Funktionelle lidelser i urinvejene Øvre urinveje

More documents

Recommendations

Info

62 | FUNKTIONELLE LIDELSER I URINVEJENE A B Figur 2.57 Synsfeltet gennem resektoskopet fra colliculusniveau. A. ved prostatahypertrofi med store, okkluderende sidelapper, B. efter resektion af prostata. Åben prostatektomi anvendes næsten kun, hvis prostata vejer mere end 80-100 gram, og er derfor et ret sjældent indgreb. Operationen foretages ved gennem et snit over symfysen og åbning af blæren at føre en finger ned i pars prostatica urethrae og med fingeren foretage en enukleation og fjernelse af prostataadenomerne. Ved TUR-P foretages konstant skylning af resektionsfladen med isoton-væske for at skylle blod og afhøvlede prostataspåner væk fra synsfeltet. Hvis man ikke er omhyggelig med at sikre lavt tryk i blæren under resektionen, kan der resorberes store mængder væske gennem de vener, der bliver åbnet til, hvilket kan medføre overhydrering, evt. lungeødem. Derudover er der både ved det åbne og det endoskopiske indgreb risiko for blødning, såvel under som efter indgrebet og ved begge metoder også risiko for infektion efter indgrebet. Ved både åben og endoskopisk behandling er der betydelig risiko for bekadigelse af den interne sphincter, der er lokaliseret svarende til blærehalsen. Denne sphincter har specielt betydning i forbindelse med ejakulation, hvor den lukker af til blæren, så det bliver til en antegrad ejakulation. Hvis sphincteren er bekadiget, vil ejakulationen blive retrograd til blæren, hvorfra sæden udtømmes ved næste vandladning. Retrograd ejakulation har ingen betydning for libido eller orgasme, men det har stor psykologisk betydning, at patienterne er grundigt informeret om dette fænomen før operationen, da de ellers ofte vil tro sig fejlopereret. Det er også vigtigt at informere patienterne om, at den evt. retrograde ejakulation formentlig medfører, at de er sterile, men da den retrograde ejakulation ikke nødvendigvis er total, kan man på den anden side ikke garantere dem sterilitet. Ved både åben og endoskopisk operation er der en lille risiko for varig inkontinens pga. beskadigelse af den eksterne sphincter. Denne risiko er af størrelsesordenen omkring 1%, men pga. dens alvor skal patienterne orienteres herom før operationen. Inkontinensen giver sig til kende straks efter operationen, når det transuretrale kateter fjernes, idet patienten klager over sivende inkontinens. Dette i modsætning til den inkontinens, der skyldes enten en persisterende blæreinstabilitet eller blot de irritative følger af indgrebet. Disse patienter vil klage over urgeinkontinens. Andre behandlingsformer har som hovedprincip at inducere koagulation eller vaporisation af prostatavævet, hvorved vævsmængden reduceres. Det sker under anvendelse af forskellige energiformer, der afsætter varme. Ved TULP (TransUretral Laser Prostatektomi) appliceres laserenergi gennem en tynd fiber, indført gennem et cystoskop. Ved TUEP (TransUretral Elektrovaporisation) appliceres elektrisk energi gennem en elektrode indført gennem et cystoskop. Begge metoder giver en så kraftig varmeudvikling, at vævene fordamper, og man opnår samme reduktion af prostatas størrelse som ved TUR-P og dermed samme effekt. Den store fordel er, at indgrebene kan ske med meget beskeden blødning. Ved TUMT (Trans- Uretral Mikrobølge Terapi) indføres et kateter påmonteret en antenne til udsendelse af mikrobølger anbragt svarende til pars prostatica. Mikrobølgerne opvarmer prostatavævet og inducerer en koagulationsnekrose, som ved resorption giver en reduktion af vævsmassen. For at holde temperaturen svarende til uretralslimhinden nede skylles hele tiden med vand, så man undgår nekrose af slimhinden. Hos en del pa-
tienter fås en god effekt på symptomerne, i mindre grad på flow. Stents eller spiraler er metaltråde, der er vævet eller snoet til et rør, der kan placeres svarende til pars prostatica og dermed sikre fri passage herigennem. Fordelen er, at de kan anbringes i lokalbedøvelse, og de anvendes derfor i nogle tilfælde, hvor patienternes tilstand ikke tillader de ovenfor omtalte mere invasive indgreb. I enkelte tilfælde kan RIK (Ren Intermitterende Katererisation) være en hensigtsmæssig måde at få tømt blæren på for mænd med infrevasikal obstruktion. Blærehalsobstruktion Hos yngre mænd under 50 år med vandladningssymptomer, som tyder på infravesikal obstruktion, vil årsagen ofte være obstruktion på blærehalsniveau. Blærehalsdyssynergi er en tilstand med funktionel obstruktion svarende til blærehalsen, som både ved cystoskopi og ved histologisk undersøgelse er helt normal. Årsagen er muligvis en øget sympatikustonus, jf. den rigelige adrenerge innervation af blærehalsen. Patienter med blærehalsdyssynergi har ofte haft besværet vandladning i mange år. Karakteristisk er, at de foretrækker at lade vandet i enerum, fordi de skal vente længe på, at vandladningen kommer i gang, strålen er tynd og efterhånden måske også slap, så det tager lang tid, og der er udtalt efterdryp. Ofte kan de bedst lade vandet siddende. Efterhånden kan tilstanden medføre detrusorsvækkelse med residualurin og deraf følgende fornemmelse af mangelfuld blæretømning. Som ved anden form for infravesikal obstruktion er der risiko for urinvejsinfektion evt. med epididymitis. I yderste konsekvens kan obstruktionen give påvirkning af øvre <strong>urinveje</strong> og nyrer. Diagnosen stilles på patientens alder, vandladningsmønster, normal prostata ved rektaleksploration, lavt flow og normal cystoskopi. Ved tryk-flow undersøgelse findes højt tryk i blæren og lavt flow, karakteristisk for infravesikal obstruktion, og i sene stadier residualurin og svækket eller manglende funktion af detrusor. En mere eksakt diagnose kan fås ved I NFRAVESIKAL OBSTRUKTION | 63 røntgenfotografering under vandladning efter opfyldning af blæren med kontrast, en såkaldt miktionscystouretrografi, som viser, at blærehalsen ikke åbner sig under vandladning. Behandlingen er primært afventende for at tilgodese disse relativt unge mænds fertile potentiale. Man kan forsøge alfa-adrenerg blokade, som ved prostatahypertrofi, hvilket er effektivt hos en del, men det kan medføre retrograd ejakulation, der dog er reversibel. Desuden vil denne yngre aldersgruppe oftere have mere generende ortostatiske fænomener end prostatahypertrofigruppen. Bedst resultater opnås ved endoskopisk incision af blærehalsen, men indgrebet medfører irreversibel retrograd ejakulation hos 20-80%, lidt afhængigt af, hvordan indgrebet udføres. Blærehalssklerose er en tilstand med en fibrøs forsnævring af blærehalsen. Den optræder hos mænd i 40-60-årsalderen og giver symptomer og urodynamiske fund som ved prostatahypertrofi, men ved rektaleksploration føles prostata ikke forstørret. Ved cystoskopi ses specielt en høj blærehalsbagkant, evt. en snørehulsformet blærehals, hvor der lige netop er plads til at føre cystoskopet igennem. Behandlingen er endoskopisk incision af blærehalsen, hvilket som regel har en eklatant effekt på både symptomer og flow. Uretrastriktur Strikturer i urethra kan være kongenitte og er da oftest lokaliseret svarende til meatus. Det er dog en ret sjælden lidelse. Akvisitte uretrastrikturer kan opstå efter infektion eller traume. Tidligere var ubehandlet eller utilstrækkeligt behandlet gonorré den hyppigste årsag til uretrastrikturer, men efterhånden som gonorré er blevet sjældnere og sædvanligvis velbehandlet, er kateterisering og anden instrumentering af uretra nu blevet den hyppigste årsag. Strikturer efter intern traumatisering sidder oftest bagtil i urethra, svarende til pars bulbosa, hvor spidsen af katetret/instrumentet har læderet slimhinden og det periuretrale væv. Ved ekstern traumatisering af urethra er der ofte tale om en
Page 1 and 2: 2 Funktionelle lidelser i urinvejen
Page 3 and 4: Figur 2.5 Pelvis og ureters perista
Page 5 and 6: I løbet af et par uger vil der beg
Page 7 and 8: Dernæst følger en undersøgelse a
Page 9 and 10: A B Figur 2.17 Normal i.v. urografi
Page 11 and 12: a. b. Tryk/flow-forholdene fremgår
Page 13 and 14: Aktivitet akkumuleret / 1o sek. 100
Page 15 and 16: Figur 2.27 Primær megaureter hos u
Page 17 and 18: 3 ! Figur 2.29 Ureterreimplantation
Page 19 and 20: Figur 2.31 Ureterektopi hos dreng,
Page 21 and 22: Figur 2.36 refluks-grader. for at r
Page 23 and 24: Nedre Urinveje Øvre og nedre urinv
Page 25 and 26: Figur 2.41 Reservoirfase. Trykket i
Page 27 and 28: Figur 2.44 Symptomscoreskema. få o
Page 29 and 30: Qura 5 ml/s Pdet 20 cmH 2 O Pves 50
Page 31 and 32: Normal prostata Prostatahyperplasi
Page 33 and 34: så de er trætte om dagen, hvis de
Page 35 and 36: Qura 5 ml/s/Div Pdet 20 cmH 2 O/Div
Page 37: symptomer og retentionen kun har v
Page 41 and 42: Symptomerne er tynd stråle og besv
Page 43 and 44: on. Ved den afbrydes al forbindelse
Page 45 and 46: Ved stor residualurin eller komplik
Page 47 and 48: problem, når den øgede uretrale m
Page 49 and 50: forekommer lidt hyppigere, og der e
Page 51: måneder afbrudt af ca. 1 uges medi

Funktionelle lidelser i urinvejene Øvre urinveje

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?