Årsrapport 2006 - DPSD

aggrund komme med forslag til nationale tiltag, se endvidere handleplanen bilag
IV.
1.2.4 Selvmord og selvmordsforsøg
Selvmord er en handling med dødelig udgang og selvmordsforsøg en handling
uden dødelig udgang, som en person med forventning om et dødeligt udfald selv
har foranstaltet og gennemført.
Der er i alt indsendt 117 rapporter til Sundhedsstyrelsen i denne kategori. Seksogtredive
af rapporterne omhandlede selvmord og 81 omhandlede selvmordsforsøg.
Patienter begik eller forsøgte at begå selvmord ved medicinoverdoseringer, spring
fra højder, hængning i ledninger og bruseforhæng med videre.
I nogle af rapporterne er beskrevet, at selvmordene og selvmordforsøgene under
indlæggelse måske kunne have været
udgået, hvis patienten havde haft en fast
vagt.
I en del af rapporterne er beskrevet, at
patienterne begik selvmord ved udgang
eller orlov fra den psykiatriske afdeling.
Endvidere omhandlede nogle rapporter
patienter med alvorlige somatiske sygdomme
eksempelvis kræft, som begik
En patient var bæltefikseret og
havde en fast vagt. Det lykkedes
alligevel patienten at få betrækket
af puden. Patienten forsøgte at
strangulere sig selv med dette. Den
faste vagt opdagede det, sikrede
frie luftveje og slog alarm.
selvmord under indlæggelse på medicinske afdelinger. I enkelte af disse rapporter
er beskrevet, at patienterne var blevet selvmordsvurderet.
Rapporter indsendt med faktuel risikoscore 3
Alle rapporter omhandlende patienter, der begik selvmord, er rapporteret med en
faktuel risikoscore på 3. Derudover er der rapporteret hændelser omhandlende
selvmordsforsøg med efterfølgende store fysiske skader på patienten.
I meget få rapporter er beskrevet, at patienten var blevet selvmordsvurderet. I en
del af rapporterne er konkluderet, at en fast vagt sandsynligvis ville kunne have
forhindret patientens selvmord.
I mange af de indsendte resuméer blev der ikke fundet nogen afdækkende kerneårsager
og der er derfor ikke udarbejdet en handleplan. I andre er den vigtigste kerneårsag
beskrevet som manglende selvmordsvurdering af patienten og i medsendte
handleplaner indgår derfor implementering af interne instrukser til selvmordvurdering.
Forebyggelse
Sundhedsstyrelsen udsendte i 2006 temarapporten om forebyggelse af selvmord og
selvmordsforsøg under indlæggelse. I rapporten peges på en række muligheder for
at reducere antallet af selvmord og selvmordsforsøg under indlæggelse, se endvidere
under temarapporter, afsnit 2.2.2.1.
Årsrapport 2006 DPSD
17