Ud fra oplysninger om hændelsesforløbet var der ikke tid til, at de ombordværende kunnesætte flå<strong>den</strong> i vandet.Det blev efterfølgende konstateret, at flå<strong>den</strong>s selvudløserarrangement svigtede.Ifølge en dykkers observationer skyldtes dette, at ”det svage led” var forbundet til flå<strong>den</strong>ssurring. Dykkeren deltog ved en dykkeroperation i forbindelse med HAVBOEN´s <strong>forlis</strong> i1998. De tre ombordværende omkom ved <strong>forlis</strong>et. Dengang kom redningsflå<strong>den</strong> heller ikketil overfla<strong>den</strong> på grund af en tilsvarende fejlmontering af selvudløserarrangementet.Dykkeren har overfor Opklaringsenhe<strong>den</strong> oplyst, at han efter HAVBOEN´s <strong>forlis</strong> har væretmeget opmærksom på netop <strong>den</strong>ne mulige fejlmontering. Dykkeren har endvidere oplyst, atder efter hans opfattelse er en udbredt misforståelse om funktionen af ”det svage led”. Ifølgehans oplysninger, har han talt med mange, som mente, at ”det svage led” skulle monteressåledes, at det sprænges ”straks”.Af Søværnets ROV-optagelser kan det konstateres, at udløserlinen var forbundet til sjæklen iflådestativet. Flå<strong>den</strong> var således udover, at <strong>den</strong> blev fastholdt af <strong>den</strong>s surring, i fastforbindelse med skibet ved <strong>den</strong>s udløserline, hvorfor flå<strong>den</strong> ikke straks kom til overfla<strong>den</strong>,efter dykkeren opgjorde surringens forbindelse til ”det svage led”.Problemstillingen med mulig fejlmontering af hydrostatiske udløsere er kendt – ogsåinternationalt. Producenterne af udløserne har på nyere modeller anvendt farver og / ellersymboler både på udløseren og på <strong>den</strong> tilhørende instruks for at imødegå misforståelser vedmonteringen. På de viste modeller ne<strong>den</strong>for er forbindelsen til ”det svage led” placeret midtpå enhe<strong>den</strong>.Det svage led på de viste udløsere er integreret (se <strong>den</strong> røde line på udløseren til venstre)De viste udløsere skal ikke serviceres men udskiftes efter 2 år.Side 24
Det er Opklaringsenhe<strong>den</strong>s vurdering, at udformningen af de nyere udløsere bevirker, atmontagen er mere sikker og enkel. Der er ikke i samme grad, som ved de tidligere typer –som f.eks. ved <strong>den</strong> udløser, som var monteret om bord på <strong>MELISSA</strong> – risiko forfejlmontering.Opklaringsenhe<strong>den</strong> mener imidlertid, at der fortsat er behov for at forbedre instruktionen –specielt med hensyn til udløserens virkemåde.Dette begrundes med, at der i forbindelse med Søfartsstyrelsens synskampagner påfiskeskibes redningsflåder er konstateret generelle problemer med hensyn til blandt andetkorrekt montering af <strong>den</strong> hydrostatiske udløser. Kampagnerne har været gennemført gennemen årrække (2000 – <strong>2003</strong>). Ifølge Søfartsstyrelsens opgørelse for <strong>2003</strong> blev der vedkampagnen synet i alt 534 flåder, hvoraf det i 33 tilfælde blev konstateret, at <strong>den</strong>hydrostatiske udløser var monteret forkert - svarende til 6,2 %. Andelen af fejlmonteredeudløsere for årene 2000, 2001 og 2002 var til sammenligning hhv. 26,9 – 7,6 og 9,6 %.Det fremgår ikke af opgørelsen, hvilke typer udløsere, der blev konstateret fejlmonteret.Tallene fra opgørelsen, som vedrører antal konstaterede fejlmonteringer, skal tages med etvist forbehold, idet der eksempelvis i <strong>2003</strong> af de i alt 534 flåder indgår 15 flåder, som påsynstidspunktet var indsendt til eftersyn.Ten<strong>den</strong>sen er imidlertid klar – <strong>den</strong> store fremgang var i årene 2000 – 2001. Efterfølgendetoppede antal konstaterede fejlmonteringer i 2002 med i alt 56 tilfælde. Trods <strong>den</strong> positiveudvikling har kampagnen tilsynela<strong>den</strong>de ikke ”slået helt igennem” for så vidt angårfejlmonteringer.Den menneskelige faktor spiller i <strong>den</strong>ne sammenhæng sandsynligvis en betydelig rolle –”tror at vide” frem for at benytte instruktionen slavisk. En misforståelse mht. funktionen afdet svage led, som det er blevet beskrevet i <strong>den</strong>ne rapport kan være medvirkende tilfejlmonteringer.Producenterne har pligt til at levere en instruktion med udløseren. Dette er ikkenødvendigvis ensbety<strong>den</strong>de med at <strong>den</strong>ne er tilgængelig om bord. Forsøg på Bornholm medat montere instruksen på flå<strong>den</strong> har ifølge Søfartsstyrelsens oplysninger vist gode resultatermed hensyn til et registrerbart fald af fejlmonteringer.Skipperen på <strong>MELISSA</strong> blev fundet u<strong>den</strong> for skibet. Det vides ikke, hvordan eller hvornårskipperen kom ud fra styrehuset. Opklaringsenhe<strong>den</strong> mener, at er usikkert, om <strong>den</strong>manglende flåde har haft indflydelse på skipperens redningsmulighed.Personlige redningsmidlers tilgængelighed og evakueringRedningsdragten er et vigtigt redningsmiddel, som kan være af afgørende betydning for ennødstedt persons overlevelsesmulighed i koldt vand. Det er ligeledes vigtigt, at dragten er lettilgængelig i en nødsituation, samt at <strong>den</strong> er klar til øjeblikkelig brug.Tilgængelighe<strong>den</strong> af personlige redningsmidler vurderes af Søfartsstyrelsen og afhænger afskibets indretning og redningsmiddelarrangement. Det er et hovedprincip, at personligeredningsmidler placeres således, at man ikke skal søge nedad i skibet – eller i modsat retningaf evakueringsvejen - i en nødsituation.I større skibe vil personlige redningsmidler blive krævet tilgængelige på eller i nærhe<strong>den</strong> afmønstrings- eller udskibningsstedet. For redningsvestes vedkommende, skal der udover <strong>den</strong>krævede kapacitet, være et antal veste tilgængelige for vagtgående personel på broen og imaskinen.I mindre skibe eller fartøjer, er de personlige redningsmidler i mange tilfælde placeret istyrehuset, som det det var tilfældet på <strong>MELISSA</strong>.Side 25