INFORMATION 12/2001

Meddelelser fra Havarikommissionen: 

Ingen 

Rapporter/Redegørelser: 

INFORMATION 1/2006 

Januar 2006 

FLYVEHAVARIER/FLYVEHÆNDELSER 

HCL 25/04 Reims Aviation, F 182P OY-BUG 11. maj 2004 

05-510/60 Lufttrafikhændelse SE-IKW/OY-SUW 13. maj 2005 

05-510/74 Harvard 2 OY-IIB 18. juni 2005 

05-510/78 Lufttrafikhændelse Ukendt/Ukendt 21. juni 2005 

05-510/118 Lufttrafikhændelse OY-CAG/Ukendt 20. september 2005 

05-510/124 Lufttrafikhændelse OY-RDX/OY-JEC 16. september 2005 

05-510/137 Airbus A320 OY-VKM 31. oktober 2005 

Foreløbige Rapporter/Redegørelser: 

Ingen 

Svævefly, ultralette luftfartøjer og balloner: 

Ingen 

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) har bl.a. til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på 

at forebygge sådanne. Undersøgelserne omfatter flyvehavarier og flyvehændelser, hvor civile luftfartøjer er indblandet, over eller på dansk 

territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er 

aftalt, at denne foretager undersøgelsen. Når et flyvehavari eller en flyvehændelse er indtruffet, skal HCLJ snarest underrettes herom. Når 

HCLJ har afsluttet sin undersøgelse udarbejdes en rapport eller redegørelse, der kan indeholde rekommandationer om eventuelle 

forebyggende forholdsregler.Uundersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar. 

Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.

HCLJ Information 1/2006 

ACC Area Control Centre LDA Landing Distance Available 

ADF Automatic Direction-Finding equipment mag Magnetisk 

AFIS Aerodrome Flight Information Service METAR Aviation routine weather report 

Agl Above ground level MHz Megahertz 

AIC Aeronautical Information Circular Mph Statute miles per hour 

AIP Aeronautical Information Publication MSL Mean Sea Level 

AIS Aeronautical Information Services MTOM Maximum Take-off Mass 

Amsl Above menn sea level Nm Nautical miles 

ATIR Air Traffic Incident Report OM Operations Manual 

ATIS Automatic Terminal Information Service PFT Periodisk flyvetræning 

ATPL Airline Transport Pilot’s Licence PHPL Private Helicopter Pilot’s Licence 

ATS Air Traffic Service PPH Pounds per hour 

BL Bestemmelser for Civil Luftfart 

PPL Private Pilot’s Licence 

C Celcius Psi Pounds per square inch 

CAS Calibrated Airspeed 

CAVOK Ceiling and Visibility OK 

CPL Commercial Pilot’s Licence 

CTA Control Area 

QFE Atmospheric pressure at aerodrome 

elevation 

QNH Altimeter sub-scale setting to obtain 

elevation on the ground 

DME Distance Measuring Equipment RCC Rescue Co-ordination Centre 

DMI Danmarks Meteorologiske Institut REK Rekommandation 

ETOPS Extended range operations by turbine- 

engined aeroplanes 

RPM Revolutions per minute 

SID Standard Instrument Departure 

FL Flight Level SPL Supplementary Flight Plan Message 

FOR Flight Occurrence Report SSR Secondary Surveillance Radar 

Ft Fod TAF Terminal Aerodrome Forecast 

G Tyngdeacceleration TAS True airspeed 

GS Ground speed TIA Traffic Information Area 

HCL Havarikommissionen for Civil Luftfart TIZ Traffic Information Zone 

HCLJ Havarikommissionen for Civil Luftfart og 

TMA Terminal Control Area 

Jernbane TOM Take-off Mass 

HPa Hektopascal TWR Tower 

ICAO International Civil Aviation Organization UL Ultralet 

IFR Instrument Flight Rules USG US gallons 

ILS Instrument Landing System UTC Coordinated Universal Time 

IMC Instrument Meteorological Conditions VHF Very high frequency (30-300 MHz) 

KIAS Knots indicated airspeed VFR Visual Flight Rules 

km/t Kilometer i timen VMC Visual Meteorological Conditions 

Kt Knob VOR VHF Omnidirectional Radio Range 

Lb Pounds ZFM Zero Fuel Mass 

2

Rapporter over flyvehavarier og flyvehændelser har følgende indhold: 

Oversigt 

Synopsis 

1. Faktuelle oplysninger 

1.1 Flyvningens historie 

1.2 Tilskadekomst af personer 

1.3 Skade på luftfartøjet 

1.4 Andre skader 

1.5 Oplysninger om personel 

1.6 Oplysninger om luftfartøjet 

1.7 Meteorologiske oplysninger 

1.8 Navigationshjælpemidler 

1.9 Kommunikation 

1.10 Oplysninger om flyvepladsen 

1.11 Flight recorders 

1.12 Vrag og havaristed 

1.13 Medicinske og patologiske oplysninger 

1.14 Brand 

1.15 Overlevelsesaspekter 

1.16 Test og forskning 

1.17 Oplysninger om organisation og ledelse 

1.18 Supplerende oplysninger 

1.19 Specielle undersøgelsesmetoder 

2. Analyse 

3. Konklusion 

4. Rekommandationer 

5. Bilag 

Redegørelser over flyvehavarier og flyvehændelser vil i relevant omfang være tilpasset 

rapportformatet. 

3 

HCLJ Information 1/2006


HCL 25/04 Havari 

RAPPORT 

Luftfartøj: Reims Aviation, F 182P Registrering: OY-BUG 

Motor: Continental O-470-S Flyvning: Privatflyvning, VFR 

Besætning: 1 - omkommet Passagerer: Ingen 

Sted: Vålse Vig 0,6 nm ud fra 

kysten af Falster 

Alle tidsangivelser i denne rapport er UTC. 

Synopsis 

Dato og tidspunkt: 11.05.2004 kl. ca. 1214 

Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL) blev bekendt med havariet via TV2’s nyhedsudsendelse 

kl. 2200 den 11. maj 2004. HCL kontaktede Kontrolcentralen i Københavns Lufthavn, Kastrup, som 

orienterede om havariet og en iværksat redningsaktion. 

Fartøjschefen startede fra Lolland Falster Lufthavn (EKMB) kl. 1156. Han fløj i nordlig retning mod 

Sjælland under stigning. Umiddelbart efter at have opnået en flyvehøjde på 3800 ft ud for Vigsø blev 

den resterende del af flyvningen foretaget under nedstigning. Ca. 16 min. efter starten fra EKMB 

befandt luftfartøjet sig i en flyvehøjde på 1300 ft på en sydlig kurs imod Vålse Vig. Havariet indtraf 

ca. kl. 1214 i Vålse Vig ca. 0,6 nm fra kysten af Falster. 

Fartøjschefen, der var alene om bord i luftfartøjet, omkom. 

Sammenfatning 

Begivenhederne, der ledte til havariet på vandet nord for Falster, begyndte da motorens gasforbindelse 

separerede som følge af, at forbindelsen ikke var samlet korrekt. Da fartøjschefen havde valgt at flyve 

i marginale vejrforhold for VFR flyvning, var det ikke muligt visuelt for ham at udse sig et egnet 

landingssted. Fartøjschefen valgte at vende om og glide tilbage imod Falster til trods for, at der kun 

var ca. 1,5 nm til Sjælland. Han bragte sig således i en situation, hvor det ikke var muligt at nå ind til 

land. Fartøjschefen landede på vandet nord for Falster og havarerede. Han omkom som følge af 

hjertesvigt. Gentagne helbredsundersøgelser med henblik på fornyelse af helbredsgodkendelsen samt 

supplerende hjerteundersøgelser havde ikke afsløret, at fartøjschefen led af svære 

forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser i hjertemuskulaturen og svær 

hjerteforstørrelse. 

UTC 

Helbredsundersøgelserne kunne ikke afsløre fartøjschefens faktiske helbredstilstand. 

Rekommandationer 

Havarikommissionen har ikke fremsat nogen rekommandationer i forbindelse med dette havari. 

Kommissionen ønsker dog med denne rapport, at henlede myndigheder og piloters opmærksomhed på 

sammenhængen mellem piloternes alder og risikoen for hjerte- karsygdomme, jo højere alder, jo 

højere risiko. Det er også værd at lægge mærke til, at det er muligt at opfylde alle helbredskrav, til 

trods for, at man lider af svære forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser 

i hjertemuskulaturen og svær hjerteforstørrelse. Som pilot bør man således have forståelse for, at 

AMS-SLV i visse tilfælde stiller krav om supplerende helbredsundersøgelser. 

4




Flyvningen, hvorunder havariet indtraf, var en privatflyvning fra EKMB til Københavns Lufthavn, 

Roskilde (EKRK). 

Fartøjschefen startede fra EKMB kl. 1156. Radarsystemet registrerede ham første gang kl. 12:01:42 på 

en position 1,8 nm syd for Bandholm på Lolland. Kl. 12:02:54 passerede luftfartøjet kystlinien øst for 

Bandholm og fortsatte langs kystlinien i en nordøstlig retning. Ved Vigsø, som ligger vest for 

Guldborg Sunds munding, havde luftfartøjet kl. 12:05:58 opnået en flyvehøjde på ca. 3800 ft og fløj i 

nordlig retning mod Sjælland. 

Kl. 12:06:54 indledte luftfartøjet en nedstigning fra 3800 ft og passerede gennem 2000 ft kl. 12:10:22. 

Under denne nedstigning var luftfartøjet fortsat på en nordlig kurs. I tidsperioden fra kl. 12:10:31 til 

kl. 12:11:58 udførte luftfartøjet et 180° drej til højre efterfulgt af et venstre drej mod nord. Luftfartøjet 

befandt sig i denne tidsperiode nordvest for Falster. Drejningen mod nord blev indledt i en blød bue til 

luftfartøjet befandt sig på en vest nordvestlig kurs, herefter drejede luftfartøjet skarpere mod venstre. 

Radarsystemets sidste registrering af luftfartøjet fandt sted kl. 12:11:58. På dette tidspunkt befandt 

luftfartøjet sig ca. 3,7 nm nordvest for havaristedet ca. 1,5 nm syd for Knudshoved Odde i en 

flyvehøjde på 1300 ft på en sydlig kurs imod Falster. Nedstigningsraten i tidsrummet fra kl. 12:06:54 

til kl. 12:11:58 (5:04 min.) var 474 ft/min, hvilket var nedstigningshastigheden svarende til bedste 

glidehastighed for luftfartøjstypen. Der blev ikke registreret nogen vidner til den sidste del af 

flyvningen, som havde en varighed af ca. 2 min. 

Havariet indtraf ca. kl. 1214 i Vålse Vig ca. 0,6 nm fra kysten af Falster. 

Ca. kl. 1845 overfløj et andet luftfartøj (OY-ECN) havaristedet. Fartøjschefen observerede det 

havarerede luftfartøj i vandet med bugen i vejret og rapporterede om dette til Copenhagen Information 

på frekvensen 127,07 Mhz. Kontrolcentralen i Københavns Lufthavn, Kastrup kontaktede 

redningstjenesten i Karup med henblik på iværksættelse af en redningsaktion. Herefter blev det på 

havaristedet konstateret, at fartøjschefen befandt sig i luftfartøjet, og at han var omkommet. 

Havariet indtraf i dagslys og under visuelle meteorologiske vejrforhold (VMC). 


Tilskadekomst Besætning Passagerer Andre 

Omkomne 1 - - 

Alvorlig - - - 

Mindre/ingen - - - 


Anslagsskaderne på luftfartøjet begrænsede sig til næsepartiet, men saltvandets skadelige virkning 

gjorde, at luftfartøjet blev ødelagt. 


Ingen. 

5



Fartøjschefen, mand 80 år, var indehaver af et gyldigt privatflyvercertifikat udstedt den 28. juni 1973. 

Certifikatrettigheden (Single Engine Piston Land) var gyldig til den 31. maj 2004. 

Hans helbredsgodkendelse var gyldig til den 3. juni 2004. Han opfyldte alle gældende helbredskrav i 

henhold til JAR-FCL 3. 

Flyvetidsopgørelse Sidste 24 timer Sidste 90 dage Total 

Alle typer: - - 4413:40 

Denne type (C182): Ca. 1:00 Ca. 1:00 > 3500 

Landinger denne type: 1 1 3668 


1.6.1 Generelt 

Fabrikant: Reims Aviation, Frankrig 

Model: Cessna F 182P 

Fabrikationsår: 1976 

Serienr.: 0010 

Total flyvetid før denne flyvning: 3521:10 timer 

Motor fabrikant og model Continental, USA, O-470-S 

Fabrikationsår: 1976 

Serienr.: 464001 

Total flyvetid før denne flyvning: 3521:10 timer 

Propel fabrikant og model: McCauley, USA, 2A34C203 

1.6.2 Luftdygtighed og vedligeholdelse 

Luftdygtighedsbevis blev første gang udstedt den 13. september 1976. Luftfartøjet blev senest 

besigtiget af Statens Luftfartsvæsen (SLV) den 5. september 2001, hvorefter gyldigheden af 

luftdygtighedsbeviset blev forlænget til den 17. september 2004. 

Af luftfartøjsjournalen fremgik, at årlig- og 200 timers eftersyn var udført den 15. august 2003. 

Luftfartøjet havde på dette tidspunkt en total flyvetid på 3518 timer. 

I forbindelse med eftersynet blev det fundet nødvendigt at udskifte motorens gaskabel. Af luftfartøjets 

vedligeholdelsesdokumenter fremgik, at gaskablet blev udskiftet den 14. august 2003 i forbindelse 

med ovennævnte eftersyn. Det fremgik ligeledes, at en mekaniker havde kvitteret for udførelsen, og en 

anden havde kvitteret for kontrol af det udførte arbejde. 


Danmarks Meteorologiske Institut (DMI) beskrev de meteorologiske forhold omkring havaristedet 

således: 

Kl. 1215. 

Oversigt: Svagt lavtryk over nordlige del af landet gav sydvestlig strømning af fugtig og let 

instabil luft. 

Vejr: Ved havariområdet intet signifikant vejr. 

6

Sigtbarhed: 8-12 km. 


Skyer: 2-4 ottendedele st i ca. 1000ft og derover 7-8 ottendedele sc eller cu med base i 

1500- 2000ft 

Jordvind: Mellem syd og vest, 3-7 knob. 

Turbulens: Let termisk turbulens. 

Overflade temp.: 11-12°C. 

Dugpunkt: 9-10°C. 

EKMB havde kl. 1150 udsendt følgende vejrrapport (METAR): 

111150z 27004kt 8000 sct008 bkn012 10/09 q1013. 

Kl. 0900 blev følgende vejrudsigt (TAF) gældende for tidsrummet 0900 til 1600 udsendt fra EKMB: 

110900z 110916 25006kt 8000 bkn008 becmg 0911 9999 few040. 

Kl. 1030 udsendte EKMB en ændring (AMD) til ovennævnte TAF med følgende indhold: 

111030z 111016 25006kt 2500 –dz sct004 bkn008 becmg 1012 9999 sct020 tempo 1216 bkn012. 

Fartøjschefen på et tredje luftfartøj (G-BAKD), der landede på EKMB få minutter efter OY-BUG’s 

afgang, havde observeret, at skybasen omkring Maribo lå i ca. 700 ft, og sigten herunder var mere end 

10 km. 

Fartøjschefen på slæbebåden, som sejlede havariinspektørerne ud til havaristedet, oplyste, at vejret 

omkring Vordingborg havde været gråt og diset på havaritidspunktet. 


Ikke relevant. 


HCL aflyttede den stedfundne radiokommunikation. AFIS EKMB og fartøjschefen havde 

kommunikeret om start- og trafikinformationer inden starten. Efter at OY-BUG havde forladt EKMB, 

kaldte AFIS luftfartøjet, uden at det lykkedes at få forbindelse med dette. Ifølge AFIS var det normalt, 

at luftfartøjer ikke meldte fra på EKMB frekvensen, når de forlod EKMB. Fartøjschefen var ikke 

forpligtiget til at melde om frekvensskift, hvorfor AFIS ikke foretog sig yderligere. 

Fartøjschefen havde ikke været i kontakt med andre informations- eller kontroltjenester. 




Ingen installeret og ingen påkrævet. 


1.12.1 Havaristedet 

HCL kunne på havaristedet konstatere, at luftfartøjet befandt sig på ca. 2 m vand, lå med bugen opad 

og at næsepartiet pegende mod 265° vest sydvest. 

7


Havaristedet 

54 58 248 N 

11 46 633 Ø 

Luftfartøjet blev bjerget og sejlet ind til Orehoved havn på Falster. 

1.12.2 Tekniske undersøgelser 

Skærmene under motoren var presset op omkring motorens underdel. 

Skærmene omkring understellets hjul var beskadiget. 

Frontvinduets højre halvdel var slået ind. 

Motorens gashåndtag blev fundet i stillingen svarende til fuld gas, propelhåndtaget i stillingen fine 

pitch og mixture håndtaget på fed benzin blanding. 

Flapshåndtaget var oppe, hvilket var i overensstemmelse med flaps aktuelle stilling. 

Højderorets trim var placeret i position svarende til valg af næsepartiet op. 

De beskadigede skærme, der dækkede underdelen af motoren, blev demonteret. Følgende blev herefter 

observeret: 

Der var ingen forbindelse mellem gaskablet og karburatorens kontrolarm til gasspjældet (ref. 

billederne herunder). Forbindelsesbolten og dennes møtrik, som manglede, blev ikke fundet. 

8


Kontrolarmen til gasspjældet stod i lukket position svarende til tomgangsomdrejninger. Som følge af 

havariet har det ikke været muligt for HCL at fastslå gasspjældets nøjagtige position på 

havaritidspunktet. 

Mekanikeren, som havde udskiftet gaskablet, var uforstående over for den manglende sikring med 

split af forbindelsen, og erindrede ikke, om han havde monteret møtrikken på bolten. Han havde 

vanskeligt ved at forstå, at forbindelsen ikke havde været samlet korrekt. 

Mekanikeren, som havde kontrolleret forbindelsen, gav udtryk for at have inspiceret denne visuelt, 

uden at han kunne erindre, om møtrikken havde befundet sig på bolten. Han havde udført testkørsel af 

motoren efter udførelsen af vedligeholdelsesarbejdet, uden at det havde ledt til nogen anmærkninger. 


1.13.1 Flyvemedicinske oplysninger 

Fartøjschefen har haft helbredsbevis til flyvning siden 1972. Ved udstedelsen på daværende tidspunkt 

viste audiogram nedsat hørelse ved 4000 Hz på begge ører uden, at dette havde betydning for 

udstedelse af helbredsgodkendelse. Han blev pålagt betingelse om anvendelse af briller med bifokale 

glas. 

Fartøjschefen fik efterfølgende foretaget fornyelsesundersøgelser hos en privat flyvelæge og enkelte 

gange på Flyvemedicins klinik på Rigshospitalet (FLMK). 

I 1988 blev det ved fornyelsesundersøgelsen konstateret, at der på hjertekardiogrammet (EKG) var 

udviklet et RBBB (højresidigt grenblok). EKG vurderedes til at være i orden af en hjertespecialist 

(kardiolog) på FLMK. 

I 1989 søgte fartøjschefen om at få udstedt instrumentbevis, og han vurderedes til at opfylde 

hørekravene hertil. 

I 1991 havde fartøjschefen problemer med nyresten, uden at det ledte til begrænsninger i 

helbredsgodkendelsen. 

I 1992 konstateres på ny, at der var et RBBB (højresidigt grenblok). EKG vurderedes til at være i 

orden af en kardiolog på FLMK. 

I 1995 skrev samme kardiolog fortsat RBBB nu med ”negative T-takker i V4-V6”. Han angav, at dette 

næppe havde nogen betydning. Blodtryk måles til 150/90, puls regelmæssig 80. 

I 1998 skrev samme kardiolog fortsat RBBB med ”negative T-takker i V4-V6” og venstresidig akse. 

Han angav det som ”OK”. Blodtryk måles til 160-170/90, puls regelmæssig 80. 

Fartøjschefen fik samme år indopereret en hofteprotese på hospitalet Hamlet i højre hofte. 

I 1999 skrev flyvelægen til Statens Luftfartsvæsen Lægesektionen (AMS-SLV), at helbredskrav til 

fornyelse ikke kunne opfyldes, idet der nu var hypertension (forhøjet blodtryk), belastning på EKG 

9


observeret, nedsat blod/ ilt forsyning til hjertemusklen, såkaldt iskæmi, og at hørekrav ikke længere 

var opfyldt. 

AMS-SLV stillede herefter krav til fartøjschefen om at få foretaget supplerende hjerte- og 

høreundersøgelser evt. ved FLMK som forudsætning for en revurdering af hans helbred. 

I marts 2000 fik fartøjschefen genudstedt en helbredsgodkendelse, om end uden IFR-bevis da hørekrav 

hertil ikke længere blev opfyldt. 

Blodtrykket var nu medicinsk velbehandlet, og arbejds-EKG var ikke påfaldende. Kardiologen 

konkluderede, at den tidligere hypertension måske har ført til lettere hypertrofi (hjerteforstørrelse). 

Fortsat godkendelse til certificering blev af kardiologen anbefalet. 

I juni 2000 blev fartøjschefen på ny undersøgt hos flyvelægen, som anførte uændret ”negative T- 

takker” i EKG, men han anbefalede fortsat godkendelse til certificering med blodtryksnedsættende 

behandling, HA/ head-set, bifokale briller og APL (hofteprotese). 

AMS-SLV skrev den 22. juni 2000 til fartøjschefen og bad om supplerende hjerteundersøgelse med 

arbejds-EKG hos hjertespecialist inden 2 måneder som forudsætning for at bevare 

helbredsgodkendelsen. 

Den 18. august 2000 udførtes hos hjertespecialist på FLMK supplerende hjerteundersøgelse med 

arbejds-EKG. Konklusionen på undersøgelsen var, at der var lettere hypertrofi p.g.a. tidligere 

ubehandlet hypertension. Hypertrofien var nu velbehandlet, og kardiologen anbefalede fortsat 

godkendelse til certificering. 

I 2002 blev fornyelsesundersøgelse ved samme flyvelæge foretaget. Der blev taget hvile-EKG med 

højresidigt grenblok, som godkendtes af kardiologen. På foranledning af AMS-SLV henviste 

flyvelægen til supplerende hjerteundersøgelse, denne gang med ekkokardiografi og arbejds-EKG. 

Fartøjschefen fastholdt ved undersøgelsen hos flyvelægen, at hans hjemmeblodtryksmålinger lå pænt 

lavt, ligesom kontrol udført ved egen læge. Der blev foretaget hjerteundersøgelse hos overlæge i 

hjerte- og lungemedicin. Han skrev, at fartøjschefen under anstrengelse præsterede en normal 

arbejdskapacitet, og konkluderede, at der ikke kunne provokeres subjektive eller objektive tegn på 

manglende blod/ ilt forsyning til hjertemusklen og ej heller arytmi. Flyvelægen sendte svarene til 

AMS-SLV og skrev i et ledsagebrev, at svarene frikendte piloten for betydende hjertesygdom. 

Fartøjschefen opfyldte således de gældende helbredskrav, hvorfor AMS-SLV ikke havde mulighed for 

at foretage sig yderligere aktion. 

Fartøjschefen blev senest helbredsundersøgt i h. t. helbredsgodkendelse klasse 2 den 3. juni 2003 ved 

samme flyvelæge som hidtil. Han bekræftede et velfungerende høreapparat og, at blodtryk ved 

hjemmemålinger var i orden, selv om blodtrykket blev målt til det højest tilladelige. AMS-SLV havde 

på den baggrund påført attesten ”uændret”. 

Helbredsgodkendelsen var betinget af, at fartøjschefen anvendte briller og specielle hovedtelefoner. 

Under de indledende havariundersøgelser blev det konstateret, at fartøjschefen havde anvendt de 

krævede hjælpemidler. 

10

1.13.2. Patologiske oplysninger 

Fartøjschefen blev obduceret på Retsmedicinsk Institut. 

Obduktionserklæringen konkluderede: 


”Der er ved obduktionen af den efter det oplyste af forhøjet blodtryk lidende, 80-årige, normalvægtige 

mand af tegn på vold påvist et kvæstningssår på næseryggen samt spredte hudafskrabninger. 

Læsionerne var alle friske, opstået ved let, stump vold i live, meget vel i forbindelse med 

landing/nedstyrtning med privatfly på åbent hav. 

Af tegn på sygdom påvistes svære forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer med 

forsnævringer, en blodpropdannelse i venstre kranspulsåres nedadforløbende gren, lokaliserede 

bindevævsdannelser i hjertemuskulaturen svarende til venstre hjertekammers bagvæg og i 

hjerteskillevæggen, svær forstørrelse af hjertet (655 g), svære forkalkningsforandringer af 

legemspulsåren samt svær forstørrelse af blærehalskirtlen. 

Lungerne var sæde for svær akut blodopstemning og væskeoverfyldning. 

Dødsårsagen må antages at være akut hjertesvigt som følge af den påviste blodpropdannelse i venstre 

kranspulsåres nedadforløbende gren hos den af svært forstørret hjerte lidende mand.” 

Der blev ikke påvist tegn på almindeligt forekommende narkotika, smertestillende midler, nerve- 

sovemedicin eller alkohol. 

1.13.3 Helbreds statistik 

Statistik (ref. vedlagt bilag ”Coronary Risk Chart”) har vist, at risikoen for hjerte-/kredsløbslidelser 

forøges med alderen. Bl.a. i erkendelse heraf, har man internationalt fastsat aldersgrænser for 

godkendelse af erhvervspiloter. Der er ingen aldersgrænse for opnåelse af helbredsgodkendelse til 

privatflyvning. 

Risikoen for akut hjertesvigt var ifølge ovennævnte statistik meget høj hos fartøjschefen, som var 80 

år gammel, og igennem flere år havde lidt af forhøjet blodtryk. Til trods herfor var det ikke muligt for 

AMS-SLV at underkende fartøjschefen, som var blevet undersøgt gentagne gange og havde opfyldt de 

gældende helbredskrav. 

1.13.4 Menneskelig ydeevne og begrænsning 

I forbindelse med uddannelsen til privatpilot (PPL) gennemgås emnet ”Flyvning og helbred” under 

faget Menneskelig ydeevne og begrænsning. Heri skrives bl.a. følgende: 

”Virkninger af almindeligt forekommende lidelser. 

Alle luftfartøjschefer bør før hver flyvning stille sig selv spørgsmålet: har jeg nogen helbredsmæssige 

symptomer eller tegn på sygdom. herunder gælder også almindelige forkølelser, allergiske tilstande 

mm. Selv tilsyneladende banale symptomer kan under flyvning forværres og forhindre piloten i at 

udføre en sikker flyvning. Ud over f.eks. nedsat hørelse eller smerte, kan lidelsen betyde et meget 

forøget stress moment for piloten. Det kan være akkurat den belastning, der ud over i alle ellers 

11


forudsete samt uforudsete problemer under flyvning, adskiller en sikker flyvning fra et alvorligt 

havari.” 

1.14 Brand 

Der opstod ikke brand. 


Havariet var overlevelsesmuligt set i relation til skaderne på luftfartøjet og de få kvæstelser, som 

fartøjschefen havde pådraget sig. 

Overlevelsesmuligheden skal dog ses i relation til det forhold, at fartøjschefen efter at havariet var 

indtruffet befandt sig til søs ca. 0,6 nm fra kysten, og at han ikke havde afgivet nogen form for 

flyveplan, eller været i kontakt med Copenhagen Information i forbindelse med hans flyvning over 

åbent vand. Som nævnt i afsnit 1.1 Flyvningens historie, blev havariet først observeret af et andet 

luftfartøj ca. 6:30 timer efter, at det var indtruffet. 


Ingen. 


Ingen. 


Ingen. 


Ingen. 

2. Analyse 

2.1 

Fartøjschefen havde fløjet som privatpilot i ca. 31 år, han havde opnået en total flyvetid på 4413:40 

timer, hvoraf størstedelen var på flytypen Reims Aviation, Cessna 182. 

Fartøjschefen var behørigt certificeret på havaritidspunktet. Helbredsgodkendelsen var gyldig i endnu 

23 dage. 

2.2 

Luftfartøjets luftdygtighedsbevis var gyldigt til den 17. september 2004. Det sidste større eftersyn blev 

udført den 15. august 2003 ved en total flyvetid på 3518 timer. 

I forbindelse med eftersynet af luftfartøjet blev gaskablet udskiftet. Det er HCL’s vurdering, at bolten, 

som forbandt gaskablet til karburatorens kontrolarm, blev monteret uden at blive låst med split. Den 

efterfølgende testkørsel af motoren samt de sidste 3:10 timers flyvning bekræfter, at bolten havde 

været til stede i forbindelsen mellem gaskabel og karburator. HCL kan ikke fastslå, om møtrikken 

havde været skruet på bolten, men set i lyset af, at forbindelsen kun holdt sig samlet i 3:10 timer, 

12


vurderer HCL, at dette ikke er sandsynligt. Det kan dog ikke udelukkes at møtrikken havde været 

skruet løst ind på bolten. 

Den menneskelige faktor, som var årsagen til at møtrikken ikke blev spændt og låst med split, kunne 

ikke præcist fastslås. Det er dog HCL’s erfaring, at en eller anden form for distrahering i forbindelse 

med udførelse af et specifikt stykke arbejde forårsager hændelser af denne karakter. 

Mekanikeren, som kontrollerede arbejdet, gav udtryk for at have set bolten i forbindelsen. Omfanget 

af hans kontrol var ikke tilstrækkeligt til at afdække den manglende låsning af forbindelsen. HCL 

anser, at den gensidige tillid blandt mekanikerne, kunne være en mulig årsag til, at forbindelsen ikke 

blev tilstrækkeligt kontrolleret. 

2.3 

Vejret i området omkring Lolland, Falster og den sydlige del af Sjælland var præget af fugtig og let 

instabil luft. 1 time 26 min før fartøjschefen startede, udsendte EKMB en særlig vejrudsigt. Denne 

udsigt samt udtalelsen fra piloten, som landede umiddelbart efter, at OY-BUG var startet viser, at 

vejret var præget af lave skyer og i perioder ringe sigt med finregn. Vejret var således marginalt for 

VFR flyvning og havde derfor indflydelse på, at havariet indtraf, da det ikke var muligt at orientere sig 

visuelt med henblik på at udse sig et egnet landingssted. 

Fartøjschefen fulgte kystlinien fra Bandholm til den nordlige del af Falster. Han steg op igennem 

skydækket inden, han skulle passere hen over Smålandsfarvandet over imod Sjælland. Umiddelbart 

efter at han nåede op i ca. 3800 ft, indledte han en serie unormale drej. Set i lyset heraf er det HCL’s 

vurdering, at gasforbindelsen separerede i det øjeblik, fartøjschefen havde nået sin rejseflyvehøjde og 

bevægede gashåndtaget fra motorydelse for stigning (climb pwr.) til motorydelse for rejsehastighed 

(cruise pwr.). 

Den efterfølgende nedstigningsrate samt omfanget af havariet på vandet viser, at motoren umiddelbart 

efter separationen af gasforbindelsen faldt til ca. tomgangsomdrejninger. 

Fartøjschefen befandt sig i en situation, hvor han ikke havde motorydelse til rådighed, og som følge af 

vejrforholdene ikke havde mulighed for at udse sig et egnet landingssted. Han befandt sig 1,5 nm fra 

Knudshoved Odde, men valgte at returnere tilbage imod Falster, hvortil der var ca. 4 nm. HCL kan 

ikke fastslå årsagen til hans beslutning, men har vurderet, at såfremt han havde valgt at glide ind over 

Sjælland, ville nødlandingen være foregået på land, og et havari kunne have været undgået. 

HCL er af den opfattelse, at fartøjschefen var bevidst om ikke at skulle anvende flaps, før han var 

sikker på at være nået ind over kysten. Da han brød igennem skydækket, var det ude over vandet og i 

lav højde, hvilket efter HCL’s vurdering er grunden til, at landingen blev udført med flaps oppe. 

Fartøjschefens mangeårige erfaring med flytypen vurderer HCL som årsagen til, at han var i stand til 

at lande på vandet uden, at dette ledte til større strukturelle skader på luftfartøjet. Han pådrog sig 

mindre overfladiske kvæstelser, hvorfor selve havariet vurderes til at have været overlevelsesmuligt. 

HCL vurderer dog, at såfremt fartøjschefen havde overlevet selve havariet, ville han have befundet sig 

i en overlevelsesmæssig vanskelig situation til søs ca. 0,6 nm fra kysten. Han havde ikke afgivet nogen 

form for flyveplan, og han havde ikke været i kontakt med Copenhagen Information med henblik på 

13


etablering af alarmeringstjeneste for flyvning over åbent vand, hvorfor han først fundet 6:30 timer 

efter, at havariet var indtruffet. 

2.4 

Ifølge obduktionserklæringen omkom fartøjschefen antageligt som følge af akut hjertesvigt. Drukning 

anses ikke som en mulighed, da der ikke var tegn på, at fartøjschefen havde forsøgt at komme ud af 

sædebæltet og, at luftfartøjet ikke straks kom under vand. 

Flyvningen, fra separationen af motorens gasforbindelse til havariet indtraf, var under kontrol af 

fartøjschefen. Skaderne på luftfartøjet og fartøjschefens kvæstelser tyder på, at han var ved bevidsthed 

inden luftfartøjet ramte vandet. HCL kan ikke udelukke, at de af patologen påviste hjertelidelser var 

årsagen til, at fartøjschefen ikke var i stand til at modstå de stress påvirkninger, som han havde været 

udsat for under hele hændelsesforløbet. 

Ligeledes kan HCL ikke udelukke, at fartøjschefens helbredstilstand har haft en negativ indflydelse på 

hans dømmekraft og beslutningstagen under flyvningen. 

De kliniske fund ved alle de kardiologiske undersøgelser i forbindelse med obligatorisk 

helbredsgodkendelse til flyvning samstemte ikke fuldstændigt med de patologiske undersøgelser. 

Lægesektionen AMS-SLV havde gentagne gange stillet krav om supplerende undersøgelser for 

betydende hjertelidelse. De efterfølgende kardiologiske vurderinger anbefalede fortsat 

helbredsgodkendelse uden, at han blev pålagt ekstraordinære betingelser eller vilkår. AMS-SLV havde 

således ikke grundlag for at underkende fartøjschefen, som havde opfyldt de gældende helbredskrav. 

Der blev foretaget flere supplerende hjerteundersøgelser af fartøjschefen med henblik på at vurdere, 

om der var svære forkalkninger til stede. Disse hjerteundersøgelser afslørede ikke det omfang af svære 

forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser i hjertemuskulaturen og den 

svære hjerteforstørrelse som patologen efterfølgende kunne konstatere forelå. 

Med henblik på at afsløre de ovennævnte hjertelidelser, var helbredsundersøgelserne utilstrækkelige. 

De kunne ikke afsløre fartøjschefens faktiske helbredstilstand. AMS-SLV var således stillet i den 

situation, at man ikke kunne underkende fartøjschefen. Det er HCL’s opfattelse, at AMS-SLV 

handlede korrekt ved gentagne gange, at kræve supplerende hjerteundersøgelser foretaget. Dette set i 

lyset af den påviste store risiko for akut hjertesvigt hos en 80-årig mand med mangeårig lidelse af 

forhøjet blodtryk. Patologens fund viste, at AMS-SLV’s krav var berettiget. HCL er af den opfattelse, 

at de patologiske fund stemte overens med det, som blev påvist statistisk nemlig, at risikoen for 

hjertelidelser forøges med alderen på personen. 

3. Konklusion 

3.1 Afdækkede forhold 

1. Fartøjschefen var behørigt certificeret. 

2. Luftfartøjet havde gyldigt luftdygtighedsbevis udstedt af SLV. 

3. Motorens gaskabel var blevet udskiftet uden, at bolten til forbindelsen mellem gaskablet 

og karburatorens kontrolarm blev låst med split. 

4. Dobbeltkontrollen af udskiftningen af gaskablet fandt ikke den manglende låsning af 

bolten. 

14


5. Motorens gasforbindelse separerede, da luftfartøjet nåede en flyvehøjde på ca. 3800 ft og 

befandt sig ca. 1,5 nm fra Sjælland. 

6. Motoromdrejningerne faldt til tomgang, og fartøjschefen befandt sig i en situation, hvor 

han ikke havde motorydelse til rådighed. 

7. Skydækket lå lavt i området omkring EKMB og havaristedet, og vejrforholdene var 

marginale for VFR flyvning. Fartøjschefens beslutning om at flyve under disse 

vejrforhold havde således indflydelse på, at havariet indtraf. 

8. Det var ikke muligt for fartøjschefen visuelt at udse sig et egnet landingssted som følge af 

vejrforholdene. 

9. Fartøjschefen valgte at vende om og glide tilbage imod Falster, hvortil der var ca. 4 nm 

Han bragte sig således i en situation, hvor nødlandingen skulle foretages på vandet. Hans 

beslutning om ikke at glide ind over Sjælland, havde således indflydelse på at havariet 

indtraf. 

10. Fartøjschefen anvendte ikke flaps under glidningen imod land, og landingen blev 

ligeledes udført uden anvendelse af flaps. 

11. Fartøjschefen landede luftfartøjet på vandet uden større skader på dette til følge. Han 

pådrog sig mindre overfladiske kvæstelser, hvorfor selve havariet var overlevelsesmuligt. 

12. Fartøjschefen havde ikke afgivet nogen form for flyveplan eller været i kontakt med 

Copenhagen Information med henblik på at etablere alarmeringstjeneste for flyvning over 

åbent vand, hvorfor han såfremt han havde overlevet selve havariet, havde bragt sig i en 

overlevelsesmæssig vanskelig situation til søs ca. 0,6 nm fra kysten. 

13. Fartøjschefen omkom som følge af hjertesvigt. 

14. Gentagne helbredsundersøgelser, med henblik på fornyelse af helbredsgodkendelsen samt 

supplerende hjerteundersøgelser, havde ikke afsløret, at fartøjschefen led af svære 

forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser i 

hjertemuskulaturen og svær hjerteforstørrelse. 

15. De patologiske fund stemte overens med det, som blev påvist statistisk nemlig, at risikoen 

for hjertelidelser forøges med alderen på personen. 

16. Helbredsundersøgelserne kunne ikke afsløre fartøjschefens faktiske helbredstilstand, men 

AMS-SLV’s krav om supplerende hjerteundersøgelser var berettigede. 

17. Fartøjschefens helbredstilstand kan have haft en negativ indflydelse på hans dømmekraft 

og beslutningstagen under flyvningen. 

18. Fartøjschefen var helbredsgodkendt til flyvning, da han opfyldte alle de gældende 

3.2 Faktorer 

helbredskrav. Såfremt en fysisk undersøgelse af fartøjschefen havde været mulig, ville 

han ikke være blevet helbredsgodkendt. 

1. Motorens gasforbindelse separerede, da luftfartøjet nåede en flyvehøjde på ca. 3800 ft og 

befandt sig ca. 1,5 nm fra Sjælland. 

2. Skydækket lå lavt i området omkring EKMB og havaristedet, og vejrforholdene var 

marginale for VFR flyvning. Fartøjschefens beslutning om at flyve under disse 

vejrforhold havde således indflydelse på, at havariet indtraf. 

15


3. Det var ikke muligt for fartøjschefen visuelt at udse sig et egnet landingssted som følge af 

vejrforholdene. 

4. Fartøjschefen valgte at vende om og glide tilbage imod Falster, hvortil der var ca. 4 nm 

Han bragte sig således i en situation, hvor nødlandingen skulle foretages på vandet. Hans 

beslutning om ikke at glide ind over Sjælland, havde således indflydelse på at havariet 

indtraf. 

5. Fartøjschefen landede på vandet nord for Falster og havarerede. 

6. Fartøjschefen omkom som følge af hjertesvigt. 

7. Gentagne helbredsundersøgelser, med henblik på fornyelse af helbredsgodkendelsen samt 

supplerende hjerteundersøgelser, havde ikke afsløret, at fartøjschefen led af svære 

forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser i 

hjertemuskulaturen og svær hjerteforstørrelse. 

8. Helbredsundersøgelserne kunne ikke afsløre fartøjschefens faktiske helbredstilstand. 

3.3 Sammenfatning 

Begivenhederne, der ledte til havariet på vandet nord for Falster, begyndte da motorens gasforbindelse 

separerede som følge af, at forbindelsen ikke var samlet korrekt. Da fartøjschefen havde valgt at flyve 

i marginale vejrforhold for VFR flyvning, var det ikke muligt visuelt for ham at udse sig et egnet 

landingssted. Fartøjschefen valgte at vende om og glide tilbage imod Falster til trods for, at der kun 

var ca. 1,5 nm til Sjælland. Han bragte sig således i en situation, hvor det ikke var muligt at nå ind til 

land. Fartøjschefen landede på vandet nord for Falster og havarerede. Han omkom som følge af 

hjertesvigt. Gentagne helbredsundersøgelser med henblik på fornyelse af helbredsgodkendelsen samt 

supplerende hjerteundersøgelser havde ikke afsløret, at fartøjschefen led af svære 

forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser i hjertemuskulaturen og svær 

hjerteforstørrelse. Helbredsundersøgelserne kunne ikke afsløre fartøjschefens faktiske helbredstilstand. 


Havarikommissionen har ikke fremsat nogen rekommandationer i forbindelse med dette havari. 

Kommissionen ønsker dog med denne rapport, at henlede myndigheder og piloters opmærksomhed på 

sammenhængen mellem piloternes alder og risikoen for hjerte- karsygdomme, jo højere alder, jo 

højere risiko. Det er også værd at lægge mærke til, at det er muligt at opfylde alle helbredskrav, til 

trods for, at man lider af svære forkalkningsforandringer af hjertets kranspulsårer, bindevævsdannelser 

i hjertemuskulaturen og svær hjerteforstørrelse. Som pilot bør man således have forståelse for, at 

AMS-SLV i visse tilfælde stiller krav om supplerende helbredsundersøgelser. 

5. Bilag 

Coronary Risk Chart. 

16

17 



REDEGØRELSE 

HCL 05-510/60 Lufttrafikhændelse (Airprox) 

Dato / Tidspunkt (UTC): 13.5.2005 kl. 1054 

Hændelsessted: Bane 21 i Københavns Lufthavn, Roskilde (EKRK) 

Lufttrafiktjenesteluftrum: Roskilde CTR, lufttrafiktjenesteluftrum klasse D 

Luftfartøjer: A B 

Registreringer: SE-IKW OY-SUW 

Luftfartøjstyper: PA31 PA34 

Flyvehøjder( ): På jorden Kort finale bane 21 

Flyveregler: IFR VFR 

Civilt eller militært luftfartøj: Civilt Civilt 

Flyvevejrforhold: VMC VMC 

Lysforhold: Dagslys 

ATS: Roskilde Kontroltårn (TWR/118.900 MHz) 

Informationskilder: Air Traffic Safety Report (ATSR), afskrift af 

talekommunikation, radardata samt Havarikommissionens 

egne undersøgelser 

Klassifikation af lufttrafikhændelsen: B) Sikkerhed ikke tilsikret 

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) fik meddelelse om lufttrafikhændelsen fra 

Flyvesikringstjenesten d. 20.5 2005 kl. 1021 UTC. 

Flyvningens historie. 

Luftfartøj A udførte en IFR flyvning fra EKRK til Malmø Lufthavn (ESMS). 

Luftfartøj B udførte en lokal VFR flyvning fra EKRK. 

Fartøjschefen i luftfartøj A rapporterede kl. 1053:07, at luftfartøj A var klar til at starte. Flyvelederen 

gav fartøjschefen i luftfartøj A instruktion om at køre til venteposition (”holding position”) bane 21. 

Fartøjschefen i luftfartøj A svarede korrekt tilbage. 

Flyvelederen observerede, at luftfartøj A kørte ind på bane 21 og gav kl. 1053:59 instruktion til piloten 

i luftfartøj A om at blive holdende. Flyvelederen gav kl. 1054:09 instruktion til fartøjschefen i 

luftfartøj B om at afbryde indflyvningen. Luftfartøj B var på en ca. 1,0 nm finale til bane 21. 

Havarikommissionens vurderinger. 

Anvendt ATC radiokommunikationsfraseologi var i overensstemmelse med gældende ATS instrukser. 

Det kan efter HCLJ’s vurdering ikke udelukkes, at fartøjschefen i luftfartøj A opfattede instruktionen: 

”Taxi holding position” som ”taxi into position”. 

18

HCL 05-510/74 Havari 

RAPPORT 

Luftfartøj: Harvard 2 Registrering: OY-IIB 


Motor: P & W Wasp R-1340-AN-1 Flyvning: Privatflyvning, VFR 

Besætning: 1 – omkommet Passagerer: 1 - omkommet 

Sted: Karup Lufthavn (EKKA) Dato og tidspunkt: 18.06.2005 kl. 1254 UTC 

Alle tider i denne rapport er UTC. 

Synopsis 

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) fik meddelelse om havariet fra 

Kontrolcentralen i Københavns Lufthavn, Kastrup (EKCH) d. 18. juni 2005 kl. 1300. HCLJ indledte 

sine undersøgelser på havaristedet samme dag kl. 1730. Forsvarets Flyvehavarikommission har været 

tilknyttet undersøgelsen. 

Havariet indtraf i dagslys og under visuelle meteorologiske vejrforhold (VMC). 

Sammenfatning. 

Fartøjschefen (OY-IIB) øgede i lav flyvehøjde og ved for lav flyvefart luftfartøjets krængning mere og 

mere, hvorved luftfartøjet sandsynligvis blev udsat for et asymmetrisk stall. Dette resulterede i et 

begyndende spind, hvor det i tide ikke var muligt at rette luftfartøjet op. 

HCLJ’s undersøgelser har ikke ledt til fremsættelse af rekommandationer. 



Havariet indtraf i forbindelse med en træningsformationsflyvning fra Karup Lufthavn (EKKA). 

Fartøjschefen i OY-IIB havde tidligere på dagen fløjet luftfartøjet fra Københavns Lufthavn, Kastrup 

(EKCH) til EKKA. Flyvningen fra EKCH til EKKA gav ikke anledning til operative eller tekniske 

bemærkninger. 

OY-IIB skulle udføre en træningsformationsflyvning med et andet Harvard luftfartøj, der var norsk 

registreret. Træningen havde til formål at gennemflyve et program, der skulle præsenteres ved en 

flyveopvisning den efterfølgende dag. I formation med det norsk registrerede luftfartøj skulle OY-IIB 

lave en overflyvning af banesystemet i 500 fod over jorden (agl), hvorefter OY-IIB skulle lande, og 

det norsk registrerede luftfartøj skulle gennemflyve et kunstflyvningsprogram. Før flyvningen var de 

to fartøjschefer blevet briefet om retningslinierne for træningsflyvningen af en flyveleder i Karup 

kontroltårn. Flyvelederen gjorde de to fartøjschefer opmærksom på, at de under udførelsen af dagens 

træningsflyvning ikke nødvendigvis behøvede at respektere opvisningslinien. 

Før flyvningen blev luftfartøjet ud over fartøjschefens egen inspektion gennemgået af teknikere 

tilknyttet Dansk Veteranflysamling. Inspektionen gav ikke anledning til bemærkninger. Fartøjschefen 

19


angav over for teknikerne, at den tilbageværende mængde af brændstof om bord var ca. 200 liter, og at 

brændstoffet var ligeligt fordelt i de to tanke. 

De to fartøjschefer aftalte før start, at fartøjschefen i OY-IIB skulle være formationsfører og, at 

fartøjschefen i det norsk registrerede luftfartøj skulle være ”wingman” på OY-IIB’s højre side. 

De to fartøjschefer aftalte endvidere, at formationen efter start på bane 27L skulle udføre et blødt 

højredrej og derefter et drej til venstre således, at formationen i 500 fod over jorden ville flyve 

parallelt med bane 09L og henover opvisningslinien. Power setting under stigning blev aftalt til at 

skulle være 2000 RPM og 30 MP ”Hg”. 

Formationen startede på bane 27L kl. ca. 1252:30. Vinden på jorden blev rapporteret til at være 300° 

og 12 knob. Umiddelbart efter passage af tværbanen (04/22) drejede formationen til højre. I det 

efterfølgende venstredrej (ca. 300 meter nord for og vinkelret på opvisningslinien) i ca. 550 fod msl 

(379 fod agl) og på en ca. vest sydvestlig kurs observerede fartøjschefen i det norsk registrerede 

luftfartøj, at krængningen i OY-IIB blev øget mere og mere. Fartøjschefen i det norsk registrerede 

luftfartøj valgte derfor at dreje væk fra formationen. Fartøjschefen i det norsk registrerede luftfartøj 

observerede, at flyvefarten, da formationen blev afbrudt, var ca. 100 mph. 

OY-IIB ramte jorden i en venstreroterende bevægelse med en næsestilling markant under horisonten. 

Ved nedslaget brød luftfartøjet i brand. 


Tilskadekomst Besætning Passagerer Andre 

Omkomne 1 1 - 

Alvorlig - - - 

Mindre/ingen - - - 


Luftfartøjet blev ødelagt ved havariet. 


Ingen. 


1.5.1 Fartøjschef. 

1.5.1.1 Certifikat og helbredsmæssig godkendelse. 

Fartøjschefen, mand 66 år, var indehaver af et gyldigt privatflyvercertifikat (PPL(A)). Den 

helbredsmæssige godkendelse var gyldig. Følgende begrænsning var ført på den helbredsmæssige 

godkendelse: VNL (shall have available corrective lenses). 

20

1.5.1.2 Rettigheder. 

Rettigheder 

Duelighedscheck Udløbsdato 

SEP (Land) 5/10 2003 31/12 2005 

1.5.1.3 Flyveerfaring. 


Ved seneste helbredsmæssige undersøgelse d. 14. april 2005 blev følgende flyveerfaring angivet: 

Total flyvetid: 24 060 timer 

Flyvetid (seneste 12 måneder): 16:30 timer (flyveerfaring opnået på Havard 2) 

I luftfartøjets rejsedagbog var angivet, at fartøjschefen i perioden fra d. 4. maj 2005 til d. 10. juni 2005 

havde fløjet 4:21 timer og havde udført 12 flyvninger. 


1.6.1 Generelt. 

Fabrikant: Noorduyn Aviation Ltd. 

Type: Harvard 2 

Byggeår: 1943 

Fabrikationsnr.: 14A-966 

Generel flyvetilladelse: Gyldighedsperiode fra 1.5.2005 til 31.10.2005 

Godkendt flyvehåndbog: Pilot’s Operating Instructions EO 05-55A-1 

Operation: VFR-DAG 

Turbulensforhold: Flyvning i moderat til kraftig turbulens forbudt 

MTOM: 5300 lbs 

Tilladeligt tyngepunktsinterval: 84,61 inches til 89,61 inches (datum er propel centerlinie) 

Anvendelig brændstofmængde: 102 USG (599 lbs) 

1.6.2 Motor. 

Fabrikant: Pratt & Whitney Aircraft 

Type: R-1340-AN-1 

1.6.3 Propel. 

Fabrikant: Hamilton Standard Division 

Type: 12D40-211 (variabel bladvinkel) 

1.6.4 Tekniske vedligeholdelse. 

Flyvetid jf. rejsedagbog (10/6 2005): 1730:32 timer 

Seneste eftersyn (100 timer/årligt): Udført d. 2. februar 2005 

Næste eftersyn (forfaldstid): 1826:11 timer 

Special eftersyn: Vingeinspektion i henhold til AD 2005-12-51 udført d. 16. juni 

2005 

Anmærkninger: Ingen 

Tilbagestående anmærkninger: Ingen 

21


1.6.5 Masse og balance. 

HCLJ har med baggrund i tilgængelige data rekonstrueret en masse- og balanceberegning. 

Emne Masse (lbs) Arm (inch) Moment 

(lbs/inch) 

Tommasse: 4355 84,92 369812 

Pilot: 158 102,09 16130,22 

Passager: 216 154,09 33283,44 

Masse uden brændstof: 4729 88,6 419225,66 

Brændstofmængde v/start: 310 93,11 28864,1 

Startmasse: 5039 88,9 448089,76 

1.6.6 Stall karakteristika. 

1.6.6.1 Flyvehåndbog. 

”Part 2. 

Stalls 

2.3 There is a slight buffeting just before the stall, but this cannot be relied on to give adequate 

warning. With the flaps up or down, the aircraft drops a wing. With flaps down, the wing drops more 

quickly than with the flaps up. In both cases, if the stick is held back the aircraft will spin.” 

1.6.6.2 Hastighedsbegrænsninger jf. flyvehåndbog. 

Stall uden flaps: 60-65 knob IAS 

Stall med fuld flaps: 55-60 knob IAS 

Note. 

Luftfartøjet var ikke udstyret med advarselssystem for stall. 


1.7.1. Generelt. 

Beskrivelse af de meteorologiske vejrforhold for området omkring EKKA d. 18. juni 2005 omkring kl. 

1300 UTC: 

Oversigt: Højtryk over Nordsøen gav nordvestlig strømning over 

området 

Vejr: Intet 

Sigtbarhed: Omkring 30 km 

Skyer: Enkelte sc i 2000-2500 fod 

Jordvind: Nordvest ca. 300 grader, 10-15 knob 

Turbulens: Overvejende let mekanisk turbulens 

Nulgrad: Ca. 11 000 fod 

Isning: Ingen 

22

Højdevind. 


Om højdevinden i 500 fod over EKKA, anslås det på baggrund af radiosonderinger i Schleswig og 

Kastrup d. 18. juni henholdsvis kl. 1100 og 1200 UTC, at denne har ligget i det nordvestlige hjørne 

mellem 280 og 320 grader med en hastighed på mellem 15 og 20 knob. Inversionen lå på 

havaritidspunktet i ca. 3000 fod, så der var ingen indikationer på ”urolige” forhold i 500 fod. 

1.7.2. Vinddata for start i EKKA (fra anslået starttidspunkt til umiddelbart før havaritidspunktet). 

Tid 2 Min 

Avg 

Dir 

2 Min 

Avg 

Speed 

10 Min 

Var 

Low 

10 Min 

Var High 

10 Min 

Gust Min 

10 Min 

Gust 

Max 

X- 

Wind 

T- 

Wind 

MX- 

Wind 

1252:31 310 11 280 340 07 18 07 H08 15 



1253:01 310 12 280 340 07 18 08 H08 15 







1.7.3 VMC-udsigt. 

VMC-udsigt for København FIR undtagen nordsøområdet blev udstedt d. 18. juni 2005 kl. 1115 UTC 

gældende til solnedgang. 

Oversigt: Højtryk over Nordsøen ligger næsten stille og stabil luft 

Vejr: Intet signifikant. 

Sigt ved jorden: Over 8 km. 

strømmer fra nordvest ind over Danmark. 

Skyer: Efterhånden lokalt letskyet af cu skyhøjde 3000-5000 fod. 

Nulgrad: Over 10000 fod. 

Isning: Nil. 

Turbulens: Mekanisk og efterhånden lokalt termisk. 

Jordvind: Nordvestlig 5-15 knob, dog over de østlige egne op til 25 knob. 

Højdevind og temperatur. 

2000 fod: 

5000 fod: 

10000 fod: 

Laveste QNH: 1023 hpa. 

Solnedgang i København: 1954 UTC 

330 grader 15-25 knob ps12-ps16. 

340 grader 20-30 knob ps07-ps11. 

340 grader 30-40 knob ps02. 

23


1.7.4. TAF. 

ekka 180540z 180615 30010kt 9999 few012 becmg 0608 few020= 

ekka 180840z 180918 31010kt 9999 sct025= 

ekka 181140z 181221 31010kt 9999 few025= 

1.7.5 METAR. 

ekka 181220z 30012kt 270v330 9999 few022 18/07 q1026 nosig= 

ekka 181250z 30013kt 9999 few022 18/08 q1026 nosig= 

ekka 181320z 30013kt 270v340 cavok q1026 18/07 q1026 nosig rmk few120 




Frekvensen for Karup TWR (119,575 MHz) blev efterfølgende aflyttet. Data var af god kvalitet og 

kunne anvendes i undersøgelsen. 


1.10.1 Generelt (EKKA). 

Position: 56 17 50.85N 009 07 28.66Ø. 

Elevation (msl): 171 fod. 

Bane 27L: 269,5° (MAG) 2929 x 45 M. 

Bane 27R: 269,5° (MAG) 2992 x 23 M. 

Banebelægning 27L: Beton/asfalt. 

banebelægning 27R: Asfalt. 

1.10.2 Flyveopvisning (uddrag af operationsorder). 

1.10.2.1 Gyldighedsområde. 

”4. Jf. ref a. gælder det, at publikumssikkerhed ved Flying Display og Static Display skal tillægges 

højeste prioritet såvel under planlægning som ved gennemførelse. Det er af afgørende betydning, at 

den enkelte deltager holder sig dette for øje. 

1.10.2.2 Flying Display. 

”7. For civile fly, der deltager i opvisningsflyvning m.v., gælder det jf. ovenstående, at ref. a. og 

relevante civile BL’er skal overholdes. Forinden deltagelse i decideret opvisningsflyvning skal 

fartøjschefen have været tilstede ved den i OPORDER pkt. 3 G. anførte briefing. Fartøjschefer, der 

ikke er i stand til at deltage i ovennævnte briefing, vil først få tilladelse til at deltage i flyvning efter 

særskilt briefing ved ankomst til flyvestationen, eller som aftalt med Display Director. 

24

1.10.2.3 Briefings. 


G. (1) A briefing for the flying displays aircrews and liaison officers will be held at the briefing facility 

in ”Blå Sal” bldg 30 19060630 JUN 2005. Flying teams/crews unable to participate in the briefing 

due to late arrival will be briefed by the project officer ops before participating in the display. Similar 

briefing will be conducted in relation to rehearsal program. Time to be determined.” 

1.10.2.4. Opvisningslinie (display axis). 

Se bilag 1. 


Ikke krævet, ingen installeret. 


1.12.1 Havaristed. 

1.12.1.1 Luftfartøjet havarerede mellem hovedbanen 27L og parallelbanen 27R (syd for 

opvisningslinien (display axis)). Afstanden fra vraget til rullevej X var ca. 197 meter. Afstanden fra 

vraget til hovedbanen 27L var ca. 42 meter. 

1.12.2 Vrag. 

Rullevej X 

Havaristed 

1.12.2.1 Vragdele fra luftfartøjet blev fundet inden for en diameter af ca. 15 meter. 

1.12.2.2 Luftfartøjet ramte jorden med en vinkel på ca. 60°. Venstre vinge ramte jorden først, herefter 

propel og motor og til sidst højre vinge. Venstre vinge blev revet op ved nedslaget, og højre vinge 

bukkede frem i flyveretningen. Begge brændstoftanke brød op. Ved nedslaget havde luftfartøjet en 

kurs på ca. 015°. 

25


1.12.2.3. Skader på vinger og fuselage kombineret med nedslagsmærker på jorden viste, at luftfartøjet 

før havariet havde været udsat for en roterende bevægelse til venstre med en næsestilling markant 

under horisonten. 

1.12.3 Tekniske undersøgelser. 

1.12.3.1 Motoren var svært beskadiget som følge af nedslaget og den efterfølgende brand. Det ene 

propelblad var brækket af ved nedslaget. Skader på begge propelblade viste, at motoren før nedslaget 

havde ydet en høj effekt. 

1.12.3.2 Håndtaget til understellet var valgt til op position. Flap follow up indikatoren viste 0°. 

1.12.3.3 Brændstoffet forstøvede eller brændte i forbindelse med og efter nedslaget. 

1.12.3.4 Ved HCLJ’s gennemgang af luftfartøjets styregrejer herunder tilhørende forbindelsesstænger 

og kontrolwirer blev der ikke konstateret fejl indtruffet før havaritidspunktet. Brudfladerne kunne 

tilskrives overbelastning. 

1.12.3.5 Grundet skadernes omfang var det ikke muligt for HCLJ at gennemføre en afprøvning af 

luftfartøjets pitot-statiske system. 

1.12.3.6 En gennemgang af luftfartøjets tekniske dokumentation gav ikke anledning til bemærkninger. 

Luftfartøjet var jf. rejsedagbogen anmærkningsfrit. 

1.12.4 Operative undersøgelser. 

Se bilag 2 og bilag 3. 


De medicinske og patologiske undersøgelser afdækkede ikke forhold, der har haft indflydelse på 

hændelsesforløbet. 

26

1.14 Brand 


En brand opstod i den forreste del af fuselagen som følge af nedslaget. Branden blev slukket af 

Flyvestationens Brand- og Redningstjeneste. 


1.15.1 Generelt. 

1.15.1.1 Nedslagskræfterne kombineret med den tilstødende brand var af en sådan karakter, at 

overlevelse ikke var mulig. 

1.15.1.2 Fartøjschefen og passageren bar lænde- og skuldersele. 

1.15.2 Brand- og Redningstjeneste. 

1.15.2.1 Flyvestationens Brand- og Redningstjeneste blev alarmeret kl.1254 og ankom til havaristedet 

kl. 1256. En lægeambulance ankom til havaristedet kl. 1258. 


Ingen. 


1.17.1 Driftshåndbog for Dansk Veteranflysamling (uddrag). 

”6.9 Løbende kvalifikationer. 

For at bibeholde status som DV-pilot: 

- skal man minimum have fløjet 10 timer de sidste 12 mdr. Flyves der kun 10 skal alle timerne 

være på den type eller lignende luftfartøjstype, som der flyves for DV. 

- skal man, inden for de sidste 12 mdr., udføre min. 10 landinger på den aktuelle type eller 

lignende. 


1.18.1 Bestemmelser om lufttrafikregler (BL 7-1) (uddrag). 

”4.1.8 Formationsflyvning 

4.1.8.1 Luftfartøjer må ikke flyve i formation, medmindre de pågældende luftfartøjschefer har truffet 

aftale herom, og flyvningen foregår under overholdelse af bestemmelserne i pkt. 4.1.8.2. 

4.1.8.2 For formationsflyvning i luftrumsklasserne A, B, C, D og E gælder ud over bestemmelserne i 

pkt. 3.2 følgende: 

a. Formationen skal i forbindelse med navigation og positionsrapportering optræde som et enkelt 

luftfartøj. 

b. Ansvaret for adskillelse mellem de luftfartøjer, der flyver i formation, påhviler formationsføreren og 

luftfartøjscheferne på de andre luftfartøjer i forening. Der skal tages højde for de manøvrer, som 

luftfartøjerne må foretage for at opnå korrekt placering i formationen og i forbindelse med udførelse 

af ordre om at slutte op (join-up) eller om at dreje væk (breakaway). 

27


c. Hvert luftfartøj i formationen skal opretholde en længde- og sideadskillelse på ikke over 1 km (0,5 

NM) og en højdeadskillelse på ikke over 30 m (100 FT) fra formationsføreren.” 

1.18.2 Propellens indflydelse (udddrag fra engelsk lærebog om aerodynamik). 

”In a climbing turn, airspeed will be lower and in a single engine propeller aircraft, the rolling and 

yawing forces generated by the propeller and its slipstream will add their own requirements for 

unusual rudder and aileron inputs. e.g. for an aircraft with a clockwise rotating propeller in a 

climbing turn to the left at low speed it may be necessary for the pilot to be holding a lot of right 

aileron and right rudder. If an aircraft in this situation were to stall, the gross control deflections can 

make the aircraft yaw and roll violently. Correct co-ordination of the controls is essential, in all 

phases of flight, to prevent the possibility of an accidental spin.” 


Ingen. 

2. Analyse 

2.1 Generelt. 

2.1.1 Fartøjschefen var behørigt certificeret, og Veteranflysamlingens procedurer for løbende 

pilotkvalifikationer var efterlevet. Fartøjschefens helbredsmæssige forhold havde ikke indflydelse på 


2.1.2 Gældende bestemmelser for udførelse af formationsflyvning og Flyvestation Karups 

retningslinier for flyveopvisning herunder træningsflyvning var efterlevet. 

2.1.3 Træningsflyvningen blev udført under VMC. Turbulensforhold havde ikke indflydelse på 


2.1.4 Luftfartøjets tekniske status herunder luftfartøjets masse og balance har efter HCLJ’s 

vurdering ikke haft indflydelse på hændelsesforløbet. 

2.2 Træningsflyvningen. 

2.2.1 De to fartøjschefer aftalte før træningsformationsflyvningen, at formationen i 500 fod over 

jorden skulle flyve parallelt med bane 09L og henover opvisningslinien. HCLJ finder det sandsynligt, 

at fartøjschefen (OY-IIB) som formationsfører under udførelsen af træningsflyvningen fokuserede på 

henholdsvis denne aftale og det formålstjenlige i, at træningen skulle være identisk med udførelsen af 

den egentlige flyveopvisning den efterfølgende dag med de gældende restriktioner. 

2.2.2 Det er HCLJ’s vurdering, at fartøjschefen (OY-IIB), da luftfartøjet fløj mod nordvest, ikke fik 

tilstrækkeligt korrigeret for den nordvestlige vind, inden fartøjschefen begyndte venstredrejet. Den til 

rådighed værende drejeradius (ca. 150 meter) set i forhold til et optimalt drej (ca. 371 meter) blev 

herved reduceret med ca. 59,5 %. I venstredrejet har fartøjschefens fokus og koncentration ("fixation 

error") sandsynligvis været fuldt rettet mod ikke at flyve gennem opvisningslinien. Med baggrund i 

28


den til rådighed værende drejeradius og de aktuelle vindforhold var det således nødvendigt for 

fartøjschefen at øge luftfartøjets krængning mere og mere. Fokus på opvisningslinien kan have 

reduceret fartøjschefens opmærksomhed på forholdet mellem flyvefart og krængning. 

2.2.3 Såfremt fartøjschefen på et tidspunkt i venstredrejet, hvor venstre vinge måske reelt var stallet, 

skønnede, at krængningen var blevet for stor og forsøgte en opretning til højre (ud over korrektionen 

for propellens slipstrøm) ved brug af mere krængeror til højre, opnåedes det modsatte af det tilsigtede. 

Den sænkede venstre vingespids fik som følge af det sænkede krængeror en større effektiv 

indfaldsvinkel og en øget krængerorsmodstand, hvilket medførte et yderligere drej mod den sænkede 

vingetip. Derved faldt hastigheden igen, og stallet udviklede sig fuldt ud med opdriftstab og øget 

modstand til følge, så tippen fortsatte med at sænke sig resulterende i et begyndende spind (”incipient 

spin”). 

2.2.4 HCLJ’s teoretiske beregninger kombineret med de i flyvehåndbogen beskrevne stall 

karakteristika indicerer, at luftfartøjet i venstredrejet utilsigtet og højest sandsynligt uden advarsler 

blev udsat for et asymmetrisk stall. Ved en krængning til venstre på ca. 55º og ved en flyvefart på ca. 

100 mph var den venstre vingetip fuldt stallet, mens den hurtigere højre tip fløj med en mindre 

indfaldsvinkel (ikke stallet). Afhængig af fartøjschefens operationelle håndtering af luftfartøjet i 

venstredrejet kan forholdet mellem krængning og flyvefart have været anderledes end HCLJ’s angivne 

teoretiske beregninger. Den lave flyvehøjde gjorde det umuligt for fartøjschefen i tide at standse 

rotationen, ophæve stallet og rette luftfartøjet op. 

3. Konklusion 

3.1 Afdækkede forhold. 

1. Fartøjschefen var behørigt certificeret. 

2. Fartøjschefens helbredsmæssige forhold havde ikke indflydelse på hændelsesforløbet. 

3. Veteranflysamlingens procedurer for løbende pilotkvalifikationer var efterlevet. 

4. Gældende bestemmelser for udførelse af formationsflyvning og Flyvestation Karups 

retningslinier for flyveopvisning herunder træningsflyvning var efterlevet. 

5. Træningsflyvningen blev udført under VMC. 

6. Turbulensforhold havde ikke indflydelse på hændelsesforløbet. 

7. Luftfartøjets tekniske status herunder luftfartøjets masse og balance har efter HCLJ’s vurdering 

ikke haft indflydelse på hændelsesforløbet. 

8. Fartøjschefens fokus og koncentration var efter HCLJ’s skøn rettet mod ikke at flyve gennem 

opvisningslinien. 

9. Utilstrækkelig korrektion for de aktuelle vindforhold reducerede markant den tilgængelige 

drejeradius. 

10. Stor krængning kombineret med for lav flyvefart resulterede sandsynligvis i et asymmetrisk 

stall med et begyndende spind (”incipient spin”) til følge. 

11. Lav flyvehøjde gjorde det umuligt for fartøjschefen i tide at standse rotationen, ophæve stallet 

og rette luftfartøjet op. 

29


3.2 Faktorer. 

1. Utilstrækkelig korrektion for de aktuelle vindforhold reducerede markant den tilgængelige 

drejeradius. 

2. Stor krængning kombineret med for lav flyvefart resulterede sandsynligvis i et asymmetrisk 

stall med et begyndende spind (”incipient spin”) til følge. 

3. Lav flyvehøjde gjorde det umuligt for fartøjschefen i tide at standse rotationen, ophæve stallet 

og rette luftfartøjet op. 

3.3 Sammenfatning. 

Fartøjschefen (OY-IIB) øgede i lav flyvehøjde og ved for lav flyvefart luftfartøjets krængning mere og 

mere, hvorved luftfartøjet sandsynligvis blev udsat for et asymmetrisk stall. Dette resulterede i et 

begyndende spind, hvor det i tide ikke var muligt at rette luftfartøjet op. 


Ingen. 

5. Bilag 

1. Opvisningslinie (displays axis). 

2. Illustration af operationelle beregninger. 

3. Operationelle beregninger. 

30

Bilag 1 

31 



Bilag 2 

Illustrationen er ikke målfast 

Opvisningslinie 

Tilstræbte drej 

(radius - ca. 150 m) 

Optimalt drej 

(radius - ca. 371 m) 

32

Bilag 3 

33 



Bilag 3 (fortsat) 

34

REDEGØRELSE 

HCL 05-510/78 Lufttrafikhændelse (Procedure) 



Hændelsessted: Finale bane 22L i København Lufthavn, Kastrup (EKCH) 

Lufttrafiktjenesteluftrum: Kastrup CTR, lufttrafiktjenesteluftrum klasse D 


Registreringer: Ukendt Ukendt 

Luftfartøjstyper: B757 DHC8 

Flyvehøjder ( ): A 001 A 009 

Flyveregler: IFR IFR 


Flyvevejrforhold: Ukendt Ukendt 


ATS: Kastrup Final (119,100 MHz) / Kastrup TWR (118,100 MHz) 

Informationskilder: Air Traffic Safety Report (ATSR), radardata, afskrift af tale- 

og intern ATC samtalekommunikation samt 

Havarikommissionens egne undersøgelser 

Klassifikation af lufttrafikhændelsen: B) Sikkerhed ikke tilsikret. 


Flyvesikringstjenesten d. 23.6.2005 kl. 0629. 


Luftfartøj A var kl. 1420:06 i en flyvehøjde på 3000 fod etableret på LLZ til bane 22L i EKCH, og 

piloterne havde fået tilladelse til at udføre en ILS til bane 22L. 

Piloterne i luftfartøj B fik kl. 1420:11 instruktion om at dreje til højre til styrende kurs 190º og 

reducere luftfartøjets flyvefart til 180 knob. Piloterne fik herefter tilladelse til at udføre en ILS til bane 

22L. 

Kl. 1420:46 fik piloterne i luftfartøj A instruktion om at reducere luftfartøjets flyvefart til 160 knob 

indtil 4 nm finale og skifte radiofrekvens til Kastrup TWR. 

Luftfartøj B var kl. 1421:15 etableret på LLZ til bane 22L i 3000 fod. Den henholdsvis horisontale og 

vertikale separation mellem luftfartøj A (A 028) og luftfartøj B (A 030) blev på radarskærmbilledet 

præsenteret til at være 3,5 nm og 200 fod. 

Piloterne i luftfartøj B fik kl. 1421:38 instruktion om at reducere luftfartøjets flyvefart til 160 knob 

indtil 4 nm finale og skifte radiofrekvens til Kastrup TWR. 

Kl. 1422:08 var piloterne i luftfartøj B i radiokontakt med Kastrup TWR. Den henholdsvis horisontale 

og vertikale separation mellem luftfartøj A (A 021) og luftfartøj B (A 030) blev på radarskærmbilledet 

præsenteret til at være 3,3 nm og 900 fod. 

35


Kl. 1425:00 blev den henholdsvis horisontale og vertikale separation mellem luftfartøj A (A 001) og 

luftfartøj B (A 009) på radarskærmbilledet præsenteret til at være 2,7 nm og 800 fod. 

Piloterne i luftfartøj B fik kl. 1425:45 instruktion om at afbryde indflyvningen grundet Wake 

Turbulence fra luftfartøj A. 

Radarpræsentation kl. 1425:00 udarbejdet af HCLJ. 

36

ATS instrukser. 

ATS instruks 10; Anvendelse af radar (uddrag). 

14.10 Wake Turbulence adskillelse ved anvendelse af radar. 


Anm.:Wake Turbulence adskillelsesminima i forbindelse med non-radar er anført i ATS-instruks 5. 

14.10.1 Wake Turbulence adskillelsesminima har kun til formål at formindske faren i forbindelse med 

Wake Turbulence. Såfremt større adskillelsesminima kræves i overensstemmelse med andre 

bestemmelser, skal det største adskillelsesminima altid anvendes. 

14.10.2 Wake Turbulence radaradskillelsesminima som anført i pkt. 14.10.3 skal anvendes i for- 

bindelse med luftfartøjers start- og landingsfase når: 

a) et efterfølgende luftfartøj befinder sig bagved, enten i samme højde eller mindre end 1000 fod 

nedenunder, et foranflyvende luftfartøj, 

b) begge luftfartøjer benytter den samme bane, eller parallelle baner adskilt med mindre end 760 

meter, eller 

c) et luftfartøj er på krydsende kurs bagved et andet luftfartøj, enten i samme højde eller mindre end 

1000 fod nedenunder. 

14.10.3 Følgende Wake Turbulence radar adskillelsesminima er gældende: 

Foranflyvende 

luftfartøj 

Efterfølgende 

luftfartøj 

HEAVY HEAVY 

MEDIUM 

LIGHT 

Adskillelses- 

minima 

4 NM 

5 NM 

6 NM 

MEDIUM LIGHT 5 NM 

ATS instruks 19; Wake Turbulence (uddrag). 

”4. Wake Turbulence kategorier. 

4.2.1. For følgende luftfartøjstyper gælder følgende særlige bestemmelser: 

B-757: Når en B-757 er foranflyvende luftfartøj; skal det anses som at være HEAVY, og når det er 

efterfølgende luftfartøj, som værende MEDIUM.” 


Den horisontale afstand mellem luftfartøj A (anses som værende Heavy) og luftfartøj B (Medium) 

skulle jf. gældende ATS instrukser have været 5 nm. Radarflyvelederen ved Kastrup Final overså, at 

luftfartøj A var en B-757, hvorved Wake Turbulence adskillelsesminima blev underskredet. 

37


REDEGØRELSE 

HCL 05-510/118 Lufttrafikhændelse (Airprox) 


Hændelsessted: Ca. 9 nm nordøst for VOR ALS (114,700 MHz) 

Lufttrafiktjenesteluftrum: København CTA, lufttrafiktjenesteluftrum klasse E 


Registreringer: OY-CAG Ukendt 

Luftfartøjstyper: P68 ATR72 

Flyvehøjder ( ): FL 059 FL 064 

Flyveregler: IFR IFR 


Flyvevejrforhold: Ukendt Ukendt 


ATS: ACC København (133,150 MHz) 

Informationskilder: Air Traffic Safety Report (ATSR), afskrift af 

talekommunikation, radardata samt Havarikommissionens 

egne undersøgelser 

Klassifikation af lufttrafikhændelsen: B) Sikkerhed ikke tilsikret, 


Flyvesikringstjenesten d. 20.9. 2005 kl. 1335. 


Luftfartøj A udførte en flyvning fra København Lufthavn, Roskilde (EKRK) til Heide Lufthavn 

(EDXB). 

Luftfartøj B udførte en ruteflyvning fra Sønderborg Lufthavn (EKSB) til Københavns Lufthavn, 

Kastrup (EKCH). 

Kl. 1033:04 fik piloterne i luftfartøj B instruktion om at stige til FL 110. Det var på daværende 

tidspunkt radarflyvelederens opfattelse, at der ville være tilstrækkelig horisontal sideadskillelse, når de 

to luftfartøjer ville passere hinanden på henholdsvis en sydvestlig og nordøstlig kurs. 

Radarflyvelederen blev efterfølgende i tvivl om, hvorvidt der ville være tilstrækkelig horisontal 

sideadskillelse ved luftfartøjernes passage af hinanden. Radarflyvelederen gav derfor kl. 1033:40 

instruktion til piloterne i luftfartøj B om at dreje til venstre til styrende kurs 050º og gav kl. 1034:24 

instruktion til fartøjschefen i luftfartøj A om at dreje til venstre til styrende kurs 230º. Den henholdsvis 

horisontale og vertikale separation mellem luftfartøj A (FL 060) og luftfartøj B (FL 056) blev på 

radarskærmbilledet præsenteret til at være 6,0 nm og 400 fod. 

Kl. 1034:30 fik piloterne i luftfartøj B instruktion om at dreje yderligere til venstre til styrende kurs 

040º. Den henholdsvis horisontale og vertikale separation mellem luftfartøj A (FL 060) og luftfartøj B 

(FL 056) blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 6,0 nm og 400 fod. 

38


Kl. 1034:57 blev den henholdsvis horisontale og vertikale separation mellem luftfartøj A (FL 059) og 

luftfartøj B (FL 064) på radarskærmbilledet præsenteret til at være 4,6 nm og 500 fod. Herefter øgedes 

separationen. 


ATS instrukser. 

ATS instruks 3; Flyvekontroltjeneste generelt (uddrag). 

”2.2 Højdeadskillelsesminima. 

2.2.1 I flyvehøjder mindre end FL 290 skal adskillelsesminimum være nominelt 1000 fod. 


6.2 Radaradskillelsesminima. 

6.2.1 Medmindre andet er anført i Lokal ATS instruks, skal det horisontale radaradskillelsesminima 

mellem primære radarblip, SSR-svar og radarpositionssymboler være mindst 5 nm. 


Det er Havarikommissionens vurdering, at kurskorrektionerne ikke var tilstrækkelige til at afværge en 

marginal underskridelse af gældende radaradskillelsesminima. 

39


REDEGØRELSE 

HCL 05-510/124 Lufttrafikhændelse (Procedure) 


Hændelsessted: Ca. 7 nm nordøst for VOR KOR (112,800 MHz) 

Lufttrafiktjenesteluftrum: Roskilde TMA, lufttrafiktjenesteluftrum klasse C 


Registreringer: OY-RDX OY-JEC 

Luftfartøjstyper: Glaser Dirks 

DG400 

PA28 

Flyvehøjder ( ): A 028 A 030 

Flyveregler: VFR IFR 


Flyvevejrforhold: VMC VMC 

Lysforhold: Dagslys Dagslys 

ATS: Roskilde Approach (125,525 MHz) 

Informationskilder: Air Traffic Safety Report (ATSR), Air Traffic Incident 

Klassifikation af lufttrafikhændelsen: B) Sikkerhed ikke tilsikret 

Report (ATIR / luftfartøj A), afskrift af talekommunikation, 

radardata samt Havarikommissionens egne undersøgelser 


Flyvesikringstjenesten d. 29.9.2005 kl. 0929. 


Luftfartøj A udførte en lokalflyvning fra Frederikssund Svæveflyveplads via Ringsted. 

Luftfartøj B udførte en flyvning fra et ukendt afgangssted til Københavns Lufthavn, Roskilde (EKRK) 

via VOR KOR (112,800 MHz). 

Kl. 1413:25 anmodede radarflyvelederen fartøjschefen i luftfartøj A om enten at dreje over på en 

vestlig kurs eller begynde at stige. Årsagen var, at luftfartøjerne A og B fløj på modsatte kurser i 

samme flyvehøjde. Fartøjschefen i luftfartøj A rapporterede, at han ikke på daværende tidspunkt var i 

stand til at stige til 4000 fod og valgte derfor at dreje over på en vestlig kurs. 

Kl. 1414:55 fik fartøjschefen i luftfartøj B instruktion om at dreje til højre til styrende kurs 080º. Den 

henholdsvis horisontale og vertikale separation mellem luftfartøj A (A 027) og luftfartøj B (A 030) 

blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 5,7 nm og 300 fod. 

Radarflyvelederen gav kl. 1415:02 instruktion til fartøjschefen i luftfartøj A om at dreje mere over på 

en vestlig kurs. Det var på daværende tidspunkt fartøjschefens (luftfartøj A) opfattelse, at en vestlig 

kurs ikke ville være optimal for termikflyvning. Endvidere var det fartøjschefens (luftfartøj A) 

oplevelse, at det var vanskeligt at holde flyvehøjden på 3000 fod. Fartøjschefen svarede tilbage, at han 

ville dreje mere over på en vestlig kurs. 

40


For at være i stand til at stige til de instruerede 3000 fod valgte fartøjschefen i luftfartøj A at indlede 

en fuldkurve til højre. 

Radarflyvelederen gjorde kl. 1415:39 fartøjschefen i luftfartøj A opmærksom på, at det ud fra 

radarskærmbilledet så ud som om, at luftfartøj A var i færd med at udføre en fuldkurve til højre, 

hvilket fartøjschefen i luftfartøj A bekræftede. Den henholdsvis horisontale og vertikale separation 

mellem luftfartøj A (A 027) og luftfartøj B (A 031) blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 

4,7 nm og 400 fod. 


luftfartøj B (A 031) på radarskærmbilledet præsenteret til at være 4,3 nm og 300 fod. 


luftfartøj B (A 030) på radarskærmbilledet præsenteret til at være 4,0 nm og 200 fod. Herefter øgedes 

separationen. 


41


ATS instrukser og bestemmelser. 

ATS instruks 3; Flyvekontroltjeneste generelt (uddrag). 

2.2 Højdeadskillelsesminima. 

2.2.2 I flyvehøjder mindre end FL 290 skal adskillelsesminimum være nominelt 1000 fod. 


6.3 Radaradskillelsesminima. 

6.3.1 Medmindre andet er anført i Lokal ATS instruks, skal det horisontale radaradskillelsesminima 

mellem primære radarblip, SSR-svar og radarpositionssymboler være mindst 5 nm. 

14.8.2 Såfremt det er anført i Lokal ATS-instruks, kan det i punkt 6.2.1 anførte radaradskil- 

lelsesminimum reduceres til 3 NM i nærmere definerede områder under følgende forhold: 

a) mellem to luftfartøjer, som under kontrol af den samme radarflyveleder følger parallelle 

eller divergerende flyveveje i henhold til instruktioner, givet enten i form af kompaskurs, 

VOR- eller TACAN-radial eller LOCALIZER, 


Luftfartøj A’s afvigelse (fuldkurve) i kontrolleret luftrum fra given ATC instruktion medførte, at 

radarflyvelederen ikke kunne gøre brug af et horisontalt radaradskillelsesminimum på 3 nm, hvorved 

der opstod en underskridelse af gældende radaradskillelsesminima på 5 nm og 1000 fod. 

42

05-510/137 Hændelse 

REDEGØRELSE 

Luftfartøj: Airbus A320 Registrering: OY-VKM 


Motor(er): 2 CFM 56 Flyvning: Charterflyvning, IFR 

Besætning: 7 – ingen tilskadekomne Passagerer: 177 – ingen tilskadekomne 

Sted: Madeira Airport (LPMA) Dato og tidspunkt: 31.10.2005 kl. 1225 UTC 

Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) modtog melding om hændelsen fra 

Gabinete de Prevencäo e Investigacäo de Acidentes com Aeronaves (GPIAA) i Portugal den 31. 

oktober 2005 kl. 2030 UTC. 

Luftfartøjet befandt sig på standpladsen. Traktoren, som fremførte passagertrappen, kørte denne ind i 

luftfartøjets fuselage agten for den bagerste passagerdør, med skader på fuselagens skin til følge. 

Hændelsen undersøges af GPIAA i Portugal. 

Henvendelser vedrørende hændelsen rettes til: 

Gabinete de Prevencäo e Investigacäo de Acidentes com Aeronaves (GPIAA) 

Tlf.: +351 212739230 Fax.: +351 212739260 E-mail geral@gpiaa.gov.pt 

43

INFORMATION 12/2001

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?