Årsrapport 2006 - DPSD

Bilag V:
Regionernes arbejde med utilsigtede
hændelser i 2006
Forord for regionernes rapport
Den 1. januar 2007 blev amterne til regioner. Denne omstilling har haft stor betydning
generelt for arbejdet i amterne i 2006 og har således også påvirket patientsikkerhedsarbejdet.
I mange regioner har der skullet foretages en ensretning af arbejdsgangene,
hvilket er påbegyndt, men først rigtigt skal føres ud i livet i
2007.
Strategisk og Fagligt forum for DPSD blev etableret fra starten af 2006. I Strategisk
forum har der været meget fokus på, hvordan der opnås bedre læring og vidensdeling
internt i regionerne, mellem regionerne og i forhold til Sundhedsstyrelsen.
Evalueringen af patientsikkerhedsloven, som kom i august 2006, fastslog også,
at man på sygehusene var kommet langt med rapportering af utilsigtede hændelser
og at det er læring og vidensdeling, der skal mere fokus på i fremtiden.
Fagligt og Strategisk forum har i 2006 bidraget til at rette op på flere af de problemer,
der har været med DPSD. Der er dog stadig mange uhensigtsmæssigheder i
systemet, som har besværliggjort arbejdet med rapportering af og opfølgning på
utilsigtede hændelser i regionerne og som følge heraf forlænget arbejdsgangene.
Regionerne har arbejdet konstruktivt med problemerne, og har særligt i regi af Fagligt
forum givet konkret input til forbedringer i DPSD. Et eksempel på det arbejde,
der er lagt i forbedring af DPSD i 2006 er forslag til vidensdeling af kerneårsagsanalyseresumeer,
som regionsrepræsentanterne i Fagligt forum har udarbejdet.
Fagligt forums fremtid har været usikker i sidste halvdel af 2006, som følge af planerne
om udvikling af et nyt rapporteringssystem. For det videre arbejde med
DPSD er det vigtigste nu, at de erfaringer man har gjort i regionerne bliver brugt i
forbindelse med den sandsynlige udvikling af et nyt rapporteringssystem for utilsigtede
hændelser til hele sundhedsvæsenet.
I det følgende beskriver de enkelte regioner, hvilke overordnede aktiviteter de har
haft i 2006 i relation til DPSD, samt hvordan patientsikkerhedsarbejdet fremover
vil være organiseret i regionerne.
Årsrapport 2006 DPSD
55