Funktionelle lidelser i urinvejene Øvre urinveje

More documents

Recommendations

Info

70 | FUNKTIONELLE LIDELSER I URINVEJENE Urin presses forbi lavt lukketryk Figur 2.62 Stress-inkontinens. Ved pludselig intraabdominal trykstigning overføres trykket til blæren, og trykket overstiger det nedsatte uretrale lukketryk. distalt for sphincter; derudover ved totalt ophævet uretral lukkefunktion. Ekstrauretral inkontinens forekommer hos patienter med fistler fra urinvejene. Urinfistler til huden ses hyppigst i det postoperative forløb efter operationer på urinvejene og efter parauretrale abscesser hos mænd. Begge dele er yderst sjældne. Urinfistler til intestinalkanalen ses efter divertikulitis coli med overgriben på blæren og ved tumorer med indvækst i blæren, sjældnere ved blæretumorer med indvækst i tarmen. Behandlingen retter sig selvfølgelig mod primærlidelsen og i forbindelse hermed: operativ lukning af hullet i blæren. Den hyppigste form for urinfistler er fra ureter, blære eller urethra til vagina. Tidligere var den hyppigste årsag fødselslæsioner med fistler til blæren. I dag er den hyppigste årsag læsion af ureter eller blære i forbindelse med gynækologiske operationer, især hysterektomi. Fistler mellem urethra og vagina er sjældne; de forekommer efter infektion i periuretrale glandler eller divertikler eller operation herfor. Behandlingen af ureterovaginale fistler er enten resek- Urin presses forbi normalt lukketryk Figur 2.63 Overflow-inkontinens. Ved et forhøjet blæretryk på gund af en udspilet blære vil en intraabdominal trykning bevirke, at blæretrykket bliver så højt, at det overstiger det normale uretrale lukketryk. tion af den fistelbærende del af ureter med reanastomose, eller neoimplantation af ureter i blæren. Vesikovaginale og uretrovaginale fistler behandles med excision af fistlen og lukning af hullet i blære eller urethra og vagina. Urge-inkontinens Urge-inkontinens optræder hyppigst på grund af blærehyperrefleksi som led i neurologisk lidelse i form af cerebral arteriosklerose og cerebrale attack’er som beskrevet under den neurogene blæredysfunktion. Desuden forekommer urgeinkontinens på grund af blæreinstabilitet, hvor der ikke kan påvises en neurologisk lidelse som årsag. Blæreinstabilitet som isoleret lidelse er hyppigst hos kvinder. Den ses hos begge køn helt ned i 20-30-årsalderen. Derudover ses blæreinstabilitet som et irritativt symptom ved infravesikal obstruktion. Ved operativ ophævelse af obstruktionen forsvinder blæreinstabiliteten gradvist hos ⅔ af patienterne. Inkontinensen kan specielt være et
problem, når den øgede uretrale modstand, som obstruktionen har bevirket, er fjernet. Symptomerne er kraftig vandladningstrang, der hurtigt omsættes i inkontinens, dels fordi der er meget kort tid mellem den cerebrale erkendelse af vandladningstrang og den uhæmmede detrusorkontraktions indsætten, dels fordi detrusorkontraktionen er så kraftig, at blæretrykket trods aktivering af alle uretrale lukkemekanismer, overstiger det uretrale lukketryk. Patienterne er bekendte med den lille margin de har, og de vil derfor ofte tilrettelægge deres aktiviteter på en måde, så de ved, at der er et toilet inden for kort afstand. Nogle vil være så belastede, at de ikke bevæger sig uden for hjemmet. Urgeinkontinens er specielt belastende, fordi det ofte er så store urinportioner, der udtømmes, at f.eks. tøjet bliver gennemvædet. Diagnosen stilles ved cystometri, som dog ofte bør suppleres med tryk-flow undersøgelse for at udelukke bagved liggende infravesikal obstruktion, i hvert fald hos mænd. Hvis der ikke foreligger en klar neurologisk årsag, bør patienterne cystoskoperes for at udelukke irritative tilstande i blæren, specielt blæretumorer og carcinoma in situ. Behandlingen af detrusor overaktivitet er omtalt under den neurogene blæredysfunktion. Behandlingen af blæreinstabilitet er vanskelig. Primært forsøges blæretræning, hvor patienten instrueres i at forsøge at holde sig og ikke give efter for den første, svage fornemmelse af vandladningstrang. Det vil for nogle patienter være muligt på denne måde at undertrykke en detrusorkontraktion. I de fleste tilfælde vil det være nødvendigt at forsøge behandling med parasympatolytika. Det forudsættes selvfølgelig, at der ikke foreligger en obstruktion, eller at den er fjernet, idet behandlingen ellers medfører risiko for urinretention. Nogle patienter, specielt ældre, kan have gavn af tricykliske antidepressiva. Neuromodulation i form af elektrisk stimulation på forskellig vis (transkutant, analt, vaginalt, intravesikalt eller med nåleelektroder via foramina sacralia) er under udvikling og afprøvning. I svære tilfælde med meget lille funktionel blærekapacitet kan operation med gennemskæring af blæren med indsættelse af et stykke tyndtarm som patch eller blot afskrælning af et stykke af detrusor- I NFRAVESIKAL OBSTRUKTION | 71 musklen, så der ved udposning af den efterladte slimhinde udvikles et divertikel, være nødvendig. En del patienter må efterfølgende tømme blæren ved RIK, hvilket dog opleves langt mindre belastende end inkontinensen. Urinafledning kan også være nødvendig for at sikre livskvaliteten. Hos ældre patienter kan kateter a demeure være en acceptabel løsning. Stress-inkontinens Stress-inkontinens hos kvinder. Stress-inkontinens er et problem for kvinder af næsten samme hyppighed som prostatahypertrofi er for mænd. Op mod 50% af alle kvinder har oplevet situationer med stressinkontinens. Omkring 10-15% har stressinkontinens af en hyppighed og i en grad, så det er et psykologisk og socialt problem. Stressinkontinens tiltager i hyppighed med alderen, da disponerende faktorer er østrogenmangel med nedsat vaskularisering af uretralvæggen og degenerative forandringer i såvel uretralvæggen som i bækkenbunden, forstærket af vaginale fødsler. I seniet aftager hyppigheden af stressinkontinens, men til gengæld tiltager hyppigheden af urgeinkontinens. Stressinkontinens kan defineres på forskellige niveauer: et symptom – patientens angivelse af urinlækage ved fysisk aktivitet, et fund – objektivt registrerbar inkontinens ved øget intraabdominalt tryk, en tilstand – objektivt registrerbar inkontinens uden samtidigt påviselig detrusorkontraktion (genuin stressinkontinens). Patoanatomisk og patofysiologisk er der tale om en nedsat uretral modstand, i den mildeste grad i form af nedsat vaskularisering af uretralslimhinden og submukosa med deraf følgende manglende sammenklæbning af urethra. I mere udtalte grader er der tale om enten en defekt i blærens og urethras understøttelse (suspensionsdefekt) eller en sphincterinsufficiens, oftest begge dele. Hvis blærehalsen ikke er tilstrækkeligt understøttet i situationer med øget intraabdominalt tryk, vil den dels åbne sig, dels synke i forhold til sin normale position (hypermobilitet). Hertil kommer, at den tryktransmission, der efter nogens opfattelse normalt sker fra peritonealkaviteten mod øver-
Page 1 and 2: 2 Funktionelle lidelser i urinvejen
Page 3 and 4: Figur 2.5 Pelvis og ureters perista
Page 5 and 6: I løbet af et par uger vil der beg
Page 7 and 8: Dernæst følger en undersøgelse a
Page 9 and 10: A B Figur 2.17 Normal i.v. urografi
Page 11 and 12: a. b. Tryk/flow-forholdene fremgår
Page 13 and 14: Aktivitet akkumuleret / 1o sek. 100
Page 15 and 16: Figur 2.27 Primær megaureter hos u
Page 17 and 18: 3 ! Figur 2.29 Ureterreimplantation
Page 19 and 20: Figur 2.31 Ureterektopi hos dreng,
Page 21 and 22: Figur 2.36 refluks-grader. for at r
Page 23 and 24: Nedre Urinveje Øvre og nedre urinv
Page 25 and 26: Figur 2.41 Reservoirfase. Trykket i
Page 27 and 28: Figur 2.44 Symptomscoreskema. få o
Page 29 and 30: Qura 5 ml/s Pdet 20 cmH 2 O Pves 50
Page 31 and 32: Normal prostata Prostatahyperplasi
Page 33 and 34: så de er trætte om dagen, hvis de
Page 35 and 36: Qura 5 ml/s/Div Pdet 20 cmH 2 O/Div
Page 37 and 38: symptomer og retentionen kun har v
Page 39 and 40: tienter fås en god effekt på symp
Page 41 and 42: Symptomerne er tynd stråle og besv
Page 43 and 44: on. Ved den afbrydes al forbindelse
Page 45: Ved stor residualurin eller komplik
Page 49 and 50: forekommer lidt hyppigere, og der e
Page 51: måneder afbrudt af ca. 1 uges medi

Funktionelle lidelser i urinvejene Øvre urinveje

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?