INFORMATION 12/2001

HCLJ Information 1/2006
etablering af alarmeringstjeneste for flyvning over åbent vand, hvorfor han først fundet 6:30 timer
efter, at havariet var indtruffet.
2.4
Ifølge obduktionserklæringen omkom fartøjschefen antageligt som følge af akut hjertesvigt. Drukning
anses ikke som en mulighed, da der ikke var tegn på, at fartøjschefen havde forsøgt at komme ud af
sædebæltet og, at luftfartøjet ikke straks kom under vand.
Flyvningen, fra separationen af motorens gasforbindelse til havariet indtraf, var under kontrol af
fartøjschefen. Skaderne på luftfartøjet og fartøjschefens kvæstelser tyder på, at han var ved bevidsthed
inden luftfartøjet ramte vandet. HCL kan ikke udelukke, at de af patologen påviste hjertelidelser var
årsagen til, at fartøjschefen ikke var i stand til at modstå de stress påvirkninger, som han havde været
udsat for under hele hændelsesforløbet.
Ligeledes kan HCL ikke udelukke, at fartøjschefens helbredstilstand har haft en negativ indflydelse på
hans dømmekraft og beslutningstagen under flyvningen.
De kliniske fund ved alle de kardiologiske undersøgelser i forbindelse med obligatorisk
helbredsgodkendelse til flyvning samstemte ikke fuldstændigt med de patologiske undersøgelser.
Lægesektionen AMS-SLV havde gentagne gange stillet krav om supplerende undersøgelser for
betydende hjertelidelse. De efterfølgende kardiologiske vurderinger anbefalede fortsat
helbredsgodkendelse uden, at han blev pålagt ekstraordinære betingelser eller vilkår. AMS-SLV havde
således ikke grundlag for at underkende fartøjschefen, som havde opfyldt de gældende helbredskrav.
Der blev foretaget flere supplerende hjerteundersøgelser af fartøjschefen med henblik på at vurdere,
om der var svære forkalkninger til stede. Disse hjerteundersøgelser afslørede ikke det omfang af svære
forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser i hjertemuskulaturen og den
svære hjerteforstørrelse som patologen efterfølgende kunne konstatere forelå.
Med henblik på at afsløre de ovennævnte hjertelidelser, var helbredsundersøgelserne utilstrækkelige.
De kunne ikke afsløre fartøjschefens faktiske helbredstilstand. AMS-SLV var således stillet i den
situation, at man ikke kunne underkende fartøjschefen. Det er HCL’s opfattelse, at AMS-SLV
handlede korrekt ved gentagne gange, at kræve supplerende hjerteundersøgelser foretaget. Dette set i
lyset af den påviste store risiko for akut hjertesvigt hos en 80-årig mand med mangeårig lidelse af
forhøjet blodtryk. Patologens fund viste, at AMS-SLV’s krav var berettiget. HCL er af den opfattelse,
at de patologiske fund stemte overens med det, som blev påvist statistisk nemlig, at risikoen for
hjertelidelser forøges med alderen på personen.
3. Konklusion
3.1 Afdækkede forhold
1. Fartøjschefen var behørigt certificeret.
2. Luftfartøjet havde gyldigt luftdygtighedsbevis udstedt af SLV.
3. Motorens gaskabel var blevet udskiftet uden, at bolten til forbindelsen mellem gaskablet
og karburatorens kontrolarm blev låst med split.
4. Dobbeltkontrollen af udskiftningen af gaskablet fandt ikke den manglende låsning af
bolten.
14