Årsrapport 2006 - DPSD
Årsrapport 2006 - DPSD
Årsrapport 2006 - DPSD
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Lægemiddelstyrelsens sagsbehandling af lægemiddelforvekslinger har generelt<br />
vist, at lægemiddelemballagen for lægemidler med samme lægemiddelstof, i forskellig<br />
styrke og fra samme producent ofte ikke er differentieret tydeligt nok fra<br />
hinanden. Desuden har sagsbehandlingen vist, at der bør være tydelig markering af<br />
styrke på lægemidlet. På baggrund af oplysninger i rapporten fra Danmarks Apotekerforening<br />
”Apotekets forebyggelse af fejl; Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser<br />
” har Lægemiddelstyrelsen fået firmaet Abbot til at ændre yderemballage<br />
af Sinalfa 2 mg og 5 mg, således at pakningerne nu findes i forskellige farver<br />
afhængig af styrke.<br />
Oplysninger om lægemiddelnavn og styrke bør fremgå tydeligt på både forside og<br />
endesider af pakningen. Det ses ligeledes, at der bør være en tydeligere markering<br />
af suffiks ved kombinationspræparater. Efter rapporteringer om præparaterne Carbocain<br />
og Carbocain adrenalin samt Marcain og Marcain adrenalin fra firmaet<br />
AstraZeneca har producenten på baggrund af henvendelse fra Lægemiddelstyrelsen<br />
ændret udseende af yder- og inderemballage for Carbocain adrenalin og Marcain<br />
adrenalin ved at fremhæve suffiks med rød skrift og rød markering foran navnet.<br />
Derudover bør blikfang på pakningen overvejes grundigt, da man risikerer, at øjnene<br />
ikke ser vigtige informationer som lægemiddelnavn, -form og – styrke. På præparatet<br />
Sufentanil ”Hameln” sås for eksempel en farvet cirkel ud for producenten<br />
for neden på pakning, dette trak opmærksomheden væk fra lægemiddelnavn og<br />
styrke for oven på pakning. Efter henvendelse fra Lægemiddelstyrelsen ændrede<br />
Hameln præparatets yderemballage, så opmærksomheden blev henledt mod præparatets<br />
styrke.<br />
Lægemiddelstyrelsen har i <strong>2006</strong> identificeret 10 sager om forveksling af lægemidler<br />
ud af 335 rapporter fra Dansk PatientSikkerhedsDatabase. Hændelserne har udover<br />
forveksling af lægemidler omhandlet problemer med elektroniske medicinmoduler,<br />
fejlberegninger, administration af seponeret medicin, dobbeltdosis grundet<br />
administration af plejepersonale og selvadministration, og medicin givet på<br />
forkert tidspunkt. Derudover modtages hændelser fra andre kilder som for eksempel<br />
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, praktiserende læger, apoteker og sygehusapoteker.<br />
5.2 Lægemiddelstyrelsens opfølgning vedrørende utilsigtede<br />
hændelser, hvor medicinsk udstyr indgår<br />
Alle rapporter er gennemgået med henblik på at fastslå, om det ud fra det rapporterede<br />
er muligt at identificere hændelser, som vedrører medicinsk udstyr. Hændelsesbegrebet<br />
i bekendtgørelserne om medicinsk udstyr er dog forskelligt fra hændelser<br />
defineret i sundhedsloven.<br />
I Dansk PatientSikkerhedsDatabase er det nu muligt for regionerne at angive medicinsk<br />
udstyr som årsagskode, hvilket har været anvendt som søgekriterium i andet<br />
halvår af <strong>2006</strong>.<br />
Alvorlige hændelser med medicinsk udstyr er indberetningspligtige til Lægemiddelstyrelsen<br />
ifølge bekendtgørelser om medicinsk udstyr, og er her defineret som<br />
en hændelse, der medfører død, livstruende skade eller sygdom, permanent skade<br />
på kroppen eller kropsfunktioner, eller at medicinsk eller kirurgisk behandling er<br />
nødvendig for at undgå ovenstående, og hvor det medicinske udstyr er årsag til<br />
hændelsen.<br />
<strong>Årsrapport</strong> <strong>2006</strong> <strong>DPSD</strong><br />
33
Change language