Årsrapport 2006 - DPSD
Årsrapport 2006 - DPSD
Årsrapport 2006 - DPSD
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
2.2.2.2 Forberedelse af patienter forud for operative eller andre invasive<br />
indgreb og større billeddiagnostiske undersøgelser<br />
Sundhedsstyrelsen udvalgte 8 utilsigtede hændelser (’nær-hændelser’), som illustrerede<br />
typiske problemstillinger i forbindelse med forberedelse til operation, og<br />
hvor Sundhedsstyrelsen vurderede, at der var stort læringspotentiale. Til hver hændelse<br />
er knyttet Sundhedsstyrelsens kommentar, som er at betragte som anbefalinger.<br />
Rapporten kan hentes på www.dpsd.dk .<br />
2.2.3 OBS-meddelelser<br />
OBS-meddelelserne identificeres på baggrund af hændelsernes potentielle og faktuelle<br />
alvorlighedsgrad. Hændelserne skal kunne forebygges. Meddelelsen kan indeholde<br />
en anbefaling. OBS meddelseerne er korte og skal have en vis aktualitet.<br />
Der findes to typer af OBS meddelelser. Ved den ene type videreformidles vigtig<br />
information relateret til utilsigtede hændelser fra centrale myndigheder som Lægemiddelstyrelsen<br />
og Sundhedsstyrelsens forskellige afdelinger. Den anden type<br />
omhandler en problemstilling afledt af en eller flere hændelser indsendt til <strong>DPSD</strong><br />
og indeholder en eller flere anbefalinger.<br />
Nedenstående 2 OBS meddelelser blev i <strong>2006</strong> publiceret på hjemmesiden,<br />
www.dpsd.dk.<br />
2.2.3.1 Selvaktivering af motor med glidelagen<br />
Der skal advares om konstatering af en elektrisk defekt på VENDLET glidelagen,<br />
fra firmaet H.C. Equipment, www.vendlet.dk<br />
En plejehjemsbeboer hvilede sig i sin seng, der var påmonteret et elektrisk glidelagen<br />
på ruller langs sengens to sider. De elektriske motorer, der roterede rullerne,<br />
når beboeren skulle vendes, var sluttet til en stikkontakt. Motorerne var ikke aktiveret<br />
og håndbetjeningen til systemet hang ved hovedgærdet af sengen.<br />
Da personalet vendte tilbage 85 minutter senere, fandt de beboeren liggende på<br />
maven med ansigtet ned i madrassen, idet motoren til det elektriske vendelagen<br />
øjensynligt var blevet aktiveret, uden at noget personalemedlem havde opereret<br />
med håndbetjeningen.<br />
Beboeren var blå i hovedet med svag vejrtrækning. Efter at personalet havde vendt<br />
hende og fulgt op med iltbehandling vendte beboeren tilbage til sin normale tilstand.<br />
Fabrikanten er efterfølgende blevet pålagt at informere ejerne om, at det er forbundet<br />
med risiko at bruge produktet samt, at de skal<br />
• tage produktet ud af brug, eller<br />
26 <strong>Årsrapport</strong> <strong>2006</strong> <strong>DPSD</strong>
Change language