Årsrapport 2006 - DPSD

Sundhedsstyrelsens opfølgning
Forslaget er formidlet videre til afdelingen for medicinsk udstyr i Lægemiddelstyrelsen.
2.2 Publikationer
På baggrund af de indsendte utilsigtede hændelser til DPSD udsender Sundhedsstyrelsen
temarapporter, OBS-meddelelser, patientsikkerhedshistorier (kommer i
2007), vejledninger, nyhedsbreve og én gang årligt en årsrapport.
Alle publikationer udarbejdes i samarbejde med Sundhedsstyrelsens sagkyndige
rådgivere eller andre med særlig viden indenfor de relevante områder.
Målgruppen er risikomanagere, klinisk personale og andre interesserede.
2.2.1 Nyhedsbreve
Én gang i kvartalet udsender Sundhedsstyrelsen et Nyhedsbrev. Nyhedsbrevene
sendes per e-mail til de personer, som har tilmeldt sig elektronisk på hjemmesiden
www.dpsd.dk .
Brevene har orienterende karakter og beskriver antallet af rapporter, der er rapporteret
til databasen samt opsumerer de hændelser, der er rapporteret til DPSD i det
forløbne kvartal med en faktuel risikoscore på 3, dvs. som meget alvorlige. Andre
aktiviteter indenfor DPSD i det forløbne kvartal beskrives ligeledes.
2.2.2 Temarapporter
Emnerne til temarapporterne udvælges ved hændelsernes hyppighed samt den potentielle
og faktuelle alvorlighedsgrad. Hændelserne skal kunne forebygges.
I temarapporterne beskrives årsagerne til hændelserne samt forslag til forebyggelse
af lignede hændelser udførligt.
I 2006 udkom de to nedenfor omtalte temarapporter.
2.2.2.1 Forebyggelse af selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse
I rapporten peges på en række muligheder for at reducere antallet af selvmord og
selvmordsforsøg under indlæggelse.
Det anbefales, at der tænkes patientsikkerhed ind ved nybygning og nyindretning af
afdelinger og sengestuer, og at eksisterende afdelinger systematisk gennemgås med
henblik på at reducere de fysiske muligheder for at begå selvmord. Der bør f.eks.
ikke være bærende elementer, som kan bære en vægt over 25 kg. Ligeledes bør der
ikke anvendes plastikposer og – sække, f.eks. i affaldsspande. Det bør også overvejes,
hvilke vinduer i afdelinger, trappeopgange og tilbygninger, som nødvendigvis
skal kunne åbnes og i givet fald hvor meget.
Rapporten kan hentes på www.dpsd.dk.
Årsrapport 2006 DPSD
25