Prvo vprašanje v intervjuju bi lahko bilo tudi sklepno. - Zdravniška ...
Prvo vprašanje v intervjuju bi lahko bilo tudi sklepno. - Zdravniška ...
Prvo vprašanje v intervjuju bi lahko bilo tudi sklepno. - Zdravniška ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
54<br />
ISIS � maj 2006<br />
ZANIMIVO<br />
Etična vprašanja hranjenja preko nenaravne<br />
hranilne poti skozi perkutano endoskopsko<br />
gastrostomo (PEG)<br />
Hranjenje kroničnih bolnikov s hudo telesno in/ali duševno<br />
prizadetostjo ter majhno verjetnostjo <strong>bi</strong>stvenega<br />
izboljšanja splošnega stanja preko umetno vzpostavljenih<br />
hranilnih poti postaja pomembno etično <strong>vprašanje</strong><br />
v gastrointestinalni endoskopiji. Endoskopisti pri tem<br />
o<strong>bi</strong>čajno služijo le kot specialisti za tehnično vzpostavitev normalne prehranjevalne<br />
poti preko trebušne stene bolnika. Perkutana endoskopska<br />
gastrostoma (PEG) je <strong>bi</strong>la prvič opisana v letu 1980 kot alternativa klasični<br />
kirurški gastrostomi. Najpogostejša indikacija za PEG je potreba po<br />
enteralni prehrani pri bolnikih, ki se niso sposobni samostojno hraniti.<br />
PEG predstavlja varnejšo in cenejšo obliko enteralnega pristopa. Danes<br />
je postala metoda izbora hranjenja bolnikov, ki ne morejo požirati, a<br />
imajo povsem ohranjeno prehodnost in delovanje prebavil. Pri akutno<br />
ogroženih bolnikih v enotah intenzivne terapije hranjenje preko PEG<br />
predstavlja zdravljenje z zmanjšanim tveganjem za sistemske okužbe,<br />
ugodnejšim učinkom na uravnavanje prebavnih procesov in z manjšo<br />
verjetnostjo razvoja preobčutljivosti na parenteralne zdravilne snovi.<br />
Ugodnosti PEG pri kroničnih bolnikih se kažejo z bolje uravnanim<br />
beljakovinskim in energijskim ravnovesjem, zmanjšanim tveganjem<br />
za razvoj aspiracijske okužbe dihal in omogočajo lažje izvajanje nege<br />
takšnih bolnikov v negovalnih domovih in drugih zavodih za bolnike,<br />
ki potrebujejo trajno nego. V gastrointestinalni endoskopiji ločimo tri<br />
tehnike vstavljanja PEG: potezno, potisno in vbodno. Pri potezni tehniki<br />
se hranilno sondo povleče skozi trebušno steno pod nadzorom z gastroskopom,<br />
pri potisni tehniki se hranilno sondo potisne skozi trebušno<br />
steno preko vodilne žice, ki je speljana od ust skozi požiralnik, želodec<br />
in trebušno steno, medtem ko se pri vbodni tehniki pod nadzorom z<br />
endoskopskim aparatom hranilno sondo vbode skozi trebušno steno,<br />
pri čemer poseg spominja na vstavljanje centralnih katetrov. Celotna<br />
bolnikova anamneza in zgodovina njegove bolezni pred načrtovanjem<br />
vzpostavitve hranjenja skozi PEG endoskopistu o<strong>bi</strong>čajno ni natančno<br />
poznana, prav tako pa <strong>tudi</strong> v kasnejših obdobjih nima ključne vloge pri<br />
hranjenju bolnika preko PEG oziroma sledenju njegovega splošnega<br />
zdravstvenega stanja.<br />
V zadnjem času se ob takem načinu hranjenja porajajo številna etična<br />
vprašanja o bolnikovem dostojanstvu in zmožnosti izboljšanja bolnikove<br />
bolezni kljub uspešnemu dolgotrajnemu hranjenju po nenaravnih poteh.<br />
Zaradi rasti starejšega pre<strong>bi</strong>valstva <strong>lahko</strong> v prihodnje pričakujemo<br />
rast zanimanja za prehranjevanje starostnikov z enteralnim pristopom<br />
preko endoskopskih tehnik. Vzpostavitev prehranjevalne poti preko<br />
PEG mora <strong>bi</strong>ti zato osredotočena na učinke redne hidracije, prehrane<br />
in na izboljšanje bolnikovega stanja na eni strani ter verjetnost zapletov<br />
med posegom, natančno oceno bolnikovega pričakovanega preživetja<br />
oziroma kakovosti njegovega življenja na drugi strani. Ker je hranjenje<br />
preko PEG o<strong>bi</strong>čajno rezervirano za težke bolnike z napredovalimi<br />
živčno-mišičnimi boleznimi in motnjo zavesti ali ostarele, nepomične,<br />
kronične in neredko hudo dementne bolnike z večorganskimi okvarami,<br />
Davorin Dajčman<br />
se moramo zavedati etičnih in pravnih vprašanj vzpostavljanja umetnih<br />
poti prehranjevanja takšnih bolnikov in s tem v zvezi poseganja v<br />
odločanje o končnem poteku njihove bolezni ali smrti. Če etičnost pri<br />
bolnikih, hranjenih po nenaravnih prehranjevalnih poteh, razumemo<br />
kot skupek dejavnosti za ločevanje med dobrim in sla<strong>bi</strong>m, pravilnim<br />
in napačnim ter dobronamernim in nasilnim, <strong>lahko</strong> pri odločanju o<br />
možnosti nenaravnega hranjenja bolnikov preko PEG upoštevamo pet<br />
osnovnih načel etike:<br />
1. Neodvisnost – opredeljuje pravico do bolnikovega ali svojčevega<br />
samoodločanja o dolgotrajnem hranjenju preko nenaravnih poti;<br />
zdravnik nima pravice odločanja v imenu bolnika ali svojca brez<br />
pojasnitve vseh vidikov hranjenja skozi PEG.<br />
2. Koristnost – vstavitev PEG omogoči pričakovano oziroma želeno<br />
izboljšanje stanja.<br />
3. Neškodljivost – preprečevanje zapletov med vstavitvijo PEG in čim<br />
manj neželenih vzporednih pojavov med hranjenjem.<br />
4. Pravičnost – zahtevana je poštenost in pravičnost do bolnika pred<br />
vstavitvijo PEG.<br />
5. Brezpomembnost – opazuje proces hranjenja skozi PEG kot jalovo<br />
dejavnost brez dolgoročnega koristnega učinka na bolnikovo stanje<br />
in izboljšanje.<br />
Sprotno reševanje teh vprašanj v procesu zdravljenja <strong>bi</strong>stveno pripomore<br />
pri sprejemanju konstruktivnih odločitev med zdravniki, bolniki,<br />
predvsem pa v večini primerov takih bolnikov še bolnikovimi svojci<br />
ter na ta način zmanjša razkorak med stroko in laičnimi predstavami<br />
o pričakovanem izhodu zdravljenja konkretnih bolnikov.<br />
Pri številnih bolnikih je indikacija za preusmeritev hranjenja preko<br />
PEG jasna in neprotislovna. Med take indikacije spadajo bolniki s<br />
težkimi poškodbami, a dobro prognozo, ki potrebujejo umetne načine<br />
hranjenja več kor štiri tedne, bolniki z nevrološkimi boleznimi, pri katerih<br />
je pričakovano veliko izboljšanje, in bolniki z dobrim mentalnim<br />
statusom, vendar težjo obliko nerešljive motnje<br />
požiranja. Hranjenje skozi PEG predstavlja pomembno<br />
dopolnilo pri motnjah požiranja, ki so<br />
posledica akutne ishemične možganske okvare,<br />
za katere je značilno veliko izboljšanje že po<br />
štirih mesecih. Pri takšnih bolnikih je hranjenje<br />
preko PEG ključno dopolnilo celostni reha<strong>bi</strong>litaciji.<br />
O<strong>bi</strong>čajen položaj PEG na trebušni steni<br />
prikazuje slika 1.<br />
O<strong>bi</strong>čajen položaj<br />
PEG na trebušni<br />
steni pri bolniku s<br />
težko možgansko<br />
okvaro po prometni<br />
nesreči.<br />
Več vprašanj se poraja pri bolnikih s hudo<br />
demenco ali napredovalimi oblikami raka, saj<br />
pri teh skupinah bolnikov tak način prehranjevanja<br />
neredko poveča možnost aspiracije zaradi<br />
refluksa želodčne vse<strong>bi</strong>ne, krvavitve v predelu<br />
vstopnega mesta sonde zaradi motenj koagulacije
Change language