Årsrapport 2006 - DPSD

6 Samarbejde med Statens Institut for
Strålehygiejne
Forfattet af Statens Institut for Strålehygiejne
Instituttet har udført søgninger i databasen over indsendte rapporter om utilsigtede
hændelser. Rapporterne, der er interessante for instituttet, er de hændelser, hvis
konsekvens var utilsigtet bestråling af patienter.
Gennemgangen af rapporteringerne viste, at langt de fleste af hændelserne er af en
sådan karakter, at de også kan finde sted på andre afdelinger. Eksempler på dette er
højre/venstre forveksling, forkert patient identifikation, udførelse af undersøgelser,
der er blevet afbestilt og lignende. Der er dog to problemstillinger hentet fra røntgenområdet
og én hentet fra det nuklearmedicinske område, som her fremhæves.
6.1 Manglende billeder ved brug af digitalt røntgenudstyr
Der er flere rapporter, hvor det er beskrevet, at røntgenbilleder taget med digitalt
udstyr forsvandt. Røntgenundersøgelsen blev gennemført korrekt, men da billedpladerne
skulle aflæses (digitalt) kom resultatet aldrig op på skærmen. Der er også
rapporter, hvor det er beskrevet, at billeder forsvandt, men senere blev genfundet
med et andet personnummer end den aktuelle patients. Dette medførte, at røntgenundersøgelsen
måtte gentages og resulterede i en unødvendig stråleudsættelse af
patienten. Der er højst sandsynligt tale om en kombination af både tekniske og
menneskelige fejl. I det omfang der er tale om tekniske fejl, skal dette rapporteres
til Lægemiddelstyrelsen og Statens Institut for Strålehygiejne har derfor taget kontakt
dertil.
6.2 Manglende viden om røntgenudstyr
Der er rapporter om mangelfuld afdækning ved røntgenundersøgelse. Eksempelvis
omhandlede en hændelse en kvinde, der var gravid i 11. uge, hvor sygeplejerskerne
afdækkede forkert i forhold til røntgenstrålerne. Baggrunden var manglende viden
hos sygeplejersken om apparaturets indretning.
Det er et krav, at sygeplejersker gennemgår en formaliseret efteruddannelse, inden
de selvstændigt gennemfører røntgenundersøgelser. Statens Institut for Strålehygiejne
vil løbende indskærpe dette krav overfor afdelingerne i forbindelse med de
systeminspektioner, der udføres på sygehusene.
6.3 Mangler i kvalitetssikring på nuklearmedicinske afdelinger
Der er rapporter omhandlende hændelser, hvor radioaktive sporstoffer blev anvendt,
før de var godkendte af den interne kvalitetskontrol samt en hændelse om, at
det ene af to nødvendige radioaktive sporstoffer blev indgivet, uden at det forinden
var sikret, at begge sporstoffer var til rådighed. Statens Institut for Strålehygiejne
Årsrapport 2006 DPSD
35