Årsrapport 2006 - DPSD

hældningen samt at skemaerne, som indeholdt informationen om patienternes medicinering,
var uoverskuelige.
I rapporterne omhandlende administration af medicin er beskrevet hændelser, som
skete i den del af medicineringsprocessen, som foregik efter dispenseringen.
Hændelserne resulterede i, at patienterne fik forkert dosis, forkert præparat, det rigtige
præparat på det forkerte tidspunkt, ingen medicin eller den forkerte patient fik
præparatet. Enkelte rapporter omhandlede hændelser, hvor den forkerte administrationsvej
blev brugt eller der var risiko herfor. Årsagerne til hændelserne er i rapporterne
bl.a. beskrevet som mangelfuld patientidentifikation ved administration af
medicin. I rapporterne vedrørende forkert
administrationsvej er som primær
årsag anført manglende erfaring.
Rapporterne indsendt til Sundhedsstyrelsen
under medicinering og underkategoriseret
som andre hændelser er en
heterogen blanding af hændelser. Der
er bl.a. beskrevet hændelser, hvor
En sygeplejerske kontrollerede hverken
navn eller CPR – nummer på den
patient, som hun gav en indsprøjtning
med B-vitamin. Den patient, som
havde fået ordineret B-vitamin sprøjten,
fik den ikke. Det gjorde en medpatient
på en anden stue derimod.
sundhedspersoner fandt piller på gulvet, hvor medicinen var placeret forkert i medicinskabet
samt bivirkninger til medicin, sidstnævnte specielt i form af allergiske
reaktioner til kontrastindgivelse.
Rapporter indsendt med faktuel risikoscore 3
I rapporterne er bl.a. beskrevet problemstillinger med manglende enstrenget medicinhåndtering
(dvs. (ét skema til ordination, dosering, administration og dokumentation).
Denne problemstilling omhandlede i flere rapporter blodfortyndede medicin.
Andre rapporter omhandlede ordination af præparatet Digoxin (hjertemedicin). Digoxin
findes i tabletter med styrker på 62,5 micrg. og 0,250 mg. I det elektroniske
system var præparatet sorteret med højeste styrke nævnt først, modsat andre præparater
med laveste styrke nævnt først. Patienterne blev således overdoseret.
Endvidere er der rapporter, der omhandlede dobbelt administration af præparatet
gentamycin (antibiotikum). I handleplanen, som blev indsendt sammen med analyseresuméet,
er bl.a. beskrevet, at der i den Elektroniske Patientjournals Medicineringsmodul
(EPM) skal implementeres en advarsel, når man forsøger at give en
dosis, som patienten allerede har fået.
Forebyggelse
Det har siden 1. juni 2003 været obligatorisk for alle sygehusafdelinger at have enstrenget
medicinhåndtering. Enstrenget medicinhåndtering er beskrevet i vejledning
om ordination og håndtering af lægemidler fra 2005.
I ovennævnte vejledning er endvidere beskrevet, at den person, som dispenserer
medicinen, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen
og for at medicinbeholderen (doseringsæske, medicinglas, ampul, sprøjte eller
lignende) er markeret med patientens navn og personnummer. Den person, som
administrer medicinen skal sikre, at identifikationen af patienten svarer til identifikationen
på medicinbeholderen.
Årsrapport 2006 DPSD
13