Vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af ...

1. Baggrund
En klinisk retningslinje er et redskab, der kan fremme evidensbaseret klinisk praksis. Både
internationale og nationale erfaringer viser, at såfremt kliniske retningslinjer følges, bedres
kvaliteten af plejen, idet retningslinjen er medvirkende til at mindske variation i plejen til
patienterne [1].
Evidensbegrebet har været til debat i sygeplejen gennem flere år, og i 2002 udkom
sygeplejefaglig klaringsrapport ”Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring
af sygeplejefaglig kvalitet” af Sussie Laustsen, Vibeke Krøll, Inge Madsen og Birgit Ottsen [2].
I den beskrives evidens som den bedste bevisførelse. Evidensbaseret viden er et redskab i den
kliniske beslutningsproces. Evidensbaseret klinisk praksis defineres som integration af
individuel klinisk erfaring og kompetence med bedste tilgængelige kliniske evidens fra
systematisk forskning ved beslutningstagning om sundhedsfaglige ydelser til en given patient
[2].
I september 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer – Nationalt Clearinghouse for
Sygepleje oprettet. Nationalt Clearinghouse har udarbejdet en skabelon, som skal anvendes til
udarbejdelse af kliniske retningslinjer for retningslinjer, som sendes til ”clearing”/ vurdering i
Clearinghouse for Sygepleje. Regionshospital Viborg, Skive (fremover RH VS) anvender denne
skabelon ved udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Ved at følge skabelonen, opfyldes kravene
for udarbejdelse af en klinisk retningslinje som beskrevet i AGREE instrumentet [3] og IKAS
(Institut for kvalitet og akkreditering i sundhedsvæsenet) [4] samt kravene til
dokumentstyring opstillet af IKAS og RHVS [4,5,6].
AGREE-instrumentet er udviklet af en gruppe forskere fra 13 lande med henblik på at
bedømme kliniske retningslinjer udarbejdet lokalt, regionalt, nationalt eller internationalt.
AGREE-instrumentet er udarbejdet for at hjælpe brugerne af kliniske retningslinjer og
sundhedsprofessionelle, der udarbejder retningslinjer til at vurdere den metodologiske kvalitet
af den kliniske retningslinje [3].
Dokumentstyringssystemet E-dok, som Region Midtjylland anvender, indebærer en
systematisk sikring af, at alle relevante dokumenter er tilgængelige, gyldige, opdaterede,
forfattede af personer med relevante kompetencer og entydigt kan identificeres.
Dokumentstyringssystemet inddeler dokumenter i tre indbyrdes hierarkiske niveauer: 1)
Politikker og strategier 2) Retningslinjer og 3) Instrukser [6].
Denne reviderede vejledning i udarbejdelse, godkendelse og implementering af
sygeplejefaglige kliniske retningslinjer gælder nu for RH VS.
I resten af vejledningen vil betegnelsen klinisk retningslinje være lig med en sygeplejefaglig
klinisk retningslinje.
1.1. Definition af klinisk retningslinje
En klinisk retningslinje defineres som systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af
fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig
ydelse i specifikke kliniske situationer [7]. Systematisk, betyder at retningslinjen følger en
bestemt fremgangsmåde/skabelon, så den kan kvalitetsvurderes efter AGREE - instrumentet).
For kliniske retningslinjer er der krav om, at retningslinjen baserer sig på evidens, hvor det er
muligt [5].
2