Årsrapport 2006 - DPSD

1.2.8 Hjertestop eller uventet død
Under denne kategori er rapporteret hændelser, hvor en patient fik hjertestop eller
døde pludseligt uventet.
Der er i alt indsendt
102 hændelser til
Sundhedsstyrelsen i
denne kategori.
Omkring halvdelen af
rapporterne i denne
kategori omhandlede
hændelser, der opstod
i forbindelse med
genoplivning af patienter
med hjertestop.
En ung patient blev indbragt til skadestuen dybt sovende.
Ved ankomst til skadestuen blev det af patientens
kammerater oplyst, at patienten ’kun’ var
påvirket af alkohol, ikke af stoffer. Patienten blev på
de foreliggende oplysninger vurderet til at være den
mindst akutte patient og blev anbragt i aflåst sideleje
og løbende observeret for, om han var tør og varm.
Der var ingen elektronisk overvågning. Omkring en
halv time efter ankomsten til skadestuen fik han
hjertestop. Patienten blev genoplivet, men døde få
dage efter.
Den anden halvdel omhandlede hændelser, hvis konsekvens var, at patienterne fik
hjertestop.
I rapporterne omhandlende genoplivning af patienter med hjertestop er beskrevet
utilsigtede hændelser vedrørende manglende apparatur eller fejl ved apparatur, eksempelvis
fejl ved defibrillatorer samt koordineringsproblemer ved genoplivningsproceduren,
eksempelvis manglede information til hjertestophold.
Årsagerne til disse hændelser er bl.a. beskrevet som manglende kontrol af, om apparatur
var til stede og funktionsdygtigt, manglende oplæring af personale samt
manglende udarbejdelse af interne instrukser og procedurer, bl.a. vedrørende opkald
til relevante sundhedspersoner ved hjertestop.
I rapporterne omhandlende hændelser, som førte til, at patienterne fik hjertestop, er
beskrevet komplikationer og bivirkninger til behandlinger og medicinindtag, manglende
observation af indlagte patienter samt fejldiagnosticering eller – behandling
og manglende diagnosticering og behandling af patienter. I de fleste af rapporterne
omhandlende komplikationer eller bivirkninger er beskrevet, at hændelserne ikke
kunne have været forebygget. I rapporterne vedrørende mangelfuld observation af
patienterne er årsagerne beskrevet som værende manglende interne instrukser samt
mangel på personale, og i rapporterne vedrørende fejldiagnosticering eller – behandling
og manglende diagnosticering og behandling er det bl.a. beskrevet, at der
manglede instrukser for udredning af den aktuelle patientkategori.
Rapporter indsendt med faktuel risikoscore 3
Dette er en heterogen blanding af hændelser, hvor patienter med forskellige grundsygdomme
fik hjertestop, men de indsendte anonymiserede resuméer af kerneårsagsanalyser
antyder dog ens problemstillinger.
I de fleste af resuméerne er som kerneårsag beskrevet, at personalet manglede erfaring
med observation af akutte tilstande, at der var for lidt personale til observation
af patienter, som fik det akut dårligt samt at der manglede instrukser, der beskrev,
hvordan personalet kontrollerede, om apparatur var intakt.
Årsrapport 2006 DPSD
21