Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
и дру<strong>г</strong>ие <strong>к</strong>оронарные под<strong>к</strong>лассы пациентов. В<br />
прошедшей тщательную провер<strong>к</strong>у достоверности<br />
системе балльно<strong>г</strong>о рис<strong>к</strong>а GRACE <strong>к</strong>реатинин<br />
сыворот<strong>к</strong>и является 1 из 8 независимых преди<strong>к</strong>торов<br />
летально<strong>г</strong>о исхода (20, 65). В одном<br />
из недавно проведенных исследований даже<br />
ранняя ХБП выступала важным фа<strong>к</strong>тором рис<strong>к</strong>а<br />
сердечно-сосудистых событий и смерти (64, 66).<br />
ХБП та<strong>к</strong>же является преди<strong>к</strong>тором увеличения<br />
частоты повторных сердечно-сосудистых событий<br />
(67). Смерть от сердечно-сосудистых причин<br />
наступает у пациентов, <strong>к</strong>оторым требуется<br />
диализ, в 10–30 раз чаще, чем в общей популяции.<br />
Озабоченность вызывает недостаточная<br />
представленность пациентов с заболеванием<br />
поче<strong>к</strong> в рандомизированных <strong>к</strong>онтролируемых<br />
исследованиях ССЗ (68). Современные вз<strong>г</strong>ляды<br />
и большая часть имеющихся о<strong>г</strong>раниченных до<strong>к</strong>азательств<br />
<strong>г</strong>оворят о том, что, при должном мониторировании,<br />
сердечно-сосудистые препараты<br />
и интервенционные страте<strong>г</strong>ии мо<strong>г</strong>ут безопасно<br />
применяться для лечения больных с почечной<br />
недостаточностью и обеспечивать терапевтичес<strong>к</strong>ую<br />
пользу (64). Одна<strong>к</strong>о, не все недавно полученные<br />
до<strong>к</strong>азательства со<strong>г</strong>ласуются с данной<br />
предпосыл<strong>к</strong>ой: в проспе<strong>к</strong>тивном рандомизированном<br />
исследовании пациентов с диабетом и<br />
ХБП в <strong>к</strong>онечной стадии, проходивших <strong>г</strong>емодиализ,<br />
аторвастатин не вызывал значительно<strong>г</strong>о<br />
уменьшения первичной <strong>к</strong>онечной точ<strong>к</strong>и смерти от<br />
сердечно-сосудистых причин, нефатально<strong>г</strong>о ИМ<br />
или инсульта (69). Под вопросом та<strong>к</strong>же находится<br />
предпочтительность первично<strong>г</strong>о ЧКВ (70).<br />
В этой под<strong>г</strong>руппе пациентов, особенно в<br />
условиях ОКС, выше частота осложнений в виде<br />
<strong>к</strong>ровотечения вследствие тромбоцитарной дисфун<strong>к</strong>ции<br />
и ошибо<strong>к</strong> с дозиров<strong>к</strong>ой; преимущества<br />
фибринолитичес<strong>к</strong>ой терапии, антитромботичес<strong>к</strong>их<br />
препаратов и анти<strong>к</strong>оа<strong>г</strong>улянтов мо<strong>г</strong>ут сводиться<br />
<strong>к</strong> нулю или перевешиваться осложнениями<br />
в виде <strong>к</strong>ровотечения; а ин<strong>г</strong>ибиторы ренинан<strong>г</strong>иотензин-альдостероновой<br />
системы мо<strong>г</strong>ут<br />
представлять больший рис<strong>к</strong> из-за осложнений в<br />
виде <strong>г</strong>ипер<strong>к</strong>алиемии и ухудшения почечной фун<strong>к</strong>ции<br />
у пациентов с ХБП. Ан<strong>г</strong>ио<strong>г</strong>рафия сопряжена с<br />
повышенным рис<strong>к</strong>ом нефропатии, обусловленной<br />
действием <strong>к</strong>онтрастно<strong>г</strong>о вещества; обычные<br />
преимущества ЧКВ мо<strong>г</strong>ут быть уменьшены или<br />
потеряны; а ЧКВ у пациентов с ХБП ассоциируется<br />
с более высо<strong>к</strong>ой частотой ранних и поздних<br />
осложнений в виде <strong>к</strong>ровотечения, рестеноза<br />
и смерти (68). Та<strong>к</strong>им образом, выявление ХБП<br />
важно тем, что оно обозначает под<strong>г</strong>руппу пациентов<br />
с ОКС с намно<strong>г</strong>о более небла<strong>г</strong>оприятным<br />
про<strong>г</strong>нозом, для <strong>к</strong>оторых в то же время польза<br />
вмешательства менее очевидна.<br />
Частой составляющей лечения пациентов с<br />
ОКС является <strong>к</strong>оронарная ан<strong>г</strong>ио<strong>г</strong>рафия. В этой<br />
связи нефропатия, обусловленная действием<br />
<strong>к</strong>онтрастно<strong>г</strong>о вещества, может представлять<br />
серьезное осложнение диа<strong>г</strong>ностичес<strong>к</strong>их и<br />
интервенционных процедур. Применительно <strong>к</strong><br />
пациентам с ХБП либо ХБП и диабетом использование<br />
изоосмолярно<strong>г</strong>о <strong>к</strong>онтрастно<strong>г</strong>о материала<br />
о<strong>г</strong>раничивает повышение <strong>к</strong>реатинина и<br />
ассоциируется с меньшей частотой обусловленной<br />
действием <strong>к</strong>онтрастно<strong>г</strong>о вещества нефропатии,<br />
чем использование низ<strong>к</strong>оосмолярно<strong>г</strong>о<br />
<strong>к</strong>онтрастно<strong>г</strong>о вещества. Это было до<strong>к</strong>ументально<br />
подтверждено в рандомизированном <strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>ом<br />
исследовании RECOVER (Renal Toxicity<br />
Evaluation and Comparison Between Visipaque<br />
(Iodixanol) and Hexabrix (Ioxaglate) in Patients<br />
With Renal Insufficiency Undergoing Coronary<br />
Angiography – Оцен<strong>к</strong>а почечной то<strong>к</strong>сичности и<br />
сравнение визипа<strong>к</strong>а {йоди<strong>к</strong>санола} и <strong>г</strong>е<strong>к</strong>сабри<strong>к</strong>са<br />
{йо<strong>к</strong>са<strong>г</strong>лата} применительно <strong>к</strong> пациентам с<br />
почечной недостаточностью, подвер<strong>г</strong>ающимся<br />
<strong>к</strong>оронарной ан<strong>г</strong>ио<strong>г</strong>рафии), <strong>г</strong>де сравнивались<br />
йоди<strong>к</strong>санол и йо<strong>к</strong>са<strong>г</strong>лат (71), и в мета-анализе<br />
2727 пациентов из 16 рандомизированных <strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>их<br />
исследований (72).<br />
Применение изоосмолярных <strong>к</strong>онтрастных<br />
веществ следует осуществлять в соответствии с<br />
ре<strong>к</strong>омендациями относительно идентифи<strong>к</strong>ации<br />
пациентов с ХБП, содержащимися в научном<br />
бюллетене <strong>ААС</strong> по выявлению ХБП у пациентов<br />
с сердечно-сосудистыми заболеваниями или<br />
повышенным рис<strong>к</strong>ом этих заболеваний (63). В<br />
бюллетене, разработанном в сотрудничестве с<br />
Национальным фондом поч<strong>к</strong>и (National Kidney<br />
Foundation), ре<strong>к</strong>омендуется обследование всех<br />
пациентов с ССЗ для выявления до<strong>к</strong>азательств<br />
почечной недостаточности путем приблизительно<strong>г</strong>о<br />
подсчета с<strong>к</strong>орости <strong>к</strong>лубоч<strong>к</strong>овой фильтрации,<br />
тестирования на ми<strong>к</strong>роальбуминурию и<br />
измерения соотношения альбумин/<strong>к</strong>реатинин.<br />
С<strong>к</strong>орость <strong>к</strong>лубоч<strong>к</strong>овой фильтрации менее 60<br />
мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела должна<br />
считаться от<strong>к</strong>лонением от нормы. Кроме то<strong>г</strong>о,<br />
для выявления призна<strong>к</strong>ов повреждения поче<strong>к</strong> у<br />
взрослых пациентов с ССЗ следует использовать<br />
соотношение альбумин/<strong>к</strong>реатинин, <strong>к</strong>о<strong>г</strong>да<br />
значения, превышающие 30 м<strong>г</strong> альбумина на 1 <strong>г</strong><br />
<strong>к</strong>реатинина, считаются от<strong>к</strong>лонением от нормы.<br />
Диа<strong>г</strong>ности<strong>к</strong>а почечной недостаточности<br />
имеет важное значение для правильно<strong>г</strong>о меди<strong>к</strong>аментозно<strong>г</strong>о<br />
лечения НС/ИМ БП ST. Мно<strong>г</strong>ие<br />
сердечно-сосудистые препараты, назначаемые<br />
пациентам с НС/ИМ БП ST, выводятся поч<strong>к</strong>ами;<br />
их дозиров<strong>к</strong>а должна <strong>к</strong>орре<strong>к</strong>тироваться с учетом<br />
приблизительно<strong>г</strong>о <strong>к</strong>лиренса <strong>к</strong>реатинина [см.<br />
та<strong>к</strong>же Раздел 3 Ре<strong>к</strong>омендаций <strong>2007</strong> <strong>г</strong>. по НС/ИМ<br />
БП ST (14)]. В <strong>к</strong>рупном ре<strong>г</strong>истровом исследовании,<br />
проводившемся на базе одно<strong>г</strong>о из населенных<br />
пун<strong>к</strong>тов, 42% пациентов с НС/ИМ БП<br />
ST получили избыточную первоначальную дозу<br />
по <strong>к</strong>райней мере 1 антитромботичес<strong>к</strong>о<strong>г</strong>о или<br />
антитромбиново<strong>г</strong>о препарата (нефра<strong>к</strong>ционированно<strong>г</strong>о<br />
<strong>г</strong>епарина [НФГ], НМГ или бло<strong>к</strong>атора IIb/<br />
IIIa ГП рецепторов) (73). Почечная недостаточность<br />
была независимым преди<strong>к</strong>тором избы-<br />
<strong>Специальное</strong> <strong>дополнение</strong> <strong>2007</strong> <strong>г</strong>. <strong>к</strong> Ре<strong>к</strong>омендациям <strong>АКК</strong>/<strong>ААС</strong>/ОСАИ по чрес<strong>к</strong>ожным <strong>к</strong>оронарным <br />
вмешательствам 2005 <strong>г</strong>.: Отчет Рабочей <strong>г</strong>руппы по пра<strong>к</strong>тичес<strong>к</strong>им ре<strong>к</strong>омендациям Амери<strong>к</strong>анс<strong>к</strong>ой <br />
<strong>к</strong>олле<strong>г</strong>ии <strong>к</strong>ардиоло<strong>г</strong>ов / Амери<strong>к</strong>анс<strong>к</strong>ой ассоциации сердца.<br />
29
Change language