MELISSA - forlis den 4. december 2003 - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORTDato: 9. august 2004Sag : 199942091Arkivkode : 01.40.01OpklaringsenhedenForlisMELISSAden 4. december 2003SØFARTSSTYRELSENVermundsgade 38 C2100 København ØTlf. 39 17 44 00Fax 39 17 44 16CVR-nr. 29 83 16 10oke@dma.dkwww.sofartsstyrelsen.dkØKONOMI- OGERHVERVSMINISTERIETMELISSA - januar 1999Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge deårsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kantræffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling tilstrafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykken.

1. SøulykkenUlykkens art:Ulykkessted:Kæntring og forlis57º18,74´N 011º19´ØUlykkestidspunkt: Den 4. december kl. ca. 20.33VejrforholdeneOmkomne:Hård vind omkring vest 12-14 m/s. God sigt.Skibets besætning på to mand omkommetSide 2

2. SkibetSkibets navn /Havnekendingsnr.: MELISSA / FN 340Hjemsted:Kontrolnummer/Kendingsbogstaver:Skibstype:ØsterbyH 1204 / OZIPFiskeskib / HæktrawlerByggeår: 1984Tonnage:28,9 BTLængde / bredde / dybde:13,80 / 4,53 / 4,18 mLOA:14,05 mDimensionstal (LOA x B): 63,6Maskineffekt:274 kW – nedbremset til 169 kWBesætning: 2Rederi/ejer:Klasse:Skrog:PrivatUklassetStålMELISSA blev optaget i dansk skibsregister den 30. oktober 1995 og blev i perioden fraprimo 1996 og indtil til nogle få dage før forliset anvendt til konsum- og hummerfiskeri.Under et ophold i Skagen i 2002 i ugerne 30-39 blev der på MELISSA foretaget ændringeraf skibets spil- og indtaklingsarrangement.To dage før forliset var skibet blevet rigget om til industrifiskeri.Fangstmetoden var ved enkeltslæbning med enkelt eller dobbelttrawl. Trawlwirerne blevhåndteret ved et 3-tromlet spil. En wire til hver af de to skovle blev sat på de yderstetromler. Midterwiren på spillet var forbundet til klumpen.Fangsten takledes ind ved at løfte posen med takkelspillet, hvis wire var skåret i en løfteblokmonteret på nokken af takkelbommen agter. Bommen var fast monteret agter på trawlgalgen– se skitse bilag 1.Posen blev ledt ind gennem et bøjlestyr til en takkelkasse, hvis bund var placeret ilønningshøjde. Herfra blev fangsten fra takkelkassen via flexslanger ledt i lastrummetgennem isdækslerne i dækket. Lasten blev fordelt i tre langskibs rum ved at skifte slangenmellem isdækslerne til de tre rum – et til hvert.Side 3

3. BesætningenFiskeskipperen var 35 år og havde ejet MELISSA siden 1995.Han havde sønæringsbevis som fiskeskipper af 1. grad.Skipperen havde erfaring med industrifiskeri fra andre fartøjer på Læsø.Fiskeren var 33 år og havde fisket siden 1994 og været ansat om bord på MELISSA sidenjanuar 2003.Han havde gennemgået en fiskerisikkerhedsuddannelse.Fiskeren havde ingen eller meget begrænset erfaring med industrifiskeri.4. DataindsamlingBegge ombordværende omkom ved forliset. Det har derfor ikke været muligt at få sikreoplysninger om, hvad der skete på MELISSA umiddelbart før forliset.Opklaringsenheden rejste til Læsø den 8. december 2003 og talte med kollegaer til deomkomne fiskere og et tidligere besætningsmedlem.Opklaringsenheden har efterfølgende talt med personer, som var i telefonisk kontakt medskipperen på MELISSA på ulykkesdagen og med skipperen på ANNE MARIA, som lå inærheden af MELISSA, da ulykken skete.Opklaringsenheden har besøgt maskinværksteder på Læsø og i Skagen og har talt eller væreti kontakt med personer, som har indgående kendskab til skibets udrustning, indretning og deforandringer skibet gennemgik, siden det blev indkøbt i 1995.Opklaringsenheden har endvidere modtaget oplysninger fra forskellige myndigheder ogaktører vedrørende den efterfølgende eftersøgning.5. HændelsesforløbetMELISSA afgik fra Østerby den 4. december 2003 om morgenen ved solopgangpå industrifiskeri i Kattegat.Skipperen var i telefonisk kontakt med sin far kl. ca. 20.00. Ifølge faderen blev det vedsamtalen oplyst, at de om bord havde fået ”et stort træk”, og at der var flere fisk i trækketend de kunne have om bord. Skibet befandt sig i området øst for Læsø. Besætningen påMELISSA havde på det tidspunkt taget ca. 20 løft om bord. Dagen forinden havde de prøvetat løfte med ca. 1,5 tons pr. løft, hvilket havde vist sig at være for uhåndterligt. De havdederfor sat et ”mavebælte” på posen for at bringe vægten ned til ca. 1 ton pr. løft.Da de talte sammen, var besætningen på MELISSA i færd med at lænse vand fralastrummet.Side 4

Det efterfølgende er baseret på en forklaring fra chaufføren fra firmaet, som skulle ståfor afhentningen af lasten i Østerby den samme aftenChaufføren var i kontakt med skipperen på MELISSA via mobiltelefon for at aftaleafhentning af skibets last af fisk i Østerby den pågældende aften. I forbindelse med en kortsamtale, som fandt sted i tidsrummet fra kl. ca. 20.10 til kl. ca. 20.15, fortalte skipperen, atde havde mange fisk om bord.Fangstmængden blev af skipperen angivet til 30 – 40 tons. Det fremgik af samtalen, atfangstmængden blev diskuteret mellem de to besætningsmedlemmer om bord. Fiskeren ibaggrunden anslog mængden til 600 – 800 kasser, hvilket svarer til den af skipperenanslåede mængde.Chaufføren kendte MELISSA godt, da han tidligere havde været skipper om bord i ca. et år– for ca. 2 år siden.Han kendte også MELISSA´s 2. mand godt. Denne havde sejlet, som fisker i mange år oghavde også været skipper på MELISSA.Skipperen havde ved samtalen udtrykt bekymring for, om han kunne komme ind i havnen pågrund af skibets dybgang.Der blev ved samtalen ikke givet oplysninger om, præcist hvornår skipperen forventede atlande fangsten. Det blev aftalt, at de skulle tale sammen en halv time senere.Det efterfølgende er baseret på oplysninger fra Lyngby RadioKlokken 20.33 modtog Lyngby Radio et nødopkald fra MELISSA på VHF kanal 16.Nødopkaldet indeholdt oplysning om skibsnavn, havnekendingsnummer, position, at skibethavde kraftig slagside, samt at de ombordværende ville trække i redningsdragterne.Positionen blev gentaget. Herefter hørtes ikke mere fra skibet.Den opgivne position var: 57º18,74´N - 011º19´ØDet efterfølgende er baseret på oplysninger fra skipperen på A 300, ANNE MARIEANNE MARIE befandt sig 2,5 sømil syd for MELISSA´s opgivne position, da nødopkaldetblev udsendt. Skipperen hørte nødopkaldet og kunne på radaren se et ekko, som han antager,var MELISSA.Skipperen sejlede straks mod positionen. ANNA MARIE sejlede med en fart af ca. 8 knob,hvilket er den maksimale fart under normale omstændigheder.Vinden var hård fra VSV - ca. 14 m/s, og der var god sigt.Skipperen forventede, at der med den aktuelle vindretning ville være rimeligt læ pånødmeldingspositionen. Det viste sig efterfølgende, at det var der ikke.Skipperen så ikke noget lys fra MELISSA på vej mod området, og han så ikke MELISSAvisuelt – hverken på dette tidspunkt eller senere.Skipperen havde ikke talt med besætningen på MELISSA i tiden op til forliset.Side 5

Da ANNE MARIE var inde på en afstand af ca. 1,4 sømil fra MELISSA forsvandt ekkoet påradaren. Dette var ca. 10 minutter efter nødmeldingen var blevet udsendt.Der var intet at se på positionen ved ankomsten til området.Eftersøgningen på overfladen og fra luftenSøværnets Operative Kommando (SOK) iværksatte en redningsaktion kl. 20.36.Området omkring den opgivne forlisposition blev eftersøgt fra luften af helikoptere og fraoverfladen af civile skibe og flådefartøjer.ANNE MARIE var det første skib på positionen.En helikopter var fremme kl. 21.08.Efter ca. 1 time og 20 minutter fra der blev slået alarm, blev der fra helikopteren observeretvraggods, som viste sig at stamme fra MELISSA. SOK formodede, at MELISSA var sunket.Eftersøgningen fortsatte.Klokken 01.18 blev eftersøgningen fra helikopter indstillet af SOK.Eftersøgning fra skibe fortsattes og fra om morgenen igen med helikoptere uden positivtresultat.Side 6

6. Supplerende oplysningerData fra vindmåler opstillet ved Frederikshavn den 4. december 2003Danmarks Meteorologiske Institut (DMI), Vejr og Klima afdelingen, har over forOpklaringsenheden oplyst følgende:Fra kl. ca. 18.00 blev vinden ved vindmåleren i Frederikshavn registreret til 14,4 m/s medvindstød på 18-19 m/s fra vest (280º).Kl. 20 blev vinden målt til 12,4 m/s med vindstød på ca. 18 m/s fra samme retning.Kl. 23.00 vestligt vind 14,4 m/s – og ved midnat vestlig vind 23 m/s, som aftog i løbet afnatten.Ifølge oplysninger fra Søværnets Operative Kommando var vinden VNV ca. 10 m/s ieftersøgningsområdet. Overvejende østgående strøm.Eftersøgning omkring og om bord på havaristenDer blev foretaget tre eftersøgninger ved hjælp af dykkere.1) Den 5. december: Eftersøgning med seks dykkere fra Søværnet.2) Den 7. december: Eftersøgning med to dykkerhold a to mand fra Farvandsvæsenet hhv.Nordjysk Dykkerservice.3) Den 8. og 9. december: Eftersøgning med dykkerhold på 9 minedykkere fra Søværnet ogundervandsrobot (ROV) med sonar, kamera og gribearm.Observationerne fra eftersøgningen den 5. december er baseret på dykkerrapport fraSøværnets MinørtjenesteDykkeroperationen blev foretaget med SCUBA udstyr (dykkerflasker på ryggen) udenkommunikation eller videoovervågning til overfladen.Det første af tre dyk blev påbegyndt kl. ca. 14.05.MELISSA blev lokaliseret på bunden på position 57º18,705´N - 011º19,699´Ø (WGS 84)Dybden i området verificeres til 42 meter.Dykkertid pr. dykker beregnet til 10 minutter.Sigt 0,5 – 1,0 meter.MELISSA blev observeret stående på kølen, hvilende på styrbord side i en vinkel på ca. 30ºi forhold til det lodrette plan.Dykkerne observerede følgende:Igennem agterste styrehusvindue i bagbord side en orange redningsdragt. Dykkeren antogumiddelbart, at det var en af de savnede fiskere iført dragten.Igennem forreste vindue på bagbord side en skærm, som dykkeren antog, var skibets radar.På fordækket i bagbord side sås skibets redningsflåde uudløst i vuggen.Side 7

Vinduet i styrbord side på forkanten af styrehuset var nedrullet – ca. ¼ af ruden stak op overkarmen.To luger på fordækket observeret – begge lukket.I forbindelse med tredje og sidste dyk eftersøgtes i styrehuset.Døren til styrehuset i styrbord side stod åben.Lige inden for døren sås en fastmonteret stol (skipperstol) og en del af et regnsæt. Bag stolenkunne dykkeren føle et par ankler i strømpesokker. Personen var iført kedeldragt.Under personen føltes en overarm – dette kunne dog ikke fastslås med sikkerhed. Sigten varlig nul på grund af ophvirvlet materiale.Det var ikke muligt at bjærge den fundne person ud fra styrehuset, og dykkertiden varopbrugt, hvorfor videre eftersøgning måtte indstilles.Dykkeren meldte ved overfladen, at der med 100 % sikkerhed befandt sig en person istyrehuset, samt at den anden eftersøgte person med 80 % sikkerhed ligeledes befandt sig istyrehuset.Observationerne fra eftersøgningen den 7. december er i det efterfølgende baseret pådykkerrapport samt supplerende oplysninger fra FarvandsvæsenetOm morgenen den 7. december orienteredes dykkerne om forholdene ved havaristen samtom observationer fra Søværnets eftersøgning den 5. december.Klokken 11.11 gik første dykkerhold i vandet. Den ene af de to savnede personer blevfundet i styrehuset bag ”skipperstolen” og blev bjærget ud fra styrehuset og bragt tiloverfladen. Den omkomne person, som efterfølgende viste sig at være skibets 2. mand, variført termokedeldragt og var ikke iført fodtøj.Der blev foretaget endnu to dyk, og der blev søgt efter den savnede fiskeskipper i ogomkring havaristen. Lastrumslugen agten for styrehuset blev konstateret åben. Der varplaceret en aluminiumslejder i nedgangen til lastrummet.I forbindelse med eftersøgningen omkring havaristen, blev surringerne til flåden opgjort.Flåden steg langsomt op mod overfladen, men kom ikke efterfølgende til overfladen.Klokken ca. 15.00 blev eftersøgningen indstillet.Det efterfølgende er baseret på videooptagelser og dykkerrapport fra eftersøgningenden 8. og 9. decemberDykkeroperationen blev gennemført med slangedykkerudstyr og et såkaldt”ubådsbjærgnings-setup”. Med dette udstyr var der både kommunikation ogvideoovervågning til overfladen, hvorfra dykkeren guides. Det anvendte kamera er megetlysfølsomt, hvorfor man kunne se langt mere end dykkeren på stedet.Side 8

1. DykI styrehuset blev et ur på skottet i bagbord side observeret stoppet på kl. 08.34 (20.34).Manøvrehåndtag blev observeret i bak stilling.På fordækket foran for styrehuset i bagbord side blev det konstateret, at redningsflådensudløserline var fast forbundet til skibet. Af dykkeroptagelsen kan det ses, at linen var blevetmonteret i sjæklen til flådestativet.Fra dækket agten for styrehuset blev det observeret, at lugen til lastrummet stod på klem,samt at lasten var fyldt med fisk til næsten dækshøjde. Neden for lugen sås en lejder.2. DykNedgang fra styrehuset til lukaf forrest i skibet blev lokaliseret. Nedgangen var delvistblokeret af en madras, olietøj og andre effekter. Effekterne blev fjernet.3. DykSkipperstolen i styrehuset, som var monteret til dørken med 4 bolte, afmonteredes.4. DykEn redningsdragt blev bjærget fra styrehuset.Ved eftersøgning i lukafet blev der bjærget 6 faste redningsveste.Lugen fra lukafet til fordækket var lukket med en spindel.Døren til maskinrummet i bagbord side stod åben, og der var ført en grøn slange med endiameter på 6-7 cm gennem åbningen fra maskinrummet. Døren var fastgjort i åben tilstandog kunne ikke umiddelbart lukkes.Forgang ved - og nedgang til - maskinrummet fra dækket blev eftersøgt. I forgangen blev ettoilet inspiceret. Døren til toilettet var skadet – som om den var blevet trykket ind.5. DykDer blev eftersøgt langs styrbord side langs bunden. Bagbord side blev eftersøgt på sammemåde, hvor der blev konstateret et trawl agter, som var hevet ind til agterspejlet. Der var fiski trawlet. Der var kørt et trawl på nettromlen i styrbord side. Trawlskovlene var kørt på pladspå skibssiderne agter.Efter at have gennemsøgt skibet fra for til agter, blev det vurderet formålsløst at fortsætteeftersøgningen på og omkring havaristen.Efterfølgende eftersøgning fra overfladenDet efterfølgende er baseret på oplysninger fra faderen til den savnede fiskeskippersamt rapport fra politiet i FrederikshavnDen vagthavende officer fra Søværnets Operative Kommando (SOK) meddelte overforpolitiet den 9. december kl. 15.05, at man havde afsluttet dykkeroperationen ved den forlistekutter uden at finde den savnede fiskeskipper.Klokken 20.00 modtog politiet meddelelse fra Østerby Fiskeriforening om, at 20 skibe ogfartøjer fra Østerby og Vesterø Havn ville påbegynde eftersøgningen ved hjælp af trawl.Side 9

Klokken 22.10 modtog politiet meddelelse fra Østerby Fiskeriforening om, at den savnedefiskeskipper var blevet fundet. Det var faderen til den omkomne fiskeskipper, som havdefundet ham.Faderen havde fra sit fiskeskib SØNDERSTRAND slæbt tre kvarter mod sydøst frahavaristen Hvorefter han vendte rundt og slæbte i modsatte retning langs det første ben.Fundet blev gjort ca. 1 sømil syd for havaristen.Den omkomne fiskeskipper blev fundet iført arbejdstøj – kedeldragt og uden fodbeklædning.Redningsmidler om bordRedningsvestene – i alt 6 stk. blev fundet i lukafet om bord. En redningsdragt blev fundet istyrehuset. Vestene og dragten blev overdraget til politiet i Frederikshavn.Opklaringsenheden har efterfølgende besigtiget vestene og dragten.Opklaringsenheden har modtaget oplysninger om, at to stk. redningsveste samt skibets toredningsdragter normalt hang udpakket i nedgangen til forlukafet tæt ved styrehuset.To af de fundne veste er af mærket MERMAN XII, tre stk. af mærket MERMAN 16 samt envest uden mærkning.Redningsdragten er af mærket ” IMPIAL EXPOSURE SUIT NO 1409” – produceret iUSA.Brugsanvisningen er præget med tydelig skrift på dragtens inderside – både på norsk ogengelsk.Af brugsanvisningen fremgår blandt andet: ”Hvis du har tid, ta av sko”Dragtens godkendelse i USA og Norge er præget på ydersiden af dragten.Redningsflåden, som efterfølgende blev bjærget, er af typen VIKING 4 DK+Serie nr. 010803 - produceret og leveret i 2003 efter, at skibets oprindelige flåde var blevetkasseret.Sammen med den oprindelige flåde var medsendt et hydrostatisk udløserrelæ af typenDK-84, som blev serviceret og sendt retur med den nye flåde.Dykkeren, som opgjorde surringen på flåden, har over for Opklaringsenheden oplyst, at hanobserverede, at forbindelserne til flådens arrangement, som skal sikre, at flåden kan flyde frifra skibet (selvudløserarrangementet), ikke var monteret korrekt.Det hydrostatiske udløserrelæ var udløst og hang ud til siden. Flådens surring(surringsgjorden) var blevet sluppet. ”Det svage led”, som var fastgjort til sjæklen iflådestativet var i den anden ende forbundet med sliphagen på flådens surringsgjord, hvorforflåden ikke kunne flyde fri fra skibet. Flåden flød ca. 5 cm fra dens normale leje iflådestativet. Der var således stadig opdrift i flåden.Da dykkeren opgjorde sliphagen og dermed forbindelse til ”det svage led” på ca. 41 metervand den 7. december, steg flåden langsomt op. Flåden kom imidlertid ikke til overfladen.Ifølge oplysninger fra Farvandsvæsenet blev flåden fundet og bjærget i opblæst stand af etcivilt skib den 9. december – ca. 27 sømil sydøst for havaristens position.Side 10

Flåden blev efterfølgende overleveret til VIKING. Den 17. december 2003 besigtigedeSøfartsstyrelsen flåden i Esbjerg, hvor der blandt andet blev noteret følgende:- der var ingen del af fanglinen i flåden. Udløserlinens befæstelse til flåden var revetover.- drivflasken (CO 2 -flasken) for opblæsning af flåden var tom. Udløserwiren var væk.RadioudrustningDen 1. februar 2002 trådte nye regler om radiokommunikation i kraft for nye ogeksisterende fiskeskibe og fartøjer. DSC (Digital Selective Call) er et vigtigt led i detmoderne sikkerhedssystem GMDSS (Global Maritime Distress and Safety System).Fiskeskibe og fartøjer, der udelukkende har fartsområde inden for havområde A1, kanudskyde opfyldelsen af kravene til GMDSS radioudrustning til den 1. februar 2005Havområdet A1 omfatter i Danmark de indre danske farvande og Nordsøen ud til ca. 25sømil fra kysten.MELISSA var ikke udrustet med VHF DSC, og der var for MELISSA´s vedkommende ikkekrav om dette udstyr i henhold til gældende bestemmelser i fart inden for havområde A1.Nødopkaldet blev foretaget på VHF kanal 16, og Lyngby Radio kvitterede straks påopkaldet.Styrehusets indretningDøren til styrehuset var placeret i styrbord side. Døren lukkede udad og blev konstateretåben ved den første dykkerundersøgelse. Et vindue på forkanten af styrehuset i styrbord sideblev konstateret delvis åbent.Fra styrehuset i bagbord side var der en nedgang til forlukafet via en stejl lejder.Fra lukafet var der en luge til fordækket. Lugen blev konstateret lukket med en spindelindefra.HistorikRegelgrundlagMELISSA blev indført til dansk flag oktober 1995, og Søfartsstyrelsen afsluttede første syn22. januar 1996. Det tekniske regelgrundlag var i overensstemmelse med en oplysning iMeddelelser fra Søfartsstyrelsen fra 15. september 1990 de samme krav, som påindførelsestidspunktet ville blive stillet til et dansk fiskeskib af tilsvarende alder. Det var idet aktuelle tilfælde Søfartsstyrelsens meddelelser E, kapitel XXIII, som trådte i kraft1. januar 1992 og finder anvendelse på fiskeskibe med en bruttotonnage på 20 eller derover,der er køllagt før 1. august 1990.I perioden mellem 1. februar 1999 og 1. januar 2001 reviderede Søfartsstyrelsen de tohovedregelværker for henholdsvis små og store fiskeskibe. Tidligere var det enbruttotonnage på 20, som udgjorde grænsen mellem disse regelværkers anvendelsesområde.I forbindelse med revisionen blev grænsen imidlertid ændret, så det kun er fartøjer med enlængde på 15 m eller derover eller et dimensionstal på 100 eller derover, der er omfattet afreglerne for store skibe. Disse regler gælder i udgangspunktet for nye skibe, mensynsterminerne i de reviderede regelværker finder også anvendelse for eksisterende skibe.Side 11

MELISSA havde en bruttotonnage over 20, men en længde under 15 m og et dimensionstalunder 100. Synsterminerne skulle derfor siden 1. januar 2001 følge bestemmelserne iMeddelelser fra Søfartsstyrelsen F, kapitel I, regel 6.StabilitetI forbindelse med indflagningen af MELISSA i 1995 blev der foretaget en krængningsprøveog en beregning af skibets letvægt. Der blev endvidere udover letvægtskonditionen udregnet6 lastkonditioner.Sammen med kapacitetsplanen, hydrostatiske data samt instruktioner for føreren udgjordematerialet skibets stabilitetsoplysninger, som blev godkendt af Søfartsstyrelsen med brev af19. oktober 1995.Det fremgår blandt andet af godkendelsesbrevet, at godkendelsen var baseret på enmaksimal dødvægt på 33,81 tons, heraf en maksimal fangstmængde på 30 tons, svarende tilet fribord på 0,0 meter målt fra overkanten af dæk i borde.Letvægten blev beregnet til 60,74 tons.Ved konditionen med maksimal last er der ikke medregnet fangst i takkelkasse.Der er i stabilitetsberegningerne udregnet en korrigeret værdi af metacenterhøjden og detvertikale tyngepunkt - korrektion for fri væskeoverflade i skibets tanke. Der er ikke iberegningerne taget højde for fri væskeoverflade i lastrummet.Af stabilitetsoplysningerne i afsnittet ”Instruktioner for føreren” er der listet en rækkeforholdsregler, der bør iagttages ved fiskeri og sejlads.Af disse forholdsregler fremgår blandt andet:”Alle døre og andre åbninger, gennem hvilke vand kan komme i skroget, dækshuse bak etc.,skal være forsvarligt lukkede under vanskelige vejrforhold … ””Der bør aldrig lastes fisk, med mindre lasteinddelinger med skodder er forsvarligtinstalleret og ført helt til dæk. Industrifisk må i denne forbindelse anses som en særlig farliglast”.Syn om bordDen 2. juli 1997 afholdt Søfartsstyrelsen kontrolsyn på skibets fremdrivningsanlæg efter enmotorudskiftning. Den eksisterende FIAT motor – type 8210M blev erstattet med en IVECO(FIAT) motor – type 8210SRM.Skruaksel blev udtaget og nyt propellerhoved med drejeblade monteret.Den 11. september 1998 afholdt Søfartsstyrelsen kontrolsyn på skibets fremdrivningsanlægefter et motorhavari. IVECO motoren blev udskiftet med en SCANIA motor – type DS1173M. Motorens officielle effekt blev fastsat til 274 kW. I forbindelse med synet blevmotoren nedbremset til 169 kW.Side 12

Ifølge fabrikanternes oplysninger vejede den oprindelige FIAT motor 1100 kg - drænetvægt.SCANIA motoren vejede til sammenligning 1140 kg – ligeledes drænet vægt.Den 8. september 1999 afholdt Søfartsstyrelsen syn på det udvendige skrog og på skruedyseog befæstigelse efter montage.Den 28. januar 2000 afholdt Søfartsstyrelsen periodisk hovedsyn på maskineri, udrustningog arbejdsmiljømæssige forhold i overensstemmelse med procedure for udførelse afperiodiske syn på fiskeskibe med en længde under 24 meter. Der blev ved synet blandt andetstillet krav om, at placeringen af den hydrostatiske udløser skulle ændres, samt atredningsdragter og –veste skulle anbringes uden for lukafet.Af synsrapporten fremgår det, at kravene (i alt 18 krav) stillet ved synet skulle afhjælpes ogafskrives i tilsynsbogen af føreren.Der blev udstedt en midlertidig fartstilladelse gældende til den 31. maj 2000.Den 26. maj 2000 afsluttede Søfartsstyrelsen periodisk hovedsyn på skrog og opholdsrum.I forbindelse med synet blev der anført en bemærkning om, at den midlertidigefartstilladelse var blevet forlænget til den 30. juni 2000.Den 6. juni 2000 fremsendte Søfartsstyrelsen en endelig fartstilladelse gældende tilden 28. februar 2003. Der blev meddelt tilladelse til, at skibet kunne anvendes tilindskrænket fart øst for 6º østlig længde i Nordsøen.Det blev på fartstilladelsen angivet, at hovedsynsdatoen var den 26. maj 2000, samt at skibetved hovedsynet var forsynet med redningsmidler til højst 2 personer.Den 16. januar 2002 ændredes fartsområdet af Søfartsstyrelsen efter forudgående aftale medskipperen til indskrænket fart øst for 6º østlig længde i Nordsøen, dog ikke ud over 25 sømilaf kysten.Det meddeltes i følgebrevet, at fartstilladelsen erstattede fartstilladelse af 6. juni 2000.Gyldighedsdatoen var uændret – 28. februar 2003.Ifølge Søfartsstyrelsens oplysninger havde ejeren / skipperen ikke rettet henvendelse tilSøfartsstyrelsen med henblik på afholdelse af fornyelsessyn.OmbygningerUnder et ophold i Skagen i 2002 i ugerne 30-39 blev der på MELISSA foretaget ændringeraf skibets spil- og indtaklingsarrangement. Der blev endvidere etableret et ”shelter”(overdækning) i bagbord side. Hydraulik til lænse- og spulepumpe samt til styremaskineblev forandret. Der blev trukket nye hydraulikrør og etableret nye ventiler mv.Side 13

Det efterfølgende er baseret på oplysninger fra maskinværkstedet, som foretogombygningen.Overdækningen blev bygget op af aluminiumsplader og blev stivet af med 50x50x5 mmaluminiums vinkler. Siderne havde en længde på ca. 5,75 meter og strakte sig fraagterkanten af styrehuset til ca. midt på det forreste ben af trawlgalgen agter.Gennemsnitshøjden var ca. 1,40 meter over lønningen. Overdækningen var ligeledes ca.5,75 meter i længde og havde en bredde på ca. 2 meter.På baggrund af en opgørelse af de anvendte materialer anslår værkstedet, at tilbygningenhavde en samlet vægt på 447 kg.Ved døren fra dækket til maskinrummet i bagbord side blev der etableret en anordning, somkunne fastholde døren i åben tilstand. Dørens tvinge kunne gå i indgreb med et beslagmonteret på gelænderet eller på siden af den nyetablerede overdækning i borde.Det eksisterende spilarrangement - bestående af to splitspil agter og et tredje spil vedagterkanten af styrehuset - blev fjernet. Eksisterende hydraulikrør blev blændet af.Et nyt 3-tromlet trawlspil blev etableret ved agterkanten af og midt for styrehuset. Lugen tillasten var placeret midtskibs og agten for styrehuset i en afstand af 1020 mm. Der varakkurat plads til at placere spillet mellem lugen og agterkanten af styrehuset.Udover de tre tromler på spillet blev der monteret en takkeltromle i styrbord side.Spillet vejede ca. 900 kg, hvilket de tre eksisterende spil skønsmæssigt vejede tilsammen.Det nye spil blev placeret forude på dækket for at reducere vægten agter.Den eksisterende takkelkasse med tilhørende sorterbord, som var placeret agten forstyrehuset blev fjernet, og en ny takkelkasse blev etableret foran og midt for trawlgalgenagter. Selve kassens bund var på højde med lønningen, og kassen blev sat på støtteben.Takkelkassen, som var placeret ca. midt for og foran for trawlgalgen agter, målte ca.2,5 x 1 x 1 meter.Takkelbommen blev opkortet fra ca. 4 meter til 3 meter og omplaceret fra forrest på dækket(se billede på forsiden) til trawlgalgen agter, således at nokken af bommen var placeret overtakkelkassen – lidt til styrbord for centerlinien (se bilag 1). Bommen blev stabiliseret med 4stag – for, agter og til siderne.Der blev endvidere monteret en kort bom på trawlgalgen pegende agterud, hvorpå blokkentil midterwiren (klumpen) var monteret. Bommen var understøttet af en stiver monteret påden midterste af de tre båker på nettromlen (dobbelttromlen) placeret agten for trawlgalgen.Efter renoveringen af hydraulikken til lænsearrangementet var MELISSA blevet forsynetmed en kombineret lænse- og spulepumpe med mulighed for omskiftning samt yderligereen lænsepumpe. Det var derfor muligt at lænse med to pumper.Lastrummet - etablering af langskibs paunpladerFå dage før forliset havde skipperen med hjælp fra et lokalt smede- og maskinværksted fåetetableret to langskibs inddelinger i lastrummet.Ifølge oplysninger fra smede- og maskinværkstedet var det skipperens intention selv atforestå etableringen af paunerne, og han havde selv anskaffet de fleste materialer, som skulleanvendes. Skipperen anmodede imidlertid om assistance fra maskinværkstedet. Arbejdetmed etableringen blev påbegyndt den 1. december og afsluttet den 2. december.Maskinværkstedet leverede bolte, beslag og rør til afstivning mv.Side 14

Forinden havde skipperen den 19. november bestilt 8 stk. 3 mm vulket stålplader ved enfabrik, som blandt andet producerer containere.Opklaringsenheden har fra fabrikken modtaget detaljer om de bestilte plader, som ifølge detoplyste, er af tilsvarende materiale, som anvendes i produktionen af standard containere – seskitse nedenfor.2250 mm4 stk. plader700 mm130 mm4 stk. plader900 mmStåltype: ER 37-1 (S245 JR)Beskrivelsen af lastrummet og etableringen af lastrumsinddelingen er i det efterfølgendebaseret på forklaring og skitser fra smede- og maskinværkstedet.I lastrummets sider i bunden, var der to langskibs kasser, som var isoleret (opskummet)hvorigennem, der var ført diverse rør. Disse kasser var ved hummer- og konsumfiskeriblevet anvendt til hylder til opbevaring af fangst i kasser. Bredden på hylderne var ca., hvadder svarer til længden af en fiskekasse – ca. 1 meter.I lastrummet var der fire lastrumsstøtter, hvortil de langskibs stålplader (containerplader)blev boltet fast med 14 mm stålbolte. Pladerne blev monteret i fire sektioner.Stålpladerne blev parvist samlet med nogle beslag, således at den øverste (mindste) plade ihver sektion kunne lægges ned. (Se skitse overfor).Samlebeslagene mellem pladerne var udført som rørstykker påsvejst pladerne, hvorigennemder var sat bolte.På pladerne blev der monteret beslag til montering af afstivning af pladerne i alt 8 stk.Selve afstivningen bestod af galvaniserede middelsvære vandrør - 3 stk. rør af 1 ¼ tommeog 5 stk. rør af 1 ½ tomme. Den tværskibs afstand mellem pladerne var ca. 1,60 m.Pladerne var ikke fastgjort til skottet i enderne.Pladerne gik ikke helt op under dækket.Side 15

På lastrumsstøtterne i begge sider - ca. midt i lasten - blev der monteret nogle traditionellepaunstøtter (u-jern), hvor paunbrædder af aluminium kunne monteres – se skitse nederst påsiden.Paunebræddermellem lastrumsstøtterneLastrumsstøtter1,60 m14 mmstålbolteHængslingaf pladerne.OpskummetkasseOpskummetkasseSkitse visende et tværsnit af lastrummet – set agten fraVulketstålplader(I alt 4 sæt /sektioner)Afstivning a 2 stk.(1 stk. foroven og1 stk. forneden)I alt 8 rør.2,25 mIsdækslermonteret idækket– et tilhvertlangskibs rumSkitse af arrangementet – set ovenfraDenne skitse og skitsen ovenfor skal udelukkende betragtes som en illustration af princippetved det etablerede arrangement.Side 16

LastrummetOpklaringsenheden har modtaget tegninger fra skibets byggeværft i Sverige. På opstaltenfremgår det, at skibets spring bevirker, at højden i lastrummet tiltager i retningen forefter. Påbyggetegningen er højden i lastrummet agter opmålt til 1,75 meter og til 2,10 meter forrest ilastrummet. Lastrummets længde er opmålt til 5,50 meter og dets bredde til ca. 4 meter.Lastrummet er efterfølgende blev isoleret. Hvor meget isolationsmaterialet har ændret pålastens indvendige mål er usikkert. Det er ligeledes usikkert, hvorvidt der er ilagt yderligeregarnering i lastens bund. Lastens bund blev af en ansat ved smede- og maskinværkstedetbeskrevet som forholdsvist plan. Det blev endvidere oplyst, at der i lasten var to lænsebrønde placeret i hver sin ende af lastrummet overdækket med perforerede plader.MELISSA´s anvendelse ved industrifiskeriDen 3. december 2003 havde MELISSA med dets to mands besætning været påindustrifiskeri for første gang. Om aftenen kl. ca. 22.45 blev der landet ca. 10 tonsindustrifisk i Østerby. Chaufføren, som skulle afhente lasten bemærkede, at skibet vedankomsten havde bagbord slagside, og at skibet trimmede agterover.I forbindelse med losningen havde skipperen givet udtryk for bekymring med hensyn skibetstrim. Han havde i den forbindelse nævnt at mængden af brændselsolie i tankene placeretagter måtte reduceres.Skipperen fortalte også, at de om bord havde haft problemer med den kombineredespule/lænse pumpe. Det havde vist sig at være uhensigtsmæssigt, at de ikke kunne lænseløbende under fiskeriet, idet de også skulle benytte pumpen til at spæde søvand til fangsten iforbindelse med lastning, og derfor jævnligt skulle skifte mellem de to funktioner.Side 17

Fiskeprocessen6. Opklaringsenhedens bemærkningerDet kan ikke afgøres med sikkerhed, om de ombordværende var i færd med at bringe fangstom bord, da ulykken indtraf.Skipperen talte med sin far kl. ca. 20.00. Af denne samtale fremgik det, at de i trawlet havdeflere fisk end de kunne have i lasten, samt at de ombordværende på det tidspunkt havdeindtaget 20 løft svarende til ca. 20 tons.Lastaftageren var i telefonisk kontakt med skipperen 20 - 25 minutter før Lyngby Radiomodtog nødopkaldet fra MELISSA. Af telefonsamtalen fremgik det, at begge deombordværende på dette tidspunkt befandt sig i styrehuset.Skipperen angav i forbindelse med samtalen fangstmængden til 30 – 40 tons. Hvorvidt denmængde var den forventede ud fra et skøn af mængden af fisk i trawlet, eller om de om bordhavde lastet den angivne mængde, er usikkert.Det blev efterfølgende konstateret, at lugen til lastrummet stod åbent. Ifølge en dykkersobservation var lasten næsten fyldt med fisk - til ca. dækshøjde. Lugen var placeretmidtskibs. Da lasten har forskubbet sig under krængningen - sandsynlig også fra detlangskibs rum i bagbord side - kan observationen fra dækket være behæftet med nogenusikkerhed med hensyn til samlede lastmængde.Trawlet blev af dykkerne observeret agten for skibet indeholdende fisk.Opklaringsenheden kan ikke ud fra de modtagne oplysninger fastslå den ombordtagnefangstmængde, men må antage, at den samlede mængde har været mellem 20 – 40 tons.Dæksarrangement - stabilitetSkibets stabilitet blev godkendt i 1995. Skibet gennemgik efterfølgende flere forandringer.I sommeren 2002 blev der foretaget væsentlige til- og ombygninger på skibets dæk, hvorafflere forholdsvist højt i skibet. Der blev endvidere flyttet vægte i langskibsretning fra for tilagter og omvendt.Det er ikke muligt at lave beregninger ud fra de givne oplysninger. Det er imidlertidOpklaringsenhedens vurdering, at skibets tyngdepunkt blev flyttet opad ved ændringerne, ogderfor har haft ugunstig indflydelse på skibets stabilitetsforhold. Det vurderes endvidere udfra oplysninger om dæksarrangementet, at belastningen på skibet i forbindelse med fiskerietsamlet set blev flyttet agterover – se bilag 1. Skibet havde på grund af dets konstruktionagter (i området ved roret) forholdsvis ringe bæreevne i agterskibet.I den efterfølgende periode frem til nogle få dage før forliset blev skibet anvendt tilhummerfiskeri, hvor fangsten blev stuvet i kasser. Ved denne type fiskeri medførte skibetforholdsvis begrænsede lastmængder - ifølge de udregnede lastkonditioner istabilitetsmaterialet en samlet dødvægt på 5- 6 tons.Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at ændringerne ved skibet har haft større indflydelsepå stabiliteten ved omlægningen til industrifiskeri, hvor fangstmængden er betydeligt større,og håndteringen / indtaklingen af fangsten er tungere.Side 18

Takkelkassens bund var placeret i lønningshøjde. Tyngdepunktet af et løft – som ifølge detforklarede var af størrelsesordnen et ton – var efter udtømning i takkelkassen derforforholdsvist højt placeret i skibet.Blokken på takkelbommen var placeret ca. 5 meter over dækket. Ved løft af posen fravandet ville angrebspunktet for posens vægt med indhold flytte op i blokophænget. Disseforhold har haft indflydelse på skibets stabilitet.Det er blevet oplyst, at der sammen med fangsten blev tilført søvand for at lette overføringaf fangsten fra takkelkassen til lasten. Lasten af fisk, som i forvejen let forskyder sig underskibets bevægelser, kan iblandet vand betragtes som en fri væskeoverflade. Lastforskydningkan være fatal, idet skibets statiske stabilitetsarm (GZ) under ugunstige forhold kan blivereduceret betydeligt og dermed forringe skibets stabilitet på vandet.Reduktionen i GZ værdien er blandt andet afhængig af:- lastrummenes fyldning – jo mere væske, der kan forskydes, jo større bliverreduktionen i GZ. Ved større krængninger er reduktionen i GZ størst, når rummeneer ca. halvt fulde.- lastrummenes højde – større reduktion i høje rum end i lave.- lastrummenes bredde – større reduktion i bredde rum end i smalle.Det er uvist, hvor meget last der var i skibet på ulykkestidspunktet.Rummene i lasten var forholdsvis høje og højt placeret i skibet.Lastrummet blev inden fiskeriet delt ind i tre langskibs rumOpklaringsenhedens mener, at fremgangsmåden med at tilføre vand til lasten kan havebidraget til en forringelse af stabilitet - også selvom der var taget forholdsregler til atreducere lastforskydning med de to langskibs inddelinger i lastrummet.Etableringen af langskibs pauneplader i lastrummetStålpladerne blev placeret således, at vulkerne var vandrette. Vulkerne skulle sikre, at pladenikke kunne bule ud ved tryk fra siderne. Vulkerne bevirkede endvidere, at pladerne var stive– i dette tilfælde i længderetningen.Ifølge forklaringen om selve montagen om bord, blev pladerne stabiliseret ved at bolte denene ende af pladerne til lastrumsstøtterne og afstive de enkelte sektioner med galvaniseretvandrør. Pladerne blev ikke fastgjort til de faste skotter i lastrummets ender.De enkelte sektioner bestod af to plader, som var hængslet sammen.Opklaringsenheden har besigtiget fabrikken, som leverede pladerne og fulgte fabrikkensfremstilling af standardcontainere, hvori den samme type plader indgår i produktionen.StandartcontainerSide 19

Billedet ovenfor viser en container fremstillet af stålplader af tilsvarende type, som blevanvendt om bord på MELISSA. Containeren er bygget op i tre sektioner a 2 meter ilængden. Af hensyn til styrken laves sektionerne ikke i større længder end 2,50 meter.Hver sektion er i enderne afsluttet med en kraftig lodret stålramme, hvortil pladerne svejsesfast. De lodrette stolper afstiver og samler pladerne i begge retninger og kraftpåvirkningerfordeles jævn over hele pladens sider. Pladernes udformning og specielt princippet vedafstivningen bevirker, at siderne i containeren er meget stærke – både i længderetningen og idet lodrette plan. Den viste container er åben i toppen.Pladen - her vist i profil - er en 3mm standard stålplade.Mellemrummet mellem hver af vulkerne er på den viste plade ca. det dobbelte afmellemrummene på de plader, som blev leveret til MELISSA. Ved montagen af pladerne idet viste eksempel (containeren ovenfor), er det vigtigt for styrken, at pladerne monteresmed vulken udad. De plader, som blev leveret til MELISSA skulle kunne modstå tryk frabegge sider, hvorfor afstanden mellem vulkerne blev reduceret – svarende til ca. vulkensbredde.Det er Opklaringsenhedens vurdering, at fremgangsmåden med ”punktafstivning” afpladerne, som blev foretaget om bord på MELISSA, ikke var hensigtsmæssig og ikke var aftilstrækkelig styrke. Dette begrundes med, at pladen i sig selv ikke har nogen særlig styrke idet lodrette plan, samt at en given påvirkning ville belaste de enkelte bolte og afstivere medstor kraft. De enkelte sektioner i lastrummets ender var ikke fastgjort separat, hvilket villemedføre, at påvirkningen på pladerne i en sektion ville blive overført til den modsattesektion. Der ville således både kunne forekomme træk- og trykpåvirkninger påafstivningerne og på de beslag, hvori rørene var monteret.Styrken af arrangementet ville endvidere være afhængig af følgende:- Den enkelte sektions styrke ved den beskrevne hængsling af pladerne – specielt vedbelastning i højde med og over hængslingen.- Styrken af boltenes montering i enderne af afstivningen, som var monteret vinkelretpå rørene.- Styrken i de anvendte vandrør med en længde på 1,60 m – specielt ved et skævt tryk.Side 20

Galvaniseret (svejst) vandrør med samme dimensioner, som blev anvendt til afstivning ombord. Godstykkelse ca. 3 mm.Det er Opklaringsenhedens vurdering, at såfremt en eller flere af de øverste bolte ellerafstivninger (rør) blev beskadiget eller bristede, så ville den pågældende sektion give efterfor presset på pladerne, idet pladerne på grund af deres konstruktion var forholdsvis letbøjelig i det lodrette plan.Det er endvidere efter Opklaringsenhedens vurdering sandsynligt, at det beskrevnearrangement ikke ville kunne modstå den øgede påvirkning fra lastens indhold ved kraftigslagside og derfor ville kollapse med momentan forskydning af lasten til følge.Fordeling af lastFangsten blev ifølge forklaringerne ledt fra takkelkassen gennem flexrør via isdækslerne ilastrummet. Det var et isdæksel for hvert langskibs rum i lasten.Indtakling af posen kunne udelukkende forgå over styrbord side. Som beskrevet i afsnittetom stabilitet har der været tale om væsentlige påvirkninger ved løft over styrbord side fra enhøj position i skibet.Opklaringsenheden må antage, at man om bord har lastet i bagbord side først for at skabemodvægt til de efterfølgende løft, hvorefter fangsten formodentligt er blevet fordeltskiftevist i bagbord og styrbord rum. Det er overfor Opklaringsenheden blevet oplyst, at deter normalt, at det midterste rum fyldes til sidst. Hvorvidt denne fremgangsmåde blevanvendt vides ikke, men det må antages, at der blev lastet en forholdsvis stor mængde ibagbord side.Der var ikke etableret tværskibs pauner i lastrummet. Ved løft med takkelbommen, som varplaceret agter, ville lasten kunne forskyde sig agterover og forøge skibets agterlige trim.KæntringenUd de oplysninger der foreligger for tidsrummet fra kl. ca. 20.10 til kl. 20.33, menerOpklaringsenheden, at MELISSA blev udsat for en pludselig påvirkning, som bevirkede, atskibet mistede dets stabilitet. Skibet fandt ved krængningen kortvarigt ligevægt.Lastforskydningen, som må antages at have fundet sted, har formodentligt medvirket til, atskibet kæntrede.Opklaringsenheden antager, at skibet kæntrede kort tid efter, at der blev udsendtnødmelding. Dette begrundes med, at Lyngby Radio mistede forbindelse til skibet kort tidefter at have modtaget nødmeldingen, at skipperen på ANNE MARIE ikke kunne se lys fraMELISSA kort tid efter, at nødmeldingen blev udsendt, samt at de ombordværende ikkeSide 21

nåede at iføre sig redningsdragter. Oplysningen om urets stand i styrehuset understøtterdenne antagelse.Ud fra oplysninger om skibets indretning og arrangement er det efter Opklaringsenhedensvurdering sandsynligt, at skibet kæntrede til styrbord og efterfølgende sank som en følge afvandindtrængning gennem åbne døre, vinduer og luger. Dette kan dog ikke afgøres medsikkerhed.Døren til styrehuset i styrbord side, vinduet på forkanten af styrehuset i styrbord side, dørentil maskinrummet i bagbord side, lugen til lasten agten for styrehuset ca. midtskibs blev alleefterfølgende konstateret åbne. Isdækslerne til lastrummet kan have været åbne påulykkestidspunktet. Dette kan imidlertid ikke hverken be- eller afkræftes.Åbningerne i skibet har haft stor indflydelse på skibets overlevelse og derfor ogsåindflydelse på de ombordværendes mulighed for komme ud og klar af skibet i tide. Ifølgeskipperen på ANNE MARIE gik der ca. 10 minutter, fra der blev udsendt nødmelding, tilekkoet forsvandt fra radaren.RedningsmidlerRedningsflåde med tilhørende hydrostatisk udløserrelæUløserrelæet til redningsflådens selvudløserarrangement om bord var af mærket THANNERog af typen DK 84.Skitsen nedenfor viser et relæ af tilsvarende type, samt hvordan arrangementet skalmonteres.Syn om bordRelæets nederste del fastgøres til skibet – her fastsjæklet til flådestativetSide 22

Manuel udsætning af flåde – overbordkastningRelæet (palen) kan udløses manuelt og efterfølgende låses. Til disse funktioner kræves brugaf værktøj – en skruetrækker eller lignende -, og funktionerne skal udelukkende anvendesved afmontering eller i forbindelse med service af enheden – se pilmarkering på skitsenovenfor. Skal flåden anvendes ved overbordkastning i en nødsituation, skal flådens surringfrigøres ved at åbne slipkrogen. Derved er flådens udløserline fortsat fast forbundet tilskibet, hvilket den skal være i den situation. Flåden opblæses ved at hale hjem påudløserlinen, hvorved drivflasken (CO 2 -flasken) i flåden slutteligt vil blive aktiveret. Flådenskal først frigøres fra skibet, efter den er blevet entret - ved overskæring af udløserlinen.Automatisk udsætning af flåden – selvudløserarrangementRelæets pal udløses automatisk, når relæet neddykkes i vand. For denne type vil vandtrykketved 2- 4 meters vanddybde aktivere udløsermekanismen, hvorved surringen og udløserlinenforbundet til den tynde wire (det svage led) frigøres, og flåden kan flyde fri fra skibet.DET ER VIGTIGT, AT SURRINGEN OG UDLØSERLINEN (FORBUNDET TIL DET SVAGE LED) ERMONTERET SEPARAT, SOM DET ER VIST PÅ SKITSEN OVENFOR.På den nederste del af skitsen til venstreer relæet blevet udløst som beskrevetovenfor.Flådens opdrift bevirker, at den stigermod overfladen, hvorved linen trækkesud af flåden for slutteligt at udløseflådens CO 2 -flaske, og flåden blæses op.I opblæst tilstand (som vist på skitsen) vilflådens opdrift blive væsentligt forøgetog trækket på linen vil overstige styrkenaf ”det svage led”, og forbindelsenbrister.Det skal bemærkes, at aktiveringen afflådens CO 2 -flaske er betinget af, atvanddybden overstiger længden afudløserlinen. Er dette ikke tilfældet vilflåden, forudsat at udløserlinen ikkeudsættes for andre trækpåvirkninger,komme til overfladen i ikke opblæsttilstand og skal derfor udløses manuelt.Side 23

Ud fra oplysninger om hændelsesforløbet var der ikke tid til, at de ombordværende kunnesætte flåden i vandet.Det blev efterfølgende konstateret, at flådens selvudløserarrangement svigtede.Ifølge en dykkers observationer skyldtes dette, at ”det svage led” var forbundet til flådenssurring. Dykkeren deltog ved en dykkeroperation i forbindelse med HAVBOEN´s forlis i1998. De tre ombordværende omkom ved forliset. Dengang kom redningsflåden heller ikketil overfladen på grund af en tilsvarende fejlmontering af selvudløserarrangementet.Dykkeren har overfor Opklaringsenheden oplyst, at han efter HAVBOEN´s forlis har væretmeget opmærksom på netop denne mulige fejlmontering. Dykkeren har endvidere oplyst, atder efter hans opfattelse er en udbredt misforståelse om funktionen af ”det svage led”. Ifølgehans oplysninger, har han talt med mange, som mente, at ”det svage led” skulle monteressåledes, at det sprænges ”straks”.Af Søværnets ROV-optagelser kan det konstateres, at udløserlinen var forbundet til sjæklen iflådestativet. Flåden var således udover, at den blev fastholdt af dens surring, i fastforbindelse med skibet ved dens udløserline, hvorfor flåden ikke straks kom til overfladen,efter dykkeren opgjorde surringens forbindelse til ”det svage led”.Problemstillingen med mulig fejlmontering af hydrostatiske udløsere er kendt – ogsåinternationalt. Producenterne af udløserne har på nyere modeller anvendt farver og / ellersymboler både på udløseren og på den tilhørende instruks for at imødegå misforståelser vedmonteringen. På de viste modeller nedenfor er forbindelsen til ”det svage led” placeret midtpå enheden.Det svage led på de viste udløsere er integreret (se den røde line på udløseren til venstre)De viste udløsere skal ikke serviceres men udskiftes efter 2 år.Side 24

Det er Opklaringsenhedens vurdering, at udformningen af de nyere udløsere bevirker, atmontagen er mere sikker og enkel. Der er ikke i samme grad, som ved de tidligere typer –som f.eks. ved den udløser, som var monteret om bord på MELISSA – risiko forfejlmontering.Opklaringsenheden mener imidlertid, at der fortsat er behov for at forbedre instruktionen –specielt med hensyn til udløserens virkemåde.Dette begrundes med, at der i forbindelse med Søfartsstyrelsens synskampagner påfiskeskibes redningsflåder er konstateret generelle problemer med hensyn til blandt andetkorrekt montering af den hydrostatiske udløser. Kampagnerne har været gennemført gennemen årrække (2000 – 2003). Ifølge Søfartsstyrelsens opgørelse for 2003 blev der vedkampagnen synet i alt 534 flåder, hvoraf det i 33 tilfælde blev konstateret, at denhydrostatiske udløser var monteret forkert - svarende til 6,2 %. Andelen af fejlmonteredeudløsere for årene 2000, 2001 og 2002 var til sammenligning hhv. 26,9 – 7,6 og 9,6 %.Det fremgår ikke af opgørelsen, hvilke typer udløsere, der blev konstateret fejlmonteret.Tallene fra opgørelsen, som vedrører antal konstaterede fejlmonteringer, skal tages med etvist forbehold, idet der eksempelvis i 2003 af de i alt 534 flåder indgår 15 flåder, som påsynstidspunktet var indsendt til eftersyn.Tendensen er imidlertid klar – den store fremgang var i årene 2000 – 2001. Efterfølgendetoppede antal konstaterede fejlmonteringer i 2002 med i alt 56 tilfælde. Trods den positiveudvikling har kampagnen tilsyneladende ikke ”slået helt igennem” for så vidt angårfejlmonteringer.Den menneskelige faktor spiller i denne sammenhæng sandsynligvis en betydelig rolle –”tror at vide” frem for at benytte instruktionen slavisk. En misforståelse mht. funktionen afdet svage led, som det er blevet beskrevet i denne rapport kan være medvirkende tilfejlmonteringer.Producenterne har pligt til at levere en instruktion med udløseren. Dette er ikkenødvendigvis ensbetydende med at denne er tilgængelig om bord. Forsøg på Bornholm medat montere instruksen på flåden har ifølge Søfartsstyrelsens oplysninger vist gode resultatermed hensyn til et registrerbart fald af fejlmonteringer.Skipperen på MELISSA blev fundet uden for skibet. Det vides ikke, hvordan eller hvornårskipperen kom ud fra styrehuset. Opklaringsenheden mener, at er usikkert, om denmanglende flåde har haft indflydelse på skipperens redningsmulighed.Personlige redningsmidlers tilgængelighed og evakueringRedningsdragten er et vigtigt redningsmiddel, som kan være af afgørende betydning for ennødstedt persons overlevelsesmulighed i koldt vand. Det er ligeledes vigtigt, at dragten er lettilgængelig i en nødsituation, samt at den er klar til øjeblikkelig brug.Tilgængeligheden af personlige redningsmidler vurderes af Søfartsstyrelsen og afhænger afskibets indretning og redningsmiddelarrangement. Det er et hovedprincip, at personligeredningsmidler placeres således, at man ikke skal søge nedad i skibet – eller i modsat retningaf evakueringsvejen - i en nødsituation.I større skibe vil personlige redningsmidler blive krævet tilgængelige på eller i nærheden afmønstrings- eller udskibningsstedet. For redningsvestes vedkommende, skal der udover denkrævede kapacitet, være et antal veste tilgængelige for vagtgående personel på broen og imaskinen.I mindre skibe eller fartøjer, er de personlige redningsmidler i mange tilfælde placeret istyrehuset, som det det var tilfældet på MELISSA.Side 25

Ved PREMOCO´s forlis den 23. oktober 2003 i Nissum Bredning blev to af de treombordværende fundet omkommet i styrehuset. Ulykken skete så pludseligt og med så storkraft, at de ombordværende ikke nåede at komme ud og klar af fartøjet i tide.Ulykken på MELISSA adskiller sig fra denne ulykke ved, at de ombordværende påMELISSA havde nogen reaktionstid, samt at de ombordværende nåede at påkalde sigopmærksomhed.Et fællestræk ved ulykkerne er, at besætningerne kan have været helt eller delvist afskåretfra muligheden for at komme ud fra styrehuset i tide.I begge tilfælde var udgangen fra styrehuset placeret i samme side, som fangsten takles ind.Hvorvidt de ombordværende på MELISSA opholdt sig i styrehuset før og under skibetsførste krængning, eller om de efterfølgende søgte ind i styrehuset for at kalde på hjælp ogiføre sig redningsdragt vides ikke. Det er imidlertid Opklaringsenhedens opfattelse, at det idette tilfælde, med en pludseligt opstået nødsituation, kunne have forbedret deombordværendes redningsmulighed, såfremt de personlige redningsmidler havde værettilgængelige uden for styrehuset.Det skal i den anledning bemærkes, at Søfartsstyrelsen har udsendt en teknisk forskrift omredningsflåder og –dragter i fiskeskibe - Søfartsstyrelsens tekniske forskrift nr. 5 af11. maj 2004. (se bilag 2)Forskriften gælder for alle fiskeskibe med havnekendingsnummer, uanset størrelse -ikrafttrædelsesdato den 1. september 2004.Af forskriftens §8 fremgår det: ”Redningsdragter skal anbringes i nærheden afredningsmidlerne og så vidt muligt således, at de er tilgængelige fra frit dæk.”Af bemærkningerne til forskriften fremgår det blandt andet:”Forskriften er udsendt som en enkeltstående forskrift for hurtigst muligt af få indførtbestemmelser om redningsdragter i alle fiskeskibe, efter ønske fra fiskerierhvervet.”NødkommunikationNødopkald på VHF kanal 16 (MAYDAY) er en næsten 100 år gammel nødprocedure, mensnødopkald på VHF DSC - kanal 70 (DISTRESS) er ny.Et nødopkald på VHF anlæg med DSC gennemføres ved at aktivere ”Distress-knappen”,og når en kvittering i displayet kan aflæses, er opkaldet gennemført. Selve opkaldet kanforetages på få sekunder.Udstyrets kodning med skibets identifikationsnummer og sammenkobling mednavigationsudstyret om bord (GPS) sikrer, at modtageren får oplyst fra hvilket skibnødmeldingen er udsendt samt dets position.Yderligere kommunikation afvikles manuelt på VHF kanal 16. Lyngby Radio anbefaler atgennemføre hele nødkaldsproceduren (som nedenfor), hvis det er muligt, idet man dervedogså opnår kontakt til nærliggende skibe og fartøjer uden DSC.Et nødopkald på VHF anlæg uden DCS gennemføres på kanal 16, som det blev gjort fraMELISSA, ved at kalde MAYDAY tre gange - skibsnavn og / eller kaldesignal ligeledes treSide 26

gange – nøjagtig position – situations art – antal personer om bord – vejrforhold – hvilkenhjælp der er nødvendig samt eventuelle særlige kendetegn på skibet.Direkte radiokontakt har givetvis stor psykologisk effekt for den eller de personer, som erkommet i en nødsituation. Det har endvidere den fordel, at personalet på kystradiostationeneller andre kan indhente relevante oplysninger og derved få et større overblik oversituationen.Det fremgår desuden af bestemmelserne om radiokommunikation, at intet skal være tilhinder for, at et skib eller fartøj i en nødsituation bruger et hvilket som helst middel, der stårtil dets disposition til at tiltrække sig opmærksomhed og gøre sin position kendt og opnåhjælp.Der kan være situationer, hvor der er overhængende fare, som det var tilfældet om bord påMELISSA, hvor der var meget begrænset tid til at afvikle nødkommunikationen og evakuereskibet. I situationen kunne det have været en stor hjælp at kunne benytte automatiseredekommunikationsmidler – DSC.Lovpligtige synSøfartsstyrelsen har overfor Opklaringsenheden oplyst, at det var synsterminerne iMeddelelser fra Søfartsstyrelsen F, kapitel I, regel 6, som skulle have været anvendt vedfremtidige syn - efter regelværkets ikrafttræden den 1. januar 2001.Af bestemmelserne fremgår det, at fartøjer med tilladelse til sejlads i ”stort” fartsområde(F5) skal gennemgå fornyelsessyn.MELISSA havde et begrænset fartsområde. Dette kunne tolkes således, at skibet ikke varomfattet af kravet til periodisk syn (fornyelsessyn).Søfartsstyrelsen har oplyst, at det er almindelig praksis, at der i forbindelse medovergangsbestemmelserne (ny Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F) afholdes et kontrolsynved udløb af terminen for afholdelse af syn iht. de tidligere bestemmelser, samt atMELISSA principielt kunne have fået en fartstilladelse uden udløbsdato – ”indtil videre”.Det har i de senere år ikke været praksis i Søfartsstyrelsen at indkalde til syn.Opklaringsenheden mener, at bestemmelserne om syn – efter den nye Medd. F´sikrafttræden - er indviklede. Det er muligt, at skipperen har været bekendt med, atMELISSA ikke i fremtiden skulle gennemgå fornyelsessyn, men ikke var vidende omSøfartsstyrelses praksis med afholdelses af syn i forbindelse med overgangsbestemmelserne(kontrolsyn). Opklaringsenheden må dog konstatere, at skibets fartstilladelse var udløbet.Syn i forbindelse med ombygningerAf Meddelelser fra Søfartsstyrelsen F, kapitel 6, regel 6.2 fremgår det:Et fartøj, der har fået udskiftet hovedmotor eller gennemgået større reparationer, ændringereller forandringer … såsom forandringer der medfører ændringer i de i fartøjets målebrevanførte hoveddimensioner eller væsentlige ændringer af fartøjets tyngdepunkt eller ifartøjets indretning, skal forinden fartøjet går i fart have udarbejdet nyestabilitetsoplysninger … og gennemgå syn.Side 27

Der blev afholdt syn om bord i forbindelse med motorudskiftning i 1997 og –98. Ifølge deoplysninger, som Opklaringsenheden har modtaget om motorernes vægte, harmotorudskiftningerne sandsynligvis ikke haft indflydelse på skibets stabilitet.Det er Opklaringsenhedens vurdering, at der ved ombygningen i 2002 blev foretagetændringer, som på uheldig måde kan have påvirket skibets stabilitet. Der blev i forbindelsemed tilbygningen af blandt andet overdækning tilført yderligere vægt på dækket – højtplaceret i skibet.Forandringen af takkelarrangementet flyttede efter Opklaringsenhedens opfattelse samlet setbelastningen på skibet agterud, hvilket har haft indflydelse på skibets trim.Det er Opklaringsenhedens vurdering, at belastningen på agterskibet i forbindelse med tungeløft kan have overskredet skibets maksimale bæreevne. Specielt i dette tilfælde, hvor lastensindhold af fangst og vand frit kunne forskyde sig agterover.7. KonklusionMELISSA fik en kraftig krængning under indtakling af fangst. Ved den telefoniske samtale20-25 minutter før nødmeldingen blev udsendt, blev der ikke meldt om problemer om bord.Det vides ikke med sikkerhed, hvad det var der forårsagede krængningen eller hvilken del afprocessen, der blev udført om bord da ulykken indtraf.Opklaringsenheden mener, at det var svigtende stabilitet, som var årsagen til forliset.Det er Opklaringsenhedens vurdering, at de om- og tilbygninger, som blev foretaget forudfor og i forbindelse med omlægningen til industrifiskeri, har haft en ugunstig indflydelse påskibets stabilitet.Følgende, ikke prioriterede, faktorer kan have haft betydning for, at skibet mistede detsstabilitet og forliste:• Nedlastning, som kan have medført betydelige vandmængder på dækket –negativt fribord.• Fri væskeoverflade i skibets lastrum.• Tungt løft af fangst i ulykkesøjeblikket med løftepunktet højt placeret overdækket.• Forøget agterligt trim på grund af løft i takkelbommen agter, hvor bæreevnenpå grund af skibets skrogform var mindst. Det agterlige trim kan endviderevære blevet yderligere forøget på grund af langskibs lastforskydning, samtvægten af fangst i trawlet.• Mulig tværskibs lastforskydning som følge af svigt eller brud på de langskibs”deleskotter”.• Vandindtrængning gennem åbne døre og luger.• Vejrforholdene.Side 28

8. Tiltag og anbefalingerSøfartsstyrelsen har overfor Opklaringsenheden oplyst, at problemstillingen medhydrostatiske udløsere til redningsflåder vil blive behandlet i Nautisk Udvalg, hvor samtligemedlemmer af Fiskeskibsudvalget, der er udpeget af Skibstilsynsrådet, er repræsenteret.Søfartsstyrelsen har endvidere oplyst, at flådefabrikanterne også er repræsenteret.Tilgængelighed af redningsdragter i fiskeskibe er af Søfartsstyrelsen blevet fastsat – så vidtmuligt således, at de er tilgængelige fra frit dæk (se bilag 2).AnbefalingerSøfartsstyrelsen udsendte, på baggrund af en række forlis, i Meddelelser fra Søfartsstyrelsen5/2002 en orientering og advarsel til førere og ejere af træfiskefartøjer, der lejlighedsvisanvendes til industrifiskeri.Søfartsstyrelsen indskærper heri blandt andet:fiskeskipperen skal være særlig opmærksom, når han skifter fiskeri eller anvender fartøjetefter en ombygning,i særlig grad have sin opmærksomhed henledt på, at paunesystemerne er korrekt ogfuldstændigt opbyggede, herunder at alle skille- og deleskotter både i lasten og påarbejdsdæk/shelterdæk har den nødvendige styrke, samtat det efter større ombygninger af synspligtige fiskefartøjer er et krav, at der udarbejdes nyestabilitetsoplysninger, og at disse indsendes til godkendelse i SøfartsstyrelsenOpklaringsenheden mener, at ovenstående har relevans også for stålskibe, hvor der ligesompå træfiskeskibe bliver foretaget ombygninger, som kan have negativ indflydelse påstabiliteten.Netop fordi der kan være tale om en række små forandringer over en længere årrække, er detefter Opklaringsenhedens opfattelse særdeles vigtigt, at fiskeskibets stabilitet ertilstrækkelig, når der omrigges til tungere fiskere (industrifiskeri).Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen, eventuelt i samarbejde med FiskerietsArbejdsmiljøråd, igen udsender advarsel til fiskerierhvervet om:• At flere mindre ombygninger over en årrække kan forringe et fiskeskibs stabilitetalvorligt. Det kan være nødvendigt at få foretaget en ny stabilitetsundersøgelse.• At omrigning til industrifiskeri kræver, at der for skibet også er udregnetstabilitetskonditioner for skibet med industrifisk i lasten. Under industrifiskeri ervægten af den ombordtagne fangst væsentligt større end ved konsumfiskeri. Dettebetyder lavere fribord, hvilket kan betyde ringere stabilitet.• At omrigning til industrifiskeri kræver en lastrumsinddeling og skodder medtilstrækkelig styrke til at modstå vægten af den indtagne fangst under alle forhold.Opklaringsenheden anbefaler, at Søfartsstyrelsen overvejer, hvordan ovennævnte tre forholdkan sikres på alle fiskeskibe.Side 29

Opklaringsenheden kan henvise til følgende rapporter, hvor et eller flere af ovennævnteforhold efter al sandsynlighed har haft betydning for hændelsesforløbet:PREMOCO – Forlis - 2003J.C.HEINRICH – Forlis – 2002ANDREA – Stabilitetssvigt – 2001GRATIA – Forlis - 2001NINETTE – Forlis - 2000_______________Thomas RekvadSkibsinspektørSide 30

9. BilagBilag 1 – skitse af dæksarrangement efter ombygning i 20028461+23571 Brændolie SB2 Brændolie BB3 Ferskvand4 Takkelkasse5 Lastrum6 Trawlspil (3-tromlet)7 Ror8 Takkelbom

Bilag 2