Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Интервенционная ан<strong>г</strong>иоло<strong>г</strong>ия<br />
нием CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal<br />
Atherosclerotic Lesions), <strong>к</strong>оторое завершится в<br />
2010 <strong>г</strong>оду (8,9). На вопрос, может ли сочетание<br />
эндовас<strong>к</strong>улярно<strong>г</strong>о и меди<strong>к</strong>аментозно<strong>г</strong>о лечения<br />
(по сравнению толь<strong>к</strong>о с меди<strong>к</strong>аментозным лечением)<br />
уменьшить частоту сердечно-сосудистых<br />
событий при стенозе почечных артерий, не было<br />
получено положительно<strong>г</strong>о ответа. Тем не менее,<br />
исследователи считают, что при плохо <strong>к</strong>упируемой<br />
меди<strong>к</strong>аментозно АГ, следует выполнять<br />
ревас<strong>к</strong>уляризацию поче<strong>к</strong>.<br />
Та<strong>к</strong>им образом, на се<strong>г</strong>одняшний день большинство<br />
исследователей придерживаются та<strong>к</strong>ти<strong>к</strong>и<br />
проведения эндовас<strong>к</strong>улярно<strong>г</strong>о лечения<br />
стенозирующих поражений почечных артерий у<br />
пациентов с не<strong>к</strong>онтролируемой АГ, в том числе<br />
– и при острой почечной и сердечной недостаточности.<br />
Между тем, мно<strong>г</strong>о вопросов, <strong>к</strong>асающихся<br />
по<strong>к</strong>азаний <strong>к</strong> проведению эндовас<strong>к</strong>улярных<br />
процедур на почечных артериях, остаются<br />
решенными не полностью. В <strong>к</strong>а<strong>к</strong>их случаях<br />
меди<strong>к</strong>аментозную терапию при вазоренальной<br />
<strong>г</strong>ипертензии можно признать неэффе<strong>к</strong>тивной и<br />
решать вопрос об эндовас<strong>к</strong>улярной реперфузии<br />
поче<strong>к</strong> Ка<strong>к</strong>ую степень почечной недостаточности<br />
следует считать по<strong>к</strong>азанием <strong>к</strong> ан<strong>г</strong>иопласти<strong>к</strong>е<br />
почечных артерий, если известно, что<br />
нарушения фун<strong>к</strong>ции поче<strong>к</strong> при стенозе почечных<br />
артерий мо<strong>г</strong>ут носить транзиторный хара<strong>к</strong>тер,<br />
<strong>к</strong>а<strong>к</strong> следствие атероэмболии из нестабильной<br />
атеро<strong>г</strong>енной бляш<strong>к</strong>и (10). Вместе с тем<br />
существует латентная стадия почечной недостаточности,<br />
при <strong>к</strong>оторой по<strong>к</strong>азатели <strong>к</strong>реатинина,<br />
полученные при случайных измерениях, остаются<br />
в пределах нормальных значений, одна<strong>к</strong>о,<br />
при динамичес<strong>к</strong>ом наблюдении, особенно<br />
при определенных воздействиях, провоцирующих<br />
манифестацию почечной недостаточности<br />
(ле<strong>к</strong>арственные препараты, интер<strong>к</strong>урентные<br />
инфе<strong>к</strong>ции, <strong>г</strong>иповолемия) они мо<strong>г</strong>ут существенно<br />
повышаться. Следует отметить, что в основе<br />
почечной недостаточности у пожилых больных<br />
может лежать не толь<strong>к</strong>о хроничес<strong>к</strong>ая <strong>г</strong>ипоперфузия<br />
почечной т<strong>к</strong>ани вследствие двусторонне<strong>г</strong>о<br />
стеноза почечных артерий, но и сочетание<br />
ишемии поч<strong>к</strong>и с аналь<strong>г</strong>етичес<strong>к</strong>им или уратным<br />
тубулоинтерстициальным нефритом, хроничес<strong>к</strong>им<br />
пиелонефритом, диабетичес<strong>к</strong>ой нефропатией,<br />
а та<strong>к</strong>же возрастными изменениями т<strong>к</strong>ани<br />
поче<strong>к</strong> (11). Следовательно, эти вопросы должны<br />
быть предметом дополнительно<strong>г</strong>о изучения и<br />
уточнения.<br />
В этой связи мы считаем целесообразным<br />
поделиться нашим опытом эндовас<strong>к</strong>улярно<strong>г</strong>о<br />
лечения почечных артерий у разных <strong>к</strong>ате<strong>г</strong>орий<br />
больных с высо<strong>к</strong>им рис<strong>к</strong>ом. Мы распола<strong>г</strong>аем опытом<br />
эндовас<strong>к</strong>улярно<strong>г</strong>о вмешательства на почечных<br />
артериях у 76 пациентов высо<strong>к</strong>о<strong>г</strong>о рис<strong>к</strong>а.<br />
У всех больных была АГ, из них относительно<br />
рефра<strong>к</strong>терная <strong>к</strong> меди<strong>к</strong>аментозной терапии — в<br />
26,3% случаев.<br />
Таблица 2. Хара<strong>к</strong>тер и частота фа<strong>к</strong>торов рис<strong>к</strong>а в изучаемой <strong>г</strong>руппе<br />
больных.<br />
Сопутствующая патоло<strong>г</strong>ия<br />
Количество<br />
больных, n (%)<br />
Стенозирующее поражение единственной поч<strong>к</strong>и 1(1,3%)<br />
Билатеральное стенозирующее поражение почечных<br />
артерий<br />
28 (36,8%)<br />
Почечная недостаточность 28 (36,8%)<br />
Хроничес<strong>к</strong>ие заболевания поче<strong>к</strong><br />
(пиелонефрит, моче<strong>к</strong>аменная болезнь)<br />
Нефрос<strong>к</strong>лероз (на основании RI се<strong>г</strong>ментарных артерий),<br />
из них выраженный<br />
15 (21,1%)<br />
42 (55,3%)/<br />
8 (10,5%)<br />
Стой<strong>к</strong>ая АГ (3 и более <strong>г</strong>ипотензивных препарата) 20 (26,3%)<br />
Сахарный диабет 12 (15,7%)<br />
ИБС 44 (57,9%)<br />
Стенозирующий атерос<strong>к</strong>лероз брахиоцефальных<br />
артерий<br />
16 (34,2%)<br />
Синдром Лериша 23 (30,3%)<br />
У 28 больных (36,8%) наблюдали снижение<br />
фун<strong>к</strong>ции поче<strong>к</strong>, из них в 2-х случаях значительное<br />
(уровень <strong>к</strong>реатинина сыворот<strong>к</strong>и <strong>к</strong>рови дости<strong>г</strong>ал<br />
300м<strong>к</strong>моль/л), в остальных случаях – умеренное<br />
(уровень <strong>к</strong>реатинина в <strong>к</strong>рови варьировал от 131<br />
до 152 м<strong>к</strong>моль/л).<br />
Следует отметить, что у пациентов с двусторонним<br />
поражением почечных артерий в 50%<br />
случаев было выявлено исходное нарушение<br />
фун<strong>к</strong>ции поче<strong>к</strong> с повышением уровня <strong>к</strong>реатинина<br />
сыворот<strong>к</strong>и <strong>к</strong>рови в среднем до 136±21м<strong>к</strong>моль/л.<br />
Степень стенозирования почечных артерий до<br />
эндовас<strong>к</strong>улярно<strong>г</strong>о вмешательства у изученных<br />
пациентов составила в среднем 77+9,2%. По<br />
ан<strong>г</strong>ио<strong>г</strong>рафичес<strong>к</strong>ой <strong>к</strong>артине поражения почечных<br />
артерий можно предпола<strong>г</strong>ать их атерос<strong>к</strong>леротичес<strong>к</strong>ий<br />
<strong>г</strong>енез.<br />
Перед эндовас<strong>к</strong>улярным вмешательством<br />
больным выполнялись следующие исследования:<br />
УЗИ поче<strong>к</strong>, с оцен<strong>к</strong>ой <strong>к</strong>ровото<strong>к</strong>а по почечным<br />
артериям, а та<strong>к</strong>же внутрипочечно<strong>г</strong>о <strong>к</strong>ровото<strong>к</strong>а<br />
с определением инде<strong>к</strong>са периферичес<strong>к</strong>о<strong>г</strong>о<br />
сопротивления (RI), <strong>к</strong>оторый является ультразву<strong>к</strong>овым<br />
<strong>к</strong>ритерием нефрос<strong>к</strong>лероза; суточное<br />
мониторирование АД; определение уровня мочевины<br />
и <strong>к</strong>реатинина <strong>к</strong>рови до, непосредственно<br />
после процедуры и перед выпис<strong>к</strong>ой больно<strong>г</strong>о;<br />
диа<strong>г</strong>ностичес<strong>к</strong>ая ан<strong>г</strong>ио<strong>г</strong>рафия.<br />
Контрольное обследование, в<strong>к</strong>лючая ан<strong>г</strong>ио<strong>г</strong>рафию,<br />
выполнено у 43 пациентов, в среднем,<br />
через 8,3 ± 2,6 месяцев. В 15 случаях период<br />
наблюдения составил более 2 лет.<br />
Результаты исследования и обсуждение<br />
В результате обследования 76 пациентам выполнено<br />
87 стентирований почечных артериях.<br />
Объем <strong>к</strong>онтрастно<strong>г</strong>о вещества, введенно<strong>г</strong>о во<br />
68<br />
Эндовас<strong>к</strong>улярное лечение стенозов почечных артерий у пациентов высо<strong>к</strong>о<strong>г</strong>о рис<strong>к</strong>а<br />
(№ 18, 2009)
Change language