 2019

центное содержание жировой ткани в организме

исследуемых. После определения данных параметров

у исследуемых была выявлена статистически

значимая (р<0.01) отрицательная корреляционная

связь между процентным содержанием жировой

массы тела и связанным карнитином (-0,67), а также

соотношением связанный карнитин/свободный

карнитин (-0,61). Закономерно была обнаружена

достоверная статистически значимая положительная

корреляционная связь между содержанием связанного

карнитина и уровнем некоторых аминокислот,

в частности метионина (0,66) и фенилаланина

(0,63).

Аминокислоты как заменимые, так и незаменимые

участвуют в энергетическом обмене клетки, в процессе

глюконеогенеза. Из аланина, цистеина, глицина

образуется пируват. Фенилаланин окисляется

в тирозин с участием фермента микросомального

окисления, специфической монооксигеназой – фенилаланингидроксилазой.

Тирозин, в свою очередь,

вступает в многочисленные реакции в различных

тканях. В результате этих превращений тирозин не

только распадается до конечных продуктов, но и

дает промежуточные метаболиты, из которых образуется

ряд важных соединений, некоторые из

которых являются биологически активными веществами,

в частности, фумарат, участвующий в цикле

Кребса. Глутаминовая кислота является регулятором

окислительно-восстановительных реакций

в организме, помимо этого она является субстратом

для биосинтеза аминокислоты орнитина путем ее

переаминирования. Орнитин способствует секреции

гормона роста, что стимулирует процесс сжигания

жировой ткани. Аминокислота глицин также

участвует в синтезе креатина, который в свою очередь

подвергается фосфорилированию с участием

АТФ до образования креатинфосфата. Аминокислоты

с разветвленной цепью (валин, лейцин, изолейцин)

служат источником энергии в мышечных клетках,

препятствуют снижению уровня серотонина, а

также являются одним из главных источников для

синтеза тканей тела.

Исследование уровня незаменимой аминокислоты

метионина представило особый интерес за счет

своего положительного влияния на липидный обмен

(липотропное действие), а также это вещество

является субстратом для эндогенного синтеза карнитина.

Возрастные нормы данного вещества находятся

в пределах от 6 до 37 мкмоль/л. В группе

девочек-спортсменок уровень метионина варьировался

4,507 до 10,908 мкмоль/л (у 6 девочек уровень

метионина оказался ниже нормальных значений),

среднее значение – 6,69 (0,36) мкмоль/л.

У мальчиков-спортсменов максимальное значение

метионина достигало 50,30 мкмоль/л, что существенно

превышает уровень нормы, а минимальное

– 11,33 мкмоль/л. Среднее значение уровня

метионина в этой группе – 18,23 (1,31) мкмоль/л.

Таким образом, уровень метионина у мальчиков

статистически значимо выше при р<0,01. В контрольной

группе девочек средний уровень метионина

составил 12,91 (0,49) мкмоль/л, а у мальчиков —

8,08 (0,86) мкмоль/л. Статистическая значимость

различий в содержании метионина отмечена при

р<0,001.

По результатам исследования и их статистической

обработки установлен ряд особенностей карнитинового

статуса и обмена аминокислот у юных

спортсменов. Можно предположить, полученные

данные отражают более эффективную клеточную

энергетику у детей, занимающихся спортом. Отсутствие

интенсивной физической нагрузки не требует

от организма ребенка высоких энергетических затрат,

что позволяет процессу тканевого дыхания

функционировать менее эффективно.

Рылова Н.В.

http:/orcid.org/0000-0002-9248-6292

Жолинский А.В.

http:/orcid.org/0000-0002-0267-9761

Биктимирова А.А.

http:/orcid.org/0000-0002-9635-1301


1. Рылова Н.В., Биктимирова А.А. Особенности энергообмена

у юных спортсменов // Практическая медицина. – 2013. –

№ 6 (75). – С. 30-34.

2. Рылова Н.В., Биктимирова А.А., Самойлов А.С., Назаренко

А.С. Энерготропные препараты в детской спортивной медицине //

Профилактическая и клиническая медицина. – 2014. – № 4 (53). –

С. 132-141.

3. Биктимирова А.А., Рылова Н.В., Золкина И.В., Кулагина Т.Е.,

Сухоруков В.С. Особенности карнитинового обмена у юных спортсменов

// Российский вестник перинатологии и педиатрии. –

2015. – № 2(60). – С. 105-108.

4. Белоцерковский З.Б. Эргометрические и кардиологические

критерии физической работоспособности у спортсменов. – М.: Советский

спорт, 2009.

5. Ключников С.О., Ильяшенко Д.А., Ключников М.С. Эффективность

Карнитона и Кудесана у подростков // Практика педиатра.

– 2009. – № 2. – С. 23-27.

6. Царегородцев А.Д., Сухоруков В.С. Митохондриальная медицина

– проблемы и задачи // Российский вестник перинатологии и

педиатрии. – 2012. – № 4 (2). – С. 5-14.

7. Karlic H, Lohninger A. Supplementation of L-carnitine in athletes:

does it make sense? // Nutrition. – 2004. – № 7. – С. 709-715.

Том 17, № 5. 2019


УДК 61+373

И.Е. ИВАНОВА 1 , В.А. РОДИОНОВ 1,2

1

Институт усовершенствования врачей Минздрава Чувашии, г. Чебоксары

2

Городская детская клиническая больница Минздрава Чувашии, г. Чебоксары

Повышение эффективности практической

реализации проекта «Школьная медицина»

в современных условиях


Иванова Ирина Евгеньевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии

Адрес: 428000, г. Чебоксары, ул. М. Сеспеля, д. 27, тел.: +7 (8352) 56-00-10, e-mail: ivanova_57@list.ru.

В статье представлены основные направления реализации пилотного проекта «Школьная медицина». Показано, что

состояние здоровья детей и подростков в течение последних десятилетий ухудшается, что связано и со школьными

факторами риска. Представлены предложения и размышления авторов по оптимизации работы отделений организации

медицинской помощи обучающимся в современных условиях и улучшения результативности деятельности школьных врачей,

основанные как на собственном опыте, так и анализе литературных источников.

Ключевые слова: здоровье детей школьного возраста, проект «Школьная медицина», эффективность.

(Для цитирования: Иванова И.Е., Родионов В.А. Повышение эффективности практической реализации проекта «Школьная

медицина» в современных условиях. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 107-109)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-107-109

I.E. IVANOVA 1 , V.A. RODIONOV 1,2

1

Institute for Advanced Medical Studies of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, Cheboksary

2

City Children's Clinical Hospital, Cheboksary

Increasing the efficiency of practical implementation

of «School Medicine» project under modern

conditions

Contact details:

Ivanova I.E. – MD, Head of the Pediatrics Department

Address: 27 M. Sespel St., Cheboksary, Russian Federation, 428032, tel.: +7 (8352) 56-00-10, e-mail: ivanova_57@list.ru

The paper presents the main directions of implementing the «School Medicine» project. It is shown that health of children and

adolescents has been deteriorating during the recent decades, which is due to school factors, inter alia. The authors present their

proposals and ideas, based on both their own experience and literature sources, to optimize the performance of medical aid units under

modern conditions and to improve the efficiency of school doctors’ performance.

Key words: health of schoolchildren, «School Medicine» project, efficiency.

(For citation: Ivanova I.E., Rodionov V.A. Increasing the efficiency of practical implementation of «School Medicine» project

under modern conditions. Practical medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 107-109)

Согласно данным статистики, на протяжении

последних лет увеличивается заболеваемость детского

населения, особенно в школьном возрасте,

что авторы многочисленных исследований связывают

в том числе и с факторами риска школьной

среды [1–5]. Эта проблема приобретает особую

актуальность с учетом того, что более половины

детского населения России – это дети школьного

возраста (7–18 лет). Показатели состояния здоровья

детей и подростков ухудшаются в процессе

обучения в школе от младших классов к старшим,

и в целом по России не менее 60% учащихся общеобразовательных

учреждений имеют ту или иную

патологию [6–11].


Том 17, № 5. 2019

Как известно, формирование здоровья – результат

сложного взаимодействия биологических

(физиологических и генетически обусловленных),

социальных, экономических, экологических, психолого-педагогических

и поведенческих факторов.

Эксперты ВОЗ указывают на то, что причины 70%

преждевременных смертей взрослых людей связаны

с поведенческими факторами, сформировавшимися

еще в подростковом возрасте [12].

Охрана и укрепление здоровья обучающихся во

многом зависят от организации и качества медицинской

помощи, регулярности наблюдения, целенаправленности

профилактической и оздоровительной

работы [13, 14]. В мае 2017 г. Президент

России подписал Указ об объявлении в России «Десятилетия

детства». В программу включен и огромный

проект «Школьная медицина» [15]. Согласно

этому проекту при реализации образовательных

программ должны создаваться условия для охраны

здоровья детей и подростков. Анализ первых результатов

работы проекта в различных регионах

страны был обобщен в материалах VI Национального

конгресса по школьной и университетской

медицине (октябрь 2018 г.). В топ-10 видов медицинской

деятельности школьных служб здравоохранения

вошли [16]:

1. Оказание медицинской помощи в экстренной и

неотложной форме.

2. Организация и проведение работы по иммунопрофилактике

обучающихся в образовательных

организациях.

3. Выявление и мониторинг факторов риска хронических

неинфекционных заболеваний (табакокурение,

нерациональное питание, потребление алкоголя,

низкая физическая активность, избыточная

масса тела и ожирение).

4. Организация и ежегодное проведение скрининг-диагностики

с целью раннего выявления нарушений

физического развития, зрения, слуха,

осанки, уплощения стоп и плоскостопия. Направление

обучающихся с выявленными нарушениями к

врачам-специалистам.


невротических расстройств и

расстройств поведения. Направление к врачам-специалистам

и психологам образовательных организаций.


артериальной гипертензии у обучающихся.

Направление обучающихся с артериальной

гипертензией к врачам-специалистам.

7. Организация ежегодного проведения профилактических

медицинских осмотров обучающихся.

Анализ с использованием ЕМИАС полученных по

результатам профилактических медицинских осмотров

данных и организация профилактики заболеваний

и оздоровления обучающихся.

8. Гигиеническая диагностика условий и организации

воспитания и обучения (микроклимат, освещенность,

соответствие мебели росту обучаю щихся,

расписание занятий и внеурочной деятельности);

гигиеническая оценка организации питания, физического

воспитания, трудового обучения.

9. Противоэпидемические и профилактические

мероприятия по предупреждению распространения

инфекционных и паразитарных заболеваний в образовательных

организациях.

10. Информирование обучающихся и их родителей

о факторах риска для их здоровья, формирование

мотивации к ведению здорового образа жизни.

Для реализации столь большого объема работы

необходимы значительные кадровые ресурсы, которые,

согласно соответствующим приказам Минздрава

России, должны иметь одного педиатра на 1000

обучающихся, 1 врача по гигиене детей и подростков

на 2,5 тыс. обучающихся и одной медицинской

сестры на 500 обучающихся [17]. Однако практически

во всех регионах страны имеется острый дефицит

кадров школьных медицинских специалистов, и

Чувашская республика по этому параметру не является

исключением. Утверждение широко обсуждаемого

профессионального стандарта «Специалист по

школьной медицине» (бакалавр) и введение в штаты

отделений организации медицинской помощи

обучающимся (ОМПО) новой должности «Специалиста

по школьной медицине» (бакалавр) в первую

очередь будут затруднены из-за отсутствия подготовленных

кадров, особенно по гигиене детей и

подростков, и учебных учреждений, лицензированных

по данным программам обучения. Кроме того,

вызывает беспокойство возрастной состав врачей,

работающих в школах, среди которых преобладают

люди пенсионного и предпенсионного возраста.

По нашему мнению, в состав ОМПО необходимо

ввести дополнительные штаты как врачей-педиатров,

так и узких специалистов (невролог, окулист,

кардиолог, ортопед-травматолог, врач ЛФК)

за счет перераспределения из других отделений

детских поликлиник. Это является реальным в связи

с продолжающимся снижением рождаемости и

уменьшением количества детей первого года жизни

и раннего возраста. Наличие в штате ОМПО узких

специалистов даст возможность медицинскому

специалисту школы более оперативно направлять

детей на консультации, минуя участкового врача и

потери времени при ожидании приема в общей очереди.

В будущем возможно создание ОМПО нового

типа с расширением штата и проведением всего

комплекса мероприятий по профилактике, диагностике

и лечению заболеваний и функциональных

отклонений. На сегодня деятельность медицинских

работников в школе ограничивается только проведением

профилактических осмотров с выявлением

патологии, так как имеющиеся штаты ОМПО не позволяют

проводить весь комплекс оздоровительных

мер. По нашему мнению, это отделение должно работать

со школьниками круглый год.

Учитывая работу детских поликлиник по территориально-участковому

принципу при наличии на

территории участка школы и, соответственно, детей,

обучающихся в ней и проживающих на данной

территории, можно привлекать врача-педиатра, обслуживающего

данный участок, к работе в школе.

Это даст возможность врачу быть лучше информированным

как о состоянии здоровья школьников,

так и о семейных факторах риска, поскольку он нередко

наблюдает семью с самого рождения детей.

В детских поликлиниках нужно создать или расширить,

там, где они есть, кабинеты охраны зрения

и передать в них аппаратные комплексы для коррекции

зрения из школ. Необходимо обеспечить эти

кабинеты дополнительными штатами обученных

средних медицинских работников, составить график

работы, удобный для детей, обучающихся в разные

смены. Как показывает опыт, проведение лечения

детей на аппаратах во время уроков негативно воспринимается

родителями, пропускная способность

процедуры крайне небольшая, и дополнительная

занятость медицинской сестры школы не позволяет

ей решать другие насущные задачи.

Том 17, № 5. 2019


Необходимо разрешить врачу-педиатру,

работаю щему в школе, заниматься не только профилактической,

но и лечебной работой, в том числе

назначением лекарственных препаратов с выпиской

рецептов. Это тем более актуально, поскольку

после проведения ежегодной диспансеризации

полная информация об имеющихся у ребенка функциональных

отклонениях и органических заболеваниях

доступна школьному медицинскому работнику.

Особенно важно профилактическое назначение

детям нейронутриентов, включая витамины, омегакислоты,

препараты магния, йода, витамин D, ноотропы

в периоды повышенной учебной нагрузки.

Для этого не требуются дополнительные консультации

специалистов, поскольку возрастные дозы и

схемы назначения установлены и опубликованы в

современных литературных источниках [18].

Следует разработать 36–72-часовые программы

тематического обучения по гигиене детей и подростков

для школьных медицинских специалистов

и в рамках непрерывного медицинского образования

врачей и усовершенствования знаний медицинских

сестер и фельдшеров охватить занятиями всех

медицинских специалистов школ и других средних

учебных учреждений. Опыт такой работы уже есть

в Чувашской республике, где при участии кафедры

педиатрии ГАУ ДПО «Институт усовершенствования

врачей» в течение полугода тематическими

занятия ми охвачено более 80% школьных специалистов,

причем в районах республики занятия проводились

с выездом преподавателей на места.

Чрезвычайно важно изыскать средства для создания

рабочего места врача и медсестры школ,

оснащенного компьютерами с выходом в интернет

и систему МИАЦ. В качестве альтернативы для

специа листов из школ, расположенных в незначительной

удаленности от детских поликлиник, можно

создать кабинеты в ОМПО с несколькими рабочими

местами, оснащенными оргтехникой, для своевременного

внесения результатов диспансерных осмотров.

Аналогичный положительный опыт имеется в

Городской детской клинической больнице г. Чебоксары

(главный врач М.Ю. Михайлов).

Мы считаем рациональным разработку единого

10-дневного меню для всех школьных столовых со

специализацией аутсорсинговых компаний, занимающихся

школьным питанием, по отдельным блюдам

(салаты, супы, вторые блюда, выпечка и т. п.).

В настоящее время эта инициатива широко обсуждается

в управлении образования г. Чебоксары.

Для проведения санитарно-просветительской

работы по профилактике вредных привычек, формированию

приверженности к здоровому образу

жизни возможно широкое привлечение с лекциями,

беседами, конкурсами и другими мероприятиями

волонтеров из числа студентов медицинских вузов,

что будет полезным для будущих врачей и интересным

для школьников.

И, конечно, для привлечения более молодых,

энергичных и высококвалифицированных врачей

для работы в школах необходимо, чтобы их заработная

плата была не ниже, чем у участкового

врача.

Таким образом, уже сегодня, проведя некоторую

перестройку в работе ОМПО и детских поликлиник,

можно значительно улучшить медицинское обеспечение

учебных учреждений в целях сохранения и

восстановления здоровья детей и подростков.

Иванова И.Е.

https://orcid.org/0000-0003-0759-3753

Родионов В.А.

https://orcid.org/0000-0001-6812-2504


1. Шарапова О.В. Охрана здоровья школьников в Российской

Федерации // Педиатрия. – 2006. – № 3. – С. 4–6.

2. Ушакова М.А., Ушакова Е.Г. Состояние здоровья школьников

15–18 лет в Москве // Гигиена и санитария. – 2008. – № 5. –

С. 59–61.

3. Сухарева Л.М, Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К. Заболеваемость

московских школьников в динамике обучения с первого

по девятый класс // Российский педиатрический журнал. –

2013. – № 4. – С. 48–53.

4. Здравоохранение в России-2017: стат.сб. / Росстат. – М.,

2017. – 170 с.

5. Кучма В.Р. Факторы риска здоровью обучающихся в современной

российской школе: идентификация, оценка и профилактика

средствами гигиены. Современная модель медицинского обеспечения

детей в образовательных организациях: сборник статей

VI Национального конгресса по школьной и университетской медицине

с международным участием. – Екатеринбург: Изд-во УГМУ,

2018. – Вып. 6. – С. 20–25.

6. Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Поленова М.А. Состояние здоровья

московских школьников и факторы, влияющие на его формирование

(лонгитудинальное исследование) // Здоровье населения

и среда обитания. – 2014. – № 3 (252). – С. 28–30.

7. Баранов А.А., Рапопорт И.К., Сухарева Л.М., Намазова-Баранова

Л.С., Скоблина Н.А., Бесстрашная Н.А. Состояние здоровья

современных подростков. Глава 1. В кн.: Медико-социальные проблемы

воспитания подростков: монография. – М.: Издательство

«ПедиатрЪ», 2014. – С. 15–41.

8. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. Значение

здоровья подростков в формировании их гармоничного развития

// Гигиена и санитария. – 2015. – № 6. – С. 58–61.

9. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study:

international report from the 2009/2010 survey [Internet]. Available

from: http://www.euro.who.int/ru

10. Boden J.M., Fergusson D.M. The short and long term

consequences of adolescent alcohol use. In: Saunders J., Rey J.M.,

editors. Young people and alcohol: impact, policy, prevention and

treatment. – Chichester: Wiley-Blackwell, 2011. – P. 32–46.

11. Busch V., Van Stel H.F., De Leeuw J.R.J, Schrijvers A.J.P.

Clustering of health-related behaviors, health outcomes and

demographics in Dutch adolescents: a cross-sectional study// BMC

Public Health. – 2013. – № 13 (1). – P. 1118.

12. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний:

рекомендации. – М., 2013. – 126 с.

13. Соколова С.Б., Кучма В.Р. Концепция оценки качества медицинской

помощи обучающимся в образовательных организациях

// Здоровье населения и среда обитания. – 2016. – № 8. –

С. 16–18.

14. Кучма В.Р., Макарова А.Ю.2, Рапопорт И.К. Состояние медицинского

обеспечения детей в образовательных организациях //

Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. –

2017. – № 2. – С. 37–45.

15. Указ Президента РФ от 29.05.2017 № 240 «Об объявлении в

Российской Федерации Десятилетия детства» // Система ГАРАНТ. –

URL: http://base.garant.ru/71684480/#ixzz5dASorZUo

16. Кучма В.Р. Российская модель медицинского обеспечения

учащихся в современных условиях. Современная модель медицинского

обеспечения детей в образовательных организациях: сборник

статей VI Национального конгресса по школьной и университетской

медицине с международным участием. – Екатеринбург:

Изд-во УГМУ, 2018. – Вып. 6. – С. 14–20.

17. Приказ Минздрава России от 5.11.2013 № 822н (ред. от

3.09.2015) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи

несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания

в образовательных организациях». – URL: http://www.

garant.ru/products/ipo/prime/doc/70471454/

18. Национальная программа по оптимизации обеспеченности

витаминами и минеральными веществами детей России (и использованию

витаминно-минеральных комплексов и обогащенных продуктов

в педиатрической практике) // Союз педиатров России [и

др.]. – М.: ПедиатрЪ, 2017. – 152 с.


Том 17, № 5. 2019

УДК 371.7

А.И. ЗИАТДИНОВ, С.А. СЕНЕК, Г.Р. ЯРУЛЛИНА

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

«Школы здоровья» – новый формат обеспечения

здоровья учащихся


Яруллина Гузэль Рашидовна – руководитель центра здоровья

Адрес: 420138, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 140, к.2, тел. (843) 229 06 31, e-mail: Guzel.Yarullina@tatar.ru

По данным Всемирной организации здравоохранения дети школьного возраста являются наиболее уязвимой группой населения

по воздействию факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний. В целях развития системы

школьной медицины и системы мотивации детей и их семей к ведению здорового образа жизни с сентября 2016 г. в образовательных

организациях Приволжского района г. Казани начата реализация проекта «Здоровая школа», получивший свое

развитие в рамках реализации федерального проекта «Российская сеть школ здоровья». В каждой школе назначены ответственные

лица по реализации Проекта, организованы циклы лекций для учащихся по формированию здорового образа

жизни, подготовлены методические рекомендации и видеоматериалы по оказанию первой медицинской помощи для педагогического

персонала школ. Проведено анкетирование 806 учащихся школ, организовано взаимодействие Центра здоровья

ДРКБ с медицинскими организациями Республики Татарстан по обследованию учащихся с целью выявления факторов

риска развития хронических неинфекционных заболеваний. Современная школа является универсальной площадкой для

объединения усилий учреждений образования, здравоохранения и семьи в вопросах охраны здоровья детей и подростков.

Ключевые слова: формирование здорового образа жизни, факторы риска, школьная медицина, центр здоровья.

(Для цитирования: Зиатдинов А.И., Сенек С.А., Яруллина Г.Р. «Школы здоровья» – новый формат обеспечения здоровья

учащихся. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 110-113)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-110-113

A.I. ZIATDINOV, S.A. SENEK, G.R. YARULLINA

Children’s Republican Clinical Hospital, Kazan

«Schools of Health» – a new format for providing

health of schoolchildren

Contact details:

Yarullina G.R. – Head of the Health Center

Address: 140 Orenburgskiy trakt, building 2, 420138, Kazan, tel.: (843) 229-06-31, e-mail: Guzel.Yarullina@tatar.ru

According to the World Health Organization, schoolchildren are the most vulnerable group of population by the impact of risk factors

of chronic non-infectious diseases. To develop the system of school medicine and the system of motivating children and their families

to leading healthy lifestyle, in September 2016 a project “Healthy school” started in schools of Privolzhskiy district of Kazan. The

project is a part of the Federal project “Russian network of schools of health”. Each school assigned people in charge of the project

implementation, organized cycles of lectures for schoolchildren to form healthy lifestyle, developed methodological recommendations

and videomaterials on rendering first aid from pedagogical staff. Polling of 806 schoolchildren was performed; interaction between

Health Center and medical establishments of the Republic was arranged, aimed at examining schoolchildren to reveal the factors of

chronic non-infectious diseases development. Contemporary school is a universal site for uniting the efforts of educational, healthcare

establishments and families to protect health of children and adolescents.

Key words: forming healthy lifestyle, risk factors, school medicine, Health Center.

(For citation: Ziatdinov A.I., Senek S.A., Yarullina G.R. “Schools of Health” – a new format for providing health of schoolchildren.

Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 110-113)

В течение последних 15 лет отмечается рост

первичной заболеваемости детей практически по

всем нозологическим группам. Дети школьного возраста

являются наиболее уязвимой группой населения

по воздействию факторов риска развития хронических

неинфекционных заболеваний. Ведущее

место в структуре заболеваемости среди учащихся

занимают болезни костно-мышечной системы, органов

зрения, желудочно-кишечного тракта, нервной

системы и сердечно-сосудистой системы. Эти

заболевания принято выделять в отдельную группу

школьно-обусловленных заболеваний. Ежегодно

Том 17, № 5. 2019


растет число детей с превышением массы тела – до

20% мальчиков и девочек имеют избыточный вес,

что связано с малоподвижным образом жизни и нерациональным

питанием.

В процессе учебы здоровье детей ухудшается.

Перед окончанием школы почти в два раза возрастают

показатели заболеваемости болезнями

костно-мышечной системы, желудочно-кишечного

тракта, патологии органов зрения.

Среди причинных факторов, влияющих на состояние

здоровья учащихся выделяют школьные

факторы: несоответствие школьной мебели росту

ребенка, недостаточная освещенность классных

помещений, несоблюдение гигиенических режимов

работы на компьютерах, повышенная сложность

школьных программ, проблемы взаимоотношений

со сверстниками и учителями. Немаловажное значение

имеют и семейные факторы — нарушение

режима дня, уменьшение продолжительности сна,

нерациональное питание, психологические проблемы

и др.

Сегодня в Республике Татарстан реализуется ряд

долгосрочных целевых программ, направленных на

профилактику заболеваемости детского населения,

выявление хронических заболеваний на ранних

этапах и улучшение качества жизни детей, в

первую очередь, это программы диспансеризации и

профилактических осмотров, организация центров

здоровья для детей, развитие школьной медицины.

Одним из приоритетных направлений детского

здравоохранения является формирование здорового

образа жизни. С декабря 2010 года в 4 городах

республики организованы 6 Центров здоровья для

детей. Для обеспечения большей доступности детям,

проживающим в сельской местности, с апреля

2011 года на базе ДРКБ начал функционировать

мобильный Центр здоровья, что обеспечивает доступность

оказания помощи всему детскому населению,

как в малочисленных населенных пунктах,

так и в крупных городах. Основная функция центров

здоровья – формирование навыков здорового

образа жизни, как у детей, так и у родителей. Процесс

повышения мотивации населения к ведению

здорового образа жизни и созданию соответствующих

для этого условий может быть обеспечен только

на основе межведомственного многоуровневого

взаимодействия с привлечением общественных

структур.

В целях развития системы школьной медицины

и системы мотивации детей и их семей к ведению

здорового образа жизни в школах республики проводится

большая профилактическая работа среди

учащихся и их родителей. С 2016 г. в образовательных

организациях г. Казани начата реализация

проекта «Здоровая школа», который получил

свое дальнейшее развитие в рамках реализации

Федерального проекта «Российская сеть школ здоровья».

В настоящее время проект реализован в

24 школах города Казани и сельских территорий

республики.

В рамках реализации проекта проводятся следующие

мероприятия:

1. Организация и проведение тематических лекций

для учащихся, родителей и педагогического

коллектива в школах по формированию здорового

образа жизни.

2. Школам на безвозмездной основе переданы

видеомониторы и видеоматериалы по профилактической

медицине с целью организации их ежедневной

трансляции.

3. Организовано межведомственное взаимодействие

с Управлениями образования и здравоохранения

г. Казани.

4. Привлечены к участию в проекте общественные

и благотворительные организации, средства

массовой информации.

В критерии успешности проводимой работы были

включены показатели здоровья учащихся — снижение

распространенности школьно-обусловленных

заболеваний, показатель охвата учащихся информацией

по формированию здорового образа жизни,

а также приведение в соответствие условий

оказания медицинской помощи в школах согласно

существующим нормативным документам (приказ

МЗ РФ №822н). Для оценки санитарного состояния

школ проведен санитарно-эпидемиологический аудит

школ, участвующих в Проекте на соответствие

санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам

СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические

требования к условиям и организации

обучения в общеобразовательных учреждениях».

Учащиеся в г. Казани прошли обследование в центре

здоровья ДРКБ с целью выявления факторов

риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Проведено анкетирование 806 учащихся средних

классов школ-участниц Проекта и их родителей

для оценки их понимания, что включает

здоровый образ жизни, факторов, его формирующих,

состояния питания и особенностей здоровья

детей. По результатам анкетирования, подавляющее

большинство школьников считают свой образ

жизни здоровым и занимаются спортом и физкультурой.

Вместе с тем, достаточно высокий процент

школьников предъявляют жалобы на частые головные

боли, снижение зрения, быструю усталость и

утомляемость после посещения школы, что свидетельствует

о высокой распространенности факторов

риска развития хронических неинфекционных

заболеваний и недостаточных знаниях о понятии

«здоровый образ жизни».

По результатам анкетирования оказалось,

что 75% родителей считают, что их дети питаются

правильно, тогда как жалобы на тошноту и боли в

животе после приема пищи отмечены почти в 30%

случаев, и по результатам профилактических осмотров,

в структуре распространенности заболеваний

среди школьников заболевания желудочно-кишечного

тракта (школьно-обусловленные заболевания)

занимают высокую ранговую позицию – находятся

на 3 месте после заболеваний органов дыхания и

болезней костно-мышечной системы. Больше половины

респондентов отмечали у детей жалобы на

усталость и утомляемость после посещения школы,

в 41,5% отмечают жалобы на головные боли,

особенно у учащихся школ с повышенным уровнем

сложности учебных программ. Отмечена достаточно

высокая удовлетворенность медицинским обслуживанием

в школе – 79,4% респондентов ответили

на этот вопрос положительно.

В результате анкетирования детей выявлено,

что по мере взросления почти в 2 раза чаще регистрируется

недостаточная для данного возраста

продолжительность сна. Менее 7 часов в сутки спит

42% учащихся старших классов.

Немаловажное значение для сохранения здоровья

и работоспособности, предупреждения различных

заболеваний, поддержания гармоничного

физического развития имеет полноценное, сбалансированное

и разнообразное питание. На основа-


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Структура факторов риска, выявленных при осмотрах детей школьного возраста в

Центре здоровья ДРКБ за 2013-2018 гг. (в %)

Table 1. Structure of risk factors revealed during examinations of schoolchildren in the Health

Centre of Children’s Republican Clinical Hospital in 2013-2018 (%)

Выявленные факторы риска отдельных

состояний и заболеваний

По развитию метаболического синдрома

(исследование на биоимпедансoметре)

По развитию сахарного диабета (повышенный

уровень глюкозы при исследовании

на «Кардиочеке»)

По развитию кариеса (консультация гигиениста

стоматологического)

По заболеваниям органов дыхания (исследование

на аппаратно-программном

комплексе)

По заболеваниям сердечно-сосудистой

системы (исследование на аппаратнопрограммном

комплексе)

Низкий уровень потребления овощей и

фруктов (анкетирование)

Малоподвижный образ жизни

(анкетирование)

Курение табака (анкетирование, исследование

на анализаторе окиси углерода

выдыхаемого воздуха с определением

карбоксигемоглобина)

Прочие (сочетание нескольких факторов

риска, наличие хронических заболеваний

в анамнезе)

2013 2014 2015 2016 2017 2018

16,7 16,8 16,7 28,2 28,1 27,9

14,6 14,9 14,6 17,6 15,7 10,1

44,4 36,8 44,4 58,7 48,2 45,2

15,4 13,7 15,4 15,5 18,2 17,9

34,6 35,7 34,6 36 34,3 35,2

33,7 32,9 33,7 26,8 24,5 26,4

48,8 51,2 48,8 46,7 46 45,9

13,9 12,4 13,9 11,0 10,0 9,8

19,4 19,7 19,9 10,3 15,0 14,7

нии анкетирования родителей выявлено, что треть

(29,5%) школьников питается нерегулярно (3 раза

в сутки и реже), причем чаще это регистрируется у

детей 10 класса (у 35%). Только двое из трех детей

(70,7%) получают горячее питание несколько

раз в день. Каждый 5-й ребенок (17%) испытывает

недостаток в рационе овощей и фруктов, каждый

4-й – мясных блюд (22,2%) и молочных продуктов

(24,6%). Лишь каждый второй ребенок имеет

разнообразное питание (52,3%). Остальные дети

(47,7%) проявляют излишнюю разборчивость в

пище и не едят все подряд из предоставленных им

блюд.

Установлена высокая частота, по данным анкетирования,

астено-вегетативных нарушений, нарастающих

с возрастом школьника, что требует

оптимизации образовательного процесса и изменения

системы медицинского наблюдения в образовательных

учреждениях.

Структура факторов риска, выявленных при осмотрах

детей в центрах здоровья, представлена в

таблице 1.

Как видно из представленных данных, в течение

6 лет сохраняется высокий удельный вес детей, ведущий

малоподвижный образ жизни. Риск по развитию

кариеса занимает значимое место, что связано

в первую очередь с недостаточным уровнем

знаний по уходу за полостью рта среди детского

населения. С учетом проведенного анкетирования

отмечено снижение почти в 1,5 раз удельного

веса курящих подростков, увеличилось число детей,

включающих в ежедневный рацион питания

овощи и фрукты. Положительные тенденции в этих

направлениях удалось достичь благодаря комплексу

мероприятий, проводимых в рамках реализации

проекта «Здоровая школа», проведения масштабной

санитарно-просветительской работы в школах

по здоровому питанию, отказу от табакокурения.

При обследовании на аппаратно-программном

комплексе в Центре здоровья ДРКБ преимущественно

выявлялись факторы риска по развитию

заболеваний сердечно-сосудистой системы: снижение

вольтажа зубцов на ЭКГ, наличие экстрасистол,

укороченного PQ интервала, снижение толерантности

к гипоксии.

Организация Центров здоровья на базе многопрофильного

лечебного учреждения дает широкие

перспективы для оптимальной маршрутизации пациентов

с целью обеспечения необходимого объема

медицинской помощи, совершенствования профилактической

работы.

Для успешной реализации Проекта и развития

деятельности Центров здоровья для детей считаем

необходимым:

— внедрение системных организационных решений

по оказанию профилактической помощи детскому

населению Республики, в т.ч. детям школьного

возраста;

— формирование у школьников, их родителей и

учителей единого мнения в позиционировании понятия

«здоровый образ жизни»;

— создание мотивирующих ресурсов ЗОЖ (раз-

Том 17, № 5. 2019


работка и тиражирование буклетов, методических

материалов для родителей и школьников), организация

образовательных семинаров;

— разработка единых программ психолого-педагогического

сопровождения обучения в школе;

— совершенствование системы медико-педагогической

работы с семьями по созданию оптимальных

условий во внешкольной жизни учащихся (режим

дня, сна, питания, занятий физической культурой

и спортом, воспитание ответственного родительства);

— выполнение санитарно-гигиенических требований

к организации учебного процесса в школах.

— создание программ алиментарной поддержки

детей находящихся в трудной жизненной ситуации

и с хроническими заболеваниями в анамнезе (витаминизация,

дополнительное питание).

— приведение штатных нормативов обеспеченности

медицинским персоналом общеобразовательных

учреждений в соответствии с приказом № 822н

от 17 января 2014 г. «Об утверждении Порядка

оказания медицинской помощи несовершеннолетним,

в том числе в период обучения и воспитания в

образовательных организациях»;

— тиражирование полученного опыта на всей

территории города Казани и Республики Татарстан.

Без преобразований в области формирования

здорового образа жизни и профилактики заболеваний

не удастся добиться кардинальных изменений

улучшения здоровья и повышения качества жизни

учащихся общеобразовательных учреждений. Процесс

повышения мотивации детей и подростков к

ведению здорового образа жизни и созданию соответствующих

для этого условий может быть

обеспечен только на основе межведомственного

многоуровневого взаимодействия с привлечением

общественных структур.

Яруллина Г.Р.

http: //orcid.org/0000-0002-3451-6465


1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю. Профилактическая

педиатрия – новые вызовы // Вопросы современной

педиатрии. – 2011. – № 11(2). – С. 7–11.

2. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г., Булгакова

В.А., Антонова Е.В., Смирнов И.Е. Научные исследования в

педиатрии: направления, достижения, перспективы // Российский

педиатрический журнал. – 2013. – № 5. – С. 4–14.

3. Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Косова С.А., Бондарь В.И.,

Волков И.М., Терлецкая Р.Н., Иванова А.А. Анализ деятельности и

перспективы развития Центров здоровья для детей // Российский

педиатрический журнал. – 2015. – № 18 (1). – С. 35–40.

4. Яковлева Т.В., Баранов А.А., Иванова А.А., Альбицкий В.Ю.

Организационные принципы и технологии профилактики XXI

века // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории

медицины. – 2014. – № 22 (6). – С. 3–9.


НАЗВАН НЕОЖИДАННЫЙ ВРЕД ОТ СМАРТФОНОВ

Исследователи изучили 1200 рентгеновских снимков. Австралийские

ученые выяснили, что использование гаджетов приводит

к развитию у молодых людей костных отростков в основании

черепа.

Исследователи изучили 1200 рентгеновских снимков и обнаружили,

что у 41 процента людей в возрасте от 18 до 30 лет

наблюдается эта костная аномалия. Некоторые достигали в

длину 10 миллиметров, а другие — трех сантиметров. Выросты

образуются на наружном затылочном бугре, к которому прикрепляются

некоторые шейные связки и мышцы. Отростки, называемые

энтезофитами, появляются из-за продолжительного

мышечного напряжения.

По мнению специалистов, эти костные образования стали более частыми с распространением гаджетов.

Их возникновению способствует неправильная осанка, когда человек вытягивает голову вперед. На длину

энтезофитов влияет генетическая предрасположенность и воспалительные процессы.

Энтезофиты не несут вред сами по себе, однако они могут быть симптомом более серьезной проблемы.

Компенсация организмом неправильной осанки создает дополнительную нагрузку на определенные суставы

и мышцы, увеличивая риск травм или нарушений костно-мышечной системы в будущем.



Том 17, № 5. 2019

УДК 371.7

Г.М. ХУЗИЕВА, Д.С. КАРИМОВА

Управление здравоохранения г. Казани МЗ РТ, г. Казань

Здоровье школьников – наша забота


Хузиева Гульсина Мухтаровна – заместитель начальника Управления

Адрес: г. Казань, ул. Горького, д. 14, тел. (843) 264-44-16, e-mail: huzieva-uz@yandex.ru

В статье представлены данные о динамике критериев здоровья детей школьного возраста г. Казани, которая характеризуется

ростом распространенности заболеваний, а также ухудшением показателей здоровья по результатам

профилактических осмотров. Среди причин выделены внутришкольные факторы и факторы, отнесенные к пребыванию

ребенка в семье. Самой большой проблемой при оказании первичной медико-санитарной помощи детям в школах назван

дефицит кадров. Укомплектованность составляет: врачами – 65%, медицинскими сестрами – 65,7%. В школах г. Казани

реализуется ряд целевых программ, направленных на профилактику заболеваемости школьников, создание мотивации у

школьников к здоровому образу жизни. Раздел здоровьесберегающей деятельности включен в программу развития каждого

образовательного учреждения. На сегодня школам Казани присвоены статус «Школ, содействующих здоровью»: 25 школ

имеют золотой, 71 школа – серебряный и 65 – бронзовый уровни.

Ключевые слова: здоровье школьников, медико-санитарная помощь в школах, здоровьесберегающие технологии, целевые

программы по оздоровлению школьников.

(Для цитирования: Хузиева Г.М., Каримова Д.С. Здоровье школьников – наша забота. Практическая медицина. 2019,

Том 17, № 5, С. 114-116)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-114-116

G.M. KHUZIEVA, D.S. KARIMOVA

Management of Health Care of the city of Kazan of the Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan,

Kazan

We care about health of schoolchildren

Contact details:

Khuzieva G.M. – deputy head of Management

Address: 14 Gorkogo St., Kazan, tel. (843) 264 44 16, e-mail: huzieva-uz@yandex.ru

The article presents data on dynamics of the health criteria for school-age children in the city of Kazan, which is characterized by an

increase in prevalence of diseases, as well as deterioration in health indicators based on the results of preventive examinations. The

reasons include intraschool factors and factors related to the child's stay in the family. The biggest problem in the provision of primary

health care to children in schools is the shortage of personnel - the staffing level is: 65% doctors, 65.7% nurses. A number of targeted

programs are being implemented in schools in Kazan, aimed at preventing the morbidity of schoolchildren, creating motivation of

schoolchildren for a healthy lifestyle. The section of health-saving activity is included in the development program of each educational

institution. Nowadays the schools in Kazan have the status of “Health Promotion Schools”: 25 schools have the gold level, 71 schools –

silver, and 65 - bronze.

Key words: schoolchildren health, health care in schools, health-saving technologies, target programs for health of schoolchildren.

(For citation: Khuzieva G.M., Karimova D.S. We care about health of schoolchildren. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5,

P. 114-116)

Здоровье школьников относится к приоритетным

направлениям государственной политики в сфере

образования и здравоохранения, которые требуют

межведомственного взаимодействия, а также участия

общественных, социально ориентированных и

благотворительных организаций.

Дети школьного возраста являются наиболее

уязвимой группой населения по воздействию факторов

риска развития хронических неинфекционных

заболеваний. Динамическое наблюдение за состоянием

здоровья школьников г. Казани выявляет

стойкую тенденцию ухудшения показателей здоровья.

В процессе обучения уменьшается удельный

вес здоровых школьников с одновременным увеличением

хронических форм заболеваний при переходе

из класса в класс. Так, с 2005 года отмечается

тенденция к снижению количества школьников, относящихся

к I группе здоровья, на 10%. Эти данные

коррелируют с уменьшением числа школьников,

занимающихся в основной группе по физкультуре.

По результатам профилактических осмотров за

период обучения в школе отмечается ухудшение

Том 17, № 5. 2019


здоровья учащихся г. Казани по следующим нозологиям:

вегето-сосудистые дистонии увеличиваются

в 5 раз, сколиозы – в 2 раза, нарушение осанки

– в 1,7 раза, ухудшение зрения – в 1,6 раза,

эндокринная патология – в 1,5 раза.

За последние годы отмечается рост распространенности

заболеваний в общеобразовательных учреждениях.

В структуре распространенности заболеваний

школьников остаются:

на I месте – заболевания органов дыхания за

счет острых вирусных заболеваний (41%);

на II месте – болезни костно-мышечной системы

(14,7%);

на III месте – болезни глаз и его придаточного

аппарата (11%);

на IV месте – болезни органов пищеварения

(7,8%);

на V месте – болезни системы кровообращения

(4,1%);

на VI месте – болезни эндокринной системы (3%).

Кроме того, в ходе диспансеризации было выявлено

5% школьников с низким ростом, 4% – с дефицитом

массы тела более 10% и 4%, с избытком

массы тела более 20%.

Все причинные факторы, влияющие на состояние

здоровья учащихся можно условно разделить на 2

группы – внутришкольные факторы и факторы, отнесенные

к пребыванию ребенка в семье.

Внутришкольные — школьная мебель, освещенность

помещений не соответствуют детской физиологии,

несоблюдение гигиенических режимов работы

на компьютерах приводит к формированию

нервно-психических нарушений и болезням глаз.

Товары детского ассортимента часто не соответствуют

требованиям по безопасности и токсичности,

печатная продукция, учебники – по качеству

печати, бумаги и размерам шрифта. Нельзя также

исключить из вредных факторов внутришкольной

среды повышенную сложность школьных программ,

проблемы взаимоотношений со сверстниками и

учителями.

Внутрисемейные факторы – нарушение режима

дня, уменьшение продолжительности сна, нерациональное

питание, психологические проблемы, они

дополняют имеющиеся вредные факторы внутри

школьной среды, создается замкнутый круг, что в

конечном итоге приводит к развитию факторов риска

развития хронических заболеваний и усугублению

течения имеющихся заболеваний. В результате

возникает ситуация, когда в первый класс приходит

практически здоровый ребенок, а к окончанию учебы

у него несколько хронических заболеваний.

В настоящее время в городе совместно с межведомственными

социальными службами реализуется

ряд целевых программ, направленных на профилактику

заболеваемости школьников, создание мотивации

у школьников к здоровому образу жизни.

В Казани 164 школы (64 школы с 2-х сменным

режимом), 132 тысячи учащихся. Медицинское обслуживание

учащихся школ осуществляется силами

10 детских поликлиник города. Первичная медикосанитарная

помощь оказывается непосредственно в

школах, имеющих лицензированные медицинские и

стоматологические кабинеты, их всего 129. Школы,

не имеющие лицензию на медицинскую деятельность,

направляют учащихся в территориальные

детские поликлиники.

Основная проблема на сегодня – это кадры. Сегодня

у нас в школах города работает 56 врачей

и 124 медицинские сестры, 7 фельдшеров. В штате

самих школ работают 16 медсестер и 7 врачей.

Укомплектованность составляет: врачами – 65%,

медсестрами – 65,7%, при этом 25% из них – совместители.

Штатное расписание в детских поликлиниках утверждалось

по старым нормативным документам,

это 87,75 утвержденных штатных единиц врачей и

188,75 единиц среднего медицинского персонала.

Согласно же Приказу от 05.11.2013 №822н «Об утверждении

порядка оказания медицинской помощи

несовершеннолетним, в том числе в период обучения

и воспитания в образовательных организациях»

на все количество школьников г. Казани должны

быть 124,0 штатные единицы врачей и 206,0

штатных единиц медицинских сестер.

В связи с дефицитом штатного расписания и, соответственно,

дефицитом кадров, образовательные

учреждения сегодня не обеспечены в полном

объеме медицинскими работниками. Проблема

обостряется в связи с открытием новых школ. Для

обеспечения их медицинскими сотрудниками в поликлиниках

нет ни штатных единиц, ни физических

лиц.

Кроме того, часто медицинские сотрудники школ

направляются на различные массовые мероприятия

с участием детей (как правило, безвозмездно), а

также привлекаются в поликлиники для обслуживания

заболевших детей в период эпидемиологического

подъема.

Серьезный кадровый дефицит создает большую

проблему по созданию стройной системы медицинского

сопровождения школьников, которая позволила

бы включаться в образовательный, воспитательный

и оздоровительный процессы в школе,

своевременно решать возникающие проблемы,

влияющие на состояние здоровья школьников во

время их пребывания в школе, выявлять неблагоприятные

факторы, анализировать заболеваемость

школьников, разрабатывать комплексные меры по

сохранению и укреплению здоровья детей в школах,

заниматься вопросами профилактики.

Считаем целесообразным привлечь для работы

в школах врачей – гигиенистов, которые взяли бы

на себя все вопросы по контролю за питанием, питьевым

режимом, санитарно-дезинфекционным режимом,

проведением санитарно-просветительской

работы, рациональности школьной нагрузки, составлением

школьного расписания и т.д., а лечебную

работу оставить педиатрам.

Раздел здоровьесберегающей деятельности

включен в программу развития каждого образовательного

учреждения. Сегодня проблема сохранения

здоровья школьников все более отчетливо

осознается как профессионально значимая для системы

образования. Это объясняется, прежде всего,

тем, что само понятие «здоровье» трактуется более

широко, чем просто отсутствие заболеваний.

В каждой школе создаются условия, гарантирующие

охрану здоровья детей во время учебно-воспитательного

процесса, условия для оказания в

полном объеме и качественного медицинского обслуживания,

организацию качественного и доступного

школьного питания. С внедрением с 2006 года

в школах г. Казани питание по типу ланч-боксов

охват учащихся горячим питанием вырос с 62 до

81%. Улучшилось качество школьных завтраков и

обедов, увеличился ассортимент продуктов. Лучше

стало с обеспечением рациона фруктами, соками,

овощами и рыбой. В 128 школах успешно реализуется

программа «Разговор о правильном питании»,


Том 17, № 5. 2019

разработанная Институтом возрастной физиологии

Российской академии образования. Хорошим примером

в реализации данного проекта является школа

№146, где директор Д.С. Каримова считает, что

необходимо в школе выделять «особую роль здоровьесберегающего

питания для детей».

С сентября 2016 в школах Казани реализуется

проект «Здоровая школа» (реализован в 24 школах).

В рамках проекта проводятся тематические

беседы, лекции для учащихся, родителей, педагогических

коллективов школ по формированию

здорового образа жизни, на безвозмездной основе

школам передаются видеомониторы, видеоматериалы

по профилактической медицине для ежедневного

просмотра. Данный Проект получил свое

дальнейшее развитие в рамках реализации федерального

проекта «Российская сеть школ здоровья»

и отмечен на федеральном уровне Дипломом

I степени в конкурсе межведомственных проектов

по профилактике неинфекционных заболеваний и

формированию здорового образа жизни.

В школах города ведется работа по приобщению

детей к физкультуре и спорту, проводятся не

только уроки физической культуры, динамические

паузы, физкультминутки, но и различные соревнования,

работа спортивных секций. Свыше 14 тысяч

школьников города посещают различные школьные

секции (волейбол, баскетбол, футбол, мини-футбол,

хоккей, шахматы, бадминтон).

В г. Казани работают 2036 спортивных объектов,

377 из них адаптированы к занятиям спортом

для детей ОВЗ. Комитетом по физкультуре и спорту

города организованы льготные секции для детей

школьников на спортивных объектах. Более 19

тысяч (19360) школьников занимаются в детских

юношеских спортивных школах.

В рамках реализации Стратегии развития физической

культуры и спорта в Российской Федерации

на период до 2020 года в учреждениях реализуются

проекты по обучению детей: бадминтону, самбо,

гольфу, плаванию, футболу, шахматам.

Для сохранения психического здоровья школьников,

профилактике негативных явлений, формирования

благоприятной среды на сегодняшний день

в системе образования г. Казани работает 343 педагога-психолога.

В целях формирования единого психолого-педагогического

пространства образовательных организаций

города в 2015 году была создана городская

служба «Ресурс». В ее задачи входит психологопедагогическое

сопровождение всех участников

образовательного процесса: детей, родителей,

педагогов и педагогов-психологов, организационно-методическая

и информационная помощь педагогам-психологам

школ и дошкольных образовательных

учреждений. Функционирует городской

центр социального обслуживания молодежи «Доверие»,

на базе которого были созданы службы по

работе с молодежью группы риска. Это служба

комплексного сопровождения условно-осужденных

несовершеннолетних «Ювента» и психолого-педагогическая

служба «Сердәш» по реабилитации

детей, подвергшихся насилию. Сегодня в центре

«Доверие», (созданном в 1995 году), работает 128

специалистов, 51 из них – квалифицированные

психологи. В школах Казани деятельность Центра

«Доверие» также представлена в рамках работы по

организации и сопровождению «Школьных служб

примирения», опыт которых насчитывает более 10

лет. Для молодежи группы риска с 2010 года также

работают Центры дневного пребывания («Камчатка»).

Профилактика девиантного поведения должна

начинаться в семье, поэтому на базе центра «Доверие»

функционирует «Семейный клуб». Начиная

взаимодействие с ребенком, специалисты в диалоге

с ним выявляют нарушенные детско-родительские

отношения, и такие семьи попадают под патронаж.

С 1 сентября 2010 года казанская служба детского

телефона «Доверие» – одна из первых в Российской

Федерации была подключена к единому общероссийскому

номеру детского телефона «Доверие»

8-800-2000-122 и принимает сейчас звонки из любого

района Республики Татарстан. Все звонки бесплатны

и анонимны.

В целях сохранения репродуктивного здоровья

подростков проводятся родительские собрания на

тему семейных ценностей и традиций, совместные

встречи мам и детей с врачами акушерами-гинекологами.

За месяц на Детский телефон доверия поступает

в среднем 650 обращений. Тревогу вызывают

5-8% звонков, составляющие острые случаи:

нежелание жить, буллинг, переживания травмирующих

событий, уход ребенка из дома. И это 30-40

детей в месяц, по поводу которых требуются принятие

экстренных мер с целью защиты прав несовершеннолетних.

В этих случаях, с согласия абонента,

информационное письмо направляется в республиканскую

комиссию по делам несовершеннолетних и

защите их прав для дальнейшей отработки. В 45%

случаях на Детский телефон «Доверие» обращаются

дети 6-13 лет, в 10% – несовершеннолетние от

14 до 18 лет, 10 % обращений – от взрослых в

интересах детей).

Участниками антинаркотического проекта

«SaMостоятельные дети» проводится акция «Здоровая

мама – Здоровый ребенок».

Совместно с Российским обществом развития

школьной и университетской медицины и здоровья

(РОШУМЗ), в 2018 году в 110 школах города прошли

занятия, направленные на формирование здорового

образа жизни для детей и родителей.

На сегодня школам Казани присвоены статус

«Школ, содействующих здоровью»: 25 школ имеют

золотой, 71 школа – серебряный и 65 – бронзовый

уровни. Для присвоения уровня по статусу, школы

оценивались по критериям: материально-техническое

состояние школы, кадровая обеспеченность,

медицинское обслуживание, включая укомплектованность

медицинскими кадрами, организация питания,

двигательная активность и физическое развитие

детей, обучение детей навыкам сохранения

здоровья, взаимоотношение школы с родителями.

Большую роль играет компетентность педагогов.

Современная школа – это универсальная площадка

для объединения усилий всех социальных

структур в вопросах охраны здоровья детей и подростков.

Сохранить детей здоровыми, создавая для

них здоровьесберегающие условия – важнейшая

задача, которую мы должны решать каждый день.

Том 17, № 5. 2019


ХРОНИКА

О профилактике детской инвалидности в

Республике Татарстан. Рост психических

заболеваний у детей – новый вызов современному

здравоохранению

About the prevention of child disability in the Republic

of Tatarstan. Increase of mental illnesses in children –

a new challenge to modern health care

18 апреля 2019 года под председательством заместителя Премьер-министра Республики Татарстан

Л.Р.Фазлеевой состоялось расширенное заседание, посвященное вопросам сохранения здоровья

детского населения, в том числе профилактике детской инвалидности.

Инвалидность, наряду с показателями заболеваемости,

физического развития, группой медико-демографических

критериев, является важным

индикатором состояния здоровья детского населения.

В Российской Федерации, как и во всем мире,

наблюдается тенденция роста числа детей-инвалидов.

В структуре детской инвалидности преобладают

психоневрологические заболевания, заболевания

внутренних органов, опорно-двигательного

аппарата, нарушения зрения и слуха.

В Республике Татарстан отмечается аналогичная

ситуация, за последний год количество детей-инвалидов

в возрасте 0-17 лет выросло на 3% в сравнении

с 2017 годом, при этом уровень первичной

инвалидности увеличился по сравнению с 2017 годом

на 10,3%.

По данным ФКУ «Главное бюро медико – социальной

экспертизы по Республике Татарстан» Минтруда

России среди заболеваний, наиболее часто приводящих

к первичной инвалидности граждан младше

18 лет, как и в 2016-2017 годах, первое ранговое

место занимают психические расстройства и расстройства

поведения – 29,7%(в 2017 г. – 26,7%; в

2016 г. – 30,0%), второе ранговое место – болезни

нервной системы – 17,1%(в 2017 г. – 19,75%;

2016 г. – 19,9%), на третьем месте – врожденные

аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные

нарушения – 14,4%(в 2017 г. – 16,8%; в

2016 г. – 12,6%), на четвертом месте – болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения

обмена веществ – 8,9% (в 2017 г. – 10,9%,

2016 г. – 10,7%, 2015 г. – 8,0%).

Наибольшее количество случаев первичного

установления инвалидности приходится на самый

ранний возраст. Возрастная группа детей от 0 до 3

лет составляет 40,4% в структуре первичной инвалидности.

Возрастная группа детей 4-7 лет – 28,2%,

8-14 лет – 23,8%, 15-17 лет – 7,6%.

В Приволжском федеральном округе самый высокий

показатель уровня первичной инвалидности

детского населения в 2018 году зарегистрирован в

Оренбургской области (25,2 на 1 тыс. детского населения),

самый низкий – в Саратовской области

(17,5 на 1 тыс. детского населения). Республика

Татарстан занимает 8 место после Кировской области

и Республики Мари Эл. Наиболее высокие показатели

уровня первичной детской инвалидности

в Республике Татарстан отмечались в 2007 и 2013

годах (29,1 и 26,6 на 1 тыс. детского населения),

затем в 2016 и 2017 годах этот показатель снизился

до 19,7 на 1 тыс. детского населения в 2016 году

и 20,2 на 1 тыс. детского населения в 2017 году.

В 2018 году уровень первичной инвалидности детского

населения несколько вырос.

Наиболее высокие показатели инвалидности в

связи с психическими и поведенческими нарушениями

в структуре первичной инвалидности в период

2017-2018 гг. наблюдаются в Агрызском, Муслюмовском,

Камско-Устьинском, Мамадышском районах

и г. Набережные Челны.

В Республике Татарстан всегда уделялось большое

внимание укреплению семейных ценностей и


Том 17, № 5. 2019

здоровья детей. В очередной раз (18 апреля 2019

года) вопросы сохранения здоровья детского населения,

в том числе профилактики детской инвалидности,

были обсуждены на расширенном совещании

под председательством заместителя Премьер-министра

Республики Татарстан Л.Р. Фазлеевой.

Активный обмен мнениями вызвали вопросы

психического здоровья детей и меры по снижению

распространенности психических заболеваний и

поведенческих нарушений в детском возрасте. В обсуждении

приняли участие ведущие специалисты

педиатры, детские неврологи, детские психиатры.

По данным ВОЗ, примерно 20 процентов детей

и подростков в мире имеют психические расстройства.

К причинам роста детской психоневрологической

патологии отнесены как социально-экономические

факторы (стремительные изменения,

происходящие в общественной жизни, напряженный

ритм жизни, глобальные реформы во всех

сферах, перемены в профессиональной и трудовой

деятельности), техногенные (увлечение детей в

последние годы компьютерами, планшетами, телефонами,

интернет-зависимость), психологические

(качество взаимодействия между матерью и ребенком),

а также накопление наследственно обусловленной

патологии в популяции, реанимация

и выхаживание недоношенных детей, улучшение

диагностики психоневрологических нарушений.

Заболеваемость психическими и поведенческими

расстройствами среди детского населения, их распространенность

в районах и городах Республики

Татарстан в 2018 году снизились на 20 и 12% соответственно.

Наиболее высокая заболеваемость психическими

расстройствами в 2018 году отмечена в Бугульминском,

Альметьевском, Чистопольском, Агрызском и

Ютазинском районах, г.Набережные Челны. В Нурлатском

и Актанышском районах заболеваемость

равна нулю.

Анализ показателей заболеваемости психическими

расстройствами показывает рост заболеваемости

расстройствами аутистического спектра в РТ. По

сравнению с 2016 годом показатель вырос с 5,1 до

6,7 на 10 тыс. детского населения.

По статистике аутизмом в мире страдают более

10 млн человек, тогда как несколько десятков лет

назад на 1 тыс. жителей приходился один аутист.

Каждый год их становится на 11-17% больше. За

последние 20 лет распространенность возросла более

чем в 200 раз, и к 2018 году соотношение детей

с аутизмом составило 1 к 58 (данные центра изучения

аутизма в США).

По мнению главного внештатного детского специалиста-психиатра

Ф.В. Сайфутдиновой, «одной из

причин роста первичного выхода на инвалидность

детей с психическими заболеваниями стали изменения

критериев признания ребенка инвалидом. В

2016 году были пересмотрены критерии признания

ребенка инвалидом, в том числе при заболевании

детским церебральным параличом, генетических

нарушениях – они стали больше зависеть от степени

выраженности стойких расстройств функций

организма. По этим параметрам многие дети, ранее

получающие инвалидность по соматическому или

неврологическому заболеванию, в настоящее время

уже не обнаруживают признаков инвалидности.

В результате, при прохождении медико-социальной

экспертизы с целью продления инвалидности по

соматическому заболеванию, в том случае, когда

оснований для продления инвалидности недостаточно

– часты случаи направления к психиатру с

целью проведения врачебной комиссии с привлечением

медицинского психолога, логопеда для выявления

наличия речевой патологии, психических

расстройств и последующим признанием ребенка

инвалидом по психическому расстройству».

В своем докладе Ф.В. Сайфутдинова рассказала

и о том, что сделано и что планируется сделать в

оказании медицинской помощи больным аутизмом:

«Учитывая сложность обследования, диагностики,

лечения и реабилитации данного контингента

пациентов, в РКПБ осуществлена реорганизация

стационарного детского отделения на 25 коек и 10

мест дневного пребывания по адресу: г. Казань, ул.

Волкова, д. 80. Значительно улучшена материально-техническая

база, в два раза увеличены площади,

выделены дополнительные штатные должности

специалистов: врачей-психиатров, медицинских

психологов, логопедов, социальных работников,

воспитателей. Увеличено количество палат «Мать

и дитя» с комфортными условиями пребывания.

Запланировано обучение персонала отделения по

особенностям ухода и наблюдения за данными пациентами».

Наряду с этим, совместно с кафедрой фундаментальных

исследований Казанского государственного

медицинского университета, получен Грант

Правительства Российской Федерации на проведение

исследовательской работы в области аутизма.

Запланировано привлечение ученых: психиатров,

нейрофизиологов, неврологов, генетиков, специалистов

по социальной работе. Целью исследования

является разработка программы диагностики и

абилитации на основании полученных данных биотипов

аутизма.

На совещании проректором по региональному

развитию здравоохранения Казанского ГМУ МЗ РФ,

д.м.н., профессором А.В. Шулаевым был представлен

проект «Региональная система профилактики

детской инвалидности и медико-социальной реабилитации

детей с ограниченными возможностями

здоровья», разработанный Казанским ГМУ Минздрава

России, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, НИИОЗ

им. Н.А. Семашко, при участии региональных Министерства

здравоохранения, Министерства труда,

занятости и социальной защиты, Министерства образования

и науки.

Цель проекта – разработка системы профилактики

детской инвалидности и повышение эффективности

медико-социальной реабилитации детей с

ограниченными возможностями здоровья.

Проект был одобрен участниками совещания.

Том 17, № 5. 2019


В завершении работы принято решение о создании

постоянно действующей рабочей группы при

Правительстве Республики Татарстан по профилактике

инвалидизации детей и дальнейшего сопровождения

семьи детей-инвалидов.

Предложено рабочей группе осуществить выезды

в Агрызский, Муслюмовский, Камско-Устьинский

районы с целью изучения проблемных вопросов

детской инвалидности.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский

университет» МЗ РФ совместно с Министерством

здравоохранения РТ, Управлением ЗАГС КМ

РТ предложено разработать программу «Репродуктивный

паспорт семьи». А главным решением должен

стать Детский центр психического здоровья.

Профилактика детской инвалидности начинается

с охраны здоровья семьи и женщин репродуктивного

возраста. Согласно мнению Комитета экспертов

ВОЗ, профилактика состоит из трех взаимосвязанных

и последовательных уровней:

1) снижение частоты возникновения нарушения

функции (первичная профилактика);

2) ограничение степени или обратное развитие

инвалидности, вызванной нарушением функции

(вторичная профилактика);

3) предупреждение перехода инвалидности в

физические и другие дефекты (третичная профилактика).

Дети-инвалиды – часть человеческого потенциала.

Четверть нобелевских лауреатов – люди с ограниченными

возможностями здоровья. Инвалидами

были слепой Гомер и глухой Бетховен, Ярослав Мудрый

и Франклин Рузвельт. Люди с ограниченными

возможностями могут все или почти все. Им просто

нужно помочь, и желательно вовремя.

Г.В. Лысенко

к.м.н., ассистент кафедры «Организация здравоохранения

и общественное здоровье» ФГБОУ ВО

«Казанский государственный медицинский университет»

МЗ РФ, начальник Управления контроля

стандартов и качества медицинской деятельности

МЗ РТ

WWW.PMARCHIVE.RU







Том 17, № 5. 2019

ПЕДИАТРИЯ

К 100-ЛЕТИЮ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ В КАЗАНИ

И.Н. ЗАХАРОВА, А.Л. ЗАПЛАТНИКОВ,

С.В. МАЛЬЦЕВ, Н.Л. ВЛАСОВА

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва,

г. Казань

Казанская педиатрическая школа — истоки и

становление

I.N. ZAKHAROVA, A.L. ZAPLATNIKOV,

S.V. MALTSEV, N L. VLASOVA

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Kazan

Kazan Pediatric school — sources and development

«Учитесь, учитесь, учитесь ежечасно, ежедневно…

Следите за ходом нашей науки, кто не следит

постоянно за ее достижениями, тот, конечно,

быстро катится назад — от науки к ремеслу»

профессор Роман Альбертович Лурия,

основатель Казанского ГИДУВа

Лурия Роман Альбертович (1874–1944) — отечественный

терапевт. С 1920 г. возглавил кафедру

терапии Казанского института усовершенствования

врачей. С 1930 г. — заведующий кафедрой терапии

в Центральном институте усовершенствования врачей

в Москве. Занимался проблемами диагностики

и лечения заболеваний внутренних органов, ятрогений,

разработал концепцию внутренней картины

болезни.

В 1814 г. состоялось торжественное открытие

«отделения медицинских наук», или говоря современным

языком, — медицинского факультета Императорского

Казанского университета. Факультет

был четвертым в Университете и насчитывал 6 кафедр.

Первые 9 лет существования медицинского

факультета (1814–1823) знания по детским болезням

преподавались только по периоду новорожденности

в курсе повивального искусства.

Но уже в 1875 г. на базе медицинского факультета

Казанского университета была образована кафедра

педиатрии. Заведовал кафедрой приват-доцент

Николай Александрович Толмачев. С его участием

были оборудованы клиническая и биохимическая

лаборатории, в 1879 г. открыли детскую амбулаторию

в здании «старой клиники» и в 1880 г. — детский

стационар на 6 коек. Началось становление

научной педиатрии в Казани.

Том 17, № 5. 2019


рекомендации применения дельфиньего жира при

лечении рахита.

Первый в Казани Н.А. Толмачев занялся проблемой

краевой патологии — зоба и высказался (1863)

за необходимость разностороннего изучения природных

условий местности, где распространен зоб.

Описал клинику, осложнения, лечение йодом.

Н.А. Толмачев ввел во врачебную практику метод

перкуторного и аускультативного обследования

детей раннего возраста. До него диагноз таким детям

ставился, как он пишет в своих воспоминаниях,

«главным образом на основании рассказа родителей

о симптомах заболевания без проведения собственных

исследований».

Толмачев Николай Александрович

(1823–1901)

Окончил медицинский факультет Казанского

университета в 1845 г. Служил уездным лекарем

Козьмодемьянска и Мамадыша. Участвовал в ликвидации

холерной эпидемией 1847–1848 гг. Затем

исполнял должности городового врача в Казани и

младшего врача при заведениях Казанского приказа

общественного призрения. В 1865–1869 гг. находился

в заграничной командировке с ученой целью.

В 1875 г. защитил докторскую диссертацию «О

врожденных заслонках уретры как одной из причин

расстройств мочеиспусканий у детей» и был избран

доцентом по кафедре детских болезней, заведующим

кафедрой детских болезней (1875–1893).

Первый руководитель кафедры детских болезней

Казанского университета Николай Александрович

Толмачев начал изучение состава женского молока

еще в 1866 г., когда работал в биохимической лаборатории

профессора Гоппе-Зейлера в Тюбингене.

Здесь он занимался исследованием качественного

и количественного состава женского молока и молока

животных (коровы, собаки). Белковый состав

женского молока в то время определялся только

суммарно. Николай Александрович создал метод

раздельного получения белков женского молока, с

помощью которого он начал изучать количественный

и качественный его состав в различные периоды

лактации.

Подтвержденные в дальнейшем подробными биохимическими

исследованиями выводы о значительно

большем содержании альбумина в женском молоке

в первые дни после родов (по сравнению с его

содержанием в коровьем молоке) научно обосновывали

положение, что для новорожденных детей

женское молоко является незаменимой пищей.

Следующим открытием Николая Александровича

явилось обнаружение холестерина в женском молоке

и определение его количества. Достоверность

данных о содержании казеина и альбумина в женском

молоке, полученных по методу Николая Александровича,

и его приоритет в открытии холестерина

в женском молоке оспаривались немецкими

учеными. В защиту этих открытий русского ученого

выступил крупный немецкий биохимик Гоппе-Зейлер,

после чего приоритет Николая Александровича

был признан.

Николай Александрович Толмачев уже в 70-х гг.

XIX в. создал научные предпосылки для объяснения

преимущества естественного вскармливания

детей и одним из первых пропагандировал применение

в качестве лечебного питания молочнокислых

смесей (кефира). Новыми в то время были его

На посту заведующего кафедрой Николая Александровича

заменил князь Пётр Михайлович Аргутинский-Долгоруков.

Аргутинский-Долгоруков Пётр Михайлович

(1850–1911) — русский князь, профессор-педиатр,

писатель, ординарный профессор и заведующий

кафедрой детских болезней Императорского

Казанского университета (1893–1911); один из

организаторов детской клиники на медицинском

факультете; медицинское образование получил в

Германии.

Пётр Михайлович начал свою врачебную деятельность

в Казанской «Старой клинике», где детской

клинике были отведены только три комнаты, располагавшиеся

на первом этаже, справа от входа. В

тех же помещениях велось и преподавание для студентов:

материалом «служили» как приходившие

больные, так и больные стационара, рассчитанного

на 6 коек. Князь стал хлопотать о строительстве в

Казани специального здания для детской клиники.

20 апреля 1893 г. Аргутинский-Долгоруков был избран

экстраординарным профессором на кафедре

педиатрии Императорского Казанского университета;

через 4 года — 1 января 1897 — он стал ординарным

профессором на той же кафедре.

Став заведующим кафедрой педиатрии, сменив

на данном посту профессора Н.А. Толмачева,

Аргутинский-Долгоруков несколько лет не вносил

изменений в программу курса по педиатрии.

В то же время он углубил учебную программу по

туберкулезу, сфокусировав ее на выявление ранних

форм заболевания. В 1900 г. на Арском поле

было построено новое здание для детской клиники,

спроектированное по павильонной системе, пропагандировавшейся

профессором Раухфусом. Новая


Том 17, № 5. 2019

клиника включала 30 коек; отдельное деревянное

здание было отведено для амбулатории, а обширный

основной каменный корпус был предназначен

для незаразных больных — в нем располагалась

ауди тория и целый ряд лабораторий.

Аргутинский-Долгоруков также подготовил для

нового учреждения и весь штат сотрудников, включая

нянь и технический персонал. В учебных целях

в клинике было создано и хирургическое отделение,

потребовавшее специального оборудования

и инструментария. Лекции пользовались популярностью;

лабораторное оборудование клиники и ее

рентгеновский кабинет в те годы считались лучшими

в Казани. Аргутинский также создал обширную

библиотеку.

Изучал анатомо-физиологические особенности

детского организма, серотерапию скарлатины,

ранние формы детского туберкулеза, заболевания

щитовидной железы, автор работ об инфекционной

патологии, в особенности малярии. Главные научные

труды: «Об искусственном вскармливании

грудных детей», ряд основательных исследований

по паразитологии, «перемежающейся лихорадки»

(малярия), предложил методы исследования крови.

Среди его учеников были будущие педиатры и

инфекционисты Казани — профессоры В.К. Меньшиков,

Е.М. Лепский и А.Ф. Агафонов, а также

В.Н. Воробьев (Краснодар), И.Н. Быстренин (Саратов),

П.Н. Пичугин (Пермь).

Эстафета на кафедре педиатрии от князя Аргутинского

перешла к его ученику — профессору Виктору

Константиновичу Меньшикову.

у В. Черни (V. Czerny), выдающегося клинициста и

родоначальника учения о диететике детского возраста.

По возвращении в Казань В.К. Меньшиков впервые

в России успешно применил этот метод. В Казанском

бактериологическом институте под руководством

профессора И.Г. Савченко участвовал в

организации производства сыворотки, применяемой

для лечения скарлатины.

С 1899 г. — сверхштатный ординатор детской

клиники, которую возглавлял в то время профессор,

князь П.М. Аргутинский-Долгоруков, с 1912 г. —

экстраординарный профессор кафедры детских болезней

с клиникой Казанского университета.

Начал читать полный курс лекций по детским болезням

с инфекциями, включая темы по раннему

периоду развития ребенка, вскармливанию и ранней

диагностике детских заболеваний с привлечением

рентгенологического и лабораторного обследования,

в частности ранней рентгенологической

диагностике туберкулеза у детей.

Ряд исследований В.К. Меньшикова был посвящен

вопросам диететики и расстройств питания у

детей раннего возраста. Занимался изучением и

внедрением в практику масляно-мучных, молочнокислых

смесей. В.К. Меньшиков одним из первых

в России (1917) применил творог как лечебное

средство при расстройствах питания детей, яблочную

диету. В 1939 г. в его клинике было изучено

и применялось ацидофильное молоко. В 1940-х гг.

изучал проблему ревматизма у детей. В.К. Меньшиков

опубликовал свыше 30 работ. В 1945 г. его имя

было присвоено детской клинике Казанского медицинского

института.

В эпоху становления всех медицинских наук неоценимыми

в педиатрии оказались работы патофизиолога

Виктора Васильевича Пашутина.

Меньшиков Виктор Константинович (1874–

1945) — педиатр, экстраординарный профессор

кафедры детских болезней с клиникой Казанского

университета. С 1893 г. учился на медицинском факультете

Казанского университета, который окончил

с отличием в 1898 г., получив степень лекаря.

В 1902 г. избран ассистентом детской клиники

Казанского университета. Летом 1903 г. В.К. Меньшикова

направили с научной целью за границу,

где он знакомился с детскими клиниками Берлина

и Вены. В клинике Эшериха (Вена) В.К. Меньшиков

изучал метод серотерапии скарлатины у доктора

Мозера, предложившего это лечение, провел исследование,

в результате которого была подтверждена

специфичность палочки Бордэ в этиологии

коклюша. В.К. Меньшиков обучался в Страсбурге

Пашутин Виктор Васильевич (1845–1901) —

российский патофизиолог, профессор, начальник

Императорской Военно-медицинской академии

(1890–1901).

В 1874 г. был избран на кафедру общей патологии

в Казанском университете.

Исследовал проблемы нарушения обмена веществ

и терморегуляции, кислородного голодания,

голодания (в том числе алиментарного). Одним из

Том 17, № 5. 2019


первых обратил внимание на находящиеся в пище

особые вещества (названные позже витаминами),

играющие существенную роль в жизнедеятельности

организма, и указал на их значение в этиологии

ряда заболеваний, правильно определил природу

цинги, предвосхитив открытие витаминной недостаточности

и др. Создал заново некоторые разделы

общей патологии. Исследовал обмен веществ,

теплообмен и газообмен при различных формах голодания,

а также при лихорадке, кровопотерях и

др. патологических состояниях организма.

Патологоанатом Фёдор Яковлевич Чистович провел

потрясающие для своего времени работы по

выявлению причин и последствий рахита у детей.

Его учениками были Николай Иванович Таратынов

и Ефим Моисеевич Лепский.

Чистович Фёдор Яковлевич (1870–1942) —

врач-патологоанатом, профессор. С 1909 по 1921 гг.

Фёдор Яковлевич возглавлял кафедру патологической

анатомии медицинского факультета Казанского

университета, ректор Первого Ленинградского

медицинского института, заслуженный деятель науки

РСФСР.

В области патологической анатомии Ф.Я. Чистовичу

принадлежат исследования изменений

головного мозга при азиатской холере, работы по

рахиту, туберкулезу, пневмонии, по патологии органов

кровообращения. В 1899 г. одновременно в

«Русском архиве патологии» и в «Анналах Пастеровского

института» опубликована работа Фёдора

Яковлевича о преципитинах, образующихся после

введения теплокровным животным не микробных

белков, но белков животного происхождения: самые

разнообразные белки микробного, животного,

растительного происхождения могут явиться антигенами,

способными вызвать образование преципитинов,

и реакция преципитации может быть использована

при дифференциальной диагностике

различных инфекций, может служить целям судебно-медицинской

экспертизы для различения принадлежности

пятен крови человеку или животным,

может применяться для установления генетического

родства в мире животных и растений и пр.

В 1897 г. была опубликована в «Вирховском архиве»

известная работа Фёдора Яковлевича Чистовича

«К вопросу о прирожденном рахите», выполненная

на кафедре патологической анатомии ВМА,

руководимой профессором Н.К. Виноградовым. И

только спустя два с лишним десятилетия будет выяснено

значение недостатка витамина D в происхождении

рахита и установлена причина чрезвычайной

редкости прирожденного рахита, который

наблюдается лишь при тяжелом гиповитаминозе

матери во время беременности.

Таратынов Николай Иванович (1887–

1919) — русский патолог. В 1912 г. окончил медицинский

факультет Казанского университета.

Через несколько месяцев после начала работы

на кафедре в 1913 г. 26-летний Николай Иванович

Таратынов публикует в первом номере «Казанского

медицинского журнала» статью, находившуюся

в русле тематики казанской школы патологов и

обессмертившую его имя: «К вопросу о связи между

местной эозинофилией и образованием кристаллов

Шарко-Лейдена в тканях». Лишь много лет спустя

было показано, что они состоят из продукта эозинофилов

галектина-10, взаимодействующего с лизофосфолипазами

этих клеток и их ингибиторами.

Говоря о педиатрах начала XX в., нельзя не упомянуть

об Андрее Фёдоровиче Агафонове, ученике

Петра Аргутинского, посвятившего свою жизнь инфекционным

болезням, так свирепствовавшим среди

детского населения.

Агафонов Андрей Фёдорович (1884–1946) —

советский медик, педиатр, инфекционист. Основатель

казанской школы детских инфекционистов.

Доктор медицинских наук, профессор.

После окончания медицинского факультета Казанского

университета работал ординатором и


Том 17, № 5. 2019

сверхштатным ассистентом в детской клинике у

профессоров П.М. Аргутинского и В.К. Меньшикова.

В 1918 г. возлавил Первую городскую детскую

больницу, перепрофилированную впоследствии в

1-ю инфекционную больницу. В декабре 1927 г.

становится заведующим кафедрой инфекционных

болезней Казанского ГИДУВа, в 1928 г. — приватдоцентом,

а 1931 г. — профессором этой кафедры.

С 1931 г. по совместительству преподает в КГМИ,

где с 1933 г. профессор и заведующий кафедрой

детских инфекций.

А.Ф. Агафонов на долгие годы определил научное

направление созданной им казанской школы

детских инфекционистов. Это было клинико-экспериментальное

изучение инфекционных болезней в

иммуно-аллергологическом аспектах. В своем знаменитом

труде «К вопросу о местной анафилаксии»

он высказал смелую для своего времени мысль о

том, что внутриклеточная реакция отражает не

только реакцию кожи, но и общее иммунологическое

состоянием организма. В 1937 г. он выступает

на научной конференции казанского ГИДУВа с

докладом о большом значении аллергии в патогенезе

инфекционных болезней (1937). Таким образом,

Андрей Фёдорович стоял у истоков зарождения

клинической аллергологии, роль казанских ученых

в становлении которой хорошо известна.

Целый цикл работ А.Ф. Агафонова посвящен

этио логии и эпидемиологии скарлатины, внутрикожной

пробе и сывороточной терапии этой инфекции

(1912–1939). А.Ф. Агафонов и его ученики

С.А. Егерева, Н.П. Васильева, Н.П. Кудрявцева,

В.И. Качурец изучали изменчивость свойств возбудителя

и патогенез токсической дифтерии, роль

дифтерийного бактерионосительства в клинике

кори, скарлатины и других инфекций.

Под руководством А.Ф. Агафонова велись работы

по специфической профилактике кори, сульфоамидной

терапии дизентерии, по лечению переливаниями

крови больным скарлатиной, дизентерией,

брюшным тифом, исследования по клинике, диагностике

и лечению сыпного тифа, специфике внутрикожных

проб и их роли в оценке сенсибилизации и

иммунологической характеристике организма.

И, пожалуй, самой яркой звездой в созвездии педиатров

Казани начала XX в. стал Ефим Моисеевич

Лепский.

Лепский Ефим Моисеевич (1879–1955) —

выдающийся деятель отечественной педиатрии,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий

кафедрами педиатрии Казанского ГИДУВа и Казанского

медицинского института, один из основоположников

отечественной витаминологии, заслуженный

деятель науки РСФСР.

В 1905 г. Е.М. Лепский окончил медицинский

факультет Берлинского университета. В последний

год пребывания в Берлине, работая в детской

клинике профессора Гейбнера, написал диссертацию

о лечении рахита. По возвращении на родину

Е.М. Лепский успешно сдает в 1906 г. государственные

экзамены при Казанском университете,

и его оставляют ординатором на кафедре детских

болезней, руководимой профессором П.М. Аргутинским.

Продолжая работать в детской клинике нештатным

врачом, Е.М. Лепский одновременно работал

на кафедре патологической анатомии, где под руководством

профессора Ф.Я. Чистовича выполнял

докторскую диссертацию на тему «О связи эозинофилии

с анафилаксией и о роли эозинофилов».

В 1915 г. он успешно защитил докторскую диссертацию

на Ученом совете Казанского университета.

В этом большом труде Е.М. Лепский представил

экспериментальные доказательства возможности

вызвать у животных эозинофилию в результате поступления

в плазму чужеродного белка, независимо

от того, сопровождается это анафилаксией или

нет. В своей диссертации Е.М. Лепский высказал

мысль о том, что вследствие патологических процессов

белки крови и различных тканей организма

могут приобрести чужеродные для организма свойства,

что соответствует представлению об эндоаллергенах.

Исходя из этих же концепций он трактовал

проявления экссудативного диатеза, часто

сопровождающегося эозинофилией, как реакцию

детского организма на поступление в плазму крови

чужеродного белка или продуктов обмена клеток.

Большой клинический интерес представляет также

проведенное Е.М. Лепским экспериментальное

изучение идиосинкразии к коровьему молоку. Он

доказал возможность сенсибилизации к коровьему

молоку экспериментальных животных (морских

свинок и щенят) энтеральным путем и вызывал у

них анафилаксию при повторном введении молока.

Он также показал, что для успеха этого эксперимента

имеет значение большая белковая перегрузка

организма или кишечное расстройство. Диссертация

Е.М. Лепского не утратила своего значения

до настоящего времени и цитируется в современных

работах.

Е.М. Лепский принадлежал к числу передовых

представителей отечественной педиатрии (А.А. Кисель,

В.И. Молчанов, Г.Н. Сперанский, Н.Ф. Альтгаузен

и др.), которые не могли оставаться посторонними

наблюдателями высокой детской смертности

в дореволюционные годы. В Казанской губернии в

1913 г. из 1000 родившихся не доживало до 1 года

340 детей, в фабричных районах г. Казани умирало

40 детей из 100 в возрасте до 1 года и 57 из 100 —

в возрасте до 5 лет. В это время Е.М. Лепский стоит

у истоков организации охраны здоровья детей в

Казани. Он входит в состав правления Казанского

общества борьбы с детской смертностью, общества

под названием «Капля молока», при двух родильных

приютах проводит консультативные приемы

матерей по вопросам вскармливания и ухода за

детьми (прообраз детской консультации), проводит

консультативные приемы в яслях фабричных

районов.

Том 17, № 5. 2019


Бывший особняк купца Оконишникова, где в

1919 г. была размещена детская больница

Former mansion of a merchant Okonishnikov,

where a children’s hospital was placed in 1919

Е. М. Лепский принимал также активное участие

в работе Лиги по борьбе с туберкулезом: вел бесплатный

прием по детскому туберкулезу в лечебнице,

проводил противотуберкулезную пропаганду.

По его инициативе в 1912 г. была организована

летняя колония для «слабогрудых» школьников —

первое в Казани детское учреждение оздоровительного

характера. И уже в 1913 г. на заседании

Педагогического общества при Казанском университете

он доложил о своем опыте работы в летней

колонии для «слабогрудых» детей в с. Тогашеве,

которая была организована Лигой по борьбе с туберкулезом.

В 1917 г. доктор Е.М. Лепский взял на себя заведование

ранее принадлежавшим губернскому

земству «сиротским домом» с «люлечным отделением»

и занялся его реорганизацией. К этому времени

за 10 лет через отделение прошли 6030 детей,

из них больше половины (3972) умерли, 2099 малышей

были калеки, слепые, с тяжелыми нервнопсихическими

заболеваниями. Им был организован

дом младенца, в котором были предусмотрены все

условия для детей раннего возраста: была открыта

образцовая молочная кухня, велась подготовка

персонала, причем сам Е.М. Лепский регулярно

проводил обходы детей и занятия с медсестрами по

уходу за детьми. Его предложения о реорганизации

сиротского дома, частично уже реализованные,

были одобрены. В Казани был создан первый дом

младенца современного типа.

После октябрьских событий открылись реальные

возможности в борьбе за здоровье детей, и Е.М.

Лепский активно включился в работу по охране материнства

и младенчества.

В 1919 г. Казанский губздрав поручил Е.М. Лепскому

организовать детскую больницу и предоставил

для нее одно из красивейших зданий Казани

— бывший особняк купца Оконишникова на

ул. Комлева. Со свойственной ему энергией Ефим

Моисеевич горячо взялся за выполнение этого поручения.

Время было трудное: еще не закончилась

Гражданская война, и шли бои на польском фронте,

в стране царила разруха, испытывалась нужда буквально

во всем, не хватало подготовленных медицинских

кадров.

Несмотря на трудности, больница оборудовалась

и оснащалась с учетом всех требований медицинской

науки: палаты для детей грудного возраста

Лекция профессора Е.М. Лепского

Lecture by Prof. E.M. Lepskiy

имели боксы, в отдельном помещении был устроен

изолятор. В соседнем здании разместились амбулатория

и консультация для матерей. При больнице

была открыта молочная кухня, обслуживавшая

нужды клиники, а также детей, посещавших консультацию.

Вскоре были организованы хорошо оборудованные

клиническая, биохимическая, бактериологическая

лаборатории. С 1922 г. при больнице

стала функционировать детская консультация, также

впоследствии в клинике было развернуто отделение

для недоношенных детей.

Структура заболеваний больных детей была впечатляющая:

тяжелые желудочно-кишечные заболевания,

пневмония, дистрофия, туберкулез, малярия,

тиф, холера, менингит, полиомиелит и др.,

летальность составляла 17,2%. К 1924 г. оснащение

лабораторий было доведено до уровня, позволяющего

вести в клинике не только преподавательскую,

но и научно-исследовательскую работу.

Открытая Е.М. Лепским детская больница сразу

же вошла в состав Клинического института, основанного

в Казани 22 апреля 1920 г. — в день рождения

В.И. Ленина, который одобрил устав этого

института, представленный ему народным комиссаром

здравоохранения Н.А. Семашко. В 1923 г. Клинический

институт был переименован в Государственный

институт для усовершенствования врачей

имени В.И. Ленина (ГИДУВ).

Разбор клинического случая

Studying a clinical case


Том 17, № 5. 2019

Занятия с врачами на кафедре педиатрии

Sessions with doctors in the Pediatrics

Department

Переливание крови в детской клинике

Blood transfusion in a children’s clinic

Уже в 1921 г. Е.М. Лепский начал чтение лекций

для практических врачей, уделяя особое внимание

детскому туберкулезу, а также расстройствам питания

и вскармливанию детей раннего возраста.

Это было началом преподавательской деятельности

Ефима Моисеевича в Казанском клиническом

институте. Читал лекции Ефим Моисеевич очень

живо, интересно, приводил много поучительных

примеров из личной практики. Лекции сопровождались

демонстрацией больных с подробным разбором

истории заболевания. Е.М. Лепский умел наглядно

и методически изложить глубоко изученный

им материал. Ефим Моисеевич был разносторонне

развитым, следя за мировой литературой, он всегда

сообщал слушателям новые и интересные данные

по педиатрии.

Фотография после окончания цикла (1934)

Photo after finishing the cycle (1934)

После Великой Октябрьской революции в Казанском

институте велась огромная работа по разработке

организационных учебно-методических

вопросов усовершенствования врачей. Ефим Моисеевич

уделял огромное внимание совершенствованию

методики преподавания. По мнению Е.М. Лепского,

«...преподавание для врачей принципиально

отличается от лекций и занятий для студентов. Программа

циклов, длительность и методика преподавания

на циклах для врачей, специализация это

или усовершенствование, должны быть различны».

Он высказывался за необходимость включения

в курсы специализации и усовершенствования по

педиатрии, кроме гигиены и соматических заболеваний

раннего и старшего возраста, острых детских

инфекций, туберкулеза, организации здравоохранения

детей, элементов хирургических знаний. Все

эти установки профессора Е.М. Лепского были осуществлены

в педагогическом процессе по специализации

и усовершенствованию врачей в детской

клинике Казанского ГИДУВа.

Научно-исследовательская деятельность профессора

Е.М. Лепского была посвящена изучению

острых проблем детского здоровья того времени и

борьбе с такими заболеваниями, как расстройства

питания, дифтерия, детский туберкулез, авитаминозы,

рахит, а также организационным вопросам

охраны материнства и младенчества. В те годы

смертность детей до 5 лет достигала 570 на 1000.

Так, во время голода в Поволжье (1921–1923) наблюдались

массовые заболевания скорбутом среди

детей, и профессор Е.М. Лепский с сотрудниками

изучал эту болезнь и влияние на нее витамина С.

В те же года у детей часто отмечались «безбелковые»

(гипопротеинемические) отеки, что послужило

основанием для изучения причин, клинических

проявлений и роли питания для их профилактики и

лечения.

Вследствие увеличения после войны и голода

числа туберкулезных заболеваний среди взрослых

профессором Е.М. Лепским было организовано обследование

детей раннего возраста на зараженность

туберкулезом и их лечение, включая методы

специфической терапии. Благодаря его стараниям

Казань стала одним из первых городов Советского

Союза, где была начата противотуберкулезная вакцинация

новорожденных по Кальметту.

Ефим Моисеевич принимал активное участие в

разработке проблемы иммунитета и профилактики

Том 17, № 5. 2019


Фото из монографии Е.М. Лепского «Рахит и тетания рахитиков»

Photos from E.M. Lepskiy’s monograph «Rachitis and tetany of rachitic children»

дифтерии, вопросам патогенеза, клиники и лечения

желудочно-кишечных заболеваний у детей. Излагая

вопрос о профилактике и лечении желудочнокишечных

заболеваний, он подчеркивал значение

организационных мероприятий по борьбе с ними,

рекомендовал применение кислых молочных смесей,

необходимость диететического лечения при

различных формах расстройства пищеварения,

одновременно указывал на опасность длительной

«щадящей» диеты.

Ведущим направлением научно-исследовательской

деятельности профессора Е.М. Лепского и его

учеников была проблема: «Витамины и их роль в

физиологии и патологии детского возраста». Под

его руководством выполнялось изучение причин,

диагностика и лечение недостатка витаминов А, С,

В1, никотиновой кислоты и др.

Он одним из первых педиатров в нашей стране

обратил внимание на стертые формы витаминной

недостаточности у детей, клиника которых была

мало известна широкому кругу врачей, — дефицит

витамина С, никотиновой кислоты. В работах

Е.М. Лепского и его учеников показана частота так

называемых эндогенных гиповитаминозов (при туберкулезе,

малярии, ревматизме, расстройствах

пищеварения и питания). Результаты этих исследований

публиковались в журналах, сборниках и

были обобщены в монографиях.

Итогом их работы явились весьма актуальные в то

время монографии, посвященные этим проблемам:

Лепский Е.М., Лепская Р.И. «Авитаминозы и гиповитаминозы»

(1944); Лепский Е.М., Лепская Р.И.

«Введение в клинику авитаминозов и гиповитаминозов»

(1948); Лепский Е.М. «Гиповитаминозы в

детском возрасте» (1953).

Особое место среди исследований Е.М. Лепского

по экспериментальной и клинической витаминологии

занимают работы, посвященные изучению минерального,

и прежде всего фосфорно-кальциевого

обмена у детей. Под руководством Е.М. Лепского

проведены исследования по изучению состояния

скелетного роста при дефиците питания (Г.А. Хаин-Макарова),

роли паращитовидных желез при

рахите, в частности нарушение реабсорбции фосфатов

в почечных канальцах при гиперпаратиреозе

(К.А. Святкина). Е.М. Лепский установил, что благоприятное

действие женского молока на детей, в

смысле защиты их от тяжелых форм рахита, зависит

не от антирахитического витамина, а от благоприятного

соотношения ионов в нем, содействующего

Письмо академика Г.Н. Сперанского профессору Е.М. Лепскому,

26.09.1951

Letter of Acad. G.N. Speranskiy to Prof. E.M. Lepskiy of

26.09.1951


Том 17, № 5. 2019

всасыванию и удержанию кальция и фосфора. Глубокие

исследования по проблеме рахита сделали

клинику Е.М. Лепского одним из ведущих научных

центров по исследованию этой проблемы в СССР.

Проводились профилактические испытания по

определению антирахитической активности гусиного

жира, конского сала, коровьего масла и кобыльего

молока. Записи исследований сохранились в

архиве по сей день.

В 1941 г. была издана монография Е.М. Лепского

«Рахит и тетания рахитиков», где представлена его

классификация рахита у детей.

Профессор Е.М. Лепский легко находил с людьми

общий язык и охотно поддерживал дружеские и деловые

связи с ними. Так, у него была многолетняя

дружеская и деловая переписка с известным академиком

Г.Н. Сперанским.

Им были подготовлены 5 докторов медицинских

наук (Ю.В. Макаров, Б.С. Гинзбург, М.Н. Небытова-

Лукъянчикова, Г.А. Хаин-Макарова, К.А. Святкина)

и 14 кандидатов медицинских наук.

Заслуги Е.М. Лепского в деле развития отечественной

педиатрии высоко оценены. В 1935 г.

ему присвоено звание заслуженного деятеля науки

РСФСР. В 1944 г. Е.М. Лепский был награжден орденом

Трудового Красного Знамени «за выдающиеся

заслуги в области развития советской витаминологии».

В 1967 г. Совет министров РСФСР присвоил

имя Е.М. Лепского детской клинике Казанского

ГИДУВа.

На августовской сессии ВАСХНИЛ (1948) генетика

была объявлена лженаукой, последовал полный

запрет на преподавание «формальной генетики» и

прекращение всех исследований в духе этого «реакционного

учения». Пострадали сотни выдающихся

ученых, в том числе и профессор Е.М. Лепский,

опубликовавший в 1932 г. статью «Раса и быт в

этио логии рахита». В 1950 г. профессора отлучают

от клиники и кафедры. Но он жил при клинике и

жил этой клиникой до последнего дня своей жизни.

История педиатрических кафедр Казанского

ГИДУВа и Казанского медицинского университета

неразрывно связана с именем профессора Е.М.

Лепского.

Ефим Моисеевич Лепский — пример беззаветного

служения советской медицинской науке, а именно

педиатрии и советскому здравоохранению. Он вошел

в историю как один из крупнейших российских

педиатров, сформировавших одну из ведущих научных

педиатрических школ страны, внесший большой

вклад в развитие отечественной педиатрической

науки и практики. Как ученый, педагог, врач,

общественный деятель Ефим Моисеевич Лепский

является гордостью отечественной педиатрической

науки, а традиции созданной им педиатрической

школы бережно сохраняются и продолжаются.

Судьба профессора Е.М. Лепского была драматична,

но прекрасна, как у многих интеллигентов

той поры. Вопреки всему, в памяти потомков он

останется выдающимся ученым, врачом, гражданином,

оставившим после себя сотни учеников и последователей.

Том 17, № 5. 2019


УДК 616-053.2

С.В. МАЛЬЦЕВ, А.И. САФИНА, Л.З. САФИНА, М.А. ДАМИНОВА, И.Я. ЛУТФУЛЛИН, И.И. ЗАКИРОВ,

Т.В. МИХАЙЛОВА, О.А. СТЕПАНОВА, Н.Л. РЫБКИНА, Е.Г. ИГНАШИНА, М.В. ПОТАПОВА


Продолжение традиций постдипломного

образования педиатров в Казанской

государственной медицинской академии


Мальцев Станислав Викторович — заслуженный деятель науки РФ и РТ, член-корреспондент АН РТ, доктор медицинских наук,

профессор кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 239-82-41, e-mail: maltc@mail.ru

В 2020 г. исполняется 100 лет со дня начала постдипломного образования врачей-педиатров в Казанской государственной

медицинской академии. В статье приводится краткий очерк по истории кафедры педиатрии, а в дальнейшем кафедры

педиатрии и неонатологии с момента ее основания до наших дней.

Материал и методы. Было проведено изучение архивных материалов, воспоминаний и публикаций сотрудников кафедры

в разные годы.

Результаты. Практически 100 лет постоянного научного и образовательного развития сделали имя кафедры педиатрии,

а в дальнейшем и кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии, хорошо

известным не только в Казани и Республике Татарстан, но и за их пределами. Развитие новых областей клинической

педиатрии требует постоянного внимания к последним научным разработкам с учетом международного опыта, и имея

хорошую клиническую базу.

Выводы. Помня и сохраняя историю, сотрудники кафедры продолжают выполнять новые поставленные задачи, укрепляя

свои позиции в мире науки и образования.

Ключевые слова: кафедра педиатрии, кафедра педиатрии и неонатологии, педиатры, Казанский ГИДУВ, Казанская

государственная медицинская академия, история медицины.

(Для цитирования: Мальцев С.В., Сафина А.И., Сафина Л.З., Даминова М.А., Лутфуллин И.Я., Закиров И.И., Михайлова

Т.В., Степанова О.А., Рыбкина Н.Л., Игнашина Е.Г., Потапова М.В. Продолжение традиций постдипломного образования

педиатров в Казанской государственной медицинской академии. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 129-140)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-129-140

S.V. MALTSEV, A.I. SAFINA, L.Z. SAFINA, M.A. DAMINOVA, I.YA. LUTFULLIN, I.I. ZAKIROV, T.V. MIKHAILOVA,

O.A. STEPANOVA, N.L. RYBKINA, E.F. IGNASHINA, M.V. POTAPOVA


Continuing the traditions of postgraduate education

of pediatricians at the Kazan State Medical Academy

Contact details:

Maltsev S.V. — Honored Researcher of the Russian Federation and the Republic of Tatarstan, corresponding member of the Academy of Sciences

of the Republic of Tatarstan, Doctor of Medical Sciences, Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 239-82-41, e-mail: maltc@mail.ru

The year 2020 marks the 100th anniversary of the beginning of post-graduate education of doctors-pediatricians at the Kazan State

Medical Academy. The article gives a brief essay on the history of the Department of Pediatrics, further the Department of Pediatrics

and Neonatology, from its foundation to the present day.

Material and methods. Archival materials, memoirs and publications of the Department employees in different years were studied.

Results. Almost 100 years of constant scientific and educational development made the name of the Department of Pediatrics,

further the Department of Pediatrics and Neonatology of the Kazan State Medical Academy, well known not only in Kazan and the

Republic of Tatarstan, but also outside them. The development of new areas of clinical pediatrics requires constant attention to recent

scientific developments, taking into account international experience and having a good clinical base.

Conclusion. Remembering and preserving history, the Department employees continue to perform new tasks, strengthening their

positions in the world of science and education.


Том 17, № 5. 2019

Key words: Department of Pediatrics, Department of Pediatrics and Neonatology, pediatricians, Kazan State Medical Academy,

Kazan State Institute for Advanced Education of Doctors, history of medicine.

(For citation: Maltsev S.V., Safina A.I., Safina L.Z., Daminova M.A., Lutfullin I.Ya., Zakirov I.I., Mikhailova T.V., Stepanova O.A.,

Rybkina N.L., Ignashina E.F., Potapova M.V. Continuing the traditions of postgraduate education of pediatricians at the Kazan State

Medical Academy. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 129-140)

Кафедра педиатрии — одна из ведущих кафедр

Казанской государственной медицинской академии.

Была основана в начале 20-х гг. прошлого

века. Организовал кафедру выдающийся ученый,

педиатр, заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Е.М. Лепский, который возглавлял кафедру в течение

30 лет. На кафедре проводились фундаментальные

исследования по проблеме «Витамины и их

роль в физиологии и патологии детей раннего возраста».

Под руководством Е.М. Лепского кафедра

педиатрии и детская клиника работали как единое

целое [1].

Научно-исследовательская деятельность профессора

Е.М. Лепского была посвящена актуальным

вопросам охраны здоровья детей, направлена

на клиническое изучение и борьбу с такими заболеваниями,

как расстройство питания, авитаминозы,

рахит и др. В 1945 г. вышла в свет монография

Е.М. Лепского «Рахит и тетания рахитиков», в которой

со всей полнотой была показана значимость

рахита в патологии детства, а также отражены достижения

в изучении его патогенеза и тактике лечения

[2]. Е.М. Лепский и его ученики впервые в

Советском Союзе (1948) стали применять для лечения

рахита цитратную смесь. Впоследствии углубленное

изучение эффективности применения цитратной

смеси в лечении рахита провела в своей

диссертации Л.Я. Гельфман (1966).

Как один из виднейших знатоков рахита Е.М. Лепский

был введен в состав Всесоюзной проблемной

комиссии по рахиту при Минздраве СССР. Эта комиссия

много сделала для ликвидации рахита и оздоровления

советских детей. Различные аспекты

проблемы рахита освещены в 76 работах профессора

Е.М. Лепского и его учеников (в двух докторских

и пяти кандидатских диссертациях). Ведущим направлением

научно-исследовательской деятельности

кафедры была проблема: «Витамины и их роль

в физиологии и патологии детского возраста». Цикл

исследований Е.М. Лепского по гиповитаминозам у

детей открывает работа «К лечению цинги и болезни

Барлова», напечатанная в «Журнале по изучению

раннего детского возраста» в 1923 г. Е.М. Лепский

рекомендовал в качестве противоскорбутного

лечебного и профилактического средства настой

еловой хвои. Его рекомендации были широко использованы

во всех детских учреждениях Казани и

способствовали ликвидации скорбутных заболеваний.

В первые послевоенные годы для диагностики

гиповитаминоза А у детей профессор Е.М. Лепский

предложил использовать метод подсчета эпителиальных

клеток в осадке мочи. Этот метод впервые

был разработан доцентом кафедры детских

болезней ГИДУВа Р.М. Мамиш, а подробно изучен

М.В. Федоровой и изложен в ее диссертации «О

ранней клинической диагностике гиповитаминоза

А у детей». Данный метод дал возможность практическим

врачам своевременно выявлять у детей

витаминную недостаточность и проводить соответствующее

лечение [3].

Рисунок 1. Детская клиника ГИДУВа имени

В.И. Ленина

Figure 1. Children’s clinic of Kazan Institute

for Advanced Doctors’ Education named after

V.I. Lenin

Рисунок 2. Ефим Моисеевич Лепский (1879–

1955)

Figure 2. Yefim Moiseyevich Lepskiy (1879–

1955)

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 3. Цикл повышения квалификации

педиатров, ГИДУВ имени В.И. Ульянова-Ленина,

март–июль 1932 г.

Figure 3. Cycle of professional development

of pediatricians, Kazan Institute for Advanced

Education of Doctors named after V.I. Ulyanov-

Lenin, March–July of 1932

Огромный вклад внесли сотрудники кафедры в

проблему рахита. Была разработана методика и

проведены уникальные экспериментальные работы

по изучению морфологической картины костной

ткани у молодых животных (щенят, крысят)

на разных стадиях развития рахита, возможности

его профилактики и лечения. Установлена роль

паращитовидных желез в патогенезе рахита и регуляции

фосфатно-кальциевого обмена. Достижения

кафедры в этой области обобщены в монографиях

Е.М. Лепского «Рахит и тетания рахитиков»,

«Авитаминозы и гиповитаминозы» и многих других

работах. Исследования, посвященные изучению

обмена кальция и фосфатов, цитратов, щелочной

фосфатазы, профилактическому и лечебному действию

витамина D были продолжены его учениками

— профессорами Б.С. Гинзбургом, М.Н. Небытовой-Лукъянчиковой,

Г.А. Хаин-Макаровой,

К.А. Святкиной.

Рисунок 4. Доктор медицинских наук, профессор

К.А. Святкина

Figure 4. MD, Professor K.A. Svyatkina

Святкина Клавдия Андреевна (1912–1990) —

ученица профессора Е.М. Лепского. Ведущий отечественный

исследователь рахита. Заведующая

кафедрой факультетской педиатрии, декан педиатрического

факультета КГМИ, в своих работах она

показала, что наряду с распространением рахита в

семьях, в которых не соблюдаются правила гигиенического

режима и дети редко бывают на воздухе,

предрасполагающими факторами в развитии этой

патологии являются искусственное вскармливание,

острые расстройства пищеварения и некоторые

другие алиментарнозависимые заболевания. Исследования,

проведенные профессором К.А. Святкиной,

позволили установить, что основным процессом

в развитии рахита являются нарушения

фосфорно-кальциевого обмена. По ее данным, назначение

витамина D улучшает состояние канальцевой

реабсорбции фосфатов уже через 3–4 недели

терапии. Ею впервые было показано, что ацидоз и

изменения активности щелочной фосфатазы являются

ранними признаками рахита еще до первых

клинических проявлений. Большой опыт практической

работы позволил К.А. Святкиной внести существенные

дополнения в описание клинических

симптомов рахита (формирование рахитического

лордоза, поражение миокарда), а также клиниколабораторные

и рентгенологические признаки начального

периода рахита [4].

Во второй половине XIX в., после ухода профессора

Е.М. Лепского, с 1953 по 1970 г. кафедрой

педиатрии заведовала его ученица, доцент Рабига

Мухамедовна Мамиш. В эти годы научные

работы кафедры были посвящены изучению показателей

неспецифического иммунитета (Г.Р. Архипова),

роли магния и микроэлементов в развитии

рахита (Р.Г. Камалова), клинического значения не-

Рисунок 5. Кандидат медицинских наук, доцент

Р.М. Мамиш

Figure 5. Ph. D. (medicine), Associate Professor

R.M. Mamish


Том 17, № 5. 2019


Г.Ф. Султанова

Figure 6. MD, Professor G.F. Sultanova

достаточности витаминов А, С, В6, В12, фолиевой

кислоты и эффективности при использовании витаминных

препаратов (Р.М. Мамиш, Р.И. Еникеева,

С.Я. Порсева).

С 1971 по 1975 гг. кафедрой заведовала доктор

медицинских наук, профессор Гиля Фазыловна

Султанова. В 1975 г. в детской клинике были развернуты

специализированные койки для лечения

детей с заболеваниями крови и почек и открыты

кабинеты для диспансерного наблюдения гематологических

и нефрологических больных. Под руководством

профессора Г.Ф. Султановой выполнена

серия работ, касающаяся изучению обмена

железа у новорожденных и детей раннего возраста

(Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова, Л.М. Султанова).

В 1976 г. на должность заведующего кафедрой

педиатрии был избран Станислав Викторович

Мальцев — выдающийся представитель Казанской

педиатрической школы, достойный продолжатель

исследований профессоров Е.М. Лепского и

К.А. Святкиной. С этого времени научные исследования

сотрудников кафедры вновь вплотную были

связаны с изучением минерального обмена, проблем

рахита и рахитоподобных заболеваний. Эти

работы развили и приумножили научное наследие

кафедры педиатрии. Известны его работы в области

детской витаминологии, нефрологии, гастроэнтерологии

[5–7].

Профессор С.В. Мальцев — доктор медицинских

наук, заслуженный деятель науки РФ и РТ, членкорреспондент

АН РТ, замечательный врач и выдающийся

педиатр, в течение 39 лет возглавлял

кафедру педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

КГМА.

Под его руководством значительные успехи достигнуты

в результате исследований по изучению

минерального обмена у детей, обеспеченности витамином

D различных групп населения, детской


С.В. Мальцев

Figure 7. MD, Professor S.V. Maltsev

нефрологии, роли микроэлементов в развитии патологии

человека. Так, впервые в СССР совместно

с известным витаминологом профессором В.Б. Спиричевым

изучена обеспеченность витамином D беременных

женщин, новорожденных и детей разных

возрастов, что позволило коренным образом пересмотреть

вопросы широкого клинического применения

препаратов витамина D с профилактической и

лечебной целью (Э.М. Шакирова, Т.И. Горшенина).

Станислав Викторович Мальцев — талантливый

ученик профессора К.А. Святкиной. Окончив аспирантуру,

он защитил кандидатскую диссертацию

«Клинико-экспериментальное изучение некоторых

ферментных систем при рахите». В дальнейшем

его как ученого интересовали редкие и еще недостаточно

изученные формы рахита, резистентные к

витамину D. Итогом этих исследований явилась его

докторская диссертация «Рахитоподобные заболевания

у детей» [8]. В 1978 г. С.В. Мальцев был избран

заведующим кафедрой педиатрии Казанской

медицинской академии. Совместно со своими учениками

С.В. Мальцев впервые в Советском Союзе

изучил обеспеченность витамином D беременных,

новорожденных и детей разных возрастных групп.

Это позволило коренным образом пересмотреть вопросы

дозировки витамина D для профилактики и

лечения рахита.

Профессором С.В. Мальцевым была проведена

серия диссертационных исследований по изучению

причин нарушения обмена фосфатов, кальция и

магния у детей, в том числе новорожденных, выяснению

основных патогенетических механизмов

различных форм рахита у детей (Ф.М. Терещенко,

Л.З. Сафина, М.Н. Канкасова, Л.Н. Заболотная).

Установлены особенности взаимоотношений фосфата

и кальция в периоды интенсивного роста, обусловленные

становлением и изменением активности

основных кальций регулирующих гормонов. Выявлена

значительная вариабельность показателей

Том 17, № 5. 2019


Рисунок. 8 Международная премия «Профессия — жизнь» за выдающийся вклад в области

медицины, здравоохранения и экологии, направленный на улучшение качества жизни человека

Figure 8. International award «Profession is life» for the outstanding contribution in the sphere

of medicine, healthcare and ecology, aimed at improving the quality of human life

фосфатно-кальциевого обмена у новорожденных и

недоношенных детей, что обусловлено становлением

эндокринной системы и функциональной незрелостью

кишечника и почек, увеличение костной

прочности, отражающее физиологические особенности

формирования скелета у детей в критические

периоды роста, появление половых различий

с 11-летнего возраста (Н.Н. Архипова).

Ряд диссертационных работ посвящен установлению

роли нарушений метаболизма фосфатов и

кальция при хроническом пиелонефрите, дисметаболических

нефропатиях, наследственных тубулопатиях,

сахарном диабете, холепатиях у детей

(О.А. Габдулисламова, В.К. Мрасова, В.Г. Шерпутовский,

Е.С. Мальцева, А.И. Сафина, Г.Ш.Мансурова,

Т.В.Михайлова).

Наиболее значимыми являются исследования по

оказанию помощи детям с наследственной и врожденной

патологией почек и поражением костной

системы. Это дети с орфанными заболеваниями —

наследственными тубулопатиями и врожденной патологией

костной системы (фосфатный диабет,

синдром де Тони-Дебре-Фанкони, почечный тубулярный

ацидоз, ахондроплазия¸ несовершенный

остеогенез, остеохондропатии — болезни Блаунта,

Пертеса и другие заболевания костной системы),

нарушениями минерального обмена на фоне мальабсорбции.

В основе диагностики этих тяжелых

инвалидизирующих заболеваний лежит разработанная

сотрудниками кафедры программа, которая

включает комплексное обследование парциальных

функций почек, минерального обмена, состояния

костной системы, ряда параметров гомеостаза и

уже более 40 лет используется для оказания помощи

этим больным. Ежегодно стационарное или

амбулаторное обследование и лечение получают

200–250 детей и взрослых с этой тяжелой инвалидизирующей

патологией. Успешно применяются при

лечении наследственных тубулопатий корректоры

обменных процессов, хондропротекторы, остеотропные

нутриенты (препараты кальция, фосфатов,

цинка, магния), мегадозы и метаболиты витамина

D. Рекомендованы программы наблюдения и новые

схемы лечения этих больных. Проводится подготовка

больных к оперативному лечению и послеоперационное

наблюдение (С.В. Мальцев, Н.Н. Архипова,

Э.М. Шакирова).

Многолетние исследования посвящены изучению

роли эссенциальных и токсичных микроэлементов

(МЭ) у здорового человека и при патологии. Проведено

обследование нескольких тысяч жителей

разных территорий РТ и определение у них содержания

целого спектра эссенциальных и токсичных

элементов (цинк, стронций, алюминий, кремний,

свинец, железо, хром, селен). Установлены нормативы

их содержания в различных биологических

жидкостях (кровь, моча, волосы, ногти, желчь, желудочный

сок, слюна) у здоровых детей различного

возраста и взрослых.

Серия диссертационных работ выполнена по изучению

патогенетического и клинического значения

изменения содержания макро- и микроэлементов

у новорожденных и недоношенных детей, при

заболеваниях почек, различных формах рахита,

патологии органов пищеварения у детей (докторские

диссертации Р.А. Файзуллиной, А.И. Сафиной,

Т.П. Макаровой, А.М. Ожегова, В.А. Родионова, кандидатские

диссертации С.А. Пигаловой, Н.В. Зиятдиновой,

Г.Г. Зигангареевой и др.).

На основании комплекса проведенных исследований

разработана, апробирована и внедрена система

медико-экологической реабилитации, которая

успешно внедрялась в работу медицинских учреждений

и санаториев РТ (С.В. Мальцев, Р.А. Файзуллина,

А.И. Сафина, Т.П. Макарова, В.С. Валиев).

Ее внедрение позволило оптимизировать традици-


Том 17, № 5. 2019

За многолетний труд в области педиатрии и последипломного

образования педиатров профессор

С.В. Мальцев награжден грамотой Союза педиатров

России за выдающийся вклад в развитие отечественной

педиатрии. Кроме этого, он является

номинантом Российской премии имени профессора

А.А. Киселя «За большой вклад в развитие детского

здравоохранения России», почетным профессором

Научного центра здоровья детей МЗ РФ,

награжден медалями «За доблестный труд» и «В

память 1000-летия Казани».

Рисунок 9. Доктор медицинских наук

Д.И. Садыкова

Figure 9. MD, Professor D.I. Sadykova

онные методы лечения детей с учетом выраженности

нарушений микроэлементного гомео стаза и изменений

в состоянии здоровья.

В 1991 г. на базе кафедры педиатрии и детской

клиники имени Е.М. Лепского был организован научно-практический

Республиканский центр охраны

семьи, материнства и детства. В течение 8 лет

в центре успешно работало уникальное лечебнопрофилактическое

учреждение — семейная консультация

(руководители — В.Г. Шерпутовский,

А.А. Князев, Г.М. Волкова). Акушеры-гинекологи и

педиатры, неонатологи и социальные работники,

окулисты, ЛОР врачи вместе с сотрудниками всех

подразделений центра оказывали квалифицированную

помощь сотням семей г. Казани и районов

РТ с целью сохранения здоровья и прежде всего

репродуктивного потенциала семей.

За эти годы сотрудниками РЦ ОСМиД подготовлены

и защищены более 20 докторских и кандидатских

диссертаций по педиатрии, акушерству

и гинекологии, физиологии, социальной гигиене

и организации здравоохранения, социальной работе.

В 1978 г. Республиканскому центру охраны

семьи, материнства и детства за уникальные научные

разработки и практическую деятельность

была присуждена Международная премия «Профессия

— жизнь» за выдающийся вклад в области

медицины, здравоохранения и экологии, направленный

на улучшение качества жизни человека.

Профессор Станислав Викторович Мальцев и

сейчас продолжает активно работать в Казанской

государственной медицинской академии. Он в течение

многих лет является председателем регионального

отделения (Татарстан) Союза педиатров

России, возглавляет научный совет «Охрана здоровья

матери и ребенка» при Президиуме Академии

наук РТ, является академиком Петровской

академии наук и искусств и главным редактором

журнала «Практическая медицина».

Под руководством С.В. Мальцева выполнено

7 док торских и более 40 кандидатских диссертаций.

Свыше 30 лет он является председателем общества

педиатров РТ. Станислав Викторович — автор

более 500 научных работ, активный участник

научных конгрессов, съездов и конференций. Результаты

многолетних исследований по изучению

роли витамина D и его метаболитов опубликованы

в монографии «Витамин D, кальций и фосфаты

у здоровых детей и при патологии» [8]. В ней

представлены современные данные об эффектах

витамина D, особенностях становления фосфорнокальциевого

обмена, механизмах регуляции его у

детей, связи с состоянием костной ткани, развитием

остеопении и остеопороза, тактика лечения

фосфатно-кальциевого обмена при рахите, его витамин

D-резистентных форм, разработаны схемы

диагностики и лечения.

В настоящее время профессором С.В. Мальцевым

и сотрудниками кафедры продолжаются научные

исследования, касающиеся биологической

роли и медицинского применения витамина D,

причем большое количество исследований посвящено

как его костным, так и внекостным эффектам.

С 2013 г. с участием сотрудников кафедры,

возглавляемой профессором С.В. Мальцевым, в

России проводится двухэтапное многоцентровое,

проспективное, когортное, фармакоэпидемиологическое

исследование по оценке обеспеченности

детского населения младшей возрастной группы

витамином D в РФ и анализ фармакотерапии

рахита и недостаточности витамина D в широкой

клинической практике. Учитывая актуальность

проблемы обеспеченности витамином D детей,

подростков и взрослого населения нашей страны,

коллективом авторов (при активном участии профессора

С.В. Мальцева) в 2015 г. была разработана

Национальная программа «Недостаточность

витамина D у детей и подростков РФ: современные

подходы к коррекции» [9].

Изменения в представлениях о метаболизме и

роли витамина D в физиологических процессах и

патологии человека поставили новые задачи — изучение

индивидуальных особенностей действия

витамина D у детей и подростков, а также механизмов

его влияния на патологию органов и систем

человека для разработки новых рекомендаций по

использованию витамина D и его препаратов, обеспечивающих

оптимальный рост, развитие и профилактику

многих заболеваний [9].

С 2015 по 2018 гг. кафедру педиатрии с курсом

поликлинической педиатрии возглавляла доктор

медицинских наук Динара Ильгизаровна Садыкова.

В это время проводились исследования по

оказанию помощи детям с нарушениями ритма, артериальной

гипертензией, разработка и внедрение

профилактических программ.

Том 17, № 5. 2019


КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ И НЕОНАТОЛОГИИ КАЗАНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ — ПРОДОЛЖЕНИЕ ТРАДИЦИЙ ПОСТДИПЛОМНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ПЕДИАТРОВ В XXI В.

Рисунок 11. Детская больница № 7 г. Казани

(1957)

Figure 11. Children’s Hospital № 7 (1957)


В.Н. Печникова

Figure 10. Ph. D. (medicine), Associate

Professor V.N. Pechnikova

В 1956 г. произошло разделение одной педиатрической

кафедры Казанского ГИДУВа на две —

педиа трии № 1 и педиатрии № 2. Заведующей кафедрой

педиатрии № 2 назначена доцент Вера

Николаевна Печникова. Вера Николаевна заведовала

кафедрой с 1957 по 1967 гг., была ученицей

профессора Е.М. Лепского. Ее кандидатская диссертация

была посвящена проблеме скрытой недостаточности

тиамина у детей при различных условиях

питания (1950). Она заложила основное направление

работы кафедры на несколько десятилетий —

кардиоревматология детского возраста [10].

Первой клинической базой кафедры педиатрии

№ 2 с 1957 г. была 7-я детская больница г. Казани.

Затем с 1962 по 1982 гг. клинической базой

кафедры стала детская железнодорожная больница

г. Казани.

С 1967 по 1972 гг. кафедрой руководит доктор

медицинских наук, профессор Гиля Фазыловна

Султанова. В 1970 г. Г.Ф. Султанова защищает

докторскую диссертацию на тему «Особенности обмена

железа, меди и марганца у недоношенных детей

и их значение в этиологии и патогенезе ранней

анемии у этих детей». За короткий период работы

Г.Ф. Султановой на кафедре защищены 3 кандидатские

диссертации, заложено одно из основных направлений

дальнейшей работы кафедры — гематология

и нефрология детского возраста [11].

В 1972 г. после перехода Г.Ф. Султановой на кафедру

педиатрии № 1, заведующей кафедры была

избрана кандидат медицинских наук, доцент Евгения

Максимовна Окулова. Е.М. Окулова руководит

кафедрой до 1986 г., тесно работает с практическим

здравоохранением и, будучи прекрасным

клиницистом, воспитывает целое поколение врачей.

Основная научно-практическая направленность кафедры

в эти годы — сердечно-сосудистая патоло-

Рисунок 12. Детская железнодорожная

больница г. Казани (1962)

Figure 12. Kazan Children’s Hospital of

Railroads Department (1962)

Рисунок 13. Кандидат медицинских наук доцент

Е.М. Окулова


Professor E.M. Okulova


Том 17, № 5. 2019


А.М. Потемкина

Figure 14. MD, Professor A.M. Potemkina

гия у детей. Е.М. Окулова работает над докторской

диссертацией по проблемам ревматизма [11].

Еще одним важным направлением развития, отвечающим

требованиям времени, стала детская

онкогематология. Огромная заслуга в этом принадлежит

доценту кафедры, заслуженному врачу РТ и

РФ Мухаметвасилю Миннехановичу Зарипову.

В свое время Мухаметвасиль Миннеханович был

единственным специалистом по детской гематологии

в нашей республике. Благодаря его усилиям

в 1993 г. на базе Детской городской больницы

№ 1 был организован городской гематологический

центр, включающий онкогематологические койки в

стационаре и городской гематологический кабинет

в поликлинике. Больница стала точкой роста гематологии

в городе, получили развитие исследование

гемостаза и диагностика геморрагических заболеваний

у детей. Сегодня детская городская больница

№ 1 сохраняет и развивает этот уникальный потенциал

[11, 12].

Новый этап в истории развития кафедры связан

с именем доктора медицинских наук, профессора,

заслуженного врача РТ, главного внештатного

пульмонолога и неонатолога РТ Алевтины Васильевны

Кузнецовой, которая возглавила кафедру

в 1990 г. А.В. Кузнецова являлась одним из организаторов

становления неонатальной медицинской

службы в ДРКБ МЗ РТ. В 1989 г. после защиты докторской

диссертации на тему «Критерии ранней диагностики

и лечения пневмонии у новорожденных

с аллергическим диатезом», выполненной при консультации

профессора К.А. Сотниковой (Москва),

ее избрали по конкурсу в Казанский институт усовершенствования

врачей (ГИДУВ) заведую щей кафедрой

педиатрии № 2, преобразованной в 1990 г.

в кафедру педиатрии и перинатологии, которую

она возглавляла в течение 20 лет [13].

Профессор А.В. Кузнецова стоит у истоков организации

перинатальной службы в Республике Татарстан

— от «закладки первого камня в фундамент»


М.М. Зарипов


Professor M.M. Zaripov

Республиканского перинатального центра в 1994 г.

до создания нового учебного направления — преподавания

неонатологии в Казанском ГИДУВе. Ею

сформирована команда неонатологов, прошедших

вместе с ней подготовку по перинатальной медицине

и неонатологии в ведущих клиниках России и

за рубежом (США, Австрия, Германия, Голландия).

С 1992 г. совместно с профессорами Университета

штата Мериленд (Балтимор) и учеными ведущих

акушерских кафедр Казанского ГИДУВа Алевтина

Васильевна внедряла ВОЗовские протоколы реанимации

и интенсивной терапии в перинатальную

службу г. Казани и Республики. Вместе с американскими

профессорами — акушером D. Nagey и неонатологами

A. Gewolb и I. Bilik, сотрудниками кафедры

было проведено 2 цикла по перинатальной

медицине (один из них — выездной в г. Нижнекамске)

и 2 семинара по интенсивной терапии в неонатологии

в г. Казани [10].

Под руководством А.В. Кузнецовой было защищено

7 кандидатских диссертаций по актуальным

вопросам пульмонологии, гастроэнтерологии, неонатологии.

Деятельность кафедры по развитию неонатологии,

несомненно, повлияла на снижение

уровня ранней неонатальной смертности как в Казани,

так и в РТ в целом [11].

С 2009 г. кафедрой заведует доктор медицинских

наук, профессор Асия Ильдусовна Сафина — заслуженный

врач РТ, ведущий педиатр и неонатолог

Приволжского федерального округа, награждена

почетной грамотой МЗ РФ, МЗ РТ, является

лауреатом Всероссийской премии «Первые лица»

в области перинатальной медицины в номинации

«В области повышения знаний врачей-специалистов»

(2014), лауреатом VIII Национальной премии

«Репродуктивное завтра России» в номинации

«Первый врач» (2019).

С 2010 г. кафедра носит название «Кафедра

педиатрии и неонатологии». Приоритетным принципом

работы обновленного коллектива остается

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 16. Доктор медицинских наук профессор

А.В. Кузнецова

Figure 16. MD, Professor A.V. Kuznetsova


А.И. Сафина

Figure 18. MD, Professor A.I. Safina

тесное сотрудничество с практической медициной.

Все сотрудники кафедры совмещают преподавательскую

работу с врачебными должностями, максимально

приближая учебный процесс и научные

исследования к клинической работе. Тема НИР кафедры

педиатрии и неонатологии: «Здоровье детского

населения, совершенствование методов диагностики,

лечения и профилактики».

На кафедре ведутся научные исследования, диапазон

которых охватывает самые разнообразные

темы, включая вопросы организации неонатальной

помощи, катамнестического наблюдения за новорожденными,

пульмонологической и кардиологической

патологии у детей раннего возраста и другие

актуальные вопросы. В лечебный и диагностический

процесс постоянно внедряются новые научные

разработки, проводятся клинические апробации,

разрабатываются протоколы и схемы лечения

больных детей с различной соматической патологией.

Например, в области неонтологии внедрены

стандарты обслуживания новорожденных на 1, 2 и

Рисунок 17. Профессор А.В. Кузнецова на

стажировке в США

Figure 17. Professor A.V. Kuznetsova at a

practical training in the USA

3-м уровнях перинатальных центров и современные

методы выхаживания детей с экстремальнонизкой

массой тела (Н.Л. Рыбкина, 2000). Разработаны

критерии диагностики и протокол лечения

неспецифического энтероколита у новорожденных

с неонатальной инфекцией; использование иммуноглобулинов

нового поколения для внутривенного

введения у новорожденных с тяжелыми формами

внутриутробной и неонатальной инфекциями.

Кроме того, предложены алгоритмы диагностики

поражения центральной нервной системы у новорожденных

с синдромом дыхательных расстройств

(О.А. Степанова, 2005). В нефрологии внедрены

критерии диагностики, факторы риска развития

прогрессирования пиелонефрита, даны современные

рекомендации по лечению и профилактике

данного заболевания (А.И. Сафина, 2005). На модели

Бугульминского района республики разработана

система ранней диагностики и профилактики

врожденных пороков развития органов мочевой системы

у новорожденных и детей раннего возраста

(Е.Г. Башкирова, 2010) [10].

В 2010 г. кафедра участвовала в многоцентровом

исследовании антибиотикорезистентности

амбулаторных инфекций мочевой системы у детей

— «Дармис», проводимом НИИ антимикробной

химиотерапии СГМА (г. Смоленск). Проводимый в

детских лечебных учреждениях Казани более десяти

лет мониторинг структуры и резистентности

возбудителей пиелонефрита позволил создать современные

стандарты терапии названного заболевания,

разработать фармакоэпидемиологическую

модель рациональной антибактериальной терапии.

Были определены клинико-лабораторные особенности

течения пиелонефрита у детей, ассоциированного

с внутриклеточной бактериальной инфекцией,

а также у детей раннего возраста с учетом

антенатального инфицирования, предложены рекомендации

по совершенствованию диагностики и

лечения пиелонефрита у грудных детей (А.В. Га-


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 19. Директор КГМА — филиала ФГБОУ

ДПО РМАНПО МЗ РФ, профессор Р.Ш. Хасанов,

заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии

КГМА, профессор А.И. Сафина, директор

Глобального центра сотрудничества в области

репродуктивного здоровья медицинской школы

Университета Эмори (Атланта, США), профессор

А. Бранн

Figure 19. Director of Kazan State Medical

Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE

RMACPE MOH Russia, Professor R.Sh. Khasanov,

Head of the Department of Pediatrics and

Neonatology of Kazan State Medical Academy,

Professor A.I. Safina, Director of the Global

Collaborating Center in Reproductive Health

GCC / RH in the Woodruff Health Sciences Center

of Emory University in Atlanta (Georgia, USA)

Professor A. Brann

леева, 2007). Предложена модель рациональной

антибактериальной терапии, включающая системный

фармакоэпидемиологический мониторинг с

комплексной оценкой клинических исходов, этиологической

характеристики возбудителей как основы

для формирования практических рекомендаций.

Разработаны дифференцированные алгоритмы антибактериальной

терапии пиелонефрита у детей с

учетом нозологической формы, возраста, антибактериального

анамнеза (Е.В. Юдина, 2009). В неонатальной

нефрологии разработан алгоритм ранней

диагностики острого повреждения почек (ОПП) у

доношенных новорожденных в критических состояниях,

на основе которого стало возможным выделение

в данной когорте больных группы риска развития

ОПП на раннем доклиническом этапе (М.А.

Даминова, 2014); была оптимизирована программа

диспансерного наблюдения недоношенных детей с

экстремально низкой массой тела и очень низкой

массой тела при рождении в первые три года жизни

на основании изучения функций почек (Г.А. Абдуллина,

2016) [10, 12].

Есть у кафедры и «изюминки», касающиеся гематологии.

Прежде всего, это лечение онкогематологических

пациентов по новейшим зарубежным протоколам

с адаптацией к нашим условиям. В базовой

больнице при содействии кафедры одними из первых

в республике стали использовать новый венозный

доступ для длительных трансфузий — имплантируемый

катетер. В столице Татарстана успешно

осуществлен переход на профилактическое лечение

гемофилии в режиме самообслуживания на

дому. Этот важный шаг стал возможным благодаря

совместным усилиям сотрудников кафедры, клиники

и при несомненной поддержке Управления здравоохранения

г. Казани.

Также в 2013 г. благодаря совместным усилиям

Управления здравоохранения г. Казани, коллектива

Детской городской больницы № 1 и кафедры

педиатрии и неонатологии был создан Городской

центр катамнеза недоношенных детей. Актуальность

проблемы недоношенности значительно возросла

в последние годы в связи с введением в РФ

новых критериев живорожденности, рекомендуемых

Всемирной организацией здравоохранения

(приказ № 1687Н (ред. от 16.01.2013). Существует

большое число причин недоношенности, причем

часто происходит взаимодействие целого комплекса

факторов, среди которых большое значение

имеет хроническая внутриутробная гипоксия, характеризующаяся

церебральной ишемией, транзиторной

ишемией почек, печени и кишечника, что

приводит к нарушениям метаболизма, в том числе и

фосфорно-кальциевого обмена. На кафедре педиатрии

и неонатологии проводится также исследование

по изучению состояния фосфорно-кальциевого

обмена у недоношенных детей с экстремальной и

очень низкой массой тела при рождении (аспирант

Т.С. Фишелева) [14, 15].

Благодаря усилиям профессора Сафиной Асии

Ильдусовны, кафедра педиатрии и неонатологии

продолжает поддерживать тесные связи с зарубежными

коллегами. С 2012 г. реализуется совместный

научный проект по репродуктивному здоровью и

перинатальной помощи между США и Россией, в

рамках которого в 2016 г. был заключен меморандум

о сотрудничестве между Глобальным центром

Сотрудничества в области репродуктивного здоровья

в Центре медицинских наук Вудрафф Университета

Эмори, Атланта, штат Джорджия (The

Global Collaborating Centerin Reproductive Health

GCC / RH in the Woodruff Health Sciences Center of

Emory University in Atlanta, Georgia) и Казанской

государственной медицинской академией (кафедра

педиатрии и неонатологии). Результатами данного

сотрудничества стала проведенная в 2012 г.

международная школа неонатологов. Профессор

Рисунок 20. Делегация из Казани с визитом

в США (2018)

Figure 20. Delegation from Kazan visiting the

USA (2018)

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 21. Коллектив кафедры педиатрии и неонатологии (2019). Первый ряд слева направо:

лаборант С.С. Винокурова, старший лаборант Н.Л. Киселева, доцент Е.Г. Игнашина, доцент

Н.Л. Рыбкина, профессор, заведующая кафедрой А.И. Сафина, профессор С.В. Мальцев, доцент

О.А. Степанова, доцент Л.З. Сафина, доцент Г.Ш. Мансурова, доцент Е.В. Волянюк; второй ряд

слева направо: ассистент М.Г. Фаттахов, доцент Т.В. Михайлова, доцент И.И. Закиров, доцент

И.Я. Лутфуллин, доцент М.А. Даминова, ассистент Р.Т. Ганиева, лаборант Р.Е. Галямова

Figure 21. The Department of Pediatrics and Neonatology (2019). First row left to right:

Laboratory Assistant S.S. Vinokurova, Senior Laboratory Assistant N.L. Kiseleva, Associate Professor

E.G. Ignashina, Associate Professor N.L. Rybkina, Professsor, Head of the Department A.I. Safina,

Professor S.V. Maltsev, Associate Professor O.A. Stepanova, Associate Professor L.Z. Safina,

Associate Professor G.Sh. Mansurova, Associate Professor E.V. Volyanyuk; Second row left to

right: Assistant Lecturer M.G. Fattakhov, Associate Professor T.V. Mikhaylova, Associate Professor

I.I. Zakirov, Associate Professor I.Ya. Lutfullin, Associate Professor M.A. Daminova, Assistant

Lecturer R.T. Ganieva, Laboratory Assistant R.E. Galyamova

А. Бранн, директор Глобального центра сотрудничества

в области репродуктивного здоровья медицинской

школы Университета Эмори (Атланта,

США), привез более 30 клинических протоколов с

акцентом на выхаживание глубоко недоношенных

детей, которые были переведены и получены врачами,

что позволило улучшить исходы выхаживания

недоношенных с экстремальной и очень низкой

массой тела при рождении в РТ. Было проведено

более десятка телемостов на наиболее актуальные

темы, интересующие врачей неонатологов: ретинопатия

недоношенных, бронхолегочная дисплазия,

катамнестическое наблюдение, респираторный

дистресс-синдром и др. [15].

Профессор Альфред Бранн со своими коллегами

неоднократно принимал участие в работе конференций

неонатологов Приволжского федерального

округа. В 2016 г. вопрос сотрудничества в области

охраны здоровья матери и ребенка был поднят на

XXI сессии Дартмутского диалога по вопросам сотрудничества

в области медицины, науки и культуры,

которая состоялась в Завидово (Россия), и было

получено одобрение данного проекта. В 2018 г.

сотрудники кафедры педиатрии и неонатологии,

в рамках полученного гранта, неоднократно посещали

США (Атланта), где ознакомились с работой

Перинатальных центром штата Джорджиа, системой

транспортировки новорожденных, системой

подготовки врачей и медсестер, работой центра

Этики Университета Эмори, прошли обучение на

семинарах по проведению статистических исследований.

За заслуги в области развития международных

отношений профессор Сафина Асия Ильдусовна

была удостоена звания Почетный член Global

Collaborating Center in Reproductive Health Emory

University (Atlanta, USA).

В 2018 г. произошло объединение двух кафедр

педиатрии Казанской государственной медицинской

академии в одну — кафедру педиатрии и неонатологии.

В настоящее время под руководством

профессора Сафиной Асии Ильдусовны на кафедре

продолжаются научные исследования, диапазон

которых охватывает самые разнообразные темы,

включая вопросы организации неонатальной помощи,

катамнестического наблюдения за новорожденными,

нефрологической, пульмонологической

и кардиологической патологии у детей; проводятся

научные и клинические исследования, посвященные

улучшениям исходов выхаживания детей,

родившихся недоношенными и с перинатальной

патологией, что объединено утвержденной темой

научно-исследовательской работы «Здоровье детского

населения, совершенствование методов диагностики,

лечения и профилактики».

Практически 100 лет постоянного научного и

образовательного развития сделали имя кафедры

педиатрии, а в дальнейшем и кафедры педиатрии

и неонатологии Казанской государственной медицинской

академии, хорошо известным не только в

Казани и РТ, но и за их пределами. Развитие новых

областей клинической педиатрии требует постоянного

внимания к последним научным разработкам с

учетом международного опыта, имея хорошую клиническую

базу. Помня и сохраняя историю, сотрудники

кафедры продолжают выполнять новые поставленные

задачи, укрепляя свои позиции в мире

науки и образования.


Том 17, № 5. 2019


http://orcid.org/0000-0002-6203-2134

Сафина А.И.

http://orcid.org/0000-0002-3261-1143

Сафина Л.З.

https://orcid.org/0000-0003-3262-4646

Даминова М.А.

https://orcid.org/0000-0001-6445-0893

Закиров И.И.

https://orcid.org/0000-0002-2611-1580

Михайлова Т.В.

https://orcid.org/0000-0002-3632-220X


http://orcid.org/0000-0003-3780-5243


1. Макаров Ю.В., Макаров Г.А., Р.И. Еникеева. К истории становления

педиатрической службы в г. Казани: профессор Ефим

Моисеевич Лепский. 1879–1955.

https://cyberleninka.ru/article/n/istoriya-kafedry-pediatrii-i-

neonatologii-kazanskoy-gosudarstvennoy-meditsinskoy-akademii-k-

60-letiyu-so-dnya-osnovaniya2. Альбицкий В.Ю.,

Амиров Н.Х., Созинов А.С., Галлямов А.Б. История Казанского государственного

медицинского университета. — Казань: Магариф,

2006. — 374 с.

3. Степанова Е.Я., Галлямов А.Б., Морозов В.В. Становление санитарной

организации в Казанской губернии и Татарской Республике.

1797–1934: очерки истории. — Казань: Медицина, 2000. —

240 с.

4. Файзуллина Р.А., Альбицкий В. Ю., Пикуза О.И., Сулейманова

З.Я., Закирова А.М. К 100-летию со дня рождения профессора

К.А. Святкиной // Российский педиатрический журнал. — 2013. —

№ 1. — С. 63–64.

5. Мальцев С.В., Архипова Н.Н. Витамин Д в практике педиатра

// Практическая медицина. — 2008. — № 7 (31). — С. 118–121.

6. Шошина Н.К., Пикуза О.И., Файзуллина Р.А., Закирова А.М.

История развития учения о рахите в республике Татарстан: краткий

очерк // Российский педиатрический журнал. — 2015. —

№ 18 (3). — С. 60–62.

7. Мальцев С.В. Рахитоподобные заболевания у детей: дисс....

д-ра мед. наук // Казан. гос. мед. ин-т им. С.В. Курашова, Казан.

гос. ин-т усоверш. врачей им. В.И. Ленина. — Казань, 1979. —

322 с.

8. Мальцев С.В. К дискуссии о рахите // Педиатрия. — 2008. —

№ 87 (2). — С. 120–123.


детей и подростков РФ: современные подходы к коррекции» //

Союз педиатров России. — М.: ПедиатрЪ, 2018. — 96 с.

10. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Даминова М.А., Степанова

О.А., Рыбкина Н.Л., Волянюк Е.В., Закиров И.И., Потапова М.В.,

Игнашина Е.Г., Сатрутдинов М.А., Ганиева Р.Т. История кафедры

педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской

академии (к 60-летию со дня основания) // Вестник современной

клинической медицины. — 2016. — Т. 9, вып. 2. — С. 13–20.

11. Совершенствуя искусство врачевания… 95 лет Казанской

государственной медицинской академии / под ред. К.Ш. Зыятдинова.

― Казань: Издательство «ТатГраф», 2015. ― 264 с.

12. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я. Детская городская больница

№ 1 г. Казани и кафедра педиатрии и неонатологии КГМА: единый

курс развития // Вестник современной клинической медицины. —

2013. — Т. 6, прил. 2. — С.14–16.

13. Зыятдинов К.Ш. От педиатрии до неонатологии // Медицину

нельзя выучить до конца. — Казань: Слово, 2010. — С.178–183.

14. Сафина А.И., Волянюк Е.В., Потапова М.В., Фишелева Т.С.

Состояние здоровья детей, родившихся недоношенными: по данным

городского центра катамнеза г. Казани // Российский вестник

перинатологии и педиатрии. — 2018. — Т. 63, № 5. — С. 192–196.

15. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Рыбкина Н.Л., Степанова О.А.,

Волянюк Е.В, Закиров И.И., Даминова М.А., Сатрутдинов М.А. Последующее

наблюдение недоношенных в клинике развития университета

Эмори (США) // Вестник современной клинической медицины.

— 2013. — Т. 6, вып.1. — С. 86–90.

Том 17, № 5. 2019


УДК 612.648

ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Н.В. КОРОТАЕВА 1, 2 , М.И. КОГУТНИЦКАЯ 2 , Е.С. ПЕРШИНА 2

1

Воронежская областная клиническая больница № 1, «Перинатальный центр», г. Воронеж

2

Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко МЗ РФ, г. Воронеж

Клинико-патогенетическое обоснование оценки

и профилактики болевого синдрома

у новорожденных детей разного

гестационного возраста


Коротаева Наталья Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии, врачнеонатолог

отделения новорожденных № 3

Адрес: 394066, г. Воронеж, Московский пр-т, д. 151, тел.: +7-903-653-09-08, e-mail: korotaeva.nv@mail.ru

В последние годы внимание медицинской общественности приковано к проблеме возникновения и достоверной оценке

боли у новорожденных детей, что обусловлено не только прогрессирующими медико-технологическими достижениями,

но и внедрением в практику гуманистических подходов в неонатологии и педиатрии. Особенность физиологии детей

всех возрастов состоит в том, что дети не только способны испытывать ноцицептивную боль, но и накапливать «негативный»

опыт после каждой болезненной процедуры, что ведет к усилению восприятия болевых ощущений в будущем.

Для нивелирования гормонального и метаболического ответа на стрессовое воздействие, предупреждения развития дискомфорта

ребенка во время проведения медицинских и немедицинских процедур и пребывания ребенка в стационаре, необходим

мультидисциплинарный всесторонний подход к важности понимания механизмов формирования болевого ответа.

В статье описаны возрастные особенности системы восприятия боли у новорожденных детей разного гестационного

возраста, а также возможные варианты оценки выраженности болевого синдрома, используемые в неонатальной практике.

Учитывая трудности в проведении клинической оценки болевого синдрома у новорожденных детей, сделан акцент на

влиянии грамотного подхода медицинского персонала к вопросам контроля боли у новорожденных детей разного гестационного

возраста при осуществлении рутинного ухода и проведении медицинских манипуляций.

Ключевые слова: новорожденные, боль, недоношенные дети, диагностика боли, профилактика боли, обезболивание.

(Для цитирования: Коротаева Н.В., Когутницкая М.И., Першина Е.С. Клинико-патогенетическое обоснование оценки и

профилактики болевого синдрома у новорожденных детей разного гестационного возраста. Практическая медицина. 2019.

Том 17, № 5, С. 141-144)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-141-144

N.V. KOROTAEVA 1, 2 , M.I. KOGUTNITSKAYA 2 , E.S. PERSHINA 2

1

Voronezh Regional Clinical Hospital № 1, Perinatal Center, Voronezh

2

Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko of the Ministry of Healthcare of the Russian

Federation, Voronezh

Clinical and pathogenic substantiation for the clinical

assessment of pain syndrome in newborns of different

gestational age

Contact details:

Korotaeva N.V. — Ph. D. (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital and Polyclinic Pediatrics, neonatologist of the Neonatal

Department № 3

Address: 151 Moskovsky prospekt, Voronezh, Russian Federation, 391066, tel.: +7-903-653-09-08, e-mail: korotaeva.nv@mail.ru

In the recent years, the attention of the medical community has been focused on the problem of emergence and reliable assessment

of pain in newborn children. This interest comes not only from progressive medical and technological advances, but also from the

introduction of humanistic approaches in neonatology and pediatrics into practice. The peculiarity of children’s physiology of all ages is


Том 17, № 5. 2019

that they are not only able to experience nociceptive pain, but also accumulate «negative» experience after each painful procedure, which

leads to the increased perception of pain in the future. To level the hormonal and metabolic response to stress, prevent the evolvement

of discomfort during medical and non-medical procedures and during child’s stay in the hospital, a multidisciplinary comprehensive

approach focused on the importance of understanding the pain response mechanisms is necessary. The article describes the agerelated

features of the pain perception system in newborns of different gestational age, as well as possible options for assessing the

severity of pain, used in neonatal practice. Given the difficulties of the clinical evaluation of newborns’ pain, emphasis was placed on

the effect of the competent approach of medical personnel to the issues of pain control in newborns of different gestational age during

implementation of routine care and medical manipulations.

Key words: newborns, pain, premature babies, pain diagnostics, pain prevention, pain relief.

(For citation: Korotaeva N.V., Kogutnitskaya M.I., Pershina E.S. Clinical and pathogenic substantiation for the clinical assessment

of pain syndrome in newborns of different gestational age. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 141-144)

Боль — это защитная реакция организма, которая

является наиболее распространенным симптомом,

причиняющим страдания множеству людей

разного возраста во всем мире [1–3]. Боль — одно

из первых ощущений каждого, кто приходит в этот

мир, но о том, что боль в процессе родов испытывает

не только роженица, но и младенец, с полной

определенностью начали говорить совсем недавно.

Устоявшееся мнение о том, что новорожденный ребенок

в связи с незрелостью нервной системы не

способен адекватно воспринимать болевые импульсы,

долгое время оттесняло необходимость оценки

боли у новорожденных детей на второй план.

Только спустя многие годы достаточно большим

количеством исследований было доказано, что у

новорожденных детей имеют место особенности

ноцицепции на молекулярном, нейрофизиологическом

и поведенческом уровнях, которые меняются

в процессе онтогенеза, поэтому нельзя ставить

знак равенства между ноцицептивными процессами

у новорожденных и детей старшего возраста, и тем

более взрослых.

Несмотря на многообразие и сложность всестороннего

описания и понимания каскадных реакций,

характеризующих патогенез боли, на данный момент

многие исследователи придерживаются двух

концепций для объяснения механизмов ее восприятия

[4–8].

R. Melzak и D. WallP, которые являются авторами

теории воротного контроля, при изучении патогенеза

болевого синдрома показали, что в задних рогах

спинного мозга существует механизм, который

осуществляет контроль за прохождением ноцицептивной

импульсации, возникающий в афферентном

звене рефлекторной дуги на входе в спинной мозг.

Соматическая и висцеральная боль связана с передачей

импульса в медленно проводящих волокнах

малого диаметра, которые относятся к группе А δ

(миелиновые) и С (безмиелиновые). Волокна А α

и

А β

, классифицируемые как толстые миелиновые волокна,

служат проводниками тактильной и глубокой

чувствительности. Тормозные нейроны, расположенные

в желатинозной субстанции спинного мозга

(SG) осуществляют контроль над прохождением болевого

импульса. Синаптические связи с нейронами

задних рогов спинного мозга (Т), а также с нейронами

желатинозной субстанции (SG) образуются

толстыми и тонкими нервными волокнами. Толстые

волокна обладают стимулирующим воздействием,

а тонкие, наоборот, тормозят иснижают активность

нейронов SG [4, 5].

Изучением патогенеза боли занимался Г.Н. Крыжановский,

которому принадлежит теория генераторных

и системных механизмов боли. Работы

исследователя показывают, что в процессе длительного

по времени воздействия болевого стимула,

при преодолении «воротного» контроля в

ноцицептивной системе образуются генераторы патологически

усиленного возбуждения [9].

Согласно физиологической классификация боли

выделяют [10–12]:

• ноцицептивную боль, возникающую в результате

активации периферических болевых (ноцицептивных)

рецепторов;

• нейропатическую боль, возникающую в результате

повреждения или изменений в периферической

и центральной нервной системе;

• психогенную боль — соматоформные расстройства.

У новорожденных детей система восприятия боли

является действующей, и, несмотря на то, что периферические

ноцицепторы реагируют на действие

раздражающих факторов, особенности структурных

и функциональных изменений нейротрансмиттеров

демонстрируют отличные от взрослых реакции на

болевые стимулы. Периодически воздействующий,

персистирующий раздражитель, например забор

материала для лабораторных тестов из пятки, вызывает

феномен периферической сенсибилизации.

Впервые на проблему боли у новорожденных

детей обратили внимание Anand и Hickey в 1987–

1990 гг. [13, 14], доказав в своем исследовании,

что у новорожденных, подвергающихся хирургическому

вмешательству с минимальной анестезией

возрастает концентрация катехоламинов, гормона

роста, глюкагона, кортикостероидов, что говорит о

сильнейшей стрессовой ситуации, которой подвергается

организм ребенка [15–17].

Болевые реакции новорожденных можно разделить

на поведенческие, физиологические, нейроэндокринные

и обменные [18].

Среди поведенческих реакций на боль у новорожденных

детей отмечают снижение эмоционального

контакта при проведении осмотра, отсутствие

реакции и/или вздрагивания, тремор конечностей и

подбородка при тактильном контакте. Также реакцией

на боль может быть отказ от еды, срыгивания,

рвота. Реакция на боль у новорожденного ребенка

может проявляться в виде вскрикиваний, постанываний,

продолжительного неэмоционального, раздраженного,

монотонного, болезненного крика или

плача. Ребенок может демонстрировать болевые

Том 17, № 5. 2019


гримасы, морщить лоб, хмурить брови, часто отмечается

дрожание подбородка, глаза полузакрытые,

носогубный треугольник углублен. Такие реакции

могут отмечаться, например, при попытке провести

пассивные движения при осмотре ребенка с травмой

шейного отдела позвоночника, поражениях конечностей

различной этиологии.

К физиологическим реакциям на болевой стимул

у новорожденных детей также относят изменения

частоты и механики дыхания (обычно тахикардия

и тахипноэ, приступы апноэ), изменения частоты

и ритма сердечных сокращений, повышение артериального

давления, снижение PO2 и повышение

PCO2 в крови, снижение сатурации крови и тканей.

Кроме того, новорожденные, которые испытывают

боль, могут демонстрировать нарушения терморегуляции,

чаще подвержены гипотермии. К неспецифическим

реакциям на боль у новорожденных

можно отнести напряжение большого родничка, метеоризм,

потливость ладоней, бледность или «мраморность»

кожных покровов, расширение зрачков.

На нейроэндокринном и обменном уровнях происходит

увеличение синтеза и высвобождения катехоламинов,

глюкокортикоидов, глюкагона, кортизола

и снижение секреции инсулина и тиреоидного

гормона, увеличение рениновой активности плазмы.

Боль у новорожденных может сопровождаться

гипергликемией, метаболическим ацидозом за счет

повышения лактата, пирувата и кетоновых тел,

формированием катаболической направленности

обмена веществ, что сопровождается отрицательным

азотистым обменом и отсутствием прибавок в

массе тела.

Несмотря на то, что ответ на болевой раздражитель

как у недоношенных, так и у доношенных

новорожденных имеет в основе аналогичные поведенческие,

физиологические, нейроэндокринные и

обменные реакции, существуют отличия в проявлении

реакции на болевой стимул доношенными и

недоношенными новорожденными детьми [19–21].

Недоношенные дети реагируют более частыми эпизодами

апноэ, цианозом носогубного треугольника

и увеличением ЧСС. Доношенные дети сильнее

самовыражаются криком и двигательной активностью,

стремятся принять флексорную позу и закрыться

от болевых раздражителей.

Особенностью, с которой сталкиваются в своей

работе неонатологи, является неспособность новорожденного

ребенка к словесному выражению

болевых ощущений. Основной подход при оценке

боли у новорожденных заключается в том, что врач

должен, в первую очередь, опираться на поведенческие

реакции новорожденного, которые могут

оказаться более надежными знаками, чем физиологические

параметры боли [22].

Важным аспектом, на который стоит обратить

внимание при оценке болевой реакции, являются

субъективные причины, влияющие на проявление

болевой реакции у конкретного новорожденного.

К таким субъективным причинам можно отнести:

гестационный возраст, рост и вес, состояние ЦНС;

внешние световые и звуковые раздражители; время,

прошедшее после последнего кормления или

сна; вид манипуляции и время ее выполнения, а

также частота проведения каждой отдельно взятой

манипуляции [23].

Для оценки уровня болевой реакции у новорожденных

детей в клинической практике были разработаны

специальные шкалы, которыми могут

пользоваться как медицинский персонал, так и родители

пациентов. Особенность шкал оценки для

новорожденных состоит в том, что данные шкалы

должны не только помочь обнаружить сам факт

болевого ощущения, но и количественно определить

его. Кроме того, поведенческие шкалы боли,

повсеместно используемые в практике, требуют не

только участия ребенка, но и ухаживающего медицинского

персонала и родителей, которые помогают

оценить и распознать необычное поведение новорожденного.

При оценке боли у новорожденного

ребенка необходимо выбрать шкалу, которая будет

достоверно оценивать болевые ощущения. Оценка

болевых ощущений у новорожденных должна проводиться

каждые 4–6 ч с обязательной документацией

результатов и отражением динамики в истории

болезни ребенка.

Для оценки острой или процедурной боли на настоящий

момент в практической медицине используются

четыре шкалы:

• Premature Infant Pain Profile (PIPP) используется

как у доношенных, так и недоношенных новорожденных

на предмет острой боли и/или боли во

время процедур. Данная оценочная шкала состоит

из трех элементов, которые касаются выражения

лица, и двух элементов, которые касаются изменения

физиологических показателей [24].

• Neonatal Facial Coding System (NFCS). Данная

шкала основана на оценке лицевых движений новорожденных,

где главными показателями болевых

ощущений являются: выпуклость бровей, сжатие

глаз, углубление / поднятие носогубной борозды и

открытие рта [25].

• Оценочная шкала Enfant Douleur (EVENDOL) используется

у детей в возрасте от 0 до 7 лет в неотложной

ситуации вне больницы и в послеоперационном

периоде. Данная шкала имеет четыре

элемента оценки поведения и один элемент, связанный

с окружающей средой и показателями [26].

• Шкала DAN (Douleur Aiguedu Nouveaune) является

одной из самых используемых шкал оценки

острой боли, что связано с удобством ее использования

и быстротой проведения. Оценка степени выраженности

болевого синдрома может проводиться

у детей, которые получают различные виды респитаторной

поддержки как инвазивной, так и неинвазивной.

Основными клиническими параметрами,

которые оцениваются при использовании данной

шкалы, являются выражение лица, движения конечностей,

самовыражение голосом [27].

При оценке длительных (хронических) болей и

дискомфорта предпочтительнее использовать шкалу

Neonatal Pain and Discomfort Scale (NPDS), которая

оценивает длительную боль, стресс и дискомфорт

новорожденного. Особенностью данной шкалы

является то, что она требует знания базового поведения

новорожденных в течение 1–4 ч до того, как

проявляются первые признаки дискомфорта. Таким

образом, объективная оценка по данной шкале не

представляется возможной без совместной работы

ухаживающего медицинского персонала и родителей

[28].

Для оценки боли у новорожденных и детей, находящихся

в седативном или бессознательном состоянии,

рациональнее использовать COMFORT Behavior

Scale. Данная шкала может использоваться для

мониторинга избыточного седативного эффекта у

детей от рождения, а также в послеоперационном

периоде. Данная шкала включает в себя оценку

восьми элементов с тремя физиологическими профилями.

Особенностью данной шкалы является не-


Том 17, № 5. 2019

обходимость длительного наблюдения за пациентом,

а также недостаточная объективность у детей

с параличом [29].

При оценке послеоперационной боли у новорожденных

детей можно использовать уже описанную

выше шкалу EVENDOL, а также шкалу Crying,

Requires increased oxygen administration, Increased

vital signs, Expression, Sleeplessness (CRIES), которая

может использоваться у новорожденных с 32

недель гестации. Основными критериями оценки

являются плач, потребность в увеличении концентрации

кислорода, изменения показателей жизнедеятельности,

выражение лица, бессонница [30].

В завершение хочется сказать, что в последние

два столетия произошли серьезные изменения в

мышлении многих исследователей относительно

боли у новорожденных, что сопровождалось значительным

расширением понимания механизмов

ноцицептивной системы. На основании этого перед

специалистами открываются перспективы и возможности

своевременной оценки и профилактики

болевых ощущений как у доношенных новорожденных,

так и у тех детей, которые родились раньше

срока. Данные подходы в будущем, несомненно,

снизят риск отдаленных последствий, повышая качество

оказания медицинской помощи. Несмотря на

многообразие и широкий выбор шкал оценки боли

у новорожденных, научное общество все еще находится

в поиске и разработке новых методов оценки

болевых ощущений для сведения к минимуму субъективных

факторов оценщика и влияния на него

неспецифического ответа.

Коротаева Н.В.

https://orcid.org/0000-0001-5859-7717

Когутницкая М.И.

https://orcid.org/0000-0002-4336-6235

Першина Е.С.

https://orcid.org/0000-0003-2182-1062


1. IASP. URL: http://www.iasp-pain.org.

2. Шабалов Н.П., Иванов С.Л. Боль и обезболивание в неонатологии.

— М., 2004. — 156 с.

3. Клинические рекомендации. Болевой синдром (БС) у детей,

нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. Ассоциация

профессиональных участников хосписной помощи, Российское общество

детских онкологов, Объединение детских анестезиологов

и реаниматологов, Национальное общество детских гематологовонкологов

России. — 2016.

4. Hartle C., Slater R. Neurophysiological measures of nociceptive

brain activity in the newborn infant — the next steps // Acta

paediatrica. — 2014.

5. Hartle C., Slater R. The relationship between nociceptive brain

activity, spinal reflex withdrawal and behaviour in newborn infants //

Scientific reports. — 2015.

6. Данилов А.Б. Боль смешанного типа. Патофизиологические

механизмы — значение для клинической практики. Подходы к диагностике

и лечению смешанных типов болевых синдромов. — М.:

РМЖ, 2014. — Спец. выпуск. — С. 10–16.

7. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых

синдромов // Боль. — М., 2003. — № 1. — С. 5–16.

8. Крыжановский Г.Н. Генераторные и системные механизмы

болевых синдромов. Тезисы докл. I конференции по изучению

боли «Патофизиология и фармакология боли». — М., 1993. — С. 4.

9. Крыжановский Г.Н. Центральные патофизиологические механизмы

патологической боли // Тезисы докл. научно-практической

конференции с международным участием «Клинические и

теоретические аспекты боли». — М.. 2001. — С. 14.

10. Campbell J., Basbaum A., Dray A., Dubner R., Dworkin R.,

Sang C. — 2006.

11. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической

боли / под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2008.

12. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике.

— М., 2001.

13. Porter F.L., Gruneau R.E., Anand K.J.S. Long-term effects of

pain in infants // Dev Beh Pediatrics. — 1999. — Vol. 4. — P. 253–261.

14. Anand K.J., Stevens B.J., McGrath P.J. Pain in neonates and

infants // Pain Researchand Clinical Management. — 3rd ed. —

Elsevier, 2007.

15. Worldwide palliative care alliance (WPCA); World Health

Organization. — 2015. — URL: http://www.who.int/nmh/Global_

Atlas_of_Palliative_Care.pdf

16. Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей

боли у детей с соматическими заболеваниями. — М.:

Практическая медицина, 2014. — С. 208.

17. Carbajal R., Rousset A., Danan C. et al. Epidemiology and

treatment of painful procedures in neonates in intensive care units //

JAMA. — 2008. — Vol. 300 (1). — P. 60–70.

18. Идам-Сюрон А.И. Процедуры и манипуляции у новорожденных

детей / А.И. Идам-Сюрон, Ю.В. Жиркова, B.А. Михельсон,

Е.М. Хаматнурова // Российский вестник перинатологии. —

2007. — Т. 52, № 2. — С. 16–18.

19. Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Манерова А.Ф. Боль и новорожденный

ребенок // Анестезиология и реаниматология. —

2004. — № 1. — С. 4–8.

20. Логинова И.А. Боль и анальгезия в неонатологии // Медицинский

журнал. — 2010. — № 2 (32). — С. 19–22.

21. Sinno H.P., Tibboela S.D. Pain perception development and

maturation // Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. — 2006. —

Vol. 11, Is. 4. — P. 227–231.

22. Жиркова Ю.В., Манерова А.Ф. Выявление и оценка болевого

синдрома в неонатальном периоде // Боль. 2004. № 3 (4).

С. 63–68.

23. Бочкарева С.А., Пальчик А.Б. Принципы доказательной медицины

в диагностике боли у новорожденных детей // Сборник

материалов Междисциплинарного конгресса «Ребенок и лекарство».

— СПб., 2006. — С. 33–35.

24. Stinson J.N., Kavanagh T., Yamada J., Gill N., Stevens B.

Systematic review of the psychometric properties, interpretability

and feasibility of self-report pain intensity measures for use in clinical

trials in children and adolescents // Pain. — 2006. — Vol. 125. —

P. 143–157. doi:10.1016/j.pain.2006.05.006

25. Grunau E., Oberland T., Holsti L., Whitfield M.F. Bedside

application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment

of premature neonate // Pain. — 1998. — Vol. 76. — P. 277–286.

26. Fournier-Charrière E., Tourniaire B., Carbajal R. et al. VENDOL,

a new behavioral pain scale for children ages 0 to 7 years in the

emergency department: design and validation // Pain. — 2012. —

Vol. 153. — P. 1573–1582. doi:10.1016/j. pain.2012.02.024

27. Carbajal R., Chauvet X. et al. Randomised trial of analgesic

effects of sucrose glucose and pacifiers in term neonates // BMJ. —

1999. — Vol. 319. — P. 1393–1397.

28. Debillon T., Zupan V., Ravault F.N., Magny J.F., Dehan M.

Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool

for assessing prolonged pain in preterm infants // Arch Dis Child

Neonatal. — 2001. — Vol. 85. — P. F36–F40. doi:10.1136/fn.85.1.F36

29. Van Dijk M., Peters J.W., van Deventer P., Tibboel D. The

COMFORT behavior scale: a tool for assessing pain and sedation in

infants // Am J Nurs. — 2005. — Vol. 105. — P. 33–36.

30. Krechel S.W., Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative

pain measurement—initial testing of validity and reliability // Paediatr

Anaesth. — 1995. — Vol. 5. — P. 53–61.

Том 17, № 5. 2019


УДК 616-053.2

О.И. ПИКУЗА, Е.А. САМОРОДНОВА, Е.В. ВОЛЯНЮК


Трудный пациент на педиатрическом приеме:

наследственные заболевания легких


Пикуза Ольга Ивановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-390-11-12, e-mail: pdb-fp@yandex.ru

Цель исследования — представить сведения о моногенно наследуемых заболеваниях легких, характеризующихся хроническим

течением у детей и вызывающих существенные затруднения у педиатра при проведении дифференциально-диагностического

поиска и постановки диагноза.

Материал и методы. Анализ литературных источников по теме хронических неспецифических заболеваний легких у

детей, особенностей клинического течения, подходов к диагностике с акцентом на наследственные формы заболевания.

Результаты. В статье приведены общие сведения о группировке хронической респираторной патологии у детей, характерной

клинической симптоматике, а также более подробно рассматриваются наследственные заболевания легких,

которые могут встретиться врачу в педиатрической практике.

Выводы. Для своевременной постановки диагноза хронического неспецифического заболевания легких у детей, в том

числе наследственного характера,педиатру необходимы информированность по обширному спектру нозологий и внимание

к каждой детали анамнеза, клинической картины и данным лабораторно-инструментального обследования, так как

от этого зависит не только эффективность лечения, но и прогноз для жизни пациента.

Ключевые слова: дети, пульмонология, наследственные заболевания легких.

(Для цитирования: Пикуза О.И., Самороднова Е.А., Волянюк Е.В. Трудный пациент на педиатрическом приеме: наследственные

заболевания легких. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 145-151)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-145-151

O.I. PIKUZA, E.A. SAMORODNOVA, E.V. VOLYANYUK

Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan

Difficult case of a pediatric patient: hereditary lung

diseases

Contact details:

Pikuza O.I. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-390-11-12, e-mail: pdb-fp@yandex.ru

The purpose — to present the information on monogenic hereditary lung diseases, characterized by chronic course in children and

cause significant difficulties when making a differential diagnosis.

Material and methods. Analysis of literature data on chronic non-specific lung diseases in children, features of clinical course,

approaches to diagnosing with emphasis on hereditary forms of disease.

Results. The article presents general information on grouping the chronic respiratory pathologies in children, specific clinical

symptoms, and describes in more detail the hereditary lung diseases which can be faced in pediatric practice.

Conclusion. Today, to diagnose a chronic non-specific lung disease in children, including of hereditary character, a pediatrician

must have information on a broad range of nosologies and be attentive to every detail of anamnesis, clinical picture and laboratory data,

as these determine the treatment efficiency and prognosis of a patient’s life.

Key words: children, pulmonology, hereditary lung diseases.

(For citation: Pikuza O.I., Samorodnova E.A., Volyanyuk E.V. Difficult case of a pediatric patient: hereditary lung diseases.

Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 145-151)


Том 17, № 5. 2019

В своей повседневной практике педиатр встречается

с широким кругом заболеваний, имеющих

острое и хроническое течение, возникающих как

вследствие действия экзогенных факторов, так и

имеющих мультифакторную природу, в том числе

наследственную предрасположенность, что требует

от врача информированности по обширному спектру

нозологий для проведения дифференциальнодиагностического

поиска и постановки диагноза

[1, 2].

Особое место среди сложных случаев занимают

хронические неспецифические заболеваний

легких (ХНЗЛ) у детей, которые, несмотря на существенный

прогресс в развитии детской пульмонологии,

остаются актуальной медико-социальной

проблемой в силу достаточно высокого и стабильного

показателя заболеваемости и инвалидизации

пациентов [3–5]. Учитывая отсутствие выраженной

специфичности клинической картины заболеваний,

сложность лабораторно-инструментальной диагностики,

диагноз нередко ставится несвоевременно,

что может негативно повлиять на эффективность

терапии и серьезный прогноз заболевания [1, 5–7].

ХНЗЛ у детей являются полиэтиологической патологией

и делятся на следующие группы заболеваний

[5]:

– инфекционно-воспалительные болезни легких;

– врожденные пороки формирования дыхательной

системы;

– наследственная моногенная патология легких;

– поражение легких при других наследственных

заболеваниях;

– аллергическая патология легких.

В каких же случаях врач-педиатр может заподозрить

ХНЗЛ, когда пациент требует не просто консультации

пульмонолога, аллерголога, а углубленного

комплексного обследования?

В публикациях последних лет предлагается выделять

следующие клинические группы, имеющие

особенности течения и отсутствие адекватного ответа

на проводимую терапию, для точного определения

этиологической структуры ХНЗЛ персонализированного

подбора терапии и тактики

диспансерного наблюдения [4–6].

Клиническая группировка детей, больных ХНЗЛ:

– повторные внебольничные пневмонии (3 и более

раз) в анамнезе, протекающие в том числе с

бронхообструктивным синдромом;

– затяжное резистентное к стандартной антибактериальной

терапии течение внебольничных пневмоний;

– пациенты с выставленным диагнозом «Бронхиальная

астма», при рефрактерности к проводимой

базисной терапии, а также сочетание рецидивирующего

характера бронхообструктивного синдрома с

повторными эпизодами пневмоний;

– недифференцированные пороки формирования

бронхолегочной системы [6].

Многообразие клинических форм хронической

врожденной и наследственной патологии легких

дает разнообразие симптомов, выявляемых в ходе

сбора анамнеза и обследования детей. От правильной

оценки значимости каждого из них (как в отдельности,

так и в сочетании с другими) в значительной

мере зависит своевременная диагностика,

начало терапии и прогноз заболевания [1, 5–8].

В табл. 1 представлены клинические проявления

наиболее часто встречающихся в педиатрической

практике форм ХНЗЛ. Так, чаще всего регистрируются

следующие симптомы дыхательной патологии

— кашель, мокрота, кровохарканье, одышка. Причем

очень важно детализировать каждый из имеющихся

симптомов, так как характер патологических

проявлений может оказаться достаточно специфичным,

и направить по правильному диагностическому

пути. Учитывая хронический характер

патологии, практически у всех пациентов выявляются

перкуторные и аускультативные изменения, а

также отклонения в формировании опорно-двигательного

аппарата вследствие хронической гипоксии

и интоксикации (деформации грудной клетки,

дистальных фаланг пальцев) [1, 5].

По данным исследователей самой частой симптоматикой

(более 75% случаев) является постоянный

характер кашля вне зависимости от стадии заболевания,

обильное отхождение мокроты в утренние

часы после перемены положения тела, выявление

при перкуссии изменений границ сердца. Несколько

реже — от половины до 2/3 пациентов имеют

первый эпизод пневмонии в грудном возрасте и частоту

обострений ежегодно 4 и более раз, низкие

показатели в физическом развитии, деформацию и

отставание грудной клетки в дыхании на стороне

поражения. Деформации в виде «барабанных палочек»

и «часовых стекол», торпидный бронхообструктивный

синдром регистрируют менее чем у

трети детей.

Как уже отмечалось, вся симптоматика достаточно

неспецифична, за ней могут скрываться как

приобретенная, так и врожденная, наследственная

нозология. Однако, по нашему мнению, особого

внимания заслуживают наследственные заболевания

легких, хотя на их долю приходится всего лишь

5–7% в структуре заболеваемости ХНЗЛ. Постановка

диагноза этих болезней чрезвычайно сложна,

занимая порой годы, а прогноз всегда крайне серьезен,

кроме того эффективная терапия невозможна

без определения этиологии процесса [1, 3,

5, 9].

Наиболее полная расшифровка наследственной

патологии, в том числе респираторной системы,

представлена в электронной базе данных «Менделевское

наследование у человека» (OMIM — Online

Mendelian Inheritance of Man). В ней каждой нозологии

присвоен индивидуальный шестизначный

номер, представлены сведения по типу наследования,

картированию генов, данные молекулярногенетических

исследований. Все эти заболевания

разделены на две основные группы: собственно

наследственные заболевания легких и поражения

дыхательной системы, с той или иной частотой

сопровождающие наследственную патологию

(табл. 2) [5].

В данной лекции представлены сведения о моногенных

заболеваниях легочной ткани.

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) — наследственное

заболевание с аутосомно-рецессивным

типом наследования, распространенность которого

оценивается как 1:15 000. Наиболее часто

встречающая и изученная форма ПЦД носит название

синдрома Картагенера, она была впервые

описана А.К. Зивертом в 1902 г., но свое эпонимическое

наименование получила благодаря работам

M. Kartagener. Данный синдром представлен

следующей триадой: зеркальным расположением

внутренних органов, хроническим характером воспалительного

процесса в бронхолегочной системе

(бронхит, бронхоэктазы) и поражением придаточных

пазух носа (синусопатия). Интересно, что у половины

пациентов ПЦД есть обратное расположе-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Основные клинические проявления хронических заболеваний легких у детей

(Козлов В.К. с соавт., 2018 г., с изменениями авторов статьи)

Table 1. Main clinical manifestations of chronic lung diseases in children (Kozlov V.K. et al.., 2018,

with changes by the authors)

Нозологическая

форма

Характеристика

кашля

Признаки дыхательной

недостаточности

Физическое

развитие,

деформации

скелета

Физикальная симптоматика

Другие

симптомы

Поликистоз

легких

Влажный кашель

с обильной

гнойной

мокротой, возможно

кровохарканье

Присутствуют

при распространенном

поражении

Иногда отставание,


фаланг по

типу «барабанных

палочек»

выявляются

часто

Укорочение звука

и звучные влажные

хрипы над

пораженными

участками, возможно

амфорическое

дыхание

–

Агенезия

легких

Кашель чаще

продуктивного

характера со

слизисто-гнойной

мокротой,

возможна примесь

крови

В большинстве

случаев одышка,

иногда цианоз

Выраженное

отставание и

частое наличие

деформаций

Укорочение звука,

отсутствие или ослабление

дыхания

на стороне порока

–

Муковисцидоз

Приступообразный

продуктивный

кашель с

гнойной вязкой



При распространенном

поражении

одышка

и цианоз

Выраженное

отставание и

частое наличие

деформаций


и постоянные

влажные хрипы

над пораженными

участками

Диарея,

гепатомегалия,

спленомегалия

Первичная

цилиарная

дискинезия


с гнойной




поражении

одышка

и цианоз

Отставание нечасто,

наличие

деформаций в

большинстве

случаев




над пораженными

участками

Обратное

расположение

внутренних

органов

Идиопатический

фиброзирующий

альвеолит

Преимущественно

сухой

кашель, реже

со слизистой

скудной мокротой

возможно


случаев одышка

и цианоз

присутствуют

Кахексия, выраженные


Крепитирующие

хрипы

–

Хронический

бронхит


со слизисто-гнойной

или

гнойной мокротой,

примеси

крови нет

Иногда одышка

при обострении,

цианоза

нет

Не нарушено,

отсутствуют

Диффузно влажные

и сухие хрипы

при обострении

–

Облитерирующий

бронхиолит

Чаще сухой

кашель, отделение

слизистой

мокроты непостоянно


случаев одышка

и цианоз

выражены

Отставание

часто, иногда

деформации по

типу «барабанных

палочек»

Перкуторно тимпанит,

сухие свистящие

хрипы

–

Бронхоэктатическая

болезнь


с гнойной




поражении

могут

присутствовать

одышка и

цианоз

Иногда отставание

и наличие

симптома

«барабанных

палочек»




над патологически

измененными

участками

–

Бронхиальная

астма

Приступообразный

навязчивый

сухой кашель,

выделение мокроты

слизистого

характера во

время приступа

Выражены во

время приступов

Отставание при

тяжелой форме

Тимпанит во время

приступа,

сухие свистящие

и влажные хрипы,

ослабление дыхания

во время приступа

–


Том 17, № 5. 2019

ние органов, но при полной транспозиции органов

сочетание с ПЦД будет только в четверти случаев

[1, 2, 5, 8].

В основе патогенеза заболевания лежит асинхронность

движения и/или нарушение подвижности

ворсинок мерцательного эпителия, который

выстилает не только дыхательные пути, но

и полости среднего и внутреннего уха, желудочки

мозга, фаллопиевы трубы, подобное строение

также и у жгутиков сперматозоидов. Все это и

дает специфику и разнообразие клинических симптомов

ПЦД. Подобный дефект связан с мутацией

генов, определяющих синтез внутренних структур

цилий, а также радиальных спиц и микротрубочек,

и приводит к неэффективности мукоцилиарного

клиренса, застою секрета и присоединение

инфекции.

Важно, что данная патология проявляет себя

еще на внутриутробном этапе формирования организма,

нарушая ротацию внутренних органов и

приводя к их зеркальной позиции [1].

Манифестация ПЦД и синдрома Картагенера

чаще наблюдается в раннем возрасте, в том числе

в виде респираторного дистресс-синдрома у новорожденных,

повторных эпизодов острой респираторной

инфекции у детей, которые расцениваются

как пневмония из-за влажного типа кашля и мокроты,

быстро приобретающей гнойный характер.

Синусопатия также является важным диагностическим

признаком заболевания. Так, поражение

носоглотки фиксируется с неонатального

периода сначала в виде затруднения носового

дыхания с отделениями гнойного характера с последующим

вовлечением в процесс придаточных

пазух носа (чаще гаймориты), у 30% пациентов

формируется полипоз носа.

При оценке функции внешнего дыхания отмечаются

вентиляционные нарушения по обструктивному

и рестриктивному типу. При инструментальном

обследовании выявляется транспозиция

внутренних органов, распространенный гнойный

эндобронхит, бронхоэктазы, сегментарный и долевой

пневмосклероз с деформацией бронхов в

средних и нижних долях, носящий, как правило,

двухсторонний характер. Именно объем и характер

бронхопульмональных изменений обусловливают

степень тяжести, частоту обострений и прогноз

заболевания.

Сложность представляет верификация диагноза

при ПЦД без инверсии органов, здесь определяющей

является оценка функционального состояния

цилиарного эпителия. «Золотым стандартом»

считается исследование щипкового биоптата слизистой

оболочки бронхов методом электронной

микроскопии для выявления типичных дефектов.

Определение терапевтической тактики при синдроме

Картагенера достаточно сложно, в настоящее

время выбор делается в пользу агрессивной

антибиотикотерапии широкого спектра действия с

учетом типа и устойчивости возбудителей, выделенных

из содержимого бронхов, для подавления

инфекционного воспаления. Следует обязательно

исключить ототоксичные препараты, рекомендуется

проведение санационной бронхоскопии с

введением антибиотиков эндобронхиально.

Пожизненно необходимо поддержание дренажной

функции бронхов с помощью методов кинезиотерапии

(постуральный дренаж, ЛФК, массаж

грудной клетки), отхаркивающих средств, ингаляционных

муколитиков.

Хирургическое лечение, по мнению большинства

исследователей, учитывая тотальный характер

генетического дефекта слизистой дыхательных

путей, не целесообразно, так как достаточно

часто после оперативного вмешательства заболевание

прогрессирует, отмечается отрицательная

динамика состояния пациентов [1, 2, 5].

Наследственный (первичный) легочный альвеолярный

протеиноз — группа орфанных наследственных

заболеваний, характеризующихся

накоплением в альвеолах сурфактанта без развития

воспалительной реакции и выраженного нарушения

архитектоники легочной ткани. При этом

заболевании частота встречаемости составляет

3,7–5:1 000 000, наследуется оно по аутосомнорецессивному

фенотипу, причем среди описанных

случаев мальчиков в 3 раза больше, чем девочек.

Клиническая картина формируется достаточно

рано — со второго полугодия жизни, но не имеет

специфичных черт, вследствие чего поздно диагностируется.

Основной симптомокомплекс составляют

одышка, сухой или малопродуктивный навязчивый

кашель, боль в груди, кровохарканье,

деформация дистальных отделов конечностей в

виде «барабанных палочек», постепенно формируется

дыхательная недостаточность [10, 11].

Данные рентгенографии грудной клетки достаточно

значимы, характерны двухсторонние симметричные

сливные инфильтративные очажки с

преимущественным концентрированием внижних

долях по типу «крыльев бабочки». В функциональном

плане фиксируются рестриктивные нарушения

и умеренная гипоксемия.

Диагноз ставится на основании биопсии легкого,

значимым также является выявление в лаважной

жидкости большого количества фосфолипидов, а

при цитологии увеличение альвеолярных макрофагов

в 2–3 раза.

Лечение консервативное, основным методом является

бронхоальвеолярный лаваж обеих легких,

однако в литературе есть отдельные сообщения об

успешной трансплантации легких [2, 5].

Легочный альвеолярный микролитиаз (ЛАМ) —

генетически опосредованная патология, с преимущественно

аутосомно-рецессивным типом наследования,

при которой в альвеолах легких происходит

формирование кристаллов трифосфата и карбоната

кальция с включениями железа.

Заболевание относится к группе орфанных, так

как к настоящему времени описано лишь около

400 случаев, преимущественно у лиц азиатского

происхождения [1, 2, 5, 8].

Данная патология регистрируется во всех возрастных

группах, причем у детей может быть случайной

находкой, когда на рентгенограмме выявляются

симметричные микрокальцинаты на фоне

диффузного усиления легочного рисунка. ЛАМ может

сочетаться с другими врожденными пороками

развития.

Микроконкременты обладают концентрической

структурой и накапливаются вдоль ветвления

бронхов и сосудов, внутридолевых фиссур, в легочной

паренхиме непосредственно под плеврой

[12, 13].

Длительное накопление конкрементов в дальнейшем

приводит к нарушениям газообмена в ткани

легкого как альвеолярно-капиллярный блок.

Вследствие этого возникают и прогрессируют кашель,

одышка, цианоз, развивается легочно-сердечная

недостаточность.

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Основные формы генетически детерминированных болезней легких (Розинова

Н.Н, Мизерницкий Ю.Л., 2011)

Table 2. Main forms of genetically determined lung diseases (Rozinova N.N, Mizernitskiy Yu.L.,

2011)

Номер

по OMIM

Шифр

по МКБ-10

Нозологическая форма

Тип наследования

Хромосомная локализация

патологического

гена

Моногенные болезни легких

178500 J84.1

Идиопатический диффузный фиброзлегких

— синдром Хаммена-Рича

АД

10q22.2–q23.1

4q31.1; 5р15

178600 I27.0 Первичная легочная гипертензия АД 2q33

173600 J93.0 Спонтанный семейный пневмоторакс АД 17p11

242650

244400

–

Первичная цилиарная дискинезия и

синдром Картагенера

АР

9р13–р21;7р21;

5р15–р14;

19q13.3–qter;

16р12.1–12.2

15q13.1–15.1

265100 J84.0 Легочный альвеолярный микролитиаз АР 4p15.31–p15.2

265120 J84.0 Легочный альвеолярный протеиноз АР

2p12–p11.2.;

5q31.1

130710 Р25.0 Лобарная эмфизема АД Не установлена

275300 – Трахеобронхомегалия АР Не установлена

265430 Q33.6 Легочная гипоплазия АР Не установлена

219600 Q33.0 Кистозная болезнь легких АР Не установлена

208530 – Синдром Ivemark АР Не установлена

211450 – Синдром Вильямса-Кемпбелла АР Не установлена

Наследственная патология, сопровождающаяся бронхолегочными поражениями с различной частотой

219700 Е 84.0 Муковисцидоз АР 7q31–32

601457

208900

301000

137100

609529

D80.0

G11.3

D82.0

D80.2

Тяжелая комбинированная иммунная

недостаточность (агаммаглобулинемия

швецарского типа)

Синдром Луи-Барра

Синдром Вискотта-Олдрича

Селективный дефицит IgА

АР

АР

АР

АД

АР

Не установлена





268500 – Синдром Роули-Розенберга АР Не установлена

107400 Е 88.0 Дефицит альфа 1 антитрипсина АД 14q32.13.

Примечание: АД — аутосомно-доминантный тип наследования; АР — аутосомно-рецессивный тип наследования.

Note: AD — autosomal-dominant type of inheritance; AR — autosomal-recessive type of inheritance.

Наиболее информативными для диагностики ЛАМ

считаются бронхоальвеолярный лаваж и компьютерная

томография, а также биопсия легких.

Лечение симптоматическое, так как заболевание

резистентно к любой терапии.

Первичный спонтанный пневмоторакс. Спонтанным

считается пневмоторакс, возникновение

которого не имеет травматический характер и не

связано с иной явной причиной. Спонтанный пневмоторакс

(СП) подразделяют на следующие варианты:

первичный и вторичный [1, 5, 8].

Первичный спонтанный пневмоторакс регистрируется

только при отсутствии клинически значимой

патологии легких у ранее здоровых людей.

К наследственным заболеваниям относят спонтанный

семейный пневмоторакс (J93.0). При дан-


Том 17, № 5. 2019

ной патологии на фоне полного здоровья отмечается

накопление воздуха в плевральной полости с

последующим коллапсом легкого, в анамнезе отсутствуют

указание на травму и какое-либо заболевание

респираторного тракта. Наследственный

фенотип — аутосомно-доминантный.

Интересна также в плане развития СП другая

группа наследственных заболеваний — моногенная

патология соединительной ткани, при которой

наблюдается утрата ее каркасной функции вследствие

дестабилизации структурных компонентов,

что в свою очередь ведет к морфологическим и

функциональным нарушениям различных органов

и тканей, в том числе легких.

Патологические изменения в респираторном

тракте в этих случаях разнообразны. Чаще всего

встречается буллезная эмфизема, когда эмфизематозные

буллы формируются из-за задержки воздуха

в терминальных отделах бронхов на фоне пролапса

стенок бронхиол на выдохе. Этот феномен

получил название «буллезная болезнь», «буллезное

легкое», «буллезная легочная дисплазия» и

«сотовое легкое».

Размеры булл варьируют от гигантских до мелких,

случаи буллезной эмфиземы зарегистрированы

у новорожденных, у детей раннего и дошкольного

возраста и подростков. Разрыв таких булл

является основной причиной СП у пациентов с синдромами

Марфана и Элерса-Данлоса.

Клинически значимыми являются внезапные появления

боли при дыхании с иррадиацией в плечо,

а также одышка и сухой кашель, при объективном

осмотре обращает на себя внимание отставание в

акте дыхания пораженной половины грудной клетки,

тимпанический звук при перкуссии, аускультативное

отсутствие дыхательных шумов над патологическим

очагом.

На рентгенограмме определяется наличие воздуха

в плевральной полости и смещение средостения

в здоровую сторону.

Все пациенты с СП должны быть экстренно госпитализированы

в торакальное хирургическое отделение

стационара, а при невозможности — в экстренное

хирургическое.

Лечение спонтанного пневмоторакса включает

как консервативные методы, так и оперативное

вмешательство. Так, динамическое наблюдение и

рентгенологический мониторинг совместно с охранительным

режимом, обезболиванием, оксигенотерапией

рекомендуется при малом ненапряженном

СП первичного генеза без явлений дыхательной

недостаточности. В остальных случаях, в зависимости

от тяжести патологии, могут применяться

такие вмешательства, как плевральная пункция,

дренирование плевральной полости, химический

плевродез через плевральный дренаж, торакотомия

[1, 5, 14].

Дефицит альфа-1-антитрипсина (А1АТ) — наследственное

заболевание, вызванное недостаточностью

белка А1АТ, обладающего выраженной антипротеазной

активностью, и проявляющееся как

формированием панлобулярной эмфиземы у взрослых,

так и поражением гепатобилиарного тракта у

детей. Данная патология имеет аутосомный-кодоминантный

тип наследования, распространенность

в Европе варьирует в пределах от 1:1800 до 1:2500

новорожденных [1, 5, 15, 16].

Основная роль Альфа-1-антитрипсина заключается

в нейтрализации избытка протеаз, выделяемых

микроорганизмами и нейтрофилами при развитии

воспалительного процесса в тканях. Этот

фермент несет около 90% всей антипротеазной активности

крови, защищая каркас легочной ткани от

разрушения эластазами бактерий и нейтрофилов.

Синтез А1АТ происходит в основном в гепатоцитах,

в меньшем объеме в макрофагах, мононуклеарах,

нейтрофилах, эпителии бронхов и альвеол, в кишечнике

и паренхиме почек [1, 5, 16].

Ген, кодирующий выработку А1АТ, имеет высокую

изменчивость, но клиническое значение имеет

носительство Z- и S-аллелей, причем самые

тяжелые формы заболевания формируются при

гомозиготном варианте, когда величина А1АТ не

превышает 3–7 мкмоль/л. В большинстве случаев

манифестация клинической картины происходит у

взрослых, причем у курильщиков достоверно раньше.

Накопление дефектного А1АТ в гепатоцитах

приводит к повреждению печени у детей в виде

нео натальной желтухи, ювенильного гепатита, цирроза

и гепатоцеллюлярной карциномы.

Поражение гепатоцитов связано с полимеризацией

мутантного А1АТ, которую могут потенцировать

повышение температуры тела, снижение рН, нарастание

концентрации А1АТ, воздействие аэрополлютантов,

в том числе табачного дыма.

Повреждение легких связано с невозможностью

инактивации эластази усилением протеолиза, к негативным

факторам, способствующим прогрессированию

заболевания относят воздействие поллютантов,

а также инфекции, что вызывает деструкцию

эластических волокон и раннее развитие эмфиземы

и фиброза легочной ткани.

Наиболее характерны развитие эмфиземы в

35–40 лет, но возможно и у подростков, прогрессирование

одышки даже при небольшой нагрузке,

повторные эпизоды пневмоний преимущественно у

курящих, нарастание функциональных нарушений

по обструктивному типу.

Для постановки диагноза дефицита А1АТ важны

как стандартные анамнестические и лабораторноинструментальные

методы, так и специальные методики

для определения концентрации и генетического

фенотипа альфа-1-антитрипсина в крови

(проводятся вне острой фазы заболевания, так как

уровень А1АТ при инфекционном процессе в легких

повышается).

Для лечения данной патологии разработана заместительная

терапия препаратами экзогенного

альфа-1-антитрипсина, но важен и комплекс мероприятий,

направленных на профилактику прогрессирования

заболевания, а также агрессивная

тактика лечения при возникновении инфекционного

поражения легких, вакцинация против гриппа и

пневмококка. У лиц молодого возраста следует обратить

внимание на профориентацию пациентов —

исключить «пыльные» специальности из-за контакта

с аэрополлютантами (горнодобывающие отрасли,

металлургия, строительство и т. д.) [1, 16].

Таким образом, клинические проявления ХНЗЛ у

детей могут существенно варьировать и не всегда

четко коррелировать с тяжестью патоморфологических

изменений в легочной ткани. Поэтому в повседневной

практике педиатру необходимо следовать

диагностическому алгоритму, позволяющему в

каждом конкретном случае хронического заболевания

легочной системы определиться с нозологией,

выявляя как наиболее часто встречающийся инфекционно-воспалительный

и/или аллергический

характер, так и методом исключения редкую наследственную

патологию.

Том 17, № 5. 2019


В заключение лекции хотелось бы отметить, что

вклад генетических факторов для педиатрической

пульмонологии имеет существенное значение и не

исчерпывается только орфанной наследственной

патологией легких. Поэтому так важно внимание

педиатра при работе с трудным пациентом к каждой

детали анамнеза, клинической картины и данным

лабораторно-инструментального обследования, так

как эффективность лечения детей с ХНЗЛ напрямую

зависит от своевременности нозологической

диагностики заболевания.

Пикуза О.И.

https://orcid.org/0000-0001-5332-8630

Cамороднова Е.А.

https://orcid.org/0000-0003-2668-3746


1. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое

руководство. — М.: «ПедиатрЪ», 2012. — 480 с.

2. Редкие заболевания легких у детей: клинические наблюдения

/ под ред. Розиновой Н.Н., Мизерницкого Ю.Л. — М.:

ООО «Оверлей», 2009. — С. 192.

3. Сорока Н.Д., Михайлова О.В., Смирнова Н.Н. Современное

состояние проблемы хронических неспецифических заболеваний

органов дыхания у детей // Пульмонология детского возраста:

проблемы и решения. — 2015. — № 15. — С. 24–25.

4. Евсеева Г.П., Холодок Г.Н., Морозова Н.В., Супрун Е.Н.,

Козлов В.К., Лазарь К.Г. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний

детей и подростков Хабаровского края // Бюллетень физиологии

и патологии дыхания. — 2016. — № 61. — С. 31–35.

doi: 10.12737/21436

5. Хронические заболевания легких у детей / под ред. Н.Н. Розиновой

и Ю.Л. Мизерницкого. — М., Практика, 2011. — 224 с.

6. Козлов В.К., Лебедько О.А., Пичугина С.В., Сиротина-Карпова

М.С., Евсеева Г.П., Гандуров С.Г. Актуальные вопросы хронических

неспецифических заболеваний легких у детей // Бюллетень

физиологии и патологии дыхания. — 2018. — № 70. — С. 15–25.

doi: 10.12737/article_5c1261553e3636.04058413

7. Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю. Диффузные нарушения роста

и развития легких у детей // Пульмонология детского возраста:

проблемы и решения. — 2015. — № 15. — С. 25–37.

8. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний

у детей. — М.: Российское респираторное общество,

2009. — 18 с.

9. Холодок Г.Н., Морозова Н.В. Современные методы и возможности

этиологической верификации бронхолегочных заболеваний

у детей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2016. —

№ 60. — С. 125–130. doi: 10.12737/20136

10. Rosen S., Castleman B. Pulmonary alveolar proteinosis // N

Engl J Med. — 1958. — Vol. 258. — P. 1123.

11. Wallot M., Wagenvoort C., de Mello D. et al. Congenital alveolar

proteinosis caused by a novel mutation of the surfactant protein B

gene and misalignment of lung vessels in consanguineous kindred

infants // Eur J Pediat. — 1999. — Vol. 158. — P. 513–518.

12. Castellana G., Gentile M., Castellana R. et al. Pulmonary

alveolar microlithiasis: clinical features, evolution of the phenotype,

and review of the literature //Am. J. Med. Genet. — 2002. —

Vol. 111. — P. 220–224.

13. Cort A., Senyigit A., Ugur S.A. et al. Mutations in SLC34A2

cause pulmonary alveolar microlithiasis and are possibly associated

with testicular microlithiasis // Am. J. Hum. Genet. — 2006. —

Vol. 79. — P. 650–656.

14. Vidal R. et al. Diagnostico y tratamiento del deficit de alfa-

1antitripsina Guidelines for the Diagnosis and Management of Alpha-1

Antitrypsin Deficiency // Arch. Bronconeumol. — 2006, Dec. —

Vol. 42 (12). — P. 645–659.

15. Rivas J.J., López MF. J., López-Rodó L.M. et al. Guidelines for

the diagnosis and treatment of spontaneous pneumothorax / Spanish

Society of Pulmonology and Thoracic Surgery // Arch. Bronconeumol. —

2008. — Vol. 44 (8). — P. 437–448.

16. Мельник С.И., Пиневская М.В., Орлова Е.А., Старевская С.В.,

Мельникова И.Ю., Ларионова В.И. Дефицит альфа-1-антитрипсина

у детей // Медицинский совет. — 2017. — № 9. — С. 166–170.


ДЕТИ, РОЖДЕННЫЕ У НЕМОЛОДЫХ РОДИТЕЛЕЙ, РЕЖЕ ИМЕЮТ

ПРОБЛЕМЫ С ПОВЕДЕНИЕМ

Как отмечает The Daily Mail, ученые установили: дети более

взрослых матерей и отцов менее агрессивны. Был проведен анализ

поведения 32800 голландских детей в возрасте 10-12 лет.

Также учитывался возраст их родителей. Возраст матерей колебался

в пределах 16-48 лет, а возраст отцов - 17-68 лет.

Оказалось, с детьми, рожденными у более взрослых родителей,

было меньше проблем в плане поведения. По словам ученых,

данный факт нельзя объяснить более высоким уровнем

образованности взрослых родителей. В чем именно причина

данной закономерности, исследователи сказать не могут.

К слову сказать, ранее проводившиеся исследования говорили о повышенном риске рождения детей с

аутизмом и шизофренией у более взрослых родителей. Но последние исследования это не подтверждают.

Правда, медики также предупреждают: женщины, решившие отложить беременность, должны быть готовы к

осложнениям. Это выкидыши, преэклампсия, необходимость в кесаревом сечении.

Источник: www.meddaily.ru


Том 17, № 5. 2019

УДК 611.611

А.Н. ЗАВЬЯЛОВА, А.В. ГОСТИМСКИЙ, В.Н. ФЕДОРЕЦ

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,


Диетологические подходы к ведению детей с

хронической болезнью почек


Завьялова Анна Никитична — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей медицинской практики, врач-диетолог клиники

университета

Адрес: 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2., тел.: +7-921-398-59-55, е-mail: anzavjalova@mail.ru

В статье отражены современные рекомендации по питанию больных с хронической болезнью почек (ХБП). Описаны гастроэнтерологические

проблемы пациентов, влияние стадии ХБП на физическое развитие детей и нутритивный статус

пациента в зависимости от стадии ХБП. Учитывая различные подходы к коррекции нутритивного дефицита у детей с

соматической патологией и детей с ХБП, представлены варианты коррекции белково-энергетической недостаточности

для пациента на додиализной стадии ХБП и во время диализа. Детально рассмотрено изменение образа жизни. Даны рекомендации

по употреблению белка, натрия, калия, фосфора, железа, витаминов и энергетической ценности рациона с

выбором продуктов и блюд. Таблицы, представленные в статье, имеют практический интерес. Отражены стартовые

позиции элиминационной диеты для амбулаторного и стационарного пациента.

Ключевые слова: дети, хроническая болезнь почек, нутритивный статус, диетологическая коррекция.

(Для цитирования: Завьялова А.Н., Гостимский А.В., Федорец В.Н. Диетологические подходы к ведению детей с хронической

болезнью почек. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 152-160)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-152-160

A.N. ZAVYALOVA, A.V. GOSTIMSKY, V.N. FEDORETS

Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation,

Saint Petersburg

Nutrition approaches to treating children with chronic

kidney disease

Contact details:

Zavyalova A.N. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of General Medical Practice, nutritionist

Address: 2 Litovskaya St., Saint Petersburg, Russian Federation, 194100, tel.: +7-921-398-59-55, е-mail: anzavjalova@mail.ru

The article presents modern recommendations on the nutrition of patients with chronic kidney disease (CKD). Children with CKD

have gastrointestinal problems, weight deficiency and growth retardation, progressing with the development of CKD. Considering

various approaches to the correction of nutritional deficiency in children with somatic pathology and children with CKD, variants of

correction of protein-energy deficiency for a patient at the pre-dialysis stage of CKD and during dialysis are presented. The article

presents detailed recommendations for changing lifestyle. Recommendations are presented for intake of protein, sodium, potassium,

phosphorus, iron, vitamins and the energy value of the diet with a choice of foods and dishes.The tables presented in the article are of

practical interest. The starting positions of the elimination diet for outpatient and inpatient patients are described.

Key words: children, chronic kidney disease, nutritional status, diet quality.

(For citation: Zavyalova A.N., Gostimsky A.V., Fedorets V.N. Nutrition approaches to treating children with chronic kidney

disease. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 152-160)

Современные рекомендации по питанию больных

с почечной патологией очень разноплановы. Опрос

среди детских и взрослых нефрологов, проходивший

с 2016 по 2017 гг., выявил дефицит знаний

диетологии пациентов с заболеваниями почек. О

необходимости обучения специфическому «почечному»

питанию, обучающих ресурсах и учебных

материалах высказалось большинство практикующих

врачей [1].

Хроническая болезнь почек (ХБП) определяется

как снижение их функции в течение трех месяцев

или более независимо от этиологии. Структурные

Том 17, № 5. 2019


или функциональные нарушения почек определяются

лабораторно-инструментальным методами

исследования, и могут быть со снижением или

без снижения скорости клубочковой фильтрации

(СКФ), с наличием или без признаков повреждения

почек. ХБП может быть как обобщающим термином,

так и самостоятельным диагнозом. Таким образом,

расширяется понятие «хроническая почечная недостаточность»

за счет оценки начальных стадий

заболеваний почек, что позволяет раньше начать

превентивные мероприятия и затормозить ухудшение

их функций. Несмотря на многообразие этиологических

факторов, большинство хронических

заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования,

а морфологические изменения в

почках при почечной недостаточности однотипны и

сводятся к преобладанию фибропластических процессов

с замещением функционирующих нефронов

соединительной тканью и сморщиванию почек. Показатель

СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя

граница нормы. Для диагностики ХБП значение

СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 выбрано ввиду соответствия

гибели более 50% нефронов [2–4].

Выделяют 5 стадий ХБП в зависимости от СКФ.

С усугублением повреждения почек ухудшается

качество жизни пациента. Присоединяются симптомы

диспепсии: сухость и горечь во рту, изменяется

вкус, ухудшается аппетит, вплоть до полного его

отсутствия, тошнота, периодическая рвота, хроническая

диарея. Избирательность и ограничения в

еде, ведут к снижению энергопотребления, к дефицитности

питания, и как следствие — к задержке

роста и развития детей. Появляются признаки

нутриентной недостаточности: сухость и шелушение

кожных покровов, длительная кровоточивость

мелких экскориаций. Кожа и слизистые оболочки

становятся бледными с желтушным оттенком. С

третьей стадии ХБП у большинства пациентов диагностируется

белково-энергетическая недостаточность

(БЭН), задержка линейного роста и прогрессирование

нутритивного дефицита [3–13].

Оценка нутритивного статуса у детей с ХБП проводится

стандартными методами: антропометрия,

определение индекса массы тела (ИМТ), выявление

компонентного состава тела методом импедансометрии,

контроль биохимического анализа крови.

Отмечены положительные корреляции между антропометрическими

методами оценки нутритивного

статуса детей и данными импедансометрии. Авторы

выявили задержку линейного роста детей у 56,3%.

Дефицит массы тела у 23,6% пациентов, ожирение

или избыток массы тела у 10,9% детей подтвержден

методом импедансометрии. Задержка роста и дефицит

массы тела чаще имели место при 4 и 5 стадиях

ХБП. В компонентном составе тела детей с низкой

или нормальной массой тела отмечался более выраженный

дефицит жира, реже — белка. У детей с

избыточной массой и ожирением, как и у здоровых

детей, преобладала жировая составляющая тела.

Таким образом, избыток жировой массы может свидетельствовать

о белковом голодании и развитии

саркопении у пациентов с ХБП [7, 8, 10–14].

По данным компьютерной томографии тела дети

с терминальной стадией ХБП имели снижение мышечной

массы на 19%, а увеличение подкожно

жировой клетчатки на 25,8%. Полученные данные

свидетельствовали осаркопении и увеличении жировых

запасов у пациентов с терминальной стадией

органной недостаточности, что подтверждает идею

физиологического механизма сохранения жира при

потере мышечной массы. В данном случае саркопения

развивается в результате активного катаболизма,

потери белка через почечный барьер и

сопутствующей мальабсорбции [12]. Ожидалось,

что после трансплантации почки дети будут расти

лучше и догонят сверстников в физическом развитии.

Однако у многих реципиентов с дефицитом

массы тела и низким ИМТ еще до трансплантации

улучшения нутритивного статуса не происходило.

После трансплантации почки у детей с низким ИМТ

и развившейся ранее БЭН сохранялся низкий ИМТ,

замедление в z-score ИМТ, низкая скорость роста

и хроническая гипоальбуминемия через один и три

года после трансплантации [8, 9, 15].

Несмотря на широкую доступность современных

методов лечения и специально разработанного питания,

невысокий рост у 30–60% пациентов все

еще является основной проблемой для подростков

с ХБП. Установлено, что чем глубже дефицит роста,

тем выше смертность с увеличением на 14%

при каждом снижении роста на одно сигмальное

отклонение. Кроме того, доказано, что люди с нарушениями

роста имеют более низкую самооценку

и трудности в адаптации, более низкое качество

жизни [14–16]. У этих детей сохраняются анемия

и дефицит витамина D. Высока частота инфекционных

осложнений, и госпитализаций пациентов,

находящихся в нутритивном дефиците. При этом

возможны стабилизация заболевания, нормализация

роста и развития детей с ХБП, если будет уделяться

должное внимание диетическим мерам еще

до трансплантации почки. [4, 8, 15, 16].

С прогрессированием ХБП изменяется качество

жизни пациента. Плохое самочувствие утром и отсутствие

желания идти в школу отмечали 17,3%

детей с ХБП. Среди здоровых детей только 2,7%

не хотели учиться. Таким образом, почечная недостаточность

способствуют прогрессированию БЭН,

задержке роста и развития, ухудшению качества

жизни [16, 17].

Согласно Национальным стандартам по ведению

пациентов с ХБП, больным следует давать рекомендации

по терапевтическому изменению образа жизни,

в частности по диетотерапии: количество белка,

жира, соли, фосфора, калия, железа и жидкости в

рационе [2–4, 16, 18–22]. У детей стандартами выведения

из нутритивного дефицита и БЭН нагрузка

белком превышает физиологические значения, что

противоречит рекомендациям по ведению пациентов

с ХБП [22–24]. Высокое потребление белка,

особенно животного происхождения, ассоциируется

со своеобразными гемодинамическими сдвигами

в почках, которые выражаются в снижении

почечного сосудистого сопротивления, нарастании

почечного кровотока и гломерулярной ультрафильтрации.

На этом фоне уменьшается коэффициент

гломерулярной ультрафильтрации. Рекомендации

по ведению пациента с ХБП в 3 стадии постулируют

ограничить потребление белка [2–4, 20, 21]. На

фоне повышенного потребления белка наблюдается

нарастание конечных продуктов гликирования,

которые запускают сложный каскад реакций, включающий

генерацию активных форм кислорода: митоген-активируемых

протеинкиназ, протенкиназы

С и активаторов транскрипции нарастания экспрессии

провоспалительных и профибротических субстанций,

идет усугубление ацидоза [2, 3, 20, 21].

В связи с этим сформулированы диетические рекомендации

пациентам с ХБП. В практике лечения

больных в додиализных стадиях ХБП используется


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Потребности в белке детей разных возрастных групп в норме и при почечной

патологии [Pediatric Nutrition, 2014, Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08, Food and

Nutrition Board, 2002]

Table 1. Protein demand in children of various age groups in the norm and in kidney pathology

[Pediatric Nutrition, 2014, Methodological recommendations MR 2.3.1.2432-08, Food and Nutrition

Board, 2002]

Возраст 0–6 мес. 7–12 мес. 1–3 года 4–8 лет

9–13 лет

мальчики

9–13лет

девочки

14–18 лет

юноши

14–18 лет

девушки

МР Минздрав

г/кг/ сут. 2,2–2,6 2,6

г/ сут. 36–42 54 63 63 75–87 69–75

Нормы для здоровых детей и подростков

г/кг/сут. 1,5 1,5 1,1 0,95 0,95 0,95 0,85 0,85

г/сут. 9,1 11 13 19 34 34 52 46

Додиализная стадия

г/кг/сут. 2,2 1,5 1,1 0,95 0,95 0,95 0,85 0,85

Гемодиализ

г/кг/сут. 2,6 2,0 1,6 1,6 1,4 1,4 1,3 1,3

Перитонеальный диализ

г/кг/сут. 3,0 2,4 2,0 1,8–2,0 1,8 1,8 1,5 1,5

Примечание: * — употребление белка увеличиваем приблизительно на 0,4 г/кг/сут. на потери во время

гемодиализа, ** — увеличение в виду потери белка во время перитонеального диализа.

Note: * — protein intake is increased by approximately 0,4 g/kg/day for loss in hemodialysis, ** — increase

due to protein loss during peritoneal dialysis.

значительное количество вариантов диетических

предписаний, связанных с ограничением поступления

белка: 1–1,5 г на кг массы детям. Результаты

применения малобелковых диет у взрослых для

замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными

[2–4, 22, 25]. Ф.И. Руснак и соавт.

проанализировали предложенные диеты с 1986 по

1996 гг. со сроком соблюдения от полумесяца до

трех лет. В выводах указано, что вегетарианская

диета с ограничением белка до 0,7 г/кг со стероидрезистентным

нефротическим синдромом ведет

к снижению протеинурии, повышению альбумина

в крови, предупреждению БЭН. Нутритивный дефицит

прогрессирует при одновременном ограничении

и белка и соли в рационе. В тоже время с

лечебной целью назначали кетокислоты. Анализ

накопленных данных дает основания полагать, что

ограничение белка в рационе дает позитивный эффект

почечного прогноза при ХБП [2–4, 29]. Включение

в малобелковые диеты смеси эссенциальных

аминокислот (кетокислот) и их кета аналогов приводит

к замедлению прогрессирования ХБП [2–4,

22, 25, 26, 28].

Потребность в белке

Высокобелковыми продуктами считают мясо,

птицу, рыбу, яйца в среднесуточном ежедневном

употреблении. Формирование рекомендаций следует

начинать с выяснения пищевых пристрастий

пациента, чтобы мягко, но в тоже время настойчиво

ограничить животный белок в рационе. Дети с высоким

уровнем мочевины в сыворотке крови имеют

плохой аппетит. Если пациенту предстоит проведение

диализа, ограничивать белок в рационе не

обязательно. Однако если стадия ХБП додиализная,

рекомендовано ограничить белок в среднесуточном

употреблении (табл. 1) [22, 30, 31].

Сокращение белка в рационе до 1 г/кг/сут. необходимо

для минимизации белкового кататаболизма.

Аминокислоты, не используемые в белковом метаболизме,

увеличивают вклад азота в продукцию

мочевины. В ходе энтерального питания пациентов

с ХБП необходимо учитывать переносимость и

возможность глотать твердую пищу или выбирать

в соответствии с возрастом детские формулы, в

отдельных случаях возможно применение парентерального

питания коммерческими формулами с

низким содержанием натрия, фосфора и белка. Уровень

мочевины в сыворотке крови прямо пропорционален

количеству употребляемого белка. Цель нутритивной

поддержки — обеспечить необходимый

энергетический и водный и электролитный баланс в

организме с минимальным уровнем белка в рационе

при надлежащем поступлении минералов, витаминов.

Самая уязвимая группа в этом отношении —

младенцы и дети раннего возраста. Прикорм детям

раннего возраста вводим с ограничением животного

белка: мяса, рыбы. Необходимые для роста ма-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Химический состав продуктов [Скурихин И.М., Тутельян В.А., справочник]

Table 2. Chemical composition of foods [Skurikhin I. M., Tutelyan V. A., reference book]

Продукт, вес Белок, г Жир, г Углеводы, г Энергия, ккал

Продукты с высоким содержанием белка

Яйцо вареное, 40 г 5,1 4,6 0,3 63

Омлет, 75 г 8,48 8,93 1,8 119,3

Рыба зубатка отварная, 100 г 19 5,1 0 122

Рыба пикша отварная, 100 г 23,95 6,7 0,34 157,5

Мясо говядины отварное, 100 г 25,8 16,8 0 254

Мясо индейки отварное, 100 г 23,6 19,8 0 273

Мясо куры отварное, 100 г 22,6 17 0 244

Мясо свинины отварное, 100 г 22,5 31,5 0 373

Продукты с низким содержанием белка

Молоко коровье, 100 мл 2,8 3,2 4,1 56,4

Молоко козье, 100 мл 2,9 2,5 4,2 50,9

Смесь 0–6 мес., 100 мл 1,24 3,57 7,46 67

Хлебобулочные изделия

низкобелковые

Сухая смесь «Оладышек»

низкобелковая, 100 г

0,23 2,7 19,4 105

0,9 2 55,5 88

Вермишель низкобелковая, 100 г 0,15 0,1 12 50

Бурый рис отварной, 100 г 2,6 1,1 32,1 141

Крупа овсяная, 100 г 2 1,45 12,5 72

Каша кукурузная на воде, 100 г 1,64 2,24 15 83,2

Картофель + сл. масло, 100 г 1,90 4,40 14,20 106,00

Цв. капуста + смет. соус, 100 г 1,40 1,60 6,90 48,00

кро- микроэлементы и витамины младенцы получат

с грудным молоком, в последующем с заменителями

грудного молока и кашами промышленного приготовления.

С ростом ребенка необходимо составлять

рацион из продуктов с низким содержанием белка

(табл. 2), исключать или ограничивать блюда с высоким

содержанием белка. Молочно-растительные

блюда в рационе детей должны преобладать, выбор

за продуктами с низким содержанием белка.

Если детей с ХБП не ограничивать в потреблении

белка, то оно превысит 120–150% от рекомендуемых

норм потребления, что приведет к прогрессированию

болезни. Один из важных аспектов — это

ацидоз, развивающийся в организме, в виду катаболизма

белков вреден для костей и роста в целом.

Потребность в натрии

В исследованиях рационов питания детей с ХБП,

особенно на поздних 4, 5 стадиях, выявляется избыточное

употребление натрия с пищей [16, 25, 32].

Значительный вклад в потребление натрия с диетой

вносят продукты фастфуда, полуфабрикаты для

микроволновой печи, снековое питание, в частности

чипсы. Пациентам с любой почечной патологией

рекомендовано снижение содержания натрия в

среднесуточном рационе. Наиболее эффективно в

диетическом плане у детей изменение стиля жизни

всей семьи. Пища должна быть несоленой. Следует

исключить из рациона продукты с высоким содержанием

натрия:

1. «Удобные» продукты питания: замороженные,

упакованные, консервированные, включая пиццу,

макароны с сыром, тушеное мясо, спагетти, буррито.

2. Вяленое, соленое, копченое, консервированное

мясо, ветчину, солонину, копченую или соленую

свиную грудинку, соленое сало, бекон, соусы,

хот-доги, сосиски, консервированного тунца, соленого

лосося и сардины.

3. Плавленые сыры и сырные спреды, пахту.

4. Консервированные или замороженные супы,

бульонные кубики, сухие инстантные супы.


Том 17, № 5. 2019

Таблица 3. Сравнение потребности в макронутриентах детей по данным разных рекомендаций

[Pediatric Nutrition, 2014, Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08, Food and Nutrition

Board, 2002]

Table 3. Macronutrients demand in children according to various recommendations [Pediatric

Nutrition, 2014, Methodological recommendations MR 2.3.1.2432-08, Food and Nutrition Board,

2002]

Возраст

0–6 мес.

7–12

мес.

1–3

года

4–8 лет

9–13 лет

мальчики

9–13лет

девочки

14–18 лет

юноши

14–18 лет

девушки

МР 2008 г. [29]

Натрий,

г/сут.

Калий,

мг/сут.

0,2–0,28 0,35 0,5 0,7–1,0 1,0 1,1–1,3 1,1–1,3 1,1–1,3

0,4 0,6–0,9 1,5 2,5 1,5 2,0

Кальций,

мг/сут.

400–500 600 800

900–

1100

1200 1200 1200 1200

Фосфор,

мг/сут.

Американская академия [30]

Натрий,

г/сут.

Калий,

мг/сут.

Кальций,

мг/сут.

Фосфор,

мг/сут.

0,12 0,37 1 1,2 1,5 1,5 1,5 1,5

0,4 0,7 0,3 3,8 4,5 4,7 4,5 4,7

210 270 500 800 1300 1300 1300 1300

100 275 460 500 1250 1250 1250 1250

5. Соленые крекеры и снековая еда, как картофельные

чипсы.

6. Консервированные овощи, овощные соки или

замороженные соленые овощи, это касается и домашней,

и промышленной консервации.

Разрешены для использования в рационе свежезамороженные

продукты с низким содержанием натрия;

свежее или свежезамороженное натуральное

мясо, без добавления соусов или соли; несоленые

сыры (рикотта, моцарелла, сливочный или творожный

сыр); домашние самодельные супы, сваренные

без добавления соли и бульонных кубиков; свежеприготовленные

макароны или каши, приготовленные

также без соли; несоленые чипсы, кренделя;

несоленый попкорн или крекеры; свежие или

свежезамороженные овощи, без добавления соли;

консервированные овощи без добавления соли или

соусов. Поставщиком неучтенных йонов натрия могут

быть продукты с усилителем вкуса — моноглутаматом

натрия. [2–4, 22, 30, 32]. Высокий уровень

поступления хлорида натрия с пищей ассоциируется

с развитием и прогрессированием артериальной

гипертензии, которая, в свою очередь, служит важной

детерминантой повреждения почек и сердца.

Повреждающее действие высокосолевых диет на

целевые органы не исчерпывается их влиянием на

системную гемодинамику. По-видимому, он может

реализовываться механизмами, не связанными напрямую

с ростом системного артериального давления.

[2–4, 22, 30, 31, 33]. Эпидемиологические и

клинические наблюдения показали эффективность

диетической добавки кальция и калия для контроля

за снижением артериального давления. Однако при

ХБП в более поздних стадиях дотации диетическим

калием опасны [2–4, 22]. Потребности в минералах

даны в табл. 3.

Потребность в калии

Соки, фрукты, овощи и орехи вносят наиболее

значительный вклад калия в диету. Растительные

продукты могут обеспечить значительное поступление

калия, чего нужно избегать у детей с ХБП.

Необходимо исключить из рациона богатые калием

апельсиновый, морковный соки, авокадо, бананы,

мускусную дыню, сухофрукты (изюм, курага, сушеные

бананы, и др.), апельсины, картофель, сладкий

картофель, томаты, шоколад, чечевицу, жареные

семечки и орехи (табл. 4) [29]. Скрытые (неучтенные)

ионы калия можно получить с продуктами и

блюдами промышленного приготовления в виде непищевых

добавок:

1. Е326 — лактат калия — регулятор кислотности,

эмульгатор, заменитель соли, влагоудерживающий

агент.

2. Е336 — тартрат калия — виннокислый калий,

антиоксидант (натуральная винная кислота, обработанная

калиевой щелочью или карбонатом калия).

3. Е337 — тартрат калия-натрия — антиокисидант.

4. Е508 — хлорид калия — аналог поваренной

соли.

5. Е515 — сульфат калия — подкормка для хлебопекарных

дрожжей.

Низкое содержание калия в яблочном и клюквенном

соке, яблоках, винограде, персиках, гру-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 4. Содержание калия в отдельных продуктах (мг/100 г продукта) [Скурихин И.М.,

Тутельян В.А., справочник], дополнено авторами

Table 4. Content of potassium in certain foods (mg/100 g of food) [Skurikhin I.M., Tutelyan V.A.,

reference book], complemented by the authors

Продукт Калий, мг/100 г Продукт Калий, мг/100 г

Абрикос 305 Апельсин 197

Семена подсолнечника 647 Арбуз 64

Соя 1607 Манная крупа 130

Отруби пшеничные 1260 Перловка 172

Фасоль 1100 Пшено 211

Какао бобы 747 Рис 100

Морская капуста 970 Молоко 146

Картофель 568 Мука пшеничная 122

Детское молочко, формулы

№ 3, 4 для детей старше

12 мес.

97,0–120,0

Заменители грудного

молока для детей

от 0 до 6 мес.

57,0–66,0

шах, ананасах, клубнике, арбузе, зеленых бобах,

листовом салате, цукини, хлебе, вареных макаронах

и лепешках. Эти продукты разрешены в диете.

Если в ежедневном питании есть ограничения,

прием мультивитаминных препаратов поможет

предотвратить микронутриентный дефицит [30].

Цельное молоко содержит 146,0 мг калия на

100 г продукта, в детском молочке (последующих

формулах для детей старше 12–24 месяцев) от

97,0 до 120,0 мг на 100 мл, а в формулах заменителях

грудного молока для детей до 6 месяцев —

57–66 мг на 100 мл готовой смеси.

Потребность в фосфоре

Более 60% всего поступления фосфора обеспечивается

молоком и молочными продуктами,

мясом, курицей, рыбой, яйцами и орехами. Эти

продукты также являются основными поставщиками

белка в детском питании. Около 20% фосфора

поступает за счет злаков и бобовых, 10%

— с фруктами, 10% приходится на другие блюда

и напитки. Целью диетического питания больных

ХБП является ограничение поступления этих продуктов

и использование продуктов, связывающих

фосфаты. При этом необходимы дотации кальция,

так как ограничение продуктов, содержащих фосфор,

автоматически ограничивает поступление

кальция в организм. Биодоступность фосфора в

блюдах различна. Высокая биодоступность фосфора

в женском молоке за счет низкого содержание

β-казеина по сравнению с коровьим молоком.

В формулах — заменителях грудного молока для

детей от 0 до 6 месяцев уровень фосфора на 100

мл 27,0–30,0 мг. В растительных продуктах: пшенице,

рисе и кукурузе более чем 80%, а в зрелых

картофельных клубнях — 35% общего фосфора

представлено в виде фитиновой (инозитгексафосфорной)

кислоты (табл. 5).

Важно ежедневно считать не только калорийность

и количество употребленного белка с продуктами,

но считать суммарное число минорных

компонентов пищи. Стартовые позиции элиминационной

диеты для амбулаторных пациентов

и находящихся в стационаре представлены в

табл. 6 [22].

Дотации рациона растворами соды (натрия бикарбонатом

или натрия цитратом) необходимы от

22 ммоль/л и более, в зависимости от кислотно-основного

состояния сыворотки.

Энергетическая ценность рациона

Обычно энергетическая ценность рациона детей

с ХБП недостаточная, в виду отсутствия аппетита,

избирательности в еде, гастроинтестинальных осложнений.

Ограничения в еде приводят к развитию

БЭН и задержке роста. Потребности организма на

разных возрастных этапах жизни ребенка как страдающего

ХБП, так и здорового должны соответствовать

нормативам по возрасту, а в случае развития

ХБП находится в диапазоне от 100 до 120% от фи

Таблица 5. Содержание фосфора в отдельных

продуктах [Скурихин И.М., Тутельян В.А.,

справочник]

Table 5. Content of phosphorus in certain foods

[Skurikhin I.M., Tutelyan V.A., reference book]

Продукт

Фосфор, мг/100 г

продукта

Дрожжи 1700

Отруби пшеничные 950

Плавленый сыр 430–730

Сыр 500–600

Фисташки 400

Соя 603

Яичный желток 542

Смеси для детей

от 0 до 6 мес.

27,0–30,0


Том 17, № 5. 2019

Таблица 6. Стартовые позиции элиминационной диеты при хронической болезни почек

Table 6. Starting positions o elimination diet in chronic kidney disease

Возможный диетический

вариант

Описание

Вес

Амбулаторный

больной

Стационарный пациент

с отеками

Натрий

3–4 г натрия, ранее

соль не добавляли

Пищу готовим с небольшим

количеством соли. Исключить

из рациона продукты

с высоким содержанием

натрия

< 20 Начать с 2 г/сут. 1 г/сут.

Выше описанный вариант диеты автоматически снизит употребление жиров у большинства детей

(исключили из рациона чипсы, хот-доги, пиццу)

2 г

Не солим пищу при приготовлении.

Исключить из

рациона продукты с высоким

содержанием натрия

> 20 кг Начать с 3 г /сут. 2 г/сут.

1 г

Не солим пищу при приготовлении. Используем в диете продукты только

с низким содержанием натрия

Калий

Исключаем продукты

с высоким содержанием

калия

Снижаем употребление

или исключаем из рациона

продукты и блюда с высоким

содержанием калия

Исключаем продукты, напитки и блюда с высоким

содержанием калия. Обычно лимитируем блюда,

в составе которых есть картофель, бананы,

апельсиновый сок. Контролируем уровень калия

в сыворотке крови. Корректируем ацидоз, кровоточивость

и другие, потенциально возможные

причины повышения калия.

Фосфор

800 мг/ сут.

Высокое потребление

может быть ограничено

220 мл молока в день или

эквивалентом сыра, йогурта,

мороженого, фасоли

или орехов

Начинаем с 800 мг в день, детям раннего возраста

дозировку уменьшаем. Младенцам необходим

более высокий уровень фосфора в сыворотке

крови для нормальной минерализации костей.

Употребление фосфора снижается параллельно

со снижением белка в рационе. Кальций даем дополнительно.

600 мг/сут.

Полностью исключаем из

рациона молоко и молочные

продукты, фасоль,

орехи, и шоколад

зиологической нормы. При этом потребление белка

в рационе должно быть сокращено, что ведет за собой

увеличение квоты жира и углеводов в среднесуточном

рационе. Строгий подсчет потребляемого

белка необходим на любом возрастном этапе у детей,

в виду замедления скорости роста при его избыточном

ограничении.

Потребность в витаминах, железе и других

минералах

Отсутствие аппетита, сокращение белка в рационе

приводят к снижению энергетической плотности

питания и, соответственно, дефициту макро- и микронутриентов.

Усугубление ситуации обеспеченности

по минорным компонентам пищи сопровождает

усиление дисфункции почек и снижении СКФ. Наиболее

дефицитны по фолатам, железу, цинку были

дети в группе СКФ ниже 75 мл/мин/1,73 м 2 по сравнению

с группой СКФ выше 75 мл/мин/1,73 м 2 . Учитывая

частое развитие анемии у детей с прогрессирующей

ХБП, необходим контроль за гемоглобином,

уровнем эритроцитов и обеспеченностью железом

организма [5, 22, 33].

Выявлен низкий уровень фолатов, аскорбиновой

кислоты, рибофлавина, пиридоксина, кальция, что

свидетельствует о низком абсолютном количестве

этих питательных веществ в их рационе, независимо

от потребления калорий. Обязательны дотации

по отдельным витаминам и минералам под контролем

их уровня в сыворотке крови. Необходимо пом-

Том 17, № 5. 2019


нить, что дотации витамином A (ретинолом) у детей

с ХБП необходимо избегать, при накоплении он

может давать интоксикацию. Дотации по витамину

Е (токоферолу) не должны превышать физиологических

норм [5, 22, 33]. Особое внимание фолатам,

при их дефиците снижается эффективность вводимого

эритропоэтина. Дотации тиамином, фолатами

и витамином В12 улучшают концентрацию гомоцистеина

у пациентов со здоровыми почками, но нет

данных такой эффективности витаминов у детей с

ХБП. Гипергомоцистеинемия может быть маркером

развивающегося кардиологического осложнения.

Имеет место дефицит транспортера жирных кислот

— карнитина. Дотации карнитином улучшают

эффективность терапии гиперлипидемии и анемии.

Исследования в этой области очень сложно интерпретировать

в виду разности в дозировках, времени

дотации, и методологии, поэтому дотации не могут

быть рутинными. Что касается других минералов

и витаминов, дотации желательны под контролем

концентрации в сыворотке крови.

Противоположные рекомендации в отношении

витамина D. Особая роль у детей с ХБП принадлежит

витамину D, учитывая субнормальную или

низкую обеспеченность здоровой популяции детей

этим витамином [7]. Превращение в активные метаболиты

1,25 витамина D в основном в почках, комбинация

низкого поступления и дефицита почечной

ткани для активации приводит к негативным

последствиям. Обязательно обогащение рациона

добавками кальция и активными метаболитами витамина

D, контроль уровня кальция, фосфора и паратгормона

в сыворотке крови [22]. Рекомендовано

не менее 20 мкг ежедневно. Дотации Омега-3 жирными

кислотами желательны, в виду опосредованного

противовоспалительного действия последних.

Режим употребления жидкости соблюдается индивидуально,

в зависимости от наличия или отсутствия

отечного синдрома у пациентов. Общее правило

для употребления жидкости сохраняется, на

1 ккал еды — 1 мл жидкости.

Специализированные органспецифические

смеси для энтерального питания

Для купирования белково-энергетической недостаточности

у пациентов с ХБП на рынке позиционируются

энтеральные питательные смеси типа

«Нефро», характеризующиеся пониженным содержанием

калия, натрия, фосфора, а в некоторых из

них с повышенным содержанием отдельной незаменимой

для этой категории пациентов аминокислоты

— гистидина. По своему химическому составу

продукты различны, и применяться должны в соответствии

с назначением. Смеси богатые белком

(5–7 г белка на 100 мл готовой смеси) — для пациентов,

получающих гемо- или перитонеальный

диализ. Высококалорийные формулы с низким содержанием

белка можно встроить в структуру рациона

питания, с точным подсчетом белка в пище и на

кг массы тела ребенка. Бездумное использование

специализированных продуктов может привести к

ускорению утраты функции почек. Все специализированные

смеси для пациентов с почечной патологией

можно применять для детей старше 5 лет [35].

Выводы

Несмотря на то, что лечение пациентов с терминальными

стадиями ХБП становится все более современным

и эффективным, у детей этой группы

уровень смертности все еще в 30 раз выше, чем

у здоровых сверстников [5]. Обычной причиной

смерти этой категории пациентов являются сердечно-сосудистые

осложнения. Одной из основных

проблем у пациентов, находящихся на додиализной

стадии, на поддерживающем диализе, является недоедание

и нарушение роста, что является одним

из неблагоприятных прогностических факторов

смертности.

Снижение аппетита может быть причиной недоедания

и задержки роста у детей, а следовательно,

приводить к физическому, эмоциональному и социальному

стрессу. Пациентам с потенциальным или

значительным риском недоедания необходим контроль

антропометрии и нутритивного статуса. Для

предотвращения ухудшения роста и развития, а

также улучшения состояния питания у детей с ХБП

необходимы систематические усилия по диетической

коррекции, особенно по повышению аппетита

и сбалансированности рациона питания.


1. Nelms C.L., Johnson E., Peseski S. Determination of Renal

Nutrition Training and Education Need for Pediatric-Focused and

Adult-Focused Clinicians The North American Pediatric Renal Nutrition

Education Survey (NAPRNES) // J. of Renal Nutrition. — 2018. —

T. 29, Vol. 2. — P. 91–96. doi: 10,1053/j,jrn,2018,05.009

2. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек:

основные принципы скрининга, диагностики, профилактики

и подходы к лечению // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. —

С. 89–115. ISSN 15616274.

3. Клиническая нефрология детского возраста: руководство

для врачей / под ред. А.В. Папаяна, Н.Д. Савенковой. — СПб.,

«Левша.Санкт-Петербург», 2008. — 600 с.

4. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина.

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 720 с.

5. Akchurin O.M. Chronic Kidney Disease and Dietary Measures to

Improve Outcomes // Pediatric Clinics of North America. — 2019. —

Vol. 66 (1). — P. 247. doi: 10.1016 /j.pcl. 2018.09.007

6. Esmaeili M., Rakhshanizadeh F. Serum Trace Elements in

Children with End-Stage Renal Disease // Journal of Renal Nutrition. —

2019. — Vol. 29 (1). — P. 48–54. doi: 10.1053/j.jrn.2018.05.005

7. Silverstein D.M. Growth and Nutrition in Pediatric Chronic

Kidney Disease // Frontiers in Pediatrics. — 2018. — Vol. 6 (205). doi:

10.3389/fped.2018.00205

8. Wang Ke, Jiang Yeping, Lai Yutin et al. Nutrition imbalance in

Chinese chronic kidney disease children // Pediatrics International. —

2018. — Vol. 60 (9). — P. 849–854. doi: 10.1111/ped.13642

9. Ku E., Kopple J.D., McCulloch C.E.et al. Associations Between

Weight Loss, Kidney Function Decline, and Risk of ESRD in the Chronic

Kidney Disease in Children (CKiD) Cohort Study // American Journal

of Kidney Diseases. — 2018. — Vol. 71 (5). — P. 648–656. doi:

10.1053/j.ajkd.2017.08.013

10. Vega Molly Wong, Srivaths Poyyapakkam R., Air Displacement

Plethysmography Versus Bioelectrical Impedance to Determine Body

Composition in Pediatric Hemodialysis Patients // Journal of Renal

Nutrition. — 2017. — Vol. 27 (6). — P. 439–444. doi: 10.1053/j.

jrn.2017.04.007

11. Dilek Y., Ferah S., Sacide K. et al. Evalution of nutritional status

in children during predialysis, or treated by peritoneal dialysis or

hemodialysis // Journal of Tropical Pediatrics. — 2016. — Vol. 62. —

P. 178–184. doi: 10/1093/tropej/fmv094

12. Mangus R.S., Bush W.J., Miller C. et al. Severe Sarcopenia

and Increased Fat Stores in Pediatric Patients with Liver, Kidney,

or Intestine Failure // Journal of Pediatric Gastroenterology and

Nutrition. — 2017. — Vol. 65 (5). — P. 579–583. doi: 10.1097/

MPG.0000000000001651

13. Прометная Г.А., Батюшин М.М., Бондаренко Н.Б. Значение

активности показателей аутофагии, апоптоза и внутриклеточной

деградации белка для раннего выявления синдрома недостаточности

питания у больных с хронической болезнью почек пятой

стадии, получающих гемодиализ: результаты проспективного исследования

«случай-контроль» // Педиатр. — 2018. — Т. 9, № 6. —

С. 29–36.

14. Stanczyk M., Miklaszewska M., Zachwieja K. et al. Growth

and nutritional status in children with chronic kidney disease

on maintenance dialysis in Poland // Advances in Medical

Sciences. — 2016. — Vol. 61 (1). — Р. 46–51. doi.org/10.1016/j.

advms.2015.09.004

15. Sgambat K., Cheng Y.I., Charnaya O. The prevalence and

outcome of children with failure to thrive after pediatric kidney

transplantation // Pediatric Transplantation. — 2019. — T. 23, Vol. 1.

doi: 10.1111/petr.13321


Том 17, № 5. 2019

16. Nelms C.L. Optimizing Enteral Nutrition for Growth in Pediatric

Chronic Kidney Disease (CKD) // Frontiers in Pediatrics. — 2018. —

Т. 6, article 214. doi:10.3389/fped.2018.00214

17. Richardson K.L., Weiss N.S., Halbach S. Chronic School

Absenteeism of Children with Chronic Kidney Disease // Journal

of Pediatrics. — 2018. — Vol. 199. — P. 267–271. doi: 10.1016/j.

jpeds.2018.03.031

18. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Есаян А.М. и др. Влияние количества

и качества белка в рационе на деятельность почек // Нефрология.

— 2004. — № 8 (2). — С. 14–34.

19. Кучер А.Г., Каюков И.Г., Григорьева Н.Д., и др. Лечебное

питание на различных стадиях хронической болезни почек // Нефрология

и диализ. — 2007. — № 9 (2). — С. 118–136.

20. Uribarri J., Tuttle K.R. Advanced glycation end products and

nephrotoxicity of high-protein diets // Clin J Am Soc Nephrol. —

2006. — Vol. 1 (6). — P. 1293–1299.

21. Wesson D.E., Nathan T., Rose T. et al. Dietary protein induces

endothelin-mediated kidney injury through enhanced intrinsic acid

production // Kidney Int. — 2007. — Vol. 71 (3). — P. 210–221.

22. Pediatric Nutrition. 7th Edition by the American Academy of

Pediatrics Committee on Nutrition / Edditor: R.E. Kleinman, Franc

R. Greer. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. —

2014. — 1477 p.

23. Национальная программа оптимизации вскармливания детей

первого года жизни в Российской Федерации. — М.: Союз педиатров

России, 2019. — 70 с.

24. Национальная программа оптимизации питания детей в

возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации / Союз педиатров

России [и др.]. 2-е изд., испр. и доп. — М.: ПедиатрЪ,

2016. — 36 с.

25. Руснак Ф.И., Конь И.Я. Проблема применения диет со сниженным

содержанием белка у детей с нефротическим синдромом //

Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 4. — С. 35–38.

26. Mitch W.E. Dietary therapy in CKD patient — the current

status // Am J Nefrol. — 2005. — Vol. 25, suppl. 1. — P. 7–8.

27. Prakash S., Pande D.P., Sharma S. et al. Randomized, doubleblind,

placebo-controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in pre

dialytic chronic rena failure // RenNu. —2004. — Vol. 14 (2). —

P. 89–96.

28. Teschan P.E., Beck G.J., Dwyer J.T. et al. Effect of

aketoacidaminoacid — supplemented very low protein diet on the

progression of advanced renaldisease:are analysis of thEmdrd

feasibility study // Clin Nephrol. — 1998. — Vol. 50 (5). — P. 273–283.

29. Методические рекомендации MP 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических

потребностей в энергии и пищевых веществах для

различных групп населения Российской Федерации» (утв. Главным

государственным санитарным врачом РФ 18.12.2008). — Система

ГАРАНТ: http://base.garant.ru/2168105/#ixzz5iSLFNWpa

30. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary

Reference for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fatty Acids, Cholesterol,

Protein, and AminoAcids (Macronutrients). — Washington, DC: The

National Academies Press, 2002.

31. Скурихин И.М., Тутельян В.А. Таблицы химического состава

и калорийности российских продуктов питания: справочник. — М.:

ДеЛипринт, 2007. — 276 с.

32. Hyerang K., Hyunjung L., Ryowon C. Compromised Diet Quality

is Associated with Decreased Renal Function in Children with Chronic

Kidney Disease // Clin Nutr Res. — 2014. — Vol. 3. — P. 142–149.

http://dx.doi.org/10.7762/cnr.2014.3.2.142, pISSN 2287-3732,

eISSN 2287–3740.

33. South A.M., Fainman B., Sutherland S.M., Wong C.J. Children

Tolerate Intradialytic Oral Nutrition // J Ren Care. — 2018, March. —

Vol. 44 (1). — P. 38–43. doi:10.1111/jorc.12226

34. Завьялова А.Н., Гостимский А.В., Лисовский О.В. и др. Энтеральное

питание в паллиативной медицине у детей // Педиатр. —

2017. — Т. 8, №.6. — С. 105–113.


ДЕТЕЙ НЕОБХОДИМО КОРМИТЬ, СЛЕДУЯ ОСНОВНЫМ ПРАВИЛАМ

Лусия Мартинес, эксперт-диетолог, выпустила рекомендации

по поводу детского питания. Основой рациона должны быть исключительно

свежие продукты. От переработанных следует отказаться.

"Неправильно вводить в качестве прикорма продукты промышленного

производства, в том числе, каши из коробок и пюре

из баночек детского питания, поскольку они содержат много

сахара и имеют однородную текстуру. Если ребенок начинает

пробовать твердую пищу, то он исследует, изучает структуры и

вкусы, начинает понимать, что еда неоднородна. Таким образом,

у него формируется более широкое представление. Если же мы

даем ему пюре, каши и молочные смеси, то ребенок становится пассивным. Детям постарше вместо колбасных

изделий, наггетсов и рыбных палочек нужно давать мясо и свежую рыбу", - говорит эксперт.

Известно, что многие родители испытывают трудности при введении овощей в рацион. Это заставляет их

прятать овощи, к примеру, в блюда из картофеля или лазанью. Но эксперт считает: приучить ребенка к правильному

питанию возможно, только подавая личный пример.

Источник: www.meddaily.ru

Том 17, № 5. 2019


УДК 347.635:304.3:613.96

О.И. ПИКУЗА, З.Я. СУЛЕЙМАНОВА, А.М. ЗАКИРОВА


Роль семьи в формировании здоровья ребенка


Сулейманова Зульфия Ядитовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской

педиатрии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-987-296-38-48, e-mail: suleimanova_zulfia@mail.ru

Цель исследования — представить научные данные о семейных факторах, оказывающих положительное и негативное

влияние на образ жизни и формирование здоровья ребенка.

Материал и методы. Анализ литературных данных, посвященный составляющим здоровый образ жизни семьи, уровням

его формирования.

Результаты. В статье проведены данные о роли родителей и ребенка в семье, структуре факторов, влияющих на

сохранение здоровья и снижение риска возникновения заболеваний, стилях воспитания, освещена взаимосвязь здоровья

ребенка с медицинской активностью родителей.

Выводы. Семью можно охарактеризовать как неотъемлемый раздел современного социума, которому отводится важная

роль в сохранении здоровья ребенка в ходе приобретения качеств, требуемых для жизнедеятельности в социуме. В

функции семьи входят физическое, нервно-психическое и нравственное воспитание ребенка, начиная с периода раннего

детства, и формирование здоровых привычек и навыков.

Ключевые слова: дети, семья, здоровый образ жизни.

(Для цитирования: Пикуза О.И., Сулейманова З.Я., Закирова А.М. Роль семьи в формировании здоровья ребенка. Практическая

медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 161-164)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-161-164

O.I. PIKUZA, Z.I. SULEYMANOVA, A.M. ZAKIROVA


Role of the family in shaping a child’s health

Contact details:

Suleymanova Z.Y. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-987-296-38-48, e-mail: suleimanova_zulfia@mail.ru

The purpose — to present information about the family factors having a positive and negative impact on the formation of a healthy

lifestyle and health of a child.

Material and methods. Analysis of literature data on the components of a healthy family lifestyle and the levels of its formation.

Results. The article contains data on the role of parents and a child in a family, the structure of factors affecting maintaining health

and reducing the risk of diseases, parenting styles, and the relationship of child’s health with the medical activity of the parents.

Conclusion. Family can be described as an integral part of the modern society, which plays an important role in maintaining a child’s

health through acquiring the qualities required for life in the society. Family functions include the physical, neuropsychic and moral

education of a child, starting from the period of early childhood, and the formation of healthy habits and skills.

Key words: children, family, healthy lifestyle.

(For citation: Pikuza O.I., Suleymanova Z.I., Zakirova A.M. Роль семьи в формировании здоровья ребенка. Practical Medicine.

2019. Vol. 17, № 5, P. 161-164)

Сохранение и поддержание детского здоровья на

фоне демографического старения населения становиться

приоритетом национальной безопасности. В

последнее время сложилась устойчивая тенденция

к снижению уровня здоровья детей. Сокращение

численности детского населения, высокая младенческая

смертность оборачиваются масштабными

экономическими потерями для государства [1].

Ухудшение здоровья современных детей неизбежно

увеличивает экономические потери и служит

предпосылками снижения репродуктивного и

трудового потенциала подрастающего поколения.


Том 17, № 5. 2019

Дополнительные издержки и ресурсы на коррекционное

воздействие и лечение повышают расходы

государства на здравоохранение. Неслучайно

проблема здоровья ребенка всегда занимала центральное

место в отечественном здравоохранении.

На него влияют различные компоненты, среди которых

ведущая роль отводится семейным факторам.

Неотъемлемой составной частью охраны здоровья

считают медицину, в то же время основным субъектом

семейных ролей являются здоровьесберегающие

функции.

Важно отметить, что семья является организованной

группой, где ее члены объединены социальной

необходимостью, совместным бытом и взаимной

ответственностью. В отношении детей семья представляет

собой среду, в которой складываются условия

для развития его психической, физической,

интеллектуальной и эмоциональной сферы. Главной

задачей семьи считают выполнение взрослыми

воспитательной функции, которое подразумевает

направленные действия по сознательному прививания

ребенку желаемых черт и свойств. Между

тем семья формирует образ жизни и обеспечивает

факторы здоровья подрастающего поколения. Она

должна выполнять следующие функции: медицинскую,

способствующую сохранению здоровья; психотерапевтическую,

позволяющую всем членам

семьи удовлетворять потребности в психологической

защите, симпатии, уважении, эмоциональной

поддержке; культурную, позитивно влияющую на

саморазвитие отдельной ячейки общества и жизнеобеспечение

членов семьи.

Из социальных функций можно перечислить следующие:

репродуктивную — деторождение; хозяйственно-экономическую

— особенности питания в

семье, содержание домашнего имущества; рекреативную

— организованный отдых и досуг, забота о

благополучии всех членов семьи; духовное взаимообогащение

— развитие членов семьи как индивидуальных

личностей.

Наряду с ними выделяют родительские функции:

переход к новому этапу семейной жизни, развитие

отношений, связанных с рождением ребенка, и исполнение

ими роли родителей; создание нового образа

жизни, становление традиций семьи, согласованность

обоих родителей в вопросах воспитания

детей; воспитание у детей интереса к практическим

и научным знаниям; принятие ребенка как индивидуальной

личности; поддержка его увлечений; возможность

свободы действий ребенка и понимание

самостоятельности и собственной ответственности

в период взросления.

Принято выделять функции ребенка: стремление

к самостоятельности, исполнение просьб взрослого

по выполнению гигиенических основ, чувство принадлежности

к поколению сверстников, проявление

интереса к сверстникам, играм, стремление быть

похожими на родителей, приобретение необходимых

навыков для школьного образования, осознание,

что его ценят, любят и уважают, выработка

эмоциональной независимости, поэтапное становление

собственного образа мышления, стремление

к дружеским отношениям со сверстниками, в том

числе противоположного пола, профессиональная

ориентация, стремление к независимости по мере

взросления и во взрослом состоянии — создание

семьи.

Психологической особенностью ребенка является

зависимость его от многообразия микро- и макросоциальных

факторов (члены семьи, сверстники,

школа, общество, культура, вредные привычки,

употребление психоактивных веществ (ПАВ)). Проблема

потребления ПАВ несовершеннолетними

детьми в РФ является одной из наиболее важных.

В частности, сложно выделить определенный тип

семей из групп риска по пристрастию к наркотикам.

Проблема наркомании зачастую может наравне с

«богатыми» семьями затронуть и «бедные» — разница

лишь в стоимости ПАВ. Имеющиеся проблемы

наркомании и алкоголизма у родителей с большей

вероятностью способствуют формированию аддиктивного

поведения детей. Ведущими факторами

дебюта употребления ПАВ и формирования аддиктивного

поведения могут являться неполная или

конфликтная семья, элементы жестокости и авторитарных

отношений в семьях, низкий культурный

уровень взрослых в семье.

Выделяют психоэмоциональные и ментальные

установки: психогигиена, эмоциональное самочувствие,

умение совладать с эмоциями и проблемами,

взаимодействовать с другими людьми, позитивное

мышление, способность воспринимать новую информацию

для принятия рациональных решений в

новых обстоятельствах, определять важные и оптимальные

жизненные цели и достигать их.

В период раннего развития ребенка приоритетная

забота родителей заключается в создании

адекватных условий для физического развития,

приемлемых социально-гигиенических условий. В

этом возрасте ребенок выражает желания и заявляет

о своих требованиях. Задача родителей состоит

в дифференцированном подходе к определению

потребностей и капризов, поскольку одни должны

быть удовлетворены, а другие пресекаться. Таким

образом, развиваясь в семье, ребенок осваивает

нравственные азы, без которых будет затруднительной

выработка у него основных привычек и понятий

[2].

Здоровый образ жизни (ЗОЖ), приоритеты которого

формируются в семье, включает профилактику

заболеваний и снижение влияния вредных факторов

на формирование здоровья. В семье должны

закладываться такие потребности, как распорядок

дня, личная гигиена, рациональное питание, регулярные

занятия спортом, закаливание, отвержение

вредных привычек. Негативное воздействие на семью

оказывает ряд факторов: медико-социальные,

социально-экономические и социально-демографические,

а также психолого-педагогические, криминальные

[3–5].

Все сказанное может отрицательно влиять на

способности семьи воспитывать физически и психически

здоровое потомство. Нерациональное питание

детей и связанная с этим низкая обеспеченность

их микронутриентами, по данным ВОЗ, может

приводит к снижению иммунитета, нарушению физического

и нервно-психического развитий [6].

Мировоззрения, убеждения и психологический

климат родителей относительно методов и целей

воспитания в семье, воплощаются в отношениях

«родитель — ребенок». Подобный стиль воспитания

представляет собой многофакторный феномен,

оказывающий значительный вклад на формирование

индивидуальных особенностей, психическое

здоровье и социальное благополучие ребенка [7].

Семейные отношения тесно переплетаются с социально-экономическими

характеристиками семьи,

где итогом оценки является здоровье ребенка.

При этом разграничивают три стиля семейного

воспитания: авторитарный, попустический и демо-

Том 17, № 5. 2019


кратический. Так, при авторитарном происходит

навязывание ребенку мнения родителей, при попустическом

— ребенок предоставлен сам себе, при

демократическом — взрослые учитывают интересы

ребенка при принятии решений [8].

На здоровье ребенка в значительной степени

оказывает влияние медицинская активность родителей.

Известно, что в случае проявления острых

симптомов заболеваний у ребенка примерно 70%

родителей всегда обращаются к врачам и полностью

выполняют их рекомендации. Так, родители

детей раннего возраста в три раза, а у подростков в

1,5 раза чаще, чем врачи педиатры, оценивают здоровье

своих детей, как «хорошее». В то же время

такая оценка как «плохое здоровье» ребенка ставится

родителями в 2,5 раза реже, чем педиатрами.

В неполных семьях подобная тенденция прослеживается

с большей частотой. Необходимо отметить,

что в некоторых случаях отмечается самолечение

средствами народной медицины или же предпринимаются

попытки поиска виртуальных консультаций,

и лишь только при доведении до тяжелого состояния

ребенка родители обращаются за медицинской

помощью в специализированные лечебные учреждения.

К сожалению, представления родителей о

здоровье своего ребенка часто не соответствуют

действительности и, что еще более печально, не

совпадают с мнением специалистов. В частности,

настораживает тот факт, что родители дефицит или

избыток массы тела не считают недостатком физического

развития, при этом больше чем педиатры

озабочены наличием катарального синдрома у ребенка.

Зачастую родители и детские врачи придерживаются

разных точек зрения при расставлении

приоритетов в выборе мероприятий, направленных

на укрепление здоровья детей. В большинстве семей

консультация у специалистов считается напрасной

тратой времени, и только наличие хронических

заболеваний может послужить отправной точкой

для организации диетического питания ребенка.

Подобная неадекватная оценка состояние здоровья

ребенка со стороны родителей неизбежно приводит

к поздней госпитализации и запоздалой терапии с

формированием осложненных вариантов течения

заболевания. Средний школьный возраст ослабляет

внешний контроль взрослых за здоровьем ребенка,

он усиливается к выпускным классам, когда требуется

усиленная подготовка перед поступлением в

вуз. Важно, что слабая мотивация на проведение

здоровье сберегающих мероприятий и не полная

информированность родителей о возможных рисках

могут быть причиной ухудшения здоровья подрастающего

поколения. Так, здоровью подростков

традиционно уделяется мало внимания, хотя ухудшение

показателей их здоровья идет весьма интенсивно

практически по всем нозологическим формам

заболеваний. Это связано с нестабильностью системы

иммунологической защиты в возрасте 10–18 лет

(«5-й критический период»), что сопровождается

снижением адаптивной защиты. В этом возрастном

периоде заболевание протекает, как правило, более

тяжело, способствует нарушению физического

развития, формированию хронизации соматической

патологии, что значительно ухудшает качество

жизни таких детей и накладывает отпечаток на состояние

здоровья их во взрослой жизни [9].

Это еще раз объясняет низкий уровень медицинской

активности родителей. Данный факт указывает

на склонность родителей скептически относится

к семейному воспитанию и недооценивать его вклад

в формирование здоровья ребенка. Игнорирование

собственной ответственности является проявлением

некомпетентности родителей в проблемах укрепления

здоровья детей. В частности, ее косвенно

могут характеризовать данные о профилактических

прививках ребенка соответственно возрасту. К сожалению,

на современном этапе имеется тенденция

к увеличению числа отказов родителей от плановой

вакцинации.

Следует еще раз подчеркнуть роль медицинской

активности — важнейшего фактора ЗОЖ, составляющего

основу первичной профилактики заболеваний,

предупреждения развития хронической болезни

у детей, ее рецидивирования, формирования

инвалидности. Посещение лечебных учреждений

доказывает активность родителей и показывает эффективность

терапевтических мероприятий. Дисциплинированность

и организованность являются

приоритетными особенностями медицинской активности

семьи. Прежде всего, это проявляется в посещении

профилактических осмотров для контроля

здоровья, проведении консультативных осмотров

клинических специалистов в случае наступления

болезни и выполнении лечебных рекомендаций.

С позиции оценивания образа жизни населением

важно отметить, что, к сожалению, как на уровне

личности, так и на уровне общества в целом еще

нет ценностного представления о здоровье как доминирующем

жизненном благе. Так, раннее (до 12

недель) обращение женщины в женскую консультацию

по поводу беременности способствует уменьшению

возникновения факторов риска в период

вынашивания плода. Данный факт является важнейшим

разделом медицинской активности семьи,

так как создает благоприятные условия для антенатального

развития плода, что реализовывается организацией

рационального питания и соблюдения

женщиной режима дня и рекомендаций врачей. Настораживает

сложившееся в последнее десятилетие

настойчивое следование современной моде стремление

женщин привлекательно выглядеть даже в

период беременности. В связи с чем они ограничивают

себя в еде, доводя организм, в некоторых

случаях, до истощения, что нередко приводит к

задержке внутриутробного развития и рождению

ребенка с недостаточностью массы тела. Даже в

условиях общего, относительно высокого образовательного

уровня населения имеется тенденция

порой пренебрежительного отношения к здоровью

и недопонимания образа жизни как основы здоровья.

При этом необходимо учитывать что, негативное

влияние является управляемым и его можно

нивелировать путем проведения активной работы

медицинским персоналом детских поликлиник с родителями

по увеличению медицинской активности

родителей и формированию мотивации их к ЗОЖ.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть

основные уровни формирования правильного образа

жизни, способствующего укреплению здоровья

человека. Приоритетным является социальный

уровень, при котором проводится информационно-просветительская

работа средствами массовой

информации. Важным можно определить инфраструктурный

уровень, когда создаются конкретные

условия в основных сферах жизнедеятельности,

выделяются материальные средства и свободное

время, которое можно посвятить спорту, активному

отдыху, а также проводится своевременный профилактический

осмотр и экологический контроль.

Личностный уровень включает стандартизацию бы-


Том 17, № 5. 2019

тового уклада и систему ценностных ориентиров

для индивидуума. Итак, семью можно охарактеризовать

как неотъемлемый раздел современного социума,

которому отводится важная роль в сохранении

здоровья ребенка в ходе приобретения качеств,

требуемых для жизнедеятельности в социуме. ЗОЖ

семьи подразумевает физическое, нервно-психическое

и нравственное воспитание ребенка, начиная

с периода раннего детства, и включает формирование

здоровых привычек и навыков.

Пикуза О.И.

https://orcid.org/0000-0001-5332-8630

Сулейманова З.Я.

https://orcid.org/0000-0001-8723-0199

Закирова А.М.

https://orcid.org/0000-0003-2976-0807


1. Полунина Н.В., Полунина В.В., Авсаджанишвили В.Н. Роль

медицинской активности семьи в формировании здоровья детей,

страдающих болезнями органов дыхания // Вестник РГМУ. —

2013. — № 1. — С. 70–74.

2. Виниченко С.Н., Перевощикова Н.К., Дракина С.А., Черных

Н.С. Роль семьи в формировании здорового образа жизни детей

дошкольного возраста // Мать и дитя в Кузбассе. — 2017. —

№ 4 (71). — С. 20–25.

3. Шведовская А.А., Загвоздкина Т.Ю. Социально-экономический

статус семьи и психическое развитие ребенка: зарубежный

опыт исследования // Психологическая наука и образование. —

2013. — № 1. — С. 65–76.

4. Романкова Ю.Н., Аджигеримова Г.С., Ярославцев А.С. Характеристика

медико-социальных факторов, условий и образа жизни

как факторов риска для здоровья детей // Фундаментальные исследования.

— 2013. — № 12 (2). — С. 314–318.

5. Солнцева А.В. Значение факторов семейного воспитания в

формировании избыточной массы тела у детей // Здравоохранение.

— Минск, 2015. — № 2. — С. 56–61.

6. Анисимова А.В., Перевощикова Н.К. Современные проблемы

формирования здоровья детей и подростков // Мать и дитя в Кузбассе.

— 2013. — № 2. — С. 8–14.

7. Евграфова Н.Ю. Влияние семьи на психологическое здоровье

ребенка // Педагогическое мастерство: матер. VI междунар.

науч. конф. — М.: Буки-Веди, 2015. — С. 51–52.

8. Курагина Т.В. Основы семейного воспитания. Модели отношений

в семье. Составные компоненты содержания семейного

воспитания // Фундаментальные и прикладные исследования:

проблемы и результаты. — 2012. — № 1. — С. 75–79.

9. Клёнов М.В. Совершенствование комплексных мероприятий

по первичной профилактике распространенных инфекционных заболеваний

среди детей и подростков: автореф. дисс. ... канд. мед.

наук. — М.,2013. — 24 с.


УЧЕНЫЕ ПРИЗНАЛИ АНТИГИГИЕНУ ПОЛЕЗНОЙ

Благодаря этому у детей развивается здоровый кишечный

микробиом, который и приводит к формированию крепкой иммунной

системы.

Современная страсть к повсеместной стерильности пагубным

образом сказывается на здоровье городских жителей. К такому

выводу пришли американские ученые из университета Огайо.

В ходе исследования специалисты выяснили, что у детей из

общины амишей (религиозное движение, ратующее за простоту

жизни и не принимающее достижений прогресса) разнообразие

бактерий в кишечнике гораздо больше, чем у их городских сверстников.

Благодаря этому у детей развивается здоровый кишечный микробиом, который и приводит к формированию

крепкой иммунной системы.

Исследовательская группа провела эксперимент. Ученые взяли анализы кала у десяти детей в возрасте от

6 до 12 лет. Пятеро из них были детьми амишей и воспитывались в сельских домах, а остальные пятеро жили

в небольшом городке и не имели контактов с домашними животными. Выяснилось, что у детей, которые без

фанатизма относятся к гигиене и реже моются, полезных бактерий в кишечнике больше.


Том 17, № 5. 2019


ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 616.94-022.7

Х.С. ХАЕРТЫНОВ 1 , В.А. АНОХИН 1 , И.Г. МУСТАФИН 1 , C.В. БОЙЧУК 1 , Г.Р. ХАСАНОВА 1 , С.А. ЛЮБИН 2

1


2

Городская детская больница № 1, г. Казань

Иммуносупрессия при неонатальном сепсисе


Халит Саубанович Хаертынов — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65@rambler.ru

Цель работы — определение выраженности иммуносупрессии у детей с различными клиническими формами неонатального

сепсиса (НС).

Материал и методы. Изучены показатели врожденного и адаптивного иммунитета у 36 детей с НС. Исследования

проводились в начальном периоде заболевания. Оценивалось содержание в крови нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов

и субпопуляций лимфоцитов: CD3+ (Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические лимфоциты), CD19+

(В-лимфоциты). В 16 случаях имело место раннее развитие сепсиса, в 20 — позднее. У 18 новорожденных развилась пневмония,

у 12 — энтероколит, у 2-х – пневмония и энтероколит, у 4-х — гнойный менингит. Этиология НС была установлена

в 8 случаях (22%). У 7 детей микроорганизм выделен из крови: у 4-х — K. pneumoniae, по одному случаю — S. aureus,

S.auricularis и S. similans, у одного ребенка (с гнойным менингитом) из ликвора выявлен антиген стрептококка группы В (St.

agalactiae). Контрольную группу составили 17 здоровых детей периода новорожденности.

Результаты. Было установлено, что начальный период НС протекает на фоне угнетения клеточного иммунитета,

что проявилось существенным снижением в крови числа CD3+-лимфоцитов, а также субпопуляций CD4+ и CD8+ лимфоцитов

(р < 0,05). Наибольшие изменения были зарегистрированы в субпопуляции CD4+ -клеток, значения которых снижались

относительно контроля в 3 раза. Было установлено, что вероятность развития иммуносупрессии у детей с НС, протекавшего

с развитием энтероколита была достоверно выше по сравнению с группой детей, у которых очагом инфекции

была пневмония (р < 0,05).

Заключение. НС протекает на фоне угнетения клеточного иммунитета, наиболее выраженный уровень иммуносупрессии

при НС происходит при развитии энтероколита. Иммуносупрессия при НС может служить основанием для проведения

терапии препаратами, направленными на стимуляцию лимфопоэза.

Ключевые слова: неонатальный сепсис, лимфоциты, иммуносупрессия.

(Для цитирования: Хаертынов Х.С., Анохин В.А., Мустафин И.Г., Бойчук C.В., Хасанова Г.Р., Любин С.А. Иммуносупрессия

при неонатальном сепсисе. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 165-169)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-165-169

Kh.S. KHAYERTYNOV 1 , V.A. ANOKHIN 1 , I.G. MUSTAFIN 1 , S.V. BOICHUK 1 , G.R. KHASANOVA 1 , S.A. LYUBIN 2

1


2

City Children’s Hospital No. 1, Kazan

Immunosuppression in neonatal sepsis

Contact details:

Khayertynov Kh.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Children’s Infections

Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65@rambler.ru

The research objective was to determine the severity of immunosuppression in neonates with various forms of sepsis.

Material and methods. The indicators of innate and adaptive immunity were studied in 36 neonates with sepsis. Studies were

conducted in the initial period of the disease. Blood levels of neutrophils, lymphocytes, monocytes and subpopulations of lymphocytes

were evaluated: CD3, CD4 +, CD8 + and CD19 + lymphocytes. In 16 cases, there was an early onset of sepsis, in 20 – the late onset of

sepsis. In 18 neonates pneumonia developed, in 12 – enterocolitis, in 2 – pneumonia and enterocolitis, in 4 – purulent meningitis. The

etiology of neonatal sepsis was established in 8 cases (22%). In seven neonates microorganisms were isolated from the blood: in four

cases – K. pneumoniae, in one case – S. aureus, S.auricularis and S. similans, in one child (with purulent meningitis) – St. agalactiae.

The control group consisted of 17 healthy neonates.

Results. It was found that the initial period of neonatal sepsis occurs against the background of inhibition of cellular immunity, which

was manifested by a significant decrease in the number of CD3 + lymphocytes in the blood, as well as subpopulations of CD4 + and


Том 17, № 5. 2019

CD8 + lymphocytes (p <0.05). The greatest changes were recorded in a subpopulation of CD4 cells, the values of which were 3 times

lower relative to the control. It was found that the likelihood of immunosuppression in neonates with enterocolitis was significantly higher

compared with neonates who had pneumonia (p <0.05).

Conclusion. In neonatal sepsis the inhibition of cellular immunity is noted. The most pronounced level of immunosuppression in

neonatal sepsis is observed in neonates with enterocolitis. Immunosuppression in neonatal sepsis can serve as an indication for the

treatment with lymphopoiesis stimulating drugs.

Key words: neonatal sepsis, lymphocytes, immunosuppression.

(For citation: Khayertynov Kh.S., Anokhin V.A., Mustafin I.G., Boichuk S.V., Khasanova G.R., Lyubin S.A. Immunosuppression in

neonatal sepsis. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 165-169)

Неонатальный сепсис (НС) — наиболее актуальная

инфекционная патология детей периода новорожденности

[1, 2]. Одним из ключевых факторов,

определяющих риск развития НС, тяжесть клинических

проявлений и исход заболевания является состояние

иммунитета новорожденного, способность

эффективно реагировать на инфекционную агрессию.

Иммунный ответ при сепсисе, как известно,

характеризуется последовательной сменой стадий

иммуноактивации и иммуносупрессии [3]. Иммуносупрессии

оказываются подверженными клетки

как врожденного, так и адаптивного иммунитета,

что проявляется снижением в крови количества

дендритных клеток, лимфоцитов, включая Т- и

В-лимфоциты [4, 5, 6]. С развитием иммуносупрессии

ассоциируется риск неблагоприятного исхода

заболевания на поздних сроках септического процесса

(после 3-го дня болезни) [7]. Несмотря на то,

что депрессия иммунной системы ассоциируется, в

основном, со второй стадией НС, признаки иммуносупрессии

могут регистрироваться уже в начале

заболевания.

Клиническая картина НС разнообразна и может

протекать с преимущественным поражением органов

дыхания, кишечника, центральной нервной системы,

других органов и систем [8]. При этом одним

из наиболее вероятных путей попадания микроорганизмов

в кровоток у новорожденных является

транслокация бактерий из кишечника, результатом

которого могут быть как антигенная стимуляция

клеток иммунной системы организма, так и активация

апоптоза — основной причины развития сепсис-индуцированной

иммуносупресии. Не исключено,

что выраженность этого явления при НС будет

неодинаковой при различных локализациях очага

инфекции.

Цель исследования — определение выраженности

иммуносупрессии у детей с различными клиническими

формами неонатального сепсиса.

Материал и методы. Изучены показатели врожденного

и адаптивного иммунитета у 36 детей с НС.

Исследования проводились в остром периоде заболевания.

Оценивалось содержание в крови различных

групп лейкоцитов (нейтрофилов, лимфоцитов,

моноцитов) и субпопуляций лимфоцитов: CD3+

(Т-лимфоциты), CD4+ (Т-хелперы), CD8+ (цитотоксические

лимфоциты), CD19+ (В-лимфоциты). Иммунофенотипирование

субпопуляций лимфоцитов

осуществлялось методом проточной цитофлуометрии

с использованием соответствующих моноклональных

антител (BectonDickinson).

Диагноз неонатального сепсиса (НС) был установлен

на основании развития синдрома системного

воспалительного ответа (ССВО) с повышением

в крови концентрации С-реактивного белка (СРБ)

более 1,0 мг/дл, наличия одного или нескольких

очагов инфекции, признаков полиорганной недостаточности,

выделения микроорганизма из венозной

крови. Доношенными родились 17 детей (47%),

недоношенными — 19 (53%), в том числе 4 детей

с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). В 16

случаях (44%) имело место раннее развитие сепсиса,

в 20 (56%) — позднее. У 18 новорожденных

(50%) развилась пневмония, у 12 (33%) — энтероколит,

у 2-х (6%) — пневмония и энтероколит, у 4-х

(11%) — гнойный менингит.

В двух случаях НС завершился летальным исходом:

в первом это был ребенок с гнойным менингитом,

осложнившимся обширным кровоизлиянием в

правую лобную долю головного мозга, во втором —

ребенок, родившийся ЭНМТ, у которого диагностирована

пневмония и энтероколит.

Этиология НС была установлена в 8-х случаях

(22%). У 7 детей микроорганизм выделен из крови:

у 4-х — K. pneumoniae, по одному случаю —

S. aureus, S.auricularis и S. similans, у одного ребенка

(с гнойным менингитом) из ликвора выявлен

антиген стрептококка группы В (St. agalactiae).

Контрольную группу составили 17 здоровых детей

периода новорожденности, из них 13 доношенных

и 4 — недоношенных детей.

Полученные данные были подвергнуты статистической

обработке с применением пакета программ

Statistica for Windows 6,1 (StatsoftInc., США) и программного

обеспечения MS Excel (Microsoft).

Результаты. Было установлено, что вектор изменений

количества лейкоцитов периферической

крови в начальном периоде сепсиса был разнонаправленным.

У 13 детей (36%) отмечалось развитие

лейкоцитоза (>15×10 9 /л), в 4-х случаях

(11%) — лейкопении (<5×10 9 /л), в 19 (53%) —

уровень лейкоцитов оставался в пределах нормы.

При этом медиана лейкоцитов в группе детей с НС

достоверно не отличалась от значений контрольной

группы (табл. 1). Нейтрофилез (>6×10 9 /л) при

НС регистрировался в 1,5 раза чаще, чем лейкоцитоз

— в 19 случаях (53%). При этом медиана

числа нейтрофилов была достоверно выше, а лимфоцитов,

соответственно, ниже контроля (p<0,05).

У 6 детей с НС имело место развитие абсолютной

лимфопении (<2×10 9 /л).

Число моноцитов крови при сепсисе были заметно

выше, чем в контрольной группе, но это различие

не было статистически значимым (p=0,06).

Сравнение медианы числа лейкоцитов, нейтрофилов,

моноцитов и лимфоцитов крови с учетом

сроков гестации у детей с НС достоверного различия

между доношенными и недоношенными детьми

не выявило (р>0,05).

Было установлено, что начальный период НС

протекает на фоне угнетения клеточного иммунитета,

что проявлялось существенным снижением в

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1.Показатели числа иммунных клеток крови у детей с различными формами бактериальных

инфекций (Me*; MKP**)

Table 1. Number of immune blood cells in children with various forms of bacterial infections (Me*;

MKP**)


1. Контрольная группа,

n=17

2. Группа детей с сепсисом,

n=36

р-значение

лейкоциты, ×10 9 /л 9,8 [9,5-13,3] 12,8 [8,6-18,0] 0,1

нейтрофилы, ×10 9 /л 2,5 [2,0-3,2] 6,5 [3,7-13,2] 0,0003

моноциты, ×10 9 /л 1,1 [0,6-1,4] 1,4 [0,7-1,8] 0,06

лимфоциты, ×10 9 /л 5,9 [5,4-8,1] 3,2 [2,2-4,5] 0,00003

Примечание: *Me — медиана, **МКР — межквартильный размах, р-значение оценивалось по критерию


Note: *Me — median, **МКР — interquartile range, p-value estimated with Mann-Whitney test

крови числа CD3+-лимфоцитов, а также субпопуляций

CD4+ и CD8+ лимфоцитов (табл. 2).

Наибольшие изменения были зарегистрированы

в субпопуляции CD4+ -клеток: показатели CD4+лимфоцитов

снижались в 3 раза относительно контроля,

CD8+-лимфоцитов в 2,6 раза.

У недоношенных детей снижение числа

CD4+-лимфоцитов ниже минимальных значений

отмечалось у 11 из 18 детей (61%), CD8+лимфоцитов

— в 14 случаях (78%), у доношенных

детей — соответственно в 56 и в 75% случаев

(табл. 3).

Значения В-лимфоцитов (CD19) при НС достоверно

не отличались от контрольной группы. Однако,

у 16 из 18 недоношенных детей уровень

CD19+-лимфоцитов при НС был ниже минимальных

значений, тогда как у доношенных подобные изменения

отмечались реже — в 62% случаев.

Сравнение медианы всех изучаемых субпопуляций

лимфоцитов с учетом сроков гестации не выявило

достоверной разницы между доношенными и

недоношенными детьми (р > 0,05).

Для оценки клинической значимости снижения

факторов адаптивного иммунитета при НС было

проведено сравнительное изучение показателей

CD3-лимфоцитов, субпопуляций CD4- и CD8-

лимфоцитов с учетом очага инфекции. Были выбраны

пороги отсечения уровня лимфоцитов, которые

составили: для CD3-лимфоцитов менее 1,2×10 9 /л,

для субпопуляций CD4- и CD8-лимфоцитов менее

1,0×10 9 /л и 0,5×10 9 /л, соответственно. Первую

группу составили 10 детей с НС, у которых очагом

инфекции был энтероколит, вторую — 18 новорожденных

с пневмонией. Было установлено, что

вероятность развития иммуносупрессии в группе

новорожденных с энтероколитом была достоверно

выше по сравнению с группой детей, у которых

очагом инфекции была пневмония (критерий Фишера

< 0,05) (табл. 4).

Показателем, имевшим наиболее высокую предикторную

значимость, был уровень CD4-лимфоцитов

менее 1,0×10 9 /л, при котором риск развития иммуносупрессии

в группе детей с энтероколитом был в

28 раз выше, чем в группе детей с пневмонией.

Обсуждение. Дизрегуляция иммунного ответа

на инфекцию является ключевой причиной развития

сепсиса [9]. В начальной стадии заболевания

это обуславливается избыточной продукцией провоспалительных

цитокинов с развитием «цитокинового

шторма», в дальнейшем синтезом противовоспалительных

цитокинов и иммуносупрессией [10].

При НС иммуносупрессия часто проявляется уже

с первых дней заболевания вследствие того, что

иммунный ответ у новорожденных часто протекает

с преимущественным синтезом противовоспалительных

цитокинов с развитием «гипоэргического»

Таблица 2. Количество субпопуляций лимфоцитов крови у детей с неонатальным сепсисом

(Me*; MKP**)

Table 2. Number of subpopulations of blood lymphocytes in children with neonatal sepsis

(Me*; MKP**)


1. Контрольная группа,

n=17

2. Группа детей с сепсисом, n=36 р1-2

CD3, ×10 9 /л 3,9 [2,9-4,5] 1,9 [0,9-2,9] 0,00004

CD4, ×10 9 /л 2,7 [2,2-3,2] 0,9 [0,6-1,8] 0,000003

CD8, ×10 9 /л 0,8 [0,56-1,02] 0,3 [0,19-0,54] 0,0001

CD19, ×10 9 /л 0,45[0,38-0,9] 0,42 [0,16-0,56] 0,17

Примечание: *Me — медиана, **МКР — межквартильный размах, р-значение оценивалось по критерию


Note: *Me — median, **МКР — interquartile range, p-value estimated with Mann-Whitney test


Том 17, № 5. 2019

Таблица 3. Развитие иммуносупрессии у детей с неонатальным сепсисом

Table 3. Development of immunosuppression in children with neonatal sepsis

Параметр

Доношенные (n=17)

Дети с сепсисом (n=34)

Недоношенные (n=19)

р-значение

Лейкоциты (<5×10 9 /л) 0 3 (16%) –

Нейтрофилы (<2×10 9 /л) 0 1 (5%) –

Лимфоциты (<2×10 9 /л) 2 (12%) 4 (21%) > 0,05

Моноциты (<0,5×10 9 /л) 2 (12%) 2 (10%) > 0,05

CD3 (<1,9×10 9 /л) 7 (41%) 9 (47%) > 0,05

CD4(<1,5×10 9 /л) 10 (59%) 12 (63%) > 0,05

CD8(<0,8×10 9 /л) 12 (70%) 15 (79%) > 0,05

CD19(<0,5×10 9 /л) 11 (65%) 17 (89%) > 0,05

Примечание: статистическая значимость различия признаков между группами определялась с использованием

критерия Фишера

Note: statistical significance of difference between the groups was determined with Fischer test

варианта НС [11, 12]. Поэтому, нередко при НС

отмечается отсутствие в крови лейкоцитоза и нейтрофилеза,

классических маркеров воспаления. В

нашем исследовании повышение количества в крови

лейкоцитов и нейтрофилов у детей с сепсисом

были зарегистрированы только в 36 и 53%, соответственно,

что обуславливает низкую диагностическую

ценность этих показателей при НС. Снижение

количества клеток врожденного иммунитета

отмечалось редко: в четырех случаях выявлено

низкое количество в крови моноцитов, у одного ребенка

(с гнойным менингитом) развилась нейтропения.

Низкий уровень в крови клеток врожденного

иммунитета может стать причиной неспособности

иммунной системы организма новорожденного к

локализации инфекции.

Как известно, решающее значение в элиминации

патогена при инфекционном процессе и формировании

специфического иммунитета принадлежит

факторам адаптивного иммунитета — Т- и

В-лимфоцитам [13]. При этом, ключевая роль в обеспечении

взаимодействия между различными звеньями

иммунитета принадлежит CD4-лимфоцитам.

Выполняя роль «дирижера» в иммунологическом

«оркестре», CD4-лимфоциты определяют варианты

иммунного ответа [14]. Для новорожденных характерна

сравнительно небольшая популяция лимфоцитов,

низкий уровень взаимодействия между Т- и

В-лимфоцитами и преобладание в пуле наивных

Т-лимфоцитов [15]. Поэтому, снижение в крови

при НС количества лимфоцитов, особенно CD4-

лимфоцитов, может стать причиной неэффективности

иммунного ответа и развития наиболее тяжелых

форм заболевания. Развитие лимфопении

при сепсисе может произойти уже в первые 24 часа

от начала заболевания вследствие как рекрутирования

лимфоцитов периферической крови в очаг

инфекции, так и вследствие активации апоптоза

[16, 17]. В нашем исследовании выявлено статистически

значимое снижение количества в крови

CD3-лимфоцитов, в том числе субпопуляций CD4- и

CD8-лимфоцитов. При этом, как и ожидалось, наибольшие

изменения были зарегистрированы в субпопуляции

CD4-лимфоцитов, показатели которых

снижались относительно контроля в 3 раза, что

подтверждает факт дизрегуляции иммунного ответа

при НС. Результаты исследований показателей

адаптивного иммунитета при сепсисе у взрослых и

Таблица 4. Риск развития иммуносупрессии при различных локализациях очага инфекции у

детей с неонатальным сепсисом

Table 4. Risk of immunosuppression development under various localization of infection focus in

children with neonatal sepsis

Очаги инфекции

Параметр

Порог отсечения,

×10 9 /л

Энтероколит,

n=12

Пневмония,

n=18

ОШ;

ДИ 25-75%

Критерий

Фишера

CD3-лимфоциты < 1,2 8 3 10; 1,8-56,1 < 0,05

CD4-лимфоциты < 1,0 11 5 28; 2,8-283 < 0,05

CD8-лимфоциты <0,5 11 10 8,8; 0,9-83,3 < 0,05

Том 17, № 5. 2019


новорожденных, проведенных другими авторами,

также демонстрируют значительное уменьшение в

крови популяции CD4+ лимфоцитов [18, 19]. Кроме

того, было показано, что у пациентов, погибших

от сепсиса происходило выраженное снижение количества

субпопуляций CD4+ лимфоцитов в селезенке,

лимфоузлах, кишечнике [4, 20, 21]. Таким

образом, у пациентов различных возрастных групп

сепсис сопровождается угнетением показателей

клеточного звена иммунитета, что отражает неэффективность

адаптивного иммунитета. В ранее проведенном

нами исследовании было выявлено снижение

в крови у детей с НС также субпопуляции

CD16/56+-лимфоцитов [22].

Одна из частых локализаций очага инфекции при

НС — кишечник, который представляет место, откуда

высока вероятность (особенно у недоношенных)

транслокации бактерий в систему кровотока. Причины

этого — сниженная барьерная функция слизистой

пищеварительного тракта у детей периода

новорожденности на фоне недостаточности факторов

местного иммунитета [23]. Поэтому, развитие

энтероколита при НС с одной стороны ассоциируется

с незрелостью иммунной системы, с другой,

массивная транслокация как самих бактерий из кишечника

в кровоток, так и их токсинов может индуцировать

развитие системного воспалительного

ответа и иммуносупрессии. Поэтому, выраженность

иммуносупрессии при НС, протекающей в форме

энтероколита, может быть более выраженной, чем

при других локализациях очага инфекции. Проведенные

нами исследования подтвердили данную

гипотезу. Было установлено, что риск развития

иммуносупрессии в группе новорожденных с энтероколитом

была достоверно выше по сравнению с

группой детей, у которых очагом инфекции была

пневмония. Показателем иммуносупрессии, имевшим

наибольшую предикторную значимость был

уровень CD4-лимфоцитов менее 1,0×10 9 /л, при котором

риск развития иммуносупрессии в группе детей

с энтероколитом был в 28 раз выше, чем в группе

детей с пневмонией. Кроме того, один из двух

летальных случаев произошел у ребенка, у которого

был диагностирован энтероколит. Это указывает

на риск наступления неблагоприятного исхода у

детей с сепсис-индуцированной иммуносупрессией,

что ранее уже было доказано среди взрослых пациентов

с сепсисом [24]. Поэтому, представляется

целесообразным в терапии детей с НС, протекающим

в форме энтероколита, использование стимуляторов

лимфопоэза.

Заключение. Таким образом, в результате проведенного

исследования было установлено, что

наиболее выраженный уровень иммуносупрессии

при НС происходит в случаях развития энтероколита.

Развитие иммуносупресии при НС представляет

риск наступления летального исхода и является

основанием для проведения терапии препаратами,

направленными на стимуляцию лимфопоэза.

Хаертынов Х.С

https://orcid.org0000-0002-9013-4402

Анохин В.А.

https://orcid.org 0000-0003-1050-9081

Любин С.А.

https://orcid.org 0000-0002-1322-2601


1. Camacho-Gonzales A., Spearman P.W., Stoll B.J. Neonatal

infectious diseases: evaluation of neonatal sepsis // PediatrClin North

Am. — 2013. — Vol. 60. — P. 367-389.

2. Verma P., Berwal P.K., Nagaraj N. et al. Neonatal sepsis:

epidemiology, clinical spectrum, recent antimicrobial agents and their

antibiotic susceptibility pattern // Int J ContempPediatr. – 2015. —

Vol. 2, № 3. — P. 176-180.

3. Wynn J.L. Defining of neonatal sepsis // CurrOpinnPediatr. —

2016. — Vol. 28, № 2. — P. 135-40.

4. Boomer J.S., To K., Chang K.C. Immunosuppression in Patients

Who Die of Sepsis and Multiple Organ Failure //JAMA. — 2011. —

Vol. 306, № 23. — P. 2594–2605.

5. Hotchkiss R.S., Tinsley K.W., Swanson P.E. et al. Sepsis-induced

apoptosis causes progressive profound depletion of B and CD4+

T lymphocytes in humans // J Immunol. — 2001. — Vol. 166. —

P. 6952-6963.

6. Hotchkiss R.S., Tinsley K.W., Swanson P.E. et al.Depletion

of dendritic cells, but not macrophages, in patients with sepsis //

J Immunol. — 2002. — Vol. 168. — P. 2493-500.

7. Hotchkiss R.S., Monneret G., Payen D. Immunosuppression in

sepsis: novel understanding of the disorder and a new therapeutic

approach // Lancet Infect. Dis. — 2013. — Vol. 13. — P. 260-68.

8. Неонатология: национальное руководство: краткое издание

/ под. ред. Н.Н. Володина. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 887 с.

9. Seymour C.W., Liu V.X., Iwashyna T.J. et al. Assessment of

Clinical Criteria for Sepsis for the Third International Consensus

Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. — 2016. —

Vol. 8, № 315. — P. 762-774.

10. Hotchkiss R.S., Karl I.E. The pathophysiology and treatment of

sepsis // The New England journal of medicine. — 2003. — Vol. 348. —

№ 2. — P. 138-150.

11. Иванов Д.О. Системный воспалительный ответ при неонатальном

сепсисе: одинаков ли он? // Трансляционная медицина. —

2014. — № 1. — С. 53-61.

12. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. — М.: ГЭО-

ТАР-Медиа,2016. — Т.2. — 733 с.

13. Rimmele T., Payen D., Cantaluppi V., Marshal J., Gomez H.,

Gomez A. et al. Immune cell phenotype and function in sepsis //

Shock. — 2016. — Vol. 45, № 3. — P. 282-291.

14. Cabrera-Perez J., Condotta S.A., Badovinac V.P., Griffith T.S.

Impact of sepsis on CD4 T cell immunity // J Leukoc Biol. — 2014. —

Vol. 96, № 5. — P. 767-777.

15. Melville J.M., Moss T.J.M. The immune consequences of preterm

birth // Frontiers in Neuroscience. — 2013. — Vol. 7. doi: 10.3389/

fnins.2013.00079

16. Boomer J.C., Shuherk-Shaffer J., Hotchkiss R.S., Green J.M. A

prospective analysis of lymphocytes phenotype and function over the

course of acute sepsis // Crit Care. — 2012. — Vol. 16: R112

17. Wesche D.E., Lomas-Neira J.L., Perl M. et al. Leukocyte

apoptosis and its significance in sepsis and shock // Journal of

Leukocyte Biology. — 2005. — Vol. 78. — P. 325-37.

18. Hotchkiss R.S., Osmon S.B., Chang K.C. et al.Accelerated

Lymphocyte Death in Sepsis Occurs by both the Death Receptor and

Mitochondrial Pathways // The Journal of Immunology. — 2005. —

Vol. 174. — P. 5110–5118.

19. Хаертынов Х.С., Бойчук С.В., Анохин В.А. и др. Показатели

активности апоптоза лимфоцитов крови у детей с неонатальным

сепсисом // Гены и клетки. — 2014. — Т. 9. — №. 3. — С. 267-271.

20. Toti P., De Felice C., Occhini R. et al. Spleen depletion in

neonatal sepsis and chorioamnionitis // Am. J. Clin. Pathol. — 2004. —

Vol. 122. — P. 765–771.

21. Felmet K.A., Hall M.W., Clark R.S. et al. Prolonged

lymphopenia, lymphoid depletion, and hypoprolactinemia in children

with nosocomial sepsis and multiple organ failure // J. Immunol. —

2005. — Vol. 174. — P. 3765–3772.

22. Хаертынов Х.С., Анохин В.А., Мустафин И.Г. и др. Особенности

иммунитета у новорожденных детей с локализованными и

генерализованными формами бактериальных инфекций // Российский

вестник перинатологии и педиатрии. — 2015. — №5. —

С. 168-173

23. Sherman M.P. New concept of microbial translocation in the

neonatal intestine: mechanisms and prevention // ClinPerinatol. —

2010. — Vol. 37, № 3. — P. 565-579.

24. Delano M.J., Ward P.A. Sepsis-induced immune dysfunction:

can immune therapies reduce mortality? // J Clin Invest. — 2016. —

Vol. 126, № 1. — P. 23-31.


Том 17, № 5. 2019

УДК 572.788

М.А. БУХАЛКО 1 , Е.Ю. СКРИПЧЕНКО 1, 2 , Н.В. СКРИПЧЕНКО 1, 2 , Л.А. АЛЕКСЕЕВА 1 , С.Г. ГРИГОРЬЕВ 1, 3

1

Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России, г. Санкт-Петербург

2

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ,


3

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Минобороны России, г. Санкт-Петербург

Роль BsmI полиморфизма гена рецептора

витамина D в патогенезе воспалительных

заболеваний центральной нервной системы

у детей


Бухалко Марина Александровна — аспирант отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9, тел.: +7-965-041-96-60, e-mail: marinabuhalko@mail.ru

Воспалительные заболевания центральной нервной системы занимают одно из лидирующих позиций по частоте инвалидизирующих

последствий и летальности у детей. Особенности течения этих заболеваний могут быть генетически

детерминированы.

Цель исследования — установить связь между BsmI полиморфизмом гена рецептора витамина D и течением воспалительных

заболеваний центральной нервной системы.

Материал и методы. В работе исследованы образцы цельной крови 107 детей (34 — с энцефалитами, 28 — с диссеминированными

энцефаломиелитами, 20 — с рассеянным склерозом, 25 — группа сравнения). Определение генотипов

BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D осуществляли методом полимеразной цепной реакции с последующим

рестрикционным анализом (набор реагентов «ДНК-Технология»). Результаты. Распределение AA, AG и GG генотипов и

встречаемость A и G аллелей BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D в исследуемой популяции и группе сравнения

значимо не различались. Вместе с тем крайне тяжелое течение энцефалитов и повторные обострения диссеминированных

энцефаломиелитов и рассеянного склероза в ранний период от начала заболевания достоверно чаще наблюдались

у носителей GG генотипа и аллеля G данного полиморфизма.

Выводы. Носительство генотипа GG и аллеля G BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D у детей с воспалительными

заболеваниями центральной нервной системы является неклассическим фактором риска неблагоприятного

течения заболевания.

Ключевые слова: энцефалит, диссеминированный энцефаломиелит, рассеянный склероз, витамин D, воспаление, полиморфизма

гена рецептора витамина D.

(Для цитирования: М.А. Бухалко, Е.Ю. Скрипченко, Н.В. Скрипченко, Л.А. Алексеева, С.Г. Григорьев. Роль BsmI полиморфизма

гена рецептора витамина D в патогенезе воспалительных заболеваний центральной нервной системы у детей.

Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 170-174)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-170-174

M.A. BUKHALKO 1 , E.YU. SKRIPCHENKO 1, 2 , N.V. SKRIPCHENKO 1, 2 , L.A. ALEKSEEVA 1 , S.G. GRIGORIEV 1, 3

1

Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg

2

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Ministry of Healthcare of the Russian Federation,

Saint Petersburg

3

S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg

Role of BsmI polymorphism of vitamin D receptor

gene in the pathogenesis of inflammatory diseases

of central nervous system in children

Contact details:

Bukhalko M.A. — post-graduate student of the Department of Neuroinfections and Organic Pathology of the nervous system

Address: 9 Professor Popov St., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022, tel. +7-965-041-96-60, e-mail: marinabuhalko@mail.ru

Том 17, № 5. 2019


Inflammatory diseases of сentral nervous system have a leading position in the frequency of disabling effects and mortality in

children. Specific features of the course of these diseases can be genetically determined.

The purpose — to identify the relationship between BsmI polymorphism of vitamin D receptor gene and the course of inflammatory

diseases of central nervous system.

Material and methods. There were examined whole blood samples of 107 children (34 — with encephalitis, 28 — with disseminated

encephalomyelitis, 20 — with multiple sclerosis, 25 — comparison group). Determination of BsmI genotypes of vitamin D receptor gene

polymorphism was carried out by polymerase chain reaction followed by restriction analysis (DNA reagent kit Technology).

Results. The distribution of AA, AG and GG genotypes and the occurrence of A and G alleles of BsmI polymorphism of vitamin D

receptor gene did not differ significantly in the study population and the comparison group. However, an extremely severe course of

encephalitis and recurrent exacerbations of disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis in the early period of the onset of the

disease were significantly more often observed in carriers of GG genotype and allele G of this polymorphism.

Conclusion. Our results showed that GG genotype and allele G BsmI polymorphism of vitamin D receptor gene in children with

inflammatory diseases of central nervous system might possibly be an unconventional risk factor for the adverse course of the disease.

Key words: encephalitis, disseminated encephalomyelitis, multiple sclerosis, vitamin D, inflammation, polymorphism of vitamin D

receptor gene.

(For citation: Bukhalko M.A., Skripchenko E.Yu., Skripchenko N.V., Alekseeva L.A., Grigoriev S.G. Role of BsmI polymorphism

of vitamin D receptor gene in the pathogenesis of inflammatory diseases of central nervous system in children. Practical medicine.

2019. Vol. 17, № 5, P. 170-174)

В современных условиях проблема воспалительных

заболеваний центральной нервной системы

(ЦНС) у детей, а также их лечение и реабилитация

являются актуальными ввиду их непрерывного ежегодного

прироста, нарастания случаев инвалидности

во всем мире [1]. К наиболее распространенным

воспалительным заболеваниям ЦНС в детской практике

относят энцефалиты (ЭФ), диссеминированные

энцефаломиелиты (ДЭМ) и рассеянный склероз

(РС) [2, 3]. Большое значение в этиопатогенезе этих

заболеваний имеет состояние иммунной системы, в

функционировании которой на сегодняшний день

большое значение имеет витамин D [1, 4]. Противовоспалительные

и иммуномодулирующие эффекты

метаболитов витамина D определяют актуальность

их изучения в патогенезе многих воспалительных и

инфекционных заболеваний человека [1, 5]. Биологическое

действие метаболитов витамина D реализуется

путем связывания со специфическими

рецепторами (Vitamin D receptor — VDR), обнаруженными

в клетках большинства систем организма,

включая нервную и иммунную [1, 5]. Известно, что

рецептор витамина D, кодируемый одноименным

геном VDR, расположенным на 12q12q14 хромосоме,

является членом семейства рецепторов ядерных

транскрипционных факторов, благодаря чему

витамин D, взаимодействуя со своим специфическим

ядерным рецептором VDR, способен изменять

экспрессию генов [6, 7]. Для рецептора витамина

D характерно наличие более чем 245 генетических

полиморфизмов, с которыми связывают многообразие

биологических функций витамина D [1, 5].

Предполагается, что различные полиморфные варианты

данного гена могут изменять структуру и

функции рецептора витамина D, осуществляемые

посредством модулирования транскрипции генов

[7]. Изучается значение полиморфизма гена

рецептора витамина D при ревматоидном артрите,

бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях

кишечника, туберкулезе и других заболеваниях

[2, 3, 8, 9, 10–15, 17–19]. Одним из наиболее изучаемых

полиморфных вариантов гена рецептора

витамина D является BsmI полиморфизм. Исследование

BsmI полиморфизма у пациентов с воспалительными

заболеваниями кишечника показало, что

генотипы GА и АА оказывали благоприятное значение

в развитии заболевания, в отличие от генотипа

GG, значимо чаще выявляемого у пациентов с

более тяжелым течением неспецифического язвенного

колита и болезни Крона [18, 20]. Подобные

результаты были получены М.М. Костиком с соавт.

у детей с активной стадией ювенильного идиопатического

артрита. Исследование установило,

что носительство генотипа GG BsmI полиморфного

маркера гена VDR у мальчиков сопровождалось

значимо более высокими показателями активности

заболевания по сравнению с носителями аллеля

А (АА + АG генотипы) [8]. Активно проводятся исследования,

посвященные изучению роли полиморфизмов

гена рецептора витамина D при рассеянном

склерозе [13, 14, 17]. Так, R.A. Temaimi в своем

исследование BsmI полиморфизма у взрослых пациентов

с рассеянным склерозом выявил, что аллель

G BsmI полиморфизма гена VDR значимо чаще

встречался в группе больных, тогда как генотип АА

был ассоциирован с более низким индексом прогрессирования

заболевания [17]. Роль генетически

обусловленного полиморфизма гена рецептора витамина

D у детей с воспалительными заболеваниями

центральной нервной системы остается не изученной,

что обусловливает актуальность данного

исследования.

Целью исследования было установление связи

между BsmI полиморфизмом гена рецептора витамина

D и течением воспалительных заболеваний

центральной нервной системы у детей.


В исследование было включено 82 ребенка с

воспалительными заболеваниями центральной

нервной системы (ЦНС), из них с острыми энцефалитами

n = 34 (ЭФ), диссеминированными энцефаломиелитами

n = 28 (ДЭМ), рассеянным склерозом

n = 20 детей (РС). Группа сравнения включала

25 детей с острыми респираторными заболеваниями

без поражения ЦНС. Диагноз ЭФ устанавливался

на основании выявления очаговых неврологических

симптомов и при установлении роли

инфекционных возбудителей в их развитии, а также

положительной динамики от проводимой терапии.

Крайне тяжелое течение ЭФ определялось

при наличии осложнений, требующих интенсивной


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Распределение генотипов BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D у больных с

энцефалитами, диссеминированными энцефаломиелитами и рассеянным склерозом (%)

Table 1. Distribution of genotypes of BsmI polymorphism of vitamin D receptor gene in patients

with encephalitis, disseminated encephalomyelitis, and multiple sclerosis (%)

Диагноз

Генотип

Аллель

АА АG GG А G

Группа 1

ЭФ 8,8 50 41,2 58,8 41,2

ДЭМ 14,3 39,3 46,4 53,6 46,4

РС 5 50 45 55 45

Итого 9,8 46,3 43,9 56,1 43,9

Группа 2

Группа сравнения 24 44 33 76 24

Примечание: достоверных отличий в группах не выявлено (р > 0,05).

Note: no significant differences in the groups were found (р > 0,05).

терапии в условиях отделения реанимации с применением

искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Диагностика ДЭМ и РС проводилась на основании

международных критериев McDonald (2010 г.; пересмотр

2017 г.) с учетом международных критериев

диагностики демиелинизирующих заболеваний, составленных

International Pediatric Multiple Sclerosis

Study Group (IPMSSG) в 2012 г. [4, 21]. Мониторинг

детей с хроническим течением ДЭМ и РС включал

бальную оценку неврологического статуса по шкале

функциональных систем (ФС) Дж. Куртцке (1983) и

международной расширенной шкале степени инвалидизации

Expanded Disаbility Status Scale (EDSS в

баллах). Оценка проводилась по 10 бальной шкале,

7 системам (зрительной, мозжечковой, пирамидной,

функции ствола, чувствительной, а также тазовым и

когнитивным функциям). При наличии менее 3 баллов

по шкале EDSS выставлялась легкая степень

неврологического дефицита, от 3,5 до 6 баллов —

средняя степень, более 6,5 баллов — тяжелая степень.

Молекулярно-генетический метод определения

BsmI полиморфизма гена VDR осуществляли

с использованием тест-системы «Генетика метаболизма

кальция» фирмы НПФ «ДНК-Технология»

(Россия) методом полимеразной цепной реакции с

детекцией результатов в режиме реального времени

и анализом кривых плавления (качественный

анализ) с последующим применением эндонуклеаз

рестрикции в лаборатории ООО «НПФ «ХЕЛИКС».

Исследование проводили на образцах цельной крови,

взятых в первые 1–5 суток от начала / обострения

заболевания. В ходе работы были определены

следующие генотипы BsmI полиморфизма: АА, АG и

GG. В связи с низкой встречаемостью АА генотипа

как в нашей выборке (n = 8, 9,8%), так и в популяции

в целом, в данном исследовании проведено

сравнение носителей аллеля А (АА и АG генотипы)

с носителями генотипа GG. МРТ диагностика поражения

головного и спинного мозга проводилась с

использованием стандартных импульсных последовательностей

(Т1, Т2, FLAIR) на томографе General

Electric 1,5 Тесла на базе отделения лучевой диагностики

ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Статистическая

обработка данных проводилась с применением пакета

прикладных программ Statistica 7 for Windows,

Microsoft Excel 2010. Сравнение в группах проводилось

с использованием χ2-Пирсона. Достоверными

считались отличия уровнем значимости р < 0,05.

Для описания относительного риска развития неблагоприятного

течения ЭФ, ДЭМ и РС рассчитывали

отношение шансов (ОШ). Расчет проводился

с помощью онлайн-калькуляторов. Как отсутствие

ассоциации рассматривали ОШ = 1, как положительную

ассоциацию — ОШ > 1, а ОШ < 1 — как

отрицательную ассоциацию. Доверительный интервал

(ДИ) представлял собой интервал значений, в

пределах которого с вероятностью 95% находилось

ожидаемое значение ОШ.


Сравнительный анализ распространенности генотипов

BsmI полиморфизма гена рецептора витамина

D, проведенный между пациентами с воспалительными

заболеваниями ЦНС (1 группа) и группой

сравнения (2 группа) не выявил статистически достоверных

отличий (p = 0,2). В обеих группах чаще

наблюдался гетерозиготный генотип AG (1 группа

— 46,3%, 2 группа — 46,4%). Наименьшую

частоту как в 1 группе (9,8%), так и во 2 (24%)

составляла распространенность генотипа АА, при

этом, несмотря на отличие более чем в два раза по

относительной частоте носительства данного аллеля,

достоверных отличий в группах не установлено

(р = 0,06). Генотип GG наблюдался в 1 группе у

43,9%, а во 2 — у 33% детей, при этом значимых

отличий в группах также не выявлено (р > 0,05).

Анализ частоты носительства аллелей A и G показал

наибольшую распространенность в обеих группах

аллеля А (табл. 1).

Распространенность генотипов BsmI полиморфизма

гена рецептора витамина D в группах детей

с ЭФ, ДЭМ и РС не имела достоверных отличий

(р > 0,05). Носительство аллеля А наблюдалось в

более чем половине случаев ЭФ, ДЭМ и РС, без значимой

разницы в группах (р > 0,05) (табл. 1).

На основании выявленного в исследовании преобладания

частоты генотипа GG и аллеля G у детей

с воспалительными заболеваниями ЦНС в отличие

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Распределение генотипов BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D у больных с

энцефалитами в зависимости от тяжести течения заболевания (%)


with encephalitis depending on the disease severity (%)

Тяжесть течения ЭФ

Генотип

Аллель

АА АG GG А G

Крайне тяжелое, n = 10 (группа А) 0 20 80 20 80

Тяжелое, n = 24 (группа Б) 12,5 62,5 25 75 25

Уровень достоверности, р р > 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01

от пациентов из группы сравнения, несмотря на

отсутствие достоверных различий, можно предположить,

что наличие у больных этого генотипа и

аллеля может являться фактором, оказывающим

негативное влияние на развитие и течение заболевания.

В этой связи в группе детей с ЭФ был проведен

анализ частоты встречаемости генотипов и

аллелей BsmI полиморфизма гена рецептора витамина

D в зависимости от тяжести течения заболевания.

Группу А составили дети с крайне тяжелым

течением ЭФ (n = 10), группу Б — дети с тяжелым

течением (n = 24). Анализ показал значимое преобладание

генотипа GG в группе А, тогда как в группе

Б чаще выявлялся генотип AG (р < 0,05). Генотип

АА в группе А не был выявлен, тогда как в группе Б

наблюдался в 12,5% случаев. Распространенность

аллеля G была достоверно выше в группе А, тогда

как в группе Б чаще наблюдалось носительство

аллеля А (р < 0,01) (табл. 2). Носительство аллеля

G повышало риск крайне тяжелого течения энцефалитов

у детей (ОШ = 65 (95% ДИ: 5,1, 822,6)).

Чтобы оценить роль BsmI полиморфизма гена

рецептора витамина D в течении хронических воспалительных

заболеваний ЦНС у детей (ДЭМ и РС)

был проведен анализ частоты встречаемости генотипов

и аллелей данного полиморфизма в зависимости

от степени неврологического дефицита по

шкале EDSS в дебюте заболевания и в зависимости

от характера течения в течение первого года

от начала заболевания. В зависимости от степени

неврологического дефицита дети с хроническим течением

ДЭМ и РС были разделены на две группы:

группу А составили дети с легкой степенью неврологического

дефицита (n = 18), группу Б — дети

сосредней и тяжелой степенью неврологического

дефицита (n = 21). Сравнительный анализ генотипов

и аллелей BsmI полиморфизма витамина D

в данных группах не показал значимых отличий в

группах (р > 0,05). Однако в результате ретроспективного

анализа историй болезни и на основании

катамнестического наблюдения было выявлено,

что у части больных наблюдалось повторное обострение

заболевания в течение менее чем 1 года от

дебюта. Сравнительный анализ распространенности

генотипов BsmI полиморфизма гена рецептора

витамина D, проведенный между группой детей с

повторным обострением (n = 22) и группой детей

сотсутствием повторного обострения в этот период

(n = 17) показал, что в группе детей с повторным

обострениемгенотип GG и аллель G наблюдались

достоверно чаще (табл. 3, 4). Так, носительство аллеля

G повышало риск повторного обострения хронических

демиелинизирующих заболеваний у детей

в ранний период от дебюта (ОШ = 5,8 (95% ДИ:

1,2, 27,6)).

Выводы

Благодаря проведенному исследованию установлено

негативное влияние генотипа GG и аллеля G

на течение как острых воспалительных (ЭФ), так

и хронических воспалительно-демиелинизирующих

(ДЭМ и РС) заболеваний ЦНС. Не исключено,

что носительство данного генотипа и аллеля BsmI

полиморфизма гена рецептора витамина D у пациентов

с воспалительными заболеваниями ЦНС является

фактором риска неблагоприятного течения

заболевания. Полученные результаты могут быть

использованы как для прогнозирования тяжести

Таблица 3. Распределение генотипов BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D у больных

с хроническим течением диссеминированных энцефаломиелитов и рассеянным склерозом

в зависимости от степени неврологического дефицита в дебюте заболевания (%)


with chronic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis depending on the degree of

neurological deficit in the disease onset (%)

Степень неврологического дефицита

(EDSS баллы) в дебюте заболевания

Группа А — легкая степень

(EDSS < 3,5 баллов), n = 18

Группа Б — средняя / тяжелая степень

(EDSS > 4,0 баллов), n = 21

Генотип

Аллель

АА АG GG А G

16,7 38,9 44,4 55,6 44,4

0 52,4 47,6 52,4 47,6

Примечание: достоверных отличий в группах не выявлено (р > 0,05).

Note: no significant differences in the groups were found (р > 0,05).


Том 17, № 5. 2019

Таблица 4. Распределение генотипов BsmI полиморфизма гена рецептора витамина D у больных

с хроническим течением диссеминированных энцефаломиелитов и рассеянным склерозом

в зависимости от течения заболевания (%)


with chronic disseminated encephalomyelitis and multiple sclerosis depending on the disease

severity (%)

Наличие повторных обострений

ДЭМ и РС

Генотип

Аллель

АА АG GG А G

Повторное обострение, n = 22 4,6 31,8 63,6 36,4 63,6

Без повторного обострения n = 24 11,8 64,7 23,5 82,3 17,7

Уровень достоверности, р р > 0,05 р < 0,05 р < 0,05 р < 0,01

течения острых энцефалитов в острый период заболевания,

так и для прогноза повторного обострения

в течение первого года от начала заболевания при

хроническом течении диссеминированных энцефаломиелитов

и рассеянного склероза, что позволит

провести своевременную коррекцию терапии, и тем

самым являться значимым компонентом оптимизации

течения и исходов заболевания.


1. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы.

— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 576 с.

2. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П., Скрипченко Е.Ю., Суровцева

А.В. Демиелинизирующие заболевания нервной системы у

детей: этиология, клиника, патогенез, диагностика, лечение. —

М.: Комментарий, 2016. — 352 с.

3. Скрипченко Е.Ю. Клинико-патогенетические детерминанты

дифференциальной диагностики энцефалитов, диссеминированных

энцефаломиелитов и рассеянного склероза у детей: автореф.

докт. дисс. — СПб., 2018. — 43 с.

4. Krupp L.B., Tardieu M., Amato M.P., Banwell B., Chitnis T., Dale

R.C. et al. International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group criteria

for pediatric multiple sclerosis and immune-mediated central nervous

system demyelinating disorders: revisions to the 2007 definitions //

Multiple Sclerosis Journal. — 2013. — Vol. 0 (0). — P. 1–7.

5. Pludowski P, Holick M.F., Pilz S., Wagner C.L., Hollis B.W.,

Grant W.B. et al. Vitamin D effects on musculoskeletal health,

immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cancer, fertility,

pregnancy, dementia and mortality-a review of recent evidence //

Autoimmun Rev. — 2013. — Vol. 12 (10). — P. 976–989.

6. Huhtakangas J.A., Olivera C.J., Bishop J.E., Zanello L.P.,

Norman A.W. The vitamin D receptor is present in caveolae-enriched

plasma membranes and binds 1,25(OH)2-vitamin D3 in vivo and in

vitro // Mol Endocrinol. — 2004. — Vol. 18 (11). — P. 2660-2671.

7. Zhao G., Simpson R. U. Membrane localization, Caveolin-3

association and rapid actions of vitamin D receptor in cardiac

myocytes // Steroids. — 2010. — Vol. 75 (8–9). — P. 555–559.

8. Костик М.М., Щеплягина Л.А., Ларионова В.И. Роль генетического

полиморфизма гена рецептора витамина D (VDR) в патогенезе

ювенильного идиопатического артрита: теоретические и

практические аспекты // Совр. ревматология. — 2014. — Vol. 3. —

P. 28–33.

9. Мысливец М.Г., Парамонова Н.С., Степуро Т.Л. Роль полиморфизма

гена рецептора витамина D в патогенезе ювенильного

ревматоидного артрита // Медицинские новости. — 2017. —

Vol. 9. — P. 72–74.

10. Бухалко М.А., Скрипченко Е.Ю., Алексеева Л.А., Скрипченко

Н.В., Монахова Н.Е., Григорьев С.Г. Витамин D и нейроспецифические

белки у детей с воспалительно-демиелинизирующими

заболеваниями центральной нервной системы: причины и следствия

// Педиатр. — 2019. — Vol. 10 (3). — P. 17–24.

11. Бухалко М.А., Скрипченко Н.В., Скрипченко Е.Ю., Имянитов

Е.Н. Значение полиморфизма гена рецептора витамина D в

патологии человека // Российский вестник перинатологии и педиатрии.

— 2017. — Vol. 62 (6). — P. 23–28.

12. Areeshi M.Y., Mandal R.K., Dar S.A., Alshahrani A.M., Ahmad A.,

Jawed A. et al. A reappraised meta-analysis of the genetic association

between vitamin D receptor BsmI (rs1544410) polymorphism and

pulmonary tuberculosis risk // Biosci Rep. — 2017. — Vol. 37 (3).

13. Bermúdez-Morales V.H., Fierros G., Lopez R.L., Martínez-

Nava G., Flores-Aldana M., Flores-Rivera J. et al. Vitamin D receptor

gene polymorphisms are associated with multiple sclerosis in Mexican

adults // J Neuroimmunol. — 2017. — Vol. 306. — P. 20–24.

14. Bettencourt A., Boleixa D., Guimarães A.L., Leal B., Carvalho C.,

Brás S. et al. The vitamin D receptor gene FokI polymorphism and

Multiple Sclerosis in a Northern Portuguese population // J

Neuroimmunol. — 2017. — Vol. 309. — P. 34–37.

15. Despotovic M., Jevtovic Stoimenov T., Stankovic I., Basic J.,

Pavlovic D. Vitamin D Receptor Gene Polymorphismsin Serbian Patients

With Bronchial Asthma: A Case-Control Study // J Cell Biochem. —

2017. — Vol. 118 (11). — P. 3986–3992.

16. Iordanidou M., Paraskakis E., Giannakopoulou E., Tavridou A.,

Gentile G., Borro M., Simmaco M. et al. Vitamin D receptor ApaI a allele

is associated with better childhood asthma control and improvement

in ability for daily activities // OMICS. — 2014. — Vol. 18 (11). —

P. 673–681.

17. Temaimi R.A., Enezi A., Serri A., Roughani R., Mulla F. The

Association of Vitamin D Receptor Polymorphisms with Multiple

Sclerosis in a Case-Control Study from Kuwait // PLOS ONE. —

2015. — Vol. 10 (11). — P. e0142265.

18. Xia S., Lin X., Guo M., Jiang L., Jin J., Lin X. et al. An analysis of

vitamin D receptor gene polymorphisms and serum 25-hydroxyvitamin

D levels in patients with Crohn’s disease // Nei Ke Za Zhi. — 2015. —

Vol. 54 (7). — P. 601–606.

19. Xia S., Xia X., Wang W., Yu L., Jin J., Lin X. et al. Associations

of ulcerative colitis with vitamin D receptor gene polymorphisms and

serum levels of 25-hydroxyl vitamin D // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. —

2014. — Vol. 94 (14). — P. 1060–1066.

20. Uitterlinden A.G., Fang Y., van Meurs J.B.J., Pols H.A.P.,

van Leeuwen J.P.T.M. Genetics and biology of vitamin D receptor

polymorphisms // Review. Gene. — 2004. — Vol. 338. — P. 143–156.

21. Gordon-Lipkin E., Banwell B. An update on multiple sclerosis in

children: diagnosis, therapies, and prospects for the future // Expert

Review of Clinical Immunology. — 2017. — Vol. 42.

Том 17, № 5. 2019


УДК 616-053.32

Е.В. ВОЛЯНЮК 1, 2

1


2

Городская детская клиническая больница № 1, г. Казань

Результаты мониторинга заболеваемости

и исходов развития к 3 годам жизни у

недоношенных детей, родившихся с экстремально

низкой массой тела


Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, руководитель городского центра

катамнеза недоношенных

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел.: +7 (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru

Цель исследования — изучить результаты трехлетнего наблюдения за детьми, родившимися с весом менее 1000 г в

центре катамнеза недоношенных детей.

Материал и методы. Анализ состояния здоровья 97 детей, рожденных с ЭНМТ в возрасте от 1 года до 3 лет, из них 61

ребенок второго и третьего года жизни, находящихся под регулярным наблюдением.

Результаты. Выявлен высокий уровень неврологической и респираторной патологии детей, а также задержка физического

развития на первом году жизни. На 2–3 году жизни тяжелые неврологические последствия сохранялись у 15 % детей,

частая респираторная заболеваемость у 20%, снижение физического развития регистрировалось у каждого второго ребенка.

Выводы. Полученные данные подтверждают необходимость постнеонатального наблюдения за недоношенными

детьми с целью минимизации инвалидизирующих последствий путем своевременной реабилитации.

Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, катамнез.

(Для цитирования: Волянюк Е.В. Результаты мониторинга заболеваемости и исходов развития к 3 годам жизни у недоношенных

детей, родившихся с экстремально низкой массой тела. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 175-179)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-175-179

E.V. VOLYANYUK 1, 2

1


2

Kazan Children’s Clinical Hospital № 1, Kazan

Results of monitoring of morbidity and developmental

outcomes by 3 years of age in premature infants born

with extremely low body weight

Contact details:

Volyanyuk E.V. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, Head of the City Center for premature

newborns

Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru

The purpose — to study the results of a three-year observation of children born with a weight of less than a thousand grams in the

Center for Follow-up of premature babies.

Material and methods. Analysis of the health status of 97 children born with ELBW from the age of 1 to 3 years, of which 61 are

children of the second and third years of life under regular monitoring.

Results. A high level of neurological and respiratory pathology of children was revealed, as well as a delay in physical development

in the first year of life. At 2–3 years of life, severe neurological consequences persisted in 15% of children, frequent respiratory morbidity

in 20%, and a decrease in physical development was recorded in every second child.


Том 17, № 5. 2019

Conclusion. The data obtained confirm the need for post-neonatal monitoring of premature babies in order to minimize the disabling

consequences through timely rehabilitation.

Key words: premature babies, extremely low body weight, follow-up.

(For citation: Volyanyuk E.V. Results of monitoring of morbidity and developmental outcomes by 3 years of age in premature

infants born with extremely low body weight. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 175-179)

Понятие «недоношенность» включает сложный

комплекс особенностей, касающихся как соматического,

так и неврологического статуса. Наиболее

часто это связано с респираторной патологией, но

также встречаются заболевания сердечно-сосудистой

системы, желудочно-кишечного тракта, дефицит

питания и роста, осложнения внутриутробных

инфекций, кроме того, у большинства детей имеются

проблемы со зрением и патологией центральной

нервной системы, тяжесть которых четко коррелирует

с уменьшением гестационного возраста [1].

Дети, рожденные с массой тела менее 1000 г, составляют

наиболее высокую группу риска по формированию

хронических заболеваний и инвалидности

[2]. Это связано с крайней степенью незрелости

центральной нервной и респираторной систем, органа

зрения, инфекционными осложнениями антенатального

и неонатального периода и агрессивным

воздействием терапевтических мероприятий,

включая респираторную поддержку, парентеральное

питание, антибактериальную терапию. Из-за

гипоксическо-ишемических поражений и крайней

незрелости мозга у недоношенных детей, родившихся

с экстремально-низкой массой тела (ЭНМТ),

могут формироваться серьезные неврологические

заболевания, например церебральный паралич

(ДЦП), умственная отсталость, патология зрения и

слуха, а также поведенческие расстройства и нарушение

тонких когнитивных функций: трудности в

обучении, депрессия, беспокойство или проблемы

во взаимодействии со сверстниками [3]. Понятно,

что эти дети нуждаются в особом внимании со стороны

медиков, педагогов, родителей и общества в

целом.

Все это и определило цель исследования — изучить

состояние соматического здоровья и неврологического

статуса у недоношенных детей,

родившихся с экстремально низкой массой тела в

процессе непрерывного наблюдения в течение первых

трех лет жизни.

Наблюдение за пациентами после выписки из

стационара позволяет своевременно выявлять патологические

отклонения в соматической и неврологической

сферах и своевременно проводить комплекс

лечебных и реабилитационных мероприятий.

Другая цель катамнеза недоношенных на протяжении

первых 3 лет жизни — это анализ долгосрочных

исходов у детей, рожденных преждевременно, во

взаимосвязи с методами лечения и реабилитации,

определение эффективности способов влияния на

процессы роста и развития на фоне раннего неонатального

и постнеонатального вмешательства.

С 2013 г. на базе ГАУЗ «Городская детская больница

№ 1» г. Казани функционирует городской

центр катамнеза недоношенных детей, в котором

осуществляется амбулаторное наблюдение за детьми

после выписки их со второго этапа выхаживания,

с момента выписки из стационара до достижения

3-летнего возраста. В ежемесячном наблюдении

принимают участие педиатр, невролог, окулист, а

по показаниям — ЛОР-врач, кардиолог, ортопед,

хирург. При каждом визите ребенка проводится физикальное

обследование, антропометрия и оценка

физического развития с помощью центильных кривых

IHDP Американской ассоциации академии педиатрии

по физическому развитию недоношенных

детей в соответствии с их скоррегированным возрастом.

К низким относятся показатели ниже 10-й

перцентили на соответствующий скорригированный

возраст.

Для оценки психомоторного развития недоношенных

детей первых трех лет жизни в наших исследованиях

использовалась шкала «КАТ / КЛАМС»

(от англ. CAT / CLAMS — The Clinical Adaptive Test /

Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale), которая

разработана профессором А.J. Сарutе в 1984 г.

Шкала позволяет раздельно оценить развитие следующих

навыков:

– макро- и микромоторики;

– решение наглядных задач — клинический

адаптивный тест (КАТ);

– речевые задачи — клиническая речевая слуховая

шкала (КЛАМС). Сопоставляя возраст развития

ребенка с фактическим и скорригированным,

высчитывался коэффициент развития в процентах

раздельно по каждому из 3-х описанных выше параметров.

При показателях > 75 — определялось

нормальное развитие, менее 75 — задержка разви-

Таблица 1. Осложнения беременности и родов

(n = 97)

Table 1. Complications of pregnancy and

delivery (n = 97)

Преждевременные

роды в анамнезе

Неразвививающиеся

беременности

в анамнезе

Абс. %

12 12,3

9 9,2

Выкидыши 7 7,2

Угроза прерывания 29 29,8

Гестоз 18 18,5

Отслойка плаценты 21 21,6

Эклампсия 13 13,4

СЗРП 20 20,6

Инфекционные заболевания

матери

Экстренное кесарево

сечение

31 31,9

81 83,5

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Заболеваемость недоношенных

детей с ЭНМТ на первых этапах выхаживания

(n = 97)

Table 2. Incidence in premature babies with

ELBW at the first stages of treatment (n = 97)

Абс. %

Таблица 3. Заболеваемость детей, родившихся

с ЭНМТ на первом году жизни (n = 97)

Table 3. Incidence in babies born with ELBW in

the first year of life (n = 97)

Абс. %

Внутриутробная гипотрофия 34 35,0

ИВЛ с рождения 78 80,4

СРАР с рождения 19 19,5

Врожденная пневмония 86 88,6

БЛД 72 74,2

НЭК 13 13,4

Сепсис 4 4,1

ВЖК1 34 35,5

ВЖК 2 21 21,6

ВЖК 3 4 4,1

ПВЛ 16 16,4

РН с ЛК 32 32,9

тия, в случае различия в показателях по отдельным

составляющим шкалы — диссоциация развития.

С учетом возраста и нутритивного статуса корригируется

питание, назначаются препараты для

профилактики и лечения анемии, рахита. При выявленных

отклонений решается вопрос об индивидуальном

графике вакцинации ребенка. Дети с

бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками

сердца получают профилактику респираторно-синцитиальной

вирусной инфекции в виде ежемесячной

инъекции паливизумаба во время сезона

РСВ-инфекции, в период с октября по март.

В настоящее время в центре катамнеза наблюдается

97 детей, рожденных с ЭНМТ, в возрасте от 1

года до 3 лет, из них 61 ребенок второго и третьего

года жизни. За истекший период выживаемость

этой группы детей возросла до 91%. В последние

годы достигнуты значительные успехи в выхаживании

глубоконедоношенных детей: внедрен протокол

«золотой час», согласно которому рожденный

раньше срока ребенок получает высокоспециализированную

медицинскую помощь сразу же после

рождения. В настоящее время широко используются

неинвазивные методы респираторной терапии,

минимизированы сенсорные и механические воздействия,

применяются искусственный сурфактант,

метод «кенгуру», введен обязательный офтальмологический

контроль состояния сетчатки глаза.

Кроме того, максимально рано, фактически с первых

суток жизни ребенка, используется минимальное

трофическое питание, предпочтительно грудным

молоком [4]. Благодаря этим мероприятиям,

удалось достичь позитивной динамики в показателях

заболеваемости: снижение тяжелых поражений

центральной нервной системы, осложненных форм

ретинопатии недоношенных, бронхолегочной дисплазии

с хронической дыхательной недостаточностью

[1, 2] Однако все еще сохраняется высокий

Анемия недоношенных 56 57,7

ФН ЖКТ 48 49,4

Физическое развитие

< 10 Ц

76 78,3

БЛД с ДН 1 степени 41 42,2

Поражения нервной системы 97 100

Задержка моторного

развития

76 78,3

Нарушения зрения 16 17,6

уровень неврологической патологии, хронических

заболеваний внутренних органов, нарушений зрения

и слуха, что в целом значительно влияет на всю

последующую жизнь ребенка [5].

Возраст матерей в группе детей с ЭНМТ составлял

25–43 года. От первой беременности родилось

28 (28,8%) детей. Изучение течения беременности

у глубоконедоношенных детей выявило высокую

частоту осложнений: гестоз, преэклампсия,

инфекционная заболеваемость во время беременности,

выкидыши, неразвивающие беременности,

преждевременные роды в анамнезе, угроза прерывания

беременности, синдром задержки развития

плода (табл. 1). Инфекционные заболевания матерей

во время беременности (острые респираторные

вирусные инфекции, инфекции урогенитального

тракта) имели место у каждой третьей женщины.

Дети родились на сроках гестации от 25 до 32 недель

(28 ± 2,1). Практически 30% детей родились

малыми к сроку гестации, что является признаком

фетоплацентарной недостаточности. Обращает на

себя внимание высокий процент экстренного кесарева

сечения в связи с отягощенным течением

беременности и состоянием матери (эклампсия, отслойка

плаценты). Масса детей при рождении варьировала

от 630 до 990 г. (720 ± 30).

Респираторную терапию получало 100% детей,

причем на ИВЛ с рождения находилось 74 ребенка,

а 23 ребенка получали CPAP (самостоятельное

дыхание с положительным давлением на выдохе).

Длительность ИВЛ составила от 3 до 45 дней.

На первых этапах выхаживания недоношенных

детей в отделениях реанимации и патологии новорожденных

чаще всего диагностировали врожденную

пневмонию, некротический энтероколит (НЭК),

бронхолегочную дисплазию (БЛД), внутриутробную

гипотрофию, ишемическо-геморрагические

поражения ЦНС различной степени тяжести (вну-


Том 17, № 5. 2019

Таблица 4. Показатели заболеваемости у недоношенных

детей с ЭНМТ на 2–3 году жизни

(n = 61)

Table 4. Incidence in babies born with ELBW in

the 2–3 years of life (n = 61)

Задержка психомоторного

развития

Абс. %

10 16,3

Эпилепсия 4 6,5

Слепота 3 4,9

Тугоухость 1 0,8

Обострения БЛД 5 8,1

ОРЗ более 4 раз в год 12 19,6

Инфекция мочевыводящих

путей

6 9,8

< 10 Ц 38 62,2

трижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) 1–3 степени,

перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)). В 2

случаях был установлен врожденный порок сердца,

у 1 ребенка порок развития кишечника. Тяжелые

формы ретинопатии недоношенных (РН), потребовавшие

операции лазерокагуляции сетчатки (ЛК),

отмечались у 32 детей (32,9%) (табл. 2).

В отделение катамнеза дети направлялись после

выписки из стационара в возрасте от 3 до 6 месяцев.

Наблюдение показало, что наиболее частыми

жалобами родителей детей на первом году жизни

были функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного

тракта ФН ЖКТ (запоры, срыгивания,

колики). На грудном вскармливании при

постановке на учет находилось 15 (15,4%) детей,

остальные получали искусственное вскармливание.

Клинико-лабораторное обследование выявляло в

высоком проценте случаев наличие постнатальной

гипотрофии 1–2 степени (физическое развитие

< 10 Ц, явления хронической дыхательной недостаточности

на фоне БЛД, наличие анемии различной

степени тяжести). Среди неврологических нарушений

на первом году жизни преобладали задержка

моторного развития, нарушения мышечного тонуса,

гидроцефальный синдром (табл. 3).

Мониторирование состояния детей на 2 и 3 году

жизни выявило существенное сокращение клинических

проявлений БЛД, однако в большом проценте

случаев сохранялось отставание в физическом

развитии, масса тела детей распределялась по центильным

величинам ниже 10 перцентиля (табл. 4).

Оценка неврологического статуса проводилась

с использованием общепринятых методик и классификаций

перинатальных поражений нервной системы

у новорожденных (Российская ассоциация

специалистов перинатальной медицины, 2000) и

исходов перинатального поражения нервной системы

(Российская ассоциация специалистов перинатальной

медицины, 2005) [6]. В случае выявления

нарушений моторной функции, таких как спастичность,

дискинезия и атаксия, диагностировался

детский церебральный паралич (ДЦП) (табл. 5).

Таблица 5. Нарушения психомоторного развития

у детей на 2–3 году жизни катамнестического

наблюдения* (n = 61)

Table 5. Disorders of psycho-motor

development in children of the 2–3 years of life

according to follow-up* (n = 61)

Абс. %

ДЦП 9 14,7

Задержка познавательного

развития

Задержка речевого развития

Сочетанная патология

(задержка психо-речевого

и моторного развития)

11 18,0

24 39,3

10 16,3

Примечание: * — оценка проведена с использованием

шкалы психомоторного развития CAT / CLAMS.

Note: * — estimation was carried out with the scale

of psycho-motor development CAT / CLAMS.

Как видно из данных таблицы, вызывает озабоченность

высокая частота неврологических отклонений

в форме синдрома двигательных нарушений,

задержки речевого развития.

По завершении срока катамнестического наблюдения

дальнейшая оценка соматического здоровья

и неврологического статуса детей проводилась в

условиях амбулаторно-поликлинической сети с

участием педиатра и узких специалистов.

Выводы

В итоге трехлетнего наблюдения за недоношенными

детьми с ЭНМТ в условиях отделения катамнеза

регистрировалась наиболее высокая частота

неврологических отклонений, нарушений нутритивного

статуса и соматических заболеваний. Систематическое

мониторирование состояния здоровья

позволяет своевременно выявлять отклонения

в развитии ребенка и определять направленность

реабилитационных мероприятий на коррекцию физического,

нервно-психического исоматического

здоровья. Вместе с тем для оценки качества жизни

ребенка в последующие годы требуется более

длительный срок наблюдения с определением поведенческих

расстройств и нарушений тонких когнитивных

функций [7]. Задачи отделения катамнеза

направлены на предупреждение формирования

инвалидности детей и решение проблем, касающихся

социальной адаптации. Немаловажное значение

имеет и моральная поддержка родителей недоношенных

детей, что обуславливает их высокую

приверженность к данной форме организации, надежду

на хорошие исходы восстановления здоровья

ребенка.

Волянюк Е.В.

https://orcid.org/0000-0003-2342-3092


1. Сафина А.И., Волянюк Е.В., Потапова М.В., Фишелева Т.С.

Состояние здоровья детей, родившихся недоношенными, по дан-

Том 17, № 5. 2019


ным городского центра катамнеза г. Казани // Российский вестник

перинатологии и педиатрии. — 2018. — Т. 63, № 5. — С. 192–197.

2. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Зиборова М.И. Долгосрочное

влияние недоношенности на постнеонатальное становление нейрогуморальной

регуляции // Российский вестник перинатологии и

педиатрии. — 2016. — Т. 61, № 1. — С. 27–32.

3. Franz A.R., Pohlandt F., Bode H. Intrauterine, early neonatal

and postdischarge growth and neurodevelopmental outcome at 5,4

years in extremely preterm infants after intensive neonatal nutrition

support // Pediatrics 2009. — Vol. 123. — Р. 101–109.

4. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Ионов О.В. Раннее применение

назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со

сроком гестации 28–32 недели // Интенсивная терапия. — 2006. —

№ 2. — URL: http://www.icjcorp.ru/2006-02-06

5. Mercier C.E., Dunn M., Ferrelli K.R. et al. Neurodevelopmental

outcome of extremely low birth weight infants from the Vermont

Oxford Network: 1998–2003 // Neonatology. — 2010. — Vol. 97. —

P. 29–338.

6. Буркова АС., Володин Н.Н., Журба Л.Т., Медведев М.И., Рогаткин

С.О., Тимонина О.В. Классификация перинатальных поражений

нервной системы и их последствий у детей первого года

жизни: методические рекомендации российской ассоциации специалистов

перинатальной медицины // Вопросы практической педиатрии

том. — 2006 . — Т. 1, № 5. — С. 38–70.

7. Давыдова И.В., Яцык Г.В., Павлюкова Е.В. Комплексная реабилитация

детей первого года жизни с последствиями перинатальной

патологии: взгляд неонатолога // Комплексная реабилитация

младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической

практики: современные возможности и перспективы развития.

— 2016. — № 27.






Том 17, № 5. 2019

УДК 612.64

Е.М. МИХЕЕВА 1, 2 , Н.И. ПЕНКИНА 2

1

Первая республиканская клиническая больница МЗ УР, г. Ижевск

2

Ижевская государственная медицинская академия МЗ РФ, г. Ижевск

Течение неонатального периода у детей,

родившихся с использованием вспомогательных

репродуктивных технологий


Михеева Елена Михайловна — врач-неонатолог, аспирант кафедры педиатрии и неонатологии

Адрес: 426039, г. Ижевск, ул. Воткинское шоссе, д. 57, тел.: +7-906-819-92-56, e-mail: alena-sher@yandex.ru

В настоящее время значительный интерес представляет состояние здоровья у детей, рожденных с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Целью исследования явилось изучение здоровья у новорожденных

детей, родившихся с использованием ВРТ.

Материал и методы. Проведен анализ состояния здоровья 82 новорожденных детей, родившихся от одноплодной и

многоплодной беременности с применением ВРТ, включая 35 доношенных и 47 недоношенных детей. Группу сравнения составили

дети от одноплодной и многоплодной спонтанной беременности, включая 45 доношенных и 46 преждевременно

рожденных детей.

Результаты. Для доношенных детей, родившихся с применением ВРТ, в неонатальном периоде характерны высокая

частота перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы (p < 0,001), изменений со стороны

сердечно-сосудистой системы (p < 0,001), задержки внутриутробного развития (р < 0,001). Среди недоношенных детей,

рожденных с применением ВРТ, отмечается высокий процент детей с очень низкой массой тела (8,5%), с симптомами поражения

ЦНС (р = 0,012), болезнями органов дыхания, что требует проведения реанимационных мероприятий (p < 0,001)

и искусственной вентиляции легких.

Выводы. Полученные данные свидетельствуют о высокой заболеваемости детей, родившихся с применением ВРТ, в

периоде новорожденности.

Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, здоровье, новорожденные.

(Для цитирования: Михеева Е.М., Пенкина Н.И. Течение неонатального периода у детей, родившихся с использованием

вспомогательных репродуктивных технологий. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 180-184)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-180-184

E. M. MIKHEEVA 1 , N. I. PENKINA 2

1

The First Republican Clinical Hospital of the MH of UR, Izhevsk

2

Izhevsk State Medical Academy of the MH of UR, Izhevsk

Features of the neonatal period in babies born

as a result of assisted reproductive technologies

Contact details:

Mikheeva E.M. — postgraduate student of the Department of Pediatrics and Neonatology, neonatologist

Address: 57 Votkinskoye Shosse, Izhevsk, Russian Federation, 426039, tel.: +7-906-819-92-56, e-mail: alena-sher@yandex.ru

Of great interest today is the state of health of babies born with assisted reproductive technologies.

The purpose of our study was to investigate health of babies born as a result of assisted reproductive technologies (ART).

Material and methods. We analyzed the health status of 35 full term and 47 preterm infants born from singleton and multiple

pregnancies after application of assisted reproductive technologies (ART). The comparison group consisted of 45 full term and 46

preterm infants born from singleton and multiple spontaneous pregnancies.

Results. Features of health conditions of full term babies born as a result of assisted reproductive technologies are: high frequency

of syndrome perinatal hypoxic pathology of CNS (p < 0,001), pathology of cardiovascular system (p < 0,001), and intrauterine growth

retardation (р < 0,001). Preterm infants born with ART were characterized by extremely low body weight (8,5%), perinatal nervous

system pathologies (р = 0,012), and pathology of the respiratory system. It requires resuscitation measures (p < 0,001) and artificial

lung ventilation.

Том 17, № 5. 2019


Conclusion. The obtained data testify to the high incidence of babies born with assisted reproductive technologies.

Key words: assisted reproductive technologies, health, neonates.

(For citation: Mikheeva E.M., Penkina N.I. Features of the neonatal period in babies born as a result of assisted reproductive

technologies. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 180-184)

На современном этапе развития медицины решением

проблемы бесплодия является использование

вспомогательных репродуктивных технологий

(ВРТ) [1]. В Российской Федерации ежегодно проводится

более 111 000 циклов ВРТ, а эффективность

процедуры достигает 33,9% [2]. Отчет EIM ESHRE

за 2014 г. показал, что по количеству выполненных

циклов ВРТ Россия находится на втором месте среди

всех европейских стран. Доля детей, зачатых с

применением ВРТ, становится ежегодно выше. По

данным регистра РАРЧ, в период с 1995 по 2015 гг.

с помощью ВРТ родилось 160 836 детей. Потенциальные

риски для здоровья у рождающихся детей

при внедрении новых репродуктивных технологий

обсуждаются в многочисленных исследованиях

[3–6]. По данным литературы у детей, рожденных

с применением ВРТ, имеется повышенный риск перинатальной

заболеваемости из-за сниженного гестационного

возраста и задержки внутриутробного

развития, высокая частота врожденных аномалий

развития, нарушений в физическом и психическом

развитии, выше вероятность последующих госпитализаций

[7–10].

Целью исследования явилось изучение здоровья

у новорожденных детей, родившихся с использованием

ВРТ.


Проведено комплексное обследование 82 новорожденных

детей, родившихся от одноплодной и

многоплодной беременности с применением ВРТ,

включая 35 доношенных и 47 недоношенных детей.

Группу сравнения составили дети от одноплодной и

многоплодной спонтанной беременности, включая

45 доношенных и 46 преждевременно рожденных

детей. Дети исследуемых групп были сопоставимы

по полу и гестационному возрасту.

После экстракорпорального оплодотворения

(ЭКО) родилось 66 детей, ЭКО с использованием

донорства ооцитов — 4 ребенка, инсеминации спермой

мужа — 4 ребенка, ЭКО в сочетании с ИКСИ — 8

детей.

У всех новорожденных детей проанализировано

течение интра- и неонатального периодов; были использованы

клинические, лабораторно-инструментальные

методы исследования. Проводилась оценка

данных ультразвукового исследования головного

мозга и внутренних органов, электрокардио графии,

эхокардиографии, по показаниям — рентгенографии

органов грудной и брюшной полости. Детей

консультировали невролог, окулист, кардиолог, по

показаниям — другие специалисты.

Статистическая обработка результатов исследования

проводилась при помощи программ Microsoft

Excel 2010 и SPSS Statistics-17. При нормальном распределении

данных определяли показатели средней

величины (М) и стандартного отклонения (SD),

t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Оценка нормальности распределения исследуе мых

количественных показателей осуществлялась на

основе значений асимметрии и критерия Шапиро-

Уилка, графического и статистического методов.

Оценка значимости различий качественных данных

выборки проводилась с использованием критерия

Таблица 1. Сравнительная характеристика детей после использования методов ВРТ и зачатых

в естественном цикле, рожденных в БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР»

Table 1. Comparative characteristics of babies conceived with assisted reproductive technologies

and naturally, and born at The First Republican Clinical Hospital

Характеристика

новорожденных

Новорожденные дети,

зачатые с использованием методов

ВРТ,

2010–2012 гг., n = 82

Новорожденные, зачатые

в естественном цикле,

2010–2012 гг., n = 10 305

Доношенные дети 35 (42,7%) 9136 (88,7%)****

Недоношенные дети 47 (57,3%) 1169 (11,3%)****

Двойни 23 (56%) 233 (4,5%)****

Тройни 3 (10,9%) 10 (0,3%)

Вес > 4000,0 г 1 (1,2%) 995 (9,7%)

Вес < 1500,0 г 7 (8,5%) 253 (2,5%)

Примечание: * — статистическая значимость различий показателей группы наблюдения и сравнения

(**** — p < 0,001).

Note: * — statistical significance of differences netween observation and comparison groups (**** — p <

0,001).


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Показатели гемограммы у доношенных детей в раннем неонатальном периоде

Table 2. Hemogram of full term babies in the early neonatal period


Основная

группа, n = 35

Группа

сравнения, n = 45

Статистическая значимость

Т

Р

Лейкоциты, 10 9 /л 21,09 (5,69) 24,63 (6,5) -2,494 0,015

Эритроциты, 10 12 /л 5,36 (0,53) 5,55 (0,63) -1,484 0,142

Гемоглобин, г/л 199,14 (25,5) 200,86 (22,28) -0,322 0,748

Тромбоциты, 10 9 /л 260,6 (64,8) 297,26 (55,8) -2,710 0,008

Молодые формы

лейкоцитов, %

3,11 (2,04) 3,36 (2,03) -0,540 0,591

Сегментоядерные, % 60,22 (7,32) 65,0 (7,01) -2,897 0,005

Лимфоциты, % 27,28 (7,22) 20,72 (6,63) 4,177 0,000

Моноциты, % 8,4 (2,84) 9,5 (3,16) -1,628 0,108

Примечание: жирным шрифтом выделены статистически значимые изменения показателей.

Note: Statistically significant changes are shown in bold.

хи-квадрат Пирсона. Различия сравниваемых величин

признавали статистически значимыми при вероятности

95% (p < 0,05) и выше. Обследование

и лечение пациентов проводилось с соблюдением

принципов биомедицинской этики.


Проведенный анализ показал, что состояние

здоровья новорожденных после ВРТ отличается от

общепопуляционных показателей. От многоплодной

беременности родились 67,0% детей основной

группы, из них 46 — из двоен, 9 — из тройни.

Установлено, что близнецы рождаются чаще в

результате применения методов ВРТ (табл. 1), что

соответствует данным литературы [11, 12]. Среди

новорожденных группы наблюдения отмечался

высокий процент недоношенных детей (57,3%).

При беременности, наступившей в результате ВРТ,

выше частота рождения ребенка с очень низкой

массой тела (табл. 1).

При определении состояния здоровья новорожденных

учитывали оценку их функционального

состояния, основные параметры физического развития,

степень зрелости, соматический и неврологический

статусы, наличие пороков развития.

В реанимационных мероприятиях или интенсивной

терапии нуждались 44,6% недоношенных детей,

родившихся с использованием ВРТ (в группе

сравнения — 8,7%, χ² = 15,316, p < 0,001). Тяжелое

течение респираторных расстройств потребовало

проведение масочной ИВЛ и последующей

интубации трахеи у 19,2% недоношенных детей

основной группы и 6,5% детей группы сравнения

(χ² = 3,298, p > 0,05). Продолжительность респираторной

поддержки у преждевременно родившихся

детей основной группы составила 4,88 койкодней

(варьировала от 1 до 10 койко-дней).

Среди доношенных новорожденных группы наблюдения

отмечался высокий процент детей с задержкой

внутриутробного развития (45,7 и 8,8%,

χ² = 14,239, р < 0,001). Гипопластический вариант

ЗВУР наблюдался только в основной группе доношенных

детей.

Для недоношенных младенцев, рожденных после

применения методов ВРТ от многоплодной беременности,

характерна задержка внутриутробного развития

(34,0%), в том числе с одновременным дефицитом

массы тела и роста. Гестационный срок у

недоношенных детей, родившихся с применением

ВРТ, составил 34,0 (2,0) недели и был достоверно

меньше, чем в группе сравнения — 35,2 (1,0) недели

(t = -3,479, р = 0,001).

Симптомы поражения центральной нервной системы

(ЦНС) в позднем неонатальном периоде

были отмечены у подавляющего большинства доношенных

детей основной группы (68,6 и 11,1%,

χ² = 28,128, p < 0,001). При ультразвуковом исследовании

головного мозга у доношенных новорожденных

основной группы эхографические изменения

выявляли достоверно чаще (74,2 и 24,4%;

χ² = 19,673, р < 0,001): признаки незрелости (71,4

и 15,5%; χ² = 25,608, р < 0,001), кровоизлияния в

сосудистые сплетения (51,4 и 13,3%; χ² = 13,605,

р < 0,001), дилатацию задних и нижних рогов

боковых желудочков (22,8 и 2,2%; χ² = 8,396,

р = 0,004), признаки внутриутробного инфицирования

(28,5 и 0%, χ² = 14,694, р < 0,001).

Поражения ЦНС у недоношенных детей, рожденных

с применением ВРТ, встречались достоверно

чаще (100,0 и 89,3%, χ² = 6,409, р = 0,012).

Ультразвуковое обследование головного мозга у

недоношенных новорожденных выявило патологию

у 100% детей основной группы (χ² = 14,077,

р < 0,001). Нарушения гемоликвородинамики —

отеч ность мозговой ткани, усиление эхогенностиперивентрикулярных

зон обнаружены у всех недоношенных

детей основной группы. Асимметрия

желудочковой системы выявлена у 8,5% больных,

их расширение — у 51,0 %, незрелость мозговых

структур — у 91,4% детей, рожденных с применением

ВРТ. Геморрагические повреждения обнаружены

у 85,1% пациентов основной группы (χ² = 13,111,

р < 0,001): субэпендимальные кровоизлияния

у 53,2%, перивентрикулярные кровоизлияния у

25,5% детей, внутрижелудочковые кровоизлияния

у 6,4%. Только в группе недоношенных детей, рож-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 3. Показатели гемограммы у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде

Table 3. Hemogram of preterm babies in the early neonatal period

Основная группа,

n = 47

Группа сравнения,

n = 46

Статистическая значимость

Т

Р

Лейкоциты, 10 9 /л 13,79 (5,11) 17,06 (4,17) -3,366 0,001

Эритроциты, 10 12 /л 5,12 (0,95) 4,98 (0,62) 0,849 0,398

Гемоглобин, г/л 189,40 (25,97) 191,28 (22,85) -0,370 0,712

Тромбоциты, 10 9 /л 238,08 (56,19) 267,63 (56,5) -2,527 0,013

Молодые формы

лейкоцитов, %

2,59 (1,9) 2,97 (1,42) -1,020 0,311

Сегментоядерные, % 54,19 (12,06) 56,95 (8,67) -1,267 0,209

Лимфоциты, % 33,87 (11,99) 28,21 (8,96) 2,571 0,012

Моноциты, % 8,53 (3,16) 10,41 (4,23) -2,429 0,017

денных с применением ВРТ, отмечено ишемическое

повреждение ЦНС с исходом в перивентрикулярную

лейкомаляцию (n = 4), наличие субарахноидальной

кисты головного мозга (n = 1), прогрессирование

постгеморрагической внутренней гидроцефалии

(n = 1). Косвенные признаки внутриутробного инфицирования

головного мозга выявлены реже у

детей основной группы (15,0 и 34,7%,χ² = 4,940,

р = 0,027).

Дезадаптационный синдром у недоношенных детей

обеих групп проявлялся в виде отечного синдрома

(34,0%; в группе сравнения — 26,0%; χ² =

0,814, р = 0,367). Только у недоношенных детей,

рожденных с применением ВРТ, наблюдали геморрагический

синдром (8,5%, χ² = 4,091, р = 0,044).

В структуре заболеваний дыхательной системы

у недоношенных детей, родившихся с использованием

ВРТ, преобладали врожденные пневмонии

(12,7%, в группе сравнения — 0%, χ² = 6,277,

р = 0,013) и респираторный дистресс синдром

(14,8%, в группе сравнения — 6,5%, χ² = 1,698,

р = 0,193). Осложненное течение пневмонии отмечалось

у 2 детей группы наблюдения в виде ателектазов

и пневмоторакса. У всех обследованных

недоношенных новорожденных заболевание протекало

по типу полисегментарной пневмонии. По

данным рентгенограммы органов грудной клетки в

прямой проекции регистрировались усиление легочного

рисунка, прикорневые уплотнения, снижение

пневматизации. Среди выделенных микроорганизмов

при бактериологическом обследовании

недоношенных новорожденных с пневмонией превалировали

Staphylococcusepidermidis (66,6%) и

Staphylococcushaemolyticus (33,4%). Исход пневмонии

у всех детей был благоприятным. Только у

детей, рожденных с использованием методов ВРТ,

диагностировали аспирационный синдром (6,3%,

χ² = 5,714, р = 0,017).

В неонатальном периоде у детей основной группы

значительно чаще выявляли врожденные пороки

развития (24,3 и 0%, χ² = 25,096, p < 0,001). Среди

новорожденных основной группы с ВПР превалировали

мальчики (70,0%). Большинство детей с

аномалиями развития родились преждевременно —

80,0%, от многоплодной беременности — 80,0%,

проживали в городах — 100,0%. Множественные

пороки развития регистрировались только у недоношенных

детей (15,0%). В структуре заболеваемости

ВПР доминировали пороки мочевой системы

(гидронефроз, пиелоэктазия, гипоспадия), достигая

60,0%. Аномалии сердечно-сосудистой системы

(ДМПП, ДМЖП, ОАП) отмечались в 35,0% случаев.

Анализ частоты пороков развития в зависимости от

времени года показал, что рождаемость детей достаточно

стабильна в течение года, с некоторым повышением

в осеннем-зимнем периоде.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

были выявлены у 42,8% доношенных детей,

родившихся с применением ВРТ и у 2,2% детей

группы сравнения (χ² = 20,317, p < 0,001). Наиболее

часто у детей основной группы регистрировались

открытое овальное окно (28,6%) и аномалии

хордального аппарата (14,3%). Нарушений кровообращения

у детей обеих групп не выявлено.

Дезадаптационный синдром со стороны сердечно-сосудистой

системы отмечали у 91,4% недоношенных

детей основной группы и у 60,8% детей

группы сравнения (χ² = 12,069, p < 0,001). Малые

аномалии развития сердца у недоношенных детей,

родившихся с использованием ВРТ (открытое овальное

окно, аномалии хордального аппарата) составили

в сумме 74,4% (χ² = 2,602, p > 0,05). Структура

врожденных пороков сердца была представлена

следующим образом: дефект межпредсердной перегородки

— 50,0%, дефект межжелудочковой перегородки

— 37,5%, открытый артериальный проток

— 12,5%. У всех обследуемых недоношенных

новорожденных аномалии сердца сопровождались

развитием недостаточности кровообращения I–II

степени. Хирургическая коррекция пороков сердца

была необходима 2 детям с перимембранозным

ДМЖП. По данным электрокардиографии в группе

недоношенных детей, родившихся с использованием

ВРТ, зарегистрированы диффузные обменнодистрофические

нарушения в миокарде, признаки

перегрузки правого предсердия, перегрузки правого

желудочка, ускорение синусового ритма, нарушения

проведения в системе правой ножки пучка

Гиса.

Врожденные пороки и аномалии развития мочевой

системы выявлены у 17,0% детей, рожденных с

использованием ВРТ (χ² = 16,905, р < 0,001). Среди

пороков мочевой системы преобладали аномалии

обструктивного характера: гидронефроз (3,6%),


Том 17, № 5. 2019

пиелоэктазия (8,5%). Указанные заболевания в

неонатальном периоде не приводили к развитию

воспалительного процесса в органах мочевыделения,

не сопровождались расстройствами диуреза

(олигурией, анурией), изменениями качества мочи

(патологической окраской, изменением рН, относительной

плотности мочи, протеинурией, лейкоцитурией,

бактериурией). Показатели концентрации

белков сыворотки крови были в пределах нормы.

Гипоспадия диагностирована у 4,8% детей, в виде

венечной формы.

В структуре деформаций костно-мышечной системы

у детей основной группы полидактилии составили

1,2%. Хромосомная патология представлена

болезнью Дауна, и кистозная болезнь легкого

выявлены с одинаковой частотой (1,2%).

Характер выявленных гематологических изменений

у доношенных детей в раннем неонатальном

периоде представлен в табл. 2.

У доношенных детей, рожденных с применением

ВРТ, в раннем неонатальном периоде определяли

статистически значимо более низкий уровень лейкоцитов,

тромбоцитов и сегментоядерных нейтрофилов

и высокий уровень лимфоцитов.

Особенности гемограммы недоношенных детей

в раннем неонатальном периоде представлены в

табл. 3.

Для недоношенных детей, рожденных с применением

ВРТ, в раннем неонатальном периоде характерными

гематологическими изменениями были

статистически значимый более низкий уровень лейкоцитов,

тромбоцитов, моноцитов и высокий уровень

лимфоцитов.

Выводы

Среди детей, рожденных с применением ВРТ, отмечается

высокий процент недоношенных детей с

задержкой внутриутробного развития. У детей, родившихся

с применением ВРТ, статистически значимо

чаще, по сравнению с детьми, зачатыми естественным

путем, диагностировались перинатальное

гипоксическое поражение центральной нервной

системы, болезни органов дыхания, врожденные

пороки развития, что требовало для значительной

части пациентов проведения реанимационных мероприятий,

искусственной вентиляции легких, а в

последующем — реабилитации в условиях второго

этапа выхаживания и детской поликлиники.

Михеева Е.М.

https://orcid.org/0000-0001-8440-8692

Пенкина Н.И.

https://orcid.org/0000-0003-4427-3900


1. Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухин И.Б. Гинекология: национальное

руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1088 с.

2. Корсак В.С., Смирнова А.А., Шурыгина О.В. Регистр центров

ВРТ в России: отчет за 2015 г. // Проблемы репродукции. —

2017. — № 5. — С. 8–22.

3. Kallen B., Finnstrom O., Lindam A., Nilsson E. et al. Cancer

risk in children and young adults conceived by in vitro fertilization //

Pediatrics. — 2010. — Vol. 126. — P. 270–276.

4. DeBaun M., Niemitz E., Feinberg A. Association of In Vitro

Fertilization with Beckwith-Wiedemann Syndrome and Epigenetic

Alterations of LIT1 and H19 // Am. J. Hum. Genet. — 2003. —

Vol. 72. — P. 156–160.

5. Messerlian C., Maclagan L., Basso O. Infertility and the risk

of adverse pregnancy outcomes: a systematic review and metaanalysis

// Human Reproduction. — 2013. — Vol. 28 (1). — P. 125–137.

6. Pinborg A. IVF / ICSI twin pregnancies: risks and prevention //

Human Reproduction Update. — 2005. — Vol. 11 (6). — P. 575–593.

7. Helmerhorst F.M., Perquin D.A., Donker D., Keirse M.J. Perinatal

outcome of singletons and twins after assisted conception: a

systematic review of controlled studies // BMJ. — 2004. — Vol. 328. —

P. 261.

8. Pandey S. Obstetric and perinatal outcomes in singleton

pregnancies resulting fromIVF / ICSI: a systematic review and metaanalysis

// Human Reproduction Update. — 2012. — Vol. 18 (5). —

P. 485–503.

9. Middelburg K., Heineman M., Bos A., Hadders-Algra M.

Neuromotor, cognitive, language and behavioural outcome in children

born following IVF or ICSI–a systematic review // Human Reproduction

Update. — 2008. — Vol. 14 (3). — P. 219–231.

10. Чайка В.К., Батман Ю.А., Зеленская Е.И. Клинико-физиологические

особенности адаптации новорожденных, полученных

методом ЭКО // Основы репродуктивной медицины: практическое

руководство. — Донецк: ООО «Альматео», 2001. — С. 429–435.

11. Евсюкова И.И., Маслянюк Н.А. Состояние новорожденных

и их дальнейшее развитие при многоплодной беременности после

ЭКО // Проблемы репродукции. — 2005. — № 2.

12. Ombelet W., De Sutter P., Van der Elst J., Martens G. Multiple

gestation and infertility treatment: registration, reflection and

reaction — the Belgianproject // Human Reproduction Update. —

2005. — Vol. 11. — P. 3–14.

13. Sunderam S., Chang J., Flowers L., Kulkarni A. et al. Assisted

reproductive technology surveillance — United States, 2006. Morb.

Mortal // Wkly Rep. — 2009. — Vol. 58. — P. 1–25.

14. Ludwig M. Are adverse outcomes associated with assisted

reproduction related to the technology or couples’ subfertility? // Nat.

Clin. Pract. Urol. — 2009. — Vol. 6. — P. 8–9.

Том 17, № 5. 2019


УДК 616-053.2

Е.А. БАЛАШОВА, Л.И. МАЗУР

Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

Системы помощи при принятии решений

в амбулаторной педиатрической практике


Балашова Елена Анатольевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

Адрес: 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7 (846) 207-31-04, e-mail: mine22@yandex.ru

При проведении динамического наблюдения детей в амбулаторно-поликлинических условиях важнейшую роль играют

унифицированные методы клинического обследования и оценки состояния здоровья. Помощь в систематизации имеющихся

знаний врачу могут оказать электронные системы помощи принятия решения (СППР).

Недостатками СППР являются затраты на разработку, внедрение и поддержание, обеспечение безопасности персональных

данных и сложности в обучении персонала, а также необходимость дублирования информации и нарушение работы

при сбое системы. С другой стороны, внедрение СППР повышает полноту осмотра и опроса пациента, стимулирует

пациента к активному диалогу.

На наш взгляд, СППР наиболее эффективны, когда их действие направлено на приведение тактики врача в соответствие

с клиническими рекомендациями. Совместно с Самарским государственным экономическим университетом разработана

СППР, предназначенная для ведения детей первого года жизни. На основании данных семейного и акушерского

анамнеза, результатов объективного обследования определяется, входит ли ребенок в группы направленного риска, и

есть ли необходимость коррекции программы наблюдения участковым педиатром на первом году жизни. Программа позволяет

динамически отслеживать уровень физического и нервно-психического развития, создавать календарь профилактических

прививок с опцией медицинского отвода, встроенными формами оформления отказа от вакцинаций и календарь

осмотров педиатром, узкими специалистами, лабораторных и инструментальных исследований.

Ключевые слова: системы помощи принятия решения, дети, поликлиника.

(Для цитирования: Балашова Е.А., Мазур Л.И. Системы помощи при принятии решений в амбулаторной педиатрической

практике. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 185-190)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-185-190

E.A. BALASHOVA, L.I. MAZUR

Samara State Medical University, Samara

Clinical Decision Support Systems in outpatient

pediatric practice

Contact details:

Balashova E.A. — Ph. D. (medicine), Associate Professor of the Hospital Pediatrics Department

Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846) 207-31-04; e-mail: mine22@yandex.ru

When conducting dynamic monitoring of children in outpatient settings, the unified methods of clinical examination and health

assessment play an important role. Electronic Clinical Decision Support Systems (DSS) can assist a physician in systematization of

patient’s medical information.

The disadvantages of DSS are the costs of development, implementation and maintenance, providing personal data security and

difficulties in personnel training, as well as the need for duplication of information and disruption of work when a system fails. On the

other hand, the introduction of DSS increases the examination and history completeness and stimulates a patient for an active dialogue.

In our opinion, DSS are most effective when aimed at bringing the doctor’s tactics in line with clinical guidelines. In collaboration with

Samara State University of Economics, we developed a DSS for outpatient pediatric setting. Based on the family and obstetric history

and examination results, DSS determines risk groups and whether there is a need to correct the observation program in the first year

of life. The program dynamically tracks physical, motor and cognitive development, creates a vaccination calendar and a calendar of

check-ups by a pediatrician, specialists, laboratory and instrumental tests.

Key words: decision-making support systems, children, outpatient setting.

(For citation: Balashova E.A, Mazur L.I. Clinical Decision Support Systems in outpatient pediatric practice. Practical Medicine.

2019. Vol. 17, № 5, P. 185-190)


Том 17, № 5. 2019

Ведущим звеном в системе оказания медицинской

помощи детям является детская поликлиника,

которая выполняет основной объем профилактической

и лечебно-диагностической помощи детям и

определяет выполнение принципа непрерывности

и преемственности медицинской помощи.

При проведении динамического наблюдения

детей в амбулаторно-поликлинических условиях

важнейшую роль играют унифицированные методы

клинического обследования и оценки состояния

здоровья. Они позволяют обеспечить универсальный

подход к прогнозированию и выявлению отклонений

в состоянии здоровья и развитии детей,

тактике проведения профилактических и лечебных

реабилитационных мероприятий, определению

уровня социальной адаптированности детей.

При обследовании детей участковый педиатр

должен оценить следующие факторы, влияющие на

здоровье: отклонения в раннем онтогенезе ребенка,

генеалогическом и социальном анамнезе, уровень

физического развития и степень его гармоничности,

уровень нервно-психического развития и степень

его гармоничности, степень резистентности,

уровень функционального состояния, наличие или

отсутствие хронических заболеваний, врожденных

пороков развития, функциональных или морфофункциональных

отклонений в состоянии здоровья.

Таким образом, участковому педиатру при каждом

активном обращении ребенка за медицинской

помощью или в процессе диспансерного наблюдения

приходится учитывать большой объем данных.

Временные ограничения в сочетании с постоянно

изменяющимися стандартами оказания медицинской

помощи могут приводить к врачебным ошибкам

и задержке в принятии решения.

При анализе причин врачебных ошибок

C. Castaneda и соавт. обнаружили, что в 78,9%

случаев диагностические ошибки возникают из-за

нарушения стандартной процедуры обследования:

отсутствие назначения необходимых диагностических

исследований, неполно собранная история болезни,

неадекватный осмотр, неадекватный анализ

имеющейся медицинской документации [1]. Необходимость

работы с массивным объемом информации

в свою очередь может потенциально привести

к врачебной ошибке: сегодня в мире насчитывается

более 10 000 заболеваний, свыше 3000 лекарственных

препаратов, 1000 лабораторных исследований.

К сожалению, до 74% всех врачебных ошибок связано

с когнитивной ошибкой лечащего врача [1].

Помощь в систематизации имеющихся знаний

врачу могут оказать электронные системы помощи

принятия решения (СППР). Основная их задача —

оперативное и обоснованное принятие решения, в

правильности которого врач был бы уверен [1, 2] и

в конечном итоге — улучшение исходов заболевания

для пациента [3]. Особенно привлекательными

СППР являются в условиях ограничения времени, а

также полноты и достоверности имеющихся клинических

данных [4].

В настоящее время существует достаточно большое

число СППР: IndiGO (прогноз сердечного приступа,

диабетического криза), AutonomyHealthcare

(возможные диагнозы на основе анализа истории

болезни и симптомов), DXplain (возможные диагнозы)

[1], ONCOCIN и Kasimir (помощь в лечении онкологических

заболеваний), LISA (помощь при лечении

острого лейкоза у детей) [5]. Согласно данным

национального центра статистики, в здравоохранении

использование СППР врачами общей практики

увеличилось с 42 до 78,4%, использование СППР в

стационаре в 2012 г. увеличилось по сравнению с

данными 2010 г. в три раза до 44% [3].

Основными препятствиями для успешного внедрения

СППР являются затраты на их разработку,

внедрение и поддержание, вопрос обеспечения

безопасности персональных данных и сложности в

обучении персонала [3].

Объективные недостатки существуют и у самих

СППР. К ним традиционно относят невозможность

оперативного внесения изменений в существующую

систему, например при изменении клинических

рекомендаций, отсутствие интеграции СППР в

другие медицинские системы, используемые в медицинской

практике [5], отсутствие оценки достоверности

принятого решения, потерю данных при

переводе данных из абсолютных величин в балльную,

которая обычно применяется при построении

моделей риска [6], возможность применения каждой

разработанной СППР в достаточно узкой области

и резкое снижение эффективности системы

при ее использовании в пограничных областях [7].

Основная проблема в использовании СППР, на наш

взгляд, заключается в обеспечении приверженности

врача к ее применению, качественном заполнении

необходимой информации, так как для СППР

абсолютно верен принцип: мусор на входе = мусор

на выходе.

Другие негативные эффекты СППР заключаются

в необходимости дублирования информации,

если не осуществлена ее интеграция в имеющиеся

электронные базы, отсутствие у врача и среднего

медперсонала необходимого навыка для работы с

электронными системами и нарушение работы при

сбое системы [3]. Кроме того, чем функциональнее

система, тем более сложна и менее применима в

практической деятельности [6].

В то же время имеющиеся исследования показывают,

что потенциальные преимущества от использования

СППР перевешивают их недостатки.

Так, обнаружено, что внедрение СППР приводит к

оптимизации организации процедур диагностики и/

или лечения [3]. СППР положительно влияют на повышение

полноты осмотра и опроса пациента, стимулируют

пациента к активному диалогу и вопросам

[3]. Так, например, исследование внедрения

системы CHICA (Child Health Improvemen through

Computer Automation) показало повышение частоты

скрининга детей, имеющих факторы риска,

на аутизм с использованием валидированных инструментов

в общей педиатрической практике [8].

С другой стороны, исследование K.G. Shojania и соавт.

показало улучшение приверженности врачей к

назначению диагностических тестов в соответствии

с клиническими рекомендациями на скромные

3,8% [9]. В целом, по результатам мета-анализа

P.S. Roshanov и соавт. из 33 клинических исследований,

включенных в анализ, 56% показали влияние

применения СППР на диагностическую тактику,

35% — повышение проведения мониторинга различных

показателей при хронических заболеваниях,

65% — мониторинга побочных эффектов при

проведении терапии [10].

Как уже было сказано выше, наибольшую ценность

СППР представляют в условиях ограниченных

временных ресурсов — при оказании скорой

и неотложной помощи. В связи с этим интересны

результаты многоцентрового рандомизированного

исследования применения СППР при оказании неотложной

помощи детям с лихорадкой [11]. В пе-

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 1. Электронная история развития ребенка

Figure 1. Digital case of a child

диатрической практике лихорадка, вероятно, является

одной самых частых причин обращения детей

за медицинской помощью. Основной проблемой при

этом является дифференциальный диагноз банальной

вирусной инфекции от небольшого процента

тяжелых бактериальных инфекций, требующих

более агрессивной терапии. Авторы исследования

на основании имеющихся в литературе данных о

предикторах бактериальной инфекции у детей с

лихорадкой разработали электронный калькулятор

для применения в условиях отделения неотложной

помощи. Использование предложенной модели позволило

с высокой вероятностью исключить или

подтвердить наличие пневмонии и других тяжелых

бактериальных инфекций у детей с лихорадкой

[11]. По мнению авторов, основной ценностью

предложенного электронного калькулятора является

определение тактики ведения пациента в «серых

зонах» — когда наиболее высока неуверенность в

диагнозе. Последующий анализ показал, что внедрение

модели не позволило значимо повысить частоту

правильных диагнозов, однако произошел

переход к более стандартизированному подходу в

ведении детей с лихорадкой. Повысилось соответствие

назначаемых диагностических тестов существующим

клиническим рекомендациям: снизилась

частота назначаемых общих анализов крови (с 22

до 14%, p < 0,05) и повысилась частота назначения

необходимых экспресс-анализов мочи с использованием

тест-полосок (с 61 до 71%, p < 0,05) [12].

Преимущественное влияние СППР на вторичные

исходы и отсутствие влияния на основные исходы

заболевания достаточно широко обсуждается в

литературе [3]. Мета-анализ 148 рандомизированных

исследований применения СППР показал влияние

на клинические исходы только в 20% случаев

[13]. Среди исследований, получивших влияние на

исходы, улучшение получено в отношении частоты

госпитализаций, постоперационных инфекций,

сердечно-сосудистых событий и тромбоза глубоких

вен. В то же время незначительный эффект

наблюдался в отношении смертности и частоты

фармакологических побочных эффектов [13]. Полученные

результаты говорят о необходимости совершенствования

имеющихся СППР до той степени,

когда информация, предоставляемая ими, будет

иметь клиническое значение. С другой стороны,

интересное предположение по поводу отсутствия

позитивной динамики исходов высказано в статье

E. deVos-Kerkhof и соавт.: интуитивное принятие

решения врачом также хорошо, или даже лучше,

чем предик тивные возможности модели. Данная

особенность, возможно, связана с тем, что клинические

испытания СППР обычно проводят в условиях

крупных высокоспециализированных клиник,

где работают специалисты крайне высокой квалификации.

Соответственно, при применении СППР в

общей практике, возможно, будут получены другие

результаты [12].

Так как само создание, внедрение и поддержание

СППР приведет к повышению затрат, важным

аспектом применения СППР является влияние на

стоимость обследования и лечения. Систематический

анализ C.L. Fillmore и соавт. показал, что только

1,3% всех доступных клинических исследований

оценивали внедрение СППР с позиций фармакоэкономики

[14]. Еще 12,8% исследований учитывали

прямые затраты на лечение и диагностику. Из

них в половине случаев обнаружено статистически

и клинически значимое улучшение затрат. Несмотря

на это, необходимо отметить, что большинство

исследований (87,1%) оценивали влияние СППР

на затраты только по косвенным показателям (частота

нежелательных явлений, продолжительность


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 2. Кривые роста ребенка

Figure 2. Curves of a child growing

госпитализации, использование ресурсов, затраты

пациентов), что не позволяет реально оценить

влия ние СППР на снижение / рост затрат на лечение

пациента.

Еще одно интересное преимущество использования

СППР приведено в статье I. Sim и соавт. [15].

В современных условиях пациенты имеют практически

неограниченный доступ к медицинской информации

различного качества. В результате пациент

меньше зависит от своего лечащего врача в получении

информации, однако повышается вероятность

ее искажения, превратного понимания и снижения

уверенности пациента в лечащем враче и его решениях.

Использование интерактивных СППР, которые

предоставляют информацию в доступной форме

пациенту, позволит показать причины принятия

врачом того или иного решения, что повысит доверие

пациента, и, соответственно, комплаенс.

В целом, на наш взгляд, СППР наиболее эффективны

в тех случаях, когда их действие направлено

на приведение тактики врача в соответствие с существующими

клиническими рекомендациями. Это

хорошо показано в исследовании D.P. Peiris и соавт.

по применению СППР врачами общей практики в

определении групп риска по развитию сердечно-сосудистых

событий [16]. Валидность использования

разработанной СППР проверялась слепым определением

риска развития сердечно-сосудистых событий

специалистом на основании существующих

клинических рекомендаций. Согласие между специалистом

и СППР по необходимости начала терапии

антиагрегантами и статинами составила 100%,

по целевым значениям уже проводимой терапии

статинами и гипотензивными препаратами — 100%,

по началу терапии гипотензивными препаратами

— 97%. То есть СППР не давала каких-либо принципиально

новых сведений, однако избавляла

врача общей практики от перебора вручную всех

действую щих клинических рекомендаций и определения

значимых факторов риска. Интересно мнение

врачей по использованию предложенной СППР.

Многие из них в интервью отмечали, что применение

СППР позволяет систематизировать имеющуюся

информацию о пациенте, улучшает коммуникацию

между врачом и пациентом о факторах риска, так

как дает наглядную картину степени риска.

В связи с вышеизложенным, мы провели исследование

по возможности создания и внедрения в

амбулаторную педиатрическую практику СППР, отличной

от стандартной электронной истории болезни

и отвечающей потребностям участкового педиатра.

Основой для программы стал приказ МЗ РФ

№ 1346 от 21.12.2012. В дальнейшем в программу

внесены коррективы в соответствии с приказом МЗ

РФ № 514н от 10.08.2017. Реализация технической

части проведена в рамках программы развития информационных

технологий в СамГМУ [17] совместно

с Самарским государственным экономическим

университетом (В.В. Борисов). Разработанная программа

помощи принятия решения предназначена

для динамического наблюдения детей первого года

жизни и состоит из трех блоков (свидетельство о

государственной регистрации программы для ЭВМ

№ 2017661754 от 19.10.2017). Первый блок является

аналогом первого патронажа: заполняются

основные сведения о пациенте и о составе семьи,

включая данные о состоянии здоровья родителей

и ближайших родственников, особенностях течения

беременности и родов. В этот блок также входят

данные объективного обследования педиатром по

всем органам и системам. Программой рассчитывается

степень отягощенности семейного анамнеза,

выделяются факторы риска, на основании полученных

данных определяется, входит ли ребенок в

одну из групп направленного риска новорожденных

и есть ли необходимость коррекции программы наблюдения

участковым педиатром на первом году

жизни.

В случае если ребенок не входит в группы риска,

календарь наблюдения составляется в соответствии

с приказом МЗ РФ № 514н от 10.08.17, действующим

в настоящее время.

Второй блок представляет собой данные объективного

обследования педиатром с обязательной

оценкой уровня физического и нервно-психического

развития и должен быть заполнен при каждом обращении

ребенка к участковому педиатру. Оценка

физического развития проводится в соответствии с

критериями, предложенными ВОЗ [18]. Программа

строит наглядную кривую роста и веса ребенка и

маркирует показатели, выходящие за пределы нормы

(рис. 2).

Том 17, № 5. 2019


Рисунок 3. Динамическое наблюдение за уровнем нервно-психического развития ребенка

Figure 3. Dynamic observation of a child’s mental and behavioral development

Нервно-психическое развитие оценивается в соответствии

с рекомендациями А.Н. Мазурина [19],

программа определяет одну из четырех групп нервно-психического

развития.

Третий блок — календарь профилактических

прививок в соответствии с приказом МЗ РФ № 125н

от 21.03.14 с опцией медицинского отвода до определенной

даты и встроенными формами оформления

отказа от вакцинаций. Кроме отнесения ребенка

в группу риска, программа создает календарь

осмотров педиатром и узкими специалистами, лабораторных

и инструментальных исследований.

Результаты лабораторных исследований, не соответствующие

референтным значениям, маркируются.

Программа оснащена функцией формирования

выборки детей, требующих один тип обследования

или вакцинации на текущую неделю или день.

На наш взгляд, преимуществом разработанной

программы, помимо оптимизации организации работы,

является структурирование амбулаторного

приема. Программа является своеобразным чеклистом,

который позволяет снизить влияние чело-

Рисунок 4. Выборка детей в зависимости от цели визита к педиатру

Figure 4. Selecting children depending on the purpose of visiting a pediatrician


Том 17, № 5. 2019

веческого фактора и не пропустить факторы риска,

в том числе модифицируемые, и первые негативные

изменения состояния здоровья детей.

Балашова Е.А.

https://orcid.org/0000-0001-5766-6741


1. Фролова М.С., Фролов С.В., Толстухин И.А. Системы поддержки

принятия решений для задач оснащения лечебных учреждений

медицинской техникой // Вопросы современной науки и

практики. — 2014. — № 52. — С. 106–111.

2. Таранов Ю.А. Анализ значимых факторов при разработке

системы поддержки принятия решений в перинатальном центре

для юга Тюменской области // Фундаментальные исследования. —

2013. — № 4–3. — С. 602–607.

3. Castaneda C., Nalley K., Mannion C. et al. Clinical decision

support system for improving diagnostic accuracy and achieving

precision medicine // Journal of Clinical Bioinformatics. — 2015. —

Vol. 5. — P. 4.

4. Кобринский Б.А. Системы поддержки принятия решений в

здравоохранении и обучении // Врач и информационные технологии.

— 2010. — № 2. — С. 39–45.

5. Быченков К.В., Гриценко Е.А., Мартышкин Д.М. и др. Разработка

интеллектуальной системы поддержки принятия решений

для оказания персонифицированной медицинской помощи пациентам

на основе онтологий и компьютерных средств представления

знаний // Проблемы управления и моделирования в сложных

системах: Труды XIII международной конференции. — Самара:

Самарский НЦ РАН, 2011.

6. Халафян А.А. Анализ и синтез медицинских систем поддержки

принятия решений на основе технологий статистического моделирования:

автореф. дисс. … д-ра тех. наук. — Краснодар, 2010.

7. Conejar R.J., Kim H.-K. A medical decision support system (DSS)

for ubiquitous healthcare diagnosis system // International Journal of

Software Engineering and Its Applications. — 2014. — Vol. 8 (10). —

P. 237–244.

8. Bauer N.S., Carroll A.E., Saha C., Downs S.M. Computer

decision support changes physician practice but not knowledge

regarding autism spectrum disorders // Appl Clin Inform. — 2015. —

Vol. 6 (3). — P. 454–465.

9. Shojania K.G., Jennings A., Mayhew A. et al. Effects of pointof-care

computer reminders on physician behavior: a systematic

review // CMAJ. — 2010. — Vol. 182 (5). — P. E216–E225.

10. Roshanov P.S., You J.J., Dhaliwal J. et al. Can computerized

clinical decision support systems improve practitioners’ diagnostic

test ordering behavior? A decision-maker-researcher partnership

systematic review // Implementation Science. — 2011. — Vol. 6. —

P. 88.

11. Nijman R.G., Vergouwe Y., Thompson M. et al. Clinical prediction

model to aid emergency doctors managing febrile children at risk

of serious bacterial infections: diagnostic study // BMJ. — 2013. —

Vol. 346. — P. f1706.

12. de Vos-Kerkhof E., Nijman R.G., Vergouwe Y. et al. Impact of a

clinical decision model for febrile children at risk for serious bacterial

infections at the emergency department: a randomized controlled

trial // PLoS ONE. — 2015. — Vol. 10 (5). — P. e0127620.

13. Bright T.J., Wong A., Dhurjati R. et al. Effect of clinical decisionsupport

systems: a systematic review // Ann Intern Med. — 2012. —

Vol. 157 (1). — P. 29–43.

14. Fillmore C.L., Bray B.E., Kawamoto K. Systematic review of

clinical decision support interventions with potential for inpatient

cost reduction // BMC Medical Informatics and Decision Making. —

2013. — Vol. 13. — P. 135.

15. Sim I., Gorman P., Greenes R.A. et al. Clinical decision support

systems for the practice of evidence-based medicine // Journal of the

American Medical Informatics Association. — 2001. — Vol. 8 (6). —

P. 527–534.

16. Peiris D.P., Joshi R., Webster R.J. et al. An electronic clinical

decision support tool to assist primary care providers in cardiovascular

disease risk management: development and mixed methods

evaluation // J Med Internet Res. — 2009. — V. 11. — Vol. 4. — P. e51.

17. Котельников Г.П., Колсанов А.В. Инновационная деятельность

СамГМУ: инфраструктура, подготовка кадров, формирование

прорывных проектов, трансфер технологий в практику, участие

в российской и региональной инновационной экосистеме //

Наука и инновации в медицине. — 2016. — № 1. — С. 6–11.

18. ВОЗ. Нормы для оценки роста детей. Электронный ресурс:

http://www.who.int/childgrowth/standards/ru/

19. Мазурин А.Н., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней:

учебник. — 3-е изд., доп. и перераб. — СПб: Фолиант, 2009.


UNICEF: КАЖДЫЕ 39 СЕКУНД ОТ ПНЕВМОНИИ УМИРАЕТ ОДИН

РЕБЕНОК

Хотя пневмония считается предотвратимым заболеванием,

все равно из-за нее каждый год умирает более 800 тыс. детей –

примерно один ребенок каждые 39 секунд. Такие данные приводит

UNICEF, напоминая о важности вакцинации против пневмококка,

пишет Reuters.

Международные эксперты подчеркивают, что пневмония

остается одной из основных причин смертельных исходов у детей,

хотя это заболевание легко поддается диагностике, может

быть вылечено и предотвращено с помощью вакцинации.

Больше всего летальных случаев регистрируется в Нигерии,

Индии, Пакистане, Конго и в Эфиопии, чаще всего там дети умирают до достижения двухлетнего возраста.

Источник: www.remedium.ru

Том 17, № 5. 2019


УДК 611.611

Л.К. РАХМАНОВА, И.А. КАРИМДЖАНОВ, И.Р. ИСКАНДАРОВА

Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент

Особенности продукции интерлейкина-2 при

хронической болезни почек у детей на фоне

иммунодиатеза


Рахманова Лола Каримовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских болезней № 2

Адрес: 100109, г. Ташкент, ул. Фаробий, д. 2, тел.: +998-99-850-03-06, e-mail: lola.rahmanova61@mail.ru

С целью изучения клинико-иммунологического статуса и продукции IL-2 у детей при сочетанном течении ХБП с ЛД обследованы

95 детей в возрасте от 7 до 11 лет, страдающих ХБП (нефротическая форма ХГН). Из них 35 — ХБП без ЛД —

1 группа, 35 — ХБП с ЛД — 2 группа, 25 — ЛД — 3 группа. Контрольную группу составили 25 практически здоровых детей

аналогичного возраста. Показано, что у детей при сочетанном течении ХБП с ЛД отмечается углубление клинико-лабораторных

симптомов ХБП, таких как бледность кожных покровов, олигоурия, утомляемость, распространенные отеки,

асцит, протеинурия, гиперхолестеринемия, гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия и гиперкоагуляция. Также выявляется

усиление манифестации иммунодиатеза, в том числе ЛД, проявляющегося нарушением клеточного и гуморального

звена иммунитета, в виде снижения Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов, ФАН, увеличением В-лимфоцитов,

АСЛ почек, легких и концентрации ЦИК. Снижение продукции IL-2 при сочетанном течении ХБП с ЛД и ЛД может служить

критерием ранней диагностики иммунодиатеза и риска развития ХПН при ХБП у детей.

Ключевые слова: лимфатический диатез, интерлейкин-2, почка.

(Для цитирования: Л.К. Рахманова, И.А. Каримджанов, И.Р. Искандарова. Особенности продукции интерлейкина-2 при

хронической болезни почек у детей на фоне иммунодиатеза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 191-194)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-191-194

L.K. RAKHMANOVA, I.A. KARIMDZHANOV, I.R. ISKANDAROVA

Tashkent Medical Academy, Uzbekistan, Tashkent

Features of interleukin-2 production in chronic kidney

disease in children with immune diathesis

Contact details:

Rakhmanova L.K. — M. D., Associate Professor of the Department of Children’s Diseases № 2

Address: 2 Farobiy St., Tashkent, Uzbekistan, 100109, tel.: +998-99-850-03-06, e-mail: lola.rahmanova61@mail.ru

With a view to research the clinical and immunological status and production of IL-2 in children with a combined flow of chronic

kidney disease (CKD) with lymphatic diathesis (LD) we examined 95 children at the age of 7 to 11 y. o. with chronic kidney disease

(nephrotic form). Of them: 35 children with CKD without LD — 1 group; 35 children with CKD and LD — 2 group; 25 children with

CKD and LD — 3 group. Control group consisted of 25 actually healthy children of the same age. It was shown that children with a

combined flow of chronic kidney disease and LD have worse clinical and laboratory symptoms of CKD, such as: «marble pallor» of

skin, oligouria, fatigue, spread swelling, ascites, proteinuria, hypercholesterinemia, hypoalbuminemia, hypergammoglobulinemia and

hypercoagulation. Also we revealed increased manifestation of immunodiathesis, including LD, with disfunction in cell and humoral

immunity chain: decreased number of T-lymphocytes, T-supressors, T-helpers, FAN; increase of B- lymphocytes, ABL of kidneys, lungs

and concentration of CIC. Decreased production of IL-2 with combined flow of LD with CKD and LD alone may be used as an early

diagnostic criterion of immunodiathesis and the risk of chronic kidney failure in children with CKD.

Key words: lymphatic diathesis, interleukin-2, kidney.

(For citation: Rakhmanova L.K., Karimdzhanov I.A., Iskandarova I.R. Features of interleukin-2 production in chronic kidney

disease in children with immune diathesis. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 191-194)


Том 17, № 5. 2019

Общеизвестно, что многие заболевания почек,

манифестируя в детском возрасте, продолжают

прогрессировать в подростковом и взрослом

состоя ниях. В связи с этим педиатров привлекла

новая тенденция в нефрологии, а именно: объединение

различных нефрологических заболеваний в

группу хронических болезней почек (ХБП) по рекомендации

K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality

Initiative) [1]. В настоящее время недостаточно

разработаны подходы к раннему прогнозированию

неблагоприятного течения ХБП у детей [2, 3]. При

этом развитие хронической почечной недостаточности

(ХПН) при ХБП определяет качество и продолжительность

жизни пациентов, так как профилактика

его имеет не только медицинское, но и

социально-экономическое значение [4–7]. В этом

плане требуется особое внимание при сочетанном

течении ХБП с иммунодиатезами.

Иммунодиатезы представляют собой разнородную

группу состояний предрасположенности к

возникновению заболеваний, в генезе которых

первостепенное значение имеют изменения иммунологической

реактивности организма. К ним относятся

аллергический (АД) и лимфатический диатезы

(ЛД) [8–11]. ЛД характеризуется диффузной

гиперплазией лимфоидной ткани, дисфункцией эндокринной

системы, признаками дизэмбриогенеза,

анемией, status lymphaticus, «синдромом внезапной

смерти» и развитием вторичной иммунной недостаточности

организма [10, 11].

Известно, что цитокины являются своеобразным

языком общения клеток друг с другом. Из них

большой интерес представляют интерлейкины (IL),

в том числе IL-2. IL-2 влияет на многие популяции

иммунокомпетентных клеток, активизирует Т-,

В- лимфоциты, естественные киллеры (ЕК), повышает

продукцию гамма-интерферона, усиливает

миграцию костномозговых предшественников ЕК и

их дифференцировку в зрелые формы [12, 13]. Из

вышеуказанного видно, что нарушение продукции

IL-2 может явиться основой развития многих патологических

процессов, в том числе при ХБП у детей.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные

различным вопросам ХБП, до сих пор

не изучено состояние продукции IL-2, и его значение

в развитии клинико-иммунологических сдвигов

при сочетанном течении ХБП с ЛД. Несомненно, решение

этих вопросов имеет большое значение не

только в диагностике и терапии ХБП, но и в ранней

профилактике развития ХПН среди детей и взрослых.

Цель исследования — изучение клинико-иммунологического

статуса и продукции IL-2 у детей при

сочетанном течении ХБП с ЛД.


Исследования проводились на базе Ургенчского

филиала ТМА, в отделение детской нефрологии Хорезмского

областного детского многопрофильного

медицинского центра (ОДМПМЦ) и 1-семейной поликлиники

г. Ургенч. Под наблюдением находились

95 детей в возрасте от 7 до 11 лет, страдающих ХБП

(нефротическая форма ХГН). Из них: 35 — ХБП без

ЛД — 1 группа; 35 — ХБП с ЛД — 2 группа; 25 —

ЛД — 3 группа. Контрольную группу составили 25

практически здоровых детей аналогичного возраста.

Клинический диагноз был поставлен на основании

анамнеза, клинико-лабораторных и функциональных

методов исследований по классификации

МКБ-10, также клинико-лабораторных маркеров

Рисунок 1. Клинико-лабораторные маркеры

ЛД у обследованных детей

Figure 1. Clinical-laboratory markers of

lymphatic diathesis in the examined children

ЛД. Изучили состояние иммунного статуса больных

до лечения (клеточный, гуморальный иммунитет,

продукция цитокина), антигенсвязывающих лимфоцитов

(АСЛ) почек и легких по методу Ф.Ю. Гариба

и соавт. [14, 15]. Фагоцитарную активность

нейтрофилов (ФАН) изучали при помощи теста с

нитросиним тетразолием и использованием частиц

латекса [16]. Концентрацию циркулирующих иммунных

комплексов (ЦИК) определили по методу

преципитации [17], продукции IL-2 изучили методом

ИФА [18]. СКФ определили по клиренсу эндогенного

креатинина. Материалом для исследования

послужила венозная кровь, взятая в утреннее время

натощак. Статистическую обработку полученных

результатов провели на персональном компьютере

с помощью метода вариационной статистики с вы-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Показатели иммунного статуса у обследованных детей (М (SD))

Table 1. Indicators of immune status in the examined children (М(SD))


Здоровые

дети,

(n = 25)

ХБП,

(n = 35),

1 группа,

Р

ХБП с ЛД,

2 группа

(n = 35),

Р¹

ЛД,

3 группа,

Р2

Р Р¹ Р2

СД3, % 54,67 (0,94) 47,55 (1,4) 38,35 (1,5) 49,52 (1,1) *** *** ***

СД4, % 33,13 (0,83) 26,45 (1,3) 21,54 (1,2) 24,36 (1,2) *** *** ***

СД8, % 19,90 (0,72) 15,16 (1,5) 11,42 (1,4) 14,19 (1,5) ** *** ***

СД19, % 11,60 (0,89) 15,51 (0,43) 19,35 (0,68) 13,76 (0,49) * *** ***

АСЛ крови, %

АСЛ почек

– 2,2 (0,47) 7,0 (0,75) 3,9 (0,56) – *** **

АСЛ легких – 0,44 (0,42) 9,0 (0,89) 5,1 (0,47) – *** ***

ЦИК,

ед. опт. пл.

0,002

(0,003)

0,039 (0,003) 0,098 (0,004) 0,031 (0,005) ** *** **

ФАН,% 50,50 (1,11) 45,31 (0,35) 38,26 (0,41) 47,37 (0,54) *** *** ***

Примечание: статистическая значимость различий по сравнению с группой здоровых детей. АСЛ сравнивались

между 1, 2 и 3 группой. *** — р < 0,001; ** — р < 0,01; * — р < 0,05.

Note: statistical significance of differences compared to the group of healthy children. ABL were compared

between groups 1, 2 and 3. *** — р < 0,001; ** — р < 0,01; * — р < 0,05.

числением статистической значимости численных

различий по Стъюденту.

Результаты и их обсуждение

По результатам проведенных исследований было

выявлено, что по полу во всех группах большой

процент составили мальчики: ХБП (60,0; 40,0%);

ХБП с ЛД (74,3; 25,7%); ЛД (68,0; 32,0%) соответственно.

По возрасту все обследованные дети были

до пубертатного периода, который имеет важное

значение в манифестации ЛД.

При изучении СКФ разница в частоте различных

стадий ХБП в группах была статистически недостоверна,

однако выявлена следующая тенденция

в прогрессировании ХБП: для детей 2 группы, при

ХБП с ЛД характерна меньшая частота I и II стадий

ХБП при относительном увеличении числа детей с III

и IY стадией (1,5–2 раза чаще). Среднее значение

СКФ при ХБП с ЛД (2 группа) составило 52,3 (4,34)

мл/мин, что значительно меньше по сравнению с

ХБП без ЛД (1 группа) 57,8 (3,45) мл/мин.

При изучении клинических проявлений ЛД было

отмечено, что, согласно литературным данным, такие

симптомы, как высокий инфекционный индекс,

диспропорция телосложения, пастозность лица,

гипотония и гиподинамия, нервная лабильность,

тимомегалия, брадикардия, «фонтанная рвота»,

лимфоцитоз, увеличение СОЭ, снижение сывороточного

IgA и моноцитоз составляют статистически

достоверный большой процент, которые являются

клиническими маркерами и были более выражены

у детей при ХБП с ЛД по сравнению с ЛД (рис. 1).

При оценке клинических проявлений ХБП у

группы обследованных детей отмечена тенденция

статистически значимая более высокая частота

следующих симптомов во 2 группе по сравнению

с 1 группой: бледность кожных покровов (70,8–

62,0%), снижение аппетита (44,0–32,7%), олигоурия

(93,7–87,0%), утомляемость (74,9–63,9%),

положительный симптом поколачивания (34,5–

29,8%), распространенные отеки (85,7–68,0%),

асцит (64,8–43,7%), гепатомегалия (29,4–17,5%)

соответственно.

При изучении функционального состояния почек

и биохимических показателей крови в обследованных

группах были существенно ниже суточный диурез

и повышение суточной протеинурии, общего

холестерина, триглицерида, фибриногена, гипоальбуминемия,

гипергаммаглобулинемия, повышение

содержания мочевины, креатинина и фибриногена,

которые также во 2 группе были значительно выше,

чем в 1 группе.

Рисунок 2. Продукция IL-2 у обследованных

детей

Figure 2. IL-2 production in the examined

children


Том 17, № 5. 2019

У обследованных детей проанализировали частоту

сопутствующей патологии и выявили, что статистически

значимый больший процент составляет во

2 группе: хронический тонзиллит (80,6; 87,1%),

анемия (78,2; 83,4%), ГЩЖ (35,6; 54,6%), рецидивирующий

бронхит (32,9; 48,0%), аденоиды (28,0,;

36,0%), гельминтоз (25,9; 34,4%), гастродуоденит

(12,7; 28,3%) по сравнению с 1 группой соответственно.

В настоящее время признано, что типы иммунного

ответа связаны с одним из вариантов активации

лимфоцитов с преимущественным участием

клонов Т-лимфоцитов — хелперов 1-го (Th-1) или

2-го (Th-2) типа, которые различаются по паттернам

продуцируемых цитокинов и роли в стимулировании

развития иммунного ответа по клеточному

или гуморальному типу. Хроническая несбалансированность

активации Т-хелперных клонов приводит

к развитию иммунопатологических состояний, с

проявлениями аутоиммунитета [12].

Результаты наших иммунологических исследований

также показали (табл. 1), по сравнению

с контрольной группой, достоверное снижение

Т-лимфоцитов (СД3), Т- супрессоров (СД8), Т - хелперов

(СД4) ФАН, а также нарушение продукции

и IL-2 (рис. 2); увеличение числа В-лимфоцитов

(СД19), АСЛ почек, легких и концентрации

ЦИК, которые также во 2 группе были высокими

(1,5–2 раза), чем в 1 и 3 группы детей. При этом

играет роль Th-1, так как он реализует свое действие

через синтез IL-2 и альфа-интерферона, которые

напрямую индуцируют Т-клеточный рост и

активацию макрофагов. Кроме того, IL-2 в зависимости

от конкретных условий развития иммунного

ответа может выполнять в организме двоякую роль:

стимулятора развития одного варианта иммунного

реагирования, и ингибитора другого. В данной ситуации

вследствие снижения функции T-хелперов

нарушена продукция IL-2.

Выводы

Таким образом, в исследовании была показано,

что у детей при сочетанном течении ХБП с ЛД отмечается

углубление частоты и выраженности клинико-лабораторных

симптомов ХБП, таких как бледность

кожных покровов, олигоурия, утомляемость,

распространенные отеки, асцит, протеинурия, гиперхолестеринемия,

гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия

и гиперкоагуляция. Также выявляется

усиление манифестации иммунодиатеза, в том

числе ЛД, проявляющееся нарушением клеточного

и гуморального звена иммунитета, в виде снижения

Т-лимфоцитов, Т-супрессоров, Т-хелперов, ФАН;

увеличением В-лимфоцитов, АСЛ почек, легких и

концентрации ЦИК. Снижение продукции IL-2 при

сочетанном течении ХБП с ЛД и ЛД может служить

критерием ранней иммунодиагностики иммунодиатеза

и риск развития ХПН при ХБП у детей.


1. K/DOQI: клинические, практические рекомендации по хроническому

заболеванию почек: оценка, классификация и стратификация.

— URL: http//www.dialysis.uu/standard/doqi-ckd/g7.htm

2. Weening J.J. Advances in the pathology of glomerular diseases //

Contrib Nephrol. — 2013. — Vol. 18. — P. 12–21.

3. Макарова Ю.А., Шишкин А.Н., Эрман М.В. Ретроспективная

оценка течения хронического гломерулонефрита, дебютировавшего

в детском возрасте // Нефрология. — 2006. — №. 3. — С. 38–42.

4. Levey A.S., Andreoli S.P., Du Bose P. Chronic kidney disease:

common, harmful and treatable — World Kidney Day // Pediatric

Nephrology. — 2007. — Vol. 22. — P. 321–325.

5. Смирнов А.В., Добронравов В.А, Каюков И.Г., Есаян А.М. Хроническая

болезнь почек: дальнейшее развитие концепции и классификации

// Нефрология. — 2007. — №. 4. — С. 7–18.

6. Rakhmanova L.K., Iskandarova I.R. Efficiency systemic

enzymotherapy in nephrоtic syndrome in children with lymphatic

diethesis // European Science Review. — 2018. — Vol. 5–6. —

P. 183–185.

7. Савенкова Н.Д., Папаян А.В. Клиническая нефрология детского

возраста. — СПб.: Педиатрический университет, 2008. —

240 с.

8. Щербак В.А, Хамина Н.А., Щербак Н.М. Диатезы и аномалии

конституции у детей // Сибирское медицинское образование. —

2014. — №. 3. — С. 75–79.

9. Возгомент О.В. О роли лимфатико-гипопластического диатеза

в фатальном развитии патологических процессов у детей и

критериях его диагностики // Трудный пациент. — 2014, май. —

URL: https://cyberleninka.ru.

10. Шабалов Н.П. Диатезы и аномалии конституции как педиатрическая

проблема // Педиатрия. — 2005. — № 5. — С. 72-76.

11. Вельтищев Ю.Е. Становление и развитие иммунной системы

у детей. Иммунная недостаточность. Иммунодиатезы: лекция для

врачей. — М., 2000.

12. Симбирцев А.С. Интерлейкин-2 и рецепторный комплекс

интерлейкина-2 в регуляции иммунитета // Иммунология. —

1998. — № 3. — С. 3–8.

13. Carrero J.J. Cytokines, atherogenesis and hypercatabolism in

chronic kidney disease: a dreadful triad. Semin // Dial. — 2009. —

Vol. 22. — P. 381–386.

14. Гариб Ф.Ю. и др. Способ определения лимфоцитов. Расмий

ахборотнома. — 1995. — № 1. — С. 90.

15. Гариб Ф.Ю. и др. Клиническая ценность определения АСЛ

у больных брюшным тифом и другими заболеваниями. Метод.

Рек. — Ташкент, 1983.

16. Бумагина Т.К. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов

при помощи латекса // Иммунология. — 1981. — № 2. —

С. 44–45.

17. Белокриницский Д.Б. Методы клинической иммунологии.

В кн: Лабораторные методы исследования в клинике / под ред.

В.В. Меньшикова. — М.: Медицина, 1987. — С. 277–310.

18. Арипова Т.У., Умарова А.А., Петрова Т.А. Нормативные показатели

основных параметров иммунной системы у детей в возрастном

аспекте: методические рекомендации. — Ташкент, 2004.

Том 17, № 5. 2019


УДК 578.825.11

Ф.И. РУСНАК, О.Г. ПАВЛОВА

Домодедовская центральная городская больница, г. Домодедово Московской области

Гематурия в практике детского нефролога:

возможная роль герпесвирусной инфекции


Руснак Федор Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий консультационно-диагностическим центром

Адрес: 142005, г. Домодедово Московской области, Каширское шоссе, д. 36а, тел.: +7 (496) 793-52-03, e-mail: fedor_rusnak@mail.ru

Цель исследования — изучить частоту выявления в крови антител к вирусу Эпштейна-Барр (ЕБВ), ЦМВ и герпесу 6

типа среди детей, обращающихся в амбулаторное звено по поводу тубулоинтерстициального нефрита, проявляющегося

гематурией.

Материал и методы. В период с июля 2018 г. по июль 2019 г. к врачу нефрологу обратились 2183 пациентов, из них с

гематурией — 68 детей. Экскреция кальция оценивалась по соотношению кальций / креатинин в суточной моче. Детям с

длительностью гематурии более 2 месяцев определяли в крови уровень IgA, фракций С3 и C4 комплемента. В связи с давностью

гематурии к моменту обращения более 2 месяцев исследовался только уровень антител в крови к IgGNA — ЦМВ

и ЭБВ, а также антитела IgG к герпесу 6 типа методом ИФА.

Результаты. Частота обращения детей с гематурией составила 3,1% (68 детей). По количеству эритроцитов в моче

микрогематурия выявлена у 50 детей (73,5%), умеренная гематурия — у 7 детей (10,3%), выраженная гематурия — у 11

детей (16,2%). Протеинурия выявлена у 11 детей (16,1%) и составляла в среднем 276 (47) мг/сутки. Кальций / креатининовый

коэффициент выше 0,7 выявлен только у 3 детей (4,4%), что свидетельствовало о наличии гиперкальциурии. Уровень

IgA и фракций комплемента Сȝ и С4 в крови исследовали у 48 детей (70,6%) с гематурией более 2 месяца: у большинства

детей (40 детей, 83,3%) показатели были в норме. У большинства детей (66 детей, 97,1%) отмечался повышенный уровень

антител в крови к герпесвирусной инфекции с преобладанием ЭБВ инфекции в 70,5% случаев. ЦМВ выявлены у 32

детей (47,1%). Вирус герпеса 6 типа самостоятельно или в сочетании с другими вирусами в 30,9% случаев может проявляться

тубулоинтерстициальным нефритом с гематурией.

Выводы. Гематурия, сопровождавшаяся в 19,1% случаев длительным субфебрилитетом, может быть обусловлена

развитием поствирусного тубулоинтерстициального нефрита из-за персистенции и периодической реактивации ЦМВ,

ЭБВ или герпеса 6 типа вирусной инфекции. Тубулоинтестициальный нефрит, проявлящийся в большинстве случаев волнообразной

микрогематурией, имеет возможную герпесвирусную этиологию и может быть начальным проявлением IgA

неф ропатии. Эти дети требуют дальнейшего наблюдения для исключения прогрессирования и формирования хронической

болезни почек.

Ключевые слова: тубулоинтерстициальный нефрит, IgA нефропатия, Эпштейн-Барр вирус, цитомегаловирус, вирус

герпеса 6 типа, гематурия, кальциурия, IgA, фракции комплемента С3 и C 4.

(Для цитирования: Руснак Ф.И., Павлова О.Г. Гематурия в практике детского нефролога: возможная роль герпесвирусной

инфекции. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 195-199)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-195-199

F.I. RUSNAK, O.G. PAVLOVA

Domodedovo Central City Hospital, Domodedovo

Hematuria in the practice of a pediatric nephrologist:

possible role of herpesvirus infection

Contact details:

Rusnak F.I. — MD, Professor, Head of the Consulting and Diagnostic Center

Address: 36A Kashirskoye shosse, Domodedovo, Russian Federation, 142005, tel.: +7 (496)-793-52-03, e-mail: fedor_rusnak@mail.ru

The purpose — to study the frequency of detection in the blood of antibodies to EBV, CMV and herpes type 6 among children

turning to the outpatient unit for tubulointerstitial nephritis manifested by hematuria.

Material and methods. In the period from July 2018 to July 2019, 2183 patients, including 68 children with hematuria, turned

to a nephrologist. Calcium excretion was assessed by the ratio of calcium/creatinine in daily urine. Blood levels of IgA, C3 and C4


Том 17, № 5. 2019

complement fractions were determined in children with hematuria lasting more than 2 months. Only the level of antibodies in the blood

to IgG(Nuclear Antigen) — CMV and EBV, as well as IgG antibodies to herpes type 6, was investigated by IFA.

Results. The frequency of children with hematuria was 3,1% (68 children). According to the number of red blood cells in the urine,

microhematuria was detected in 50 children (73,5%), moderate hematuria — in 7 children (10,3%), severe hematuria — in 11 children

(16,2%). Proteinuria was detected in 11 children (16,1%) and averaged 276 (47) mg/day. Calcium/creatinine ratio above 0,7 was

detected only in 3 children (4,4%), indicating the presence of hypercalciuria. The level of IgA and Cȝ and C4 complement fractions in

the blood was studied in 48 children (70,6%) with hematuria for more than 2 months: the majority of children (40 children, 83,3%) had

normal indicators. The majority of children (66 children, 97,1%) had an increased level of antibodies in the blood to herpesvirus infection

with a predominance of EBV infection in 70,5% of cases. CMV was detected in 32 children (47,1%). Herpes virus type 6 alone or in

combination with other viruses in 30,9% of cases can be manifested as tubulointerstitial nephritis with hematuria.

Conclusion. Hematuria, accompanied in 19,1% of cases with long-term subfebrility, may be due to the development of

postviraltubulointerstitial nephritis, due to the persistence and periodic reactivation of CMV, EBV or herpes type 6 viral infection.

Tubulointestitial nephritis, manifested in most cases by wave-like microhematuria, has a possible herpesviral etiology and may be the

initial manifestation of IgA nephropathy. These children should be observed to exclude progression and further development of chronic

kidney disease.

Key words: tubulointerstitial nephritis, IgA nephropathy, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, herpes virus type 6, hematuria,

calciuria, IgA, complement fractions C3 and C4.

(For citation: Rusnak F.I., Pavlova O.G. Hematuria in the practice of a pediatric nephrologist: possible role of herpesvirus

infection. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 195-199)

Массовые скрининговые программы выявляют

гематурию у 0,21–0.94% детей школьного возраста

[1–3]. Из них у 22,1–52,3% установлен ее гломерулярный

характер на основании морфологии эритроцитов

или по результатам нефробиопсии [1, 3–5].

Вследствие воспаления гломерул, происходит нарушение

проницаемости эндотелия капилляров и базальной

мембраны, что приводит к переходу эритроцитов

в мочевое пространство.

Острый и хронический интерстициальный нефрит

характеризуется гломерулярным типом гематурии

[6], причем этиологическим фактором как

острого, так и хронического интерстициального

неф рита могут быть Эпштейн-Барр вирусная (ЭБВ)

и цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекции [7–9].

ЭБВ, ЦМВ и вирусы герпеса 6 типа являются паренхиматозными

вирусами. Более чем 98% взрослого

населения земного шара инфицированы ЭБВ.

Многие из взрослых впервые заболели ЭБВ инфекцией

в детском или юношеском возрасте. Первичная

ЭБВ инфекция дебютирует у детей, как инфекционный

мононуклеоз [10–12]. У 5–15% взрослых

пациентов, перенесших мононуклеоз, описана

асимптоматическая микрогематурия и средневыраженная

протеинурия (до 1 г/сутки), что подразумевает

субклиническое вовлечение почек в этот

процесс [12, 13]. Повреждение почек после перенесенной

герпес вирусной инфекции 6 типа описано

только у иммунокопрометированных пациентов

после пересадки почек.

Серологичеcкий профиль антител к ЭБВ и ЦМВ

специфичен и очень полезен при диагностике неклассических

форм проявлений инфекций. В дебюте

инфекции большинство пациентов имеют антитела

к VCA(viralcapsidantigen) как IgM, так и IgG.

Повышенные VCAIgM антигены сохраняются несколько

недель (в среднем около 3 недель) или

несколько месяцев у детей старше 4 лет [12, 14].

IgG против ЕА (earlyantigencomplex) появляется в

первые дни или недели инфекции. Антитела ЭБВ и

ЦМВ к ядерному антигену NA (Nuclear Antigen) появляются

через несколько недель или месяцев после

острой инфекции [14]. Биопсия почек является

прямым доказательством участия ЦМВ и ЭБВ в

возникновении тубулоинтерстициального нефрита

(ТИН), но не всем пациентам с ТИН проводится биопсия

почек, так как проявление инфекции имеет

транзиторный характер и диагностируется поздно

или вообще не диагностируется [15, 16].

В некоторых случаях при биопсии почек у ЦМВ

ассоциированных ТИН удалось выявить антигены

к ЦМВ [17]. Чаще сообщается об индуцированном

ЦМВ инфекцией ТИН в пересаженной почке у пациентов,

получающих иммуносупрессивную терапию

[18–20]. ЦМВ быстро исчезает из органов мишеней,

так как у старших детей и у взрослых происходит

быстрая эрадикация ЦМВ [16, 17].

Вирусные инфекции почек могут приводить к

хроническим нефропатиям по различным механизмам,

включая реактивацию латентного вируса

в клубочках клеток, что приводит к рецидивирующим

поражениям клеток почки [21]. Высказывается

мнение о необходимости дальнейшего мониторирования

пациентов с острым поствирусным ТИН

для исключения прогрессирования к хронической

болезни почек [22, 23]. Однако частота почечных

проявлений у детей с ЭБВ, ЦМВ и герпес вирусной

инфекции 6 типа мало изучена.

Цель исследования — изучить частоту выявления

в крови антител к ЭБВ, ЦМВ и герпесу 6 типа

у детей, обращающихся в амбулаторное звено по

поводу тубулоинтерстициального нефрита с гематурией.


В период с июля 2018 г. по июль 2019 г. к врачу

нефрологу в КДЦ 2-го уровня Детской поликлиники

Домодедовской центральной городской больницы

Московской области обратились 2183 пациентов,

из них с гематурией — 68 детей. У всех родителей

обследованных детей получено информированное

согласие на обследование и лечение. По половому

составу были 44 девочки и 24 мальчика, возрастной

состав: < 6 лет — 28 детей; 7–10 лет — 14 детей;

> 10 лет — 26 детей. У всех детей изучен анамнез

для выявления сведений о наличии гематурии

и мочекаменной болезни, тугоухости, проводилось

УЗИ почек и мочевой системы, у мам и бабушек по

линии мамы собирали общий анализ мочи и анализ

мочи по Нечипоренко. При подозрении на наслед-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Данные УЗИ исследования почек

и мочевой системы

Table 1. Data of kidneys and urinary system ultrasound

Данные ультразвукового

исследования

Не выявлены структурные изменения

Односторонняя пиелоэктазия

Двусторонняя пиелоэктазия

Нефролитиаз

Туберкулез почки

Подозрение на ПМР

n (%)

59 (86,8)

5 (7,4)

1 (5)

2 (2,9)

1 (1,5)

1 (1,5)

ственный нефрит проводилось исследование слуха.

Детям с длительным субфебрилитетом проводилась

проба Манту или Диаскин тест. У всех детей определялся

уровень мочевины, креатинина, общего

кальция в крови.

Для оценки гематурии использовалась градация:

микрогематурия (до 15 000 по Нечипоренко), умеренная

гематурия (15 000–45 000 по Нечипоренко)

и выраженная гематурия (более 45 000 по Нечипоренко).

Детям с длительностью гематурии более

двух месяцев в течение 5 месяцев проводили раз в

2 недели сбор мочи, с чередованием общего анализа

мочи и анализа мочи по Нечипоренко. На 2–3

день респираторного заболевания назначался общий

анализ мочи. Экскреция кальция оценивалась

по соотношению кальций / креатинин в суточной

моче (норма < 0,7 мМоль/мМоль). При наличии

протеинурии в общем анализе мочи, проводилось

определение белка в суточной моче.

Детям с длительностью гематурии более 2 месяцев

определяли в крови уровень IgA (норма

50–230 мг/дл), фракций С3 (норма 0,9–1,8 г/л) и

C4 (норма 0,10–0,40 г/л) комплемента. В связи с

давностью гематурии к моменту обращения более

2 месяцев исследовался только уровень антител в

крови к IgGNA — ЦМВ (норма < 6,0 АЕ/ml) и ЭБВ

(0,75 КП), а также антитела IgG к герпесу 6 типа (<

0,8 КП) методом ИФА.

Статистический анализ полученных результатов

проводился в программе SPSS Statistics 22,0.


Частота обращения детей с гематурией составила

3,1% (68 детей). По половому составу преобладали

девочки 64,7% (44), мальчиков было 35,3% (24).

По возрастному составу примерно одинаковое количество

детей: менее 6 лет (28 детей, 41,2%) и

более 10 лет (26 детей, 38,2%). Дети в возрасте

7–10 лет составили 20,6% (14 детей).

Длительность гематурии до момента обращения:

до 6 месяцев — 8 детей (11,7%); до 1 года — 4 ребенка

(5,9%) и более 2 лет — у 25 детей (36,8%).

Гематурию случайно выявили у 31 ребенка (45,6%).

По количеству эритроцитов в моче микрогематурия

выявлена у 50 детей (73,5%), умеренная гематурия

— у 7 детей (10,3%), выраженная гематурия

— у 11 детей (16,2%). В течение 5 месяцев

наблюдения гематурия имела волнообразный характер

с повышением во время респираторных инфекций.

Протеинурия выявлена у 11 детей (16,1%) и составляла

в среднем 276 (47) мг/сутки.

Кальций / креатининовый коэффициент был

в норме (менее 0,7 мМоль/мМоль) у 55,9% детей

(кальций / креатининовый коэффициент выше 0,7

выявлен только у 4,4%, что свидетельствовало о

наличии гиперкальциурии. У детей с гиперкальциурией

отмечалась микрогематурия (5–6 эритроцитов

в п/зр) без протеинурии.

Уровень IgA и фракций комплемента С 3

и С 4

в

крови исследовали у 48 детей (70,6%) с гематурией

более 2 месяца: у большинства детей (40 детей,

83,3%) показатели были в норме; у 3 детей выявлен

повышенный уровень IgA (6,3%); у 1 ребенка

была снижена фракция С 3

комплемента (2%);

у одного ребенка снижена фракция С 4

комплемента

(2%), у 2 — повышена (4,1%). Исследования уровня

IgA и фракций комплемента С 3

и С 4

в крови не

проводились у 20 детей (29,4%).

У 3 детей с повышенным уровнем IgA в крови 324

(72) мг/дл — все были мальчиками (6, 15 и 17 лет),

Ca / Cr < 0,7 мМоль/мМоль, с микрогематурией без

протеинурии, с длительностью гематурии более

2 лет, у одного был повышен уровень фракции С 3

комплемента (2,4 г/л). У 2 детей отягощена наследственность

(микрогематурия, ХПН и МКБ). У одного

ребенка в крови повышено содержание антител к

ЦМВ+ЭБВ+ герпес 6 типа, у 1- повышены антитела

к ЭБВ, у последнего все три вида антител не выявлялись.

У ребенка со сниженной фракцией С3 комплемента,

мальчик 5 лет с отягощенной наследственностью

(у мамы и бабушки микрогематурия, без

МКБ), мочевой синдром характеризовался макрогематурией,

протеинурией 800 мг/сутки. На УЗИ

почек выявлены признаки конкремента. В крови

нормальный уровень IgA и фракции С4 комлемента

и повышенный уровень антител к герпесу 6 типа

(6,0 КП).

В результате тщательно собранного анамнеза,

обследования членов семьи впервые выявлено подозрение

на наследственный нефрит у 10 детей

(14,7%). У 9 детей (13,2 %) выставлен диагноз

мочекаменная болезнь (МКБ) и у 1 ребенка (2,9%)

гломерулонефрит. У 3 детей (4,4%) с длительным

субфебрилитетом после диагностических проб и осмотра

фтизиатра установлены диагнозы: тубинфицированность

(2 детей) и туберкулез почки (1 ребенок).

В табл. 1 представлены результаты УЗИ исследования

почек и мочевой системы. У большинства детей

(86,8%) структурные изменения почек и мочевой

системы не выявлены. Пиелоэктазия выялена у

6 детей, нефролитиаз — у 2 и туберкулез почек —

у 1 ребенка. Подозрение на ПМР было у одного ребенка,

который был подтвержден на цистографии.

У большинства детей в анамнезе до выявления

гематурии были сведения о 4–5 дневной, плохо

купированной антипиретиками температуры

38,5–39 °C. Более длительный субфебрилитет отмечался

у 13 детей (19,1%). Длительность субфебрилитета

к моменту обращения: до 1 месяца —

у 5 детей (7,3%), до 6 месяцев — у 4 детей (5,9%),

до 8 месяцев — у 1 ребенка (1,5%). У 1 ребенка

(1,5%) субфебрилитет сохранялся более 2 лет. Периодический

субфебрилитет отмечался у 1 ребенка

(1,5%), а у другого ребенка субфебрилитет регистрировался

с рождения. У всех этих детей проба

Манту или Диаскинтест были в норме.

У всех 68 детей с гематурией исследовался уровень

антител в крови к IgGNA ЦМВ и ЭБВ и IgG к

герпесу 6 типа (табл. 2).


Том 17, № 5. 2019

Уровень ЦМВ + ЕБВ + герпес 6 типа был в норме

только у 2 детей (2,9%). У большинства детей

(66 детей, 97,1%) отмечался повышенный уровень

антител в крови к герпесвирусной инфекции с преобладанием

ЭБВ инфекции в 70,5% случаев. На

втором месте по частоте находили антитела к ЦМВ.

Они выявлены самостоятельно или в сочетании с

другими вирусами герпеса у 32 детей (47,1%). Вирус

герпеса 6 типа самостоятельно или в сочетании

с другими вирусами в 30,9% случаев может проявляться

тубулоинтерстициальным нефритом с гематурией.

Таблица 2. Уровень антител в крови к IgGNA *

ЦМВ** и ЕБВ*** и IgG к герпесу 6 типа

Table 2. Level of antibodies to IgGNA * , CMV**

and EBV*** and IgG antibodies to herpes type 6

Уровень антител в крови n (%)

Уровень ЦМВ + ЕБВ + герпес 6 типа

в норме

Повышенный уровень антител в крови

выявлен:

только ЦМВ

только ЕБВ

только герпес 6 типа

ЦМВ + ЕБВ + герпес 6 типа

ЦМВ + ЕБВ

ЦМВ + герпес 6 типа

ЕБВ + герпес 6 типа

2 (2,9)

66 (97)

3 (4,4)

17 (25)

9 (13,2)

14 (20,6)

10 (14,7)

5 (7,4)

7 (10,3)

Примечание: * IgGNA - IgG ядерный антиген;

**ЦМВ - цитомегаловирус; *** ЭБВ - Эпштейн-Барр

вирус

Note: * IgGNA —IgG nuclear antigen; ** CMV —

cytomegalovirus; *** EBV — Epstein-Barr virus

Обсуждение

По полученным нами данным, частота выявления

асимптоматической гематурии у детей при проведении

ретроспективного анализа составила 3,1%, что

соответствует распространению микрогематурии в

общей популяции детей [24–25]. Наши результаты

подтвердили преимущественное распространение

гематурии среди девочек [27].

Ассоциация гематурии и гиперкальциурии выявляется

у детей с асимптоматической макро и

микрогематурий без признаков нефролитиаза [6].

Выявленная у 3 детей гиперкальциурия сопровождалась

нормальным уровнем кальция в крови,

микрогематурией, без протеинурии и отсутствием

структурных изменений на УЗИ почек. Соотношение

Ca / Cr — верный и точный признак гиперкальциурии.

В больших исследованиях соотношение Ca / Cr

у детей, получающих обычную диету, составляет

0,69 мМоль/мМоль [6, 28].

Тубулоинтерстициальный нефрит делится на

острый и хронический [7, 8]. Восстановление нормальных

анализов мочи после поствирусного острого

ТИН составляет в среднем 34–69 дней [29]. У

всех обследованных детей гематурия сохранялась

более 2 месяцев, что позволяет говорить о первично

хроническом ТИН, так как у большинства из них

не было установлено проявление острого ТИН.

Длительная гематурия всегда настораживает на

наличие наследственного нефрита (заподозрено у

10 детей — 14,7%), МКБ (выявлено у 9 детей —

13,2%), гиперкальциурии, тубинфицированности

и др. Микрогематурия, имеющая волнообразный

характер, с появлением выраженной гематурии во

время респираторной инфекции, характерна для

IgA нефропатии [8], что наблюдалось у большинства

обследованных детей. В наших исследованиях

у 83,3% детей уровень IgA и фракций комплемента

С3 и С4 были в пределах нормы.

Исключает ли этот факт наличие у этих детей IgA

нефропатии? Точку в этом вопросе сможет поставить

только нефробиопсия, показаний к которой

у этих пациентов на момент обследования не имелось.

Также остается открытым вопрос: является

выявленная нами гематурия проявлением поствирусного

ТИН или это начальная стадия IgA нефропатии?

Почти все 68 детей имели в анамнезе эпизоды

длительной фебрильной температуры, у 19,1% отмечался

длительный субфебрилитет, что требовало

исключения вирусной инфекции. Исследование

уровня антител к герпесвирусной инфекции выявило

присутствие их у 97,1% детей, что соответствует

распространению герпес вирусной инфекции у

взрослых [12]. Среди педиатров и инфекционистов

бытует мнение, что антитела к ЦМВ и ЭБВ можно

выявить у каждого человека. Данные литературы

подтверждают это. Но не у всех людей после перенесенной

герпесвирусной инфекции в моче появляется

персистирующая гематурия. У взрослых это

описано у 5–15% после перенесенного мононуклеоза

[12, 13].

Почему только у 3,1% обследованных нами детей

выявлена гематурия, с развитием у большинства

из них поствирусного хронического ТИН? Речь

идет, по-видимому, о предрасположенности к той

или иной патологии, которая определяется системой

HLA. В настоящее время существуют данные о

генетической предрасположенности к IgA нефропатии.

Показана ассоциация IgA нефропатии с аутосомно-доминантными

мутациями 6q22–23 хромосомы,

описана связь между IgA нефритом и HLA-DR-4

антигеном. Выявлена связь прогрессирования IgA

нефропатии с полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего

фермента [8].

Вирусы герпеса длительно персистируют в нервных

волокнах и нервных ганглиях. При неблагоприятных

условиях они развиваются в лимфоидной

ткани носоглотки, вызывая увеличение миндалин

и аденоидов. Лимфоидная ткань носоглотки предназначена

для защиты организма от вирусных и

бактериальных возбудителей путем выделения секреторного

IgA. При длительном сохранения воспаления

в лимфоидной ткани носоглотки начинает

выделяться секреторный IgA1, который может откладываться

в мезангии клубочков, вызывая IgA

нефрит, проявляющийся синфарингитной гематурией

[8].

ЭБВ и ЦМВ инфекция может быть этиологическим

фактором острого и хронического интерстициального

нефрита [7–9], эндокапилярного и мезангиопролиферативного

гломерулонефрита (IgA нефрита),

тромботической микроангиопатии [8, 21].

Наши результаты показывают возможное участие,

самостоятельно или в сочетании с другими герпесвирусами,

в развитии ТИН у 70,5% детей при

персистенции ЭБВ вирусной инфекции и в 47,15%

случаев — при персистенции ЦМВ инфекции. В доступной

литературе есть только сведения о развитии

ТИН на фоне герпесвирусной инфекции 6 типа

у иммунокомпрометированных пациентов после пересадки

почек [21, 30]. Наши исследования выявили

возможное участие персистенции герпес вируса

6 типа в развитии ТИН у 30,9% детей.

Том 17, № 5. 2019


Таким образом, на основании проведенного исследования,

можно сделать следующие выводы:

• Выявленная гематурия у амбулаторных пациентов

представлена в 73,5% случаев микрогематурией,

которая сочетается со следовой протеинурией

276 (47) мг/сут у 16,1% детей.

• Гематурия, сопровождавшаяся в 19,1% случаев

длительным субфебрилитетом, может быть

обусловлена развитием поствирусного тубулоинтерстициального

нефрита из-за персистенции и периодической

реактивации ЦМВ, ЭБВ или герпес 6

типа вирусной инфекции.

• В 97,1% это подтверждено повышением титра

антител этих вирусов с преобладанием ЭБВ инфекции

в 70,5% случаев.

• Вирус герпеса 6 типа самостоятельно или в сочетании

с другими вирусами в 30,9% случаев может

проявляться тубулоинтерстициальным нефритом с

гематурией.

• Гематурия в 4,4% случаев обусловлена гиперкальциурией.

• Исследование уровня IgA и фракций комплемента

С 3

и С 4

в крови у детей с длительной гематурией

выявило нормальный их уровень в 70,6%

случаев.

• По данным УЗИ, в 86,8% случаев гематурия

проявляется без структурных изменений почек и

мочевой системы.

• Тубулоинтестициальный нефрит, проявлящийся

в большинстве случаев волнообразной микрогематурией,

имеет возможную герпесвирусную этиологию

и может быть начальным проявлением IgA

нефропатии. Эти дети требуют дальнейшего наблюдения

для исключения прогрессирования к хронической

болезни почек.

Руснак Ф.И.

https://orcid.org/0000-0003-2377-4992


1. Murakami M., Yamamoto H., Ueda Y. et al Urinary screening of

elementary and junior high-school children over a 13-year period in

Tokyo // Pediatr Nephrol. — 1991. — Vol. 5. — P. 50–53.

2. Zainal D., DfdfF., Mustaffa B.E. Screening proteinuria and

hematuria in Malaysian children // Southeast Asian J. Trop Med Public

Health. — 1995. — Vol. 26. — P. 785–788.

3. Yap H.K., Quek C.M., Shen O. et al. Role of urinary screening

programmes in children in the prevention of chronic kidney diseases //

Ann Acad Med Singapore. — 2005. — Vol. 34. — P. 3–7.

4. Lin C.Y., Hsiech C.C., Chen W.P. et al. The underlying diseases

and follow-ap in Taiwanese Children sceening byurinanalisis // Pediatr

Nephrol. — 2001. — Vol. 16. — P. 232–237.

5. Cho B.S., Kim S.D., Choi Y.M. et al. School urinanalysis screening

in Korea: prevalence of chronic renal disease // Pediatr Nephrol. —

2001. — Vol. 16. — P. 1126–1128.

6. Yap H-K., Lau Y.W. Hematuria and proteinuria // Comprehensive

Pediatric Nephrology / eds. D.F. Geary, F. Schaefer. — Mosby, 2008. —

P. 179–193.

7. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского

возраста // СПб.: Левша, 2008. — 599 с.

8. Длин В.В., Игнатова М.С. Нефропатии с синдромом гематурии

у детей // М.: Оверлей, 2016. — 119 с.

9. Сафина А.И. , Мальцев С.В., Макарова Т.П. Новые данные о

заболеваниях почек у детей // Медико-фармацевтический вестник

Татарстана. — 2004. — № 43 (175). — С. 9.

10. Sumi T. Epstein-Barr virus infections in children // Curr Probl

Pediatr. — 1987. — Vol. 17. — P. 677–745.

11. Schuster V., Kreth H.W. Epstein-Barr virus infection and

associated disease in children. Pathogenesis, epidemiology and

clinical aspects // Eur J Pediatr. — 1992. — Vol. 151. — P. 718–725.

12. Norwood V.F., Strugill D. Unexplained acute renal failure in a

toddler: a rare complication of Epstein-Barr virus // Ped. Nephrol. —

2002. — Vol. 17. — P. 628–632.

13. Mayer H.B., Wanke C.A., Williams M. et al. Epstein-Barr virusinduced

infectious mononucleosis complicated by acute renal failure:

case report and review // Clin Infect Dis. —1996. — Vol. 22. — P. 1018.

14. Sumi T. Epstein-Barr virus infections in children // Curr Probl

Pediatr. — 1987. — Vol. 17. — P. 677–745.

15. Schwarz A., Krause P.H., Kunzendorf U. et al. The outcome of

acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute

to chronic interstitial nephritis // Clin Nephrol. — 2000. — Vol. 54. —

P. 179–190.

16. Matsukura H., Itoh Y. , Kanegane H. et al. Acute tubulointerstitial

nephritis: possible association with cytomegalovirus infection //

Pediatr Nephrol. — 2006. — Vol. 21. — P. 442–443.

17. Kaminska A., Roszkowska-Blaim M., Weglarska J. et al. Rare

causes of interstitial nephritis in two children // Wiad Lek. — 2005. —

Vol. 1. — P. 93–97.

18. Birk P.E., Chavers B.M. Does cytomegalovirus cause glomerular

injury in renal allograft recipients? // J Am Soc Nephrol. — 1997. —

Vol. 8. — P. 1801–1808.

19. Cameron J., Rigby R.J., van Deth A.G., Petrie J.J. Severe

tubulo-interstitial disease in a renal allograft due to cytomegalovirus

infection // Clin Nephrol. — 1982. — Vol. 18. — P. 321–325.

20. Shaver M.J., Bonsib S.M., Abul-Ezz S., Barri Y.M. Renal allograft

dysfunction associated with cytomegalovirus infection // Am J Kidney

Dis. — 1999. — Vol. 34. — P. 942–946.

21. Wenderfer S.E. Viral-associated glomerulopathies in children //

Pediatr Nephrol. — 2015. — Vol. 30. — P. 1929–1938.

22. Schwarz A., Krause P.H., Kunzendorf U. et al. The outcome of

acute interstitial nephritis: risk factors for the transition from acute

to chronic interstitial nephritis // Clin Nephrol. — 2000. — Vol. 54. —

P. 179–190.

23. Tanaka H., Suzuki K., Nakahata T., Waga S. Long-term outcome

of acute tubulointerstitial nephritis: report of a case // Clin Nephrol. —

2003. — Vol. 59. — P. 65–67.

24. Spivacow F.R., del Valle E.E., Rey P.G. Metabolic risk factors in

children with asymptomatic hematuria // Pediatr Nephrol. — 2016. —

Vol. 31. — P. 1101–1106.

25. Vehaskari V.M., Rapola J., Koskimies O., Savilahti E., Vilska J.,

Hallman N. Microscopic hematuria in school children: epidemiology

and clinicopathologic evaluation // J Pediatr. — 1979. — Vol. 95. —

P. 676–684.

26. Dodge W.F., West E.F., Smith E.H., Bunce H. Proteinuria and

hematuriain school children: epidemiology and early natural history //

J Pediatr. — 1976. — Vol. 88. — P. 327–347.

27. Park Y.H., Choi J.C., Chung H.S.et al. Hematuria and proteinuria

in a mass school urine screening test // Pediatr Nephrol. — 2005. —

Vol. 20. — P. 1126–1130.

28. Shaw N.J., Weeldon J., Brocklehurst J.T. Indices of intact serum

parathyroid hormone and renal excretion of calcium, phosphate and

magnesium // Arch Dis Child. — 1990. — Vol. 65. — P. 1208–1212.

29. Alon U.S. Pediatric Tubulointerstitial Nephritis // E.D. Avner

et al. (eds.). — Pediatric Nephrology-Springer-Verlag, 2016. —

P. 1407–1428.

30. Koukourgianni F., Pichaut V., Liutkus A. et.al. HIV 6 infection in

a pediatric kidney transplant patients // Pediatric Nephrol. — 2009. —

Vol. 24. — P. 2445.


Том 17, № 5. 2019

УДК 616.233-008.41

А.У. САБИТОВ 1 , А.В. МАРАКУЛИНА 2

1

Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Екатеринбург

2

Детская городская клиническая больница № 9, г. Екатеринбург

Особенности фенотипов бронхиальной астмы

у детей дошкольного возраста


Сабитов Алебай Усманович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней и клинической

иммунологии

Адрес: 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 189, корпус 8, тел. : +7 (343) 214-86-69, e-mail: postdiplom@usma.ru

С целью оптимизации наблюдения за пациентами с бронхиальной астмой (БА) и достижения достаточного уровня

контроля заболевания изучена сравнительная характеристика 100 пациентов дошкольного возраста с разными фенотипами.

Астма, индуцированная аллергеном (АБА), характеризовалась высоким уровнем общего IgE (3 степень активации)

и положительными результатами аллергообследования к различным аллергенам, наличием наследственной отягощенности

по линии одного или обоих родителей, преимущественно легким течением заболевания (у 64,2% детей); наличием

двух и более фоновых аллергических заболеваний (80,5%). Дополнительно у детей с АБА регистрировалось наличием аллергениндуцированных

обострений заболевания с пиком сезонных колебаний в весенне-летний период (44,7%) и более выраженная

гиперчувствительность бронхов к бронхолитику по сравнению с детьми с вирусиндуцированной астмой (ВБА).

Клинико-анамнестическими особенностями ВБА были: неотягощенный семейный анамнез, курение родителей, преимущественно

среднетяжелое течение БА с пиком обострений в осенне-зимний период года, более выраженная гиперчувствительность

бронхов к физической нагрузке по сравнению с детьми с АБА. Данные нашего исследования демонстрирует

общие и различные особенности в иммунном статусе и показателях функции внешнего дыхания. Соответствие

определенному фенотипу определяет тактику ведения пациента и объем получаемой терапии. Очевидно, при наличии

вирусиндуцированных обострениях БА патогенетически обусловлено подключение к основному объему базисной противовоспалительной

терапии препаратов, обладающих широким спектром неспецифической противовирусной активности, в

частности из группы релиз-активных препаратов.

Ключевые слова: бронхиальная астма, фенотип, иммунологические особенности.

(Для цитирования: Сабитов А.У., Маракулина А.В. Особенности фенотипов бронхиальной астмы у детей дошкольного

возраста. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 200-205)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-200-205

A.U. SABITOV 1 , A.V. MARAKULINA 2

1

Urals State Medical University, Yekaterinburg

2

Children’s Municipal Clinical Hospital № 9, Yekaterinburg

Features of different phenotypes of bronchial

asthma in preschool children

Contact details:

Sabitov A.U. — MD, Professor, Head of the Department of Infectious Diseases and Clinical Immunology

Address: 189 Volgogradskaya St., building 8, Yekaterinburg, Russian Federation, 620102, tel.: +7 (343) 214-86-69, e-mail: postdiplom@usma.ru

In order to optimize the monitoring of patients with bronchial asthma and achieve a sufficient level of disease control, a comparative

characteristic of 100 preschool patients with different phenotypes was carried out.

Аllergic bronchial asthma was characterized by a high level of total IgE (activation degree 3) and positive results of allergy examination

to various allergens, the presence of hereditary burden along the lines of one or both parents, mainly a mild course of the disease (in

64,2% of children); the presence of two or more background allergic diseases (80,5%). Additionally, in children with ABA, allergeninduced

exacerbations of the disease were observed with a peak in seasonal variations in the spring-summer period (44,7%) and a

more pronounced hypersensitivity of the bronchi to bronchodilator compared to children with virus-induced bronchial asthma (VBA).

Clinical and anamnestic features of virus bronchial asthma were: uncomplicated family history, smoking of parents, mainly moderate

course of asthma with a peak of exacerbations in the autumn-winter period of the year, more pronounced hypersensitivity of the bronchi

Том 17, № 5. 2019


to physical activity compared to children with аllergic bronchial asthma. The data of our study demonstrate general and specific features

in the immunological characteristics of patients.

The specific phenotype determines the management tactics of the patient and the amount of therapy received. Obviously, in the

presence of virus-induced exacerbations of bronchial asthma, it is purposeful to complement the bulk of the basic anti-inflammatory

therapy with drugs with a wide spectrum of non-specific antiviral activity, in particular, from the group of release-active drugs.

Key words: bronchial asthma, phenotype, immunological features.

(For citation: Sabitov A.U., Marakulina A.V. Features of different phenotypes of bronchial asthma in preschool children. Practical

Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 200-205)

Актуальность

Последние 10–15 лет активно обсуждаются альтернативные

классификации БА, основанные на

идентификации фенотипов заболевания [1–4].

Впервые фенотипические особенности БА у детей

были определены результатами отчета PRACTALL,

2008 [5, 6]. У детей дошкольного возраста выделяют

следующие фенотипы БА: вирусиндуцированная

астма (ВБА); астма, индуцированной физической

нагрузкой; астма, индуцированная аллергеном

(АБА). Каждый фенотип имеет свои особенности:

клинико-анамнестические, патофизиологические

(иммунологические), функциональные, формирование

ответной реакции на терапию и прогностические

факторы. Данные характеристики позволяют

распределить пациентов по подгруппам (фенотипировать)

с учетом общих, статистически усредненных

показателей и способствуют обеспечению

индивидуального подхода к ведению пациентов на

этапе динамического наблюдения.

Цель исследования — провести сравнительную

характеристику между пациентами дошкольного

возраста с разными фенотипами БА с целью дифференцировать

подход к выбору терапии, превентивной

оценки факторов риска обострений и прогнозирования

возможного противовоспалительного

ответа.


В исследование было включено 100 детей с БА

дошкольного возраста с легким и среднетяжелым

течением заболевания. Пациентам проведено комплексное

обследование, включавшее изучение

анамнеза, исследование функции внешнего дыхания

(ФВД) методом спирографии (СГ), пикфлоуметрии

(ПФМ) с определением пиковой скорости

выдоха (ПСВ) и компьютерной бронхофонографии

(КБФГ). Проведено аллергологическое (постановка

кожных скарификационных проб с аллергенами,

определение уровня общего IgE в сыворотке крови)

и иммунологическое обследование (показатели

клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза,

определение цитокинового статуса, секреторного

IgА в слюне).

Исследование ФВД проводилось методом СГ на

диагностическом спирографе «Спиролаб РС» (Италия)

и Infant Pulmonare Lab — Ferras (США); определение

ПСВ осуществлялось стандартными портативными

пикфлоуметрами Mini-Wright Peak Flow

Meter (Clement Clark International Ltd., Великобритания);

КБФГ проводилась с помощью автоматизированного

бронхофонографического диагностического

комплекса.

Уровень контроля БА оценивался по категориальным

критериям, изложенным в GINA (2018 г.

пересмотра). Согласно данной шкале БА делится на

«контролируемую», «частично контролируемую» и

«неконтролируемую». Любая степень недостаточного

контроля БА подразумевает под собой коррекционные

действия с целью его восстановления.

Поэтому в работе категории «частично контролируемая»

и «неконтролируемая» были объединены в

одну группу — «недостаточный контроль БА».

Для оценки иммунного статуса была использована

методика, предложенная А.М. Земсковым с

соавт. [7]. По формуле проводилось вычисление

степени иммунологических реакции (СИР) с последующим

построением формул реакции иммунной

системы. СИР выражалось в процентах в виде трех

степеней реакций по иммунологическим параметрам:

СИР = Показатель больного – 1 / Показатель,

принятый за норму х 100.

Далее применялся частотный анализ с указанием

количества пациентов, имеющих показатели

определенной величины. В формулах иммунных

реакций верхний показатель обозначает % детей

с данным видом нарушения, нижний — степень

нарушения (0 — норма, 1, 2, 3 — степень выраженности

реакции показателя). Если рассчитанная

величина имела знак «минус» — у пациента определялась

сниженная иммунная реактивность, при

знаке «плюс» — повышенная реактивность иммунной

системы. Отсутствие знака указывало на соответствие

уровня показателя условной норме. Интервал

от 11,0 до 33,0% — первая СИР, от 34,0 до

66,0% — вторая и более 66,0% — третья СИР. Проведено

объединение звеньев иммунных реакций с

указанием вектора отклонения параметра (стимуляция

или супрессия). Достоверно часто встречаемые

иммунологические параметры с большей СИР

сформировали в формулы.

Пояснения параметров:

А1, А2, А3 — показатели акустической работы

дыхания в низкочастотном (0,2–1,2 кГц) (А1), среднечастотном

(1,2–5,0 кГц) (А2) и высокочастотном

(5,0–12,6 кГц) (А3) диапазонах при проведении

БФГ.

К1, К2, К3 — коэффициенты, выражающие отношения

работы дыхания в соответствующем диапазоне

к суммарному паттерну дыхания. При этом:

К1 — отражает акустическую работу дыхания в

диа пазоне от 0,2 до 1,2 кГц, К2 — в диапазоне от

1,2 до 5,0 кГц, К3 — в диапазоне от 5,0 до 12,6 кГц.

МОС 25–50–75% — проходимость бронхов крупного,

среднего, мелкого калибра.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха в секунду.

Для вычисления статистических значений

использовался пакет прикладных программ

STATISTICA 6.0. Поскольку количественные данные

имели распределение, отличное от нормального, то


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Клинико-анамнестические особенности пациентов групп сравнения

Table 1. Clinical-anamnestic features of patients from comparison groups

Признак

Аллергическая БА, n = 67

Вирусиндуцированная БА,

n = 23

Абс. % Абс. %

Отягощенная наследственность 67 100* 0 0*

Наличие пассивного курения

с рождения в домашних

условиях

Наличие клинических

проявлений АР (сезонный / круглогодичный)

Наличие АД (в настоящее

время или в анамнезе)

23 34,3* 19 82,6*

67 100 16 69,5

62 92,5* 0 0*

Провокатор обострения БА:

– ОРВИ 67 100 23 100

– животные 23 34,3 0 0

– пыльца 30 44,7 0 0

– физическая нагрузка 46 68,6 22 95,6

– реакция на эмоции 4 6 6 26,1

– холодный воздух 19 28,4 14 60,9

– метеозависимость 8 11,9 2 8,7

Пик заболеваемости в

осенне-зимний период

Пик заболеваемости в

весенне-летний период

38 56,7* 23 100*

29 43,3* 0 0*

Примечание: * — статистическая значимость результатов между пациентами с АБА и ВБА.

Note: * — statistical significance of differences between patients with ABA and VBA.

при статистическом анализе использовались методы

непараметрической статистики. В качестве меры

центральной тенденции указывается медиана, в качестве

меры рассеяния — интерквартильный размах

— значения 25-го и 75-го квартилей. Достоверность

различий количественных показателей между

двумя группами оценивалась по критерию Манна-

Уитни. Для каждого показателя вычислялся уровень

его значимости (р). Статистически значимыми

считались различия при значении р < 0,05 [8].


Среди 100 пациентов дошкольного возраста с

установленным диагнозом БА легкого или среднетяжелого

течения распределение по полу оказалось

следующим: мальчиков было 59 (62,7%),

девочек — 41 (37,3%). Средний возраст детей составил

5,5 года [3,7; 6,8 лет].

Согласно клинико-анамнестическим особенностям

когорта наблюдаемых детей была разделена

на группу детей с АБА (n = 67) и группу детей с ВБА

(n = 23). В группе детей с АБА в 100% случаев определялась

отягощенная наследственность, наличие

аллергических заболеваний в форме атопического

дерматита (АД) (92,5% случаев) и аллергического

ринита в (100% случаев); при ВБА — АР установлен

у 69,5% пациентов. Приоритетным триггером

обострения БА в обеих группах является ОРВИ (n =

67 (100%) в группе детей с АБА и n = 23 (100%) в

группе детей с ВБА). Данный факт, вероятнее всего,

связан с возрастным становлением иммунной

системы, предрасполагающим к повторным эпизодам

ОРВИ [9–11]. Дополнительно у детей с АБА регистрировалось

наличие аллергениндуцированных

обострений заболевания с пиком сезонных колебаний

в весеннее-летний период. Особенностями ВБА

были: неотягощенный семейный анамнез, курение

родителей, пик обострений в осенне-зимний период

года (табл. 1).

По результатам аллергологического обследования

методом скарификационных проб в группе детей

с АБА моносенсибилизация к одному из аллергенов

встречалась в 40,3% случаев, а поливалентная

сенсибилизация — у 57,3% пациентов. В группе

детей с ВБА в 100% случаев были отрицательные

результаты аллергообследования, то есть сенсибилизация

к обследуемым аллергенам отсутствовала.

Данный факт, вероятно, обусловлен наличием других

факторов, провоцирующих нестабильное течение

БА, в частности реккурентных респираторных

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Результаты кожных скарификационных проб

Table 2. Results of skin scarification tests

Показатель

Аллергическая БА, n = 67

Абс. / %


n = 23

Абс. / %

Положительные результаты

аллергообследования:

67 / 100,0* 0 / 0,0*

1. Моносенсибилизация 27 / 40,3* 0 / 0,0*

2. Поливалентная сенсибилизация 40 / 59,7* 0 / 0,0*



инфекции (РРИ) [12–16]. В данной группе детей

частота эпизодов РРИ, которые сопровождались

обострением БА, за предстоящий данному исследованию

6-месячный период в 1,5 раза выше, чем у

других детей, включенных в исследование.

В группе ВБА достоверно выше была доля детей

с третьей степенью гиперфункции уровня IgM, с

первой степенью угнетения уровня Т-лимфоцитов

СD4+ и с первой степенью активации уровня

Т-лимфоциты (цитотоксические)СD8+. В то же время

среди пациентов с АБА достоверно чаще встречалась

доля детей со второй и третьей степенью активации

уровня CD3+ / IL4 (ст.), IgЕ и эозинофилов

(табл. 3).

С целью выявления наличия нарушения функциональной

активности бронхов у исследуемой когорты

детей провели оценку ФВД методом СГ (+ тест с

бронхолитиком), ПФМ и КБФГ. Полученные данные

предоставлены в табл. 4.

Достоверных различий между медианами основных

показателей ФВД при оценке разными методами

в сравниваемых группах выявлено не было.

У пациентов при измерении ФВД методом СГ и БФГ

дополнительно был проведен тест с бронхолитиком

и физической нагрузкой. В группе детей с ВБА достоверно

реже, чем в группе с АБА, регистрировался

наличие латентного бронхоспазма на введение

бронхолитика (8,7 против 31,3% при применении

метода СГ и 17,4 против 52,2 % при применении

метода КБФГ соответственно) и чаще — при воздействии

физической нагрузки (52,2 против 22,4%

при применении метода СГ и 69,6 против 47,8% при

применении метода КБФГ соответственно) (табл. 5).

Полученные результаты были расценены как свидетельство

скрытых изменений аэродинамики нижних

дыхательных путей, свидетельствующие о наличии

латентного бронхоспазма и недостаточном

контроле БА.

Ответ на назначенную базисную противовоспалительную

терапию зависит от многих факторов.

Имеет значение не только адекватность объема

получаемой пациентом терапии согласно тяжести

Таблица 3. Существенные различия в формулах степеней иммунных реакций

Table 3. Significant differences in the formulae of immune reaction degrees

Показатель Аллергическая БА, n = 67


n = 23

Т-лимфоциты (хелперы)

СD4+, 10 Е9/л

Т-лимфоциты (цитотоксические)

СD8+, 10 Е9/л

CD4 1

-26,8%

* CD4 1

-78,2%

*

CD8 1

+20,9%

* CD8 1

+82,6%

*

IgM, г/л IgM 3 +17,9% * IgM 3 +73,9% *

CD3+ / IL4 (ст.), 10 Е9/л

ИЛ4 2 +58,2% * ИЛ4 2 +21,7% *

ИЛ4 3 +16,4% * ИЛ4 3 +0,0% *

НСТ (ст.), % HCTcm 3 -40,3% * HCTcm 3 -47,8% *

IgЕ, МЕ/мл

Эозинофилы

+58,2%

IgE 3

*

+0,0%

IgE 3

*

+10,4%

IgE 2

+0,0%

IgE 2

+41,7%

Эозинофилы 2

*

+21,7%


*

+22,4%


+0,0%





Том 17, № 5. 2019

Таблица 4. Медианы основных показателей функции внешнего дыхания у пациентов сравниваемых

групп

Table 4. Medians of the main indicators of respiratory function in patients of the compared groups

Метод оценки

ФВД

Показатель, единица

измерения

АБА

Me (LQ; UQ)

ВБА

Me (LQ; UQ)

Значимость

(р)

ПСВ л/мин 120 (100,0; 140,0) 110(90,0; 130,0) p > 0,05

СГ

ФЖЕЛ, % от должной

величины

ОФВ1, % от должной

величины

МОС 25%, % от должной

величины


величины


величины

84,0 (75,0; 98,0) 80 (75,0; 90,0) р > 0,05

83,0 (74,0; 99,0) 80,0 (70,0; 91,0) р > 0,05

86,0 (68,0; 102,0) 78,0 (59,0; 90,0) р > 0,05

82,0 (62,0; 96,0) 78,0 (58,0; 94,0) р > 0,05

82,0 (60,0; 107,0) 80,0 (55,0; 98,0) р > 0,05

А1, МкДж 4,1 (3,1; 5,9) 4,1 (3,3; 5,9) р > 0,05

А2, МкДж 0,9 (0,6; 1,1) 0,9 (0,5; 1,2) р > 0,05

БФГ

А3, МкДж 0,04 (0,02; 0,05) 0,04 (0,03; 0,05) р > 0,05

К1, МкДж 0,2 (0,15; 0,29) 0,2 (0,15; 0,29) р > 0,05

К2, МкДж 0,008 (0,006; 0,007) 0,009 (0,007; 0,012) р > 0,05

К3, МкДж 0,2 (0,15; 0,25) 0,2 (0,15; 0,25) р > 0,05

Примечание: p < 0,05 — статистическая значимость результатов.

Note: p < 0,05 — statistical significance of the results.

течения и уровню контроля БА, но и соблюдение

пациентом рекомендаций по организации гипоаллергенного

домашнего быта.

Классификация тяжести БА в настоящее время

согласно GINA 2018 основана на объеме терапии,

который требуется для достижения контроля над

течением заболевания.

Понятия «контроль» и «тяжесть» неоднозначны.

Выраженность бронхиальной обструкции или симптомов

не является показателем тяжести, а свидетельствует

об отсутствии контроля [1]. У пациентов

с различными фенотипами БА наблюдается разный

ответ на традиционное лечение.

Контролируемое течение БА на момент включения

в исследование было у 27 пациентов (33,7%),

недостаточный контроль — у 73 пациентов (66,3%).

В группе детей с ВБА уровень контроля БА у всех

пациентов был недостаточный.

Внутри каждой группы проведено деление пациентов

по степени тяжести течения заболевания.

В группе детей с АБА преобладали легкие формы

заболевания, в группе детей с ВБА — среднетяжелые.

В группе детей с АБА легкая и среднетяжелая

формы течения заболевания определялась в 64,2

и 35,8% случаев соответственно; в группе детей с

ВБА — в 39,1 и 60,9% соответственно.

У детей с легким течением БА обострение процесса

на фоне ОРВИ происходило в 27,4% случаев,

при среднетяжелом процессе — в 76,0% случаев.

Очевидно, для данной категории пациентов подключение

к основной базисной терапии препаратов

для лечения и профилактики эпизодов ОРВИ имеет

патогенетическое значение.

Несмотря на то, что среднетяжелое течение БА

чаще регистрировалось у пациентов с вирусиндуцированным

фенотипом, ночные симптомы астмы регистрировались

у 48,5% , а у детей с АБА — у 70,0%

пациентов (р < 0,02). Данный факт, очевидно, связан

с наличием бытовой сенсибилизации в данной

группе пациентов. Частота госпитализаций > 1 раза

в год у детей с ВБА составила 57,6%, а у детей с

АБА — 74,0% (р < 0,05). Клинические проявления

острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ)

сопровождали развитие обострения заболевания в

группе АБА в 67% случаев и 100% больных с ВБА

(р < 0,05).

Среди когорты сравниваемых пациентов достоверно

чаще в группе детей с ВБА наблюдалось

необходимость назначения комбинированной терапии

с целью попытки достижения контроля над

течением заболевания. В динамике у них требовалось

продление непрерывного курса противовоспалительной

терапии для достижения достаточного

контроля над течением БА до 6–9 месяцев. Монотерапия

низкими дозами ИГКС и применение АЛП

достоверно чаще регистрировалось с легким тече-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 5. Доля пациентов с наличием латентного бронхоспазма по результатам оценки ФВД

Table 5. Share of patients with latent bronchial spasm by the results of respiratory function

estimation

Показатель

Наличие положительного теста

с бронхолитиком при СГ


с бронхолитиком при БФГ


с физ. нагрузкой при СГ


с физ. нагрузкой при БФГ

АБА, n = 67 ВБА, n = 23 Значимость (р)

Абс. % Абс. %

21 31,3 2 8,7 p < 0,05

35 52,2 4 17,4 p < 0,05

15 22,4 12 52,2 р > 0,05

32 47,8 16 69,6 р > 0,05

Примечание: p < 0,05 — статистическая значимость результатов.

Note: p < 0,05 — statistical significance of the results.

нием АБА. Курс противовоспалительной терапии у

данных детей не превышал 3 месяцев регулярного

приема препаратов базисной терапии.

Таким образом, принадлежность пациента к

определенному фенотипу БА позволяет врачу превентивно

оценить факторы риска обострений заболевания

и прогнозировать возможный противовоспалительный

ответ на назначенную базисную

терапию.

Выводы

БА — вариабельное по своему течению заболевание.

Выделение фенотипов определяет индивидуальный

подход к ведению каждого пациента с

целью достижения максимально возможного уровня

контроля заболевания. Соответствие определенному

фенотипу определяет тактику ведения пациента

и объем получаемой терапии. Очевидно, при наличии

вирусиндуцированных обострений БА патогенетически

обусловлено подключение к основному

объему базисной противовоспалительной терапии

препаратов, обладающих широким спектром неспецифической

противовирусной активности, в

частности из группы релиз-активных препаратов.


1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной

астмы (GINA) / пер. с англ. А.С. Белевского. — 14-й пересмотр.

— М.: Российское респираторное общество, 2018. — 148 с.

2. Зыков К.А. Роль фенотипов бронхиальной астмы в клинической

практике // Аллергология и иммунология. — 2013. — № 1. —

С. 5–7.

3. Новикова В.И., Новиков П.Д., Титова Н.Д. Гетерогенность

аллергии при бронхиальной астме у детей // Вестник ВГМУ. —

2014. — № 4. — С. 110–116.

4. Мицкевич С.Э. Фенотипы бронхиальной астмы у детей и

дифференциальная тактика диагностики и лечения // Вестник Челябинского

государственного университета. — 2014. — № 5. —

С. 80–84.

5. Астафьева Н.Г. Клинические фенотипы бронхиальной астмы

у подростков: трудности диагностики и терапии / Н.Г. Астафьева,

И.В. Гамова, Е.Н. Удовиченко, И.А. Перфилова, И.Э. Михайлова,

О.С. Наумова // Лечащий врач. — 2015. — № 4. — С. 11–54.

6. Геппе Н.А., Ревякина В.А. Новые международные рекомендации

по бронхиальной астме у детей PRACTALL // Атмосфера. Пульмонология

и аллергология. — 2008. — № 1. — С. 60–67.

7. Земсков А.М., Земсков В.М., Черешнев В.А. Руководство

по клинической иммунологии для практических врачей. — М.:

Тиада–Х, 2011. — 288 с.

8. Халафян А.А. STATISTICA 6. Статистический анализ данных.

— М., 2008. — 508 p.

9. Булгакова В.А. Оценка функциональной активности иммунокомпетентных

клеток при атопической бронхиальной астме у детей

// Иммунология. — 2008. — Т. 29, № 5. — С. 284–289.

10. Валиева С.Т. Характеристика основных показателей системного

и локального иммунитета детей с бронхиальной астмой //

Запорожский медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 8–11.

11. Великорецкая М.Д. Реккурентные респираторные инфекции

у детей // Медицинский совет. — 2017. — № 9. — С. 124–130.

12. Чучалин А.Г., Григорян С.С., Гервазиева В.Б. Роль респираторных

инфекций в обострениях бронхиальной астмы (иммунные

особенности) // Пульмонология. — 2007. — № 5. — С. 14–18.

13. Bochkov Y.A., Hanson K.M., Keles S. et al. Rhinovirus-induced

modulation of gene expression in bronchial epithelial cells from

subjects with asthma // Mucosal Immunol. — 2010. — № 3 (1). —

P. 69–80. doi: 10.1038/mi.2009.109. PMCID: PMC2884103 NIHMSID:

NIHMS201082.

14. Groot J.C., Ten Brinke A., Bel E.H.D. Management of the patient

with eosinophilic asthma: a new era begins // Eur. Res. J. Open Res. —

2015. — № 1 (1). — Р. 00024. doi.org/10.1183/23120541.00024-

2015.

15. Hansbro N.G., Horvat J.C., Wark P.A. et al. Understanding the

mechanisms of viral induced asthma: new therapeutic directions //

Pharmacol Ther. — 2008. — № 117 (3). — P. 313–353. doi:10.1016/j.

pharmthera.2007.11.002. Epub 2008 Jan 29

16. Zheng R., Yang Q. The Role of the γδ T Cell in Allergic Diseases //

J. Immunol Res. — 2014. doi:10.1155/2014/963484PMC 85


Том 17, № 5. 2019

УДК 616.313-001.43

А.С. СЕРЕГИН 1, 2 , Е.П. КРИВОЩЕКОВ 1 , Д.А. ТРУНИН 1 , Е.Б. ЕЛЬШИН 3 , А.С. БОЖКОВА 2

1

Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

2

Самарская областная клиническая больница, г. Самара

3

Самарская городская клиническая больница № 8, г. Самара

Тактика лечения детей с повреждениями челюстнолицевой

области, вызванными укусами животных


Ельшин Евгений Борисович — заведующий приемным отделением стационара, врач-хирург отделения гнойной хирургии

Адрес: 443035, г. Самара, ул. Мирная, д. 169, тел.: +7-927-733-33-75, е-mail: ebels@mail.ru

Цель исследования — улучшение результатов лечения укушенных ран челюстно-лицевой области у детей.

Материал и методы. В исследование вошли 304 пациента (182 мальчика, 122 девочки) в возрасте от 5 месяцев до 15

лет с укушенными ранами челюстно-лицевой области и шеи за период 2014–2018 гг. Госпитализировано 270 детей (159

мальчиков, 111 девочек), 34 пациента лечились амбулаторно. Распределение госпитализированных пациентов по возрасту:

I — от 5 месяцев до 3 лет (n = 67), II — от 4 до 7 лет (n = 99), III — от 8 до 11 лет (n = 81), IV — от 12 до 15 лет (n =

23). Базисная терапия включала: антирабическую профилактику, антибиотики (цефалоспорины 3-го поколения в комбинации

с аминогликозидами), десинсибилизирующие препараты, физиотерапия (магнитолазерная терапия, электрофорез с

раствором димексида, светолечение, иглорефлексотерапия), первичная хирургическая обработка (ПХО) и (или) наложение

вторичных швов. Все пациенты посещали врача-психотерапевта.

Результаты. Анализ обращения в специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ) по срокам: в 1-е

сутки от момента травмы — 90% больных, через 2–3 суток — 8% (при возникновении воспалительных осложнений),

через 5–6 суток после травмы — 2% (направлены из хирургических отделений ЦРБ). Наиболее частая локализация ран

в окологлазничной области, околоушно-жевательной, приротовой. У детей до 3 лет укушенные раны лица сочетались с

переломами костей носа, верхней и нижней челюстей. Протяженность ран колебалась от 5 мм до 10–12 см. Наибольшее

обращение в мае, июле, августе. Уличные травмы — 60,97%, в быту — 39,03%. Контроль эффективности лечения: оценка

количественной обсемененности материала, анализ микрофлоры, эстетическая оценка рубцов. Анализ результатов лечения

показал, что осложнения наблюдались у 45 (36,58%) пациентов: гнойно-воспалительного характера — у 42 (34,14%)

детей, формирование краевого некроза — у 3 (2,44%) детей. При анализе микробного пейзажа нагноившихся укушенных ран

были обнаружены следующие возбудители (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris, Bacteroides).

Проведение лечения по предложенной схеме позволяло значительно снизить обсемененность раны, начиная со 2–3 суток.

В послеоперационном периоде проводилась эстетическая оценка рубцов. В случаях ушивания ран лица монофиламентными

нитями в 82% достигнуты удовлетворительные и хорошие результаты. В случае ушивания ран лица плетеными

нитями результат был неудовлетворительный.

Выводы. Анализ результатов лечения укушенных ран челюстно-лицевой области и шеи у детей показал неприемлемость

использования у них общехирургических методов лечения укушенных ран. При выполнении хирургической обработки

укушенных ран лица необходимо следовать принципам минимального иссечения тканей и более широкого использования

принципов первичной кожной пластики местными тканями. Для этого необходимо своевременно направлять пациентов с

данным видом травм в специализированное отделение ЧЛХ.

Ключевые слова: челюстно-лицевая хирургия, укушенные раны челюстно-лицевой области у детей, хирургический доступ,

шовный материал, базисная терапия.

(Для цитирования: Серегин А.С., Кривощеков Е.П., Трунин Д.А., Ельшин Е.Б., Божкова А.С. Тактика лечения детей с повреждениями

челюстно-лицевой области, вызванными укусами животных. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5,

С. 206-211)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-206-211

A.S. SEREGIN 1, 2 , E.P. KRIVOSHCHEKOV 1 , D.A. TRUNIN 1 , E.B. ELSHIN 3 , A.S. BOZHKOVA 2

1

Samara State Medical University, Samara

2

Samara Regional Clinical Hospital, Samara

3

Samara City Clinical Hospital № 8, Samara

Tactics of treating children with maxillofacial injuries

caused by animal bites

Том 17, № 5. 2019


Contact details:

Elshin E.B. — Head of the Admission Department, surgeon of the Department of Purulent Surgery

Address: 169 Mirnaya St., Samara, Russian Federation, 443035, tel.: +7-927-733-33-75, e-mail: ebels@mail.ru

The purpose — to improve the results of treatment of bitten wounds of the maxillofacial area in children.

Material and methods. The research included 304 children (182 boys, 122 girls), aged from 5 months to 15 years, with bitten

wounds of the maxillofacial area in 2014–2018. 270 children were hospitalized (159 boys, 111 girls), 34 were treated as out-patients.

Distribution of the hospitalized patients by age was as follows: I — 5 months to 3 years (n = 67), II — 4 to 7 years (n = 99), III — 8 to

11 years (n = 81), IV — 12 to 15 years (n = 23). The basic therapy included antirabic prevention, antibiotics (generation 3 cephalosporins

with aminoglycosides), desensibilizing drugs, physiotherapy (magnetic laser therapy, electrophoresis with dimexidum, phototherapy,

acunpunture), primary surgical treatment (PST) and/or secondary suture. All patients attended a psychotherapist.

Results. Terms of turning to specialized maxillofacial surgery department were analyzed: 1st day after trauma — 90% of patients,

2–3 days — 8% (after inflammatory complications), 5–6 days — 2% (from surgical departments of Republic hospitals). The most

frequent localization of wounds is: periorbital area, parotid-manducatory, adoral. In children younger than 3 y. o. the bitten wounds

of the maxillofacial area were combined with fractures of nose, upper and lower jaw bones. The length of wounds was from 5 mm

to 10–12 cm. The highest frequency was in May, July, and August. Traumas in the street constitute 60,97%, at home — 39,03%.

The treatment efficiency control was as follows: estimating the quantitative contamination, analysis of microflora, esthetic estimation

of the scars. Analysis of treatment results showed that 45 (36,58%) patients had complications: of purulent-inflammation character

in 42 (34,14%) children, development of marginal necrosis in 3 (2,44%) children. Analysis of microflora of purulent bites showed

the following agents: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris, Bacteroides. Treatment according to the

proposed scheme significantly reduced contamination of the wound, starting from the 2–3 days.

In post-operative period, esthetic estimation of scars was carried out. Suture of wounds with monofilament threads gave satisfactory

and good results in 82% cases. The result was unsatisfactory with braided multifilament.

Conclusion. Analysis of the results of treating bitten wounds of the maxillofacial area in children showed that general surgical

methods are inapplicable. During surgical treatment of such wounds tissues should be minimally dissected; primary skin plasty with

local tissues should be more broadly used. For that, patients with these traumas should be timely taken to specialized departments of

maxillofacial surgery.

Key words: maxillofacial surgery, bitten wounds of the maxillofacial area in children, surgical approach, suture material, basic

therapy.

(For citation: Seregin A.S., Krivoshchekov E.P., Trunin D.A., E.B. Elshin E.B., A.S. Bozhkova A.S. Tactics of treating children with

maxillofacial injuries caused by animal bites. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 206-211)

Травматические повреждения продолжают оставаться

одной из актуальных современных медицинских

и социальных проблем, которая вследствие

интенсивной урбанизации, увеличения механизации,

средств передвижения, темпов и ритма жизни

возрастает из года в год во всех странах по частоте

и тяжести повреждений [1–3]. Проблема детского

травматизма в связи с выраженным ростом в последние

годы также приобретает большое медикосоциальное

значение. Вместе с увеличением общего

травматизма определяется повышение частоты

и тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных

повреждений. Многие авторы отмечают значительный

рост количества пациентов детского возраста

с укушенными повреждениями челюстно-лицевой

области и шеи [4, 5]. По всей видимости, это можно

объяснить снижением надзора за детьми со стороны

взрослых, низкой культурой содержания домашних

животных (содержание в домашних условиях собак

бойцовых пород), а также особенностями детской

психологии (тяга к познанию, любопытство,

отсутствие чувства страха). Укушенные раны лица

у детей могут сопровождаться анатомическими и

функциональными расстройствами [6, 7]. Характеристика

повреждений по видам и локализации

имеет большое значение для планирования и организации

комплекса профилактических и лечебных

мероприятий, создания системы первой врачебной

и специализированной помощи, проведения учёбы

и специализации кадров, определения потребности

в оснащении [8].

Цель исследования — улучшение результатов

лечения укушенных ран челюстно-лицевой области

у детей.


Исследование включало 304 пациента в возрасте

от 5 месяцев до 15 лет, обратившихся за экстренной

помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии

педиатрического корпуса за период 2014–2018 гг.

По нозологической структуре в исследование были

включены пациенты детского возраста с укушенными

ранами и ссадинами мягких тканей челюстнолицевой

области и шеи.

После первичного осмотра были госпитализированы

270 детей, 34 пациента находились на

амбулаторном лечении. Половой состав пациентов,

обратившихся за помощью, был следующий:

мальчики — 182, девочки — 122; структура госпитализированных

пациентов: мальчики — 159, девочки

— 111. Пациенты, проходившие лечение в

стационарных условиях, были разделены по возрасту

на 4 группы: I — от 5 месяцев до 3 лет, II — от 4

до 7 лет, III — от 8 до 11 лет, IV — от 12 до 15 лет.

Количество больных в I группе — 67, во II группе —

99, в III группе — 81, в IV группе — 23. Наиболее

часто обращались пациенты с повреждениями окологлазничной

области, околоушно-жевательной,

приротовой (табл. 1).

Отмечалось, что в течение календарного года

количество детей, обратившихся за помощью, значительно

варьировало. Анализ месяцев госпита-


Том 17, № 5. 2019

Таблица 1. Распределение больных по локализации ран и по возрасту

Table 1. Distribution of patients by localization of injuries and age

Код

МКБ

10

Характер ранений и локализация

Возраст (лет)

0–3 4–7 8–12 13–15 Всего

S01.0 Открытая рана волосистой части головы 3 3 6 1 13

S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области 9 19 7 5 40

S01.2 Открытая рана носа 3 3 2 2 10

S01.3 Открытая рана уха 1 6 5 1 13

S01.4

Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной

области

22 38 8 2 70

S01.5 Открытая рана губы и полости рта 9 14 35 4 62

S01.7 Множественные открытые раны головы 7 4 4 0 15

S01.8 Открытая рана других областей головы 4 0 0 0 4

S00.0 Поверхностная травма волосистой части головы 0 2 3 2 7

S00.1 Ушиб века и окологлазничной области 3 2 2 2 9

S00.2

Другие поверхностные травмы века и

окологлазничной области

0 1 2 1 4

S00.4 Поверхностная травма уха 3 2 3 1 9

S00.5 Поверхностная травма губы и полости рта 0 3 2 2 7

S00.7 Множественные поверхностные травмы головы 3 2 2 0 7

Всего 67 99 81 23 270

лизации показал, что наибольшее количество детей

было госпитализировано в мае, июле, августе

(табл. 2).

В состав комплексного лечения входили: консервативные

методы — антирабическая профилактика,

антибактериальная терапия препаратами широкого

спектра действия, десинсибилизирующие препараты

(на основе лоратадина и дезлоратадина),

физиотерапевтические процедуры и хирургические

методы — первичная хирургическая обработка и

наложение вторичных швов.

Контроль эффективности лечения осуществлялся

методом оценки количественной обсемененности

материала, анализом микрофлоры. Проводилась

эстетическая оценка рубцов.


Анализ наших данных показал, что травмы челюстно-лицевой

области, вызванные животными,

возникают в следующих условиях: уличные —

60,97%, бытовые — 39,03%.

Установлена определенная закономерность между

сроками обращения пострадавших в специализированные

учреждения, локализацией, видом

травмы и характером повреждения.

В первые сутки от момента травмы обратилось

90% больных с повреждениями мягких тканей

лица, 8% пациентов обратились в специализированное

отделение через 2–3 суток при возникновении

воспалительных осложнений, 2% — были направлены

в отделение челюстно-лицевой хирургии

из хирургических отделений ЦРБ через 5–6 суток

после травмы (раны ушивались на месте травматологами

и хирургами общего профиля).

В тех случаях, когда пациенты были переведены

из других лечебных учреждений, раны были ушиты

на месте направляющими узловыми швами шелком,

нуролоном 2/0 или 3/0. В случае более раннего перевода

пациента в специализированное отделение

ЧЛХ в первые сутки проводилась ревизия ран и наложение

вторичных швов по принципам челюстнолицевой

хирургии.

Наиболее тяжело протекают повреждения, нанесенные

крупными собаками, в основном бойцовых

пород, в виду их множественности, обширности и

глубины. Также к отягчающим условиям можно отнести

их многочисленность, зачастую захватываются

несколько анатомических областей, в том числе

верхние и нижние конечности, спина, грудь.

Наиболее часто повреждения располагались в

щечной, подглазничных областях и на верхней

губе. У детей в возрасте до 3 лет укушенные раны

лица сочетались с переломами костей носа, верхней

и нижней челюстей. Протяженность ран колебалась

от 5 мм, и в некоторых случаях она достигала

10–12 см.

При оказании помощи пациентам детского возраста

с травмами челюстно-лицевой области не-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 2. Распределение госпитализированных пациентов по календарным месяцам

Table 2. Distribution of hospitalized patients by months

Месяцы

Годы

2014 2015 2016 2017 2018 Всего

Январь 1 4 3 0 2 10

Февраль 4 2 5 5 3 19

Март 4 3 5 2 5 19

Апрель 5 6 4 5 6 26

Май 8 9 5 11 6 39

Июнь 2 6 5 3 6 22

Июль 7 8 10 6 10 41

Август 9 11 8 11 10 49

Сентябрь 2 2 4 2 4 14

Октябрь 4 3 3 3 3 16

Ноябрь 4 1 2 4 0 11

Декабрь 1 1 0 2 0 4

Всего 51 56 54 54 55 270

обходимо восстановить анатомическую форму,

функции поврежденного участка и создать благоприятные

условия для заживления раны и предупреждения

развития воспалительных осложнений.

Перед наложением швов в обязательном порядке

проводилась обработка раны раствором хозяйственного

мыла, так как оно инактивирует вирус

бешенства.

Укушенные раны на лице никогда не переводили

в резаную, как того требуют правила общей

хирургии. При проведении первичной хирургической

обработки ран максимально сохраняли мягкие

ткани краев и прибегали к их иссечению только

при значительном размозжении и заведомой нежизнеспособности.

При проведении первичной

ранней хирургической обработки укушенных ран,

как правило, проводилось их ушивание наглухо с

обязательным дренированием резиновыми выпускниками.

При ушивании ран на коже челюстно-лицевой

области и шеи накладывали внутрикожные

швы нерезорбируемыми монофиламентными синтетическими

нитями пролен 5/0 или 6/0, раны слизистой

оболочки полости рта ушивали узловыми

швами резорбируемыми плетеными нитями викрил,

полисорб 4/0 или 5/0. В тех случаях, когда это не

представлялось возможным, накладывали узловые

швы. Раны во всех случаях ушивали наглухо на

всем протяжении при условии создания адекватного

дренирования. С целью достижения хороших

эстетических результатов при ушивании раны старались

избегать натяжения ее краев, а при ПХО ран

в области губ, век и крыльев носа тщательно и правильно

сопоставляли края естественных отверстий.

При лечении скальпированных ран проводилась

пластика местными тканями и с использованием

раневых покрытий. В случае множественных укушенных

ран хирургическая помощь оказывалась с

привлечением профильных специалистов (детский

хирург, травматолог, нейрохирург).

При выборе антибактериальных препаратов предпочтение

отдавали препаратам цефалоспоринового

ряда 3-го поколения (цефтриаксон, цефтазидим), в

случае тяжелого течения процесса проводилась их

комбинация с аминогликозидами (амикацин).

Благоприятное влияние на процесс заживления

оказывала магнитолазерная терапия, электрофорез

с раствором димексида, светолечение, иглорефлексотерапия.

Все пациенты посещали врача-психотерапевта

для устранения фобий и для адекватной последующей

социальной адаптации.

Анализ результатов лечения показал, что осложнения

наблюдались у 45 (36,58%) пациентов: гнойно-воспалительного

характера — у 42 (34,14%) детей,

формирование краевого некроза — у 3 (2,44%)

детей.

При анализе микробного пейзажа нагноившихся

укушенных ран были обнаружены следующие возбудители:

Staphylococcus aureus, Staphylococcus

epidermidis, Proteus vulgaris, Bacteroides. Проведение

лечения по предложенной схеме позволяло

значительно снизить обсемененность раны, начиная

со 2–3 суток.

В послеоперационном периоде проводилась эстетическая

оценка рубцов. В случаях ушивания ран

на коже лица монофиламентными нитями в 82%

были достигнуты удовлетворительные и хорошие

результаты. В случае ушивания ран кожи челюстно-лицевой

области плетеными нитями результат

был неудовлетворительный.


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 1. Пациент С., 9 лет. А) На 2 сутки после ушивания укушенной раны в травмпункте;

Б) ревизия раны; В) после снятия внутрикожного шва на 14 сутки после операции

Figure 1. Patient S., 9 y. o. А) On the 2nd day after bite suture in an emergency centre; B) wound

revision; C) after removing the subcuticular suture on the 14th day after operation

Клинические примеры

Пациент С., 9 лет поступил на 2-е сутки после

ушивания укушенных ран области носа в травмпункте

после укуса собакой. В области ран имеются

узловые шелковые швы, выраженный отек и

гиперемия, резкая болезненность при пальпации.

Четкой флюктуации не определяется (рис. 1А). При

поступлении в отделение ЧЛХ проведена тщательная

ревизия и санация раны (рис. 1Б). Наложены

внутрикожные швы нерезорбируемыми монофиламентными

синтетическими нитями пролен 5/0. Раны

ушиты наглухо на всем протяжении по принципам

челюстно-лицевой хирургии, дренированы резиновыми

выпускниками. Назначена базисная терапия:

антирабическая вакцинация, цефтриаксон, лоратадин,

магнито- и лазеротерапия. После снятия внутрикожного

шва на 14 сутки после операции отека,

гиперемии нет. Эстетическое состояние рубцов хорошее

(рис. 1В).

Пациент В., 5 лет. Поступил с множественными

укушенными ранами головы и шеи, с травматической

ампутацией обеих ушных раковин (рис. 2А).

При проведении первичной хирургической обработки

ран максимально сохраняли мягкие ткани краев.

Наложение внутрикожных швов в данной ситуации

не представлялось возможным, поэтому при проведении

первичной ранней хирургической обработки

укушенных ран проводилось их ушивание наглухо

Рисунок 2. Пациент В., 5 лет. А) Множественные укушенные раны головы и шеи с травматической

ампутацией обеих ушных раковин; Б) проведение ПХО; В) субтотальный некроз реплатированной

левой ушной раковины через 3 недели после ПХО; Г) реплантированная правая

ушная раковина без признаков некроза через 3 недели после ПХО

Figure 2. Patient V., 5 y.o. А) Multiple bite wounds of head and neck with traumatic amputation of

both auricles; B) primary surgical treatment; C) subtotal necrosis of replanted left auricle 3 weeks

after primary surgical treatment; D) replanted right auricle without signs of necrosis 3 weeks after

primary surgical treatment

Том 17, № 5. 2019


узловыми швами с использованием нерезорбируемых

монофиламентных синтетических нитей пролен

5/0, с обязательным дренированием резиновыми

выпускниками. При ПХО скальпированных ран

проводилась пластика местными тканями. Обе ушные

раковины восстановлены и реимплантированы

также с помощью узловых швов (рис. 2Б). Назначена

базисная терапия. Левая ушная раковина прижилась

не полностью. Возник субтотальный некроз

реплатированной левой ушной раковины (рис. 2В).

Правая реплантированная ушная раковина при

этом без признаков некроза через 3 недели после

выполнения ПХО. Остальные рубцы также в удовлетворительном

состоянии (рис. 2Г).

Выводы

Таким образом, анализ результатов лечения пациентов

детского возраста с укушенными ранами

челюстно-лицевой области и шеи показал неприемлемость

использования традиционных методов лечения

укушенных ран, которые практикуются травматологами

и хирургами общего профиля. Стоит

обращать внимание на своевременность направления

пациентов с данным видом травм в специализированное

отделение челюстно-лицевой хирургии.

При выполнении хирургической обработки укушенных

ран лица необходимо следовать принципам минимального

иссечения заведомо нежизнеспособных

тканей и возможно более широкого использования

принципов первичной кожной пластики местными

тканями.

Серегин А.С.

https://orcid.org/0000-0002-8566-1638

Кривощеков Е.П.

https://orcid.org/0000-0003-4530-7527

Трунин Д.А.

https://orcid.org/0000-0002-7221-7976

Ельшин Е.Б

https://orcid.org/0000-0002-0717-9686

Божкова А.С.

https://orcid.org/0000-0002-5629-0292


1. Паршикова С.А., Паршиков В.В., Глявина И.А. К вопросу о

тактике оказания помощи детям с укушенными ранами лица //

Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2013. —

Т. 6, № 4. — С. 483–488.

2. Серегин А.С., Хамадеева А.М., Тарасов Ю.В. Возможность

применения полимерно-солевых биодеградируемых материалов

при лечении дефектов костей лицевого скелета у детей // Dental

Forum. — 2008. — № 4. — С. 27–31.

3. Walker T., Modayil P. Dog bite — fracture of the mandible in a 9

month old infant: a case report // Cases Journal. — 2009. — № 2. —

P. 44.

4. Богатов В.В. Укушенные раны челюстно-лицевой области:

анализ ситуации в Тверском регионе // Стоматология. — 2009. —

№ 5. — С. 34–36.

5. Тарасов. Ю.В., Серегин А.С. Применение коллаген-апатитового

композита в детской челюстно-лицевой хирургии. Совершенствование

специализированной медицинской помощи

детям // Материалы научно-практической конференции, посвященной

95-летию педиатрической службы СОКБ имени М.И. Калинина

и 90-летию кафедры детских болезней СамГМУ. — 2011. —

С. 117–119.

6. Клюквин И.Ю. Лечение повреждений от укусов собак и кошек:

опыт, возможности, проблемы // Российский медицинский

журнал. — 2005. — № 3. — С. 52–57.

7. Корсак А.К., Петрович Н.И. Особенности клиники и лечения

укушенных ран лица у детей // Медицинский журнал. — 2012. —

№ 2. — С. 73–75.

8. Галегов Г.А., Андронова В.Л., Леонтьева Н.А. и др. Этиотропная

лекарственная терапия вирусных инфекций // Вопросы вирусологии.

— 2004. — № 3. — С. 35–40.


ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ПНЕВМОНИЕЙ СРЕДИ ДЕТЕЙ ВЫРОСЛА НА 40%

Данные Роспотребнадзора за 1 квартал 2018 года свидетельствует о повышении заболеваемости пневмонией

среди граждан РФ. В целом за первые три месяца года заболеваемость выросла на 16 % относительно

уровня прошлого года. Значительный прирост — на 40% — наблюдался среди детей. В Роспотребнадзоре

отмечают, что тенденция связана с увеличением количества осложнений от гриппа и ОРВИ.

В I квартале нынешнего года воспаление легких перенесли 220,3 тыс. человек, год назад в тот же период —

189,7 тыс. Уровень заболеваемости поднялся до 150,2 случая на 100 тыс. населения. Среди детей количество

заболевших составило 91,4 тыс., что на 40% больше: чем годом ранее (63,6 тыс.).

В Роспотребнадзоре связывают подъем заболеваемости пневмонией с ростом количества осложнений от

простудных заболеваний в I квартале. Сколько именно случаев приходится на эту причину, в службе уточнить

не смогли.

В ведомстве добавили, что «грязный воздух может оказывать влияние на степень защищенности легких.

Содержащаяся в воздухе пыль, постоянное вдыхание загрязненного воздуха может влиять на изменение

способности легочной ткани к борьбе с инфекцией и таким образом способствовать проникновению и укоренению

инфекции в легких». По оперативным данным Росстата, в I квартале 2018 года службами мониторинга

природной среды зафиксировано на 22% больше случаев загрязнения атмосферного воздуха, чем в тот же

период годом ранее.

Источник: www.remedium.ru


Том 17, № 5. 2019

УДК 351.774.7

С.В. ХАЛИУЛЛИНА, С.Т. АГЛИУЛЛИНА, В.А. АНОХИН, Т.Ю. ПАВЛОВА, Г.Р. КАМАШЕВА

1


2

Республиканская клиническая инфекционная больница имени проф. А.Ф. Агафонова, г. Казань

Вакцинопрофилактика гриппа. Что думают о ней

медицинские работники?


Халиуллина Светлана Викторовна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 267-80-06, e-mail: svekhal@mail.ru

Цель исследования — оценить отношение врачей и других медработников, а также специалистов немедицинских

специальностей к специфической профилактике гриппа. Материал и методы. В августе–сентябре 2019 г. проведен опрос

сотрудников нескольких медицинских учреждений Казани, проанализировано 250 анкет. Возраст опрошенных варьировал

от 19 до 75 лет, медиана возраста составила 43,5 (МКР 31–53) лет. Качественные данные представлены в виде относительного

показателя (доли, %) и 95% доверительного интервала. Статистическую значимость различий оценивали с

помощью критерия χ2.

Результаты. Большинство сотрудников медицинских организаций 59,2% (95% ДИ 53,1–65,3, 148/250) считают самой

эффективной мерой профилактики гриппа ежегодную вакцинацию. Положительное отношение респондентов к иммунопрофилактике

гриппа регистрировали у 60,4% (95% ДИ 54,3–66,5, 151/250), в том числе на основе личного опыта и/или

общественного мнения — у 87,5% (95% ДИ 77,3–97,7, 35/40) врачей и у 4,4% (95% ДИ 1,6–7, 9/210) представителей «неврачебных»

специальностей, р < 0,001. Негативное отношение к иммунопрофилактике гриппа, сформированное под влиянием

средств массовой информации (телевидение, радио), имели 5% (95% ДИ 0,1–9,9, 2/40) опрошенных врачей и 22,9% (95% ДИ

17,2–28,6, 48/210) остальных респондентов, р = 0,01.

Выводы. Результаты проведенного исследования показали, что в целом отношение к вакцинопрофилактике гриппа

положительное, причем доля врачей в этой группе значимо превышает остальных опрошенных. Необходимо направить

усилия на повышение информированности среднего и младшего медицинского персонала, а также сотрудников немедицинского

профиля, в отношении эффективности и безопасности вакцинопрофилактики гриппа. В формировании положительного

отношения к специфической профилактике инфекционных болезней в целом и гриппа в частности, по результатам

нашего исследования, ведущая роль должна быть отведена средствам массовой информации.

Ключевые слова: грипп, специфическая профилактика, вакцинация.

(Для цитирования: Халиуллина С.В., Аглиуллина С.Т., Анохин В.А., Павлова Т.Ю., Камашева Г.Р. Вакцинопрофилактика

гриппа. Что думают о ней медицинские работники? Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 212-218)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-212-218

S.V. KHALIULLINA, S.T. AGLIULLINA, V.A. ANOKHIN, T.Yu. PAVLOVA, G.R. KAMASHEVA

1

Kazan State Medical University of the Ministry of health of the Russian Federation, Kazan

2

Republican Clinical Hospital for Infectious Diseases named after Professor A.F. Agafonov, Kazan

Influenza vaccination. What do health professionals

think about it?

Contact details:

Khaliullina S.V. — MD, Associate Professor of the Department of Pediatric Infections

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 267-80-06, e-mail: svekhal@mail.ru

The purpose of the study is to evaluate the attitude of doctors and other health workers, as well as non-medical specialists, to

specific influenza prophylaxis.

Material and methods. In August–September 2019, a survey of employees of several medical institutions in Kazan was conducted,

250 questionnaires were analyzed. The age of the respondents ranged from 19 to 75 y. o., the median age was 43,5 (interquartile span

31–53) y. o. Qualitative data are presented in the form of a relative indicator (share, %) and 95% confidence interval. The statistical

significance of the differences was assessed using the criterion χ2.

Том 17, № 5. 2019


Results. Most of the healthcare personnel 59,2% (95% CI 53,1–65,3, 148/250) consider annual vaccination to be the most effective

flu prevention measure. In general, the attitude of respondents to influenza immunoprophylaxis is positive 60,4% (95% CI 54,3–66,5%,

151/250). Positive attitude to influenza immunoprophylaxis was registered in 60,4% (95% CI 54,3–66,5, 151/250) of respondents,

including on the basis of personal experience and/or public opinion — in 87,5% (95% CI 77,3–97,7, 35/40) of doctors and 4,4% (95% CI

1,6–7, 9/210) of non-doctors, p < 0,001. 5% (95% CI 0,1–9,9, 2/40) of the surveyed doctors and 22,9% (95% CI 17,2–28,6, 48/210) of

the remaining respondents had a negative attitude to influenza immunoprophylaxis formed under the influence of the media (television,

radio), p = 0,01.

Conclusion. The results of the study showed that, in general, the attitude to influenza vaccination is positive, and the proportion

of doctors in this group significantly exceeds other respondents. Efforts should be directed to raising awareness of the effectiveness

and safety of influenza vaccination among nurses and paramedical personnel, as well as non-medical staff. According to the results of

our study, the leading role should be given to the media forming a positive attitude to the specific prevention of infectious diseases in

general and influenza in particular.

Key words: influenza, specific prevention, vaccination.

(For citation: Khaliullina S.V., Agliullina S.T., Anokhin V.A., Pavlova T.Yu., G.R. Kamasheva G.R. Influenza vaccination. What do

health professionals think about it? Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 212-218)

Проблема специфической профилактики не теряет

своей актуальности. Более того, с учетом роста

заболеваемости так называемыми «управляемыми»

инфекциями она в последние годы вновь стала

приоритетной как для профилактических, так и для

клинических направлений медицины. Существуют

две основные позиции, определяющие насущную

необходимость вакцинации: защита индивидуума

(то есть самого вакцинированного) и защита большого

числа окружающих (формирование «коллективного

иммунитета»). Многолетняя практика показывает,

чем выше уровень охвата прививками

населения, тем ниже общая заболеваемость [1].

Это утверждение верно не только в отношении вакцинуправляемых

инфекций, но и всего спектра болезней

человека.

Грипп — основная или главная причина летальности

в группе острых респираторных заболеваний.

По данным ВОЗ, ежегодно от гриппа погибает от

300 тыс. до 500 тыс. человек во всем мире [2]. Речь

в первую очередь идет о так называемых группах

риска, к которым относят [2–4] взрослых старших

возрастных групп, лиц с хронической патологией и

большое число детей.

Организованные дети в силу разного рода причин

болеют гриппом достаточно часто и нередко

тяжело. Они также более подвержены развитию

осложнений, связанных с самим вирусом и с присоединившейся

бактериальной суперинфекцией:

вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии,

обезвоживание на фоне лихорадки, тахипноэ, токсическая

энцефалопатия, бактериальные инфекции

ЛОР органов, поражение мышечной ткани, сердца

и сосудов и т. д. Если с детьми старше 6 месяцев

выход из возможной неблагоприятной ситуации понятен

— вакцинация, то как поступить с детьми, не

достигшими этого возраста? Единственный вариант

— вакцинация беременных женщин. Показано,

что прививка от гриппа, сделанная во время беременности,

не только защищает мать от гриппа, но

и помогает защитить ребенка в первые месяцы его

жизни [2, 4, 5].

Наблюдения показали, что люди в возрасте 65

лет и старше подвержены большему риску серьезных

осложнений в сравнении с молодыми. Независимо

от особенностей эпидсезона и антигенного

состава вируса, эти люди несут наибольшее бремя

тяжелого гриппа. Согласно оценкам External [4], от

70 до 90% случаев смерти от сезонного гриппа происходит

именно в этой возрастной группе [4, 6].

Изменения в иммунной системе, в функционировании

основных органов и систем в период беременности

позволяют отнести беременных женщин

(и женщин в срок до двух недель после родов) к

наиболее уязвимой категории. Они имеют наибольший

риск развития тяжелых и осложненных форм

заболевания [5]. В 2009 г. беременные составили

основную группу умерших от пандемического гриппа

A(H1N1) pdm09 в России. По данным А.П. Попова

(2013) [6], частота летальных исходов от гриппа,

осложненного пневмонией, у матерей составила в

тот период 2,5%, а перинатальные потери — 8,3%,

Вакцинация снижает риск развития всех форм

гриппа примерно наполовину и необходимость госпитализации

беременной женщины в среднем на

40% [4].

Практически в каждой семье есть человек, принадлежащий

к вышеуказанным группам риска и в

период эпидсезона неизбежно контактирующий с

больным. Поэтому ВОЗ, государственные и общественные

медицинские организации рекомендуют

сегодня вакцинировать против гриппа всех лиц

старше 6 месяцев, не имеющих к этому противопоказаний

[2, 4].

Вакцины против гриппа используются более

60 лет [4]. За это время они значительно усовершенствовались,

увеличилась их иммуногенность,

снизилась реактогенность. Наиболее эффективной

в плане предупреждения болезни считается живая

аттенуированная (ослабленная) вакцина интраназального

применения. В России она используется у

лиц старше 18 лет. За рубежом такой тип вакцин

разрешен к применению детям старше 2 лет [7]. С

учетом того, что вакцинный вирус — живой, у отдельных

лиц могут развиться симптомы стертого

гриппа. Тем не менее многолетний опыт показывает,

что такого рода реакции немногочисленны, они

достаточно быстро разрешаются [7].

Существует несколько разновидностей инактивированных

вакцин. К ним относят цельновирионные

(содержат цельный вирус, прошедший инактивацию

и очистку), сплит-вакцины (содержат частицы

разрушенного вируса, его поверхностные и внутренние

белки и липиды), субъединичные вакцины

(содержат высокоочищенные поверхностные антигены

вируса гриппа: гемагглютинин и нейрамини-


Том 17, № 5. 2019

дазу), субъединичные адъювантные вакцины (содержат

высокоочищенные поверхностные антигены

вируса гриппа и эффективный безопасный иммуноадъювант

— Полиоксидоний либо Совидон) и новое

поколение — виросомальные вакцины, содержащие

высокоочищенные поверхностные антигены вируса

гриппа, встроенные в вирусоподобные сферические

липидные структуры [8]. Инактивированные

вакцины безопасны, однако существуют некоторые

различия в уровне их реактогенности [9]. При применении

цельновирионной вакцины у 15–20% вакцинированных

могут возникнуть местные реакции,

которые бесследно проходят в течение 1–2 дней.

Преходящие системные реакции, такие как повышение

температуры, недомогание и миалгии, могут

наблюдаться у некоторой части вакцинированных в

течение 6–12 ч после вакцинации. По сравнению с

цельновирионными препаратами, новые поколения

вакцин (сплит-, субъединичные) демонстрируют

низкую системную реактогенность как среди детей,

так и среди взрослых [8, 9].

Некоторые нежелательные реакции могут быть

связаны с содержащимися в вакцинах веществами,

необходимыми при их производстве. Речь в первую

очередь идет об аллергических реакциях на куриный

белок (овальбумин). CDC предлагает не отказываться

от вакцинации против гриппа даже тем

людям, у которых в анамнезе были генерализованные

аллергические реакции [4]. Этим пациентам

рекомендовано вводить вакцину в условиях стационара.

По данным McNeilM. с соавт. (2016) [10],

реакции на вакцину встречаются с частотой 10 на

7,5 млн введенных доз. Достаточно показательны в

этом отношении данные по результатам вакцинации

против гриппа в Великобритании и Ирландии: в течение

года не было выявлено ни одной какой-либо

реакции при введении 5 млн прививочных доз детям

грудного, раннего и дошкольного возраста [11].

Современные зарубежные квадривалентные вакцины

не содержат даже следов куриного белка (как

потенциального аллергена), поскольку при их производстве

используются клеточные культуры [4].

Современные отечественные химические вакцины

против гриппа для взрослых могут содержать в

качестве консерванта допустимые количества тиомерсала

(мертиолята). Вакцины, предназначенные

для детей, выпускаются без него. ВОЗ еще в

2011 г. дала разъяснения по безопасности включения

тиомерсала в эти препараты [12]. Глобальный

консультативный комитет по безопасности вакцин,

учрежденный ВОЗ, представил данные, демонстрирующие

безопасный фармакокинетический

профиль этилртути (тиомерсала). Период полувыведения

тиомерсала составляет 6 дней (ДИ 95%:

3–10 дней), что прямо указывает на невозможность

ее накопления в организме при введении вакцин

с промежутком более четырех недель. Более того,

этилртуть в отличие от метилртути активно выводится

через кишечник. Также быстро тиомерсал

покидает организм и маловесных, и недоношенных

детей [12].

Даты начала сезонной компании вакцинации зависят

от предполагаемых сроков подъема заболеваемости.

Обычно окончание такого рода компании

приурочено к началу ноября [4, 5, 11]. Есть данные

о снижении эффективности вакцин в связи с увеличением

времени после вакцинации [13]. Исследователи

предполагают, что это может быть связано с

появлением вариантов антигенного дрейфа в конце

сезона. Анализ сезонов 2010–2014 гг. показал, что

эффективность поствакцинальной защиты варьирует

в среднем от 54 до 67% в дни от 0 до 180 после

проведенной вакцинации [14]. По данным исследователей,

поствакцинальная защита ежемесячно

снижается примерно на 7% для гриппа A (H3N2) и

B и на 6–11% для гриппа A (H1N1) pdm09 [14].

В вопросах эффективности всего профилактического

комплекса главенствующую роль играют медицинские

работники, то есть те люди, к мнению

которых прислушивается население и в последующем

принимает решение о собственной защите и

о защите своих близких. Как бы ни складывалась

ситуация, о чем бы ни говорили СМИ, чтобы ни звучало

в разговорах с разными людьми (в том числе

и в интернете), принципиально важной остается

позиция именно врача и/или медицинской сестры

в этом вопросе. Убеждены ли они в необходимости

вакцинации, привиты ли сами, могут ли они толково

и доходчиво объяснить все это? Вот те опорные

моменты, на которых строится и держится вся

система профилактики. Поэтому цель нашего исследования

— оценить отношение врачей и других

мед работников, а также специалистов немедицинских

специальностей к специфической профилактике

гриппа.


В августе–сентябре 2019 г. в нескольких медицинских

учреждениях Казани было распространено

258 анкет, процент возврата составил 96,9%

(95% ДИ 94,8–99, 250/258). Возраст опрошенных

варьировал от 19 до 75 лет. Полученные результаты

(в частности по возрасту) не подчинялись закону

нормального распределения, поэтому они представлены

в виде медианы (Me) и межквартильного

размаха (МКР 25–75%): Ме возраста респондентов

составила 43,5 (МКР 31–53) лет.

В основном в опросе приняли участие женщины

96,8% (95% ДИ 94,6–99, 242/250). По профессиональной

структуре врачи различных специальностей

составили 16,0% (95% ДИ 11,5–20,5, 40/250),

средний медицинский персонал (СМП) — 48,4%

(95% ДИ 42,1–54,7, 121/250), младший медицинский

персонал (ММП) — 27,2% (95% ДИ 21,7–32,7,

68/250), персонал немедицинских должностей медицинской

организации (НМП) — 8,4% (95% ДИ

4,9–11,9, 21/250).

Результаты обработаны с использованием

Microsoft Office Excel, Statistica 8,0, online калькулятора

«Медицинская статистика» (http://medstatistic.

ru/calculators/calchi.html). Качественные данные

представлены в виде относительного показателя

(доли, %) и 95% доверительного интервала. Статистическую

значимость различий оценивали с помощью

критерия χ2. Результаты рассматривались как

статистически значимые при p < 0,05.


Большинство сотрудников медицинских организаций

(59,2%) (95% ДИ 53,1–65,3, 148/250) считают

наиболее эффективной мерой профилактики

гриппа ежегодную вакцинацию до начала эпидемического

сезона. Около трети респондентов полагают,

что эффективными являются такие меры,

как соблюдение личной гигиены (33,6%) (95% ДИ

27,7–39,5, 84/250) и сокращение времени пребывания

в местах скопления людей (30,4%) (95%

ДИ 24,7–36,1, 76/250). 59 человек из 250 (23,6%)

(95% ДИ 18,3–52,5) считают, что регулярная влажная

уборка и проветривание помещения также

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Отношение к специфической профилактике гриппа в различных профессиональных

группах

Table 1. Attitude of people of various professional groups to specific flu prevention

Отношение

Врачи (1),

n = 40

СМП (2),

n = 121

ММП (3),

n = 68

НМП (4),

n = 21

Уровень значимости,

р 1

Положительное 75,0%, 30 2 56,2%, 68 57,4%, 39 66,7%, 14 р 1–2 = 0,035

Отрицательное 2,5%, 1 8,3%, 10 20,6%, 14 4,8%, 1

р 1–3 = 0,009,

р 2–3 = 0,015

Не имеют определенного

мнения

22,5%, 9 35,5%, 43 22%, 15 28,5%, 6

Примечание: 1 — представлены только статистически значимые различия, 2 — доля в %, абсолютное

значение.

Note: 1 — only statistically significant differences are shown, 2 — share in %, absolute value.

являются эффективными мерами профилактики

гриппа. Некоторые респонденты относят к эффективным

мерам прием противовирусных препаратов

(16,4%) (95% ДИ 11,9–20,9, 41/250), иммуномодуляторов

(5,2%) (95% ДИ 2,5–7,9, 13/250). Двое

опрошенных полагают, что предупреждать заболевание

целесообразно закаливанием и сбалансированным

питанием.

В целом, отношение к иммунопрофилактике гриппа

у сотрудников медицинских организаций положительное

(60,4%) (95% ДИ 54,3–66,5, 151/250).

У 73 человек из 250 отношение нейтральное

(29,2%) (95% ДИ 23,5–34,9), и лишь 10,4% (95%

ДИ 6,7–14,1, 26/250) негативно относятся к специфической

профилактике. Также проведено сравнение

различных профессиональных групп по частоте

положительного и отрицательного отношения к

иммунопрофилактике гриппа (табл. 1). Наибольшая

частота показателя положительного отношения к

вакцинации в группе врачей, а отрицательного — у

младшего медицинского персонала.

При сравнении групп выявлено, что врачи статистически

значимо чаще в сравнении со средним медицинским

персоналом выражают положительное

отношение к вакцинации (p = 0,035).

Большинство респондентов прививается против

гриппа ежегодно — 57,2% (95% ДИ 51,1–63,3,

143/250) или стараются это делать каждый год —

19,2% (95% ДИ 14,3-34,1, 48/250). 12 человек —

4,8% (95% ДИ 2,1–7,5, 12/250) привились в этом

году впервые, все они недавно поступили на работу

в медицинское учреждение. 22 человека — 8,8%

(95% ДИ 5,3–12,3, 22/250) имели опыт вакцинации

против гриппа, однако сейчас не прививаются, в

том числе по состоянию здоровья и ранних сроков

беременности. Никогда не прививались — 10,0%

(95% ДИ 6,3–13,7, 25/250) респондентов. Среди

тех, кто пренебрегает вакцинацией, треть опрошенных

считают, что «вакцина мало- или неэффективна»

— 38,3% (95% ДИ 24,4–52,2, 18/47), боятся

осложнений или побочных действий вакцины против

гриппа — 36,2% (95% ДИ 22,5–49,9, 17/47).

Также среди причин отказа от вакцинации фигурировали:

незнание для чего же нужна прививка —

17,0% (95% ДИ 6,2–27,8, 8/47), страх перед возможными

аллергическими и прочими реакциями на

компоненты вакцины — 14,9% (95% ДИ 4,7–25,1,

7/47).

Большая часть сотрудников медицинских организаций

считает вакцинопрофилактику гриппа эффективной

— 70,4% (95% ДИ 64,7–76,1, 176/250).

14 опрошенных из 250 — 5,6% (95% ДИ 2,7–8,5)

указали на то, что не информированы в данном

вопросе, а трое — 1,2% (95% ДИ 0,1–2,3, 3/250)

утверждали, что эффективность такого способа

профилактики не доказана. Почти четверть респондентов

— 22,8% (95% ДИ 17,5–28,1, 57/250) считают

вакцинацию против гриппа либо не эффективной,

либо не имеют четкого мнения об этом.

При сравнении выявлено, что среди врачей считают

вакцинацию малоэффективной (либо не имеют

четкого мнения об этом) всего 7,5% (95% ДИ

0,7–15,7, 3/40), среди среднего медицинского персонала

— 27,3% (95% ДИ 19,5–35,1, 33/121), среди

младшего — 23,5% (95% ДИ 13,5–22,5, 16/68), а

среди персонала немедицинского профиля — 23,8%

(95% ДИ 5,6–42, 5/21).

Источники информации об эффективности вакцинопрофилактики

гриппа, по мнению респондентов,

представлены в табл. 2. Такого рода информация

получалась преимущественно на собраниях по

месту работы, из телевизионных передач, от друзей

и коллег. Удивительно, что помимо неофициальных

интернет-источников наиболее частыми источниками

информации о неэффективности вакцинации

против гриппа респонденты также указали телевидение

и мнение друзей, коллег. Нужно отметить тот

факт, что среди такого рода источников практически

нет таковых, из которых они могли бы получить

действительно достоверную информацию о профилактике

гриппа.

Интересно отметить, что положительное отношение

к вакцинации, сформировавшее приверженность

к этому виду профилактики гриппа на основе

личного опыта и/или общественного мнения, имели

преимущественно врачи — 87,5% (95% ДИ 77,3–

97,7, 35/40), тогда как представители «неврачебных»

специальностей утвердительно ответили на

этот вопрос лишь в 4,4% (95% ДИ 1,6–7) или 9 из

210 случаев, р < 0,001. Негативное отношение к

иммунопрофилактике гриппа, сформированное под

влиянием средств массовой информации (телевидение,

радио), имели 5% (95% ДИ 0,1–9,9, 2/40)

опрошенных врачей и 22,9% (95% ДИ 17,2–28,6,

48/210) остальных респондентов (СМП, ММП, НМП),

р = 0,01. Данные приведены в табл. 3.


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Источники получения респондентами информации об эффективности и неэффективности

вакцинопрофилактики гриппа (n = 250)

Table 2. Sources of obtaining information about efficiency or non-efficiency of flu immunoprophylaxis

(n = 250)

Источники информации

Об эффективности вакцинопрофилактики

гриппа

О неэффективности вакцинопрофилактики

гриппа3

Сайт ВОЗ 14,0%, 351 0,8%, 2

Сайт Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека

6,4%, 16 0,4%, 1

Другие официальные интернет источники 14,4%, 36 7,6%, 19

Другие неофициальные интернет

источники

Конференции, вебинары, семинары,

конгрессы

3,2%, 8 24,8%, 62

8,4%, 21 1,2%, 3

От друзей, коллег 28,4%, 71 37,6%, 94

Телевидение 32%, 80 16,0%, 40

Радио 4,8%, 12 4,0%, 10

Научные журналы, сборники материалов

конференций

Информационные стенды в медицинских

учреждениях, образовательных организациях

8%, 20 2,0%, 5

18,4%, 46 0

На собраниях по месту работы 38%, 95 2,4%, 6

На лекциях по соответствующим

дисциплинам

10,4%, 26 2,8%, 7

Документы электронного документооброта 2 0,4%, 1 0

Личный опыт и/или общественное мнение 2 17,6%, 44 3,2%, 8

Не интересовались подобной информацией 2 2,4%, 6 20,0%, 50

Примечание: 1 — доля в %, абсолютное значение, 2 — данные формулировки ответов отсутствовали в

анкете, 3 — достоверных различий между сравниваемыми группами выявлено не было.

Note: 1 — share in %, absolute value, 2 — these wordings were not given in the questionnaire, 3 — no reliable

differences between the compared groups were found.

Большинство сотрудников медицинских организаций

информировано об актуальных в этом сезоне

штаммах вируса гриппа: 67,2% (95% ДИ 61,3–73,1,

168/250) респондентов выбрали штаммы H1N1,

H3N2.

При подготовке к сезону гриппа 2019–2020 гг.

уже привилась треть сотрудников медицинских организаций

— 37,2% (95% ДИ 31,1–43,3, 93/250).

Большинство респондентов проходили опрос в августе,

когда вакцины против гриппа еще не поступили

в медицинские организации. Больше половины

респондентов, кто не привился против гриппа

на момент опроса, указали, что еще рано для вакцинации,

но в перспективе планируют (91 человек

из 157 непривитых). Несколько человек сослались

на временный медицинский отвод — 6,4% (95% ДИ

4,5–8,3, 10/157). Следовательно, в эпидемический

сезон гриппа 2019–2020 гг. охват вакцинацией в

данной популяции будет составлять как минимум

77,6% (95% ДИ 72,5–82,7, 194/250), что соответствует

рекомендациям ВОЗ по охвату профилактическими

прививками против гриппа в группах риска

(должен быть не менее 75%) [15].

Большинство сотрудников, когда-либо прививавшихся

против гриппа, не имели ни общих, ни

местных реакций на введение — 90,7% (95% ДИ

87–94,4, 204/225). У остальных наблюдались повышение

температуры, некоторое нарушение общего

самочувствия, местные реакции в виде покраснения,

отека, болезненности и зуда.

Выводы

Результаты проведенного исследования показали,

что в целом отношение к вакцинопрофилактике

гриппа положительное, причем доля врачей в этой

группе значимо превышает остальных опрошен-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 3. Источники получения респондентами информации об эффективности и неэффективности

вакцинопрофилактики гриппа в зависимости от принадлежности к профессиональным

группам

Table 3. Sources of obtaining information about efficiency or non-efficiency of flu immunoprophylaxis

depending on their belonging to various professional groups

Врачи

n = 40

СМР, ММР, НМП

n = 210

уровень значимости,

p

Источники получения информации об эффективности вакцинации

Официальные интернет источники 52,5%, 21* 41,4%, 87 0,26

Неофициальные интернет источники 2,5%, 1 3,3%, 7 0,8

СМИ (телевидение, радио) 22,5%, 9 39,5%, 83 0,06

Научная информация (конференции,

журналы, лекции и т. д.)

25,0%, 10 27,1%, 57 0,93

Друзья, коллеги 32,5%, 13 27,6%, 58 0,66


учреждениях, образовательных

организациях

12,5%, 5 19,5%, 41 0,41

На собраниях по месту работы 35,0%, 14 38,6%, 81 0,8

Личный опыт и/или общественное

мнение

87,5%, 35 4,3%, 9 <0,001

Источники получения информации о неэффективности вакцинации

Официальные интернет источники 2,5%, 1 10,0%, 21 0,22

Неофициальные интернет источники 30,0%, 12 23,8%, 50 0,52

СМИ (телевидение, радио) 5,0%, 2 22,9%, 48 0,01

Научная информация (конференции,

журналы, лекции и т. д.)

2,5%, 1 6,7%, 14 0,5

Друзья, коллеги 32,5%, 13 38,6%, 81 0,6


учреждениях, образовательных

организациях

0 0

–

На собраниях по месту работы 0 2,9%, 6 –

Личный опыт и/или общественное

мнение

5,0%, 2 2,9%,6 0,8

Примечание: * — доля в %, абсолютное значение.

Note: * — share in %, absolute value.

ных. Это вселяет надежду на успех профилактической

работы в этом направлении, поскольку именно

врачи оказывают наибольшее влияние на процесс

формирования отношения населения к любой медицинской

проблеме. Очевидно, что необходимо

направить усилия на повышение информированности

среднего и младшего медицинского персонала,

а также сотрудников немедицинского профиля, в

отношении эффективности и безопасности вакцинопрофилактики

гриппа. В формировании положительного

отношения к специфической профилактике

инфекционных болезней в целом и гриппа в

частности, по результатам нашего исследования,

ведущая роль должна быть отведена средствам

массовой информации.

Халиуллина С.В.

https://orcid.org/0000-0001-7763-5512

Аглиуллина С.Т.

https://orcid.org/0000-0003-4733-6911

Анохин В.А.

https://orcid.org/ 0000-0003-1050-9081

Камашева Г.Р.

https://orcid.org/ 0000-0002-6811-4966


Том 17, № 5. 2019


1. Брико Н.И. Оценка качества и эффективности иммунопрофилактики

// Лечащий Врач. Медицинский научно-практический

портал. — 2012. — URL: https://www.lvrach.ru/2012/10/15435557/

2. Вопросы и ответы об иммунизации и безопасности вакцин.

ВОЗ. — 2018. — URL: https://www.who.int/features/qa/84/ru/

3. Kroger A.T., Duchin J., Vázquez M. General Best Practice

Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP). — URL: https://www.

cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html

4. Grohskopf L.A., Alyanak E., Broder K.R. et al. Prevention and

Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of

the Advisory Committee on Immunization Practices — United States,

2019–20 Influenza Season // MMWR Recomm Rep. — 2019. —

Vol. 68. — P. 1–21. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.rr6803a1

5. Клинические рекомендации «Грипп у взрослых». — 2017. —

URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/909

6. Попов А.Ф., Киселев О.И. Грипп у беременных // Эпидемиология

и инфекционные болезни. — 2013. — № 3. — С. 40–43.

7. Типы вакцин против сезонного гриппа. ВОЗ. — URL: http://

www.euro.who.int/ru/health-topics/communicable-diseases/

influenza/vaccination/types-of-seasonal-influenza-vaccine

8. Дьяков И. Вакцины последнего поколения для профилактики

гриппа на фармацевтическом рынке // Ремедиум.

Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике.

— 2014. — URL: http://remedium-journal.ru/arhiv/detail.

php?ID=52831&num=%B99&sec_id=5483

9. Influenza vaccines WHO position paper // Weekly Epidemiological

Record. — 2005, 19 August. — Vol. 33. — URL: https://www.who.int/

immunization/influenza_Russian.pdf?ua=1

10. McNeil M.M. et al. Risk of anaphylaxis after vaccination

in children and adults // J Allergy Clin Immunol. — 2016. —

Vol. 137 (3). — P. 868–878.

11. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика-2018:

справочник. — 13-е изд., расширенное. — М.: Боргес,

2018. — 272 с.

12. Рекомендации по составу противогриппозных вакцин

для использования в северном полушарии в сезон гриппа

2019–2020 гг. — URL: http://www.euro.who.int/ru/health-topics/

communicable-diseases/influenza/news/news/2019/3/who-releasesrecommendations-for-the-20192020-northern-hemisphere-seasonalinfluenza-vaccine

13. Тиомерсал: вопросы и ответы. ВОЗ. — 2011. — URL: https://

www.who.int/immunization/newsroom/thiomersal_questions_and_

answers/ru/

14. Petrie J.G., Ohmit S.E., Truscon R. et al. Modest waning of

influenza vaccine efficacy and antibody titers during the 2007–2008

influenza season // J Infect Dis. — 2016. — Vol. 214. — P. 1142–1149.

15. Ferdinands J.M., Fry A.M., Reynolds S. et al. Intraseason waning

of influenza vaccine protection: Evidence from the U.S. Influenza

Vaccine Effectiveness Network, 2011–2012 through 2014–2015 //

Clin Infect Dis. — 2017. — Vol. 64. — P. 544–550.

16. СП 3.1.2.3117-13 Профилактика гриппа и других острых респираторных

вирусных инфекций. — URL: https://rospotrebnadzor.

ru/documents/details.php?ELEMENT_ID=1770

Том 17, № 5. 2019


УДК 616.316.1-002

ПО МАТЕРИАЛАМ ЗАРУБЕЖНЫХ ЖУРНАЛОВ

АДАПТИРОВАННЫЙ ПЕРЕВОД ПОДГОТОВИЛИ ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ:

А.А. КАМАЛОВА, И.М. УРАЗМАНОВА, А.А. ХАФИЗОВА, И.И. ФАТТАХОВА


Международные рекомендации по диагностике

и лечению Helicobacter pylori инфекции у детей

и подростков (рекомендации ESPGHAN /

NASPGHAN, пересмотр 2016 г.)


Камалова Аэлита Асхатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-30-37, e-mail: aelitakamalova@gmail.com

В статье представлен адаптированный перевод обновленных согласительных рекомендаций Европейского и Североамериканского

обществ детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (ESPGHAN и NASPGHAN) по диагностике

и терапии Helicobacterpylori инфекции у детей и подростков. Необходимость их создания была продиктована изменением

эпидемиологии инфекции Н. pylori и низкой эффективностью применяемых в настоящее время схем лечения. Эксперты рекомендуют

проводить инвазивную диагностику Н. pylori только в тех случаях, когда предполагается назначение терапии,

а также при обнаружении эрозивных и язвенных дефектов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки. Антибиотики

должны назначаться с учетом антибиотикочувствительности выделенного штамма Н. pylori для достижения уровня эрадикации

с помощью терапии первой линии в 90% случаев и более. Рекомендуется принимать антибиотики в течение 14

дней. Детям с устойчивыми штаммами Н. pylori не назначают схемы терапии, включающие кларитромицин. Если спектр

антибиотикочувствительности неизвестен, предпочтительны трехкомпонентная (тройная) эрадикационная схема с

высокими дозами ингибитора протонной помпы, амоксициллина и метронидазола в течение 14 дней или четырехкомпонентная

терапия с включением висмутсодержащих препаратов. Эффективность лечения рекомендуется оценивать

через 4–8 недель с помощью надежных неинвазивных методов.

Выводы. Основной целью клинического обследования является выявление причины симптомов заболевания верхних

отделов желудочно-кишечного тракта, а не определение инфекции Н. pylori. Поэтому стратегия «определил Н. pylori и

лечи» не должна применяться в педиатрической практике. Использование ранее рекомендованных схем лечения выявило

снижение успешной эрадикации инфекции, что потребовало пересмотра существующей терапии первой линии и более

широкого использования культуральных или молекулярных методов диагностики. В заключение эксперты подчеркивают

необходимость региональных исследований эффективности предлагаемой эрадикационной терапии первой линии.

Ключевые слова: подростки, антибиотикочувствительность, дыхательный уреазный тест, дети, эрадикация,

Helicobacterpylori, тройная терапия.

(Для цитирования: Камалова А.А., Уразманова И.М., Хафизова А.А., Фаттахова И.И. Международные рекомендации по

диагностике и лечению Helicobacter pylori инфекции у детей и подростков (рекомендации ESPGHAN / NASPGHAN, пересмотр

2016 г.). Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 219-227)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-219-227


Том 17, № 5. 2019

A.A. KAMALOVA, I.M. URAZMANOVA, A.A. KHAFIZOVA, I.I. FATTAKHOVA


Current international recommendations

for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori

infection in children and adolescents (short version

of Joint ESPGHAN / NASPGHAN guidelines

for the management of Helicobacter pylori in children

and adolescents, update 2016)

Contact details:

Kamalova A.A. — MD, Professor of the Department of Hospital Pediatrics

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 237-30-37, e-mail: aelitakamalova@gmail.com

The article presents an adapted translation of updated joint recommendations of the European and North American societies of

European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori

infection in children and adolescents. The need for their creation was dictated by a change of the epidemiology of Н. pylori infection and

the low efficiency of the currently used treatment methods. Experts recommend conducting an invasive diagnosis of Н. pylori infection

only in cases where it is intended to prescribe therapy, as well as in the detection of erosive and ulcerative defects of the gastric mucosa

and duodenum. In order to achieve the level of eradication using first-line therapy, in 90% of cases and more, antibiotics should be

prescribed taking into account the antibiotic sensitivity of the selected Н. pylori strain. It is recommended to take antibiotics for 14 days.

Children with resistant Н. pylori strains are not prescribed a regimen involving clarithromycin. If the antibiotic sensitivity spectrum is

unknown, a three-component eradication regimen with high doses of a proton pump inhibitor, amoxicillin and metronidazole for 14 days

or four-component therapy with bismuth-containing drugs is preferred. The effectiveness of treatment is recommended to be evaluated

after 4–8 weeks using reliable non-invasive methods.

Conclusions. The main purpose of the clinical examination is to identify the causes of the symptoms of the disease of the upper

gastrointestinal tract, and not to determine the infection of Н. pylori. Therefore, the «test Н. pylori and treat» strategy should not be

used in pediatric practice. The use of previously recommended treatment regimens revealed a decrease of the successful infection

eradication, which required a review of existing first-line therapy and the wider use of cultural or molecular diagnostic methods. In

conclusion, experts emphasize the need for regional studies of the effectiveness of the proposed first-line eradication therapy.

Key words: adolescents, antibiotic sensitivity, urease breath test, children, eradication, Helicobacter pylori, triple therapy.

(For citation: Kamalova A.A., Urazmanova I.M., Khafizova A.A., Fattakhova I.I. Current international recommendations for the

diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in children and adolescents (short version of Joint ESPGHAN / NASPGHAN

guidelines for the management of Helicobacter pylori in children and adolescents, update 2016). Practical Medicine. 2019. Vol. 17,

№ 5, P. 219-227)

Инфекция Helicobacter pylori (HP) является растущей

проблемой здравоохранения с уровнем

распространенности ~ 50%, особенно в развивающихся

странах [1, 2]. Инфекция HP — основная

причина язвенной болезни (ЯБ) и рака желудка

[3–5]. Тем не менее у детей и подростков, по

сравнению со взрослыми, не так часто встречаются

HP-ассоциированные заболевания. Обновление

согласительных рекомендаций Европейского

и Североамериканского обществ детских гастроэнтерологов,

гепатологов и диетологов (ESPGHAN

и NASPGHAN) было связано со снижением эффективности

лечения инфекции HP у детей и ростом

распространенности устойчивых к антибиотикам

штаммов. Хотя инфекция HP всегда связана с микроскопическим

воспалением желудка, у большинства

детей, инфицированных HP, заболевание протекает

бессимптомно. На сегодня нет доказательств

того, что инфекция HP является причиной функциональных

расстройств органов пищеварения (ФРОП)

с рецидивирующей абдоминальной болью [6]. Поэтому

диагностика и эрадикация HP у детей c болью

в животе должны проводиться лишь в тех случаях,

когда лечение принесет пользу данному конкретному

ребенку.

Предпринимаются попытки первичной профилактики

инфекции, основанные на результатах

3-й фазы рандомизированного двойного слепого

плацебо-контролируемого исследования эффективности

вакцинации китайских детей [7]. Однако

для обеспечения долгосрочной защиты от инфекции

необходимо уточнить сроки вакцинации. Кроме

того, нужны дополнительные исследования, которые

подтвердят эффективность разработанной вакцины

в различных географических регионах.

Целью лечения инфекции HP является эрадикация

не менее 90% [8]. Терапия первой линии, рекомендованная

в предыдущих руководствах, имеет

Том 17, № 5. 2019


Таблица 1. Рекомендуемые варианты терапии первой линии при HP-инфекции [11]

Table 1. Recommended variants of first-line therapy for HP infection [11]

Антимикробная чувствительность HP

Терапия

Известная

Чувствительный к КЛА и МЕТ

Устойчивый к КЛА, чувствительный к МЕТ

Устойчивый к МЕТ, чувствительный к КЛА

Устойчивый к КЛА и МЕТ

Неизвестная

ИПП–АМО–КЛА 14 дней стандартные дозы1

ИПП–АМО–МЕТ 14 дней или с Bi2

ИПП–АМО–КЛА 14 дней или с Bi2

ИПП–АМО–МЕТ 14 дней

Высокая доза АМО (табл. 3)

Или с Bi23

Высокие дозы

ИПП–АМО–MET 14 дней

Или с Bi23

Примечание: 1 — или последовательная терапия в течение 10 дней (см. Рекомендацию 14), 2 — в

случае аллергии на пенициллин: если штамм чувствителен к CLA и MET, используйте стандартную дозу

тройной терапии с MET вместо AMO; если штамм устойчив к CLA, используйте терапию на основе висмута

с тетрациклином вместо AMO, если ребенок старше 8 лет, 3 — или терапия (PPI–AMO–MET–CLA) в течение

14 дней.

Note: 1 — or successive therapy during 10 days (see Recommendation 14), 2 — in case of allergy for

penicillin: if the strain is resistant to CLA and MET, use standard dose of triple therapy with MET instead of AMO;

if the strain is resistant to CLA, then use bismuth-based therapy with tetracycline instead of AMO, if a child is

older than 8 y. o., 3 — or therapy (PPI–AMO–MET–CLA) during 10 days.

высокие показатели неэффективности лечения [9].

В отечественной литературе опубликованы только

клинические рекомендации по диагностике и лечению

инфекции HP у взрослых [10]. В связи с отсутствием

российских педиатрических рекомендаций

в настоящее время, для определения показаний к

обследованию на HP и дальнейшей эрадикационной

терапии у детей и подростков педиатры и гастроэнтерологи

могут прибегнуть к согласительным рекомендациям

ESPGHAN и NASPGHAN [11].

Ниже представлены краткое содержание данных

рекомендаций и практические аспекты их применения.

1. Главной целью клинического обследования

по поводу гастроинтестинальных жалоб

должно быть выявление причины жалоб, а не

только определение HP.

При отсутствии ЯБ желудка или двенадцатиперстной

кишки (ДПК), эрадикация HP, вероятно,

не приведет к купированию симптомов. В настоящее

время нет доказательств того, что инфекция HP

является причиной болезни в отсутствие пептических

язв. При болях в животе, предположительно

органической природы, рекомендуется проводить

диагностическую эзофагогастродуоденоскопию

(ЭГДС).

2. Во время ЭГДС рекомендуется проводить

дополнительные биопсии для выполнения быстрого

уреазного теста только в том случае,

если предполагается проведение лечения при

подтверждении инфекции.

2а. Если инфекция HР является «случайной

находкой» при ЭГДС, вопрос о проведении лечения

может быть рассмотрен после тщательного

обсуждения рисков и преимуществ терапии

НР с пациентом / родителями.

Если во время ЭГДС определяется нодулярность

в антральном отделе желудка без поражения слизистой

оболочки (эрозия желудка или ДПК / язва), решение

о взятии биоптатов для проведения быстрого

уреазного теста или культурального исследования

для диагностики HP должно быть принято эндоскопистом,

особенно в случаях, когда предполагается

назначение терапии при подтверждении инфицирования

HP. При назначении эрадикации HР у детей,

не имеющих язвы желудка / ДПК, врачи должны

объяснить, что инфекция HP, скорее всего, не является

причиной симптомов, и поэтому лечение HP,

как ожидается, не избавит от этих симптомов. С родителями

и детьми старшего возраста следует обсудить

потенциальный риск развития осложнений,

связанных с инфекцией (язва, рак желудка), и потенциальные

риски лечения (например, неэффективность

лечения, неблагоприятные последствия

использования антибиотиков, таких как диарея или

дисбиоз кишечника).

HP-ассоциированный гастрит без язв редко прогрессирует

до более серьезных осложнений в детском

возрасте [12]. Низкий риск осложнений у детей

может быть отчасти объяснен различием иммунного

ответа на инфекцию HP. В биоптатах желудка, полученных

у детей с HP, определяют менее выраженное

воспаление по сравнению со взрослыми. Кроме

того, выявляют увеличение количества иммуносупрессивных

Т-регуляторных клеток наряду с повышением

уровня противовоспалительного IL-10 и

уменьшением содержания провоспалительных цитокинов

IL-17 [13, 14]. В странах с высокой распространенностью

НР наблюдается высокий уровень

реинфицирования у детей раннего возраста после

успешной эрадикации. Исследование, проведенное

в Боливии у населения с высоким уровнем инфицированности

HP и низкими доходами, показало, что

через 1 год после успешной терапии риск повторного

заражения составил 20% у детей в возрасте

до 10 лет по сравнению с 8% у подростков и детей


Том 17, № 5. 2019

Таблица 2. Стандартные дозы препаратов при эрадикации HP [11]

Table 2. Standard doses of drugs for HP eradication [11]

Препарат Вес Утро, мг Вечер, мг

ИПП1

15–24 кг

25–34 кг

> 35 кг

20

30

40

20

30

40

АМО

15–24 кг

25–34 кг

> 35 кг

500

750

1000

500

750

1000

КЛА

15–24 кг

25–34 кг

> 35 кг

250

500

500

250

250

500

МЕТ

15–24 кг

25–34 кг

> 35 кг

250

500

500

250

2502

500

Bi3

< 10 лет

> 10 лет

262 QID

524 QID

Примечание: 1 — дозы различных ИПП не эквивалентны, 2 — если используется суспензия Метронидазол,

то суточная доза делится на 2 равные части и дается каждые 12 ч, 3 — препараты висмута в США и

Канаде — висмута субсалицилат.

Note: 1 — doses of various дозы proton pump inhibitors are not equivalent, 2 — if metronodasol suspension

is used, the daily dose is divided into two equal parts and is given every 12 hours, 3 — bismuth drugs in the

USA and Canada are bismuth subsalicylate.

старшего возраста [15]. У детей и подростков, проживающих

в странах с низкой распространенностью

HP, например в Германии, данные показатели

составили лишь 2,3% в год [16].

Риск развития HP-ассоциированного рака или

MALT-лимфомы в детском возрасте крайне низок в

Европе и Северной Америке. В странах с высоким

уровнем риска возникновения рака желудка, таких

как Китай или Япония, польза от лечения может

превышать риск неблагоприятных последствий

лечения [17]. В западных странах имеются эпидемиологические

данные о том, что инфицирование

HP, особенно у детей раннего возраста, может быть

связано со снижением риска развития аллергических

заболеваний [18–22]. В настоящее время нет

подходящих биомаркеров для определения лиц,

у которых разовьются наиболее тяжелые последствия

хеликобактериоза в старшем возрасте. Таким

образом, решение о лечении HP-ассоциированного

гастрита без язв, когда инфекция случайно обнаруживается

во время ЭГДС, необходимо тщательно

обсудить с пациентом и семьей с учетом потенциального

риска и пользы от лечения у конкретного

пациента.

2б. Стратегия «обследовать и лечить» при

HP-инфекции у детей не рекомендуется.

Целью клинического исследования является

выявление причины симптомов заболевания. Поскольку

современные публикации указывают на

то, что инфекция HP не вызывает симптомов при

отсутствии язв желудка / ДПК, проведение неинвазивной

диагностики НР и его эрадикация при положительном

результате не требуются.

3. Рекомендуется обследовать детей с язвами

желудка и ДПК на HP. При его выявлении

должна быть рекомендована и проведена эрадикация.

Известно, что HP не является единственной причиной

язв и эрозий слизистой желудка / ДПК. Тем

не менее эрадикация НР препятствует развитию рецидива

язвы. Если во время диагностической ЭГДС

выявляют эрозии, язвы или рубцы, то для выявления

HP-инфекции должна быть проведена биопсия.

У пациентов c ЯБ после эрадикации может быть

продолжена монотерапия ингибитором протонной

помпы (ИПП) еще в течение 2–4 недель. Успешная

эрадикация HP ассоциирована с излечением ЯБ и

очень низким риском рецидива. Поэтому мониторинг

эффективности терапии у таких пациентов

через 4–6 недель после отмены антибиотиков и не

менее 2 недель после отмены ИПП является обязательным.

В случае неэффективности эрадикации

пациент должен получить последующий курс терапии,

как описано в табл. 4.

Прием кислотосупрессивной терапии и антибиотиков

уменьшает чувствительность всех биопсийных

тестов на HP (см. рекомендация 8). До

проведения ЭГДС необходимо тщательно собрать

анамнез о приеме лекарственных препаратов в течение

предыдущих 4 недель у ребенка или родителей.

Активное кровотечение также снижает чувствительность

биопсийных тестов на инфекцию НР.

Если имеется подозрение на ложноотрицательные

результаты инвазивных тестов из-за приема лекарственных

препаратов или кровотечения, могут применяться

неинвазивные методы диагностики НРассоциированной

язвы.

В предыдущем руководстве была рекомендация,

поддерживающая диагностику НР инфекции у детей,

имеющих родственников первой линии родства

с раком желудка [9]. В действующих рекомендациях

данный пункт был исключен, так как на сегодня

нет доказательств в поддержку этой рекомендации.

4. Не рекомендуется обследование детей с

функциональной абдоминальной болью на

HР.

Дети с рецидивирующей болью в животе без других

признаков или симптомов, скорее всего, име-

Том 17, № 5. 2019


Таблица 3. Высокодозный режим приема АМО [11]

Table 3. High dose regimen of AMO intake [11]

Масса, кг Утро, мг Вечер, мг

15–24 кг

25–34 кг

> 35 кг

750

1000

1500

750

1000

1500

ют функциональный характер боли независимо от

наличия HP. Детям с ФРОП с абдоминальной болью

при отсутствии симптомов тревоги не рекомендуется

обследование на HP с помощью инвазивных или

неинвазивных методов [23–28]. Симптомы тревоги

включают: постоянную боль в правом верхнем

или правом нижнем квадранте, дисфагию, одинофагию,

постоянную рвоту, желудочно-кишечное

кровотечение, необъяснимую потерю веса, замедление

линейного роста, задержку полового созревания,

необъяснимую лихорадку, отягощенный

наследственный анамнез по воспалительным заболеваниям

кишечника, целиакии или ЯБ [29]. Положительные

неинвазивные тесты могут привести к

появлению тревоги у детей с функциональной болью

и/или их родителей и впоследствии к необходимости

выполнения ЭГДС. Поэтому обследование

на НР инфекцию не должно проводиться у детей с

функциональной абдоминальной болью.

5. Не рекомендуется проводить обследование

на HP в алгоритме первичной диагностики

железодефицитной анемии (ЖДА) у детей.

5а. Детей с рефрактерной ЖДА, у которых

все возможные причины исключены, рекомендуется

обследовать на HP во время ЭГДС.

Диагноз ЖДА ставится при наличии как анемии,

так и дефицита железа. Неинвазивное тестирование

на HР не рекомендуется в алгоритме первичной

диагностики ЖДА у детей. Если у больных с ЖДА,

рефрактерной к терапии препаратами железа, имеются

клинические показания к ЭГДС, может быть

рассмотрена биопсия для диагностики HP. В случае

обнаружения HP прирефрактерной ЖДА назначается

эрадикация в сочетании с препаратами железа.

6. Обследование на HP неинвазивными методами

рекомендуется провести во время поиска

причин хронической иммунной тромбоцитопенической

пурпуры (ИТП).

ИТП у детей — это аутоиммунное заболевание

с образованием аутоантител к тромбоцитам, приводящее

к разрушению тромбоцитов и тромбоцитопении

(количество тромбоцитов < 100 х 109/L)

продолжительностью не менее 12 месяцев. С момента

выхода предыдущих рекомендаций были

проведены два небольших исследования, где зарегистрированы

результаты лечения инфекции HP

у детей с ИТП [30, 31]. В этих исследованиях наблюдалось

увеличение количества тромбоцитов у

части пациентов на фоне эрадикационной терапии.

Это были нерандомизированные исследования, которые

включали небольшое количество пациентов

с коротким периодом наблюдения. В третьем небольшом

рандомизированном контролируемом исследовании,

включившем 22 ребенка с HP инфекцией

и ИТП, увеличение количества тромбоцитов

было обнаружено у большего числа детей в группе,

получившей анти-HP-терапию; однако период наблюдения

был также коротким [32]. Тем не менее

рекомендация диагностики и лечения HP-инфекции

у больных с ИТП была включена в настоящее руководство

на основании этих ограниченных исследований.

У детей с хронической ИТП и тромбоцитопенией

для диагностики HP должны применяться

неинвазивные тесты. Если неинвазивный тест положительный,

вопрос о проведении ЭГДС перед эрадикацией

решается индивидуально, в зависимости

от количества тромбоцитов.

7. Не рекомендуется обследование на HP

для определения причин низкорослости.

8. Обследование на HP рекомендовано проводить

не ранее, чем через 2 недели после

прекращения приема ИПП и через 4 недели

после прекращения приема антибиотиков.

Следует расспросить родителей и опекунов о

приеме лекарств в течение 4 недель до тестирования.

Эти временные интервалы применимы в

случаях первичной диагностики или исключения

инфекции HP, а также для мониторинга эффективности

лечения. Они касаются как инвазивных, так

и неинвазивных тестов (дыхательный тест с меченой

мочевиной, определение антигена в кале).

Если терапию ИПП невозможно отменить на 2 недели

из-за рецидива симптомов, рекомендуется

переход на Н2-блокаторы с отменой препарата за

2 дня до тестирования. Эта мера может улучшить

чувствительность теста. Терапия ИПП может приводить

к ложноотрицательным результатам диагностического

теста на HP вследствие подавления

репликации HP [33]. Антибиотики могут подавлять

рост бактерий и приводить к ложноотрицательным

результатам теста при всех применяемых диагностических

методах, кроме серологических (которые

не рекомендуется использовать в педиатрической

практике).

9. Диагноз HР должен быть основан на результатах

гистопатологического исследования

(HР-ассоциированный гастрит) и, по крайней

мере, еще одного метода на основе биопсии

(например, быстрый уреазный тест) или положительной

культуры на HР.

Первичная диагностика инфекции HP не должна

основываться на неинвазивных тестах (например,

дыхательный тест с меченой мочевиной — 13C-UBT,

тест на антиген HP в кале). Однако положительный

неинвазивный тест подтверждает диагноз в тех

случаях, когда положительный результат гистологического

исследования является единственным

доступным инвазивным тестом.

9а. Для диагностики HP рекомендуется взять

не менее 6 биоптатов слизистой желудка при

проведении ЭГДС.

Для морфологической оценки с применением

обновленной Сиднейской классификации должны

быть взяты: два биоптата из антрального отдела

и два биоптата из тела желудка [34], для культивирования

(если доступно) — по одному биоптату

из антрального отдела и тела, как минимум один

биоптат из антрального отдела желудка для любых


Том 17, № 5. 2019

Таблица 4. Варианты терапии второй линии («спасательной» терапии) [11]

Table 4. Variants of second-line therapy («rescue therapy») [11]

Исходная чувствительность

к антибиотикам

Предыдущая схема лечения

«Спасательная» терапия

Чувствительность к КЛА и МЕТ Тройная терапия с АМО и КЛА Тройная терапия с АМО и МЕТ

Чувствительность к КЛА и МЕТ

Резистентность к КЛА

Резистентность к МЕТ

Первичная антимикробная чувствительность

неизвестна

Тройная терапия с АМО и МЕТ

Последовательная терапия

Тройная терапия с МЕТ

Тройная терапия с КЛА

Тройная терапия или последовательная

терапия

Тройная терапия с АМО и КЛА

Рассмотреть повторную ЭГДС

и индивидуальное лечение 14

дней или лечить как при двойной

резистентности (табл. 1)*

Лечить как при двойной резистентности

(табл. 1)*

Рассмотреть повторную ЭГДС,

индивидуальное лечение 14

дней или лечить как при двойной

резистентности (табл. 1)*

Рассмотреть повторную ЭГДС

для оценки вторичной антимикробной

чувствительности или

лечить как при двойной резистентности

(табл. 1)*

Примечание: * — у подростков могут рассматриваться тетрациклин и левофлоксацин.

Note: * — adolescents may take tetracycline and levofloxacinum.

дополнительных диагностических тестов (быстрый

уреазный тест или молекулярные анализы). Следует

учесть, что методы, основанные на биопсии (гистология,

культура, быстрый уреазный тест), могут

давать ложноотрицательные результаты при кровотечениях

из верхних отделов пищеварительного

тракта. В этих случаях более точны молекулярнодиагностические

методы [35, 36]. Настоятельно

рекомендуется транспортировать биоптаты в специальных

транспортных средах, а не в физиологическом

растворе.

10. Тесты, основанные на определении антител

(IgA, IgG) к HР в сыворотке, цельной

крови, моче и слюне, не рекомендуются для

использования в клинической практике.

11. Рекомендуется определять чувствительность

выделенного штамма НP к антибиотикам

и назначать эрадикацию соответственно.

Во многих странах первичная резистентность к

кларитромицину возросла до уровня, превышающего

рекомендованный порог (15%) [37]. Кроме

того, показатели устойчивости к антибиотикам HP

могут различаться в разных регионах одной и той

же страны [38]. Таким образом, национальные /

региональные данные об устойчивости к антибиотикам

могут быть использованы для определения

схем лечения инфекции HP [37]. Устойчивость к

метронидазолу также увеличилась в некоторых популяциях

и регионах [39, 40]. Кроме того, у одного

и того же человека могут выявляться несколько

штаммов с различными профилями устойчивости к

антибиотикам [41].

12. Рекомендуется оценивать эффективность

терапии первой линии в национальных /

региональных центрах.

Неэффективность эрадикации HP в повседневной

практике часто связана с неправильным выбором

схемы лечения, плохой приверженностью к терапии

и резистентностью к противомикробным препаратам.

Чтобы избежать дальнейших исследований

и индукции вторичной резистентности у штаммов

HP, первичный показатель успешности эрадикации

должен составлять более 90% [37]. Этой цели не

достигают в большинстве опубликованных исследований

у детей [42–47]. Таким образом, для оценки

локальных показателей предписанных схем лечения

и минимизации риска неудачи лечения необходим

сравнительный анализ эффективности предлагаемых

эрадикационных схем.

13. Рекомендуется объяснять пациенту / семье

важность соблюдения всех условий при

лечении инфекции HP для успешной эрадикации.

14. В качестве терапии первой линии для

лечения инфекции HP рекомендуются схемы,

указанные в табл. 1.

Если штамм чувствителен к кларитромицину

(CLA) и к метронидазолу (МЕТ), тройная терапия

(ИПП, амоксициллин (АМО), CLA) в течение 14 дней

является предпочтительным выбором. По сравнению

с последовательной терапией, этот режим не

будет вызывать устойчивость к метронидазолу. В

случае неэффективности тройной терапии (ИПП,

АМО и CLA) можно назначить схему с ИПП, AMO и

MET без дальнейшего определения чувствительности.

Последовательная терапия в течение 10 дней

(ИПП с АМО на 5 дней затем ИПП с CLA и MET в

течение 5 дней в дозах, указанных в табл. 3) также

эффективна у пациентов, инфицированных чувствительными

штаммами. Последовательную терапию

не следует применять, если штамм устойчив к

МЕТ или CLA, или если тестирование на антибиотикочувствительность

недоступно. По современным

данным, у взрослых не рекомендуют использовать

Том 17, № 5. 2019


последовательную терапию в качестве терапии

первой или второй линии [48, 49].

Дозы ИПП и антибиотиков у детей должны рассчитываться

на кг массы тела, как показано в

табл. 2. Высокая степень подавления кислотности

повышает вероятность эффективности терапии на

основе АМО и CLA. Детям младшего возраста для

кислотосупрессии требуется более высокая доза

ИПП на кг массы тела по сравнению с подростками

и взрослыми. Эзомепразол и рабепразол менее подвержены

разрушению у быстрых метаболизаторов

с генетическим полиморфизмом CYP2C19 и, следовательно,

могут быть предпочтительными, если они

доступны. Быстрые метаболизаторы чаще встречаются

в кавказской популяции (56–81%) по сравнению

с азиатами. Доза ИПП, приведенная в табл. 2,

относится к эзомепразолу и омепразолу и должна

быть адаптирована, если используются другие

ИПП. ИПП предпочтительно давать не менее чем за

15 мин до еды.

Для детей младше 8 лет используется следующая

четырехкомпонентная схема терапии — препарат

висмута, ИПП, AMO и MET. У детей старше 8 лет четырехкомпонентная

схема включает препарат висмута,

ИПП, MET и тетрациклин.

Таким образом, рекомендуемые методы лечения

должны основываться на знании антибиотикочувствительности

(рис. 1).

Роль включения пробиотиков в схемы лечения

для уменьшения побочных эффектов, улучшения

комплаенса и, таким образом, повышения эффективности

эрадикации HP остается спорной [50–55].

В проведенных исследованиях использовались различные

пробиотические штаммы и концентрации,

что затрудняет получение значимых выводов. Таким

образом, необходимо проводить дополнительные

педиатрические исследования с использованием

конкретных пробиотических штаммов, чтобы

сделать более надежные выводы о пользе включения

пробиотиков в схемы эрадикации HP.

Нет никаких доказательств того, что тестирование

на HP и лечение членов семьи больного с НР

снижает риск повторного заражения. Следует отметить,

что недавние испытания вакцин свидетельствуют

о том, что в районах с высоким уровнем эндемической

инфекции уровень инфицирования у

детей старше 6 лет является низким [56].

15. Рекомендуется оценивать результаты

эффективности антихеликобактерной терапии

как минимум через 4 недели после окончания

лечения с использованием одного из следующих

неинвазивных тестов: уреазный дыхательный

тест (13C-UBT) или 2-ступенчатый

моноклональный тест на антиген HP в кале.

Купирование симптомов не является показателем

успешного лечения. Таким образом, все дети,

проходящие лечение по поводу HP, должны быть

оценены на предмет успешной эрадикации с помощью

надежного теста. При успешной эрадикации

снижается риск рецидива ЯБ желудка и ДПК. Для

подтверждения эрадикации у педиатрических пациентов

с неосложненной пептической язвой редко

требуются эндоскопические и биопсийные тесты.

13C-UBT может давать ложноположительные результаты

у детей младше 6 лет из-за меньшего объема

распределения и различной скорости синтеза

CO2 [57–59]. Ложноположительные результаты

могут также быть связаны с техническими трудностями

при выполнении 13C-UBT у маленьких детей,

потому что они часто не хотят проглатывать субстрат,

и микробы ротовой полости, выделяющие

уреазу, могут затем расщепить субстрат. Это имеет

небольшое значение в клинической практике, так

как эрадикационная терапия редко показана детям

младше 6 лет. Использование 14C-UBT у детей не

рекомендуется.

Точность двухэтапного моноклонального теста на

антиген в кале сравнима с 13C-UBT, и результаты не

зависят от возраста. Поликлональный тест на антиген

в кале имеет более низкую точность по сравнению

с тестом 13C-UBT и моноклональным тестом, но

может быть запасным вариантом в ситуациях, когда

ни один из двух других тестов недоступен [60, 61].

Быстрые офисные анализы кала имеют более низкую

производительность по сравнению с лабораторными.

16. В случаях, когда терапия HP оказалась

неэффективной, лечение должно проводиться

индивидуально в соответствии с антибиотикочувствительностью,

возрастом ребенка

и доступными антимикробными препаратами

(табл. 4).

Представленные рекомендации не являются руководством

к действию и стандартом оказания медицинской

помощи при HP-инфекции у детей. Возможны

другие варианты лечения, учитывающие

индивидуальные и национальные особенности. Это

касается развивающихся стран с высоким уровнем

инфицирования НР детей и подростков и ограниченными

ресурсами здравоохранения.

Выводы

Авторы представленных согласительных рекомендаций

ESPGHAN и NASPGHAN делают акцент

на назначении эрадикации HP детям только тогда,

когда она клинически показана или после обсуждения

с родителями при случайном обнаружении у

детей. Это связано с неприемлемо низкой эффективностью

современных схем эрадикации HP у детей,

по данным литературы, и растущими показателями

устойчивости НР к антибиотикам. Терапия

должна основываться на знании профиля устойчивости

к антибиотикам, назначаться с использованием

достаточно высоких доз препаратов и продолжительностью

лечения от 10 до 14 дней. Схемы

с CLA должны применяться только у пациентов с

чувствительными к нему штаммами. Когда профили

антибиотикочувствительности неизвестны, в качестве

терапии первой линии рекомендуется применять

тройную терапию высокими дозами ИПП, АМО

и MET в течение 14 дней. Четырехкомпонентная терапия

на основе препаратов висмута также может

рассматриваться в качестве терапии первой линии

в странах, где она лицензирована для применения

у детей. Как и в предыдущих рекомендациях, оценка

эффективности эрадикации должна проводиться

с помощью неинвазивных тестов (C13-UBT или

определения антигена НР в кале), по крайней мере

через 4 недели после терапии, чтобы избежать

ложноотрицательных результатов. Терапия второй

линии представляет собой реальную проблему изза

ограниченного количества антибиотиков, применяемых

у детей. Терапия второго ряда должна

учитывать стартовую терапию, продолжительность

лечения и, где это возможно, основываться на профилях

устойчивости к антибиотикам.

Камалова А.А.

https://orcid.org/0000-0002-2957-680X


Том 17, № 5. 2019

Рисунок 1. Алгоритм выбора эрадикационной терапии инфекции HP у детей, основанный на

знании антибиотикочувствительности [11]

Figure 1. Algorithm of selecting eradication therapy of HP infection in children, based on the

knowledge of antibiotic sensitivity [11]


1. Nagy P., Johansson S., Molloy-Bland M. Systematic review of

time trends in the prevalence of Helicobacter pylori infection in China

and the USA // Gut Pathog. — 2016. — Vol. 8. — P. 8.

2. Roberts S.E., Morrison-Rees S., Samuel D.G., Thorne K.,

Akbari A., Williams J.G. Review article: the prevalence of Helicobacter

pylori and the incidence of gastric cancer across Europe // Aliment

Pharmacol Ther. — 2016. — Vol. 43 (3). — P. 334–345.

3. Amieva M., Peek R.M. Jr. Pathobiology of Helicobacter pylori —

associated gastric cancer // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150. —

P. 64–78.

4. Sitas F. Twenty five years since the first prospective study by

Forman et al. (1991) on Helicobacter pylori and stomach cancerrisk //

Cancer Epidemiol. — 2016. — Vol. 41. — P. 159–164.

5. Potamitis G.S., Axon A.T. Helicobacter pylori and nonmalignant

disease // Helicobacter. — 2015. — Suppl. 1. — P. 26–29.

6. Spee L.A.A. Association between Helicobacter pylori and

gastrointestinal symptoms in children // Pediatrics. — 2010. —

Vol. 125. — P. e651–669.

7. Zeng M., Mao X.H., Li J.X. et al. Efficacy, safety, and

immunogenicity of an oral recombinant Helicobacter pylori vaccine

in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled,

phase 3 trial // Lancet. — 2015. — Vol. 386. — P. 1457–1464.

8. Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the

era of increasing antibiotic resistance // Gut. — 2010. — Vol. 59. —

P. 1143–1153.

9. Koletzko S., Jones N.L., Goodman K.J. et al. Evidence-based

guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori

infection in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2011. —

Vol. 53. — P. 230–243.

10. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулин А.А.,

Трухманов А.С., Баранская Е.К. и др. Клинические рекомендации

Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике

и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых // Рос. журнал

гастроэнтеролгепатолколопроктол. — 2018. — № 28 (1). —

С. 55–70.

11. Jones N.L., Koletzko S., Goodman K., Bontems P., Cadrane S.,

Casswall T. et al. Joint ESPGHAN / NASPGHAN Guidelines for the

Management of Helicobacter pylori in Children and Adolescents (Update

2016) // JPGN. — 2017. — Vol. 64. — P. 991–1003.

12. Sierra M.S., Hastings E.V., Goodman K.J. What do we know

about benefits of H. pylori treatment in childhood? // Gut Microbes. —

2013. — Vol. 4. — P. 549–567.

13. Harris P.R., Wright S.W., Serrano C. et al. Helicobacter pylori

gastritis in children is associated with a regulatory T-cell response //

Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — P. 491–499.

14. Melo F.F., Rocha A.M., Rocha G.A. et al. A regulatory instead

of an IL-17 T response predominates in Helicobacter pylori-associated

gastritis in children // Microb Infect. — 2012. — Vol. 14. — P. 341–347.

15. Sivapalasingam S., Rajasingham A., Macy J.T. et al. Recurrence

of Helicobacter pylori infection in Bolivian children and adults after

a population-based «screen and treat» strategy // Helicobacter. —

2014. — Vol. 19. — P. 343–348.

16. Feydt-Schmidt A., Kindermann A., Konstantopoulos N. et

al. Reinfection rate in children after successful Helicobacter pylori

eradication // Eur J Gastroenterol Hepatol. — 2002. — Vol. 14. —

P. 1119–1123.

17. Leontiiadis G., Ford A.C. Helicobacter pylori eradication: gastric

cancer prevention. Systematic review 406 // BMJ Clin Evid. — 2015. —

Vol. 12. — P. 406. — URL: http:// clinicalevidence.bmj.com.myaccess.

library.utoronto.ca/x/systematicreview/0406/overview.html

18. Blaser M.J., Chen Y., Reibman J. Does Helicobacter pylori

infection protect against asthma and allergy? // Gut. — 2008. —

Vol. 57. — P. 561–567.

19. Serrano C.A., Talesnik E., Pena A. et al. Inverse correlation

between allergy markers and Helicobacter pylori infection in children

is associated with elevated levels of TGF-beta // Eur J Gastroenterol

Hepatol. — 2011. — Vol. 23. — P. 656–663.

20. Zevit N., Balicer R.D., Cohen H.A. et al. Inverse association

between Helicobacter pylori and pediatric asthma in a high-prevalence

population // Helicobacter. — 2011. — Vol. 17. — P. 30–35.

21. Amberbir A., Medhin G., Erku W. et al. Effect of helicobacter,

geohelminth infection and selected commensal bacteria on the risk of

allergic disease and sensitization in 3-year-old Ethiopian children //

Clin Exp Allergy. — 2011. — Vol. 41. — P. 1422–1430.

22. Arnold I.C., Hitzler I., Muller A. The immunomodulatory

properties of Helicobacter pylori confer protection against allergic

and chronic inflammatory disorders // Front Cell Infect Microbiol. —

2012. — Vol. 2. — P. 1–11.

23. Emiroglu H.H. Is there a relationship between Helicobacter

pylori infection and erosive reflux disease in children? // Acta

Paediatrica. — 2010. — Vol. 99. — P. 121–125.

24. Llanes R., Millan L.M., Escobar M.P. et al. Low prevalence of

Helicobacter pylori among symptomatic children from a hospital in

Havana, Cuba // J Trop Pediatr. — 2012. — Vol. 58. — P. 231–234.

25. Mansour M.M., Al Hadidi Kh.M., Omar M.A. Helicobacter pylori

and recurrent abdominal pain in children: is there any relation? // Trop

Gastroenterol. — 2012. — Vol. 33. — P. 55–61.

26. Ganesh M., Nurko S. Functional dyspepsia in children // Pediatr

Ann. — 2014. — Vol. 43. — P. e101–105.

27. Thakkar K., Chen L., Tessier M.E. et al. Outcomes of children

after esophagogastroduodenoscopy for chronic abdominal pain // Clin

Gastroenterol Hepatol. — 2014. — Vol. 12. — P. 963–969.

28. Dhroove G., Chogle A., Saps M. A million-dollar work-up for

abdominal pain: is it worth it? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. —

2010. — Vol. 51. — P. 579–583.

Том 17, № 5. 2019


29. Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. Functional disorders:

children and adolescents // Gastroenterology. — 2016. — Vol. 150. —

P. 1456–1468.

30. Ferrara M., Capozzi L., Russo R. Effect of Helicobacter pylori

eradication on platelet count in children with chronic idiopathic

thrombocytopenic purpura // Hematology. — 2009. — Vol. 14. —

P. 282–285.

31. Russo G., Miraglia V., Branciforte F. et al. Effect of eradication of

Helicobacter pylori in children with chronic immune thrombocytopenia:

a prospective, controlled, multicenter study // Pediatr Blood Cancer. —

2011. — Vol. 56. — P. 273–278.

32. Brito H.S., Braga J.A., Loggetto S.R. et al. Helicobacter pylori

infection and immune thrombocytopenic purpura in children and

adolescents: a randomized controlled trial // Platelets. — 2015. —

Vol. 26. — P. 336–341.

33. Calvet X. Diagnosis of Helicobacter pylori infection in the

proton pump inhibitor era // Gastroenterol Clin North Am. — 2015. —

Vol. 44. — P. 507–518.

34. Dixon M.F., Genta R.M., Yardley J.H. et al. Classification and

grading of gastritis. The updated Sydney System. International

Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994 // Am J

Surg Pathol. — 1996. — Vol. 20. — P. 1161–1181.

35. Rimbara E., Sasatsu M., Graham D.Y. PCR detection of

Helicobacter pylori in clinical samples // Methods Mol Biol. — 2013. —

Vol. 943. — P. 279–287.

36. Saez J., Belda S., Santibanez M. et al. Real-time PCR for

diagnosing Helicobacter pylori infection in patients with upper

gastrointestinal bleeding: comparison with other classical diagnostic

methods // J Clin Microbiol. — 2012. — Vol. 50. — P. 3233–3237.

37. Graham D.Y., Lee Y-C., Wu M-S. Rational Helicobacter pylori

therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based

evidence // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2014. — Vol. 12. —

P. 177–186.

38. Seo J.H., Jun J.S., Yeom J.S. et al. Changing pattern of

antibiotic resistance of Helicobacter pylori in children during 20 years

in Jinju, South Korea // Pediatr Int. — 2013. — Vol. 55. — P. 332–336.

39. Raymond J., Lamarque D., Kalach N. et al. High level of

antimicrobial resistance in French Helicobacter pylori isolates //

Helicobacter. — 2010. — Vol. 15. — P. 21–27.

40. Zevit N., Levy I., Shmuely H. et al. Antibiotic resistance of

Helicobacter pylori in Israeli children // Scand J Gastroenterol. —

2010. — Vol. 45. — P. 550–555.

41. Selgrad M., Tammer I., Langner C. et al. Different antibiotic

susceptibility between antrum and corpus of the stomach, a possible

reason for treatment failure of Helicobacter pylori infection // World J

Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20. — P. 16245–16251.

42. Wenzhen Y., Yumin L., Quanlin G. et al. Is antimicrobial

susceptibility testing necessary before first-line treatment for

Helicobacter pylori infection? Meta-analysis of randomized controlled

trials // Intern Med. — 2010. — Vol. 49. — P. 1103–1109.

43. Bontems P., Kalach N., Oderda G. et al. Sequential therapy

versus tailored triple therapies for Helicobacter pylori infection

in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2011. — Vol. 53. —

P. 646–650.

44. Horvath A., Dziechciarz P., Szajewska H. Meta-analysis:

sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in children //

Aliment Pharmacol Ther. — 2012. — Vol. 36. — P. 534–541.

45. Horvath A., Dziechciarz P., Szajewska H. Letter: sequential

therapy for Helicobacter pylori eradication in children updated metaanalysis

of randomized controlled trials // Aliment Pharmacol Ther. —

2013. — Vol. 37. — P. 835–836.

46. Schwarzer A., Bontems P., Urruzuno P. et al. Sequential Therapy

for Helicobacter pylori Infection in Treatment-naive Children //

Helicobacter. — 2016. — Vol. 21. — P. 106–113.

47. Li B.Z., Threapleton D.E., Wang J.Y. et al. Comparative

effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori:

systematic review and network meta-analysis // BMJ. — 2015. —

Vol. 351. — P. h4052.

48. Fallone C.A., Chiba N., Veldhuyzen van Zanten S. et al. Clinical

practise guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection:

the Toronto Consensus // Gastroenterology. — 2016.

49. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management

of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus

Report // Gut. — 2017. — Vol. 66. — P. 6–30.

50. Камалова А.А. Обоснование и результаты применения

пробиотиков при хронической гастродуоденальной патологии //

Практическая медицина. — 2011. — № 1. — С. 86–88.

51. Камалова А.А., Хуснуллина Г.А. Опыт применения синбиотического

комплекса при хронической гастродуоденальной патологии

у детей // Педиатрическая фармакология. — 2011. — Т. 8,

№ 1. — С. 112–115.

52. Li S., Huang X.L., Sui J.Z. et al. Meta-analysis of randomized

controlled trials on the efficacy of probiotics in Helicobacter pylori

eradication therapy in children // Eur J Pediatr. — 2014. — Vol. 173. —

P. 153–161.

53. Zheng X., Lyu L., Mei Z. Lactobacillus-containing probiotic

supplementation increases Helicobacter pylori eradication rate:

evidence from a meta-analysis // Rev Esp Enferm Dig. — 2013. —

Vol. 105. — P. 445–453.

54. Szajewska H., Horvath A., Piwowarczyk A. Meta-analysis: the

effects of Saccharomyces boulardii supplementation on Helicobacter

pylori eradication rates and side effects during treatment // Aliment

Pharmacol Ther. — 2010. — Vol. 32. — P. 1069–1079.

55. Zeng M., Mao X.H., Li J.X. et al. Efficacy, safety, and

immunogenicity of an oral recombinant Helicobacter pylori vaccine

in children in China: a randomised, double-blind, placebo-controlled,

phase 3 trial // Lancet. — 2015. — Vol. 386. — P. 1457–1464.

56. Guarner J., Kalach N., Elitsur Y. et al. Helicobacter pylori

diagnostic tests in children: review of the literature from 1999 to

2009 // Eur J Pediatr. — 2010. — Vol. 169. — P. 15–25.

57. Leal Y.A., Flores L.L., Fuentes-Panana E.M. et al. 13C-urea

breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in

children: a systematic review and meta-analysis // Helicobacter. —

2011. — Vol. 16. — P. 327–337.

58. Pacheco S.L., Ogata S.K., Machado R.S. et al. Diagnosis of

Helicobacter pylori infection by means of reduced-dose 13C-urea

breath test and early sampling of exhaled breath // J Pediatr

Gastroenterol Nutr. — 2013. — Vol. 57. — P. 607–611.

59. Leal Y.A., Cedillo-Rivera R., Simon J.A. et al. Utility of stool

samplebased tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection

in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2011. — Vol. 52. —

P. 718–728.

60. Zhou X., Su J., Xu G. et al. Accuracy of stool antigen test

for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in children: a metaanalysis

// Clin Res Hepatol Gastroenterol. — 2014. — Vol. 38. —

P. 629–638.


Том 17, № 5. 2019

УДК 57.083.32

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

В.А. МАЛИЕВСКИЙ 1 , С.С. ЖУКОВ 1 , Е.П. ПЕРВУШИНА 2 , А.Ж. НУРИАХМЕТОВА 2 , Л.Р. НУРГАЛИЕВА 2 ,

Е.Д. ШАКИРЬЯНОВА 2 , А.А. ХАСАНОВА 2

1

Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ г. Уфа

2

Республиканская детская клиническая больница МЗ РБ, г. Уфа

Применение канакинумаба у пациента

с системным вариантом ювенильного

идиопатического артрита с непереносимостью

тоцилизумаба (клинический случай)


Малиевский Виктор Артурович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии

Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел.: +7 (347) 229-08-12, e-mail: vmalievsky@mail.ru

Ювенильные артриты — группа наиболее часто встречающихся ревматических заболеваний у детей, с длительным

прогрессирующим течением, с развитием инвалидизации [1]. В статье представлен клинический случай системного ювенильного

идиопатического артрита (сЮИА) с развитием нежелательного явления на тоцилизумаб. Представленный клинический

опыт свидетельствует о высокой эффективности и безопасности канакинумаба в лечении системного варианта

ЮИА у больного с большой длительностью заболевания (11 лет), рефрактерностью к комбинированной базисной

противоревматической терапии и непереносимостью тоцилизумаба.

Ключевые слова: дети, ювенильный идиопатический артрит, генно-инженерные биологические препараты, аллергическая

реакция.

(Для цитирования: Малиевский В.А., Жуков С.С., Первушина Е.П., Нуриахметова А.Ж., Нургалиева Л.Р., Шакирьянова

Е.Д., Хасанова А.А. Применение канакинумаба у пациента с системным вариантом ювенильного идиопатического артрита

с непереносимостью тоцилизумаба (клинический случай). Практическая медицина. 2019. Том 17, № 5, С. 228-230)

DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-228-230

V.A. MALIEVSKY 1, 2 , S.S. ZHUKOV 1 , E.P. PERVUSHINA 2 , A.Zh. NURIAKHMETOVA 2 , L.R. NURGALIEVA 2 ,

E.D. SHAKIRYANOVA 2 , A.A. KHASANOVA 2

1

Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ufa

2

Republic Children’s Clinical Hospital, Ufa

Clinical case of kanakinumab application

in a patient with systemic juvenile idiopathic arthritis

with tocylisumab inability

Contact details:

Malievsky V.A. — MD, Professor, Head of the Department of Hospital Pediatrics

Address: 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450008, tel.: +7 (347) 229-08-12, e-mail: vmalievsky@mail.ru

Juvenile arthritis is the group of the most common rheumatic diseases in children, with a long progressive course and development of

disability [1]. The article presents a clinical case of systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA), complicated by resistance to a genetically

engineered drug (GEBAs) — tocilizumab (TCZ). The presented clinical case shows the high efficiency and safety of canakinumab in the

treatment of the systemic variant of JIA in a patient with a long duration of the disease (11 years), refractoriness to the combined basic

antirheumatic therapy, and tocilizumab intolerance.

Key words: children, juvenile idiopathic arthritis, genetic engineering biological preparations, allergic reaction.

(For citation: Malievsky V.A., Zhukov S.S., Pervushina E.P., Nuriakhmetova A.Zh., Nurgalieva L.R., Shakiryanova E.D.,

Khasanova A.A. Clinical case of kanakinumab application in a patient with systemic juvenile idiopathic arthritis with tocylisumab

inability. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, № 5, P. 228-230)

Том 17, № 5. 2019


Ювенильный идиопатический артрит

(ЮИА) — одно из наиболее часто встречающихся

хронических ревматических заболеваний у детей с

длительным течением и высокой вероятностью инвалидизации

[1]. Наиболее тяжелым и прогностически

неблагоприятным вариантом ЮИА является

системный артрит, распространенность которого

составляет 0,4–0,8 на 100 тыс. детей в возрасте

до 16 лет, а удельный вес в структуре ЮИА 5–15%

[2, 3]. Системный вариант ЮИА характеризуется

прогрессирующим течением, что приводит к развитию

суставных и экстраартикулярных осложнений,

которые могут привести к развитию жизнеугрожающих

состояний, что диктует необходимость

проведения активной противоревматической терапии,

включая генно-инженерные биологические

препараты (ГИБП). Одним из разрешенных к

применению ГИБП является тоцилизумаб, продемонстрировавший

свою высокую эффективность в

многоцентровом исследовании по эффективности и

безопасности ТЦЗ (TENDER) [4]. В то же время у

33% пациентов имелись нежелательные явления,

включая инфузионные и аллергические реакции.

В последние годы в арсенал детского ревматолога

вошел канакинумаб, эффективность и безопасность

которого также была показана в многоцентровых

клинических исследованиях [5–8].

Описание клинического случая

Пациент С., 17 лет, болен с ноября 2004 г., когда

появились лихорадка до 39 °C, мелкопятнистая

сыпь, увеличение и болезненность периферических

лимфатических узлов, боли и припухлость в

коленных, локтевых суставах. Впервые находился

на лечении в РДКБ в январе 2005 г., где отмечалось

повышение острофазных белков, лейкоцитоз до

17,0 х 109/л, повышение СОЭ до 65 мм/ч. Был установлен

диагноз: ювенильный артрит с системным

началом. На фоне терапии (преднизолон 10 мг/сут.,

нимесулид 50 мг/сут., метотрексат 5 мг/нед.) была

достигнута клинико-лабораторная ремиссия, в связи

с чем доза преднизолона была постепенно снижена

до 5 мг/сут., а в июне 2005 г. прием препарата

был прекращен.

В октябре 2005 г. развилось обострение заболевания:

появились боли и припухлость коленных

и локтевых суставах, лихорадка, повышение СОЭ

до 50 мм/ч. Доза метотрексата была увеличена до

7,5 мг/нед., возобновлен прием метилпреднизолона

в дозе 8 мг/сут. Отмечалась положительная динамика,

однако сохранялась минимальная активность

воспалительного процесса. Учитывая недостаточную

эффективность метотрексата и метилпреднизолона,

с декабря 2006 г. был назначен циклоспорин

А 50 мг/сут. с положительной динамикой

и достижением ремиссии. При повторной попытке

отмены преднизолона на фоне приема стабильных

доз метотрексата и циклоспорина А развилось обострение

заболевания в апреле 2007 г. В дальнейшем

больной продолжал принимать метотрексат и

циклоспорин, но при попытке снижения дозы метилпреднизолона

развивались обострения заболевания,

в связи с чем была назначена ежемесячная

пульс-терапия метотрексатом в дозе 20 мг и увеличена

доза циклоспорина А до 75 мг/сут. На фоне

комбинированной противоревматической терапии

была достигнута ремиссия (в январе 2012 г. циклоспорин

А и метилпреднизолон были отменены).

Очередное обострение заболевания с системными

и суставными проявлениями развилось в июне

2013 г. после переохлаждения. В анализах крови

отмечалось увеличение показателей СОЭ до

55 мм/ч и С-реактивного белка до 184 мг/л, присоединились

явления миокардита, пневмонита.

Проводилось лечение: метотрексат 10 мг/нед., метилпреднизолон

8 мг/сут. внутрь, пульс-терапия

метилпреднизолоном в дозе 600 мг № 3. Учитывая

высокую активность заболевания, был назначен

тоцилизумаб. После первого введения тоцилизумаба

отмечалась положительная динамика: были

купированы системные и суставные проявления

заболевания с сохранением утренней скованности

в коленных, локтевых суставах, но при повторных

введениях препарата через 2 и 4 недели развилась

инфузионная реакция, проявляющаяся одышкой,

тахикардией, болью в грудной клетке, купированная

введением преднизолона и хлоропирамина.

Применение тоцилизумаба было прекращено. Тем

не менее на фоне приема метотрексата, метилпреднизолона

состояние больного оставалось удовлетворительным,

активных системных и суставных

проявлений не было.

В январе 2015 г. развилось тяжелое обострение,

характеризующееся лихорадкой, активными системными

проявлениями и полиартикулярным суставным

синдром с выраженной активностью воспалительного

процесса. С 2 по 27 марта 2015 г.

находился на лечении в детском отделении ФГБНУ

НИИР имени В.А. Насоновой. В связи с сохраняющейся

высокой клинико-лабораторной активностью,

персистирующей лихорадкой, высоким риском

развития вторичного амилоидоза, легочной

гипертензии, преобладания в клинической картине

заболевания системных проявлений, предшествующей

инфузионной реакцией на тоцилизумаб было

принято решение о назначении ГИБП 2-й линии —

канакинумаба. На фоне терапия канакинумабом в

дозе 150 мг каждые 4 недели системные и суставные

проявления, активность воспалительного процесса

были купированы. После выписки продолжал

получать канакинумаб 150 мг каждые 4 недели, метотрексат,

метилпреднизолон с постепенным снижением

дозы до 4 мг/сутки внутрь. На фоне данной

терапии на протяжении 4 лет сохраняется стойкая

клинико-лабораторная ремиссия, на фоне которой

интервал между введениями канакинумаба с 4 недель

был увеличен до 6 недель.

Выводы

Больной страдает системным вариантом ювенильного

идиопатического артрита с персистирующим

течением, это требует постоянного приема

базисных противоревматических препаратов и глюкокортикоидов.

Каждая попытка отмены глюкокортикоидов

сопровождалась развитием обострений с

нарастанием степени активности, присоединением

новых системных проявлений при очередном обострении,

что требовало эскалации доз противоревматических

препаратов. Проведение терапии

тоцилизумабом позволило купировать очередное

обострение, несмотря на ее преждевременное прекращение

из-за развития нежелательных явлений,

однако эффект оказался непродолжительным. Применение

канакинумаба позволило достичь стойкой

ремиссии заболевания с практически полным восстановлением

функциональной способности. Каких-либо

нежелательных явлений на протяжении

всего периода лечения препаратом не было зарегистрировано.

Данный клинический опыт свидетельствует

о высокой эффективности и безопасности


Том 17, № 5. 2019

канакинумаба в лечении системного варианта ЮИА

с большой длительностью заболевания (11 лет),

рефрактерностью к комбинированной базисной терапии

и непереносимостью тоцилизумаба.

Малиевский В.А.

https://orcid.org/0000-0003-0522-7442

Жуков С.С.

https://orcid.org/0000-0001-8108-0775


1. Petty R.E., Southwood T.R., Manners P., Baum J., Glass D.N.,

Goldenberg J., He X., Maldonado-Cocco J., Orozco-Alcala J., Prieur

A.M., Suarez-Almazor M.E., Woo P. International League of Assotiations

Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second

revision, Edmonton, 2001 // J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 31 (2). —

P. 390–392.

2. Алексеева Е.И., Ломакина О.Л., Валиева С.И., Бзарова Т.М.

Обзор международных регистров пациентов с системным ювенильным

идиопатическим артритом // Вопросы современной педиатрии.

— 2017. — № 16 (1). — С. 18–23. doi: 10.15690/vsp.

v16i1.1690

3. Малиевский В.А. Ювенильные артриты: эпидемиология, медико-социальные

и экономические последствия, качество жизни:

автореф. дисс. … д-ра. мед. наук. — М., 2006. — 38 с.

4. De Benedetti F., Ruperto N., Brunner H. et al. A6: tapering

and with drawal of tocilizumab in patients with systemic juvenile

idiopathic arthritis in inactive disease: results from an alternative

dosing regimen in the TENDER Study // Arthritis Rheum. — 2014. —

Vol. 66. — P. S8–9. doi: 10.1002/art.38417

5. Ruperto N., Brunner H., Horneff G. Efficacy and safety of

canakinumab, a long acting fully human anti-Interleukin-1b antibody,

in systemic juvenile idiopathic arthritis with active systemic features:

results from a phase III study // Pediatr. Rheumatol. — 2011. —

Vol. 9 (1). — P. 21.

6. Ruperto N., Brunner H.I., Quartier P., Constantin T., Wulffraat N.,

Horneff G. Two randomized trials of canakinumab in systemic juvenile

idiopathic arthritis // N. Engl. J. Med. — 2012. — Vol. 367 (25). —

P. 2396–2406.

7. Wulffraat N., Ruperto, N., Brunner, H., Oliveira, S. Canakinumab

treatment shows maintained efficacy in systemic juvenile idiopathic

arthritis patients // Pediatr. Rheumatol. — 2014. — Vol. 12 (1). —

P. 68.

8. Ruperto N., Brunner H.I., Quartier P., Constantin T., Wulffraat

N.M. Canakinumab in patients with systemic juvenile idiopathic

arthritis and active systemic features: results from the 5-year longterm

extension of the phase III pivotal trials // Ann Rheum Dis. —

2018, Dec. — Vol. 77 (12). — P. 1710–1719.


ОСТАВЛЯТЬ ДОМА ОДНИХ ДЕТЕЙ МОЛОЖЕ 12 ЛЕТ НЕЛЬЗЯ

Половина социальных работников полагают, что детей моложе

12 лет одних дома оставлять не следует. Речь идет о периоде

самостоятельного пребывания дома от 4 часов и более.

Ученые из Университета Айовы опросили более 500 социальных

работников, которые постоянно поддерживают контакты с

семьями, имеющими детей. Работников спрашивали о том, в

каком возрасте должен находиться ребёнок, которого родители

оставляют дома одного на продолжительный срок. Более половины

участников опроса заявили, что этому ребёнку должно

быть не менее 12 лет. Отметим, что продолжительным сроком

назывался период от 4 часов и дольше. Авторы данного исследования

хотели бы принятия законов, устанавливающих минимальный возраст ребёнка, которого родители

имеют право оставлять дома одного. При нарушении этих законов родителей, возможно, будут подвергать

административному воздействию, включая и лишение родительских прав. На основании этого закона социальные

работники смогут определять родителей, которые не справляются со своими обязанностями, чтобы

успеть защитить детей.

Почти все принявшие участие в опросе социальные работники заявили, что если родители оставляют дома

одного на срок более 4 часов ребёнка моложе 6 лет, то это является грубым нарушением родительских обязанностей.

Приблизительно половина считает, что таким же грубым нарушением является оставление дома

ребенка до 10 лет. Лишь 11% назвали ситуацию с оставленным дома 12-летним ребенком нарушение родительских

обязанностей. И только 1% социальных работников считают, что родители не должны оставлять

дома детей моложе 14 лет.

В целом, подведение итогов опроса показало, что большинство социальных работников не хотят, чтобы

дома оставались дети моложе 12 лет на срок более 4 часов. Если это происходит, то в дело должны вступать

социальные службы, руководствуясь законом о защите детей. Его нарушение может повлечь не только административную,

но и уголовную ответственность.


Том 17, № 5. 2019


ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;

• сайт редакции – www.mfvt.ru

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного

на данной странице Лицензионного договора.

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора — д.м.н.,

профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных

специальностей, поэтому приветствуются статьи по результатам проведенных научных исследований,

лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние

проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов.

Объем статей:

— для оригинальной работы — не более 10 страниц;

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель

!

НЕ ДОПУСКАЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ В РЕДАКЦИЮ РАБОТ, КОТОРЫЕ ОПУБЛИКОВАНЫ В ДРУГИХ ИЗДАНИЯХ ИЛИ ОТПРАВЛЕНЫ

ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ В ДРУГИЕ ЖУРНАЛЫ

работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева

Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать

следующий порядок изложения текста:

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии

нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к

конкретному учреждению;

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная

должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail;

— название статьи (не допускаются сокращения);

— текст статьи: введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи

исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);

— список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два структурированных резюме на русском и английском

языках объемом от 15 до 30 строк (введение, цель исследования, материал и методы, результаты,

заключение/выводы). Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме

для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без

обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования,

пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен

быть дословным переводом русскоязычного резюме.

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают

основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта

(кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны.

Текст статьи

не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков,

фотографий, рентгенограмм представляются в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной

объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны

быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после

текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число

таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для

лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов необходим

терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер,


Том 17, № 5. 2019

физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием

полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках.

Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается.

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых

лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения

могут быть указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и

оборудование».

В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все

названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не

по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В

тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом

соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников).

В списке литературы указываются:

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и

год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех,

то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное

название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так

как они являются рукописями.

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая

ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте,

а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы

статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам,

представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право

сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в

соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

В связи с повышением требований к оформлению публикуемых материалов, а также в целях

увеличения Ваших показателей цитируемости и видимости в международном научном сообществе

просим Вас зарегистрироваться на сайте https://orcid.org и указать в статье идентификационный код

(ORCID ID).

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой

статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью

руководства учреждения. В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает

автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой,

версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой

экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за

каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам)

направляют счет на оплату на

e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении

Сбербанка России, Наши реквизиты:

Наименование получателя платежа: ООО «Практика»

ИНН 1660067701, КПП 166001001

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань

БИК 049205603

К/с 30101810600000000603

Наименование платежа: издательские услуги

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО

автора и НАЗВАНИЯ статьи.

Том 17, № 5. 2019


Статистический анализ

I. Описание статистического анализа должно быть представлено в виде подраздела под названием

«Статистический анализ» в конце раздела «Материалы и методы».

II. Необходимо указать, какое программное обеспечение использовалось для статистического

анализа данных (название и номер версии пакета программ, компанию-производителя). Необходимо

подробно описать используемые в работе статистические методы, цели их применения с указанием

данных, в отношении которых они применялись.

III. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, следует

использовать среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые рекомендуется

представлять в формате М (SD), а не М±SD. Т.е., например, не 5,2 ± 3,2, а 5,2 (3,2). При распределении

признаков, отличающемся от нормального, следует описывать их в виде медианы с указанием

25-го и 75-го перцентилей в формате (Me(Q1;Q3)). Качественные показатели рекомендуется

представлять, как в абсолютных, так и в (%) относительных величинах.

Стандартную ошибку среднего (m) для описания вариабельности данных

применять не рекомендуется.

IV. В описании статистического анализа необходимо указать, какая величина уровня значимости

(р) принята за критическую при интерпретации результатов статистического анализа. Cледует

указывать точные значения р с двумя знаками после запятой (например, р = 0,03 или 0,22) или

до первого отличающегося от нуля знака. Для близких к нулю значений указывается р<0,001.

Это наименьшее значение р, которое требуется указывать.

V. В примечаниях к таблицам с межгрупповыми сравнениями необходимо указать статистический

метод, применявшийся для сравнения.

VI. Cогласно "ГОСТ Р 50779.10-2000 «Статистические методы. Вероятность и основы статистики.

Термины и определения», М.: Госстандарт России", в текстах статей термин "Достоверность

различий» использовать не рекомендуется: следует писать «Статистическая значимость».

Пример оформления раздела «Статистический анализ»:

Статистический анализ полученных результатов проводился в программе SPSS Statistics 22.0.

Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью

критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для

независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся

закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни.

Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее

арифметическое и стандартное отклонений M(SD). Для количественных данных, не имеющих

нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1;Q3]).

Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия хиквадрат.

Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p<0,05.

Ответы на все вопросы по применению статистического анализа в статьях, направляемых в

журнал «Практическая медицина», можно получить:

Ланг Т., Альтман Д. Основы описания статистического анализа в статьях, публикуемых в

биомедицинских журналах. Руководство «Статистический анализ и методы в публикуемой

литературе (САМПЛ)». Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2014; 1(15): 11–16.


Том 17, № 5. 2019

Пример оформления статьи

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2

1

Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

2

Ижевская государственная медицинская академия, г. Ижевск

Острые и хронические нарушения мозгового

кровообращения


Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8 (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru

Резюме:

Цель работы ...

Материал и методы...

Результаты...

Заключение (выводы)...

Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

DOI...

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2

1

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan

2

Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod

Acute and chronic disorders of cerebral circulation

Contact:

Ivanova I.I. — Ph. D (medicine), Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery

Address: 36 Butlerov St., 420012, Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 272-41-51, e-mail: ivanova@yandex.ru

Summary:

The objective ...

Materials and methods ...

Results: ...

Conclusion ...

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи…..

Указать ORCID всех авторов.


1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,

дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —

Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. —

2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4.Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5.Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.

6.Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами!

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»

17, № 5. 2019

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?