Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
поступлении пациента в стационар. В модели<br />
рис<strong>к</strong>а PURSUIT важнейшими <strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>ими<br />
призна<strong>к</strong>ами, связанными с учащением случаев<br />
30-дневной смертности, а та<strong>к</strong>же сово<strong>к</strong>упности<br />
смерти и (повторно<strong>г</strong>о) инфар<strong>к</strong>та мио<strong>к</strong>арда были<br />
(в поряд<strong>к</strong>е значимости) возраст, ЧСС, систоличес<strong>к</strong>ое<br />
АД, депрессия се<strong>г</strong>мента ST, призна<strong>к</strong>и СН<br />
и <strong>к</strong>ардиоспецифичные биомар<strong>к</strong>еры (19).<br />
Модель рис<strong>к</strong>а исследования GRACE (Global<br />
Registry of Acute Coronary Events – Глобальный<br />
ре<strong>г</strong>истр острых <strong>к</strong>оронарных событий), позволяющая<br />
про<strong>г</strong>нозировать <strong>г</strong>оспитальную смертность<br />
(а та<strong>к</strong>же летальный исход или ИМ), может<br />
быть полезна <strong>к</strong>линицистам при выборе типа и<br />
интенсивности лечения (20, 21). Инструмент<br />
определения рис<strong>к</strong>а GRACE был разработан на<br />
базе данных 11389 пациентов, участвовавших в<br />
исследовании GRACE, прошел провер<strong>к</strong>у достоверности<br />
в последующих <strong>к</strong>о<strong>г</strong>ортах GRACE и<br />
GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and<br />
TPA for Occluded Coronary Arteries – Глобальное<br />
использование стрепто<strong>к</strong>иназы и т<strong>к</strong>анево<strong>г</strong>о<br />
а<strong>к</strong>тиватора плазмино<strong>г</strong>ена {ТАП} для от<strong>к</strong>рытия<br />
о<strong>к</strong><strong>к</strong>люзированных <strong>к</strong>оронарных артерий)<br />
IIb и позволяет про<strong>г</strong>нозировать <strong>г</strong>оспитальную<br />
смертность пациентов с ИМ с подъемом ST, ИМ<br />
БП ST и НС (C = 0,83). Используемыми в модели<br />
рис<strong>к</strong>а GRACE 8 переменными являются более<br />
старший возраст (ОШ 1,7 на 10 лет), <strong>к</strong>ласс по<br />
Killip (ОШ 2,0 на <strong>к</strong>ласс), систоличес<strong>к</strong>ое АД (ОШ<br />
1,4 для снижения на 20 мм рт.ст.), от<strong>к</strong>лонение<br />
се<strong>г</strong>мента ST (ОШ 2,4), останов<strong>к</strong>а сердца во<br />
время пребывания в стационаре (ОШ 4,3), уровень<br />
<strong>к</strong>реатинина сыворот<strong>к</strong>и (ОШ 1,2 для повышения<br />
на 1 м<strong>г</strong>/дл), положительные первичные<br />
<strong>к</strong>ардиоспецифичные биомар<strong>к</strong>еры (ОШ 1,6) и<br />
ЧСС (ОШ 1,3 для увеличения на 30 уд/мин).<br />
Сумма баллов на<strong>к</strong>ладывается на справочную<br />
номо<strong>г</strong>рамму для определения соответствующей<br />
смертности от всех причин в течение 6<br />
месяцев с момента выпис<strong>к</strong>и из стационара.<br />
Клиничес<strong>к</strong>ий при<strong>к</strong>ладной инструмент GRACE<br />
может быть за<strong>г</strong>ружен в ручной <strong>к</strong>арманный портативный<br />
<strong>к</strong>омпьютер (КПК) для использования<br />
у <strong>к</strong>ровати больно<strong>г</strong>о; он размещен на сайте www.<br />
outcomes-umassmed.org/grace (Рис. 1) (21).<br />
Анализ, в <strong>к</strong>отором сравнивались 3 метода подсчета<br />
баллов рис<strong>к</strong>а (TIMI, GRACE и PURSUIT),<br />
позволил за<strong>к</strong>лючить, что все 3 метода продемонстрировали<br />
хорошую про<strong>г</strong>ностичес<strong>к</strong>ую<br />
точность в отношении смерти и развития ИМ в<br />
течение 1 <strong>г</strong>ода, позволяя та<strong>к</strong>им образом выявлять<br />
пациентов, <strong>к</strong>оторые мо<strong>г</strong>ут получить пользу<br />
от а<strong>г</strong>рессивно<strong>г</strong>о лечения, в<strong>к</strong>лючая раннюю<br />
ревас<strong>к</strong>уляризацию мио<strong>к</strong>арда (22).<br />
Эле<strong>к</strong>тро<strong>к</strong>ардио<strong>г</strong>рамма (ЭКГ) предоставляет<br />
уни<strong>к</strong>альную и важную диа<strong>г</strong>ностичес<strong>к</strong>ую и про<strong>г</strong>ностичес<strong>к</strong>ую<br />
информацию (см. та<strong>к</strong>же Раздел<br />
2.1 ниже). Соответственно, изменения на ЭКГ<br />
были в<strong>к</strong>лючены в набор <strong>к</strong>оличественных призна<strong>к</strong>ов<br />
для принятия решений при сортиров<strong>к</strong>е<br />
пациентов с дис<strong>к</strong>омфортом в <strong>г</strong>рудной <strong>к</strong>лет<strong>к</strong>е<br />
(23). Несмотря на то, что подъем се<strong>г</strong>мента ST<br />
несет в себе наивысший ранний рис<strong>к</strong> смерти,<br />
депрессия се<strong>г</strong>мента ST на представленной ЭКГ<br />
служит предзнаменованием наивысше<strong>г</strong>о рис<strong>к</strong>а<br />
смерти в период до 6 месяцев, причем между<br />
степенью депрессии ST и исходом существует<br />
тесная связь (24).<br />
В Ре<strong>к</strong>омендациях <strong>АКК</strong>/<strong>ААС</strong> <strong>2007</strong> <strong>г</strong>. по НС/<br />
ИМ БП ST (14) учитываются недавно полученные<br />
данные исследования ACUITY (Acute<br />
Catheterization and Urgent Intervention Triage<br />
strategy – Страте<strong>г</strong>ия сортиров<strong>к</strong>и пациентов для<br />
острой <strong>к</strong>атетеризации и э<strong>к</strong>стренно<strong>г</strong>о вмешательства),<br />
<strong>к</strong>оторое продемонстрировало, что<br />
применительно <strong>к</strong> пациентам с ОКС, получавшим<br />
инвазивное лечение, изолированный прием<br />
бивалирудина ассоциировался с частотой ишемии,<br />
сходной с та<strong>к</strong>овой у тех, <strong>к</strong>то получал терапию<br />
ин<strong>г</strong>ибиторами IIb/IIIa <strong>г</strong>ли<strong>к</strong>опротеиновых<br />
(ГП) рецепторов плюс <strong>г</strong>епарин, и значительно<br />
меньшей частотой <strong>к</strong>ровотечений (25).<br />
В Ре<strong>к</strong>омендациях <strong>АКК</strong>/<strong>ААС</strong> <strong>2007</strong> <strong>г</strong>. по НС/<br />
ИМ БП ST <strong>г</strong>оворится о нарастающей пользе от<br />
применения более новых, более а<strong>г</strong>рессивных<br />
методов лечения, та<strong>к</strong>их <strong>к</strong>а<strong>к</strong> низ<strong>к</strong>омоле<strong>к</strong>улярный<br />
<strong>г</strong>епарин (НМГ) (16, 26), ин<strong>г</strong>ибирование IIb/IIIa<br />
ГП рецепторов тромбоцитов (27) и инвазивная<br />
страте<strong>г</strong>ия (28) при увеличивающемся балльном<br />
рис<strong>к</strong>е.<br />
2.1. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА<br />
ЭКГ лежит в центре пути принятия решений для<br />
оцен<strong>к</strong>и состояния и ведения пациентов с острым<br />
ишемичес<strong>к</strong>им дис<strong>к</strong>омфортом (табл. 5). Диа<strong>г</strong>ноз<br />
ИМ подтверждается серией <strong>к</strong>ардиоспецифичес<strong>к</strong>их<br />
биомар<strong>к</strong>еров более чем у 90% пациентов с<br />
подъемом се<strong>г</strong>мента ST, превышающим или равным<br />
1 мм (0,1 мВ), по меньшей мере, в 2 смежных<br />
отведениях; та<strong>к</strong>ие пациенты должны быть<br />
рассмотрены в <strong>к</strong>ачестве <strong>к</strong>андидатов для острой<br />
реперфузионной терапии. Пациенты с депрессией<br />
се<strong>г</strong>мента ST изначально рассматриваются<br />
<strong>к</strong>а<strong>к</strong> больные с НС либо ИМ БП ST; о<strong>к</strong>ончательное<br />
различие между этими 2 диа<strong>г</strong>нозами делается<br />
на основе выявления мар<strong>к</strong>еров не<strong>к</strong>роза мио<strong>к</strong>арда<br />
в <strong>к</strong>рови (29–31).<br />
Почти у 25% пациентов с ИМ БП ST и повышенным<br />
уровнем MB-КФК затем развивается<br />
ИМ с зубцом Q во время пребывания в стационаре,<br />
в то время <strong>к</strong>а<strong>к</strong> у оставшихся 75% – ИМ без<br />
Q. Фибринолитичес<strong>к</strong>ая терапия противопо<strong>к</strong>азана<br />
пациентам с ОКС без подъема се<strong>г</strong>мента ST,<br />
за ис<strong>к</strong>лючением больных с истинным задним<br />
ИМ на ЭКГ, выражающимся <strong>к</strong>а<strong>к</strong> депрессия се<strong>г</strong>мента<br />
ST на 2 смежных передних пре<strong>к</strong>ордиальных<br />
отведениях и/или изолированный подъем<br />
се<strong>г</strong>мента ST в задних <strong>г</strong>рудных отведениях<br />
(32–34). Инверсия зубца T может та<strong>к</strong>же у<strong>к</strong>азывать<br />
на НС/ИМ БП ST. У пациентов с подозрением<br />
на ОКС по <strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>им причинам, явно обо-<br />
<strong>Специальное</strong> <strong>дополнение</strong> <strong>2007</strong> <strong>г</strong>. <strong>к</strong> Ре<strong>к</strong>омендациям <strong>АКК</strong>/<strong>ААС</strong>/ОСАИ по чрес<strong>к</strong>ожным <strong>к</strong>оронарным <br />
вмешательствам 2005 <strong>г</strong>.: Отчет Рабочей <strong>г</strong>руппы по пра<strong>к</strong>тичес<strong>к</strong>им ре<strong>к</strong>омендациям Амери<strong>к</strong>анс<strong>к</strong>ой <br />
<strong>к</strong>олле<strong>г</strong>ии <strong>к</strong>ардиоло<strong>г</strong>ов / Амери<strong>к</strong>анс<strong>к</strong>ой ассоциации сердца.<br />
21
Change language