Årsrapport 2006 - DPSD

87.4 % af hændelserne rapporteres ikke – anonymt, dvs. i disse rapporter er opgivet
rapportøren navn, e-mail eller lignende, og derved muliggøres opfølgning i regionerne.
At så mange hændelser rapporteres ikke-anonymt tolkes, som at sundhedspersonerne
er bevidste om, at rapporteringssystemet er et ikke - sanktionerende
system. Andelen af hændelser rapporteret ikke – anonymt er steget med 4 % siden
rapporteringssystemet blev implementeret i 2004.
I sommeren 2006 blev det i samarbejde med regionerne besluttet, at de skal indsende
anonymiserede resuméer til Sundhedsstyrelsen af udførte analyser, især på
hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 3. Der er i alt modtaget 52 resuméer
af kerneårsagsanalyser på hændelser, som er rapporteret med en faktuel
risikoscore på 3. En kerneårsagsanalyse kan beskrives som en systematisk analyse
af et hændelsesforløb for på den måde at nå ind til den inderste kerne, dvs. de
egentlige årsager til, at der skete en alvorlig utilsigtet hændelse. Hensigten er at
opnå læring for dermed at forhindre, at en lignende hændelse kan ske igen.
Sundhedsstyrelsen har endvidere modtaget flere aggregerede analyser omhandlende
fald og medicinering. Derudover er modtaget et mindre antal resuméer af kerneårsagsanalyser
udført på hændelser rapporteret med en faktuel risikoscore på 1 eller
2, og hvor regionerne har vurderet, at der ville være læring i at udføre en analyse.
Alle resuméer vil indgå i Dansk Patient Sikkerheds Databasens (DPSD) videre arbejde.
De 320 rapporter indsendt med en faktuel risikoscore på 3 fordelte sig på de 9 kategorier
som vist i tabel II.
Tabel II: Rapporter indsendt med en faktuel risikoscore på 3 fordelt på de 9 hændelseskategorier.
I parentes er angivet antallet af indsendte anonymiserede resuméer
af udførte kerneårsagsanalyser i den aktuelle kategori.
Hændelseskategori Antal rapporter (antal indsendte resuméer)
Hændelser i forbindelse med medicine-
16 (3)
ring
Hændelser i forbindelse med operative
45 (8)
eller invasive indgreb
Fald 77 (3)
Selvmord og selvmordsforsøg 42 (12)
Hændelser i forbindelse med anæstesiprocedurer
2 (0)
Forveksling eller fejlkommunikation 2 (0)
Hændelser i forbindelse med kontinuitetsbrud
31 (5)
Hjertestop eller uventet dødsfald 64 (13)
Øvrige hændelser 41 (8)
I de følgende kapitler er der i hovedtræk redegjort for problematikkerne i de forskellige
rapporterede kategorier samt beskrevet potentialer for forebyggelse. Dette
er endvidere indarbejdet i handleplanen, se bilag IV.
Årsrapport 2006 DPSD
11