Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
Специальное дополнение 2007 г. к Рекомендациям АКК/ААС ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
мации о значимых исследованиях, <strong>г</strong>де сравнивались<br />
бы более низ<strong>к</strong>ие дозиров<strong>к</strong>и аспирина (от 75<br />
до 100 м<strong>г</strong>) с более высо<strong>к</strong>ими дозиров<strong>к</strong>ами (от 162<br />
до 325 м<strong>г</strong>) при подостром или позднем тромбозе<br />
стента со случаями <strong>к</strong>ровотечения в <strong>к</strong>ачестве<br />
первоначально<strong>г</strong>о <strong>к</strong>урса терапии после имплантации<br />
стентов, выделяющих ле<strong>к</strong>арства (СВЛ).<br />
Два <strong>к</strong>рупных исследования (129, 130), в<strong>к</strong>лючавшие<br />
пациентов, не подвер<strong>г</strong>авшихся имплантации<br />
СВЛ, у<strong>к</strong>азывают на увеличение рис<strong>к</strong>а <strong>к</strong>ровотечения<br />
при более высо<strong>к</strong>ой дозиров<strong>к</strong>е аспирина.<br />
Нет до<strong>к</strong>азательных данных, относящихся <strong>к</strong> более<br />
высо<strong>к</strong>ой дозиров<strong>к</strong>е аспирина и подострому тромбозу<br />
стента среди пациентов, считающихся резистентными<br />
<strong>к</strong> аспирину.<br />
Представляется, что продолжение <strong>к</strong>омбинированной<br />
терапии аспирином и <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>релом<br />
после ЧКВ способствует снижению частоты<br />
сердечно-сосудистых ишемичес<strong>к</strong>их событий<br />
(130, 131). На основании прото<strong>к</strong>олов рандомизированных<br />
<strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>их исследований ежедневная<br />
доза аспирина от 162 до 325 м<strong>г</strong> должна<br />
назначаться, по <strong>к</strong>райней мере, в течение 1 месяца<br />
после имплантации стандартных металличес<strong>к</strong>их<br />
стентов (СМС); в течение 3 месяцев после<br />
имплантации стентов, выделяющих сиролимус<br />
(СВС); и в течение 6 месяцев после имплантации<br />
стентов, выделяющих па<strong>к</strong>лита<strong>к</strong>сел (СВП); после<br />
че<strong>г</strong>о дол<strong>г</strong>осрочная ежедневная терапия аспирином<br />
должна продолжаться нео<strong>г</strong>раниченное время<br />
в дозиров<strong>к</strong>е от 75 до 162 м<strong>г</strong>. Если существуют<br />
опасения относительно возможно<strong>г</strong>о <strong>к</strong>ровотечения<br />
у пациента, то, по мнению членов рабочей<br />
<strong>г</strong>руппы, может быть использована более низ<strong>к</strong>ая<br />
дозиров<strong>к</strong>а аспирина – от 75 до 162 м<strong>г</strong>.<br />
Та<strong>к</strong>им же образом, <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рел в дозиров<strong>к</strong>е<br />
75 м<strong>г</strong> в день следует назначать, по <strong>к</strong>райней мере,<br />
1 месяц после имплантации СМС [минимум 2<br />
недели для пациентов со значительно повышенным<br />
рис<strong>к</strong>ом <strong>к</strong>ровотечения (132)] и 12 месяцев<br />
после имплантации СВС и СВП; а в идеале – всем<br />
пациентам после ЧКВ при отсутствии высо<strong>к</strong>о<strong>г</strong>о<br />
рис<strong>к</strong>а <strong>к</strong>ровотечения. В э<strong>к</strong>стренных обстоятельствах,<br />
препятствующих приему <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рела в<br />
течение 1 <strong>г</strong>ода, продолжительность терапии, изучавшаяся<br />
для получения одобрений FDA, составляла<br />
3 месяца для СВС и 6 месяцев для СВП.<br />
Оптимальная продолжительность терапии <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>релом<br />
по истечении 1 <strong>г</strong>ода не установлена<br />
и должна зависеть от за<strong>к</strong>лючения о соотношении<br />
рис<strong>к</strong>а и пользы для <strong>к</strong>он<strong>к</strong>ретно<strong>г</strong>о пациента. К преди<strong>к</strong>торам<br />
поздне<strong>г</strong>о тромбоза стента относятся<br />
стентирование малых сосудов, мно<strong>г</strong>очисленные<br />
поражения, протяженные стенты, пере<strong>к</strong>рывающиеся<br />
стенты, поражения устья шунта и бифур<strong>к</strong>ационные<br />
поражения, ранее выполненная брахитерапия,<br />
субоптимальный результат стентирования,<br />
низ<strong>к</strong>ая фра<strong>к</strong>ция выброса, пожилой возраст,<br />
сахарный диабет, почечная недостаточность, ОКС<br />
и преждевременное пре<strong>к</strong>ращение терапии антитромботичес<strong>к</strong>ими<br />
препаратами (133, 134). Перед<br />
имплантацией интра<strong>к</strong>оронарных стентов, особенно<br />
СВЛ, пациентов следует про<strong>к</strong>онсультировать о<br />
необходимости и рис<strong>к</strong>ах ДАТ, а та<strong>к</strong>же об альтернативных<br />
вариантах лечения, если они не желают<br />
или не мо<strong>г</strong>ут соблюдать ре<strong>к</strong>омендуемую продолжительность<br />
ДАТ. Для со<strong>к</strong>ращения числа осложнений<br />
в виде <strong>к</strong>ровотечения, ассоциирующихся с<br />
ДАТ, при дол<strong>г</strong>осрочной терапии целесообразно<br />
применение более низ<strong>к</strong>их доз аспирина (от 75 до<br />
162 м<strong>г</strong> в день) (135, 136). Принимая во внимание<br />
важность 1-<strong>г</strong>одично<strong>г</strong>о <strong>к</strong>урса ДАТ, ре<strong>к</strong>омендуется<br />
отложить эле<strong>к</strong>тивное хирур<strong>г</strong>ичес<strong>к</strong>ое вмешательство<br />
на 1 <strong>г</strong>од, а в тех случаях, <strong>к</strong>о<strong>г</strong>да задерживать<br />
хирур<strong>г</strong>ичес<strong>к</strong>ое вмешательство невозможно, следует<br />
рассмотреть проведение терапии аспирином<br />
в периоперационный период у пациентов с<br />
СВЛ, подвер<strong>г</strong>ающихся высо<strong>к</strong>ому рис<strong>к</strong>у (133).<br />
В нес<strong>к</strong>оль<strong>к</strong>их исследованиях изучались различные<br />
на<strong>г</strong>рузочные дозы <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рела перед<br />
или во время ЧКВ. Результаты последовательно<br />
у<strong>к</strong>азывают на то, что, по сравнению с на<strong>г</strong>рузочной<br />
дозой 300 м<strong>г</strong>, дозы, равные 600 м<strong>г</strong> либо 900 м<strong>г</strong>,<br />
позволяют достичь более высо<strong>к</strong>их степеней ин<strong>г</strong>ибирования<br />
тромбоцитов с меньшей вариабельностью<br />
среди пациентов (137). После получения<br />
дозы 600 м<strong>г</strong> число пациентов, демонстрирующих<br />
«резистентность» или отсутствие реа<strong>к</strong>ции на <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рел,<br />
может быть меньше. Представляется,<br />
что доза 900 м<strong>г</strong> не имеет значительной добавочной<br />
ценности по сравнению с дозой 600 м<strong>г</strong> (137).<br />
Доза, равная 600 м<strong>г</strong>, по всей видимости,<br />
позволяет достичь ма<strong>к</strong>симально<strong>г</strong>о ин<strong>г</strong>ибирования<br />
быстрее, чем доза, равная 300 м<strong>г</strong> (138).<br />
Ко<strong>г</strong>да пациентам давали дозу 600 м<strong>г</strong> за 2 часа<br />
до вмешательства, через 30 суто<strong>к</strong> отмечались<br />
лучшие <strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>ие исходы, преимущественно<br />
– уменьшение призна<strong>к</strong>ов, свидетельствующих<br />
об ИМ, хотя этот бла<strong>г</strong>оприятный эффе<strong>к</strong>т не был<br />
подтвержден в одном исследовании (139). При<br />
сравнении воздействия доз, равных 600 м<strong>г</strong> и 300<br />
м<strong>г</strong>, на пациентов, получавших фибринолитичес<strong>к</strong>ую<br />
терапию, не отмечалось избыточно<strong>г</strong>о рис<strong>к</strong>а;<br />
одна<strong>к</strong>о, на<strong>г</strong>рузочные дозы выше 300 м<strong>г</strong> не изучались<br />
(140). Более <strong>к</strong>рупные исследования позволят<br />
полнее оценить воздействие более высо<strong>к</strong>их<br />
доз <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рела на <strong>к</strong>линичес<strong>к</strong>ие события, а<br />
та<strong>к</strong>же вопрос безопасности (напр., рис<strong>к</strong> <strong>к</strong>ровотечения).<br />
В исследовании OASIS-7 сравниваются<br />
на<strong>г</strong>рузочные дозы <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рела, равные 600 м<strong>г</strong> и<br />
300 м<strong>г</strong>; оно представит дальнейшие фа<strong>к</strong>ты относительно<br />
оптимальной лечебной страте<strong>г</strong>ии.<br />
Существует единое мнение о том, что на<strong>г</strong>рузочная<br />
доза должна вводиться перед ЧКВ. Неясным<br />
остается то, в <strong>к</strong>а<strong>к</strong>ой именно момент следует давать<br />
на<strong>г</strong>рузочную дозу для достижения желаемо<strong>г</strong>о<br />
терапевтичес<strong>к</strong>о<strong>г</strong>о эффе<strong>к</strong>та. Данные исследования<br />
CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events<br />
During Observation – Назначение <strong>к</strong>лопидо<strong>г</strong>рела для<br />
уменьшения частоты событий в период наблюде-<br />
40<br />
<strong>Специальное</strong> <strong>дополнение</strong> <strong>2007</strong> <strong>г</strong>. <strong>к</strong> Ре<strong>к</strong>омендациям <strong>АКК</strong>/<strong>ААС</strong>/ОСАИ по чрес<strong>к</strong>ожным <strong>к</strong>оронарнымвмешательствам<br />
2005 <strong>г</strong>.: Отчет Рабочей <strong>г</strong>руппы по пра<strong>к</strong>тичес<strong>к</strong>им ре<strong>к</strong>омендациям Амери<strong>к</strong>анс<strong>к</strong>ой<strong>к</strong>олле<strong>г</strong>ии<br />
<strong>к</strong>ардиоло<strong>г</strong>ов / Амери<strong>к</strong>анс<strong>к</strong>ой ассоциации сердца.<br />
(№ 18, 2009)
Change language