Grib hverdagen - slutevaluering (pdf, nyt vindue) - Aarhus.dk

Grib HverdagenslutevalueringHverdagsrehabiliteringSundhed og OmsorgAarhus Kommune

Udgivet af:Aarhus Kommune,Sundhed og OmsorgUdarbejdet af:Merete TonnesenJes Bak Sørensen (sundhedsøkonomisk analyse)Karsten Nygaard Henriksen (statistik)Udgivelsesår:2012ISBN nummer:ISBN 978-87-995641-0-1Rapporten kan ses på Aarhus Kommunes hjemmeside:www.aarhus.dk – søg på “Grib Hverdagen”For yderligere oplysninger kontakt Merete Tonnesen mto@aarhus.dk

IndholdsfortegnelseForord ............................................................................................................................................... 4Hovedpointer .................................................................................................................................... 5Indledning ......................................................................................................................................... 7Del 1 Overordnede evaluerings- og begrebsmæssige rammer1.1.Evaluering og metodik .............................................................................................................................. 8Ramme for evalueringen ................................................................................................................................... 8Guidende spørgsmål ........................................................................................................................................ 9Effektmåling og virkningsanalyse af Grib Hverdagen ..................................................................................... 10Datagrundlag .................................................................................................................................................. 11Opsummering ................................................................................................................................................. 131.2 Begrebsdefinition og teoretisk afsæt ................................................................................................... 14Rehabilitering .................................................................................................................................................. 14Hverdag(sliv) .................................................................................................................................................. 14Paradigmeskifte .............................................................................................................................................. 16Opsummering ................................................................................................................................................. 18Del 2 Beskrivelser og analyser af indsatsen2.1 Grib Hverdagen - en forandringsproces ............................................................................................... 19Kronologi ........................................................................................................................................................ 19Kontekster i forandringsprocessen: makro, meso, mikroniveauer ................................................................. 22Tre elementer i forandringsprocessen ............................................................................................................. 24Opsummering ................................................................................................................................................. 282.2 Organisering, målgruppe, § og ydelser ................................................................................................. 29Projektorganisering og målgruppe .................................................................................................................. 29§’er, ydelser og light / rehab ........................................................................................................................... 35Opsummering ................................................................................................................................................. 382.3 Selve indsatsen ....................................................................................................................................... 40Else – en rehab borger i 80’erne ..................................................................................................................... 40Scener fra dagvagt .......................................................................................................................................... 441

Scener fra aftenvagt ........................................................................................................................................ 47Opsummering ................................................................................................................................................. 51Del 3 - Evaluerende perspektiver3.1 Grib Hverdagen fra et borgerperspektiv ............................................................................................... 52Borgerudsagn .................................................................................................................................................. 52Tab af funktionsevner: ”Unmaking of the world” .............................................................................................. 56Opsummering ................................................................................................................................................. 573.2 Solstråler, sten på vejen og løsninger fra medarbejderperspektiv ................................................... 57Procespil - det gode, det problematiske og ideer til forbedring ...................................................................... 58Medarbejderanbefalinger ............................................................................................................................... 61Opsummering ................................................................................................................................................. 693.3 Virker den tværfaglige organiseringsform? ......................................................................................... 71Tværfaglighed – en begrebsdefinition ............................................................................................................ 71Tværfaglighed: kittet, der holder Grib Hverdagen sammen ........................................................................... 72Sammenhæng i forløb .................................................................................................................................... 76Faggrupper og funktioner i det tværfaglige team ........................................................................................... 783 modeller for teamorganisering ..................................................................................................................... 84Kompetenceudvikling ..................................................................................................................................... 87Opsummering ................................................................................................................................................. 873.4 Resultater – virkning og sundhedsøkonomi ........................................................................................ 89Baselinebeskrivelse og udvikling i borgerindtag .............................................................................................. 89Vurdering af virkning: grad af selvhjulpethed, COPM og Barthel .................................................................... 92Sundhedsøkonomisk analyse ........................................................................................................................ 99Udviklingen i Aarhus Kommunes udgifter på Fritvalgsområdet .................................................................... 103Opsummering ............................................................................................................................................... 106Del 4 Konklusion & anbefalinger4.1 Overordnet konklusion og perspektivering ....................................................................................... 1084.2 Anbefalinger & opmærksomhedspunkter .......................................................................................... 1132

BilagBilag 1. Ønskelige data for hverdagsrehabilitering ....................................................................................... 122Bilag 2. Interessentanalyse Grib Hverdagen ................................................................................................ 124Bilag 3. Liste over medlemmer af kvalitetssikringsgruppen .......................................................................... 125Bilag 4. Liste over medlemmer af styregruppen ........................................................................................... 126Bilag 5. Borgere med alkoholmisbrug ........................................................................................................... 127Bilag 6. Uddybning omkring sygeplejerskers rolle i Grib Hverdagen ............................................................ 130Bilag 7 Tilbagebouncere – analyse af selvhjulpne borgere, som kommer tilbage til systemet igen ............. 134Bilag 8 Poster til Fysioterapeuters Fagfestival 2012 .................................................................................... 135Bilag 9 Frafaldsanalyse i den sundhedsøkonomiske analyse ...................................................................... 136Opbygning af rapportenLæsevejledning. Rapporten indeholder 4 overordnede dele:1. Skitsering af overordnede evalueringsrammer og begrebsmæssige rammerHerunder præsentation af evalueringsspørgsmål, datagrundlag, refleksioner omkring effektmål, og definitionaf tre begreber hverdag – rehabilitering - paradigme2. Beskrivelser og analyser af indsatsenHerunder beskrivelse af den overordnede forandringsproces i projektet, beskrivelse af organisatoriske rammer:organisationsdiagram, målgruppe, juridiske og ydelsesmæssige rammer, flowdiagram over indsatserneog empiriske beskrivelser af selve indsatsen3. Evaluerende perspektiverDenne del er den evaluerende del af rapporten. Den er yderligere opdelt i tre :a. Pointer fra interviews med borgere og pårørende om oplevelsen af Grib Hverdagenb. Medarbejderperspektiv på hvad der fungerer godt, hvad der fungerer skidt og ideer til fremtidig model forindsatsc. Resultater i tal, herunder sundhedsøkonomisk analyse4. Overordnet konklusion & anbefalingerTil læseren med interesse for de centrale pointer, indledes rapporten med en opsummering af disse.Til læseren med særlige interessefelter, er det tilstræbt at hver del kan læses for sig, uden man nødvendigvishar nærlæst hele rapporten.Til læseren med stor interesse for hverdagsrehabilitering i en aa rhusiansk kontekst anbefales det at lave engod kop kaffe, før man sætter sig med rapporten.God læselyst!3

ForordDet er med stolthed, at vi hermed præsenterer den endelige evaluering af "Grib Hverdagen". Igennem desidste to år har medarbejdere, ledere og borgere i Aarhus Kommune lagt fagligt engagement, hjerteblod ogvilje i det udviklingsprojekt, som har banet vejen for, at vi nu kan præsentere en særlig Aarhus model forhverdagsrehabilitering. Det er vi stolte af, fordi flere borgere kan få magten over eget liv tilbage.For det vi har gennemført de sidste to år, og som man nu kan læse resultat af i denne rapport er ikke bareen anden måde at yde hjemmepleje på. Det er et værdiskifte, som gør op med forventningen om, at vi pr.automatik gør noget for borgeren. Vi gør noget sammen med borgeren, og med afsæt i borgerens egne målog behov.Det har krævet store ændringer hos medarbejderne, i vores organisation og ikke mindst hos borgene, somer blevet mødt på en anden måde, end de hidtil har været vant til. Og vi på vores side er blevet smittet meddet store engagement, som både borgere og medarbejdere har vist i løbet af perioden.Vi har set borgere, som troede de aldrig mere skulle tage bussen selv, live op og få handlekraften og deresliv tilbage. Vi har set stolte medarbejdere stille krav til arbejdspladsen og dermed skabt større medarbejdertilfredshed.Nu står vi her ved tærsklen til det nye, og personligt glæder jeg mig til at se hele tankegangen blive spredt udog virke i hele Sundhed og Omsorg. For der ingen tvivl om, at Grib Hverdagen og den model, der nu skal rullesud, også skal vise vejen for, hvordan vi vil matche de opgaver, som kommer til os i de kommende år.Tak til alle for jeres indsats.Venlig hilsenThomas Medom (SF)Medlem af Aarhus ByrådFungerende Rådmand for Sundhed og OmsorgPolitisk Ordfører4

HovedpointerGrib Hverdagen har været i gang i 2 år.2 år med indføring af et paradigmeskifte fra at ”gøre for” til at ”gøre med” borgere, med over 1800 borgerforløbog etablering af 25 tværfaglige rehabiliteringsteams. Processen har været præget både af drivkræfter ogmodstand, og det har været nødvendigt at arbejde aktivt med begge dele i projektperioden.Malet med den brede pensel har Grib Hverdagen været succesfuld. Næsten alle målene for projektperiodener opfyldt, definitionen af rehabiliteringspotentiale har rykket sig: medarbejdere ser muligheder og potentialerved langt flere borgere end i opstarten af projektfasen, og borgerudsagn vidner om, at Grib Hverdagens fokuspå skræddersyede forløb, der planlægges i samarbejde med borgeren selv, er en god vej at gå.Resultater• Over 400 unikke borgere hver dag i Grib Hverdagen• 37 % af alle borgerne i Grib Hverdagen afsluttes som selvhjulpne. Heraf er der en forskel på selvhjulpethedsgradved hhv. rehab (33%) og light borgerforløb (53 %) 1 . Resultaterne er tilfredsstillende iforhold til, at halvdelen af borgerne har været i systemet før, og derved vant til en anden måde atmodtage ydelser på og at de fleste borgere (næsten 40 %) er mellem 80-89 år. Gennemsnitsalderener 76 år. Den yngste borger er 18 år, den ældste 103 år.• Betydelig forbedring i funktionsevne for en stor del af borgere i Grib Hverdagen• 85 % af borgere, som scorer COPM, oplever positive ændringer i såvel tilfredshed som udførsel afbetydningsfulde aktiviteter• 70 % af borgere, der er scoret Barthel på, har fået forbedret deres funktionsevne• Det er ikke muligt på det foreliggende grundlag at påvise de økonomiske konsekvenser af GribHverdagen. Projektperioden har vist, at de samlede omkostninger de første 26 uger efter visitationentil Grib Hverdagen pr. borger er 19.005 kr. Hertil kommer omkostninger til pleje, praktisk hjælp, nødkaldpå samlet 20.598 kr.• Udvikling af en Aarhus Kommune model for hverdagsrehabiliteringBevare ilden, bevare kernenHvad sker der, når også Grib Hverdagen bliver hverdag? Udfordringen fremover bliver at bevare kernen ihverdagsrehabilitering, så indsatsen ikke udvandes, og bevare den ild, den tilfredshed, medarbejdere udtrykkerift. at arbejde i tværfaglige rehabiliteringsteams. Herunder opmærksomhedspunkter:Ø Bevågenhed. Det er af betydning, at Grib Hverdagen fortsat har bevågenhed på flere niveauer:- Ledelsesmæssig bevågenhed, både på centralt og lokalt niveau- Bevågenhed på egen praksis; putte lup på praksis og reflektere over indsatsen- Løbende monitorering og evaluering af indsatsen, også når den sættes i drift1Der er to forløb i Grib Hverdagen, hhv. rehab light og rehab. Light er enkle forløb med behov for 1-2 medarbejdere, rehaber komplekse forløb med behov for ekspertise fra flere faggrupper.5

Ø Mål! Det virker at arbejde med mål i det enkelte borgerforløb. Både som motivationsfaktor for borgereog medarbejdere, og fordi medarbejderes tydelighed omkring mål for indsatsen skaber klarhedover processen for borgereØ Der er behov for systematik og ensartethed på tværs af kommunen. Der peges derfor på en fastmodel for organisering af indsatsen.Ø Tid. En forudsætning for at bevare kernen er tid. Det tager længere tid at gøre noget med borger endfor borger; at arbejde rehabiliterende fordrer således tid til opgaven.Ø Videndeling. Aarhus Kommune er stor, med mange medarbejdere – med gode ideer. En fortsat udviklingaf Grib Hverdagen fordrer videndeling af best practise.Ø Grib Hverdagen står ikke alene. Mange borgere er del af andre forløb, enten før, efter eller sideløbendemed hverdagsrehabilitering. Der er behov for at sikre sammenhængende forløb på tværs affaggrupper og sektorer.6

Indledning Grib Hverdagen slutevaluering”Jeg holder af hverdagen, mest af alt holder jeg af hverdagen”Dan Turell udødeliggjorde hverdagen, da han skrev digtet Hyldest til hverdagen. I én sætning formulererhan, hvad mange teoretikere bruger bøger på at forklare: hverdagen er vigtig, den konstrueres af selvfølgeligheder,som vi først forstår essensen af, når hverdagen slås i stykker – af sygdom, af sorg, af nedsat funktionsevne.Når de små aktiviteter i hverdagen ikke længere er selvfølgeligheder, når vi ikke kan hente avisen,tage bussen, tage bad.Det er præcist her, hverdagsrehabilitering sættes i værk.Hverdagsrehabilitering er en målrettet tværfaglig indsats, med udredning og træning, skræddersyet borgersbehov. Målet er at mindske, udskyde og forebygge behovet for hjælp. Hverdagsrehabilitering er bærer af etparadigmeskifte på flere niveauer – grundlæggende et skifte fra ”vi gør det for borger” til ”vi gør det med borger”.Erfaringer fra over 1800 borgerforløb og 25 hverdagsrehabiliteringsteams i Grib Hverdagen, Magistraten forSundhed og Omsorg i Aarhus Kommune, danner grundlag for denne rapport. Landet over er der forskelligemodeller for hverdagsrehabilitering; der er mange ligheder, men også markante forskelle.Grib Hverdagen konstitueres af en mængde forskellige elementer og samarbejdsflader, som tilsammen giveret billede af en Aarhus model. Det er det billede, som denne rapport – med de tilvalg og fravalg der er foretaget– søger at stykke sammen.Slutevalueringen af projektfasen af Grib Hverdagen 2 omhandler udviklingen i projektfasen på de mange forskelligeniveauer og en status på projektmål, afsluttende med anbefalinger.Evalueringen indeholder dels en sundhedsøkonomisk analyse og en kvalitativ analyse.I den kvalitative del af slutevalueringen er der særligt fokus på udsagn fra frontmedarbejdere og borgere.Som f.eks. Poul Erik, en mand i 60’erne, der som Dan Turell har sin særlige definition af hverdagen:”En hverdag er en hverdag.Hvis jeg skal tisse, tisser jeg.Hvis det ringer på døren, åbner jeg.Sådan er hverdagen”2Grib Hverdagen: med associationer til det latinske begreb: carpe diem, var tanken bag titlen at sige: Lad os gribe hverdagenog gøre den vigtig7

Del 1 Overordnede evaluerings- og begrebsmæssige rammer1.1 Evaluering og metodikEvalueringens formål er:ü at fungere som beslutningsstøtte til den fulde implementering af hverdagsrehabilitering i AarhusüüKommuneat dokumentere effekter (herunder cost benefit) som følge af hverdagsrehabiliteringat fungere som et internt redskab til refleksion i forhold til egen praksisNærværende rapport bygger videre på midtvejsevalueringen fra september 2011. Flere af de samme temaerbelyses, nu et spadestik dybere. Hvor det er relevant vil enkelte afsnit og pointer fra midtvejsevalueringengengives eller refereres.Ramme for evalueringenEn evalueringsproces skaber en værdifuld viden om organisationen, om processer og om effekter. Det erbesluttet at lave en intern evaluering af Grib Hverdagen af følgende grunde:1. Modellen, som Grib Hverdagen bygger på, er allerede veldokumenteret og analyseret: det virker ogkan betale sig 32. Ved eksterne evalueringer er erfaringen, at der i formidlingen af evalueringsresultater ofte går værdifuldviden tabt. En intern evaluering er med til at sikre, at denne viden bringes i spil og løbende omsættestil handling i projektet.3. De faglige kompetencer til at lave evalueringen er til stede i Aarhus Kommune (cand. scient phd.,cand.scient.oecon og mag.art i etnografi og socialantropologi og uddannet i innovativ evaluering).Evalueringen indeholder dels en kvalitativ analyse og dels en sundhedsøkonomisk analyse, foretaget på enafgrænset del af borgergruppen i projektet. Til kvalitetssikring af den sundhedsøkonomiske analyse er derlavet aftale med Jan Sørensen, professor Mso, candpolit, m.sc (health econ.) ved CAST-Center for AnvendtSundhedsforskningstjeneste og Teknologivurdering, Syddansk Universitet. Til kvalitetssikring af den kvalitativedel af evalueringen er der lavet aftale med Malene Skov Dinesen, cand. mag i informationsvidenskab ogstifter af evalueringsvirksomheden Ineva. Rammerne omkring evalueringen er inspireret af innovativ evaluering.Innovativ evaluering 4 er en evalueringstilgang, hvor fokus flyttes fra det retrospektive (realiserede vi målene,virkede det og hvorfor) til også at inkludere et mere fremadrettet perspektiv (hvad virker godt, hvorfor,hvad skal justeres, hvor ønsker vi at komme hen og hvordan). Nøgleord er: fra best practise til next practise,anvendeliggørelse og innovation af praksis, meningsfuldhed.3Månsson, M. (2009): Hemrehabilitering:vad, hur och för vem? Fortbilding AB/Tidningen äldreomsorgKjellberg,J & Ibsen,R (2010): Økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Fredericia Kommune. Dansk SundhedsInstitutog iTracks4Dinesen, M.S.& Kølsen De Wit, C.(2010): Innovativ evaluering. Dansk Psykologisk forlag8

Guidende spørgsmålI projektbeskrivelsen for Grib Hverdagen er der opsat både resultatmål og effektmål:Resultatmål:1200 – 1400 borgere i projektperioden, heraf 40 % selvhjulpne (ikke behov for hjælp fra personale mere)90% af borgerne i projektet får udarbejdet en plan for rehabilitering80 % af borgerne er tilfredse eller meget tilfredse med kvaliteten af indsatsenUdarbejdelse af model for hverdagsrehabilitering i Aarhus KommuneEffektmål – langsigtede virkninger:Flere borgere klarer sig selvØkonomisk gevinst: frigørelse af personalemæssige ressourcer pga. ændret måde at organisere arbejdet påFremme af tværfagligt samarbejde, fremme af en rehabiliterende tankegangStørre arbejdsglæde og motivation gennem kompetenceudvikling og tværfagligt samarbejdeAdfærdsændring hos borgere mht. henvendelse om hjælpMed baggrund i disse mål, fremstilles herunder de spørgsmål, der guider rapporten, inspireret af MTV –elementerne: Teknologi, Borger/medarbejdere, Organisation og Økonomi (figur 1).9

Effektmåling og virkningsanalyse af hverdagsrehabiliteringHvad kan vi måle og hvordan? Det har været hovedspørgsmål siden projektstart. Erfaringsudveksling medlignende tiltag landet over indikerer, at det er en generel problematik på feltet: hvordan kan man f.eks. påviseen økonomisk effekt af hverdagsrehabilitering? Det er svært at overføre beregningsmetode og resultater tilandre kommuner, hvor datatilgængelighed, afregningssystem og kvalitetsstandard kan være forskellig.I Aarhus er en økonomisk effektmåling blevet vanskeliggjort af, at der ikke var foretaget baseline studier iforbindelse med indførelse af Grib Hverdagen. I den sundhedsøkonomiske analyse er det således ikke muligtat lave nøjagtige beregninger på besparelser, som direkte følge af Grib Hverdagen. Til gengæld indeholderanalysen en række andre effektmålinger, baseret på statistiske udtræk 5 .Enkelte af disse målinger indgår som del af et monitoreringssystem, hvor hvert af de 9 lokalområder, somAarhus er inddelt i, kan trække deres egne data og se udviklingen over tid.En anden måling, som har vist sig vanskelig, er graden af selvhjulpethed. Hvor mange er blevet selvhjulpne,og hvor mange delvist selvhjulpne 6 , dvs. har fået forbedret funktionsevnen på nogle områder, men stadigmodtager ydelser på andre områder.I starten, ca. det første halve år af projektperioden, foretog visitatorer sideregistreringer, dvs. opgjorde hvilkeydelser borger fik i Grib Hverdagen, og hvad de afsluttede med efter forløbet, men også hvilke ydelser deville have fået hvis Grib Hverdagen ikke eksisterede. Ikke blot var denne (papir)registrering tidskrævende forvisitatorer og projektleder, som samlede data på excelark, men det blev hurtigt klart, at på trods af (flere) fællesintroduktioner til brug af sideregistrering, var der ikke en ensartethed i visitatorers måde at sideregistrerepå.Jo flere visitatorer, der blev koblet til projektet, jo tydeligere blev det, at disse data var så forskelligartede, atde var vanskelige at bruge til noget. Visitatorerne oplevede endvidere, at de hurtigt fandt det vanskeligt attænke i parallelt spor til en praksis, der nu var fortid.Det blev derfor valgt at stoppe sideregistreringen, med det resultat, at det nu kun er muligt at måle antalselvhjulpne, men ikke antal delvist selvhjulpne 7 .5I forbindelse med effektmål er det væsentligt at afklare, hvem der bruger målingerne og hvor meget tid (dvs. omkostninger),der er ved f.eks. at lave før, under og efter målinger af borgeres funktionsniveau. Se bilag 1 for liste over data, somkunne være ønskelige at måle på. Der pågår løbende diskussion omkring ”need to know” og ”nice to know”. Data kan ikkebare trækkes ud af allerede eksisterende systemer; hvert spørgsmål kræver typisk mange timers udviklingsarbejde. I Mål- ogØkonomistyring/Plan og Analyse arbejdes pt. med de data, der skal indgå i fremtidige ”need to know” rapporteringer på rehabiliteringsområdet.6Definition på delvis selvhjulpen: Er blevet selvhjulpen på nogle delmål, men ikke alle så modtager fortsat ydelser fra medarbejderei MSO.7Flere kommuner måler besparelser på hverdagsrehabilitering baseret helt eller delvist på sideregistrering; da validiteten afdisse data ofte er til diskussion blandt projektledere og konsulenter, der arbejder med hverdagsrehabilitering, ville det væreformålstjenstligt om et nationalt organ ville forholde sig til denne problematik, således at der kan skabes et mere reelt billedeaf de økonomiske gevinster af hverdagsrehabilitering.10

En kvalitativ analyse muliggør en undersøgelse i både dybde og bredde af de områder, som statistik ikkekan afdække. Metodisk er den kvalitative del af evalueringen baseret på et etnografisk feltstudium med enbred vifte af kvalitative og kvantitative metoder, se skema under afsnittet Datagrundlag.Feltstudiet er foretaget af projektleder i Grib Hverdagen. Endskønt rollen som projektleder giver adgang til alleniveauer af felten, har det løbende givet anledning til refleksioner over, hvor nysgerrigt og åbent det kanlade sig gøre at betragte felten, når man samtidig selv er en hovedaktør i selvsamme felt?I et læringsperspektiv sikrer sammenkoblingen projektleder = evaluator dyb forståelse for mange detaljer iGrib Hverdagen samtidig med en direkte kobling til konkrete ændringer på baggrund af evalueringsresultater.Det vil sige, at viden derved bliver i organisationen og kan omsættes til konkrete aktiviteter hurtigt og effektivt.I et evalueringsperspektiv kan og skal denne sammenkobling problematiseres.Antropologer arbejder med den grundpræmis, at felten ikke er statisk, men konstrueres, med feltarbejderensom medkonstruktør 8 . Det betyder, at antropologen/undersøgeren altid påvirker og bliver påvirket af det felt,der undersøges. Stringent brug af antropologiske metoder og gennemsigtighed i analyse er metoder til atsikre en udsigelseskraft på baggrund af de indsamlede data fra Grib Hverdagen indsatsen.Denne slutevaluering er dannet på baggrund af en blanding af kvalitative og kvantitative data. Web baseredespørgeskemaer er anvendt til gruppen af koordinerende teamledere for at få anonymiserede data blandt andeti forhold til projektteamets rolle i projektet.DatagrundlagHerunder en skematisk oversigt over metoder brugt i evaluering af Grib Hverdagen 9 . 2011 er data fra midtvejsevalueringen,2012 er data indsamlet til slutevaluering 10 .8F.eks. Roepstorff , A. (2004) Vidensstilistik. Fem bud på en praktisk vidensantropologi. I: Viden om verden.(red. Kirsten Hastrup).København: Hans Reitzels Forlag.9 Alle fokusgruppeinterviews er optaget på bånd og herefter transkriberet, omtrent 1/3 af interviews med borgere er optagetog herefter transkriberet. Studentermedhjælper, Lauge Noe, har transkriberet fokusgruppeinterviews fra 2012.10 Shadowing (Czarniawska, B. (2007): Shadowing and Other Techniques for Doing Fieldwork in Modern Societies. Malmö:Liber) er en etnografisk metode, hvor antropologen følger en person i alle personens gøremål for at forstå logik og sammenhængi handlinger, som ofte tages for givet af personen/informanten. Her bruges det til at følge sagen/processen i alledets faser og med alle sagens medvirkende aktører. Metoden åbner op for at se Grib Hverdagen fra en anden vinkel end deter muligt i interviews og fokusgruppeinterviews ved at følge sammenhænge og overgange.11

OpsummeringNærværende evaluering er en intern evaluering foretaget af medarbejdere i Magistraten for Sundhed ogOmsorg, Aarhus Kommune. Evalueringen er inspireret af innovativ evaluering med fokus på bevægelsen frabest practise til next practise. Evalueringen bygger på et omfattende datagrundlag af såvel kvantitative somkvalitative data fra årene 2010-2012.13

1.2 Begrebsdefinition og teoretisk afsætDette kapitel bryder ordet hverdagsrehabilitering op og kigger på definitionerne heraf. Desuden indeholderkapitlet et afsnit omkring paradigmeskifte, et ord, der ofte i praksis kædes sammen med hverdagsrehabilitering.RehabiliteringGrib Hverdagen tager udgangspunkt i følgende rehabiliteringsdefinition:Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk.Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerenshele livssituation og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats(Rehabilitering i Danmark-Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, MarselisborgCentret 2004)Ovenstående definition består af en række nøgleord, som guider Grib Hverdagen indsatsen. Da rehabiliteringtenderer til at være et af tidens ”gummiord”, altså et ord der anvendes til lidt af hvert og bøjes efter behov,er det en væsentlig pointe at holde fast ved grunddefinitionen, således at begrebet ikke udvandes. Ifølgedenne definition skal vi arbejde efter mål, processen er tidsbestemt, dvs. der er ikke tale om en varig indsats,det foregår i samarbejde mellem borger, pårørende og fagfolk. Det overordnede mål er et selvstændigtog meningsfuldt liv og det er essentielt med den røde tråd gennem forløbet. For at vi kan kalde indsatser rehabilitering,skal borger med andre ord indgå som aktør og medbeslutningstager i processen 11 .Hverdag (sliv)Dan Turell og Poul Erik har hver deres definitioner af hverdagen. Når man kigger på teoretikere indenfor sociologiog antropologi, som beskæftiger sig med studier af hverdagsliv, er der ikke én men rigtig mange forskelligedefinitioner 12 . Hverdagen kan ikke sættes på formel.Således skriver sociologerne Michael Hviid Jacobsen og Søren Kristiansen, som har redigeret bogen ”Hverdagslivet.Sociologier om det upåagtede”, at det er svært at definere hverdagslivet, netop fordi det ikke har etveldefineret produkt eller funktion (Hviid Jakobsen/Kristiansen 2005:13). De skriver samtidig, at det nærmestede kommer en definition af hverdagslivet er, at det ”består af den viden og de meningsstrukturer, sommennesker producerer, genskaber og trækker på gennem deres daglige, ofte rutineprægede fælles udvekslingerog aktiviteter. Det er en verden, hvis indhold vi ikke reflekterer over, men tager for givet og ikke stillerspørgsmålstegn ved” (ibid:12).11For uddybning omkring rehabiliteringsdefinitionen se blandt andet Hjortbak, BR, Bangshaab J, Johansen JS, Lund H(2011): Udfordringer til rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark.12 Hviid Jacobsen,M & Kristiansen,S (2005): Hverdagslivssociologiens variationer. I: Hverdagslivet. Sociologer om det upåagtede(red. Hviid Jacobsen,M & Kristiansen,S), Hans Reitzels forlag.14

I hverdagslivet produceres og genskabes en form for orden, som gør det muligt for mennesker at etablereforståelse med og for hinanden; denne orden sikrer genkendelighed og fungerer samtidig som et betydningsunivers, som vi kan finde os tilrette i (ibid.).Men hverdagslivet er ikke kun noget i sig selv; det er også en del af noget større: den overordnede samfundsstruktur,uden hvilken hverdagslivet slet ikke ville være og vice versa (ibid:11).Kultursociologen Birte Bech Jørgensen definerer hverdagen som ”det liv vi lever, opretholder og fornyer,genskaber og omskaber hver dag” (1994:17) 13 . Det er altså ikke afgrænset til mandag til fredag, men vitterlighver dag. Generelt tager vi hverdagen for givet – vi har vaner, rutiner og foretager upåagtede aktiviteter igenog igen. Det er disse upåagtede aktiviteter, der opretholder, genskaber og fornyer, hvad Bech-Jørgensenkalder ”selvfølgelighedens symbolske orden”. Vi tænker med andre ord ikke over, de dagligdagsting vi gørog netop denne selvfølgelighed, hvor vi ikke behøver analysere og fortolke hver handling, omtaler hun somden grundlæggende betingelse for at få hverdagslivet til at fungere.Sociologen Jürgen Habermas taler om hverdagen som ”livsverden”, som den sfære der ”sørger for” og facilitererden sociale integration og reproduktion, som er nødvendig for samfundets opretholdelse. Livsverdenenudgør rammen omkring kommunikativ handlen, hvor igennem mennesker deler, skaber og omskaber normerog værdier (Hviid Jakobsen/Kristiansen 2005:21). Han understreger, at der udspilles store temaer i det hverdagsliv,som ellers ofte beskrives i termer som trivialitet, upåagtethed, rutine og repetition.Sociologen/antropologen Goffmann (1992) 14 er ligeledes kendt for at sætte spot på hverdagslivet, og enkelteaf hans analytiske begreber vil indgå i rammen for at perspektivere de empiriske data. I sit arbejde brugerhan en dramaturgisk tilgang: alle mennesker optræder, når de er i selskab med andre. Han introducerer begrebernepå scenen (frontstage) og bag scenen (backstage). Begreberne bruges både i forhold til fysiske lokaliteterog i forhold til interaktionen mellem aktørerne. Frontstage er således det offentligt tilgængelige rum/interaktion (f.eks. visitationer, besøg ved borger, COPM interview), backstage er det ikke umiddelbart tilgængeligerum (f.eks. tværfaglige møder, borgers private snakke med pårørende om forløbet, kolleger dermødes udenfor opgangen og drøfter forløbet). En forudsætning for at spillet kan indledes er at der er en kulisseeller et scenearrangement (ibid.: 28).Teoretikere synes således at være enige om, at hverdagen er vigtig. Den konstrueres af selvfølgeligheder, afrepetitioner, af samhandlinger mellem mennesker. Hverdagen leves ikke i et tomrum, eller lukket rum, men iinteraktion med den større samfundsmæssige orden.Ofte forstår vi dog først essensen af hverdagen, når den slås i stykker – af sygdom, af sorg, af nedsat funktionsevne.Det er den essens, som borgere i hverdagsrehabilitering ofte efterlyser og ønsker sig tilbage til.Antropologen Byron Good (1994) 15 undersøger netop, hvordan sygdom og smerte kan forme hverdagslivetog hindre muligheder for udfoldelse. Good gengiver Husserl’s definition af livsverden som “vores fælles,13Bech-Jørgensen, B (1994):Når hver dag bliver hverdag, København: Akademisk Forlag14Goffmann, E (1992): Vore rollespil i hverdagen, København:Hans Reitzels Forlag. Oversættelse af udgivelsen ”The Presentationof Self in Every Day Life” fra 1959 af Goffmann.15Good, B. (1994): Medicine, Rationality, and Experience,Cambridge University Press15

umiddelbare, levede erfaringer” 16 (ibid:122). Good trækker på sociologen Alfred Schutz’ teori om hverdagslivetog begrebet ’common – sense reality’. Schutz beskriver, hvordan menneskets livsverden tages for givetmed den såkaldt ”naturlige indstilling” (common sense reality). Han beskriver blandt andet, hvordan menneskeropfatter sig som aktører, der behersker egen krop; hvordan mennesker opfatter sig som del af et socialtfællesskab, hvor ens egne oplevelser af verden kan deles med andre, og hvordan mennesker har fællestidsperspektiv. Disse opfattelser, siger Good, kan ændres ved kronisk eller livstruende sygdom. Når smertetager over og således behersker kroppen, når sygdom ændrer hverdagen på en måde som andre ikke forstår,og når tid pludselig får en anden betydning.Når livsverdenen rystes og de sædvanlige rutiner bringes ud af orden, taler Good om en “unmaking of theworld”; at hverdagen forstyrres i en sådan grad, at den dekonstrueres. Good bruger en anden analytisk term“remaking of the world” for de strategier, som mennesker kan benytte sig af til at “samle” verden igen. Strategiernekan variere fra resignation over situationen til småjusteringer til modstand over situationen, eller atkæmpe for en ændring (Good 1994). Goods analyse apparat anvendes i behandlingen af empiriske data.ParadigmeskifteEt paradigmeskifte 17 kan forklares som en grundlæggende ændring i en bestemt måde at se verden på, enændring i tankemønstre. Velfærdssamfundet og velfærdstanken er i bevægelse i disse år. Ting, som før harværet åbenbare konstitutive piller i velfærdssamfundet, selvfølgeligheder som gratis lægehjælp og retten tilhjemmehjælp, når man når en vis alder og funktionsevnerne svigter, er til diskussion i dagens Danmark. Detat have betalt skat i årtier gør ikke længere, at man har krav på fx hjemmehjælp. Dette påvirker også definitionenaf service. Fra at samfundet hjælper borgere, til at samfundet hjælper borgere til at hjælpe sig selv: detdu kan selv, skal du selv. Eller med andre ord fra en velfærdstanke om at borger har krav på, til at der stilleskrav til borger (om at indgå i træning/rehabilitering).På sundheds- og omsorgsområdet betyder skiftet, at et fald i funktionsevne ikke nødvendigvis medfører varighjælp (kompensation), men måske en kort, intensiv indsats (rehabilitering), hvorefter borger kan klare sigselv helt eller delvist. Et paradigmeskifte sker ikke natten over. Selvom der ses en klar diskursændring: medierneog den politiske debat sætter i stadig højere grad hverdagsrehabilitering og ordene træning og ældresammen, hjemmehjælpere bliver til hjemmetrænere, så tager det tid at inkorporere ny praksis og ændre vedfaste måder at se f.eks. velfærd på.16 Min oversættelse af ”the world of our common, immediate, lived experiences”17paradigme, (af gr. paradeigma 'eksempel', af para- og deigma 'bevis'). Begrebet blev introduceret af den amerikanske videnskabsfilosofThomas Kuhn (1962), som definerede et paradigme som en samling opfattelser, begreber og argumenter: enforklaringsramme eller grundmønster, som deles af videnskabsmænd (Jessen,K.(red.) (1999), Filosofi. Fra antikken til vor tid,Systime. Den der arbejder indenfor et paradigme, arbejder i en bestemt opdagelsessammenhæng, dvs. er indforstået medbestemte måder at se verden på. Et paradigmeskifte sker, når mængden af uløselige problemer bliver for stor og et nyt paradigme,et nyt grundmønster, viser sig mere succesrig end det gamle. Der er ikke kun tale om forskellige fortolkninger afde samme kendsgerninger, men faktisk om forskellige kendsgerninger (ibid). Afsnittet om paradigmeskifte er en gengivelseaf pointer fra midtvejsevaluering 201116

Herunder en skematisk fremstilling af paradigmeskiftet. Skemaet skal ses som en bevægelse fra ét paradigmetil et andet.Med rehabilitering i fokus sker der et skifte fra del til hel. Fra del, hvor hver enkelt faggruppe arbejder medpræcis de problemstillinger, der vedrører deres område omkring en borger til hel, hvor faggrupper arbejdertværfagligt mod bedring af borgers funktionsevne med fokus på borgers dagligdag. Der sker et skifte fra atprofessionelle er eksperterne omkring borgersituationen til at borger bliver med – ekspert (på sin egen livsførelseog sit eget liv). Dette er et felt, som har tiltrukket antropologer, sociologer og filosoffer fra forskellige teoretiskeretninger 18 . Et par nøgleord på tværs af forskningen er magt og definitionsret. For hvad vil det sige,at arbejde med helheden, og hvad vil det sige at borger er med-ekspert? Er borger i centrum og ”empowe-18Særligt sundhedsantropologi ( Som nu, apropos, hedder sundhed og velfærdsantropologi) har beskæftiget sig med analyseraf del til hel, herunder skiftet fra et biomedicinsk syn på en patient til et mere helhedsorienteret syn (f.eks KleinmanA.(1988): The illness narratives: Suffering, healing, and the human condition, New York: Basic Books. ; Mattingly C, Flemming M.(1992): Clinical reasoning. Forms of inquiry in a therapeutic practice. Philadelphia: F.A. Davies; Grøn, L., Mattingly,C & Meinert,L.(2008)Kronisk hjemmearbejde. Sociale håb, dilemmaer og konflikter i hjemmearbejdsnarrativer i Uganda, Danmark ogUSA Tidsskrift for Forskning i Sygdom og Samfund 2008, nr. 9: 71-95..17

ed” med retten til at definere sig selv og være med-konstruktør på eget liv 19 ? Eller er det de professionelle,som har magten og definitionsretten ift. rehabiliteringsindsatsen.Paradigmeskiftet med borger i centrum som med-konstruktør skaber rum for forhandling; der er mange aktøreri indsatsen, med hver sin positionering.Senere i rapporten vil såvel begreberne med-konstruktør på eget liv og forhandling og positionering belysesyderligere ved hjælp af empiriske eksempler.OpsummeringDer er tre grundbegreber i Grib Hverdagen: rehabilitering, hverdag(sliv) og paradigmeskifte. Dette kapitel hardefineret hvert af disse begreber for på den måde at sætte en begrebsmæssig ramme for Grib Hverdagenindsatsen. Det er op imod disse rammer, at indsatsen skal forståes og evalueres.Efter således at have defineret disse tre grundbegreber i Grib Hverdagen vil næste kapitel inddrage merekonkrete eksempler på, hvordan paradigmeskiftet hjælpes på vej; med andre ord hvordan selve forandringsprocessener igangsat og forløbet.19 Jöncke, S., Svendsen, M. & Whyte, S. (2004): Løsningsmodeller. Sociale teknologier som antropologisk arbejdsfelt. I Videnom verden. København: Hans Reitzels Forlag.18

Del 2 Beskrivelser og analyser af indsatsen2.1 Grib Hverdagen – en forandringsprocesDer er ofte en antagelse af, at forandringsprocesser kan styres og udkommet forudsiges. Men blandt organisationsteoretikere20 og aktører i forandringsprocesser er der en viden om, at forandringsprocesser indebæreren slags kaos og derfor er vanskelig styrbar; der kan være modstand mod forandrings ideen, forandringenskubber til en række andre processer, strukturer kan modvirke muligheder for forandring, konteksten for forandringenændres osv. Grib Hverdagen er ingen undtagelse.I dette kapitel præsenteres den helt overordnede forandringsproces med at indføre hverdagsrehabilitering iAarhus Kommune.KronologiDe første spæde tanker om hverdagsrehabilitering i Aarhus Kommune startede i 2008-2009, efter et studiebesøgi Sverige med blandt andet direktøren for Sundhed og Omsorg. En såkaldt ”selvhjælpsydelse” på 10millioner om året blev bevilliget af Aarhus Byråd, og en gruppe nedsat for at lægge planer for anvendelsen afmidlerne 21 .Demografiske fremskrivninger viste, at der ville komme flere ældre i fremtiden samtidig med færre personer iden arbejdsdygtige alder 22 . Det gjorde det nødvendigt at tænke smart for at sikre kommunens økonomifremover.Resultater fra hverdagsrehabilitering i Östersund, Sverige, og de begyndende resultater fra Fredericia Kommunesinitiativ Længst Muligt i Eget Liv, banede vej for at tænke i nye baner ift. selvhjælpsmidlerne. En nytræningschef i Aarhus Kommune foreslog et pilotprojekt med hverdagsrehabilitering.I 2010 blev det fra områdechef side besluttet, at hverdagsrehabilitering skulle igangsættes i alle de daværende13 lokalområder på én gang i en projektperiode på 2 år.Projektperioden skulle bruges til afprøvning af redskaber og forskellige modeller for den konkrete fremtidigeudformning af hverdagsrehabilitering. Det skulle munde ud i en Aarhus model for hverdagsrehabilitering,20 For eksempler på organisationsteoretikere, som påpeger vanskeligheder ved at styre forandringsproces, se Jacobsen, I(2011): Organisationsændringer og Forandringsledelse, Forlaget samfundslitteratur.21Fra notat af 7. juli 2008, Projektgrundlag for implementering af selvhjælpsydelse står der: ”Forligspartierne har afsat 10mio. kr. årligt på ældreområdet til en øget indsats ift. de svageste ældre samt med henblik på at øge indsatsen i form afselvhjælpsydelser, som har til formål at gøre borgeren helt eller delvist selvhjulpen”22Antallet af +65-årige forventes at stige fra cirka 0,9 mio. i 2009 til cirka 1,5 mio. i 2035, svarende til en stigning fra 16% af hele befolkningen i Danmark i 2009 til 25 % i 2035 (Kjøller,M, Davidsen,M, & Juel,K. (2010). Ældre befolkningenssundhedstilstand i Danmark - analyser baseret på Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005 og udvalgte registre København,Sundhedsstyrelsen.) Stigningen i andel ældre forventes at være størst i udkantsområderne og mindst i Københavnog Aarhus (http://www.dst.dk/pukora/epub/Nyt/2010/NR219.pdf). Andelen af +65-årige i Aarhus forventes dog allerede i2020 at være på 15 %, hvilket svarer til over 50.000 borgere og dermed en potentielt stor gruppe borgere, der vil efterspørgepleje og praktisk hjælp fra Aarhus Kommune (ibid). I 2011 var det 14 % af borgere over 65 år i Aarhus Kommune,der modtog praktisk hjælp. Fremtidens ældre forventes dog også at være mere selvhjulpne end tidligere generationer bl.a.som følge af mindre nedslidning og bedre fysisk funktion.19

som herefter skulle implementeres. Et projektteam blev ansat for at understøtte projektperioden.Figur 4 viser programteori for Grib Hverdagen: Input i form af medarbejdere og borgere, samt rehabiliteringsindsatserfor borgere med funktionsfald, som har et rehabiliteringspotentiale og det outcome der forventes iform af konkrete resultater og mere fremtidige effekter.Figur 4 Programteori for Grib HverdagenHerunder en skitsering af kronologien fra 2008- 2012.20

Figur 5 Kronologi 2008-201221

Der har i projektperiode desuden været forskellige testområder:Der er iværksat fuld udrulning i områderne Syd/Christiansbjerg fra omkring årsskiftet 2011/2012. Det betyder,at alle borgere med rehabiliteringspotentiale skal visiteres for at finde ud af, hvor stor andel potentiellerehabiliteringsborgere, der er i et givent område. Udrulningsområderne har arbejdet med at sikre medarbejderkapacitettil at tage alle ind, og har i den proces peget på behovet for at få tilknyttet hhv. hjemmetrænerog terapeuter til at arbejde som ambassadører, i særlig grad ift. aftenvagt. Begge områder har fået tildelt ettilskud fra projektet til denne ambassadørpost og forpligtet sig på at lave en lokal plan for, hvordan indsatsenskal rulle.Private leverandører har siden 1/3 2012 kunnet byde ind på hjemmetræneropgaver i Grib Hverdagen i områderneChristiansbjerg og Marselisborg.Område Viby var i efteråret 2011 afprøvningsområde for projektet God Mad, Godt Liv, hvilket betød, at GribHverdagen teams i området havde mulighed for at inddrage klinisk diætist i konkrete borgersager.Desuden har flere lokalcentre været med i afprøvning af teknologiske hjælpemidler som støttestrømpestativer,skylletoiletter og robotstøvsugere, og disse teknologiske hjælpemidler er således også afprøvet ift. GribHverdagen borgere.Projektteamet deltager i erfaringsudveksling og konkrete arbejdsprocesser omkring hverdagsrehabilitering iforskellige fora:Ø ”Projekt fagidentitet og professionsudvikling” via DSR, Kreds MidtjyllandØ Udarbejdelse af kliniske retningslinier, KLØ Kommunepanel i projekt Rehabilitering på ældreområdet, SocialstyrelsenØ Netværksmøder om hverdagsrehabilitering. Projektteamet tog i 2010 initiativ til at lave et netværk for(især jyske) kommuner, der arbejder med hverdagsrehabilitering. Type2Dialog har siden udbudt netværksmøder,som det tidligere netværk nu indgår i.Kontekster i forandringsprocessen: makro, meso og mikro niveauer”Det er en stor skude, der skal vendes”.Sådan lød flere røster ved startskuddet til Grib Hverdagen. Men præcis hvor stor den skude var, og hvordander skulle vendes var lidt uklart. At det var en forandringsproces med mange interessenter med forskelligeholdninger til projektet, stod dog klart. Ligeledes, at der var behov for forskellige indsatser, for selvom Aarhusudgør én kommune, er de enkelte lokalområder meget forskellige.Resultater og effekter af en forandringsproces afhænger af mange aspekter, som illustreret i modellen 23 herunder.23Efter inspiration fra Winthers integrerede model: Winter, Søren C. & Nielsen, Vibeke Lehmann (2008): ”Implementering af politik”,1. udgave, 1.oplag, Academica, Aarhus.22

Figur 6.Socioøkonomiske rammerPolitik formulering Aarhus KommuneMedarbejderes evne, vilje, interesse Ledelse Borgeres adfærd Resultater og effekter Modellen illustrerer, hvordan Grib Hverdagen er en del af en større kontekst. Hvad der sker eller vedtagespå ét niveau kan påvirke resultater og effekter af hverdagsrehabiliteringsindsatsen.MakroniveauPå makro niveau er der socioøkonomiske rammer og vilkår, der har indflydelse på beslutninger på det kommunaleniveau. De socioøkonomiske rammer er f.eks. demografien, hvor fremskrivninger viser, at vi bliverflere og flere ældre og færre og færre i arbejdsstyrken. Det vil sige færre til at betale skat, færre hænder, fleremed behov for ydelser. Samtidig er økonomien trængt.Dette påvirker de beslutninger og politikker, der vedtages i kommunen.23

MesoniveauI kommunen er der behov for at tænke nyt, arbejde smartere, så pengene rækker længere. Derfor beslutningom at bevillige penge til selvhjælpsydelse. Næsten sideløbende vedtages såkaldte ledetråde, strategien for2010-2014 i Magistraten for Sundhed og Omsorg: al magt til borger, hold borgerne væk, slip medarbejdernefri, vi er sammen med borgerne 24 . Såvel ledetråde som den politiske beslutning om selvhjælpsydelse har direkteindflydelse på udformningen af Grib Hverdagen, og derved påvirket projektets resultater og effekter.AndreMikroniveauPå mikroniveau er resultater og effekter af hverdagsrehabilitering påvirket af:1. borger adfærd (vil borgere tage konceptet til sig, samarbejde om indsatsen, yde en indsats, være tilfredsemed indsatsen. Og vil pårørende)2. medarbejderes evne, vilje og interesse (evne til at arbejde tværfagligt, evne til at arbejde rehabiliterende,viljen til at prøve noget nyt, interessen for at deltage i projektet). Dette gælder ligeledes de understøttendeadministrative lag af medarbejdere, så vel centralt som lokalt.3. ledelse (ledelsesmæssig bevågenhed og kapacitet til at sikre fremdrift).Disse tre aspekter er interafhængige – borgere og medarbejderes adfærd påvirkes af hinanden; en positivadfærd og tilgang fra medarbejder kan påvirke borgers adfærd og lyst til at samarbejde om rehabiliteringsforløbetog omvendt; en positiv og viljestærk borger der kæmper for at opnå bedre funktionsevne kan påvirkemedarbejderes adfærd og skabe gejst for arbejdet. Forholdet mellem ledelse og medarbejdere er ligeledesinterafhængigt: en god ledelse, der bakker op og understøtter gode arbejdsbetingelser kan påvirke medarbejderesadfærd positivt, mens en motiveret medarbejder, der fortæller om hr. Madsen som nu selv kan klarehverdagen, kan påvirke ledelsens adfærd ift. at støtte projektet.Figuren viser samtidig, at resultater og effekter også kan påvirke ”opad”.I forhold til ledelse af et forandringsprojekt som Grib Hverdagen, er det primært de tre aspekter af mikroniveauet,der arbejdes med i det daglige.Tre elementer i forandringsledelseLitteratur om forandringsledelse 25 fremhæver følgende elementer, når forandringsprocesser skal ledes:ü Oversættelse – af idé til virkelighedü Tid – en proces udvikles over tidü Politiske og emotionelle processer – som kan være præget af modstand24Ledetråde til et bedre liv– strategi for Sundhed og Omsorg 2010-201425Følgende er struktureret ud fra pointer i bogen Organisationsændringer og Forandringsledelse af Jacobsen, I, 2011 s.155-177.24

Herunder præsenteres, hvordan der er arbejdet med disse elementer i Grib Hverdagen.Oversættelse – af idé til virkelighedHverdagsrehabilitering blev lanceret som et paradigmeskifte: fra at arbejde kompenserende til at arbejde rehabiliterende.Projektfasen kan sammenlignes med en oversættelsesfase, hvor de tre niveauer i mikroniveauet:medarbejdere, borgere og ledelse skulle introduceres for hverdagsrehabilitering.Oversættelsesprocessen; hvad er det vi skal og hvordan, har strakt sig over hele projektperioden.Medarbejder niveau: En top-down beslutning skulle omsættes til virkelighed for medarbejderne – og gerne fåbottom–up grobund. Der var dog langt fra idé til konkret udformning og konkrete handlinger.Det oplevede projektteamet, da medarbejdere skulle introduceres for projektet, der kom til at hedde GribHverdagen. Medarbejderne var 2 visitatorer, som fysisk sad på en central adresse, skulle visitere til GribHverdagen samt 13 tværfaglige teams, et fra hvert område bestående af en fysioterapeut, en ergoterapeut,en sygeplejerske og flere sosu hjælpere. Hovedparten havde selv valgt at blive en del af Grib Hverdagen.Ledelsesmæssigt var det flere steder lidt uklart, hvem der havde ansvar for projektet lokalt. Modtagelsen varlidt lunken og der sporedes en projekttræthed i kommentarerne: ”de finder godt nok på meget derinde iFrichsparken 26 ”, og en overbærenhed overfor projekt ideen: ”der er ikke noget nyt i det, vi er jo uddannet tilat arbejde rehabiliterende… og vi har jo altid arbejdet tværfagligt”.Det blev besluttet at lave en kick off dag, som d. 1. september 2010 skulle markere starten på Grib Hverdagen.Paradigmeskiftet blev sat i centrum. En forumteater gruppe, Klods Hans for Viderekomne, spillede sigigennem de 180 deltageres skepsis, bekymringer og forhåbninger og gav rehabilitering en levendegørelse,som ingen powerpoint præsentation kunne have gjort. 2 medarbejdere fra Fredericia projektet fortalte om dereserfaringer med hverdagsrehabilitering. Projektleder understregede, at der var tale om et paradigmeskiftepå flere fronter; i definitionen af hvad et velfærdssamfund indebærer; i måden at anskue sundhed og omsorgpå (herunder borgers position i en social/sundhedsfaglig indsats); i måden at arbejde på og måden at italesætteskiftet på.Oversættelsen er søgt understøttet gennem skriftlige materialer, herunder flowdiagram for arbejdsgange,nyhedsbreve og etableringen af et projektrum på kommunens intranet med oplysninger om projektets elementer,kontaktoplysninger, nyhedsbreve mv.I forhold til de tværfaglige teams er der opbygget flere understøttende funktioner for at sikre oversættelsenfra idé til virkelighed: netværk for hhv. visitatorer, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter og koordinerendeledere, fokusgrupper for Grib Hverdagen teams, der har fungeret som refleksionsrum, samt projektmedarbejdere,der har arbejdet som proceskonsulenter helt praksisnært hos de tværfaglige teams.Disse understøttende funktioner uddybes senere i rapporten. Projektteamet har løbende afholdt introduktionsdagefor nye Grib Hverdagen medarbejdere for at sikre, at alle nye medarbejdere på tværs af byen fårsamme introduktion. I oversættelsen fra projekt til drift blev der 6. & 7. juni 2012 afholdt kick off dage til driftmed i alt ca. 300 deltagere.26Hovedsæde for Sundhed og Omsorg25

En stor del oversættelsesarbejde har ligget i centraladministrationen, i de afdelinger som skal understøtteGrib Hverdagen. Jurister, økonomer, statistikere mv. skal kunne forstå kernen i Grib Hverdagen for at kunneunderstøtte på rette vis.Ledelses niveau: For at sikre ledelsesmæssig opbakning, har projektleder opsummeret status for projektet,elementer fra risikoanalyse mv. ca. hvert halve år for ledelserne af lokalområderne. Der er lavet et monitoreringssystempå LIS (LedelsesInformationsSystem), så ledelsen på udvalgte parametre kan følge udviklingeni Grib Hverdagen i deres lokalområde og generelt. Efter midtvejsevalueringen blev der udsendt etanalyseskema med inspirationsspørgsmål, som ledelserne kunne bruge til at understøtte processen lokalt.Borgerniveau: udarbejdelse af brochurer om Grib Hverdagen, avisartikler + artikler i Vital, Aarhus Kommuneblad som kommer 4 gange årligt til borgere over 60 om Grib Hverdagen, deltagelse på åben hus dage,Grib Hverdagen bod på Frivilligdag, oplæg til Ældrerådet, til den lokale Ældresagen bestyrelse. Vigtigst af alter den oversættelse som frontmedarbejdere har leveret direkte til borger/pårørende.Tid – en proces udvikles over tidDet blev fra starten præciseret for medarbejdere og ledere, at det at være et projekt betyder, at forskelligeting afprøves, forkastes eller forfines.Projektfasen kan betegnes som dynamisk, hvis man er vant til at arbejde i projekter og vant til det delvisekaos, der kan være, og de mange ting, der laves om, hvis de ikke virker efter hensigten. Men for mangemedarbejdere oplevedes særligt opstarten af Grib Hverdagen som kaotisk, netop fordi der ikke var faste reglerog rammerne blev justeret løbende. Og at det tager tid at indføre hverdagsrehabilitering og nye arbejdsgange.Særligt det sidste halve års tid af projektperioden blev det fra projektteamet understreget, at det tagertid at ændre arbejdsgange og tilgange til borgere, og at succesen først for alvor fastslåes om nogle år.Organisationsændringer har vist, hvordan projektfremdrift er kontekstafhængig. I projektperioden er organisationsændringmed sammenlægning af områder fra 13 – 9, fyringsrunder som følge af besparelserne i AarhusKommune og en igangsat ændring af visitationen, som skal beskæres med 30 %, faktorer som både direkteog indirekte påvirker dagligdagen i Grib Hverdagen. Det har medført perioder med usikkerhed omkringansvarsforhold, konkrete arbejdsgange mv., som i en periode har mindsket den mulige fremdrift af GribHverdagen 27 .Politiske og emotionelle processer – som kan være præget af modstandI Grib Hverdagen er der dels arbejdet med formelle processer, som f.eks. opbygning af struktur og strategi,dels med mere uformelle processer som kulturændring og ændring i magtforhold. Der har både været modstandog drivkræfter i processerne, hvilket nedenstående figur viser 2827Det pudsige er dog, at Grib Hverdagen pludselig blev set som et fast punkt, som ikke ændrede sig, da den store organisationsændringtrådte i kraft januar 2012.28Inspireret af Lewin, K. (1951) Field theory in social science; selected theoretical papers.D. Cartwright (ed.). New York: Harper &Row.26

En del af projektstrategien har været at synliggøre drivkræfterne og fremme disse, hvor muligt, blandt andetved at eksponere succeshistorier og være tydelige i kommunikation omkring demografiske og økonomiskeforhold, som gør det nødvendigt at spare og arbejde smartere.En interessentanalyse (se bilag 2) visualiserede nødvendigheden af oplysning om Grib Hverdagen udoverMSO (Magistraten for Sundhed og Omsorg). Blandt andet instanser, hvormed der kunne være samarbejdeomkring borgere (andre kommunale instanser, afdelinger på regionens sygehuse, praktiserende læger), interesseorganisationer(Aarhus Kommunes Ældreråd, Ældresagen), uddannelsesinstitutioner, som uddannerkommende Grib Hverdagen medarbejdere (Sosu skolen, VIA University College), for slet ikke at tale om ”almindeligeborgere” som også havde brug for konkret viden om Grib Hverdagen. Både for at sikre opbakningtil den nye tilgang og for at sikre bedre sammenhænge i forløb. Oplysningsaktiviteterne har projektperiodenigennem været en væsentlig del af projektteamets arbejde, særligt projektleders. Herunder også det stigendeantal henvendelser fra andre kommuner, der ønsker oplysninger/sparring omkring hverdagsrehabiliteringi Aarhus.Identificering og italesættelse af modstanden har været væsentligt for projektets fremdrift. Særligt aspekteromkring angsten for at miste sit job. Grib Hverdagen er søsat i en økonomisk nedgangsperiode. Aarhus27

Kommune har skullet spare, og der har været fyringer blandt MSO personalet. Der har været kritiske røsterom, at når flere bliver selvhjulpne i Grib Hverdagen, kan det betyde job nedskæringer. Samtidig har fleremedarbejdere i Grib Hverdagen fortalt, at deres kolleger har haft svært ved at forstå, hvordan de kunne få såmeget tid ved borgere; særligt, hvis der er personaleknaphed. Det har været en typisk bemærkning vedintroduktionsdage, at ”det er for dårligt, at den ekstra tid, der gives til Grib Hverdagen borgere, går fra de andreborgere”. Modstanden har flere steder været så udtalt - også blandt teamledere, at projektmedarbejdereet halvt år inde i projektet tilbød at lave oplysning om Grib Hverdagen til medarbejdere, som ikke arbejder direktemed projektet, for på den måde at italesætte modstanden og drøfte den, samt fortælle om grundideenbag projektet.Internt i MSO, var der i opstarten af projektet en tydelig markering af centralt/lokalt råderum. Flere områdecheferog ledere af sundhedsklinikker 29 understregede til møder, at det var nødvendigt med et stort lokalt råderumog knap så stram central styring. Projektteamet definerede i starten det lokale og det centrale råderum,men over tid, ændredes dette markant, idet ledelsesniveauerne (områdechefer, ledere af plejen/sundhedsklinik,teamledere) udtrykte behov for mere centrale beslutninger og udmeldinger i forhold tilaspekter, som ellers var definerede som hørende til det lokale råderum.Rent politisk, har Sundhed- og Omsorgsudvalget under Aarhus Byråd bakket op om projektet ved at afsætte10 millioner til hverdagsrehabilitering årligt frem til 2012 ved budgetforlig i 2008.Sundhed- og Omsorgsudvalget er løbende blevet orienteret omkring projektet. Mens udvalget bakker op omprojektet som helhed, har et enkelt medlem henvendt sig flere gange for at høre til de økonomiske gevinster,med en forventning om, at tallene fra Fredericias projekt kan ganges op til Aarhus størrelse. Det kan det ikke.Da der ikke er lavet en baseline før projektstart, og det blev valgt at opstarte projektet over hele byen, erdet ikke muligt at lave en før og efter måling. Desuden tillader designet ikke at lave en kontrolgruppe.Rådmand for Sundhed og Omsorg har understøttet projektet og vist interesse, blandt andet ved at følge GribHverdagen medarbejdere på arbejde en dag, samt fortælle om projektet til såvel møder som presse.OpsummeringGrib Hverdagen er et tværdisciplinært projekt, som arbejder på tværs af: fag, afdelinger og søjler i Sundhedog Omsorg, BUM model, magistrater, region og kommune. Der er derfor mange små hjul, der skal drejes, forat det lykkes; mange medarbejdere både i tværfaglige teams og på forvaltningsniveau skal tænke nyt. Detsamme skal ledere og borgere.En forandringsproces som Grib Hverdagens tager tid og er afhængig af den kontekst, projektet igangsættesog udvikles i. For en succesfuld forandringsproces er det vigtigt at fokusere på oversættelsen fra idé til konkretiseringi virkeligheden og arbejde aktivt med såvel de drivkræfter som den modstand, der kan være.29Sundhedsklinik skiftede pr. 1/1 2012 navn til Sundhedsenhed28

2.2 Organisering, målgruppe, § og ydelserI dette kapitel præsenteres rammerne omkring projektet. Kapitlet er opdelt i to afsnit. Det første afsnit tagerafsæt i organisationsdiagram med forklaring til hver del. Det andet afsnit tager afsæt i de ydre rammer: lovmæssigerammer, ydelsesrammer og rammer for eller opbygning af selve indsatsen.1. afsnitProjektorganisering og målgruppeAarhus Kommune har 315.000 indbyggere. Magistraten for Sundhed og Omsorg er opdelt i 9 områder, medhver sin sundhedsenhed og hjemmepleje del. I 2011 modtog omkring 9000 borgere pleje/praktisk hjælp.29

Borgermålgruppe pr. juni 2012I projektperioden er målgruppen defineret som borgere bosiddende i ude-området :Alle nye borgere med et rehabiliteringspotentiale 30Borgere, som allerede får praktisk hjælp og efterspørger pleje – og omvendtEksklusions kriterier: borgere med progredierende hjerneskade og terminalregistrerede borgere (tilføjet 1/12011).I opstarten af projektet fik projektteamet flere henvendelser ift. hvorvidt alkohol- og stofmisbrugere skulle væredel af projektet. Trods kritiske røster, blev denne målgruppe fastholdt med den begrundelse at misbrug ikkenødvendigvis er statisk, og at man ikke på forhånd kan udelukke et rehabiliteringspotentiale.BorgerprofilFra 1. september 2010 til ultimo juni måned 2012 har i alt 1837 borgere fået en Grib Hverdagen indsats.Heraf 1190 kvinder og 647 mænd. I alt 174 af de 1837 borgere er døde.30Rehabiliteringspotentiale defineres som: udviklings potentiale på et eller flere af de betydelige begrænsninger i funktionsevnen30

Det er forskelligt landet over, hvorvidt hverdagsrehabilitering tilbydes alle aldersgrupper. Der synes at væreen skelnen mellem det der kaldes hhv. ”functional & cronological age”, altså om man inkluderer borgere efterderes funktionsniveau eller efter alderen i dåbsattesten. I Aarhus inkluderes borgere efter functional age.Aldersmæssigt er spredningen derfor stor: yngste borger er 21 år, mens ældste er 103 år. Som det ses af figur9 er langt størstedelen i 80’erne (38 %).På den måde er det interessant at 366 i Aarhus er 65 år eller derunder. Dvs. at 20 % af borgere i Grib Hverdagener i den erhvervsaktive alder. Der er ikke lavet en dybdegående undersøgelse af denne gruppe, mendata tyder på, at man kan dele denne gruppe op i tre: 1.borgere med pludselig opstået funktionsfald efteroperation, ulykke, sygdom eller lignende 2. Borgere med kronisk sygdom 3. Borgere med periodiske misbrugs– eller psykiske problemer 31 .Som det ses af figur 10 er flertallet (41%) enke(mænd), mens i alt 636 er fraskilte eller ugifte. 443 personerer gift/i partnerskab.Da tallene ikke indikerer evt. samboende, er et forsigtigt skøn, at omtrent 2/3 af Grib Hverdagen borgere boralene.31Af de 366 borgere på 65 år og derunder har 56 % fået rehab, 33% light og 11% blandede ydelser.31

Figur 11 viser de 8 hyppigste lande fordelt efter herkomst. Af de 1837 borgere har 95 borgere anden herkomstend dansk, svarende til 5 % (til sammenligning udgør borgere med anden etnisk herkomst end dansk6 % af det samlede borgerantal i MSO regi). Af de 95 med anden etnisk herkomst end dansk er 30 personer65 år eller derunder.Tværfaglige rehabiliteringsteamsGrib Hverdagen indsatsen er organiseret med tværfaglige teams som ramme 32 . 1/9 2011 startede 13 teamsop. Hvert team bestod af en koordinerende leder, en fysioterapeut, en visitator, en fysioterapeut, en sygeplejerskeog x-antal hjemmetrænere (sosu-hjælpere og enkelte sosu-assistenter).32Organiseringen i tværfaglige teams blev valgt ud fra praksiserfaringer fra Hemrehabiliteringsprojektet i Östersund, Sverige.Resultater fra et litteraturstudie omkring hvorvidt trans/interdisciplinært samarbejde fremmer effekten af rehabiliteringunderstøtter dette valg (God praksis i den tværgående rehabiliteringsindsats. Et idekatalog (2011). Danske Regioner, KL ogIndenrigs- og Sundhedsministeriet )32

Figur 12. Tværfagligt rehabiliteringsteamAlle faggrupper med undtagelse af visitatorerne havde i starten hverdagsrehabilitering som delopgave. Rehabiliteringsvisitatorerhavde Grib Hverdagen som primært område og var centralt placerede i samme afdeling,for at sikre videndeling. De øvrige faggrupper var opdelt på flere matrikler og mødtes til ugentlige tværfagligeGrib Hverdagen møder foruden ad hoc møder om borgersagerne.Der er i projektperioden sket en udvikling i form og indhold af de tværfaglige teams.Pr. 1/6 2012 er der 25 tværfaglige teams i Grib Hverdagen. Det stigende antal teams hænger dels sammenmed et større borgerindtag, som fordrer flere medarbejdere, dels en geografisk prioritering; i områder medstore geografiske afstande har det vist sig nødvendigt at lave flere teams for at spare transporttid.Over det sidste halve år af projektperioden ses en tendens til, at flere medarbejdere primært arbejder medGrib Hverdagen borgere. Ligeledes ses en tendens til, at flere medarbejdere (i alle faggrupper) tilknyttesteamet.Gruppen af rehabiliteringsvisitatorer er udvidet fra 2 ved projektstart til 7 i november 2010 og 11 i maj 2011 til25-30 i dag. Visitationen i Aarhus Kommune har gennemgået betydelige ændringer i projektfasen: blevet beskåretmed 1/3 og inddelt i en tredelt organisering i hhv. specialiseret visitation, visitationslinie og borgerkonsulenter.Borgerkonsulenter er nu en del af sundhedsenhederne og dermed fysisk placerede i de enkelteområder. Udplaceringen og den medfølgende periode, hvor arbejdsplads, arbejdsgange og ledelsesmæssigtansvar skulle klarlægges og placeres har vanskeliggjort visitatorernes mulighed for at fokusere fuldt ud påGrib Hverdagen, samtidig med, at den nye konstruktion betyder, at flere borgerkonsulenter laver andet endrehabilitering.33

Koordinerende ledereHvert team har desuden en eller to ledere med en koordinerende funktion i forhold til opgaverne i teamet.Disse skal koordinere de repræsenterede faggruppers funktioner og relationerne mellem disse funktioner.I en spørgeskemaundersøgelse for koordinerende teamledere i Grib Hverdagen juni 2012 med 25 respondenter,svarer 2/3 at de er ansat i hjemmeplejen; lidt over halvdelen har været koordinerende leder siden opstart,en tredjedel i 1-1 1/2 år.Over halvdelen (14 personer) er teamleder for ét Grib Hverdagen team, mens resten har 2 eller flere teamsunder sig.Der er forskel på deres deltagelse i tværfaglige møder. Mens omtrent 3 ud af 4 oplyser, at de deltager i 75-100% af de tværfaglige møder, vurderer de resterende, at de deltager i 25-50% af møderne.RehabiliteringsnetværkFor at sikre faglig videndeling på tværs af teams, understøtte monofagligheden i det tværfaglige samt sikre,at eventuelle problematikker eller ideer skal løses / løftes bliver ytret, er der dannet netværk for hhv. sygeplejersker,fysioterapeuter, ergoterapeuter, koordinerende teamledere og visitatorer, som arbejder med hverdagsrehabilitering.Netværkene mødes fra 2-4 gange årligt.ProjektteamEt projektteam (projektleder:antropolog og to projektmedarbejdere: hhv. fysioterapeut, sygeplejerske) 33 , hararbejdet fra helt overordnede strategier omkring udvikling og implementering af hverdagsrehabilitering i AarhusKommune til detaljer omkring disponering og dataudtræk i projektet. Teamet er organisatorisk forankret iSocial- og sundhedsfaglig stab, under rehabiliteringschefen.En særlig konstruktion i Grib Hverdagen er den rolle, som to projektmedarbejdere har som forandringsagenter,ansat til at gennemføre et paradigmeskifte i praksis. Dvs. understøtte forståelsen for og forankringen afgrundideen i Grib Hverdagen, konkret ved – hver uge - at deltage i tværfaglige teammøder i alle teams ogvære teams behjælpelig i opbygningen af det lokale Grib Hverdagen. Både på medarbejder og på ledelsesniveau. Tanken bag denne konstruktion er todelt: 1. For at Grib Hverdagen kan få gennemslagskraft nok,dvs. gennemføre et paradigmeskift, er det nødvendigt med tæt opfølgning og understøttelse 2. I gangsætningaf nyt projekt med mange ubekendte faktorer, som fra dag 1 skal dække hele byen, kræver ensretningog videndeling for at kunne lykkes. Den tætte kontakt til teams har været med til at skabe et overblik af indsatsenog eventuelle problemfelter, som kræver handling fra centralt hold; kontakten forkorter vejen til handlingi projektet 34 .Da visitationen er indgangen til projektet og det er i visitationen, at borgere først introduceres til paradigmeskiftet,har der fra projektteamets side været særlig tæt opfølgning på dette felt, med tæt opfølgning i sam-33Sygeplejerske med erfaring, herunder også ledelsesmæssigt erfaring, fra udfører delen af Sundhed og Omsorg AarhusKommune. Fysioterapeut og antropolog kommer udefra, begge med erfaring fra rehabiliteringsområdet (neurorehabilitering,rehabilitering af traumatiserede flygtninge).34En sideeffekt ved projektmedarbejdernes rolle er den viden, de genererer på delområder af rehabiliteringsfeltet, f.eks. delegering,dokumentation mv. Denne viden er i stigende grad blevet kaldt på, på forvaltningsniveau.34

arbejde med leder fra visitationen. Der har projektperioden igennem været afholdt først ugentlige, så 14 dagesmøder og flere stop op dage for rehabiliteringsvisitatorer.KvalitetssikringsgruppeGruppen er bredt sammensat med repræsentanter fra den udførende del af Grib Hverdagen (herunder tillidsrepræsentanter),Ældreråd, frivilligområdet, private leverandører, økonomi afdelingen, visitationen og udviklingsafdelingen.Kvalitetssikringsgruppen har to overordnede opgaver: 1. Fungere som rådgivende organ for styregruppe iforhold til sikring af kvaliteten og kvalitetsudvikling af Grib Hverdagen. 2. Bidrage med opmærksomhedspunkterog input til udvikling af projektet.Ved behov er der desuden nedsat ad hoc grupper omkring specifikke udfordringsfelter, eksempelvis omkringprojektdata og monitorering. Se bilag 3 for liste over medlemmerStyregruppeStyregruppen har det overordnede ansvar for projektets fremdrift, udvikling og implementering. Den godkenderomfattende justeringer som kan have indgribende konsekvenser i Sundhed og Omsorg og har det overordnedeøkonomisk ansvar for projektet. Projektejer er rehabiliteringschef for Aarhus Kommune, mens deøvrige medlemmer er områdechefer, ledere af sundhedsenheder, teamledere, leder i visitationen og leder iøkonomi afdeling samt projektleder. Se bilag 4 for liste over medlemmer.Private leverandørerPr. 1/3 2012 åbnedes der mulighed for at private leverandører kunne byde ind som aktør på området. Baggrundenvar et behov for at få erfaringer med samarbejde med private leverandører, således at disse erfaringerkunne danne baggrund for udformningen af en kravspecifikation, når Grib Hverdagen går i drift. Firmaer,som tilbyder både praktisk hjælp og pleje blev budt ind til en testperiode fra 1/3 2012 til projektafslutning1/9 2012 i to områder (Marselisborg og Christiansbjerg). Privatplejen og Svane Service har således i15-20 borgerforløb stået for hjemmetræner-delen. Det har været en betingelse, at hjemmetrænere fra de tofirmaer indgår i tværfaglige team sammenhænge, hvor det giver mening i borgersager, samt deltager i introduktionsdag.2. Afsnit§’er, ydelser og light / rehab§’ erne i Grib HverdagenFor at rehabiliteringsvisitatorerne i Aarhus Kommune kan træffe afgørelse om, hvorvidt borger er berettiget tilpraktisk hjælp efter serviceloven, skal borgers sag være tilstrækkelig oplyst, jfr. Retssikkerhedslovens § 10.Inden der træffes en afgørelse, vil der derfor typisk være behov for en status på den enkelte borgers nuvæ-35

ende funktionsniveau og hvorvidt borger fremadrettet kan trænes op i nogen af de funktioner, der søges omhjælp til. Kernen i Grib hverdagen er udredning af borgerne, jf. Retssikkerhedslovens § 11.Hvis rehabiliteringsvisitatorerne vurderer, der er et rehabiliteringspotentiale hos borger, og borger siger nej tilGrib Hverdagen, får borger et afslag med den begrundelse, at de ikke har villet medvirke til oplyse egen sag.Forinden har borger fået en skriftlig orientering om, at hvis de ikke deltager i at oplyse om egen sag, vil konsekvensenvære, at kommunen træffer en afgørelse på det foreliggende grundlag og at dette kan kommeborger til ugunst. Det markeres således tydeligt, at Grib Hverdagen er Aarhus Kommunes tilbud, hvis detvurderes borger har rehabiliteringspotentiale.YdelserGrib Hverdagen ydelser gives i form af moduler, hvor alle ydelser er indeholdt. Det er ud fra en faglig vurdering,at modulet ”deles op” til alle relevante faggrupper 35 . Moduler sikrer fokus på den enkelte borger og dennesbehov og gør det muligt at skræddersy et forløb i langt højere grad, end man er vant til med øvrige ydelser.Opstartsfasen tydeliggjorde, at de oprindelige moduler: opstartsmodul på 20 timer, og rehabiliteringsmodulerpå hhv. 30,45 og 60 timer, var for lange i forhold til de mindre komplicerede målgrupper; flere borgereblev færdigrehabiliterede på langt under 20 timer. Der blev derfor etableret rehab light moduler på hhv. 7og 14 timer. I efteråret 2011 blev yderligere aften/weekend moduler etablerede.Herunder moduler pr. juni 2012:35Dvs. at f.eks et opstartsmodul på 20 timer kan deles op med 12 timer til hjemmetrænere, 2 til sygeplejerske, 4 til ergoterapeutog 2 til fysioterapeut. Eller 15 timer til hjemmetrænere og 4 til fysioterapeut og 1 til sygeplejerske.36

Tallene i modulerne svarer til det antal timer, hvert modul udløser. Det er op til en individuel faglig vurdering,hvilke borgere der kan profitere af en rehabiliterende ydelse i aften/nat og weekend. Moduler kan komme ienden af hinanden, f.eks. et opstartsmodul, bagefter et 45 timers modul og så et 10 timers modul. Hvor andreydelser er tidsafmålt, giver rehab modulerne mulighed for at justere på tiden. Dvs. i starten af et forløbkan der disponeres flere minutter hos en borger, end man er vant til fra ikke-rehab ydelser, og over tid kanden disponerede tid justeres, efterhånden som behovet ændrer sig.Det er i projektets styregruppe besluttet, at afregning for moduler i Grib Hverdagen gives som et samlet beløb.Det betyder, at de tværfaglige teams selv skal opdele den økonomiske afregning mellem sundhedsklinikog hjemmepleje/distrikterne. Da de fleste medarbejdere har Grib Hverdagen som en delopgave, betyder det,at hver medarbejder skal føre tidsregistrering.Rehab og rehab lightSiden 1/1 2011 indsatsen opdelt i 2 slags forløb, hhv. rehab og rehab light. Denne opdeling blev foretaget påbaggrund af erfaringer fra de første projektmåneder, hvor det blev klart, at ikke alle borgere har samme behovfor et helhedssyn. Såvel ydelser som det konkrete indhold af indsatsen blev efterfølgende tilpasset denneopdeling.Rehab. borgere: i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne.Rehabilitering baseres på borgers hele livssituation og har typisk et komplekst forløb, med behov fortværfagligt samarbejde og ekspertise fra flere faggrupper. Man har ikke nødvendigvis et klart billede af borgerog dennes ressourcer og begrænsninger, og ved ikke, hvor man ender. Formålet er at opnå så selvstændigtog meningsfuldt et liv som muligt.Rehab light er forløb, hvor borgerne forventes at opnå samme grad af funktionsevne som tidligere (ellerbedst mulig funktionsevne), ofte i forhold til tøjvask, rengøring, bad og/eller støttestrømper. Forløbene kaldertypisk på en til to faggruppers ekspertise, typisk ergoterapeut og hjemmetræner. Målet og vejen dertil ret tydelig;man starter ved A, yder en målrettet indsats sammen med borger og slutter ved B.Selvom en grundskabelon over rehabiliteringsforløbene (se herunder) er med til at sikre en vis ensartethedpå tværs af byen, så er forløb i Grib Hverdagen i praksis forskelligartede. Særligt rehab forløb, hvor borgersmål for rehabiliteringsindsatsen er en vægtig del af processen. Sat på formel ser et rehab forløb således ud:Borgers mål + faglige målforhandlingrehabiliteringsplan.I Grib Hverdagen rehab forløb lyttes til de mål, som borger ytrer. Samtidig laver forskellige faggrupper udredningerpå baggrund af hvilke der sættes faglige mål. Udfra begge mål (borgers/faggruppers) laves enplan for forløbet. I eksemplariske rehabiliteringsforløb forhandles planen på plads med borger, således at derskabes størst mulig konsensus for de fælles mål, samt gennemsigtighed.Målene justeres undervejs, eller udvides måske. Forløbene afsluttes med en evaluering.37

OpsummeringModellerne for hverdagsrehabilitering er forskellige landet over. Sammenlignet med andre modeller, er detsærlige ved organiseringen i Grib Hverdagen, at sygeplejersker og visitatorer er en integreret del af det tværfagligeteam, og indsatsen er delt op i to, hhv. rehab og rehab light. Målgruppen er bredere, end den ses defleste steder, idet borgere fra 18 år og opefter er indbefattet af målgruppen. På den måde arbejdes der medfunktionel alder frem for kronologisk alder, om end gennemsnitsalderen er 75 og hovedparten af borgere38

mellem 80-89 år. Landet over har der været diskussioner omkring de paragraffer, der bør udgøre rammerneomkring hverdagsrehabilitering. I Aarhus udgør §10 og §11 i Retssikkerhedsloven de lovmæssige rammerom projektet.Næste kapitel indeholder beskrivelser af de forskellige borgere, medarbejdere og borgerforløb, der kommerud af de skitserede rammer.39

2.3 Selve indsatsenHvad er hverdagsrehabilitering, hvem er med, hvordan foregår det?Med andre ord, hvilke interventionsformer benyttes i hverdagsrehabilitering?Disse spørgsmål er relevante at stille, men svære at give et enkelt svar på. Hver borger er unik, med særegneressourcer og begrænsninger og egne definitioner af livskvalitet og hvad en god hverdag er. Hvad der ervigtigt for én borger, kan være ganske uvigtigt for en anden.Dette kapitel viser tre forskellige ”scener” fra Grib Hverdagen.1. Uddrag fra et rehab forløb for en kvinde i 80’erne2. Scener fra dagvagt3. Scener fra aftenvagtDet empiriske fokus er valgt af to grunde:Empirien kan medvirke til at give øjebliksbilleder af forskellige indsatser, samt uddrage nogle af hverdagensdilemmaer og udfordringer i Grib Hverdagen, som senere i rapporten vil være genstand for yderligere perspektivering/ anbefalinger.Beskrivelserne af indsatserne danner baggrund for at kunne vurdere resultaterne af indsatsen.Følgende er uddrag af feltnoter, fra et enkelt rehab borgerforløb, og fra aften og dagvagter primært medhjemmetrænere, men også med ergoterapeuter, fysioterapeuter, sygeplejersker og borgerkonsulenter. Navneog genkendelige træk ved medarbejdere og borgere er ændrede, således at beretningerne fremstår ianonymiseret form. I såvel dagvagt som aftenvagt, har borgergruppen været en blanding af Grib Hverdagenborgere og borgere som ikke er i Grib Hverdagen. Jeg = evaluator/projektlederElse –en rehab borger i 80’erneVisitation: Else har været indlagt på hospital og gennemgået en stor operation. Sygehuset kontakter visitationen,og en visitator fra visitationslinien laver en funktionsvurdering pr. telefon, vurderer det er en rehabborger og sender advis til borgerkonsulent omkring Else. Borgerkonsulent opretter Else som rehab borgerog sender advis til hjemmeplejen om dette.Samme aften, hvor Else er kommet hjem, i aftenvagt: teamleder fortæller, at Else er ny rehab borger. Hunhar lidt feber, så det er nødvendigt, at aftenvagten tager hendes temperatur. Da vi kommer hjem til Else, harhun meget høj feber, og hendes svigerdatter er der. Aftenvagten ringer til sygeplejersken og beder hendekomme forbi og se til Else. Sygeplejersken tager kontakt til en læge, Else indlægges dagen efter.Dialogmøde en uge efter: Else er kommet hjem. Borgerkonsulent har lavet aftale om dialogmøde. Else erder, sammen med en datter og en søn. Borgerkonsulent kommer sammen med sygeplejerske fra tværfagligtteam. Vi sidder rundt om den plejeseng, der er stillet ind i stuen. Else er tydeligvis træt, men med i det sker.Borgerkonsulent indleder og fortæller, hvorfor vi er der og siger ”Du er med i Grib Hverdagen, hvor pigernetræner dagligdagsting, så du lidt efter lidt genvinder dine kræfter”. Ja”, siger Else med svag stemme, ”men40

det er svært”.”Ja, nu her kan du kun lidt og så får du hjælp til resten, men vi skubber lidt til dig.”Borgerkonsulent snakker med Else om de ting, hun synes er svære. Når Else går i stå, og det gør hun tit,stiller de pårørende spørgsmål eller supplerer, hvad Else siger. Borgerkonsulenten bruger disse spørgsmåltil at henvende sig direkte til Else: ”Hvad siger du til det, Else?”. Samtalen drejer sig om de nære ting i hverdagen– personlig hygiejne, mobilitet i forhold til at kunne komme på toilettet, ernæring, bleer, søvn. Else blivertydeligvis træt, og borgerkonsulent trækker målebånd op og siger hun lige vil måle dørtrin, mens sygeplejerskensiger, hun lige vil kigge på badeværelset. Else får et lille hvil, hvorefter samtalen genoptages.Sønnen er bekymret omkring moderens madindtag. Sygeplejersken siger, det er vigtigt, der kommer gang imaven, og nævner, det er en god idé at starte med proteindrik. ”Jeg har fået det, men jeg bryder mig ikke omdet”, svarer Else. Sygeplejersken fortæller, der er forskellige slags, så måske skal man prøve sig frem.Borgerkonsulent opsummerer til slut, hvad der er talt om og aftalt. Og siger ”1. skridt er alt det, der nu er sati gang. Jeg tror, der kommer både ergoterapeut, fysioterapeut, hjemmetrænere og sygeplejersker ud til dig.Når forløbet så er slut, så mødes vi igen og trækker en streg i sandet og ser på, om du skal have hjælp tilnoget, eller du kan det hele selv igen. Hvis du skal have hjælp til noget bagefter, er der frit valg mellem denkommunale hjemmepleje eller en privat leverandør.”Else bliver grådlabil: ”Jeg er ked af, at jeg ikke kan gøre det, jeg vil”Borgerkonsulent: ”Hvad er det du gerne vil?”Else: ”Klare mig selv”Else visiteres til 4 besøg: morgen (hjælp til at komme ud af sengen, toiletbesøg, morgenpleje, påklædning,koble natpose af, morgenmad, piller)Frokost: hjælp til ernæring+væske+toiletbesøgAften: Hjælp til ernæring+væske+hjælp til at komme i seng, sætte natpose på, toiletbesøgNat: tjek om alt vel+tjekke natpose+ madservice 1 måned+ opsætning af trin, bleer og transportstolCOPM 10 dage efter dialogmødet.Ergoterapeut: ”Du er jo med i det her Grib Hverdagen.”Else: ”Hvem har puttet mig i det?”Efter denne start fortæller ergoterapeuten, hvorfor hun er der i dag – for at snakke med Else om de små målhun har, altså hvad hun kunne tænke sig at klare bedre. ”Alt fra at du står op til du skal sove. Så skal du score,hvad der er vigtigst og vælge de 5 vigtigste mål. Men det skal jeg nok hjælpe dig med. Hvad er svært ihverdagen lige nu?”Else: ”Jeg kan ikke se lyset. Jeg ville så gerne kunne sove, men jeg er bange for at lukke øjnene. Min datterspurgte om jeg er bange for at dø – det ved jeg ikke.”De samtaler lidt om dette, og ergoterapeuten spørger: ”Hvad gør du om morgenen, når du vågner?”Else svarer og ergoterapeuten guider Else gennem dag og aftenen. Herefter stiller hun spørgsmål i forhold tilhverdagsaktiviteter før operation: fritidsinteresser – håndarbejde, hus, have, gymnastik, kryds og tværs, net-41

værk og om hun selv lavede mad, handlede ind mv .Ergoterapeuten opridser de aktiviteter, som Else har nævnt som de vigtige. Hun sidder med et kort med talfra 1-10, som hun viser Else og forklarer, at nu skal de til at finde ud af, hvilke aktiviteter har størst betydningfor hende. Herefter gennemgår hun de fremhævede aktiviteter en ad gangen:”Kunne få bukserne ned og komme på wc. Hvilken betydning har det for dig, hvor 1 slet ikke er vigtigt og 10er meget vigtigt?””5-6””5-6?””5””Kunne komme op og sidde ” Hvilken betydning har det for dig, hvor 1 slet ikke er vigtigt og 10 er meget vigtigt?””10””Hvilken betydning har det at komme ud i haven – 1=ikke vigtigt, 10 meget vigtigt””8””Det er du da god til, det her”Senere: ”nu har du scoret 6 ting; vi plejer at sige, at de 5 ting, der har mest betydning tager vi fat på. Jeg kanhøre, det meget drejer sig om mobilitet”Else: ”Det er frygtelig at være så afhængig.”Herefter bliver Else bedt om at score i forhold til hvordan hun vurderer den måde, hvorpå hun lige nu laverde 5 aktiviteter:”Kunne få bukserne ned og komme på wc”.”Slet ikke!””Komme i haven. 1 er slet ikke og 10 er overordentlig godt””Jeg har jo ikke prøvet det endnu.”Else har lidt svært ved at sætte tal på denne delEfter dette spørger ergoterapeut til, hvor tilfreds Else er med den måde, hvorpå hun for tiden laver aktiviteten?Stadig med talkortet. ”Det er svært at svare, det er jeg jo ikke tilfreds med”Tværfagligt møde 1 måned efter:Mødeleder: ”Så er det Else, der er på dagsordenen”. Hjemmetræner, som er kontaktperson siger: ”Det gårgodt. Hun kan selv komme på terrassen og har været ude at gå, og hun tager selv opvasken”Ergoterapeut: ”hvad med kryds og tværs?”Hjemmetræner: ”jo, måske, det vil jeg lige spørge til, når jeg kommer derud i morgen”Mødeleder, som er teamleder i hjemmeplejen: ”Vil det sige, hun kun får hjælp til bad og til at skifte stomi?Hjemmetræner: ”ja, - og sengen er nu kommet ind i soveværelset.”42

Det aftales, at Else er på dagsordenen i næste uge på mødet, så de kan samle op på, hvor langt de er oghvad der skal til, for at Else kan klare badet selv og evt. snart afsluttes i Grib Hverdagen.Forløbet med Else viser uddrag fra et enkelt forløb. Visse typiske tendenser kan dog trækkes op:Forløb kan hurtigt ændres. Flere borgere kommer som Else hjem, men bliver indlagt igen. Eller der skerandre hændelser, som gør, at planer skal laves om. Dette kræver omstillingsparathed og en god portion koordineringmellem indsatser.Mange borgere oplever som Else en ”unmaking of the world”, hvor hverdagen med et ser anderledes udog det man før kunne, kan man ikke mere. Else var vant til at klare sig selv før sin operation.Flere steder deltager flere repræsentanter i dialogmøder. Det er tydeligt, at faggrupperne spørger og sernoget forskelligt.COPM. Det virker som om den første del af COPM scoringen er nemmest for borger at forholde sig til, mensden sidste del af scoringen er betydelig sværere at forholde sig til.43

Scener fra dagvagtEn frostklar mandag morgen kl. 7 finder jeg det rum, hvor hjemmehjælpere og hjemmetrænere mødes. 8medarbejdere, 1 mand og 7 kvinder, sidder i lokalet med kaffe foran sig og blikkene rettet mod deres kørelister.På kørelisten står borgers navn, adr. telefon nr. og 1-3 linier om, hvad man skal ved borger.En kollega er syg, så der er omrokeringer.Snakken går omkring borgere: ”kender du hende”, ”hvad ved du om hende” osv. De aftaler, hvilke borgerede skal ud til sammen og hvornår. To af medarbejderne er i praktik; Lene, som jeg skal følges med, har arbejdeti hjemmeplejen i mange år; hun arbejder mest med Grib Hverdagen borgere.Efter 10-15 min. kommer en teamleder - hun fortæller, at deres kollega er syg så der er nogle ændringer.Åbenbart er disponenten fri fra arbejde, derfor træder teamlederen til. Hun beder dem synkronisere pda’erneog spørger, om der er noget, der skal siges fra weekenden. En fortæller, at der er kommet en ny medarbejderi aftenvagt og giver en del eksempler på de fejl, den nye medarbejder har begået. Et af problemerne erhos en misbruger. Lene siger, hun også har et problem deroppe; hver gang hun kommer, er der ikke et stedat sætte noget på, der er så beskidt og fuld af gammel opvask, at der er mug på opvasken. En af praktikanternesiger, at hun prøver at gøre noget, men det er svært at komme til. En medarbejder siger, at her skalman ikke høre, hvad borger siger, for ellers gror det til i skidt. Lene siger, at hun godt kan komme til at gørenoget, men er træt af at andre ikke gør det. Teamlederen skærer igennem og anerkender, at Lene siger somhun gør og siger, at det lyder som om kolleger svigter, og at netop ved denne borger skal man bare gøre det,selvom borger måske nok siger, ”det skal jeg nok selv”.Før vi går, ”lander” Lene snakken med praktikanten. Alle låser nøgleskabet op, tjekker med køreliste ogsnupper nøgler – nøgler til borgeres huse og cykelnøgler. Næsten alle de borgere, som Lene har på kørelistener rehab-borgere. Men ikke den første.1. besøg er i en boligblok. Hos en gammel dame med arabisk baggrund. Hun bor sammen med sin søn ogsvigerdatter og børnebørn. Hun ligger i sengen, tynd, med masser af rynker og et venligt, tandløst smil. Hunsmiler, men forstår ikke dansk, hun snakker lidt til os på arabisk, Lene svarer på dansk. Hun skal vaskes,klædes på, have skiftet ble, på toiletstol, friseres, have the og lidt mad. Hun skal også have piller. Vi er sentpå den, Lene arbejder med hurtige, sikre bevægelser. Lige så hurtige bevægelser Lene har, ligeså langsommeer den gamle dames. Lene må flere gange fjerne hendes hænder fra sidegærdet og siger til mig ”jeghar lidt travlt, og så bliver hun nervøs og kan ikke slappe af”. Snakken med damen foregår ved hjælp af tegnog nemme ord og smil. Da Lene reder hendes hår og fletter det, aer hun hende på kinden og siger ”sikke etsmukt hår, du har”. Vi får et nyt smil.Vi cykler af sted igen. 2. Besøg er hos en borger, der er i Grib Hverdagen. Han fik en hjerneblødning på enferie sidste år og kom til et regionalt genoptræningcenter. Han har været i Grib Hverdagen i omtrent to måneder.Han er lam i den ene side, ligger i sengen. I dag skal han have bad, i tøjet og hen til bordet, hvor hanskal have morgenmad. Lene guider ham, og siger han selv skal kunne det. ”Jeg er så glad for Lene, hunpresser mig, men det er godt. Jo, hun har hjulpet mig meget”, siger han. Han har et uridom, som han selvprøver at tage af. Lenes bevægelser er nu mere langsomme, hun står ved siden af, en gang imellem laverhun lidt i køkkenet eller badet mens hun blinker til mig: blinket betyder, se han skal selv, fornemmer jeg. Ar-44

ejdstelefonen ringer flere gange, det virker til at stresse Lene, som ikke når at tage den to af gangene,mens hun er midt i badesituation.Sygeplejersken kommer, hun skal give insulin. Siger hun gerne vil se, hvordan han selv gør det. Om det errigtigt, at han et par gange selv har stukket sig? Det er det.Han tager selv maden i køkkenet og går hen til spisebordet, langsomt ved hjælp af rollator.Da vi går, snakker vi med sygeplejersken udenfor. Hun bekræfter, at han er kommet langt på kort tid, at hanfik en stor nedtur, fordi han havde fået at vide på det regionale genoptræningscenter, at han ikke ville kommetil at gå igen. Lene og sygeplejersken snakker om borger og familien. Lene fortæller, at børnene selv villegøre alt for faren, så hun kaldte dem sammen til snak for at fortælle dem, at de ikke hjælper ham ved at gøreting for ham; han skal selv lære det.Vi kommer til villakvarter. Borger er en ældre kvinde, meget slank og adræt med et smilende åbent ansigt.Hun har stomi, og er lige startet i Grib Hverdagen. Lene er usikker på, om hun overhovedet kan rehabiliteresog selv komme til at klare stomi posen – ikke mindst fordi hun mener, hun ikke husker så godt. Hun skal haveskiftet posen; hun er bange for at der kommer hul i posen, når hun er ude. ”Det sker kun meget sjældent”,siger Lene.Mærker tydeligt, at Lene har mere tid ved denne borger– rolige bevægelser, tid til at snakke lidt, men hele tidensætter hun borger i gang med noget: ”jeg finder dine piller, hvis du sætter vand over til the og koger æg”.Vi småsnakker, mens ægget koger færdig. Lene sørger for, at borger får piller og proteindrik; ”Der er kun enmere tilbage i køleskab”, ”Ja, men der er bestilt ny forsyning. I kan godt gå nu”. Lene snakker videre, borgersnakker om vejret. Lene sørger for, at hun er i gang med at spise, før vi tager afsted. Og siger ude ved cyklerne,”hun siger godt nok, hun spiser, men vi kan jo se på stomi poserne, at det kniber lidt med indtag”.Lene ringer til næste borger, og siger at vi bliver en smule forsinkede, men er på vej.En anden dag, et andet område. En sosu hjælper, som ikke er med i Grib Hverdagen siger, at hun følgerprojektet gennem to kolleger, der er med i det. Men hun synes ikke, det er alle det er lige relevant for: ”flereaf dem er jo så gamle, så de falder jo igen. Så hvis de er i Grib Hverdagen, og afsluttes, så kommer de jo tilbageigen, så jeg ved ikke, om det kan betale sig.”Senere, samme dag. Jeg følges med en hjemmetræner, Sanne. Vi er ved en Grib Hverdagen borger i90’erne, som skal have støttestrømper på.Borger: ”Åh, jeg er så træt, det var jeg også i går, der gav de mig dem på, vil du ikke nok hjælpe mig?”Sanne: ”Hvor er de? Her - hvis jeg nu sætter mig på skamlen her, og du starter…”Borger, med støttestrømpe i hånden: ”Åh, jeg tror altså ikke, jeg kan i dag”Sanne: ”Start lige så stille, vi har tid til det. Fik du besøg af din datter i går?”Der går en rum tid, og pludselig er den ene strømpe på, så den anden.Borger: ”Det troede jeg godt nok ikke, jeg kunne i dagSanne, smilende: ”Det var flot!”.Senere fortæller Sanne om næste Grib Hverdagen borger, vi skal ind til: ” Hun vil det bare, og hun er kommetså langt. Og det er godt for mine kolleger at møde hende. Du hørte godt på hende, vi lige var inde ved,45

at det ikke er alle, der bruger tid med, at hun selv skal tage strømperne på? Jeg kan godt føle mig lidt alenenogle gange, som hende den hårde, der vil have dem til at klare det selv. Det er ikke alle mine kolleger, derhar samme indstilling. Jeg er spændt på, hvad der sker når det nu skal bredes ud til sommer. Altså, jeg trorbare der er nogen, der har mere rehab blik end andre. Og for at være helt ærlig, tror jeg ikke, det er alle minekolleger, som har lyst til at være med i Grib Hverdagen. F.eks så er det heller ikke alle, der har ideer til atprøve noget forskelligt. Hvis den der støttestrømpe nu ikke fungerer, så prøver de måske med en enkelt ting,og giver så op, mens jeg måske har lidt flere redskaber i posen flere ideer til at arbejde rehabiliterende”.Dette lille uddrag fra tre dagvagter i forskellige områder viser flere generelle aspekter ved at arbejde i hjemmeplejen,men også enkelte typiske aspekter for det at arbejde i Grib Hverdagen:Omstillingsparathed. Borgere er meget forskellige; det kræver en omstillingsparathed at komme i så mangeforskellige hjem, til så mange forskellige borgere. Samtidig er også medarbejdere forskellige, og oftekommer der mange forskellige medarbejdere, hvilket ligeledes kræver omstillingsparathed fra borgers side.Flere steder mødes man med ”nå er det dig der kommer i dag”.Etniske ældre. Nogle etniske ældre borgere kan intet eller kun lidt dansk, hvilket giver kommunikative udfordringer.Der synes ikke umiddelbart blandt medarbejdere at være klarhed over regler ift. tolkning.Skisma i hverdagen. Diskussionen fra morgenstunden omkring borgeren med misbrug er et tydeligt eksempelpå skismaet mellem borgers ret til at bestemme i eget hjem, og hvornår man som medarbejder harpligt til at gøre noget – hvor går grænsen for omsorgssvigt.Fleksibilitet. Sygemeldinger, hændelser ved borger, afløsere er alle aspekter af en hverdag, som gør atplaner ofte laves om. Hverdagen kræver derfor ofte en fleksibilitet af medarbejdere. Kørelister er dagens rettesnor,men de justeres efter behov. Og man hjælper hinanden.Hverdagsrehabilitering lykkes bedst, når alle arbejder i samme retning. Forskellige medarbejdere udøverderes job forskelligt. Når man kommer ved samme borger, kan dette give anledning til diskussion ellerfrustration. Eksemplet med Sanne og støttestrømpen illustrerer en gængs problematik, som den opleves afflere hjemmetrænere, nemlig at deres kolleger, som ikke arbejder i rehab gør tingene for borger og ikke med- eller i hvert fald giver op for hurtigt.Skubbe, presse, forhandle. Det med at ”skubbe til”, presse og forhandle med borger indgår som en fastbestanddel af jobbet som hjemmetræner.46

Scener fra aftenvagtGrib Hverdagen dækker alle døgnets 24 timer. Hvor det giver mening, foretages der rehabilitering ud over kl.7-15. Men selvom aftenvagter kommer til mange af de samme borgere, som dagsvagter kommer til, er aftenvagtvæsens forskellig fra dagvagt: der er lange kørelister med korte besøg, borgerne er mere trætte endom dagen – nogen er mere berusede om aftenen end om dagen.Her er et lille uddrag af scener fra aftenvagter:Jeg møder ind kl. 15.30 en mørk snevejrseftermiddag. Der er to syge og kun vikardækning for én. Der ytreslidt utilfredshed med kørelisterne, som er lavet en del om. Der er mellem 23-27 besøg på kørelisterne. Snakkengår om borgere: ”Kender du hende? Der står noget med uristomi – hvad er det og hvad skal jeg gøre?”.Aftensygeplejersken giver råd. Det aftales indbyrdes at bytte enkelte besøg, så ruterne passer bedre og mødesved andre, hvor der er behov for to medarbejdere. Jeg skal gå med afløseren, Samira, som har 23 besøgpå kørelisten. Bevæbnet med et kæmpe nøglebundt, så vi kan låse os ind ved borgerne, spritflaske, blåplastic overtræksfutter, køreliste og en kuglepen drager vi af sted på gåben. Der er to Grib Hverdagen borgerepå turen, ved begge står der ”støttestrømper” på køresedlen, samt REHAB, og ved den ene står der desuden”toiletbesøg, smøre ben”.Efter at 7 besøg er krydset af på listen, tænker jeg, at vi da holder planen meget godt, og undrer mig over, viskal gå så hurtigt. Men ved 8. besøg, er borger en kende forvirret og vældig utilfreds med, at der kommer enafløser. ”Dig kender jeg da ikke”, siger hun til Samira. ”Eller var det dig der gav mig alt for varm mad forleden?”Jeg lægger mærke til, at det er nødvendigt at spørge borger om en del ting – hvor er redskaber, hvilkenslags the, plejer du at få mv. Borger er synligt irritabel, og vi ender med at være der noget længere endforventet. Så ringer en kollega efter hjælp ved en syg borger, og tidsplanen skrider. Samira kigger på mig ogsiger: ”det er meget bedre for borgerne, når vi har faste ruter og borgeren kender én – og vi kender til, hvadder skal laves ved dem”.10. besøg er en tidligere stofmisbruger, som blandt andet skal have hjælp til at smøre den kløende krop. Dersidder et par venner og ryger og drikker øl i lejligheden. Der er ikke særlig rent og ingen sted at smide jakkenandet end gulvet; vennerne har fået en del indenbords, og kommer med et par friske bemærkninger.Vi er nu ret forsinkede; det der i starten så ud som god tid er blevet til knap tid. Jeg lægger mærke til, at detder foregår ved rehab borgerne, ikke syntes at være anderledes end ved andre borgere.I den hurtige aftenpause med de andre aftenvagter, spørger jeg hvor meget de kender til Grib Hverdagen.De kender det som ”rehab”, og siger ”det er dem vi skal træne mere, så de klarer det selv”.Efter pausen tager jeg med en anden aftenvagt. På nær en borger, er det hans ”faste” borgere, og det mærkestydeligt i besøgene; der er en rutine og en småsnak, som tydeligvis tages op fra aftenen før/besøget før.Vi kommer blandt andet ved en dement mand, hvor tv tændes og fodbold toner frem på skærmen. Aftenvagtensiger: ”Han er godt nok dement, men jeg putter fodbold på og vi får en mandesnak om det. Det er merehverdagsagtigt på den måde”.47

I en anden aftenvagt en måned efter i et andet område. Da vi møder ind, kommer en teamleder med informationomkring et par borgere, blandt andet en som lige er kommet hjem fra hospitalet. Jeg skal gå sammenmed Peter; vi kører til nabobyen, hvor alle besøg er. På vejen spørger jeg, om der er overlap med dagvagt.”Nej, ikke mere, for nu kører vi ud fra et andet sted fra, sådan har cheferne jo bestemt ”. Han siger, atdet besværliggør overlevering af viden mellem dag/aftenvagt.Peter fortæller, at der er bedst tid før pausen (ca. kl. 19). Så det er her, han bruger lidt tid med at snakkemed borger, for senere kommer han bare ind og ordner det, der skal ordnes.Peter peger på næste besøg på kørelisten og siger: ”Ham her er sommetider lidt sur, det skal du ikke tagedig af, han er måske i bedre humør, når vi kommer igen senere”Også på denne vagt ser jeg, at der virker som om der er tid nok til ruten – især når man kender borgerne ogved hvad man skal gøre. Men jeg ser også, at hvis der er en hændelse som f.eks. en syg borger, hvor sygeplejerskeskal tilkaldes, og pårørende beroliges, så kan programmet hurtigt skride.Vi møder Jane på vejen, som peger på en bolig og siger: ”Ham herinde kan godt drikke noget; når han erfuld, kan jeg ikke lide at komme der, så er jeg glad, hvis Peter er på vagt….sommetider er det skummelt atgå her, især om vinteren, så har jeg en deodorant med, hvis nu…”. Vi kommer ved en borger med et synligtalkoholmisbrug. Jeg lægger mærke til, at Peter skæver ind af vinduet, da vi på et senere tidspunkt går forbiog finder ud af, at han tjekker hvor meget, der er svundet af vinflasken. Før vi skal ind til denne borger igen,siger Peter, at det nok ikke er så slemt i aften, for der var ikke svundet så meget, sidst han kiggede ind.Efter kl. 20 opstår en særlig stemning af nat. Lysene er dæmpede, mange bliver hjulpet til aften toilette ogputtet i seng. Det er intime stunder, der bliver taget lidt gas på hinanden, og jeg ser, hvordan Jane og Peterarbejder sammen om opgaverne, hurtigt effektivt. De fløjter, nynner begge, og små snakker med borger,som har sklerose.Jeg spørger Peter, hvad forskellen er på almindelige borgere og rehab borgere – hvad han gør anderledes:”Det ved jeg sgu ikke”, svarer han.3 aftenvagt, et nyt område, 26 besøg på kørelisten, heraf to rehab borgere.1. Rehab borger. Der står på kørelisten: ”guides til afklædning og kateter pleje”. Der er mere tid afsat veddenne borger og aftenvagten, Anita, beder borger tage benklæder af. Jeg ser, der ligger en Grib Hverdagenbrochure på en kommode, og spørger borger hvad det er for en brochure om Grib Hverdagen. ”ja, det vedjeg sgu’ ikke, hvad er”, siger han med et grin.2. rehab borger. Der står som bemærkning til besøg i kørelisten ”Se indtag af medicin, skal nødes til mad”. Viringer på døren, og en lille dame i en rød housecoat med viltert hår kommer ud og vrisser vredt: ”Nej! Jeg ermidt i noget. I kan godt gå ud i kulden igen.” Anita forsøger at forhandle sig vej ind, men borger er standhaftig.”Nej, siger jeg! I skal gå”. Vi går uden at være kommet ind. Anita fortæller i bilen, at hun ikke kender borger,men godt har hørt det kan være problematisk at komme ind. Jeg spørger, hvad hun gør nu og Anita siger,det skal dokumenteres, og hun vil sige det til sin leder.I scenerne fra aftenvagten, viser der sig yderligere aspekter ved arbejdet i hjemmeplejen.48

Arbejdsopgaverne:Konkrete, som står på køresedlen: give piller, stille medicin frem, hjælp til toiletbesøg, tømme kateterpose,sætte eftermiddagsmad/aftenmad frem, varme aftensmad, hælde drikkelse op, tage støttestrømper af, læggei seng, lifte, hjælp til nedre hygiejne, af- på klædning.Ekstra: dame med 40 i feber, hvor sygeplejerske skal tilkaldes, snakke med bekymrede pårørende, tjekkehvorfor el-scooter lyser og bimler, se på rum om der kan være en reol, tjekke hvor katten erDet personlige touch fra medarbejder: banke hovedpuden, putte dynen tæt omkring borger, spørge til hvordandet gik ved lægen, joke, spørge om der ikke skal glas vand til piller i stedet for hvidvin, spørge om børnebørneneer kommet hjem fra ferie.Det personlige touch fra borger: Små ritualer: som damen der altid siger de skal tage et stk. chokolade, somborger, alkoholiker, der giver en æske med rom toppe ”til jeres kaffe” og kommer med en masse vittigheder.Tempo og tidDer er ganske kort tid ved hver enkelte borger i aftenvagt og tempoet er højt. Uforudsete ting får let tidsplanentil at skride. Alligevel opleves der rolige stunder. Særligt ved de borgere, der skal lægges i seng. Hersænker roen sig, stemmerne er lavere end tidligere på aftenen, der er dæmpet belysning.Grib Hverdagen i aftenvagt3 forskellige aftenvagter forskellige steder giver anledning til at spørge, kritisk, hvorvidt eller i hvor høj gradder arbejdes rehabiliterende ved rehab borgere om aftenen? Måske et bedre spørgsmål er, hvorvidt medarbejderneved, hvad der forventes, når der på køresedlen står ”rehab”?De (t) kendteBåde i dag – og aftenvagt er der tydelig forskel på at være ude med medarbejdere på deres faste ruter og afløsere.På trods af omstillingsparathed er det tydeligt, at besøgene glider nemmere, når medarbejder ogborgere kender hinanden og rutinen et sted. Så er der mere plads til at småsnakke om løst og fast, menssamtalen ved nye medarbejdere ofte er præget af spørgsmål omkring hvor ting er, eller præcis hvad der forventeshjælp til.Svært at overlevere viden mellem aften / dagI slutningen af en aftenvagt er der mulighed for at lave dokumentation på Lokalcentret. Når tidsplanen skrider,og man først kommer til Lokalcentret, når ens vagt egentlig er færdig, kan dette være vanskeligt. Desudenviser Peters bemærkning om at de nu kører ud et andet sted fra, at det at man ikke ser hinanden, giverudfordringer ift. overlevering af viden. De fleste steder er der en kinabog, hvor der skrives beskeder i. Andresteder er en teamleder til stede, når man møder ind, som giver oplysninger videre fra dagvagten.49

Overordnet for scenerne:Pårørende er ofte en vigtig del af forløb, hvad enten det er børn, som i Elses tilfælde, ægtefæller, der ogsåhar fået en ny hverdag med en svækket ægtefælle, der måske skal have hjælp til en del, naboer eller venner.Snakke og samarbejde med pårørende er en del af arbejdet generelt, men i Grib Hverdagen tager deten ekstra dimension, da pårørende gerne skal forstå ideen bag rehabilitering (”der er en grund til at jeg stårved siden af din far med hænderne på ryggen når han bader”) og bakke op om indsatsen (så de ikke gør tingfor borger, som borger selv skal øve sig i at mestre igen). Jeg oplevede flere steder en omsorg fra medarbejderesside, hvor de spurgte til ægtefælles ve og vel og opfordrede dem til at ringe, hvis det bliver for hårdtat få ægtefælle f.eks på toilettet.Tid og tempo som faktorer. Det er slående, hvor stor en forskel der generelt er i tempo ved et besøg: defleste borgere har langsomme bevægelser, bruger lang tid på dagligdags gøremål, tager en ting ad gangenog trættes hurtigt, modsat medarbejderne som har små hurtige besøg (især i aftenvagt), med hurtige bevægelserordner, hvad der skal ordnes, og kan have flere ting i gang på samme tid. Enkelte medarbejdere harfilosoferet over dette og fortalt, at det gælder om at opføre sig, som om man har masser af tid. Og eksempletmed den etniske ældre dame, der klamrer sig til sengegærdet viser, at det tydeligt mærkes, når en medarbejderer presset på tid.I det almindelige plejebesøg er der tid til at udøve plejen for borger.I Grib hverdagen besøgene er der tid til at udøve plejen med borger.Aftenvagt er dog ganske anderledes, med hurtige besøg. Selvom der er afsat ekstra tid ved rehab borgere,opleves det ikke sjældent, at planen skrider.Misbrugere – psykisk ustabile. Borgere med alkohol eller stofmisbrug og psykisk ustabile borgere er ensærlig udfordring for medarbejdere. Det er ofte ved disse medarbejdere, at personalet bringes i et dilemma –som f.eks. ved damen i den røde housecoat som beder os gå igen, men bør nødes til mad, eller misbrugerensom nægter at få gjort rent, men hvor det grænser til det sundhedsskadelige. Igen: hvor går grænsenmellem borgers selvbestemmelsesret og systemets omsorgssvigt? Omkring alkoholmisbrugere, ses en tydeligtendens til, at borgere generelt drikker mere om aftenen, hvorfor det oftere er aftenvagt end dagvagt, somstår med problematikker omkring dette.Backstage / frontstage. Observationer og interviews med medarbejdere og borgere, giver et tydeligt billedeaf forskellige scener i Grib Hverdagen. Det er samtidig tydeligt, at der sker noget på scenen og bag scenen,jvf. Goffmann’s begreber om frontstage og backstage, hvor frontstage er det offentligt tilgængelige rum/interaktion, og backstage det ikke umiddelbart tilgængelige rum. En forudsætning for at spillet kan indledeser at der er en kulisse eller et scenearrangement (Goffman 1992: 28).Et eksempel på frontstage er visitationsmødet med Else. Her er kulissen sat på forhånd, hver deltager harklart definerede roller.Else er hovedpersonen, hun ligger i sengen, med øvrige deltagere siddende omkring sig.50

Pårørende er Elses forlængede arm; de stiller spørgsmål på Elses vegne, er bekymrede men også behjælpeligemed at svare på spørgsmål og optræder som garanter for at ”systemet” nu også giver rette omsorg tilderes mor.Visitator tager scenen som myndighedsperson og primusmotor for at få de rette oplysninger. Visitator er tydeligi sin iscenesættelse af Else som hovedpersonen, og sørger for at de pårørendes roller forbliver biroller.Goffman taler om dette som ”role attachment” (ibid:27), altså den del af en persons optræden der fremtræderpå en generel og fastlagt måde for at definere situationen for dem som iagttager denne optræden (Elseog de pårørende).Sygeplejersken er med som del af det tværfaglige team. Hun støtter op om visitators spørgsmål ved at stilleuddybende spørgsmål, særligt i forhold til Elses ernæringstilstand.Selvom visitationen har et uofficielt præg, er agendaen officiel. Det er en vant rolle for visitator og sygeplejerske,med et fastlagt handlingsmønster, som også spilles eller udfoldes i andre anledninger.Else og de pårørende er tydeligvis uvante med deres roller, som amatører, men virker som om de – backstage- har forberedt sig til mødet ”vi talte også om at Mor…”, siger datteren på et tidspunkt, mens hun kiggerpå broderen. De professionelle har også arbejdet backstage – læst journal, talt sammen om deres antagelser,visitator har bedt sygeplejerske med fordi hun skal sætte fokus på ernæringsproblematikker. Og senere,ved det tværfaglige møde, arbejder de backstage igen. Det er her, forløbet evalueres og der snakkes underikke-offentlige former om samarbejdet med borger, pårørende, evt. problematikker.OpsummeringDisse uddrag fra forskellige scener i Grib Hverdagen, giver et billede af de forskelligartede opgaver, dilemmaeri hverdagen og den koordinering og omstillingsparathed arbejdet kræver mellem alle involverede. Hvertborgerforløb er forskelligt, men de små fif fra lignende forløb søges implementeret. Der er sjældent kun énmåde at løse en opgave på. Medarbejdere arbejder både frontstage (hos borger) og backstage (f.eks påtværfagligt møde). Frontstage arbejdes med opgaver sammen med borger og samles informationer omkringforløbet og borgers ønsker og mål. Backstage formidles disse til resten af teamet, og evt. problemstillingeranalyseres og dilemmaer bearbejdes. Uoverensstemmelser i arbejdet, som f.eks. hos den borger, der lever iskidt, og hvor nogle kolleger fjerner det, mens andre har svært ved at ”komme til” drøftes også backstage.Flere af de fremtrukne temaer er genstand for videre refleksion i senere kapitler, herunder aftenvagt, misbrugsproblematikker,pårørende, brugen af COPM og dialogmøder. Hvor dette kapitel primært er set gennemmedarbejderbriller, vil næste kapitel kigge på Gib Hverdagen fra borgerperspektiv. Næste kapitel indlederdet evaluerende perspektiv i rapporten.51

Del 3 - Evaluerende perspektiver3.1 Grib Hverdagen fra et borgerperspektivI rehabiliteringsdefinitionen fremhæves det, at borger er en vigtig aktør i indsatsen. Borger har en stemme,og forventes at samarbejde med fagfolk for at nå det opstillede mål.Som vigtige aktører har de derfor også en stemme ind i denne evaluering. Der er i alt blevet foretaget 15 interviewsmed borgere i Grib Hverdagen og 4 med pårørende 36 . Borgerne er blevet bedt om at fortælle omderes forløb fra funktionsfald til den stund, hvor interviewet foregår. De er blevet bedt om at fortælle, hvadder er vigtigt for dem i hverdagen og hvordan de har oplevet at være med i Grib Hverdagen. Ellers har detværet en åben agenda, hvor borgeren har styret fortællingens gang. Pårørende er blevet bedt om at forholdesig til at være pårørende i en Grib Hverdagen indsats.Nedenstående er uddrag af generaliserbare pointer fra interviews med borgere og pårørende.BorgerudsagnMarie i 80’erne”Jeg vil bare klare mig selv!”Emma i 70’erneEmma ringede til kommunen for at få hjælp efter en blodprop i benet. Hun kan ikke helt huske forløbet, ogstopper ofte op i fortællingen. ”Der kom en og snakkede med mig, men jeg kan ikke helt huske det -og jegblev forvirret, da du snakkede om Grib Hverdagen – hvad er det for noget?”Emma husker, at den træning hun fik var god. Efter et stykke tid blev hun tilbudt at træne på lokalcentret:”Det var søde mennesker, dygtige, og jeg blev gode venner med de andre der benytter centret. Det var alletidersat komme ud – men det er som om alle broer nu bliver lukket omkring mig. Jeg er blevet en smuleglemsom, så det er svært at spille bridge”. Emma bliver grådlabil, og fortæller, at hun gerne vil mere ud. ”Nutræner jeg herhjemme, har øvelser som jeg gør. Måske jeg skal starte til træning igen på lokalcentret. Jeg fikogså hjemmehjælp hver 14 dag til støvsugning og gulvvask resten gjorde jeg selv, men det fandt man ud afikke var nødvendigt. Min datter hjælper mig nu, jeg får ikke hjælp mere. Jeg synes, det ville være godt med1/2 time 2 gange om måneden. Jeg havde håbet på, at kommunen ville gøre det, men det kan man vel godt36Alle interviews med borgere blev indledt med en forklaring på formål med interview (Grib Hverdagen er nyt tiltag, vi vilgerne blive klogere på, hvad borgere synes om det – både det gode og hvis der har været noget negativt.). Jeg har præsenteretmig som projektleder, nysgerrig for at høre mere fra vedkommende. Jeg har pointeret, at jeg ikke har indflydelse på deydelser, der er givet, og naturligvis, at citater og gengivelser fra interviews anonymiseres. I enkelte interviews og hos enkelteborgere på dag-aftenvagter, har borgere tydeligvis positioneret sig ift. min rolle som projektleder, og derved en del af”systemet”. F.eks ved at trække en pointe helt frem i forhold til hvor svært det er at få hjælp, eller om det mon alligevel ermuligt for mig at sikre at de får den kørestol. Denne positionering har været en præmis, som det i de konkrete situationerhar været nødvendig at forholde sig til og italesætte, for at sætte en klar ramme.52

tage op igen”. Da jeg går, siger hun ”Tror du ikke godt, de vil give mig hjælp hvis jeg ringer igen?”Jens i 80’erneBrækkede lårbenet, han fik besøg af visitator både på hospitalet og hjemme. ”Projekt Grib Hverdagen – detblev ikke tydeligt for mig andet end noget, I foretager for at forbedre rehabiliteringen. Men jeg har hele tidenfølt, at der bliver fulgt op – og så er de søde og rare alle sammen”. Han fortæller, der kom en ergoterapeut,”hun lavede mange forskellige julelege-jeg skulle samle clips fra bordet i en skål, og der var en bold, hvorman trykker luft fra den ene ende til den anden. Det er begyndt at blive bedre. Jeg går selv rundt nu, der komen hjemmetræner og trænede gågang med mig. Nu kan jeg selv gå rundt om huset. Da fysioterapeuten komforleden, gik vi en tur ned ad vejen med rollator, vejret var så godt”.Jens fortæller, at han har haft forskellige mål:1. kunne gå med rollator (”det kan jeg nu”) 2. selv stå ud afsengen (”det er også lykkedes”) 3. bevæge mig rundt i huset uden rollator (”så langt er jeg ikke endnu”) 4.kunne komme op og bruge motionscyklen (”sidste gang fysioterapeuten var der, lykkedes det. Det var jegforbavset over – jeg synes den så så høj ud. Det er godt fysioterapeuten kommer, så tager jeg mig sammen”).Jens sad og sov i stolen, da jeg kom. Han hørte mig ikke, så jeg bankede på og gik en tur rundt om huset,før jeg gik ind. Det havde en nabo set, så hun kom ind under interviewet for lige at tjekke at alt var ok. ”Vikigger jo til Jens engang imellem”, sagde hun. Da hun var gået, udtrykte Jens sin taknemmelighed over naboensomsorg, han fortalte at det var svært at være alene efter konens død for 1 års tid siden. Tårerne begynderat trille ned af kinderne. Han fortæller, han har børn og børnebørn, men det er konen, han savner. Vitaler lidt om det at miste og lidt om familien og om planterne i haven. Vi kommer ind på de mange forskellige,der kommer i huset fra kommunen ”jo, de er jo forskellige, men alle sammen meget søde og rare. Men manføler sig mere tryg, når de ved hvad de skal og hvor tingene er, så de ikke skal have alt at vide. Jeg sætterpris på, det ikke er de helt nye; det er rart når de kan finde ud af at koge havregryn, der er nogen der er bedretil det end andre.”Otto i 80’erne med hustru DorisHaft hjerneblødning. Hilser mig med et ”Du er så nr. 50 der kommer.” Otto starter med at fortælle om forløbet,men går i stå og er grådlabil. Doris svarer for ham – ”jeg klarer toiletbesøg og at få ham op, men de dage,hvor han er meget langt nede, så kan jeg ikke”. Otto: ”det er en barsk nedtur for Doris, hendes dagligdager helt ….”Doris: ”Man er bundet, sådan er det, det har vi talt om. Så længe jeg kan, gør jeg det. Man er lukket inde. Nuer Otto stoppet på Neurocentret, så skal han på kursus; så nu har jeg de tre timer, det er dejligt….Lonekommer her mest fast. Hun er også god ved mig, siger pas nu på dig selv. Der er meget omsorg, det er deflinke til”.Der ligger megen information i ovenstående citater fra ældre borgere i Grib Hverdagen:Motivation. Ordene hverdagsrehabilitering og motivation hænger uløseligt sammen. Marie’s udsagn om athun bare vil klare sig selv er gældende for hovedparten af informanterne. Men det er tydeligt, at viljestyrken53

og motivationen forefindes i forskellige grader. Medarbejdere kommenterer ofte på, hvor vigtigt borgers motivationer for progression i forløbet.Du er nr. 50. Det er slående, hvordan det går igen i interviews, at der kommer mange forskellige i hjemmet.Der er forståelse for, at det er et vilkår, men flere har sagt: ”når bare der er gengangere”. Jens’s bemærkningom, at han føler sig mere tryg, når de ved, hvad de skal, er samtidig et udtryk for, at det har betydningfor ens tryghed, at man kender de medarbejdere der kommer. Det er tydeligt i observationerne i praksis, atder opstår et andet samarbejde og følelse af kontinuitet i samtaler, når det er ”en af de faste”, der kommer.Netværk/pårørende. Alle informanter har nævnt betydningen af netværk og pårørende. Enkelte udtrykkersorg over at børn og børnebørn ikke kommer så tit, andre som Jens har god støtte i naboer, som lige tjekkerop på hvordan han har det. Emmas datter hjælper med de praktiske ting, selvom Emma selv helst vil have atdet er kommunen, der står for det. Hvor der er samboende ægtefæller, er det tydeligt, at et stort funktionstabpåvirker ikke bare borgeren selv men i høj grad også ægtefællen. Det generelle indtryk fra ægtefæller jeghar interviewet og mødt på feltarbejde er, at også deres hverdag er blevet anderledes; de yder omsorg forægtefællen og skal således klare både emotionelle og praktiske konsekvenser af funktionsnedsættelsen.Som Doris fortæller er det ikke altid nemt, at blive så bundet til hjemmet. Flere informanter fortæller, at deressociale aktiviteter må stilles på stand-by. For nogen er det midlertidigt, men for mange er det på ubestemttid.Ved plejekrævende ægtefæller skal de samtidig vænne sig til, at der kommer mange i deres hjem på forskelligetider af døgnet. Det er der forskellige strategier til at tackle:En yngre mand, hvis kone har sklerose, sagde i en aftenvagt pænt goddag og fortrak sig på sit kontor til vigik igen. De fleste ældre ægtefæller valgte at være til stede, parat til at svare på spørgsmål. En hustru til enmand, der havde fået en hjerneblødning sagde: ”De første 2 måneder sov jeg næsten ikke, det var som atbo på en banegård”. Som Doris pointerer, så betyder det noget for de tætte pårørende, når medarbejdereser dem og spørger til dem og derved yder omsorg.De er søde. Det går igen ved interviews, at ældre borgere i Grib Hverdagen siger om medarbejderne, at deer søde og rare. Det fremhæves som meget betydningsfuldt, at man kan tage lidt gas på hinanden, blivermødt med et smil og en frisk kommentar. I de enkelt tilfælde, hvor der har været samarbejdsproblemer meden medarbejder, har dette helt åbenlyst fyldt meget for borger og evt. ægtefælle, og der er – backstageblevetlagt bevidste/ubevidste strategier for, hvordan de problemer skal gribes an.Interviewene viser, hvordan rehab informanterne i 2012 ikke nødvendigvis ved præcist hvad Grib Hverdagener, men til gengæld har styr på egne mål. Dette er en markant forskel fra interviews i 2011, hvor borgere bådevar lidt forvirrede over ideen bag Grib Hverdagen og ikke rigtig kendte til egne mål. Det kan således forsigtigtpostuleres, at midtvejsevalueringens anbefaling om større synliggørelse af mål nu begynder at giveafkast i rehab borgerforløb.54

Tristhed. Det er tydeligt, at for mange borgere er funktionstabet forbundet med sorg over ikke at kunne detman plejer. Dette afspejledes tydeligt i interviewene, når borgere blev bedt om at fortælle om forløbene; someksemplerne viser, blev flere grådlabile.Rehab Light og paradigmeskiftet. Ingen steder er det mere tydeligt, at der er tale om et paradigmeskifteend ved light-borgere. Som eksemplet med Emma viser, ender en del light forløb med, at borgere bliverselvhjulpne. I hvert fald i medarbejderes udredning/vurdering. Så er konsekvensen, at man ikke får tildeltydelse fra kommunen. Det stemmer ikke altid overens med borgers vurdering af eget behov. Emma har tydeligvissvært ved at forstå dette. Det er hun ikke ene om; der har været en håndfuld klager ift. Grib Hverdagenforløb og afgørelser, og det er typisk i forhold til light forløb. Som i midtvejsevalueringen må det derfor idenne slutevaluering pointeres, hvor vigtigt det er at forberede borger på, at udkommet af et light forløb kanvære at man klarer sig selv uden hjælp fra kommunen. Det er dog tydeligt, at medarbejdere generelt er bevidsteom dette, og bruger tid på at forklare borger det, forløbet igennem, men det er samtidig tydeligt, at formange borgere er det så anderledes fra de forventninger, man har til kommunen, at det bare er svært at forstå.Det tyder dog på, at den megen medieomtale omkring støvsugning/ikke støvsugning og Aarhus Kommunesbeslutning om at yde rengøringshjælp hver 3. uge i stedet for hver 2. har haft den virkning, at borgereved, at hjælpens karakter har ændret sig. Nogle reagerer med indignation, andre med resignation.I Grib Hverdagen er der en del borgere under 65 år. Feltarbejde og interviews har vist, at der er enkelte forskellepå hhv. ældre og yngres refleksioner.Bolette i 20’erneHar problemer efter en ulykke. Har i periode klaret sig selv ved familie og venners hjælp, men fik voldsommesmerter i vinter og bad om hjælp. ”Jeg synes faktisk, det er grænseoverskridende og krænkende at skullehave hjælp til bad, men det er godt at få hjælp. Dem der kom først havde for travlt til at se hvad jeg kunne.Det bliver man næsten mere handicappet af. Så kom jeg i Grib Hverdagen, der er der tid – eller jeg ved faktiskikke om der er mere tid, men hjemmetræneren havde fokus et andet sted: at jeg skulle prøve selv førhun hjalp, hendes fokus lå ikke på at gøre det for mig. Det gør noget for ens selvstændighed og ens moralog psyke. Nu kan jeg gøre det i det tempo, der passer mig, mens der er nogen der sørger for, at jeg ikkevælter, det har gjort en stor forskel. … Jeg får større frihed, og jeg føler ikke, de render og ser en over nakken.Ens privatliv bliver krænket, når man får så meget hjælp. Det er et nederlag når nogen gør det for en, atman ikke kan selv. Mentalt er det en verden til forskel, om de kommer hver dag eller det er 3 gange omugen. Folk med den mindste gnist, de skal bare i Grib Hverdagen.”Bolette reflekterer over hele processen og siger ”det er umuligt at finde alle de informationer. Jeg ville ønskeder fra dag 1 var en som kunne havde hjulpet mig igennem alle systemerne”. Drømmene er nu at færdiggøreuddannelse og få et job. Måske ikke på fuld tid, men et job.Poul i 50’erneHar gennemgået en akut operation, der for altid vil give nedsat funktionsevne. ”Det sikkerhedsnet, jeg troede55

der var, vil jeg kalde for inkompetent. Jeg havde forventet, at når man fik sådan en operation som jeg har fået,så var der automatisk et apparat der sættes i værk. I sådan en situation har man brug for, at systemet erder for en, man har ikke brug for at skulle kæmpe for det. Jeg oplever, det tager lang tid at komme til visitation,at systemerne ikke snakker sammen, der er lang ventetid; har faktisk været nede og vende psykisk pga.kommunen. Det var helt håbløst at komme igennem. Til sidst sad vi begge to [ham og konen] og græd. Dasosuhjælperen kom for at hjælpe mig med bad, så hun hvordan vi reagerede og kontaktede hendes chef, også kom der folk ind over. Siden da har det bare kørt. Også med genoptræning på Marselisborg, det har væretgodt! Mine mål er at sidde i sofaen – det kan jeg nu, lave mad og køre bil, så jeg kan komme ud og fiskeigen. Det vigtigste lige nu er at komme tilbage på arbejde”.I interviews med informanter i hhv. 20’erne, 40’erne og 50’erne fylder overvejelser om uddannelse, arbejdeog børn en del. Målene afspejler, at man vil klare sig selv for at kunne gennemføre uddannelse, komme påarbejdsmarkedet igen eller skabe en bedre hverdag sammen med børnene. Der spores en anden målrettethed,og her fremhæves snarere betragtninger om medarbejderes professionelle kompetencer end hvorvidtde er søde.Både Poul og Bolette fortæller, hvor svært det har været at finde ud af systemet. Begge forventede, at dervar hjælp at hente, at nogen kunne guide en igennem forløbet, men begge har oplevet, at de selv har skulletfinde frem til oplysninger og muligheder. Det er både i forhold til at finde ud af, hvordan man håndterer en nyjobsituation, hvordan mulighederne er for uddannelse, når man har skånebehov, hvilke hjælpemidler der kanlette dagligdagen, komme igennem til de rette instanser, der kan hjælpe en videre.Bolette beskriver, hvor vigtig medarbejderens tilgang er for borgerens oplevelser af egen situation. At hvisman mødes med kompensations-tilgangen, så føler man sig mere handicappet, end hvis man mødes af rehabiliteringstilgangen.Tab af funktionsevner – en “unmaking of the world”Fælles for interviews med rehab borgere er, at hverdagen og de sædvanlige rutiner er bragt ud af orden, derer tale om en “unmaking of the world”. Den hverdag, man er vant til, er væk og ertattet af dage med usikkerhed;mange forskellige medarbejdere fra MSO kommer i ens hjem. Mange borgere oplever en ”unmaking ofthe world”, hvor hverdagen med et ser anderledes ud og det man før kunne, kan man ikke mere. Barrierer iopbygningen af hverdagen er ikke kun funktionsnedsættelsen, men også at finde ud af “systemet”, hvordanfungerer det hele, hvilken hjælp kan jeg få, hvem skal jeg ringe til.Observationer viser, at i starten er det vigtige for borgere at genvinde det indre, det basale: kunne gå på toilettet,kunne komme ud af sengen osv. Siden udvides cirklen, og det sociale bliver mere vigtigt herunder detat kunne komme ud og omkring. Hverdagen kommer med andre ord tilbage i etaper.Alt efter hvor i processsen: “remaking of the world” for de strategier, som mennesker kan benytte sig af til at“samle” verden igen, generobre hverdagen. Strategierne kan variere fra resignation over situationen tilsmåjusteringer til modstand over situationen, eller at kæmpe for en ændring (Good 1994).56

Strategierne kan dog variere efter, hvor man er i forløbet. I starten kan alt synes uoverskueligt og tristhed ogresignation kan sætte ind. Det skete for Poul, som satte sig ned og græd. Siden samlede han stykker afhverdagen sammen igen og kæmper nu for at ændre et nyt livsvilkår til at få noget konstruktivt ud af det.Det betyder noget, hvilken tilgang man bliver mødt med, som uddraget med Bolette eksemplificerer. Og detbetyder noget, om man har et netværk, der kan opmuntre en.OpsummeringFor mange borgere er en funktionsnedsættelse at sammenligne med en ”unmaking of the world”, hvor enshverdag ændres, og man skal redefinere sig selv i en ny hverdag.I denne redefinition er der flere betydende faktorer: motivation, hvilket netværk man har og hvordan mansom borger mødes af ”systemet”, af medarbejdere. De nærværende data viser en forskel i forhold til alder,hvor det for den ældste del af borgergruppen (langt hovedparten) er betydningsfuldt, at medarbejderne ersøde, mens det for borgere med hjemmeboende børn og/eller tilknytning til uddannelse/erhvervsliv er betydningsfuldt,at medarbejderne er professionelle og at ”systemet” fungerer smidigt og gennemsigtigt, altså atman kan finde vej, når man rammes i og af livet på den ene eller den anden måde.Borgere med stort plejebehov udtrykker, at det kan være svært at der kommer så mange forskellige medarbejderei ens hjem. Dette gælder også ægtefæller, som ligeledes oplever en betydelig ændring i hverdagen.Der er en overvejende tilfredshed med at være i Grib Hverdagen, men samtidig opleves det at en del borgerehar svært ved at definere hvad præcist Grib Hverdagen er. Til gengæld er det tydeligt, at rehab borgere erbekendte med de mål, der er opsat for indsatsen, og taler med selvfølgelighed om dem og forholder sig megetkonkret til, hvor langt de er med målene.Implicit i interviewene ligger der opmærksomhedspunkter til MSO/Grib Hverdagen:• ”Systemet” er ikke gennemskueligt – der efterlyses større hjælp til at finde ud af muligheder, særligtved et pludseligt opstået funktionstab• Det har betydning for mestringen af den nye hverdag, at ægtefæller bliver mødt som vigtige samarbejdspartnere,og at medarbejdere bakker op om disse ægtefæller• Der spores en tendens til, at der er forskel på yngres/ældres forventninger til den overordnede tilgangfra personale, hvilket kunne være et fremtidigt fokus til diskussion i de tværfaglige teams• Medarbejderes tydelighed omkring mål for indsatsen skaber klarhed over processen for borgere• Mange kommer i krise, nogle får en depression, når funktionsevnen falder – har medarbejdere deredskaber der skal til for at spotte og håndtere dette?57

3.2 Solstråler, sten på vejen, løsninger fra medarbejderperspektivHvad virker godt?Hvad er udfordringerne?Hvad skal justeres?Disse spørgsmål har dannet ramme for dataindsamlingen gennem projektfasen.Dette kapitel omhandler svarresultaterne fra medarbejdere i Grib Hverdagen 37 . Kapitlet giver således etmedarbejderperspektiv dels på udviklingen over tid, dels status for hverdagsrehabilitering to år efter opstart.Procespil - det gode, det problematiske og ideerne til forbedringNæsten alle interviews (24 af de i alt 29 fokusgruppeinterviews) er blevet struktureret med en procespil somramme.En pil tegnes på en tavle/smartboard/flipover. Over pilen er tegnet en sol: det gode ved arbejdet i Gib Hverdagen,under pilen er der tegnet sten: det der fungerer dårligt, stenene på vejen, inde i pilen er der tegnet enlysende pære for gode ideer/konkrete forslag. Så bliver alle bedt om at byde ind, frit fra leveren 38 .Desuden er deltagerne blevet bedt om at forholde sig til følgende overskrifter, hvis de ikke selv er kommetind på dem: Aftenvagt, proceskonsulent rollen, kan alle rehabbes?Herunder præsenteres en analyse af svarene fra 7 fokusgruppediskussioner i 2012 39 . De hyppigste svarkategoriernævnes først ved hhv. solen (opadvendt tommeltot), stenene (nedadvendt tommeltot) og løsning (pileni midten).37Primært fra fokusgruppeinterviews afholdt i forbindelse med midtvejsevaluering (maj/juni 2011) samt nærværende slutevaluering(april-juni 2012), men også med inddragelse af data fra deltagerobservation og ustrukturerede interviews, samten spørgeskemaundersøgelse blandt Grib Hverdagen teamledere.38Efter midtvejsevalueringen blev procespilene renskrevet og sendt til teams. Således blev data brugt både til evaluering ogtil intern refleksion.394 fokusgruppeinterviews med tværfaglige teams, hvor alle faggrupper var repræsenterede, 1 med hjemmetrænere/hjemmehjælpere,1 med repræsentanter fra Grib Hverdagen team fra sundhedsklinik og 1 fra fokusgruppeinterview med21 visitatorer/borgerkonsulenter. Ved sidstnævnte udfyldte de alle en procespil individuelt, besvarelserne blev indsamlet ogdata analyseret og sammenholdt til én procespil.58

Til sammenligning er herunder procespilen fra 2011.59

Sammenligning 2011 og 2012Når man holder de to procespile op mod hinanden, er der ganske mange sammenfald:Det positive, solstrålerne:Ø tværfagligheden, der kendetegner Grib Hverdagen, topper listenØ mere selvhjulpne borgere og succeshistorierneØ den rehabiliterende tankegang smitter; både i forhold til ens ”egne” borgere som ikke er i Grib Hverdagenog kollegers måde at arbejde på.Ø et blik udefra i form af projektmedarbejderes rolle som proceskonsulenter støtter op om arbejdet i detværfaglige teamsSten på vejen:Ø tidsregistrering og afregning opfattes som en ”tidsrøver”Ø sygeplejen er endnu ikke er fuldt involveret i Grib HverdagenØ stadig udfordringer ift. rollefordeling i en borgersagØ dokumentation en udfordring60

Omkring ideer til forbedring af indsatsen, var der i 2011 stor enighed på tværs af byen – der blev peget påbåde konkrete løsninger til lokale udfordringer, men i høj grad også strukturelle løsningsforslag, som skullesættes i værk centralt. Dvs. klarere rammer for projektet og indhold heraf. Modsat i 2012, hvor ideerne varklart lokalt møntet, med undtagelse af følgende ideer:1. Ønske om nye ydelses muligheder i enden af et rehab-forløb ved borgere, som bliver delvist selvhjulpne,men slippes til små ydelser, hvor der ikke er tid nok til at vedligeholde det niveau, man har rehabiliteret til.2. Et behov for at udbrede rehab tanken og uddanne flere til at arbejde rehabiliterende3. Fjerne begrænsninger i målgruppe definitionen, så det nu bliver alle med et rehab potentiale.Derudover er der i 2012 sket en udvikling ift. udfordringer:Flaskehalsproblematikken nævnes som en klar udfordring. Det er særligt terapeuter og visitatorer, der bliverflaskehalse, og da de ofte er nøglepersoner i opstartsfasen af borgerforløb, skaber det forsinkede forløb.Større skepsis i forhold til light forløb – der stilles spørgsmål til, om det er spild af tid at have light som del afhverdagsrehabilitering og til definitionen af light forløb.Der sættes spot på samarbejdsrelationer; hvordan man sikrer den røde tråd og sammenhænge i forløb.Medarbejder anbefalingerResten af dette kapitel zoomes ind på de temaer fra procespil 2012, som medarbejdere i særlig grad harfremhævet som noget der bør bevares, udvikles på eller ændres i den fremtidige model for hverdagsrehabilitering:• målgruppe• light• projektmedarbejderes rolle som proceskonsulenter• tidsregistrering og afregning• redskaber: COPM & BarthelTværfaglighed, den store solstråle, behandles særskilt i kapitlet herefter.Udvidelse af målgruppeDer er projektperioden igennem sket et tydeligt skred i forhold til de tværfaglige teams holdninger til borgere,det kan lade sig gøre at rehabilitere. Således peger data fra slutevalueringen på ønsket om en ny målgruppedefinition: alle borgere med rehabiliteringspotentiale, en definition uden eksklusionskriterier.Anbefalingen fra medarbejdere underbygges med eksempler på borgerforløb, hvor det har givet god meningmed et rehabiliteringsforløb – selvom borger var terminalregistreret eller havde en progredierende hjerneskade.Her fra fokusgruppediskussion med 21 borgerkonsulenter maj 2012- ”Jeg synes, kodeordet må være er der et rehabiliteringspotentiale eller er der ikkeog så er det i øvrigt ligegyldigt hvad diagnosen er.”- ”Man kan sige, at hvis de [borgerne] ikke kan samarbejde omkring de mål, der bliver sat, så giver det ingenmening, og der er jo nogen hvor man med det samme kan sige, at det er der ikke”-” Jeg tænker også dem med progredierende lidelser, altså f.eks. hjernetumorer…lad os fastholde hvad61

orgere kan. Det er jo også rehabiliterende. Det er jo ikke kun at gøre dem bedre, men også at fastholdefunktioner”- ”Og mange terminalborgere. De er jo også glade for den tilgang til dem, fordi man anerkender at ”vi har ikkeopgivet dig. Vi vil godt have den tilgang til dig som person, at vi tror på, at der er noget at holde fast i stadigvæk.”I opstarten af projektet fik projektleder en del henvendelser i forhold til borgere med misbrug; der blev stilletkritiske spørgsmål ift. om de var inkluderet i Grib Hverdagen. Det var de. Det var derfor interessant i fokusgruppeinterviewsforår/sommer 2012 at spørge medarbejdere, om alle kan rehabiliteres. Det er tydeligt, at togrupper udgør en særlig udfordring for medarbejdere, nemlig borgere med alkohol eller stofmisbrug og psykiskustabile borgere. Det er ofte ved disse borgere, at personalet bringes i et dilemma, eller mangler redskabertil at tackle en situation. Data fra feltarbejde viser entydigt, at medarbejdere mangler konkrete redskaberi arbejdet med særligt disse to målgrupper (se bilag 5 om borgere med alkoholmisbrug for uddybningaf denne pointe). I fokusgruppediskussionerne har medarbejdere drøftet konkrete borgere og mange har ytret,at det (rehabilitering) går slet ikke med misbrugere. Når de adspørges, om det så betyder, at misbrugereikke skal med i Grib Hverdagen, har et flertal svaret, at de selvfølgelig skal med i Grib Hverdagen, for ”vi trorjo på mirakler”, og ”man ved jo aldrig”.Derved anbefaler medarbejdere, at de nuværende undtagelser i målgruppedefinitionen slettes, og definitioneni stedet er ”borgere med rehabiliteringspotentiale”.Light = rehabilitering?Grib Hverdagen består af to grundindsatser, hhv. rehab forløb og rehab light forløb. Sidstnævnte har væretgenstand for en del overvejelser gennem projektperioden. Flere terapeuter har anført, at de mener, at rehablight er genoptræning frem for rehabilitering. Den brede rehabiliteringstilgang, hvor fagfolk indgår i en samarbejdsprocesmed borger og pårørende baseret på borgerens hele livssituation og beslutninger, står i kontrasttil den fokuserede indsats i rehab light, hvor der er et konkret mål og en fokuseret udredning med efterfølgendetræning. Borger inddrages her ikke på samme måde i processen og målene tager direkte udgangspunkti, hvad borger har ansøgt om hjælp til.Projektteamet udførte ultimo december 2011 en audit af rehab light borgersager. Formålet var at lave et kvalitativt”neddyk” i light sager for at vurdere kvaliteten og relevansen af rehab light. Projektteamet udviklede etauditskema på baggrund af udvalgte kvalitetsparametre. Dette blev afprøvet og tilrettet ved at gennemgåenkelte borgersager ud fra journalen. Da det endelige skema var klar, blev i alt 13 borgersager arbitrært udvalgt.Audit resultaterne underbyggede terapeuternes kritik: i de fleste forløb var der kun en ergoterapeut involveret;i 5 af de 13 forløb var yderligere en hjemmetræner koblet på. Generelt er sagens oplysning udfyldtvel af visitatorerne. Ved enkelte sager har der været flere visitatorer indover sagen; dette trækker sagen ud.Det er ud fra dokumentationen svært at se, hvad der sker i forløbet. Der bruges ikke måleredskaber til fx atmåle borgers funktionsevne. Det er derved ikke muligt at vurdere effekten af light forløb på borgeres funktionsevne.Der er en tendens til, at forløb ikke evalueres.62

Ved 6 af de 13 sager vurderes det ikke relevant at give et rehab light modul. Vurderingen er at 3 burde havefået monofaglige indsatser, 1 rehab og ved 2 borgere var det vanskeligt at vurdere ud fra oplysningerne ijournalen, hvorvidt de skulle have været en sag overhovedet.Audit’en gav anledning til konkrete handlinger: tæt sparring med TelefonLinien for at understøtte det fagligeblik ift. rehab light, og understregning af følgende motto for indsatsen i Grib Hverdagen: mål, plan, evaluering.En pointe som går igen i feltarbejdet er, at sammenstødet i den nye og gamle måde at arbejde på er størst irehab lightforløb, hvor ”det er sværere at få borgere til at synes om ideen, når det drejer sig om rengøring”,som flere medarbejdere har ytret.Det er naturligt nok mest terapeuter og borgerkonsulenter, der reflekterer over light moduler, for det er defaggrupper, der er mest ”på” i de sager. Hovedparten mener ikke, at light burde være en del af hverdagsrehabilitering,som det ser ud nu. Enkelte anfører, at det er en god idé, fordi det er en gruppe, som sundhedsfagligemedarbejdere typisk ellers ikke ville være kommet ud til, og i en del tilfælde spotter man så i udredningenproblemstillinger, som sosuhjælpere ikke nødvendigvis havde spottet, eller først ville blive opmærksompå langt senere. Enkelte fremhæver, at light er gode forløb, fordi de er hurtige og effektive.Fra projektledelsens side synes det problematisk, at der ikke kan måles effekt af light forløbene. De måleredskaber,der bruges i forløbene, varierer, og det eneste der derfor kan måles på er andel af selvhjulpne.Herunder hovedpointer fra refleksioner fra terapeuter og borgerkonsulenter:• Light er ofte en monofaglig opgave, udføres oftest af ergo.• Hjemmetrænere kobles ikke så tit på opgaven (bla. fordi det er problematisk at skulle delegere tilhjemmetræner, fordi mange borgere er tunge, forstået på den måde, at indsatsen hos dem bør varetagesaf en terapeut eller sygeplejefaglig medarbejder).• Mange rehab lighter visiteres forkert (flere borgere starter op i light, men når man går i gang med udredningen,åbner der sig flere problematikker, hvorfor borger kommer i rehab kategorien. Dette understøttesstatistisk; 11% af borgerne får både light og rehab moduler.)• Light kunne ligeså godt kunne være §86/ udredningsmodul. Mange light borgere kunne være ”vendt idøren”, dvs. være vurderet som træningssager eller andet, sorteret fra tidligere i forløbet, så der kuner light borgere ”med kød på”, dvs. problemstillinger der kræver en tværfaglig indsats.Ovenstående data giver ikke en 100 % entydig anbefaling, men indikerer et behov for at overveje en udskilningaf light fra hverdagsrehabilitering, men samtidig bibeholde effektiviteten i indsatsen.63

At arbejde med mål – Barthel og COPMRehabilitering er en målrettet samarbejdsproces. Der bliver sat mål med og for borgeren og der måles påprogression. Medarbejdere fremhæver det at arbejde efter mål som meget positivt, som dette uddrag fra fokusgruppeinterview:Hjemmetræner 1: ”Jeg synes osse som medarbejder, at jeg er blevet mere positiv, fordi jeg ligesom kan senogle mål. Jeg har hele tiden noget at arbejde på, og den dag de er væk, så er målet der. Du har hele tidensådan en gejst for at komme i gang. Det er ikke bare noget med at vaske hele tiden. Det er noget med heletiden at tænke nye tanker og nogle nye ideer, og sidde over bordet her og få ideer fra andre kolleger”.Hjemmetræner 2: ”Og være kreativ”Sygeplejerske: ”Det holder borgerne i gang, men det holder også os i gang”Også borgere fremhæver mål i interviews, som noget meget konkret, der arbejdes hen imod.Der bliver brugt to redskaber ved rehab-borgere, som bruges i forhold til at sætte overordnede mål for detenkelte rehabiliteringsforløb: Barthel 100 og COPM.Barthel 100Barthel bliver brugt som måleredskab til at måle rehab borgers funktionsevne ved start og slut af forløb.Barthel vurderer funktionsevnen på følgende 10 aktiviteter; Spisning, forflytning fra seng til stol, personlighygiejne, toiletbesøg, badning, mobilitet, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol. Vurderingenforetages af medarbejdere ved de tværfaglige team. I 2011 var kritikken, at der ofte scoredes 100 (altså topkarakter)i kategorierne, i 2012 er der kun ganske få medarbejdere der nævner Barthel; det lader til, at deborgere der tidligere scoredes 100 ved, nu er kommet i rehab eller ikke bliver del af Grib Hverdagen. To koordinerendeledere anbefaler, at Barthel fortsat bruges i Grib Hverdagen. Barthel scores ved ca. halvdelen afrehab borgerne.COPMI rehabiliteringsforløbet (ikke i light forløb) bliver borger indledende interviewet med henblik på at få identificeretde hverdagsaktiviteter, som borger har brug for eller ønsker at lave i sin dagligdag, men som vedkommendeikke gør eller ikke gør tilfredsstillende i egen optik. Ergoterapeuten (og enkelte fysioterapeuter) anvenderhertil redskabet COPM.Med COPM fokuseres på borgers mål med rehabiliteringsindsatsen, og det er således et redskab til at gøreborger til medkonstruktør på eget liv. Det er lige præcis her, at særligt ergoterapeuter stiller sig kritiske, forhvor meget medkonstruktør er borger og hvor vildt kan borger drømme ift. hverdagsaktiviteter.Der er plusser og minusser i COPM regnskabet, herunder opstillet skematisk på baggrund af en drøftelse iergoterapeutnetværket i Grib Hverdagen:64

Flere af ulemperne hænger sammen med, at det kan være svært for borger at score COPM. Den oplevelsehavde Else (se s. 41) ved den sidste del af scoringerne, hvor hun dels havde svært at holde koncentrationen,dels fandt nogle af spørgsmålene irrelevante. Som f.eks. hvor godt hun lige nu udfører aktiviteterne:”jamen jeg har jo ikke prøvet det” og hvor tilfreds hun er med den måde, hvorpå hun for tiden laver aktivitetenpå? ”Det er svært at svare, det er jeg jo ikke tilfreds med”.I Aarhus er det valgt, at det primært er ergoterapeuter, der bruger COPM. Enkelte steder scorer også fysioterapeuter,mens sygeplejersker ikke scorer COPM. Dette har givet anledning til refleksion om, hvorvidt dethar betydning, hvilken faggruppe scorer COPM. En fysioterapeut siger på et netværksmøde i en snak omCOPM: ” Der er ingen tvivl om, at det gør noget, om det er fysioterapeut, sygeplejerske eller ergoterapeut,der spørger- hvornår man spørger, hvem der spørger, borgers forventninger til dem der spørger. Borger svarer,hvad de forventer de skal svare når det er en fysioterapeut, der spørger.”En anden fysioterapeut svarer: ”Det er problematisk, at det kun er ergo der skal score: det kan være godt atprioritere, at begge kommer med. Ergo spørger ikke til trapper, jeg spørger ikke til kryds og tværs.”65

Samtidig anfører flere terapeuter, at der er et skisma mellem borgers behov og systemets behov: Som her ien snak mellem ergoterapeuter:”Man hører borgers behov – men vi har også systemets behov. Men det er noget, der bagefter skal mixessammen”.”Vi har jo snakket meget om, at vi skal passe på ikke at få systemets behov ind i COPM’en. De skal have lovtil at snakke frit, men bagefter når vi skal finde ud af at lave rehabiliteringsindsatsen. Det er egentlig ikke iCOPM’en”I et andet interview siger en ergoterapeut: ”COPM afdækker kun problematikker, der sker jo en erkendelsesproces,hvor borger er nødt til at prioritere; vi forhandler så målene med borger.”Det er præcis i forhandlingen, at terapeuterne stiller spørgsmålet, hvem der i sidste ende har definitionsrettentil målene for indsatsen. Som en borger sagde ved en COPM scoring: ”I vil vel gerne have, at jeg siger,jeg gerne vil kunne komme til at vaske gulv igen, når jeg er med i Grib Hverdagen. Men det interesserer migikke!”Hvis gulvvask er en del af det han beder om hjælp til, er det en del af de faglige mål, som terapeuterne sætterop, og dermed en del af forhandlingen om de endelige mål.Som frontmedarbejdere er det således ofte et dilemma både at være underlagt institutionelle rammer, derafkræver ”typer”, ”sager” og service idealer og samtidig skulle efterleve det sundheds – og socialfaglige (rehab)ideal om ”borgeren i centrum” /borgers ønsker (Järvinen, M & Mik-Meyer,N, 2003) 40 . I dette tilfælde erborger ekspert på sit eget liv ”jeg ved hvad der interesserer mig”, men spørgsmålet er, om det i sidste endeer ”systemet”, i dette tilfælde Grib Hverdagen, som har definitionsretten og magten til at bestemme.Det kan være et åbent spørgsmål.I forhold til de kvalitative interviews der er foretaget, har informanterne generelt sagt, at de har følt, at GribHverdagen personalet tog sig tid til at lytte til deres ønsker og behov. De udtrykker med andre ord, at de harhaft retten til at definere sig selv og være med-konstruktør på eget liv. Omvendt viser uddragene fra hhv. Boletteog Poul (se s. 54,55), at de begge (udenfor Grib Hverdagen) har oplevet at være koblet fra, ikke haveforståelse for hvordan tingene hang sammen og derved ikke haft mulighed for at definere sig selv og ellervære medkonstruktør på eget forløb.Gennem alle nuanceringerne af anvendeligheden, plusser og minusser ift. COPM, peger medarbejdere genereltpå det som et godt redskab at bruge i rehabiliteringsforløb.40Järvinen, M &Mik-Meyer,N, eds. (2003): At skabe en klient. Institutionelle identiteter i socialt arbejde. Hans Reitzels Forlag, København.66

Projektmedarbejdere som proceskonsulenterBåde i 2011 og i 2012 fremhæves den funktion, som to projektmedarbejdere har haft som forandringsagenter,eller proceskonsulenter, ansat til at gennemføre et paradigmeskifte i praksis. Dvs. understøtte forståelsenfor og forankringen af grundideen i Grib Hverdagen, konkret ved at deltage i tværfaglige teammøder i alleteams og være teams behjælpelig i opbygningen af det lokale Grib Hverdagen. Både på medarbejder ogpå ledelses niveau. Tilbagemeldinger gennem projektperioden har vist, at denne konstruktion virker efterhensigten, endog med betydelig succes. Dog har to koordinerede teamledere ønsket, at projektmedarbejdernedeltog mere i teammøder, og en enkelt har nævnt, at ikke alle medarbejdere modtog den meget direktesparring lige vel.Da funktionen kan have interesse i MSO internt som en mulig model i andre sammenhænge og andre kommunaleindsatser har vist interesse for funktionen, er dette uddybet herunder.Begreberne horisontal og vertikal kan benyttes som analytisk ramme for at kigge på denne funktion.Med horisontalt menes udviklingen i rollen som proceskonsulent, som samtidig afspejler udviklingen i teams.Med vertikalt menes de forskellige lag af konkrete indsatser/opgaver.Horisontalt. Projektmedarbejdere blev ansat hhv. 1/8, 1/10 2010. Der er ingen præcis definition af, hvordande skal understøtte teams. Fra 2010 – sommer 2012 tilknyttes projektmedarbejdere Grib Hverdagen teams,de deltager i ugentlige tværfaglige møder. Efterhånden som der etableres flere og flere teams, differentiererprojektmedarbejderne i forhold til deltagelse i tværfaglige møder, med fokus på nyetablerede teams og teams,med behov for processtøtte. I forbindelse med organisationsændring ved årsskiftet 2011/2012, skerenkelte omrokeringer i teamopdelingen hos projektmedarbejderne. De stopper i projektet hhv. 1/6, 1/8 2012.Perioden igennem er der sket en udvikling i forhold til, at projektmedarbejderne inviteres mere ind ift. sparringpå ledelsesmæssige og udviklingsmæssige aspekter.Vertikalt. Følgende er eksempler på, hvordan projektmedarbejdernes arbejde har en spændvidde fra ledelsesmæssigsparring til idéudvikling for det enkelte team og helt lavpraktiske opgaver:• Evaluerer og drøfter lokale indsatser med teamledere og direktioner• Bindeled mellem det centrale og de lokale niveau af MSO• Videndeler mellem teams• Oversætter projekttankerne til konkret hverdag• Perspektiverer drøftelser om tværfaglighed• Stiller konkrete spørgsmål til praksis i teams, til borgersager• Introducerer nye borgerkonsulenter• Intro til aftenvagter om Grib Hverdagen• Anviser hvordan ydelser skal ”klippes” i disponeringRollen var ikke fast defineret ved projektstart, men er snarere blevet tilpasset hen ad vejen.På det vertikale niveau ses, at projektmedarbejderne haft en faglig faciliterende funktion, med både et udefra67

og oppefra blik. De har bevæget sig mellem Grib Hverdagen teams, mellem det centrale niveau (administrationeni MSO) og det lokale, har deltaget i møder med direktionerne og siddet sammen med disponenter forat forklare, hvordan man ”klipper ydelser”. På den måde har funktionen udviklet sig til en også at være en videnbærendefunktion.Projektmedarbejdere taler selv om, at de ”drejer på de små hjul” 41 :- [Det er et] situeret læringsperspektiv, der er inde over ved os som forandringsagenter. Vi er nødt til at sepå, hvad hver enkelt situation kalder på; hvad bøvler de med lige nu, vi øver os meget i at fokusere på borgersag,og ikke så meget på det organisatoriske og det relationelle, for så spiller det bedre.- Det, jeg oplever, jeg laver i hverdagen, når jeg er ude i de tværfaglige teams, handler dybest set ikke kunom Grib Hverdagen, men om hvordan forskellige hjul i vores organisation kører eller ikke kører sammen.…[Det er] små bitte trin til hvert eneste møde; om det handler om at få scoret Barthel i et borgerforløb, vingeden af så vi kommer videre, eller om det handler om at jeg fik en hjemmetræner ansporet til at åbne mundeni større forsamling, eller turde sige til en koordinerende leder ”ved du hvad, det er faktisk din opgave, vi hararbejdet med det i 11/2 år”. Bare for at sige, at jeg synes, der er rigtig mange dimensionerI interviews i forbindelse med slutevalueringen er medarbejdere blevet bedt om at forholde sig til den rolle,projektmedarbejderen har haft. Herunder overskrifter:”Stiller de frække spørgsmål – er ikke fedtet ind i sagen”Såvel blandt koordinerende teamledere og i fokusgruppe er det gået igen, at projektmedarbejderne stiller ”defrække og udfordrende spørgsmål der gør, at man kommer til at reflektere over tingene”.Det fremhæves, at det er godt, at projektmedarbejderen ikke er involveret direkte i borgerforløbet, og derforkunnet stille de skarpe spørgsmål uden hensyn til eventuelle interessekonflikter i teamet og med mulighedfor at ”være endnu mere objektiv ift. borgerforløbene”.Fastholder fokus for projektetHar stillet skarpt på den tværfaglige opgave, givet hurtige, konkrete svar, nye tiltag og justeringer i projekteter blevet implementeret hele tiden, ”sikrer at vi arbejder i den rigtig retning”.Giver faglige inputForslag til evt. handlinger i forhold til mål, konkrete input i forløbene, fokus på rammerne for mødetDet går igen på tværs af byen, at medarbejdere og teamledere ønsker en videreførelse og videre udvikling afdenne rolle. Det kan således konstateres, at i en stor forandringsproces som indførsel af hverdagsrehabiliteringi Aarhus Kommune, har konstruktionen med medarbejdere, som kan ”oversætte” og konkretisere projektidéog forbinde det lokale med det centrale niveau været en vigtig understøttende funktion.41Følgende er citater fra et møde med fokus på projektmedarbejdernes funktion med ledetrådsagenter i MSO, forår 2012.68

Tidsregistrering og afregning – en tidsrøverYdelsesmodulerne sikrer, at hvert forløb kan målrettes og skræddersyes den enkelte borger. Men tidsregistreringenog opgaven med at sikre, at pengene ryger i de rigtige kasser, har gennem hele projektperiodenværet besværlig og tidskrævende for alle teams. For at afhjælpe besværet er der fra økonomiafdelingen blevetlavet et særligt system i LIS (ledelses informations systemet), hvor det er muligt at trække timer fra defaggrupper, der disponerer (terapeuter disponerer ikke). Kun ganske få synes dog at have brugt systemet,på trods af præsentation af systemet og tilbud om yderligere introduktion. Flere nævnte, at det er baseret pådisponering og det ses ikke som valide tal; at LIS systemet kræver adgang, som ganske vist er muligt at få,men kun få havde denne adgang.Tidsregistreringen foregår derfor via excelark, hvor hver enkelt medarbejder oplyser antal minutter brugt vedden enkelte borger. Private leverandører registrerer i testperioden på samme vis, men oplever, nøjagtig somde kommunale leverandører, at det er alt for tidskrævende. Enkelte områder har forsøgt sig med en fordelingsnøglebaseret på foreløbige erfaringer. Følgende udpluk af citater fra spørgeskemaundersøgelse fra koordinerendeledere i Grib Hverdagen viser, at afregning og tidsregistrering fortsat er en vanskelig opgave. Desvarer på spørgsmålet ”hvad har det vanskeligste været i Grib Hverdagen?””Tidsforbruget, koordinering og kontinuitet””Økonomistyringen””Modulerne - fordeling af midler. Omfattende tidsrøver”.”Afregningsformen er noget af det mest komplicerede, uoverskuelige, med stor risiko for at noget går galt”.”Det tunge administrative arbejde med søgning af nye moduler, især aften moduler( alt for små)””Time og modulregnskab. Det har været det virkelige helvede. Ressourcekrævende ud over alle grænser.Det duer bare ikke”.”Timeregnskabet - en kæmpe opgave og en opgave jeg synes har været helt urimelig at lægge på os teamledere.Samtidig synes jeg det er utroligt i disse edb tider, at et smartere system ikke har kunne laves”.”Timeregnskabet og modulerne. Jeg kan ikke som teamleder være med mere, såfremt dette ikke ændres”.Det har været nødvendigt at bibeholde modulerne i projektperioden for at kunne følge økonomien i GribHverdagen. En arbejdsgruppe 42 har mødtes flere gange siden 2011 for at finde løsninger på de administrativeproblemer, men uden held. Ydelsesmodulerne sikrer, at forløb kan skræddersyes, men er til gengæld såtidskrævende at administrere, at der ikke er tvivl om, dette afregningssystem bør ændres til noget letterehåndterbart efter projektperioden.OpsummeringDette kapitel har omhandlet nogle af de temaer, som medarbejdere har fremhævet som noget, der bør bevares,udvikles på eller ændres i den fremtidige model for hverdagsrehabilitering:• Målgruppe bør ændres til at være alle borgere med rehabiliteringspotentiale42Med repræsentanter fra økonomiafdelingen, Plan & Analyse afdelingen, projektleder og rehabiliteringschef.69

• Light: det er ikke rehabilitering, hvis man sammenholder med Hvidbogens rehabiliteringsdefinition.Flertallet af medarbejdere mener, det skal udgå af Grib Hverdagen, mens andre anfører, at der i Gribhverdagen er det rette set-up for hurtige forløb og at man med light som del af Grib Hverdagen ”fanger”borgere med behov for tidlig indsats.• Projektmedarbejderes rolle som proceskonsulenter: den faglige facilitering er værdifuld og bør videreudvikles i forhold til fremtidig drift• Tidsregistrering og afregning: Modultanken er god, fordi det sikrer skræddersyede forløb. Men administrationener for tung, derfor anbefales udarbejdelse af en ny afregningsmodel.• Redskaber: COPM & Barthel: Bevar COPM, værdien af Barthel er der ikke mange data på, men deder er, peger på, at det skal bevares som redskab fremover.• Nye ydelses muligheder i enden af et rehab-forløb ved borgere, som bliver delvist selv hjulpne, menslippes til små ydelser, hvor der ikke er tid nok til at vedligeholde det niveau, man har rehabiliteret til.• Behov for at udbrede rehab tanken og uddanne flere til at arbejde rehabiliterende70

3.3 Virker den tværfaglige organiseringsform?I Grib Hverdagen samarbejdes på tværs af fag, af magistrater, af sektorer. Et af de spørgsmål, der guiderdenne evaluering er: Hvilke organisatoriske elementer er væsentlige at have fokus på i den tværfaglige indsatsi Grib Hverdagen? Spørgsmålet danner ramme for dette kapitel. Kapitlet indledes med en begrebsafklaringi forhold til tværfaglighed. Herefter zoomes ind på den tværfaglighed der kendetegner Grib Hverdagen:hvordan dette samarbejde beskrives af medarbejdere, de faggrupper, der konstituerer tværfagligheden, rolleri teamet og overvejelser i forhold til samarbejdet med aftenvagt, øvrige kolleger og private leverandører,samt det tværsektorielle samarbejde. Kapitlet afsluttes med medarbejderes refleksioner og anbefalinger tilorganisatoriske elementer af betydning i Grib Hverdagen.Tværfaglighed – en begrebsdefinitionNår man taler om tværfaglighed, bliver det ofte sat i forhold til mono-faglighed og fler-faglighed.Det kan ses som et kontinuum, hvor præfixet mono- / fler- / tvær – faglighed betegner graden af samarbejdeog indbyrdes afhængighed mellem fagene, samt hvor aktiv borger er i egen målsætning 43 .Fysioterapeuten Ester Cotton (1984) tilføjer en yderligere kategori, det transdisciplinære team: Hun inddelerteamsamarbejde i tre niveauer:Multidisciplinært team, interdisciplinært team og som den sidste det transdisciplinære team, kendetegnet ved43Dette afsnit tager udgangspunkt i Lauvås Kirsti og Per Lauvås (2009) Tværfagligt og samarbejde. perspektiv og strategi, 2.udgave. Forlaget KLIM, Aarhus. Cotton, Ester (1984), Integration of disciplines in the treatment and education of children withcerebral palsy. In: Blackwell, 1984, Levin S. ed. Paediatric developmental therapy, Oxford. Gittell, J.H. (2009). High PerformanceHealthcare: Using the Power of Relationships to Achieve Quality, Efficiency and Resilience. New York: McGraw-Hill.71

et integreret samarbejde mellem forskellige fagpersoner med fælles forberedelse og evaluering af borgersmål. Hvert teammedlem mestrer flere faglige tilgange til den pågældende borger.I Grib Hverdagen er rehab light forløb typisk kendetegnet ved flerfagligt samarbejde, mens rehab forløb typisker kendetegnet ved tværfagligt samarbejde. Ingen teams synes umiddelbart at mestre den transdisciplinæreteam definition.Et tværfagligt team fungerer dog ikke bare ved at sætte flere faggrupper sammen. Ifølge teoretikere 44 medtværfaglighed som forskningsfelt, skal følgende præmisser være til stede eller opbygges for at sikre et godttværfagligt samarbejde:• Villighed og motivation for at indgå i samarbejdet• Arbejde sammen for at nå et fælles mål og fælles ansvar for resultatet• Kende og vedkende sig egen faglighed & kendskab til hinandens kompetencer• Højt informationsniveau med villighed til at dele kompetence og information• Frihed i teamet til at udtrykke meninger og give hinanden positive og kritiske tilbagemeldingerHvidbogen (2004) føjer yderligere to grundelementer til:• Tilstrækkelig administrativ og faglig koordinering til at støtte teamets arbejde• Hvert teammedlem tildeles betydelig del af sin tid til at forfølge teamets fælles målJody Hoffer Gittell, amerikansk politolog og professor i management, har arbejdet med, hvad der skal til forat skabe samarbejdsformer, der sikrer kvalitet, effektivitet og modstandsdygtighed 45 . Hun arbejder med begrebet”relationel koordinering”, som består af to hovedelementer: relationer og kommunikation. Hun arbejdernetop med, at basis for at skabe gode relationer i samarbejde på tværs er fælles mål, fælles sprog og vidensamt gensidig respekt. Kommunikation er med til at understøtte relationerne; Gittell fremhæver, at det ervæsentligt at fokusere på kommunikations hyppighed, timing, præcision. Med forskning indenfor luftfart,sundhed og omsorgssektoren, har Gittell påvist evidens for, at når graden af relationel koordinering øges,skaber dette en markant forbedring i arbejdsprocessen. Denne forbedring kan facilitere en øget effektivitetog skabe bedre kvalitet i kerneydelsen. Gittel understreger vigtigheden af at fokusere på roller, fremfor påenkelt individer.Tværfagligheden – kittet der holder Grib Hverdagen sammenAlle faggrupper fremhæver det at arbejde tværfagligt som det mest positive ved arbejdet i Grib Hverdagen.Derved ses en direkte parallel til 2011 data.Gennem projektfasen er det blevet stadig mere tydeligt, at den form for tværfagligt samarbejde, der praktise-44Se foregående note45Gittell, J.H. (2009). High Performance Healthcare: Using the Power of Relationships to Achieve Quality, Efficiency and Resilience.New York: McGraw-Hill.72

es i Grib Hverdagen opleves anderledes end det tværfaglige samarbejde, man ellers er vant til.Resultaterne er et samlet fokus på borgers ressourcer, fælles mål, hurtigere og mere effektive forløb medstørre sammenhæng. Som det var tilfældet i 2011, fremhæver medarbejdere også i 2012, at det gør en positivforskel at have kendskab til hinanden. Jo oftere man mødes og arbejder sammen, desto nemmere bliverdet at få fat i hinanden og udveksle ideer og oplysninger i hverdagen. Det personlige kendskab har betydning,som en ergoterapeut siger: ” Det betyder noget at vi kender hinanden, også plejen, altså vi forstår hinandenmeget bedre, det personlige betyder noget”.Følgende uddrag af et fokusgruppemøde maj 2012 summerer de aspekter, der generelt fremhæves ved dettværfaglige arbejde:Fysioterapeut: ”Jeg synes, de her møder har været rigtig gode. I starten troede jeg egentlig bare, at det villevære sådan et tværfagligt møde, som vi jo har udenfor projektet. Men det er ligesom om, det er mere produktivt…Det er prioriteret højt, så alle er her, alle faggrupper er her. Der er både ledelse med og der er borgerkonsulenterne,ikk’, og så er der os andre. Det er måske hele pakken, der bare gør at… ja, det er ligesomblevet en fast del af ugen.”Sygeplejerske: ”Der er så meget mere fokus på borgeren… Vi ved, hvad hinanden har gang i.”Teamleder: ”Jeg synes, at det der har været godt ved de her møder er, at der bliver lyttet meget… Men derbliver også drøftet [mange ting]. Det er jo ikke sådan, at man siger, nu er det sådan, det er. Så bliver derdrøftet, hvad kan man gøre og sådan, og det synes jeg er meget positivt.”Fysioterapeut: ”Jeg synes da også, at vi på en anden måde omkring de her borgere oplever sammenhængog nogle forløb, som folk går glade fra. Fra at have haft brug for rigtig meget hjælp til ikke længere at havebrug for så meget hjælp. De bliver glade borgere i sidste ende…de oplever oftest, at der er sammenhæng.Altså, når jeg har gjort noget, så fortæller jeg det til hjælperne, som kan føre det videre eller fortæller det tilsygeplejersken så hun ved, jamen hvad er det sidste nye, inden hun går derud. Og jeg synes da, at vi gørmeget ud af, at det borgeren fortæller den enkelte, er også viden for andre.”Borgerkonsulent: ”…Sagsbehandlingerne går hen og bliver meget mere nuancerede. På den måde passerdet bedre til den enkelte borger, det bliver mere individuelt, fordi der kommer så mange indspark og oplysninger,som jeg ellers ikke ville have fået. Så et eller andet sted, så bliver det jo mere objektivt, synes jeg,fordi vi alle sammen har et syn på sagen, og det mener jeg kun kan tjene til borgernes bedste.”……Hjemmetræner: ”Men det er også der hvor du står i en eller anden situation, og du ikke lige kan se udovernæsetippen, hvad skal jeg lige gøre, og så få inputtet fra andre: ”Kunne det være muligt at….? Kunne detfungere?”. Så får man lige vendt brillerne lidt om og pudset dem og ser det på en anden måde. Ikke fordi…manhar måske nok forsøgt lidt, men man er så gået lidt i stå, så får man input, når man kommer hernedtil mødet og lige vender hvad der nu kunne være”.Ergoterapeut:” … Den tværfaglige indsats må jo også på en eller anden måde give noget til borgeren om attage ansvar, fordi vi alle ved, hvor vi skal hen. Så hvis man slingrer lidt ud og ikke har lyst til at komme i badeller ikke har lyst til at vaske sig, så ved de godt, at så er der en eller anden der får at vide at nu er der pro-73

lemer dernede, og så må vi sætte en ny indsats ind med en terapeut. Så der er ikke så mange slingrekurser,tænker jeg”.Senere i interviewet tales om det givende i at prioritere, at flere faggrupper deltager i dialogmøder:Sygeplejerske: ”Vi ser også vidt forskellige ting, når vi er ude.”Borgerkonsulent: ”Det er det gode ved det.”Sygeplejerske: ”Det er lidt skræmmende også, fordi du [henvendt til ergoterapeuten] ser nogle ting, som jegikke ser, og jeg tænker: ”Hold da op! Det har jeg slet ikke lagt mærke til førhen”.I dette team er det tydeligt, at præmisserne for et godt tværfagligt samarbejde er til stede, i dette uddrag eksemplificeretved:Gode Grib Hverdagen møder: kendetegnet ved at møderne prioriteres af alle faggrupper, herunder teamledere,de er produktive, og der foregår en videndeling om indsatsen hos den enkelte borger. Der bliver lyttettil hinanden, og der er rum til drøftelser omkring indsatsen. Det vil sige, at uenigheder drøftes, man giverhinanden inputs og skaber kreative ideer sammen.Indsatsen: borger er i centrum, der er fokus på borgers ressourcer, og det at have fælles mål giver størresammenhæng i forløb. Der er en åbenhed om, at flere øjne ser mere, og at forskellige faggrupper ser forskelligeting. Derfor er der enighed om, at dialogmøder med flere faggrupper tilstede bør prioriteres. Der eren overbevisning om, at indsatsen skaber gode og mere individuelle/skræddersyede forløb for borgere.I dette uddrag fremhæves to fysiske rum, hvor tværfaglighed udøves: det ugentlige Grib Hverdagen møde ogfælles indsatser ude hos borgere. Man kan også snakke om to teamkonstellationer – det tværfaglige storeteam, som udfoldes ved de tværfaglige møder, og så de små borgernære teams, dvs. de teams af medarbejdere,der arbejder sammen om de enkelte borgere. De borgernære teams mødes som regel ud over destore tværfaglige møder, ofte ude ved borger og kommunikerer derudover via advis eller pr. telefon.Der går igen over hele byen, at kittet, der holder Grib Hverdagen sammen, er den særlige tværfaglighed, derer med til at skabe succeshistorier om borgere, som har fået højnet såvel livskvalitet som funktionsevne.Til gengæld er det meget tydeligt, at der er teams, hvor dette kit er porøst.…når kittet er porøstVed et andet fokusgruppeinterview med et team, blev dette sagt meget tydeligt af en teamleder fra sundhedsklinikken:”Det gode er tværfaglighed, men stenen er også tværfaglighed. Stenen er at få integreret bådehjemmepleje og sundhedsenhed. Det er egentlig stadig det, der er gymnastikken; at man ikke skal tænkei siloer, men man tænker i forløb.”Modsat tilkendegav en teamleder fra hjemmeplejen at ”vi har gode tværfaglige forløb [….] vi er ved at havenogen bedre møder. Der er virkelig sket noget”. En enkelt hjemmetræner giver teamlederen ret i, at det da erblevet bedre møder. Men det er personalet fra sundhedsklinikken ikke enige i. Flere pointerer, at kvalitetenaf møderne og det tværfaglige samarbejde ikke er godt nok. Der er behov for at komme mere i dybden medde enkelte borgere på møderne ”det er ikke kvalitet at have 1-2 minutter pr. borger”. En sygeplejerske næv-74

ner, at ”der har jo været en tendens til at gå hen og blive sur over, at man spørger ind til hinandens arbejde.Men det giver jo merværdi, når vi tør udfordre hinanden”.Ved dette fokusgruppeinterview blev det meget tydeligt, de før oplistede præmisser for det tværfaglige samarbejdeikke er til stede: samarbejdet mellem sundhedsklinik og hjemmepleje fungerer ikke optimalt, ogteamlederne fra hhv. sundhedsklinik og hjemmepleje udtrykker divergerende opfattelser af, hvad et godttværfagligt samarbejde er: der arbejdes mere i siloer end mod fælles mål. Der opleves ikke frihed til at talefrit; ved en efter-refleksion nogle uger efter interviewet betegnede en deltager samarbejdet som et hajfyldtfarvand med konflikter, og hvor man nemt kommer til at træde forkert.I de (få) teams, hvor præmisserne for et godt tværfagligt tydeligvis ikke er til stede, har projektteamet holdtmøder med teams og ledelser for at udvikle mere konstruktive samarbejder. To-tre teams har projektperiodenigennem været genstand for betydelig mødeaktivitet. Kernen i problematikken har vist sig at ligge dels isamarbejdsrelationen mellem hjemmepleje og sundhedsenhed og i selve forståelsen af hvad hverdagsrehabiliteringer, og hvordan man arbejder rehabiliterende. Kendetegnende for disse teams er, at der har væretskiftende medarbejdere, eller enkelte faggrupper er kun sjældent mødt op til tværfaglige møder, mødeledelsenhar været ustruktureret, og der har været skiftende eller ustabil ledelse.De tværfaglige møderDe tværfaglige møder er med til at sikre, at oplysninger om den enkelte borger samles. Dvs. at hver fagperson,der har været i borgers hjem, deler deres observationer og analyser med teamet. Derved giver hverfagperson en brik til det samlede billede af en borger, og det giver grundlag for at lave handleplaner i fællesskab.Mødeleder: det er nødvendigt med en mødeleder, som kan styre og facilitere møderne. Mødelederen haransvar for, at der er en tilgængelig dagsorden, at tid og punkterne nåes, at relevante fagpersoner får taletid,og at der er klare aftaler for hvem der gør hvad, hvornår og hos hvem.Hvem deltager på tværfaglige møder? Det er forskelligt fra team til team. Nogle teams har valgt, at alle deltagerher i opstartsfasen for at sikre læring og fortsat motivation ift. Grib Hverdagen. Andre har valgt at fx.hjemmetrænere kun deltager, når de har borgere på dagsordenen.Dagsorden: Flere teams har valgt at have en dagsorden der hedder:1) borgere igang (fx. score Barthel, udarbejde COPM, advisere visitator, når udredning er ved at være afsluttet/når rehab-modul er ved at være afsluttet, fastlægge kontaktperson, forløbsansvarlig, hvem er på vej til atblive afsluttet)2) borgere på vej ind (fx. I forhold til hvem deltager på dialogmødet)Formen: Hvis adgang til computer/smartboard har mange teams glæde af at have borgeren sag fremme somudgangspunkt for snak om borger. Enkelte borgerkonsulenter taler varmt for at sagsbehandle direkte påmøderne, dvs. skrive oplysningerne direkte ind i journalen frem for på lapper papir, som så skal skrives indsenere.Vi lærer alle forskelligt - det kan derfor være en ide at bruge visualisering - dvs. lave en mind map på pa-75

pir/tavle, eller en brainstorm med efterfølgende gruppering på den enkelte borger. Fx. en mind map medborgers navn i midten og tråde til de punkter vi ved noget om eller bør vide noget om - denne måde er titmed til at skabe et hurtigt overblik.Flere teams har en tavle i mødelokalet, med liste over borgere i Grib Hverdagen, hvem der er kontakt person,forløbsansvarlig mv.Sammenhæng i forløbEn del af den rehabiliteringsdefinition, der arbejdes efter i Grib Hverdagen lyder: ”Rehabilitering baseres påborgerens hele livssituation og beslutninger, og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseretindsats”. Et gængs problem i rehabiliteringsindsatser verden over er at sikre sammenhænge i borgerforløb.Det er ofte i overgange mellem forløb eller mellem indsatser, at der sker fejl eller forlængelser af processen.Sådan er det også i Grib Hverdagen. I procespilen for 2012 ses det tydeligt, at der peges på et behovfor at optimere samarbejdet og videndelingen: Samarbejde med Neurocenter fungerer ikke optimalt / Sværtat formidle rehab tanke til kolleger / Plejeplan/dokumentation /Aftenvagt – hvor meget rehab er der i det?Herunder de instanser, som Grib Hverdagen har samarbejde med om borgere, og hvor gode forløb afhængeraf graden af koordinering og sammenhæng i indsats:Aftenvagt. En klar anbefaling ved midtvejsevaluering var behovet for at kunne tilbyde rehabilitering døgnetrundt. Projektmedarbejdere har lavet en kort introduktion til Grib Hverdagen til alle aftenvagt teams, og ellershar det været op til lokalområder at sikre oplæring. Det er dog tydeligt fra både feltarbejde og ytringer ved fokusgruppediskussioner,at hverdagsrehabilitering endnu ikke er integreret i aftenvagt praksis. Den faglige ogledelsesmæssige bevågenhed, der har været af hverdagsrehabilitering i dagtimer synes ikke at være densamme i aftentimer. Flere aftenvagter fortæller, at de ikke har et klart billede af, hvad der forventes af demved rehab borgere, og dagvagter ytrer, at de oplever, at aftenvagten arbejder som de plejer. Et initiativ medat have en terapeut med i aftenvagt i et område af Aarhus har tidligere givet gode resultater. De to fuld udrulningsområderhar således valgt at bruge de bevilligede penge på at have en terapeut med i aftenvagt.Evaluering af dette viser, at dette kan være en god måde at skabe fokus på hverdagsrehabilitering i aftenvagt,men samtidig at der er behov for en langvarig indsats med ledelsesmæssig bevågenhed, hvis hverdagsrehabiliteringfor alvor skal slå igennem i aftenvagt.Andre kolleger. Der er et åbenlyst behov for at kolleger, som ikke er i Grib Hverdagen, kender rehab tankenog derved kan støtte op om den rehabiliterende indsats hos en borger, samt kender baggrunden for den ekstratid, der allokeres.Neurocenter. Grib Hverdagen har projektperioden igennem haft stadig flere borgere i samarbejde med AarhusKommunes Neurocenter. Tanken er, at terapeuter fra Neurocentret starter forløbet op og således træderind som hhv. fysioterapeut eller ergoterapeut i Grib Hverdagen. Når det vurderes, at den specialiserede indsatskan overtages af en fysioterapeut/ergoterapeut fra sundhedsenheden, bytter disse plads. Dette samar-76

ejde har dog været genstand for en del forvirring. Medarbejdere i Grib Hverdagen peger på, at der har væretgode forløb med godt samarbejde, men også flere forløb, hvor hjemmetrænere har ytret at det er svært atkommunikere med medarbejdere fra Neurocentret (de er svære at få fat på, ved aldrig hvornår de kommer),de arbejder efter forskellige mål, og forventningsafstemningen er ikke foretaget, f.eks mener hjemmetrænere,at Neurocenter medarbejdere har andre forventninger til, hvad de skal kunne end reelt er. Der har projektperiodenigennem været afholdt adskillige møder mellem Neurocenter og projektteam og en samarbejdsaftaleer lavet for at sikre smidigere forløb. Dette fungerer dog stadig ikke optimalt. I et internt notat, anførerNeurocenter, at antallet af borgere i ”Grib Hverdagen” i 2011 var 46 og estimeres i 2012 til minimum65. Det stigende behov for samarbejde vanskeliggøres dog af særligt to aspekter:1. Rollen som forløbsansvarlig i Grib Hverdagen indebærer øgede koordineringsopgaver, mødeaktivitet ogdokumentation i forhold til tidligere. Medarbejderne skønner, at der i gennemsnit bruges ca. 10 timer mereper borger til denne målgruppe. Det har været svært at afsætte de ressourcer.2. Kommunikation. Der anvendes megen tid på opsøgende arbejde i forhold til at indhente tilbagemeldingerf.eks. fra hjemmetrænere. Der er behov for hurtig besked - dag til dag - fra borgerkonsulent/visitator inkl. telefonnumrem.m. på hjemmetræner direkte.Desuden anføres det i notatet, at der er et behov for ”Opkvalificering af de neurofaglige og tværfaglige kompetencerhos f.eks. hjemmetrænere”. Samarbejdsrelationen mellem Grib Hverdagen og Neurocentret fungererikke optimalt pt. For at sikre sammenhængende forløb er det derfor nødvendigt at arbejde med kommunikationog afstemme behov og forventninger med henblik på ressourceallokering.Bostøtter: Bostøtter hører under Magistraten for Sociale Forhold og Beskæftigelse. Der har været gode forløb,men enkelte dårlige forløb har fyldt meget. Der er to udfordringer: kommunikation og snitfladeproblematikker.1.De to magistratsafdelinger dokumenterer ikke samme sted, og derved er det ikke muligt at se, hvorvidthinanden er inde over en borgersag. 2. Det har været svært at gennemskue for Grib Hverdagen medarbejderehvad en bostøttes funktion er. Samtidig har flere medarbejdere oplevet, at bostøtter har arbejdetkompenserende i stedet for rehabiliterende. Projektleder haft et møde med bostøtter for at fortælle om GribHverdagen og et møde med medarbejdere der visiterer til bostøtter + deres ledelse for at oplyse om GribHverdagen og for at belyse og diskutere løsninger for de skitserede udfordringer. Dette samarbejde bør ifremtiden udvides og intensiveres for at sikre bedre betingelser for sammenhængende forløb.Hospitalsafdelinger/praktiserende læger. Der har været afholdt adskillige oplæg på forskellige hospitalsafdelingerfor at orientere om Grib Hverdagen, samt for praktiserende læger. De praktiserende læger har udtryktønske om tre liniers info om at borger er i Grib Hverdagen, hvad der arbejdes med + info, igen tre linier omresultat af Grib Hverdagen forløb. Enkelte hospitalsafdelinger har henvendt sig for at afklare vejen frem, hvisde har en patient, hvor de vurderer der er rehabiliteringspotentiale.Vikærgården: Flere borgere kommer fra ophold på Sundheds- og Omsorgshotellet Vikærgården eller skal påVikærgården under Grib Hverdagen forløb. For gode overgange fordres en tydelig dokumentation.77

Privat leverandører: Private leverandører er samarbejdspartnere i Grib Hverdagen på to måder: For det førstei to testområder, hvor to forskellige firmaer byder ind med hjemmetrænere i borgerforløb, hvor borgervælger privat leverandør. Disse hjemmetrænere deltager i tværfaglige møder. Ved en evaluering af testperiodeni juni 2012, evaluerer såvel den kommunale del som den private del testperioden positivt. Den kommunaledel vurderer, at hjemmetrænerne har haft højt fagligt niveau, og private leverandører fortæller om engenerel god modtagelse i de tværfaglige teams. Såvel kommunale som private i testområderne anbefaler etfortsat samarbejde, men fremhæver samtidig, at det kan være svært at få fat i hinanden i borgersager, og atden fælles tidsregistrering er uholdbar. Begge dele er der behov for en løsning på. De private leverandørerunderstreger, at de gerne vil fortsætte samarbejdet, men kun i testområderne indtil et nyt afregningssystemtræder i kraft. Ellers vurderes den administrative byrde for stor, med det nuværende modul-system.Overordnet set: Udfordringerne i at skabe sammenhængende, koordinerede og vidensbaserede indsatser iGrib Hverdagen bunder i kommunikations- og snitfladeproblematikker, samt uafstemte forventninger til hinanden.Der er problematikker med systemer – hvordan kan vi se hvad hinanden laver, når vi dokumenterer iforskellige systemer. Og i forhold til dokumentation har flere hjemmetrænere sagt, at de er usikre på, hvadpræcist de skal dokumentere og hvordan. Snitfalde problematikker og uafstemte forventninger går hånd ihånd – og bunder i tvivl om ansvars- og rolle fordeling. Der er behov for at skabe klarhed på dette felt, hvisborgere for alvor skal opleve sammenhængende forløb.Udfordringerne i at skabe sammenhængende forløb synes størst i forløb, hvor forskellige parter er inde oversamme borger samtidig, f.eks. Neurocentret og Grib Hverdagen, eller bostøtter og Grib Hverdagen.Faggrupper og funktioner i det tværfaglige teamDa en grundpræmis for det gode tværfaglige arbejdede er at ”Kende og vedkende sig egen faglighed &kendskab til hinandens kompetencer”, giver det mening at se nærmere på teamorganiseringen og udviklingeni de enkelte faggruppers roller gennem projektperioden.Hovedparten af teams er ved projektafslutning organiseret som figuren s.33. Dvs. et team bestående afhjemmetrænere, fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejerske og borgerkonsulent som de udførende, samt enkoordinerende teamleder. Med et stigende borgerindtag i Grib Hverdagen ses en tendens til at flere fra deforskellige faggrupper udelukkende beskæftiger sig med rehabilitering. Langt de fleste har dog både GribHverdagen borgere og ”almindelige” borgere, og har derfor ligeledes teamtilknytning til et andet team.78

Herunder et oprids over de refleksioner, hver enkelt faggruppe er kommet med omkring deres refleksionerover egen rolle og evt. udvikling heraf. Koordinerende teamledere er inkluderet i opridset.79

Overordnede pointer:Generel oplevelse af udvikling i egen måde at (sam)arbejde påAlle faggrupper oplever generelt en udvikling i måden, de arbejder på i Grib Hverdagen. Særligt i forhold tildet tværfaglige samarbejde, men også at man bliver skarpere til at definere sin egen faglige rolle i indsatsen.Alle faggrupper er vigtige i det tværfaglige arbejdeDet er en generel oplevelse, at alle de oplistede faggrupper bør være en del af det tværfaglige rehabiliteringsteam.Herunder yderligere pointer i forhold til enkelte faggrupper.Borgerkonsulent (visitator). Data fra slutevalueringen understøtter resultaterne fra midtvejsevalueringen: allefinder det givende, at borgerkonsulenten er en del af det tværfaglige team. I foråret 2012 er borgerkonsulentså fastintegreret del af teams, at det kun bliver et tema i fokusgruppediskussioner, hvis der i forbindelse medorganisationsændringerne er kommet ny borgerkonsulent, som gør tingene på en markant anderledes måde,eller hvis man oplever flaskehalsproblematikker i visitationen.Sygeplejersker. Midtvejsevalueringen viste tydeligt, at sygeplejen spillede en perifer rolle i Grib Hverdagenindsatsen. Hovedforklaringerne var, at sygeplejersker har svært ved at finde deres rolle i projektet, samtidigmed, at de ligesom hjemmetrænere arbejder i weekender og derfor sommetider har fri på dage, hvor der ertværfaglige møder. Øvrige faggrupper efterlyste større integration af sygeplejersker i det tværfaglige team,men havde svært ved at se, præcis hvilken rolle de skule have. Ved en fokusgruppe diskussion med sygeplejersker,udviste disse interesse for at få en større rolle. Dette afstedkom en anbefaling om, at alle rehabborgere screenes i henhold til Sundhedsstyrelsens 12 pkt., at der etableres netværksmøder for rehabsygeplejersker,samt undervisning/temadage ift. sygepleje og rehabilitering 46 .Ved interviews og deltagerobservation i forbindelse med slutevalueringen er det blevet tydeligt, at sygeplejerskernu indtager en anden rolle i flere Grib Hverdagen teams. Der er stadig teams, som efterspørger enbedre integration af sygeplejerskerne i det tværfaglige team, og der er stadig sygeplejersker, som ikke kanse deres rolle, mens det i andre teams er tydeligt, at sygeplejen allerede er mere tydelig. Rollen er genereltblevet mere veldefineret, både af sygeplejerskerne selv og andre faggrupper. Således er det interessant,hvordan andre faggrupper nu kommer med konkrete eksempler på, hvilken viden og hvilke opgaver der ervæsentlige sygeplejeopgaver i Grib Hverdagen. For yderligere uddybning omkring sygeplejerskers rolle iGrib Hverdagen se bilag 6.Assistenter som hjemmetrænere. Et yderligere opmærksomhedspunkt er blevet meget tydeligt, efter privateleverandører er i Grib Hverdagen i en testperiode, nemlig forskellen mellem hjælpere og assistenter. Hjemmetrænere,tilknyttet Grib Hverdagen fra private leverandører er hovedsagelig assistent uddannede, hvilkethar fået flere, særligt fra sundhedsenheder til at reflektere over forskellen i uddannelsesniveau. En borger-46 Tovholder på anbefalingen var den ene projektmedarbejder med sygeplejefaglig baggrund, som siden sensommer 2011har deltaget på møder med sygeplejersker på tværs af byen og støttet op om indførslen af de 12 pkt.. Der har været 2netværksmøder i perioden.82

konsulent sagde det således: ”Sosuhjælpere har fokus på handling, sosuassistenter på proces. Det ville væredejligt med flere assistenter, for det vil skabe større refleksionsniveau”Funktioner i teametMidtvejsevalueringen tydeliggjorde et behov for klarere ansvars- og rollefordelinger i borgerforløbene. Såledesopstod der i kølvandet på evalueringen et krav om at der til hvert borgerforløb er en sundhedsansvarligforløbsansvarlig og en daglig kontaktperson.To andre funktioner har ligeledes været en del af Grib Hverdagen i projektperioden, hhv. mødeleder, og fagligfacilitator (udefra blik/ovenfra blik).Mødeleder: Mødelederen har ansvar for, at der er en dagsorden, at tid og punkterne nåes, at relevante fagpersonerfår taletid, og at der er klare aftaler for hvem der gør hvad, hvornår og hos hvem.Sundhedsfaglig forløbsansvarligEr ansat i Sundhedsenheden og har følgende ansvarsområder:Ø Koordinere den tværfaglige udredning og indsats, således at borgerforløbets flow og kontinuitet sikres.F.eks. sikre, at data dokumenteres, så den konkrete planlægning med borger kan udmunde ifælles mål og konkrete handlinger i borgers plan for rehabilitering.Ø Sikre at de faglige indsatser gennemføres og justeres, herunder at fælles mål og delmål er nået, ogevt. iværksættelse af nyt rehabiliteringsmodul.Ø Være forberedt og bidrage på de tværfaglige møder.Ø Arbejde proaktivt i forhold til relevante interne og eksterne samarbejdspartnere.På trods af et udtrykt behov for klarere ansvars- og rollefordeling, har det taget tid at implementere dennefunktion. På et netværksmøde for koordinerende ledere blev det drøftet, hvordan man har forsøgt at implementerefunktionen på tværs af byen.Flere gode ideer kom frem (b.la.synlighed ved at skrive det på en tavle, sætte kolonner op med hhv. forløbsansvarligog kontaktperson på dagsorden ud for hver borger). For at følge op på, i hvor høj grad rollen somforløbsansvarlig er implementeret, indgik dette i spørgeskemaundersøgelse blandt koordinerende teamledere.Kun 4 ud af 24 vurderer at rollen er 100 % implementeret 47 , mens 9 ud af 24 vurderer den er 75 % implementeret.I spørgeskemaet anfører respondenterne, at tanken om forløbsansvarlig er god og kan væremed til at ”speede” forløb op. Udfordringerne er for medarbejderne i sundhedsenheden dels at få tid til at koordinereforløbet, dels helt at forstå hvad der ligger i rollen som forløbsansvarlig. 3 respondenter problematiserer,at det ofte er terapeuter og knap så ofte sygeplejersker der tager rollen som forløbsansvarlig. Der ersåledes fortsat behov for bevågenhed på området. Hvad angår indhold af rollen, er denne beskrevet i et vejledendedokument.47Der er i denne sammenhæng ikke opsat indikatorer for, hvad fuldt implementeret er.83

Daglig kontaktpersonEr hjemmetræner, ansat i hjemmeplejen og har følgende ansvarsområder:Ø Ansvar for den daglige primære kontakt i borgers hjem. Udpeges ved borgerforløbs start (Teamlederenkan ikke være den daglige kontaktperson). Hjemmetræners navn fremgår af stamdata/tilhørsforhold;skal dagligt kunne kontaktes af relevante samarbejdspartnere.Ø Skal kontinuerligt komme i borgers hjem for at kunne udføre og følge op på hjemmetræning i forholdtil borgers mål (som løbende justeres via det tværfaglige samarbejde)Ø Medansvarlig for koordinering og videndeling i eget team, både fagligt og praktisk, ift. øvrige kollegerder kommer hos borger (dag-aften-nat-we). Kontakte relevante samarbejdspartnere ved behov(fxneurocenter).Ø Udfærdige og ajourføre borgers plan i samarbejde med den Sundhedsfaglige forløbsansvarlige.Ø Være forberedt og bidrage på de tværfaglige møder.Denne funktion synes bedre implementeret end forløbs ansvarlig, idet 8 af 24 teamledere i spørgeskemaundersøgelsensvarer, at rollen er 100 % implementeret, mens 10 vurderer den er 75 % implementeret. Der erbred enighed om at det er væsentligt at have en kontaktperson, men at det er en rolle der skal arbejdesmed; af udfordringer nævnes at nogle kontaktpersoner ikke er dygtige nok og har svært ved at dele viden.Faglig facilitatorDenne funktion kan deles op i to, dels en funktion med et ude-fra-blik og dels med et oppe-fra-blik.Faglig facilitator med oppe fra blik (tovholder) er den funktion, som i de fleste teams varetages af en koordinerendeteamleder. Det er det blik, der skal være med til at vurdere, om teamet/teams i lokalområdet overordneter på rette spor ift. de retningslinier der er for hverdagsrehabilitering, om der er brug for et kompetenceløftog på hvilke områder. Det ligger også i denne funktion at orientere sig på LIS i forhold til de monitoreringspunkter,der er opstillet for Grib Hverdagen for at se om tallene giver anledning til at stoppe op og ændrekurs. Ligeledes ligger det i funktionen at være bindeled mellem det centrale og det lokale, og formidleevt. opmærksomhedspunkter videre internt i området.Faglig facilitator med ude fra blik er den funktion, som primært koordinerende ledere fra sundhedsenhedenog projektmedarbejdere har varetaget i projektperioden. Det vigtige er, at man ikke ”er fedtet ind i sagen”, ogderfor kan stille spørgsmål og skabe refleksion omkring den enkelte borgersag og eventuelle løsninger påproblemstillinger. Det fordrer man har et vist fagligt niveau. Et udefra blik er fremhævet som værende givendeaf medarbejdere og en funktion, man ønsker videreført. I flere teams pegede man på en konkret teamleder,som udfylder funktionen, mens andre teams mente det kunne være en idé at have en centralt ansat fagligfacilitator, som engang imellem deltager i tværfaglige møder.3 modeller for team organiseringDet overordnede spørgsmål for dette kapitel er dette: hvilke organisatoriske elementer er væsentlige at havefokus på i den tværfaglige indsats i Grib Hverdagen? I forhold til selve teamorganiseringen, peges på tre forskelligemodeller, som beskrives i skemaet herunder.84

Medarbejdere og koordinerede ledere peger på, at Grib Hverdagen teams konstitueres af de samme faggruppersom hidtil. De peger ligeledes på, at det er væsentligt at fastholde følgende funktioner: kontaktperson,sundhedsfaglig forløbsansvarlig, mødeleder og faglig facilitator. Og at forudsætningen for hverdagsrehabiliteringer tid og penge.De fleste medarbejdere peger på model 1, hvilket måske afspejler, at det er den model de kender.Af Grib Hverdagens 25 teams arbejder 24 efter model 1, ingen efter model 2 og et enkelt team arbejder eftermodel 3, hvor alle sosuhjælpere er hjemmetrænere. I dette team omtales det tværfaglige team som ergo/fys/sygelejerske/borgerkonsulent.Grib Hverdagen medarbejdere fra Sundhedsenheden reflekterede overdenne konstruktion. De havde alle en oplevelse af, at indsatsen var blevet udvandet og ejerskabet til at forfølgemål ligeså. En medarbejder siger: ”Det vi har snakket om er, at alles ansvar er ingens ansvar. ..Folk86

ved ikke hvem der er fast person for borgere og hvad målene er”. Hendes kollega supplerer: ”På et tidspunktvidste de jo overhovedet ikke, hvem der var med i Grib Hverdagen. De spurgte, når vi kom til møderne: jamener hun med i Grib Hverdagen eller ej”. De pointerer, at det er vigtigt at vide, hvilke hjemmetrænere er”på”; ”også i forhold til hvor de er henne i rehabiliteringstanken, fordi der er jo også meget videndeling og undervisningi, hvordan tilgangen skal være”.I et andet team er alle sygeplejersker en del af Grib Hverdagen. Også her påpeger de andre teammedlemmer,at det er bedre, hvis der er kontinuitet i sygeplejegruppen. Til sammenligning har hverdagsrehabiliteringi Fredericia afprøvet model 2 og 3 (model 3 dog ikke alle medarbejdere, men alle hjemmehjælpere skal værehjemmetrænere med tilknyttede terapeuter); en evaluering foretaget af DSI peger på, at ”samarbejdet omhverdagsrehabilitering fungerer bedst, når der er en entydig ansvarsdeling i dedikerede borgerteams beståendeaf en ansvarlig terapeut, en ansvarlig visitator, to ansvarlige hjemmetrænere” (Kjellberg,P, Ibsen,R &Kjellberg,J 2011:37) 48 .KompetenceudviklingFor at understøtte det tværfaglige arbejde, ytrer særligt terapeuter behov for kompetenceudvikling i forhold tilden vejledende rolle de har ift. delegering til hjemmetrænere, mens nogle hjemmetrænere har ytret ønskeom en helt konkret indføring i, hvordan man arbejder som hjemmetræner, og enkelte har spurgt, om man ikkekan få et uddannelsesbevis som hjemmetræner. For at imødekomme hjemmetræneres behov, er enhåndbog for hjemmetrænere i Grib Hverdagen under publicering. Håndbogen er lavet efter idé og anvisningfra ergoterapeut i Grib Hverdagen, Hanne Nejsum.OpsummeringMed tværfagligheden som optik, viser dette kapitel, hvorfor medarbejdere fremhæver tværfagligheden somdet mest positive ved arbejdet i Grib Hverdagen (effektive forløb, behov for kreativitet, bruger sig selv oghinanden på anden vis). Tværfagligheden konstitueres af faggrupper og funktioner. Et flertal af medarbejdereog teamledere peger model 1, som fremtidens model for hverdagsrehabilitering – med langt mere klart defineredefunktioner i teamet. Kapitlet viser ligeledes, at der er stor forskel på graden af tværfaglighed i de enkelteteams; mens ingen kan siges at arbejde transdisciplinært, kan enkelte siges at arbejde flerfagligt, menshovedparten nu arbejder tværfagligt.Refleksioner omkring best practise giver således medarbejderes bud på fremtidig model for Grib Hverdagen:Et fast team af medarbejdere, som har Grib Hverdagen som primært område. Medarbejderne har samtidigtilknytning til andre teams, så de kan løse opgaver i Grib Hverdagen og det andet team de er del af og dermeder fleksible ift. fluktuering i borgerantal. En koordinerende leder til hvert team.48Kjellberg,P, Ibsen,R & Kjellberg,J (2011): Fra pleje og omsorg til rehabilitering. Erfaringer fra Fredericia Kommune DanskSundhedsInstitut .87

Funktioner i teamet:Ø Sundhedsfaglig forløbsansvarligØ KontaktpersonØ MødelederØ Faglig facilitator(er)Funktionerne fremhæves som væsentlige for at sikre dels flow i borgersager, dels gode tværfaglige møder.Det understreges dog, at der er behov for at arbejde med disse funktioner, da de endnu ikke er fuldt implementeredei hverdagen.I forhold til det tværfaglige samarbejde med andre i MSO, samt det tværsektorielle samarbejde, anbefalesdet at fortsætte med samarbejdet med private leverandører, men sikre bedre overgange i borgerforløb, medklare aftaler, forventningsafstemning og klarhed over dokumentationspraksis.88

3.4 Resultater – virkning og sundhedsøkonomiDette kapitel omhandler de målbare, talbaserede resultater af Grib Hverdagen indsatsen.Kapitlet er struktureret i 3 dele:Første del er en beskrivelse og analyse af den samlede population – udvikling i borgertal, baseline beskrivelseog virkning af indsats ift. antal selvhjulpne og Barthel og COPM scoringer.Anden del omhandler sammenhængen mellem virkning og omkostninger.Tredje del beskriver udviklingen over tid i forhold til Aarhus Kommunes samlede udgifter på fritvalgsområdetBaselinebeskrivelse og udvikling i borgerindtagUdviklingen i borgerantalFigur 21: Oversigt over unikke borgere pr. dag i Grib Hverdagen89

Grafen over unikke borgere pr. dag viser en tydelig stigning i antal borgere i Grib Hverdagen over periodenfra opstart af projektet i september 2010 til juli 2012. Der er tegnet fire grafer: Borgere der kun har modtagetLight-ydelser (Light), borgere der har modtaget både Light og almindelige Grib Hverdagen rehab ydelser(Light og Alm.), borgere der kun har modtaget rehab ydelser (Alm.) og de tre ovenstående kategorier opsummeret(Ialt).Figur 21 viser, at light målgruppen (27 %) udgør en betydelig mindre del af indsatsen end rehab målgruppen(62 %), mens blandet light & rehab udgør 11 %.Der er en forskel i udviklingen af hhv. rehab og light, hvor kurven er stigende for rehab borgere gennem perioden,mens kurven for rehab light efter et hop i september 2011 er konstant.Grafen viser således, at målgruppen i Grib Hverdagen er forholdsvis kompleks (rehab borgere). Dette kansammenholdes med, at omkring halvdelen (49%) (Figur 22) af borgerne er ”gamle” borgere, dvs. borgeresom i forvejen havde ydelser, da de kom i Grib Hverdagen, og derfor ikke var startet op med en tydelig rehabiliterendetilgang.Baselinebeskrivelse af Grib Hverdagen borgerneFigur 22. Baselinebeskrivelse af alle Grib Hverdagen borgere, samt den gruppe Grib Hverdagen borgere,der er inkluderet i den sundhedsøkonomiske analyseAlle Grib Hverdagen bor-Borgere den sundheds-gere 1.9.2010 til 24.6.2012Antal (n) 1.837 536Kvinder (%) 65 (63;67) 67 (63;71)økonomiske analyse AAlder (år) 75,3 (74,7;75,9) 75,8 (74,8;76,9)Dansk herkomst (%) 95 (94;96) 96 (94;97)Civilstatus (%)GiftFraskiltEnkeUgiftYdelser (%)Ingen ydelser før Grib HverdagenYdelser før Grib HverdagenCOPM score BUdførselTilfredshed24 (22;26)21 (19;23)41 (39;44)13 (12;15)51 (49;54)49 (46;51)2,9 (2,7;3,1)3,0 (2,7;3,2)23 (20;27)21 (18;24)44 (40;49)11 (9;14)46 (42;50)54 (50;58)3,1 (2,7;3,5)3,1 (2,7;3,5)Barthel score B 79,1 (77,4;80,8) 78,5 (76,0;80,9)Afsluttet Grib Hverdagen forløb (%) 78 (76;80) 94 (92;96)AFor alle borgere er der oplysninger og pleje og praktisk hjælp mm i mindst 26 uger efter visitation til Grib Hverdagen (datatræk foretagetmedio marts 2012). B COPM n=414 og 184, Barthel n=547 og 25490

I perioden 1. september 2010 til og med 24. juni 2012 er der visiteret 1.837 borgere til Grib Hverdagen (figur22). Af disse 1.837 borgere er 536 borgere inkluderet i den sundhedsøkonomiske analyse. Årsagen til, at detkun er omkring en 1/4 der er inkluderet i den sundhedsøkonomiske analyse er, at vi har ønsket at have enopfølgningsperiode på 26 uger efter visitation til Grib Hverdagen. På denne måde kan den sundhedsøkonomiskeanalyse anvendes til at sige noget om virkningen af Grib Hverdagen udover den periode, hvor borgerenrehabiliteres.Grib Hverdagen borgerne er i gennemsnit 75 år, 2/3-dele er kvinder og flere end 9 ud af 10 er etnisk danske(figur 22). Den største andel i Grib Hverdagen er enke eller enkemand, omkring 1/4-del er gift og omkring1/5-del er fraskilt. I Grib Hverdagen modtager halvdelen af borgerne ydelser i form af pleje eller praktiskhjælp forud for Grib Hverdagen og den anden halvdel er ’nye’ borgere i systemet. COPM og Barthel score erpå henholdsvis cirka 3 og 79 (se afsnit om COPM og Barthel herunder). Borgerne i den sundhedsøkonomiskeanalyse afviger i mindre grad fra den samlede population af Grib Hverdagen borgere. De væsentligsteforskelle mellem de to populationer er, at flere i den sundhedsøkonomiske analyse modtager ydelser forudfor Grib Hverdagen og at der også her er flere med et afsluttet forløb. Sidstnævnte skyldes sandsynligviskravet om en opfølgningsperiode på mindst 26 uger.Aldersfordelingen i Grib Hverdagen viser, at omkring 90 % af borgerne er fra 60 år og opefter (figur 23). Denstørste aldersgruppe er de 80-89-årige med tæt ved 40 %. Der ses mindre forskydning i aldersgruppernemellem alle Grib Hverdagen borgerne og deltagerne i evalueringen.Figur 23. Aldersfordeling. Alle borgere i Grib Hverdagen, samt borgere i evalueringenGrib Hverdagen(%), n=1.837Evaluering 26 uger(%), n=53620-29år30-39år40-49år50-59år60-69år70-79år80-89år90-99år100- år0,8 2,1 3,1 6,8 13,0 27,4 38,1 8,7 0,10,6 1,1 2,6 7,3 14,0 26,1 40,3 8,0 0,091

Vurdering af virkning: grad af selvhjulpethed, COPM og BarthelVirkningen af Grib Hverdagen vurderes på baggrund af antal borgere, der bliver helt selvhjulpne. ’Selvhjulpen’defineres i denne sammenhæng ved, at borgeren ikke modtager pleje og praktisk hjælp (statistisk trækkesdette 4 uger efter afsluttet forløb). Afslutning som delvist selvhjulpen og dermed med behov for mindrehjælp end det ville have været tilfældet uden den rehabiliterende indsats er i Grib Hverdagen en succes pålinje med at blive fuldt selvhjulpen. Desværre er det ikke muligt at udtrække data fra journalsystemet om borgere,der bliver delvist selvhjulpne. Desuden vurderes virkningen af Grib Hverdagen i forhold til borgernes tilfredshedmed og evne til at udføre aktiviteter på baggrund af data indsamlet med Canadian OccupationalPerformance Measure (COPM) og Barthel 100.Indsatser og grad af selvhjulpethedHerunder ses en skematisk oversigt over borgerforløb, samt andelen af selvhjulpne.Figur 24. Borgerforløb og grad af selvhjulpethedBorgere Antal Heraf muligt at vurdere selvhjulpethedpå antal borgereHeraf selvhjulpneRehab 1147 859 280 selvhjulpne = 33 %Light 499 410 219 selvhjulpne = 53 %Blandet (rehab & light) 192 117 33 selvhjulpne = 28 %Skemaet viser, at graden af selvhjulpethed er størst i light forløb, hvor 53 % af de borgere, der på udtræksdatoenhar afsluttet forløb i Grib Hverdagen, er selvhjulpne, dvs. ikke får hjælp af personale i hjemmet.Rehab forløb afsluttes med en betydelig lavere andel selvhjulpne, 33%. Forskellene mellem såkaldte enkle,light forløb og sammensatte rehab forløb er således ikke bare tydelige i de indsatser, der gives, men også iresultater ift. selvhjulpethed. Dette er en forventelig forskel.TilbagebouncereEt væsentligt parameter for at vurdere resultaterne af Grib Hverdagen er blandt andet, hvor længe de derbliver selvhjulpne forbliver selvhjulpne. De tværfaglige teams har løbende gjort projektteamet opmærksompå, at nogle borgere vender tilbage; både borgere der efter et rehabiliteringsforløb er kategoriseret somselvhjulpne, og de der er blevet delvist selvhjulpne. For at undersøge, hvorvidt denne tilbagebouncing hængersammen med at nogle borgere evt. er afsluttet for hurtigt, blev der i foråret 2012 foretaget en analyse (sebilag 7). Resultaterne viser ikke en sammenhæng mellem tilbagebouncere og for tidligt afsluttede forløb.Begrundelser for hvorfor borgere vender tilbage med ydelser er nye hændelser i borgers liv, herunder: ægtefællesdødsfald/indlæggelse, ny indlæggelse, re-operation, ikke gjort færdig i Grib Hverdagen /uafklaredehelbredsproblemer efter døgnrehabilitering på Vikærgården.92

COPM og BarthelBliver borgeres funktionsniveau hævet i Grib Hverdagen forløb? Virker indsatsen i Grib Hverdagen ifølgeborgerne og fagpersonalet? For at måle dette, er redskaberne COPM og Barthel obligatoriske i rehab forløbene.COPM er med til at belyse borgers eget fokus for rehabilitering og vurdering af fremskridt, mensBarthel er et tværfagligt redskab for fagfolks vurdering. Såvel COPM som Barthel viser klare tendenser: GribHverdagen har en klar positiv effekt på funktionsevnen – i hvert fald i de forløb, hvor der er lavet COPM ogBarthel, og hvor disse er korrekt scoret og ført ind i journalen.COPM - borgeres mest betydningsfulde hverdagsaktiviteterI perioden september 2010 til august 2012 har 428 borgere fået udarbejdet en COPM.COPM’en giver 2 typer af svar: 1. Identificering af op til 5 aktivitetsproblematikker indenfor egen aktivitetsudøvelse.2. Vurdering af betydning+ scoring af udførsel og tilfredshed af aktivitetsproblematikker på skala 1-10Herunder ses en top-7 tabel over de aktiviteter, som borgere finder mest betydningsfulde1. Lave husligt arbejde2. Vaske sig3. Komme omkring – ude/inde4. Lave mad5 Af- og påklædning6. Bruge transportmidler7. IndkøbFor tidligere analyse med fokus på bevægelse og færden, foretaget af projektmedarbejder Irma Edqvist tilpræsentation til Danske Fysioterapeuters Fagfestival 2012, se bilag 8.93

Figur 25. COPM: Point rykket i Grib Hverdagen Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg (N=417)Figur 25 og Figur 26 viser den gennemsnitlige ændring i hhv. udførsel og tilfredshed i forhold til de 5 borgervalgtehverdagsaktiviteter. Forskning indikerer, at ændringen skal være på 2 eller flere point for at være klinisksignifikant.Jo længere mod højre søjlerne i graferne er placeret, jo større positive ændringer i COPM har borgerne opnået.Dvs. på højre side af den røde streg ses en markant ændring:Ø Udførsel = 85 % (354 af de 417 borgere)Ø Tilfredshed =85 % (355 af de 417 borgere)94

Figur 26. COPM: Point rykket i Grib Hverdagen Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg (N=417)Barthel 100Barthel bliver brugt som måleredskab til at måle rehab borgers funktionsevne ved start og slut af forløb.Barthel vurderer funktionsevnen på følgende 10 aktiviteter; Spisning, forflytning fra seng til stol, personlighygiejne, toiletbesøg, badning, mobilitet, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol.Herunder ses to grafer, lavet på baggrund af 566 Barthel (korrekt udfyldte) scoringer.95

Figur 27. Barthel: Point rykket i Grib Hverdagen Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg(N=566)Grafen skal læses sådan, at jo højere antal point rykket, desto bedre er funktionsevnen blevet.Det særligt interessante er tallene i den orange cirkel. De viser, hvordan en større gruppe borgere er rykketendog mange procentpoint under Grib Hverdagen forløbet.Grafen viser således en betydelig forbedring af funktionsevne: Barthel scoringer har projektperioden vist, atomtrent 70 % af borgere har fået forbedret deres funktionsevne under Grib Hverdagen forløbet.Grafen herunder viser udviklingen i borgers behov for hjælp. Grafen spænder fra total til minimal afhængighedsgrad.Et ryk fra ”total afhængighed” i starten til ”minimal afhængighed” i slutningen, tyder på at96

Grib Hverdagen har haft en positiv effekt på borgernes funktionsværdi.Figur 28. Barthel: Kategorier før og efter Grib Hverdagen Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg(N=566)Grafen viser tydeligt, hvordan et stort antal borgere afsluttes i rehab forløb med mindre afhængighed. Hvisman kigger på total afhængighed, til venstre i grafen, starter 15 borgere ved total afhængighed, men kun toer stadig total afhængige ved afslutning af Grib Hverdagen forløb. Dvs. at 13 af de 15 borgere er rykket overi andre kategorier med mindre afhængighed. Dvs. at en del borgere rykker fra en total, væsentlig, moderateller let afhængighed af hjælp til en minimal afhængighed af hjælp. Den orange cirkel indikerer, hvordan flereborgere afslutter Grib Hverdagen forløbet med minimal afhængighed (den orange søjle i cirklen).I forhold til virkningen af indsatsen er det problematisk for både COPM og Barthel målingerne, at der er stort97

frafald. Dette betyder, at det ikke er muligt at vurdere, hvorvidt de registrerede COPM og Barthel resultater errepræsentative for hele Grib Hverdagen populationen. Ydermere er Barthel behæftet med en såkaldt ’ceiling’problematik, der betyder, at en stor andel af borgerne scorer maksimum eller meget tæt der på allerede vedførste måling.Sundhedsøkonomisk analyseI den sundhedsøkonomiske analyse af Grib Hverdagen ønskes belyst, i hvilket omfang borgerne forbliverfuldt selvhjulpne efter Grib Hverdagen, samt hvilke totalomkostninger, der er forbundet med den enkelte borgeri Grib Hverdagen, og hvilke totalomkostninger, der er forbundet med at gøre én borger helt selvhjulpenog fastholde denne tilstand i mindst 26 uger?Borgere visiteret til Grib Hverdagen i perioden 1. januar 2011 til og med 15. september 2011 (n=536) indgår iden sundhedsøkonomiske analyse (figur 29). Data til den sundhedsøkonomiske analyse er trukket fra Sundhedog Omsorgs journalsystem 15. marts 2012 og oplysninger om det samlede antal borgere i Grib Hverdagener trukket 24. juni 2012. For frafaldsanalyse se bilag 9.Figur 29. Oversigt over borgere visiteret til Grib Hverdagen.98

Vurdering af virkning i den sundhedsøkonomiske analyseVirkningen af Grib Hverdagen belyses i den sundhedsøkonomiske analyse som antal fuldt selvhjulpne borgereefter 26 uger registreret i Sundhed og Omsorgs journalsystem. Hvis borgeren efter et rehabiliteringsforløbikke (længere) registreres at modtage pleje og/eller praktisk hjælp fra Aarhus Kommune er borgeren pr.definition selvhjulpen.Efter afsluttet Grib Hverdagen forløb er 164 (34 %) af de inkluderede 536 borgere fuldt selvhjulpne (Figur30). 324 borgere bliver delvist selvhjulpne eller påvirkes ikke af indsatsen, 31 borgere er fortsat uafsluttedeefter 26 uger og 17 borgere dør i forløbet. I forhold til alle deltagere i den sundhedsøkonomiske analyse erder blandt de fuldt selvhjulpne flere mænd, flere gifte, færre der er enke(mand) og færre der modtager ydelserfør Grib Hverdagen. Desuden er gennemsnitsalderen lavere og Barthel scoren højere.26 uger efter visitation til Grib Hverdagen er 68 (41 %) af de 164 borgere fortsat fuldt selvhjulpne (Figur 30).Karakteristika for disse 68 borgere afviger ikke fra karakteristika for alle 164 borgere der afsluttes som fuldtselvhjulpne. Det er således vanskeligt at forudsige, hvilke borgere, der vedbliver med at være fuldt selvhjulpne.Figur 30. Selvhjulpne borgere ved afslutning af Grib Hverdagen forløb og efter 26 ugerBorgere der afsluttes som selvhjulpne Borgere der er helt selvhjulpne efter 26 uger Antal fuldt selvhjulpne (n) 164 68 Kvinder (%) 58 (50;66) 54 (42;67) Alder (år) 72,3 (70,2;74,4) 72,5 (69;76) Dansk herkomst (%) 92 (88;96) 91 (84;98) Civilstatus (%) § Gift 34 (27;41) 41 (29;53) § Fraskilt 21 (15;28) 15 (6;23) § Enke 33 (26;40) 34 (22;45) § Ugift 12 (7;17) 10 (3;18) Ydelser (%) § Ingen ydelser før Grib Hverdagen 51 (43;59) 43 (31;55) § Ydelser før Grib Hverdagen 49 (41;57) 57 (45;69) COPM score A§ Udførsel 3,1 (2,6;3,6) 3,0 (2,1;4,0) § Tilfredshed 3,0 (2,5;3,6) 2,7 (1,7;3,6) Barthel score A 83,4 (78,8;88,0) 87,1 (81,1;93,0) 95 % konfidensinterval er angivet i parentes. A COPM n=51 og 14. Barthel n=71 og 2199

Omkostningsopgørelse i den sundhedsøkonomiske analyseDe direkte omkostninger dækker over ressourceforbrug til borgerkontakt på baggrund af afregning i Sundhedog Omsorgs journalsystem (rehabiliterende indsats, pleje, praktisk hjælp). Hertil kommer omkostninger i forbindelsemed Grib Hverdagen projektet (projektmedarbejdere, kompetenceudvikling af personalet og videndeling,PR mm). Udgifter til indlæggelse, konsultation hos praktiserende læge, recept og håndkøbsmedicinmm opgøres ikke grundet manglende adgang til data på individniveau. Omkostningerne til borgerkontakt opgørespå baggrund af tidsforbrug og omkostning registreret og fastsat i Sundhed og Omsorgs journalsystem.Figur 31. Totalomkostninger pr. borger pr. uge fra 26 uger før og til 26 uger efter visitation til GribHverdagen100

Projektomkostninger opgøres på baggrund af projektregnskabet. Omkostningerne præsenteres som samledeomkostninger for analysens tidsperiode. Arbejdsmarkedsomkostningerne opgøres ikke i projektet, da derer tale om borgere fortrinsvistudenfor arbejdsmarkedet. Ligeledes opgøres de uhåndgribelige omkostningerikke, men der forventes at være en gevinst i Grib Hverdagen i form af bedre livskvalitet blandt borgerne somfølge af større frihed i og kontrol med eget liv.Totalomkostningen pr. borger til rehabilitering, pleje, praktisk hjælp og nødkald er svagt stigende fra 26 ugerfør visitation til Grib Hverdagen og frem til ugen før visitation til Grib Hverdagen (figur 31). Herefter stiger totalomkostningenkraftigt fra cirka 1.000 kr. pr borger pr. uge til cirka 2.700 kr. pr. borger pr. uge. Allerede efterden 1. uge i Grib Hverdagen begynder totalomkostningen igen at falde, og i løbet af de første 10 uger erden faldet til cirka 1.900 kr., og i slutningen af opfølgningsperioden på 26 uger er den på niveau med omkostningsniveauetfør visitation til Grib Hverdagen.Ressourceforbruget og totalomkostninger ligger på et lavere niveau før Grib Hverdagen i sammenligningmed efter visitation til Grib Hverdagen (figur 32). Pleje stiger fra i gennemsnit 28 timer før Grib Hverdagen til igennemsnit 47 timer efter visitation til Grib Hverdagen. For praktisk hjælp og nødkald er billedet stort setuændret. De gennemsnitlige totalomkostninger pr. borger stiger fra 12.569 kr. før Grib Hverdagen til 37.117kr. efter visitation til Grib Hverdagen. Dette hænger sammen med, at den hændelse, der ligger til grund forvisitation til Grib Hverdagen, har indflydelse på borgernes helbred og dermed også deres behov for ydelser.Dette er ikke overraskende, men er en væsentlig forudsætning for at forstå ændringerne fra før til efter GribHverdagen. Det er således ikke meningsfuldt at sammenligne før og efter situationen.Det er, grundet et manglende sammenligningsgrundlag, ikke muligt at sige noget præcist om, hvad GribHverdagen betyder for ressourceforbruget. Det kan konstateres, at totalomkostningen for de første 26 ugerved Grib Hverdagen i gennemsnit for borgerne i evalueringen er 16.519 kr. (figur 32).Figur 32. Gennemsnitligt ressourceforbrug og totalomkostninger pr. borger i de seneste 26 uger førog efter visitation til Grib Hverdagen (n=536)Ressourceforbrug Totalomkostninger Ressourceforbrug de seneste 26 uger før visitation til Grib Hverdagen Pleje 27,8 (32,1;32,6) timer 10.345 (8.532;12.158) kr. Praktisk hjælp 7,1 (6,7;7,6) timer 1.940 (1.814;2.066) kr. Rehabilitering 0 timer 0 kr. Kald 0,7 (0,6;0,7) timer 284 (246;322) kr. Omkostninger i gennemsnit pr. borger 12.569 (10.663;14.476) kr. Ressourceforbrug de første 26 uger efter visitation til Grib Hverdagen Pleje 46,7 (41,0;52,4) timer 18.276 (16.039;20.522) kr. Praktisk hjælp 7,6 (7,1;8,1) timer 2.059 (1.931;2.187) kr. Rehabilitering 44 (41;48) timer 16.519 (15.205;17.834) kr. Kald 0,7 (0,6;0,8) timer 263 (236;291) kr. Omkostninger i gennemsnit pr. borger 37.117 (34.328;39.925) kr. 95 % konfidensinterval er angivet i parentes101

Projektomkostninger i Grib Hverdagen dækker primært over lønudgifter til projektmedarbejdere, samt frikøbaf medarbejdere til kompetenceudvikling mm. i de tværgående teams (figur 33). Herudover er en del af kompetenceudviklingenfinansieret gennem afregningen af modulerne i Grib Hverdagen.Etableringsomkostningerne i 2010 er fordelt på de 1.296 borgere, der visiteret til Grib Hverdagen fra1.1.2011 til 15.3.2012. Dette er gjort for at tydeliggøre behov for, at indsatsen udvikles og implementeres, ogat disse aktiviteter påbegyndes før inklusion af borgere.Etableringsomkostningerne pr. borger vil naturligvis falde i takt med, at flere borgere tilbydes Grib Hverdagen.De samlede projektomkostninger beløber sig cirka 3,2 mio. kr. fra 2010 til marts 2012, svarende til enudgift på 2.485 kr. pr. borger inkluderet 1.1.2011 til 15.3.2012.Figur 33. Projektomkostninger i Grib HverdagenTotalomkostninger A Totalomkostninger pr. borger B Etableringsomkostninger i 2010 843.392 kr. 651 kr. Løn 2.295.000 kr. 1.771 kr. Konsulenter 6.600 kr. 5 kr. Øvrige projektomkostninger 76.472 kr. 59 kr. Projektomkostninger i alt 3.221.464 kr. 2.486 kr. A Omkostninger for perioden 1.1.2011 til og med 15.3.2012. B På baggrund af 1.296 inkluderede borgereSundhedsøkonomisk analyse: Sammenhæng mellem virkning og omkostningerTotalomkostningen for hver enkelt borger i Grib Hverdagen er 16.519 kr. svarende til 44 timers rehabiliterendeindsats i de første 26 uger efter visitation til Grib Hverdagen (figur 32). Der skal i denne opgørelse tageshøjde for, at 31 borgere fortsat ikke er afsluttede i Grib Hverdagen trods forløb på minimum 26 uger, hvorforgennemsnitsomkostningen for afsluttede rehabiliterende forløb må forventes at blive højere. Udover den direkteomkostning til den rehabiliterende indsats kommer yderligere 2.486 kr. pr. borger i projektrelateredeomkostninger (figur 33). De samlede omkostninger de første 26 uger efter visitation til Grib Hverdagen pr.borger i Grib Hverdagen er således 19.005 kr. Udover disse omkostninger kommer omkostninger til pleje,praktisk hjælp, nødkald og hjælpemidler på samlet 20.598 kr. (figur 32). De samlede omkostninger de seneste26 uger før visitation til Grib Hverdagen er til sammenligning 12.569 kr.Omkostninger ved at gøre én borger selvhjulpen i mindst 26 uger beregnes som omkostningerne ved GribHverdagen i 26 uger divideret med antal selvhjulpne borgere. De samlede omkostninger til Grib Hverdagenfor de første 26 uger er 10.186.680 kr. (536 borgere a’ 19.005 kr. i gennemsnit). Det samlede antal selvhjulpneborgere ved afslutning af Grib Hverdagen er 164, og heraf er 68 fortsat selvhjulpne efter 26 uger.Omkostningen for at afslutte én borger som fuldt selvhjulpen er således 62.114, og omkostningen ved at gøreén borger fuldt selvhjulpen i mindst 26 uger er således 149.804 kr.En væsentlig pointe er, at disse tal ikke kan betragtes som nøgletal for fremtidig omkostning pr. borgerforløb,både fordi beløbet dækker over ikke bare de fuldt selvhjulpne, men også delvist selvhjulpne samt forebyggendeindsatser, og fordi beløbet bygger på erfaringer fra en projektfase, hvor selve indsatsen/interventionsformenhar været under udvikling.102

Udviklingen i Aarhus Kommunes udgifter på fritvalgsområdetUdover den ovenstående sundhedsøkonomiske analyse ønskes belyst, hvorvidt introduktion af Grib Hverdagenfører til reducerede totalomkostninger til pleje og/eller praktisk hjælp i Sundhed og Omsorg.Aarhus Kommunes samlede udgifter på fritvalgsområdet har været stigende i perioden 2008 til 2010, hvorefterder ses et fald fra 2010 til 2011 (figur 34). I 2008 var udgiftsniveauet til fritvalgsområdet på 512,1 mio. kr.mens det foreløbigt toppede i 2010 med 582,9 mio. kr.Fra 2008 til 2010 er der således tale om en stigning på cirka 71 mio. kr. svarende til 14 % af 2008-niveauet.Fra 2010 til 2011 falder de samlede udgifter på fritvalgsområdet med 44 mio. kr. eller 8 % af 2010-niveauet,fra 582,9 mio. kr. til cirka 538,6 mio. kr. Hvorvidt den faldende tendens fastholdes på længere sigt er uvist.Figur 34. Samlede udgifter til fritvalgsområdet i Aarhus Kommune 2008 til 2011, samt samlede udgiftertil Grib Hverdagen i 2011103

Fra 2008 til 2010 er det gennemsnitlige antal borgere i fritvalgsområdet i Aarhus Kommune retstabilt omkring 9.200 borgere (figur 35). Fra 2010 til 2011 sker der et mindre fald på 117 borgere svarende tilcirka 1 % af 2010-niveauet. I løbet af 2011 falder antallet af borgere fra cirka 9.400 i januar/februar til cirka8.600 i november/december (data ikke vist). Hvorvidt den faldende tendens fastholdes på længere sigt eruvist.Figur 35. Gennemsnitligt antal borgere i frivalgsområdet i Aarhus Kommune 2008 til 2011Fra 2008 til 2010 stiger den gennemsnitlige udgift pr. borger i fritvalgsområdet i Aarhus Kommune fra cirka56.000 kr. til cirka 63.000 kr. (figur 36). Stigningen på 7.670 kr. pr. borger svarer til en stigning på 14 % af2008-niveauet. Fra 2010 til 2011 falder den gennemsnitlige udgift pr. borger med 6 % af 2010-niveauet svarendetil 4.063 kr. pr. borger. Hvorvidt den faldende tendens fastholdes på længere sigt er uvist.104

Figur 36. Gennemsnitlig udgift pr. borger i fritvalgsområdet inklusiv Grib Hverdagen i Aarhus Kommune2008 til 2011Stigningen i de samlede udgifter til fritvalgsområdet i Aarhus Kommune fra 2008 til 2010 skyldes en stigendegennemsnitsudgift pr. borger, hvorimod antallet af borgere er stort set uændret i perioden. Faldet i de samledeudgifter til fritvalgsområdet fra 2010 til 2011 skyldes primært et fald i gennemsnitsudgiften pr. borger, dermodtager ydelser, og kun sekundært et mindre fald i antal borgere. Grib Hverdagen er blot ét af en række tiltagog forhold, der kan have påvirket udgiftsniveauet pr. borger fra 2010 til 2011.En del af nedgangen i udgifter pr. borger kan skyldes, at en del af de borgere, der har været igennem et rehabiliteringsforløbkan klare sig med mindre hjælp end det tidligere har været tilfældet. Det er ligeledessandsynligt, at det øgede fokus på effektivisering i ældreplejen har medført opstramning på procedurer ogretningslinjer for visitation af ydelser, samt at introduktion af Grib Hverdagen kan have afholdt borgere fra atefterspørge hjælp hos Aarhus Kommune.105

OpsummeringDette kapitel har vist de resultaterne fra de virknings- og sundhedsøkonomiske analyser, der er foretaget iforbindelse med slutevalueringen.• Der er sket en klar udvikling i borgerindtag i projektperioden. I juni 2012 var der 400 borgere i GribHverdagen hver dag. Spørgsmålet er om dette tal dækker alle potentielle Grib Hverdagen borgere?Hertil svarer nogle borgerkonsulenter ja, mens andre vurderer, at der fortsat er borgere, som er potentielleGrib Hverdagen borgere, men som pt. ikke får tilbuddet. Borgerindtaget kan således forventesat stige en smule. Dette understøttes desuden af erfaringer fra det ene fuld udrulningsområde,hvor det klart vurderes, at der er borgere i målgruppen, som endnu ikke modtager Grib Hverdagenindsats. En pågående revisitationsrunde må desuden formodes at øge indtaget i Grib Hverdagen.• Profilen på visiterede borgere i baselinebeskrivelsen viser en gennemsnitsalder på 75 år og at denstørste borgergruppe er over 80 år. Samtidig ses det at halvdelen af borgerne har modtaget ydelserfør visitering til Grib Hverdagen. Resultaterne skal således ses i denne kontekst, dvs. en stor gruppeborgere i risikozonen (statistisk set) for funktionsfald pga. alder og halvdelen der før har fået ydelserefter tilgangen: vi gør det for dig.• 37 % af alle borgerne i Grib Hverdagen afsluttes som selvhjulpne. Heraf er der en (forventelig) forskelpå selvhjulpethedsgrad ved hhv. rehab (33%) og light borgerforløb (53 %). (Både light og rehab=28 %).• Såvel COPM som Barthel scorer viser en betydelig forbedring i funktionsevne for en stor del af borgerei Grib Hverdagen. Både i forhold til selvvurderet forbedring hvor hele 85 % oplever positive ændringeri såvel tilfredshed som udførsel (COPM), og medarbejdernes vurdering ift. Barthel scoringerviser at omtrent 70 % af borgere har fået forbedret deres funktionsevne under Grib Hverdagen forløbet.• Det er ikke muligt på det foreliggende grundlag at påvise de økonomiske konsekvenser af GribHverdagen. Projektperioden har vist, at de samlede omkostninger de første 26 uger efter visitationentil Grib Hverdagen pr. borger er 19.005 kr. Hertil kommer omkostninger til pleje, praktisk hjælp, nødkaldpå samlet 20.598 kr.Fra 2010 til 2011 sker der et bemærkelsesværdigt fald i Aarhus Kommunes samlede udgifter til fritvalgsområdet(figur 34). Faldet i de samlede udgifter er på 44 mio. kr. eller 8 % af de samlede udgifter. Faldet i desamlede udgifter skyldes et fald i gennemsnitsudgiften pr. borger på cirka 4.000 kr. eller 6 % (figur 36), samten mindre reduktion i antallet af borgere i fritvalgsområdet på cirka 1 % (figur 35). Grib Hverdagen blev indførti sidste halvdel af 2010. Det er således nærliggende at konkludere, at indførelsen af Grib Hverdagen harmedført en besparelse på fritvalgsområdet på 44 mio. kr. i 2011 i Aarhus Kommune. Det vurderes dog somen forsimplet forståelse af den kompleksitet fritvalgsområdet dækker over. Der er sket en række andre ændringer,der må forventes at påvirke de samlede udgifter på fritvalgsområdet, og samtidig findes de faldne106

udgifter på fritvalgsområdet også i en række andre kommuner 49 , hvorfor faldet kan være forårsaget af en nationaltendens i højere grad end lokale forhold og tiltag. De øvrige ændringer, der er forekommet i2010/2011, der forventes at påvirke de samlede udgifter er omlægning af visitationen, ændrede visitationsprocedurerog –kriterier, sparerunde og organisationsændringer. Nærværende evaluering er ikke designet tilat vurdere, hvorvidt investeringerne i Grib Hverdagen fører til reducerede udgifter på fritvalgsområdet. Detbetyder, at det ikke er muligt at vurdere entydigt, hvorvidt Grib Hverdagen er en god investering. Det synesdog rimeligt at antage, at Grib Hverdagen har bidraget positivt til reduktionen i de samlede udgifter på fritvalgsområdet,da Grib Hverdagen netop har til formål at reducere den enkelte borgers behov for pleje ogpraktisk hjælp.I den sundhedsøkonomiske analyse er det 34 % der afsluttes i Grib Hverdagen som fuldt selvhjulpne. 26uger efter opstart i Grib Hverdagen er det 14 % der fortsat er fuldt selvhjulpne. Det er i analysen ikke muligtat vurdere hvor stor en andel borgere, der efter Grib Hverdagen har brug for mindre hjælp end det ville haveværet tilfældet uden den rehabiliterende indsats.I projektet er der forventning om, at de delvist selvhjulpne borgere udgør en lige så stor andel som de fuldtselvhjulpne ved afslutning af Grib Hverdagen, og det er ligeledes forventeligt, at en del af de, der afsluttessom fuldt selvhjulpne overgår til at være delvist selvhjulpne, når de ikke længere mestrer at være fuldt selvhjulpne.Der er således en forventning om en betragtelig effekt af Grib Hverdagen i forhold til reduceret behovfor pleje og praktisk hjælp, og således også en forventning om en mulig økonomisk gevinst. Sidstnævnteunderstøttes i nogen grad af, at gennemsnitsomkostningen pr. borger falder fra 2010 til 2011 (figur 36).49 Hansen, Eigil Boll (2012): Ældres hjælperelationer og sociale relationer over ti år. Udviklingen over tid og med stigendealder fra 1997 til 2007. Kbh., AKF.107

Del 4 Konklusion & anbefalinger4.1 Overordnet konklusion og perspektiveringProjektperioden af Grib Hverdagen er afsluttet pr. 1. september 2012. Herefter skal anbefalingerne fra denneevaluering implementeres og Grib Hverdagen fortsat udvikles.Malet med brede penselstrøg, har projektperioden overordnet set været succesfuld i forhold til at nå de opstilledemål, herunder at udvikle en model for hverdagsrehabilitering i Aarhus Kommune. Modellen er primærtmøntet på den organisatoriske del af hverdagsrehabilitering, men med baggrund i de foreløbige erfaringerkan en social- og sundhedsfaglig procedure blive produceret.Nærværende rapport viser, at indføring af hverdagsrehabilitering er en større forandringsproces, som tagertid og er afhængig af den kontekst, projektet igangsættes og udvikles i. For en succesfuld forandringsproceser det vigtigt at fokusere på oversættelsen fra idé til konkretisering i virkeligheden og arbejde aktivt med såvelde drivkræfter som den modstand, der kan være.Uddrag fra forskellige scener i Grib Hverdagen giver et billede af de forskelligartede opgaver, dilemmaer ihverdagen og den koordinering, som arbejdet kræver mellem alle involverede i processen. Hverdagsrehabiliteringkræver en omstillingsparathed fra både borgere, pårørende, medarbejdere og ledere.De interviewede borgere er overordnet set tilfredse med deres forløb i Grib Hverdagen, og rehab borgere eroptagede af de mål, der er sat for deres forløb. Men interviewene viser samtidig, hvor vigtig hverdagen oghverdagsaktiviteter er. Mange udtrykker tristhed og afsavn over at have mistet evnen til at klare de dele afhverdagen, de før kunne klare. Og forventninger til at ”systemet” tager over, eller hjælper en igennem, nårman rammes af pludseligt funktionstab er ikke blevet indfriet for flere af de yngre borgere. Det har betydningfor mestringen af den nye hverdag, at ægtefæller bliver mødt som vigtige samarbejdspartnere, og at medarbejderebakker op om disse ægtefæller.De interviewede medarbejdere er generelt meget tilfredse med at arbejde hverdagsrehabiliterende. Særligtdet tværfaglige samarbejde fremhæves som betydningsfuldt.Medarbejderne har mange anbefalinger til både organisering og indhold af hverdagsrehabilitering, herunderen ændring af målgruppe til at indbefatte alle borgere med rehabiliteringspotentiale, fokusere på rehab forløbfrem for light forløb, ny afregningsmodel, skarpere fokusering på funktioner i teamet, herunder funktionensom faglig facilitator. Af redskaber peges på COPM som redskab også fremover.Medarbejderne peger samtidig på behovet for, at deres kolleger introduceres til hverdagsrehabilitering forbedre at kunne støtte op om indsatsen og ”spotte” andre potentielle Grib Hverdagen borgere.Der er behov for at styrke samarbejdet på tværs af sektorer, af MSO, af magistrats afdelinger for at sikre meresammenhængende forløb for borgere. De fleste medarbejdere peger på en fremtidig model for hverdags-108

ehabilitering som minder om den organisering, de fleste teams har nu. Medarbejderne påpeger, at det ervæsentligt at flere medarbejdere tilknyttes det faste Grib Hverdagen team. Og de understreger, at tid er vigtigfor at kunne arbejde rehabiliterende. De udtrykker en bekymring for, at man fra central side i fremtiden vilbevillige mindre tid til opgaven end det har været tilfældet i projektperioden.Herunder ses et skema over projektmål i Grib Hverdagen. Et rødt, gult, grønt barometer indikerer, hvor langtman er nået med disse mål.Med 37 % selvhjulpne er målet om 40 % selvhjulpne næsten nået.Langt størstedelen af borgerne oplever en markant forbedring af funktionsevnen i forløbet. Målt ud fraBarthel score opnår omtrent 70 % af borgere i rehab en markant forbedring af funktionsevne. Målt ud fraCOPM, dvs. borgers egen vurdering, er dette tal højere: 85 % angiver, at deres udførsel af aktiviteter er betydeligbedre efter endt forløb.Projektmål. Rød, gul, grøn indikatorer baseret på mål fra Grib Hverdagens projektbeskrivelseMål Hvor langt er vi ? Rød, gul, grøn indikatorBorgerantal1000-1200 borgere i projektperioden183740 % selvhjulpne (ikkebrug for personale mere)37 %(Rehab: 33 %)(Light: 53 %)(Blandet light og rehab: 28%)Grad af selvhjulpent90% af rehab borgerne iprojektet får udarbejdeten plan for rehabilitering80 % af borgerne er tilfredsemed kvaliteten afindsatsenNy visitationspraksis:Udv.af samarbejdsform:visitator som del af tværfagligtteamUdvikling og implementeringaf teknologiske hjælpemidlerKompetenceudvikling ogetablering af samarbejdemed uddannelsesinstitutioner46 %(Rehab forløb: 53 %)En oprindelig idé om at bruge redskabet EQ-5D blevfravalgt til fordel for kvalitative interviews, som sikrermere dybdegående svar.Ændret arbejdsgang: fra del til helvisitation. Fra énborger, flere visitatorer, til én borger, én visitator. Borgerkonsulenterer nu integreret del af såvel tværfagligeteams som sundhedsenheder.Samarbejde med Velfærdsteknologisk afd. om afprøvningaf robotstøvsugere, støttestrømpe stativ,øjendrypning og skylletoilet v. relevante borgere fra januar2011. Pilen er i det gule felt, fordi dette områdeikke har været fulgt og evalueret så tæt som ønskeligt .Indledende 1 1/2 dags kurser før projektopstart, treintroduktionskurser i perioden, COPM kursus, dannelseaf netværk for hhv. sygeplejersker, fys. og ergo,samarbejde med sosu skolen.Plan for rehabiliteringNy visitationspraksisTeknologiske hjælpemidlerKompetenceudvikling109

PerspektiveringEndskønt projektmålene hovedsageligt peger i grøn, når man kigger på resultaterne gennem to år, bliver detspringende punkt for MSO som helhed og de enkelte lokalområder:Ø at bevare kernenØ at bevare ildenOg derudover:Ø at overveje en udvidelse af hverdagsrehabiliteringBevare kernen. Hvordan sikrer vi, at vi bevarer kernen i hverdagsrehabilitering? Hvordan sikrer vi, at indsatsenikke udvandes? Og hvordan sikrer vi en konsolidering og fortsat udvikling af indsatserne? Det er væsentligespørgsmål at forholde sig til i fasen efter projektperioden.Fokus på forskellige forløbstyper. Et første skridt på vejen til at sikre Grib Hverdagen mod udvanding er atskelne mellem de forskellige indsatser, der er brug for ved den specifikke borger. Vi skal møde hver borgermed et rehabiliterende blik. Men vi skal have for øje, at de sammensatte Grib Hverdagen forløb er målrettedeog tids afgrænsede tværfaglige indsatser.Det er væsentligt som organisation at fastholde, at vi har borgere med forskellige behov, og vi skal derforvære gode til at skelne, hvem der skal have hvilke indsatser. Nogle skal have en fuld rehabiliterende tilgang,mens andre skal have en mere kompenserende tilgang. Derfor får vi brug for medarbejdere med forskelligespidskompetencer.Tid. En forudsætning for at bevare kernen er tid. Tid til at arbejde rehabiliterende hos den enkelte borger.Spørgsmålet er, om dette ikke er en investering ind i fremtiden? At der sikres tidligere opsporing, at flere kanblive helt eller delvist selvhjulpne, at vi alle tænker mere forebyggende og rehabiliterende i hverdagen.Ensartethed i indsats. Aarhus Kommunes 9 områder er hver næsten på størrelse med en lille kommune. Enudfordring er derfor at sikre ensartethed i indsatsen på tværs af byen. Dette fordrer centralt opstillede klaremål for indsatsen og for implementeringsfasen. For at sikre en ens model over hele byen, bør denne evalueringderfor hurtigt følges op af en implementeringsplan og en social- og sundhedsfaglig procedure. Erfaringener dog, at planer og vejledninger kun har værdi, hvis de opleves meningsfulde af de medarbejdere, derskal arbejde med dem. Denne erfaring kan blandt andet imødekommes ved en besøgsrunde til alle områdermed tid til refleksion blandt de enkelte teams. Det vil skabe en konkret kobling mellem det centrale og det lokale,sikre at alle områder får mulighed for at stille spørgsmål og diskutere den lokale implementering ud frade centrale udmeldinger.Systematik. Hverdagsrehabilitering indebærer en tværfaglig samarbejdsform; et grundlag for dette er enstærk monofaglighed. Grib Hverdagen har været med til at tydeliggøre fagkompetencer og faggrænser. Iprojektperioden har forskellige audits resulteret i flere opmærksomhedspunkter, som det har været nødvendigeat arbejde med for at sikre kernen. Der spores en tendens til, at stadig flere områder i MSO arbejder110

med audits og andre former for systematisk gennemgang af arbejdsgange, dokumentation og indsatser. Etfortsat fokus på dette kan være med til at bevare kernen: at sikre, at Grib Hverdagen er på rette spor.Videndeling. En del af det at bevare kernen hænger sammen med fælles italesættelse af indsatsen og videndelingpå tværs. Erfaringerne fra Grib Hverdagen viser, at hvis der skabes de rette rammer for videndeling(refleksionsrum og netværksmøder), så er der en stor åbenhed for at lære af andre. Måske denne videndelingkan dyrkes endnu mere, så det bliver en mere naturlig del af hverdagen f.eks. at deltage i tværfagligemøder med teams i en anden bydel, for på den måde at sætte egen praksis i spil.Bevare ilden. I projektfasen er Grib Hverdagen blevet understøttet at dels et projektteam, dels en nysgerriginteresse. Hvad sker der, når også Grib Hverdagen bliver hverdag? Hvordan bevarer og værner vi om dentilfredshed, medarbejdere syntes at have med at arbejde på denne tværfaglige måde? Hvordan sikrer vi, atdet er attraktivt at arbejde hverdagsrehabiliterende?Bevågenhed er måske en del af svaret.Evalueringen viser, at der er opbygget et fundament for Grib Hverdagen. I dønningerne af organisationsændringeri MSO ses det dog, at dette fundament kan rokkes ved. Det er derfor af stor betydning, at Grib Hverdagenfortsat har ledelsesmæssig bevågenhed, både på centralt og lokalt niveau. Den ledelsesmæssige bevågenheder todelt: dels at holde liv i faklen, hvad enten det er i form af løbende anerkendelse, spredning afde gode historier, kompetenceudvikling til medarbejdere, opfølgning på resultater, dels at sikre en høj fagligstandard og understøtte den tværfaglige samarbejdsform.Medarbejder bevågenhed på egen praksis er ligeledes væsentlig. Dvs. at afsætte tid til netværksmøder ogrefleksionsrum. Når sin egen praksis puttes under lup, skabes ofte en fælles opmærksomhed på, hvad derfungerer, hvad der ikke fungerer og hvad der eventuelt skal ændres.Mål. Noget af det, der virker, er at have mål for indsatsen. I Grib Hverdagen oplever både borgere og medarbejdere,at det er meningsfuldt at arbejde med mål – borgers mål og faglige mål. Det opleves, at borger påden måde får større stemme ind i egen sag. Det skaber en linie til ledetråden i Aarhus Kommune: Al magt tilborgeren. Flere medarbejdere sætter dog spørgsmål ved denne magt og definitionsret – er det borger, derhar sidste ord at skulle have sagt – eller er det systemet? Spørgsmålet er, om version 2.0 af Grib Hverdagenkunne tilføre endnu mere magt til borgeren – kan flere af de nuværende backstage forestillinger opføresfrontstage, sådan at borger kunne inddrages endnu mere i egen sag og måske på en ganske anden måde,end vi ser i dag. Spørgsmålet er, hvorvidt vi som system er klar til dette?Udvide hverdagsrehabilitering – eller dele af denPlejebolig. I andre kommuner breder hverdagsrehabilitering sig til plejeboliger. I Aarhus har PlejeboligerneVestervang været forsøgsområde for hverdagsrehabilitering siden 2011. Der afventes evalueringsrapport.Måske kan hverdagsrehabilitering ikke kopieres til plejeboliger som en samlet pakke. Men måske det vil givemening at overføre dele af hverdagsrehabilitering til plejeboliger? Erfaringerne fra Vestervang, samt andre111

kommuners erfaringer på området bør derfor følges tæt.På tværs af magistrater. Når borgere samtidigt modtager ydelser fra flere magistratsafdelinger, er det en vigtigog nødvendig opgave at få koordineret indsatserne til sammenhængende forløb for borgeren. Ville det såledesgive god mening at ”bryde siloerne ned”, og udvide hverdagsrehabilitering til også at indbefatte relevanteindsatser fra Magistraten for Sociale Forhold og Beskæftigelse?Rette ydelser, rette fokus? Tid er en altafgørende faktor i medarbejderes hverdag. Tid gennemsyrer kørelisterog diskussioner – ”det er svært at få tid til/det nåede jeg ikke”, og er tæt forbundet med økonomi. I GribHverdagen er der mere tid end i andre forløb, hvilket især hjemmetrænere finder givende. Spørgsmålet er,om den større fritstilling af tid, som igen skaber mere fleksibilitet i dagligdagen, kunne overføres til andre forløbi MSO? Der pågår en debat om nyt serviceniveau i Aarhus Kommune; det kunne være givende omhjemmetræneres erfaringer fra Grib Hverdagen bruges i denne forbindelse.For fortsat udvikling og fortsat sikring af såvel kerne som ild, er det bedste råd måske at huske dette:Det, der er fokus på, vokser!112

Anbefalinger og opmærksomhedspunkterOrganisationen venter på centrale udmeldinger omkring de fremtidige planer for hverdagsrehabilitering iAarhus Kommune. Denne evalueringsrapport følges derfor op med en implementeringsplan, som dels angivermål for det kommende år, dels fastlægger ansvarsfordeling for delelementer i indsatsen. Desuden udarbejdesen social- og sundhedsfaglig vejledning.Anbefalingerne 50 til den fortsatte drift af Grib Hverdagen og dermed til Aarhus modellen for hverdagsrehabiliteringfalder i disse 4 hovedkategorier:Ø BorgerØ OrganisationØ Interventionsformer og redskaberØ ØkonomiBorgers hverdagsliv i centrumBorgers hverdagsliv i centrum. I Grib Hverdagen er borgers hverdagsliv et omdrejningspunkt for indsatsen.Hver person har sin definition på det gode hverdagsliv, og det er derfor, at borgers mål er i fokus forindsatsen. Interviews med borgere viser det forudsigelige, som dog udgør en væsentlig pointe: det gør enforskel at blive set og hørt som ”det hele menneske”. I Grib Hverdagen er der ekstra tid hos hver borger iforhold til andre forløbstyper, da det tager længere tid at ”gøre med” end at ”gøre for”. Mål og tid er dervedvigtige komponenter at arbejde med i hverdagsrehabilitering.Det anbefales, at der fortsat udvikles på metoder i forhold til at arbejde med mål.Det anbefales, at MSO laver en nærmere analyse af betydningen af tid og sammenhængen mellem tid ogoplevelsen af kvalitet for både borgere og medarbejdere.Det anbefales, at opmærksomheden skærpes ift. tiltag, der kan inddrage borgere mere tydeligt og aktivt iegen sag. F.eks. at borgers mål i højere grad synliggøres ved hjælp af målkort, eller at borgere deltager itværfaglige møder omkring planlægning og evaluering af egen sag.Borgers forskellighed = medarbejderes opmærksomhed. Som de empiriske eksempler fra denne rapportviser, er hver borger unik. Empirien baner alligevel vej for enkelte kategorier af borgere, hvor der synes atvære generelle opmærksomhedspunkter.• Yngre/ældre. 20 % af borgerne i Grib Hverdagen er 65 år og derunder. Et opmærksomhedspunkter, at der synes at være forskellige forventninger til medarbejdere fra borgere alt efter borgeres alder.Dette er et felt, der evt. kan arbejdes videre med for at skærpe medarbejderes opmærksomhedpå dette.50Anbefalinger er lavet af projektteam på baggrund af data fra evalueringen.113

• Etniske ældre. Antallet af etniske ældre vil stige de kommende år. Det kan derfor anbefales, atMSO sikrer en tydelighed i forhold til regler og procedurer f.eks. i forhold til mulighed for tolkebistand.Dette kan følges op med tema på teammøder omkring etikken i forhold til, i hvilke situationer det er iorden, at familien tolker og i hvilke, der bør være en professionel tolk.• Borgere med misbrug, borgere med psykiske problematikker. Data viser tydeligt, at medarbejderemangler viden og redskaber i arbejdet med særligt alkoholmisbrugere og psykisk ustabile borgere.Da dette skaber usikkerhedsmomenter i hverdagen anbefales det, at dette er et overordnetområde for MSO at arbejde med. Det kan anbefales, at dette sker i samarbejde med MSB, da flereborgere med både misbrugsproblematikker og psykiske problematikker modtager indsatser fra beggemagistrats afdelinger.• Nedtrykte, depressive. Et fald i funktionsevne med efterfølgende vanskelighed ved at udføre almindeligehverdagsaktiviteter, resulterer sommetider i at borger bliver nedtrykt og udviser depressivetræk. Det anbefales, at de tværfaglige Grib Hverdagen teams italesætter denne problematik og diskuterermulige fremgangsmåder ift. denne problemstilling.Måling af tilfredshed og oplevelse af kvalitet. Hvordan måler vi tilfredshed og borgeres oplevelse af kvaliteti hverdagsrehabilitering? Får vi nok viden ud af spørgeskemaundersøgelser, når det tyder på, at flereborgere ikke husker, hvad Grib Hverdagen er?Det anbefales, at MSO i højere grad arbejder med kvalitative metoder til at vurdere borgeres tilfredshed ogoplevelse af kvalitet.Organisation – styr på strukturen med fast modelMålgruppe definition. I projektperioden har målgruppen været defineret som borgere bosiddende i udeområdet:Alle nye borgere med et rehabiliteringspotentialeBorgere, som allerede får praktisk hjælp og efterspørger pleje – og omvendtEksklusions kriterier: borgere med progredierende hjerneskade og terminalregistrerede borgere.Det anbefales at udelade de nuværende undtagelser og fremover have målgruppedefinitionen: alle med rehabiliteringspotentiale.Det anbefales, at den Social- og Sundhedsfaglige stab udarbejder en definition på, hvad det i MSO - regi vilsige at have rehabiliteringspotentiale.Model for Grib Hverdagen teamorganisering. For at skabe rammer for en ensartethed på tværs af byenanbefales det at indføre en fast model for hverdagsrehabilitering. Den anbefalede model lægger sig tæt opad den organisering, de fleste teams har i dag:114

En forholdsvist fast skare medarbejdere arbejder med Grib Hverdagen. Hjemmetrænere er samtidig tilknyttedehjemmehjælps teams /kollektiver. Dvs. medarbejdere af samme faggrupper som nu, som i hovedpartenaf arbejdstiden er tilknyttet Grib Hverdagen, men samtidig kan være tilknyttet andre teams.En koordinerende leder skal være knyttet til hvert team.Erfaringerne med at have sosu-assistenter tilknyttet Grib Hverdagen er så gode, at det bør overvejes at tilknytteflere assistenter.Denne model anbefales, fordi den sikrer en øget specialisering indenfor hverdagsrehabilitering og den sikrer,at hver faggruppe får afsat tid til opgaven. Samtidig sikrer modellen, med medarbejdere tilknyttet andre teams,en fortsat fleksibilitet i opgaveløsning og en mulighed for at medarbejderne fungerer som ambassadøreri forhold til at sprede rehabiliteringstanken hos kolleger.Fagpersoner:Fagpersoner. Fagpersonerne i hverdagsrehabiliteringsteams er: hjemmetrænere (sosu hjælpere/sosu assistenter),ergoterapeuter, fysioterapeuter, sygeplejersker og borgerkonsulenter. Ved teams hvor der f.eks.kun har været én ergoterapeut tilknyttet, har eksempelvis sygdom og ferie skabt flaskehalse i opgaverne. Forat sikre bedst mulig kvalitet og opgaveløsning, anbefales det at der til hvert team er tilstrækkeligt personaletilknyttet. Dvs. mindst to fra hver faggruppe.Sygeplejersker. Midtvejsevalueringen viste tydeligt, at sygeplejen spillede en perifer rolle i Grib Hverdagenindsatsen. Hovedforklaringerne var, at sygeplejersker har svært ved at finde deres rolle i projektet, samtidigmed, at de ligesom hjemmetrænere arbejder i weekender og derfor sommetider har fri på dage, hvor der ertværfaglige møder. En anbefaling fra midtvejsevalueringen for at præcisere og legitimere sygeplejerskernesrolle var, at alle rehab-borgere ”screenes” af sygeplejersker i henhold til Sundhedsstyrelsens 12 sygeplejefagligeproblemområder. Som opfølgning på denne anbefaling har projektmedarbejder med sygeplejefagligbaggrund gennemgået 26 borgerjournaler med fokus på ”samlet faglig vurdering” i funktionsvurderingen,hvor de 12 sygeplejefaglige problemområder skal dokumenteres 51 . Journalgennemgangen viser, at der ikkeer et entydigt billede af, hvad en sygeplejefaglig udredning kvalitativt skal indeholde.Slutevalueringen viser, at der er sket en udvikling i sygeplejerskers rolle i hverdagsrehabilitering. Rollen konsolideresmere og mere, og både sygeplejersker selv og andre faggrupper har betydelig nemmere ved at defineredenne rolle og betydningen heraf end tilfældet var ved midtvejsevalueringen.Det anbefales, at der sker en klar ledelsesmæssig prioritering ift. sygeplejerskers deltagelse i hverdagsrehabiliteringog at det konkret understøttes at de (Grib Hverdagen sygeplejersker) i højere grad kan deltage itværfaglige møder, netværksmøder og evt. kompetenceudvikling.Det anbefales, at Social- og Sundhedsfaglig stab udarbejder en sundhedsfaglig procedure ift., hvad en sygeplejefagligudredning kvalitativt skal indeholde.Kliniske diætister. Erfaringerne fra samspillet mellem projekt God mad - godt liv og Grib Hverdagen er for fåtil at drage konklusioner. Men på baggrund af de foreløbige spæde erfaringer med samarbejdet kan det an-51 Datamateriale indgår ikke i evalueringsrapporten.115

efales, at de netop ansatte kliniske diætister i hvert område knyttes tættere til Grib Hverdagen for at bidragemed den nødvendige ekspertise omkring ernæringsområdet.Funktioner:Data fra såvel midtvejsevaluering som slutevaluering peger på vigtigheden af at have fastlagte og klart defineredefunktioner i teamsammenhænge: mødeleder, faglig facilitator (oppefra/udefra), kontaktperson, sundhedsfagligforløbsansvarlig. Der er behov for fortsat opmærksomhed på, at disse funktioner understøttes, ogat funktionerne matches med de rette kompetencer.For at sikre klarhed over, hvad der ligger i funktionerne, anbefales det, at de nuværende beskrivelser revideres.Der er forskellige betegnelser for samme funktioner i kommunen. Det anbefales, at disse samstemmes.Faglig facilitator: I nogle teams har den koordinerende leder faglige og personlige kompetencer til at have etbåde oppefra og udefra blik, altså blik for den overordnede rehabiliteringsindsats og blik for at kunne stillekonstruktive spørgsmål ift. den enkelte borgersag. I andre teams er dette ikke tilfældet. For at sikre udefrablikket, anbefales det at etablere en tværgående funktion, måske i kommende klyngesamarbejde, hvor enmedarbejder deltager med udefra blikket med jævne mellemrum 52 .Refleksionsrum og tværfaglige møder.Refleksionsrum. Det anbefales, at hvert tværfagligt Grib Hverdagen team skaber refleksionsrum, dvs. afsættertid til med jævne mellemrum at diskutere egen praksis, hvad går godt, hvad går skidt og hvad skal evt. justeres.Tværfaglige møder. Flere koordinerende ledere ytrer bekymring over den tid, der bruges på forskellige slagstværfaglige møder. Der er behov for at imødekomme denne bekymring, for en sammenblanding af møderkan gøre Grib Hverdagens fokus lidt sløret, med mindre mødeleder er meget tydelig omkring skiftet mellemforskellige slags forløbstyper. Da det er en generel udfordring på tværs af byen, er der muligvis brug for centraleudmeldinger omkring praksis.Netværk. De rehabiliteringsnetværk, som er igangsat for sygeplejersker, ergoterapeuter, fysioterapeuter,borgerkonsulenter og koordinerende ledere anbefales at fortsætte, med en central tovholder. Erfaringen fraprojektfasen er, at der igennem disse netværk skabes fælles forståelse for indhold og fremgangsmåde i GribHverdagen. Det bør overvejes, om lignende netværk kan igangsættes for hjemmetrænere, evt. i klyngesammenhænge.Kompetenceudvikling / uddannelse. Enkelte hjemmetrænere har bedt om at kunne få et bevis for det, dekan ift. at arbejde rehabiliterende, mens terapeuter meget konkret har bedt om at få kompetenceudvikling ift.deres rolle som vejledere for hjemmetrænere. Der vil være behov for løbende at afdække det aktuelle behovfor kompetenceudvikling på tværs af byen.52En anden form for udefra blik er studerende, der som del af deres uddannelse skriver projektopgaver om Grib Hverdagen.Sådanne udefra blikke kan sætte spot på enkelte dele af indsatsen, og medvirke til inspiration for MSO. Studerende fra SOSUSkolen i Aarhus, fra VIA, fra Arkitektskolen i Aarhus og fra forskellige masteruddannelser har således bidraget med udefrablikke i projektfasen.116

Det anbefales, at kompetenceudvikling indenfor hverdagsrehabilitering udbydes centralt via Personaleafdelingen.”Fundament-opbygning”. En forudsætning for den anbefalede organisationsmodel er, at der opbygges et rehabiliteringsfundamentfor medarbejdere, der ikke arbejder med Grib Hverdagen. Dvs. at flere får viden ogkompetenceudvikling i forhold til at sikre, at medarbejdere generelt har et rehabiliterende blik.Det anbefales, at der som del af implementeringsplanen udarbejdes en skitse for ”fundament-opbygning”.Introkurser. Introkurser til Grib Hverdagen er blevet varetaget af projekteam. Det anbefales, at det fortsat udbydescentralt, således at der sikres samme introduktion på tværs af byen. Det anbefales, at Social ogsundhedsfaglig stab forestår introduktionskurser.Redskaber. Data viser tydeligt, at medarbejdere mangler redskaber i arbejdet med særligt alkoholmisbrugereog psykisk ustabile borgere. Da dette skaber usikkerhedsmomenter i hverdagen anbefales det, at dette er etoverordnet område for MSO at arbejde med.Private leverandører. Forsøg med at have private leverandører til at levere hjemmetræner indsats er sågode, at det anbefales at dette samarbejde udvides. De to private leverandører har budt ind med hjemmetrænerydelseraf høj faglig kvalitet.Det anbefales dog at vente med udvidelsen indtil et nyt og administrativt lettere økonomisk system er indført.I kravspecifikationen til de private leverandører skal det fremgå, at kun leverandører der tilbyder både plejeog praktisk hjælp kan være del af Grib Hverdagen, og der skal indgå krav om deltagelse i introduktionsmødertil Grib Hverdagen, dokumentationsforpligtelser, mødeforpligtelser og adgang til den enkelte hjemmetrænervia mobil. Med i kravspecifikationen er kommunens forpligtelser: kompetenceudvikling, introkurser,sparring fra de øvrige teammedlemmer.Frivillige: Det anbefales at udvikle samarbejdet med frivillige og frivilligkoordinatorer i Grib Hverdagen. Projektteamethar holdt enkelte møder med frivilligkoordinatorer, men blandt andet organisationsændringer harbevirket, at dette samarbejde ikke er udviklet i den grad, det var tiltænkt. Der er dog et stort potentiale forsamarbejde. Flere frivilligkoordinatorer har deltaget i tværfaglige møder og det kan anbefales, at dette samarbejdeudvikles for at sikre en bred forståelse for muligheder for at inddrage frivillige i forbindelse med GribHverdagen.Sammenhængende forløb. Data fra slutevalueringen viser et klart behov for at udvikle og understøtte samarbejdetmed øvrige instanser for at skabe større sammenhænge i forløb.Andre kolleger, som ikke er del af Grib Hverdagen: generel kompetenceudvikling i MSO som helhed for atsynliggøre og fokusere arbejdet med det rehabiliterende blik. Medarbejdere er fremkommet med følgendeideer til at udbrede rehabiliteringstanken yderligere: Øvrige medarbejdere med som føl i Grib Hverdagen,evt. jobrotation, deling af succeshistorier. Det anbefales, at særligt disponenter får indføring i Grib Hverdagen.Aarhus Kommunes Neurocenter: Det anbefales at etablere en ny samarbejdsaftale på baggrund af forventningsafstemningindeholdende klare anvisninger ift. roller og funktioner, udarbejdelse af praksis for at sikre117

synlighed og mulighed for hurtig kontakt/deling af oplysninger mellem Neurocenter og øvrige Grib Hverdagenmedarbejdere. Behov for løbende evaluering af samarbejdet for evt. tilretning. Det anbefales, at der udpegesen central tovholder på dette fra Social og sundhedsfaglig stab.Aftenvagt: En anbefaling fra midtvejsevalueringen var at hverdagsrehabilitering skulle dække døgnet. Datafra slutevalueringen viser, at hverdagsrehabilitering endnu ikke kan siges at være indført i aftenvagt. Der erbehov for mere viden om hverdagsrehabilitering blandt aftenvagter og sikring af vidensoverførsel mellemdag- og aftenvagt.Det anbefales, at Grib Hverdagen fortsat dækker døgnet. Forudsætning herfor er fokus og bevågenhed fraledelse, og en tæt sparring med aftenvagter. Der er gode erfaringer i kommunen med at terapeuter i en intensivperiode er med i aftenvagt for at sparre med medarbejdere og guide medarbejderne på vej, hvorefterindsatsen følges op med fast aftenvagt hver 14. dag for at holde fokus.Det anbefales, at hvert lokalområde udvikler planer for inddragelse af aftenvagt i hverdagsrehabilitering.Det anbefales, at dag-hjemmetrænere i perioder arbejder i aftenvagt som inspirator i enkelte borgersager, elleraftenvagt er med som ”føl” ved dag-hjemmetræner.Det anbefales, at borgers mål afspejles over døgnet i borgers hverdagsplan; den forløbsansvarlige er forløbsansvarligover døgnet.Bostøtter: Der er fortsat behov for afklaring af roller og funktioner ved borger + sikre kommunikation. For atsikre sammenhængende forløb for borgere anbefales etablering af tæt samarbejde med MSB; Magistratenfor Sociale Forhold og Beskæftigelse.Praktiserende læger: Praktiserende læger har udtrykt interesse for at få kort viden om en borgers forløb iGrib Hverdagen, hvilke mål arbejdes med, hvad ender forløbet med. Det anbefales, at dette behandles iKLU, Kommunalt Lægeligt Udvalg.Hospitals afdelinger: Flere hospitalsafdelinger er besøgt og informeret omkring Grib Hverdagen. E4 (OrtopædkirurgiskTraumeafdeling) nævnes af flere som en væsentlig samarbejdspartner at informere. Det anbefalesat forfølge dette behov.Sammenhænge i ”egne rækker”: Det anbefales, at der laves intern opfølgning på rehab-sager, dvs.en selvevalueringi teams omkring udvalgte borgerforløb og måske en opfølgning ved borgere som afsluttes somdelvist selvhjulpne for at vurdere effekt over tid. Denne selvevaluering vil kunne bidrage med viden om bestpractise.Centrale tovholdere: Grib Hverdagen er en indsats som går på tværs af søjler både internt i MSO og eksternti kommunen og regionen. Det anbefales at have centrale tovholdere, som skal have det overordnedeoverblik over indsatsen på tværs af byen, være med til at trække i tråde når noget skal ændres, sikre ensartethedi tilbuddet, trække statistik, evt. stå for netværk, sikre tilrettelse og trykning af brochurer, og kunnesvare på spørgsmål fra andre kommuner, styrelser med videre og holde oplæg om Grib Hverdagen for indogudenlandske delegationer, interesseorganisationer osv.Ledelsesmæssig bevågenhed. Det, der er spot på, vokser. For at Grib Hverdagen fortsat kan vokse og udvikleser der brug for ledelsesmæssig bevågenhed. Centralt er mange administrative medarbejdere involve-118

et i driften af Grib Hverdagen. For at sikre koordinering på tværs af initiativer og indsatser, er det nødvendigt,at kontorchefer har kendskab til Grib Hverdagen og udviklingen i indsatsen. Der er fortsat brug for, atlederniveauet derover har fokus på udviklingen i Grib Hverdagen og er med til fortsat at italesætte og anerkendeindsatsen. Der er også brug for politisk bevågenhed.Bevågenheden gælder også lokalt for direktioner og teamledere. Flere ledere på centralt niveau har f.eks.været med som føl i Grib Hverdagen, herunder rådmand Dorthe Laustsen (pt. sygemeldt). Denne megetkonkrete bevågenhed og interesse kunne med fordel fortsættes og udbredes, så også direktionerne benyttedesig af dette til at skabe en mere praktisk forståelse for de mekanismer, der styrer Grib Hverdagen. Enkeltedirektionsmedlemmer har gjort det, og fremhævet, hvordan de har set nye perspektiver i Grib Hverdagen.Monitorering. Det nuværende monitoreringssystem i Grib Hverdagen anbefales videreført og videreudviklet.Plan og Analyse afdelingen arbejder med et kvalitetsmonitoreringssystem, som skal opstille indikatorer forfaglig kvalitet i MSO. Det anbefales, at videreudviklingen af monitoreringssystem for Grib Hverdagen sker itæt samarbejde mellem medarbejdere, der har udviklet det nuværende system og medarbejdere i Plan ogAnalyse.Interventionsformer og redskaberLight. Rehab Light svarer til aktiverende hjemmehjælp §83 + §86.1. Medarbejdere peger primært på, at lightikke skal være del af indsats i fremtiden. Der er ikke meget tværfagligt samarbejde + borger har ikke megetat skulle have sagt. På denne baggrund anbefales det at lade light udgå af Grib Hverdagen indsatsen.Enkelte terapeuter peger dog på, at det er gode intensive forløb, og at flere ”fanges op” da det sommetiderviser sig, der er betydelig mere i sagen end en light.Hvis light fortsat skal være en del af Grib Hverdagen, bør det kaldes andet end rehabilitering. Det kunneovervejes, om en borgerkonsulent med ergoterapeutfaglig baggrund, som via sagsoplysningen får indblik iborgers sag, i stedet for at give den videre til en anden ergoterapeut, færdiggør den selv, både som myndighedspersonog udførende ergoterapeut.Dialogmøde. Der er gode erfaringer med at afholde dialogmøder med borger med deltagelse af borgerkonsulentog et andet teammedlem. Det er en tidskrævende opgave, som kan være svær at koordinere, men erfaringerneviser, at det gør en positiv forskel at have forskellige øjne på.Det anbefales at borgersagen afgør, hvilken fagperson ud over borgerkonsulenten, som sagen kalder på.COPM. Som tidligere skitseret er der plusser og minusser ved brugen af COPM. Det anbefales at fortsættemed scoring af COPM ved rehab borgere, fordi det er et godt udgangspunkt for at arbejde med mål; det målervirkning i borgers perspektiv og kan bruges i monitoreringsøjemed. Samtidig er det et valideret redskab,som også andre instanser i MSO anvender.119

Som udgangspunkt er det ergoterapeuter, der scorer. Det anbefales derfor, at alle ergoterapeuter i AarhusKommune sikres viden på et niveau, så COPM kan scores ved alle rehab borgere.For at det fortsat kan blive en del af monitoreringen anbefales det, at der indskærpes, at der så vidt muligtscores ind og ud. Scoringerne skrives pt. ind i Fællesark Hverdagrehabilitering, hvorfra statistik trækkes. Detanbefales, at det snarest afklares med Kontoret for Borgerjournal, hvorvidt fællesark fortsat er det rette stedat dokumentere i. Det anbefales, at COPM er fast punkt på mødedagsordenen ved hver rehab borger.Barthel. Det anbefales fortsat at bruge Barthel 100, fordi det er:• Et valideret systematisk og stringent måleredskab, bruges også andre steder i MSO• En screening, som nok er overfladisk, men giver start udgangspunkt og pejlemærke til slut• Et refleksionsredskab til samtale om borgers funktionsevne: hvad kan borger, hvad gør borger ikkeHvis der ved begyndelsen af forløb scores 100% kan Barthel bruges som refleksionsredskab. Barthel kan”bæres ud” med hjemmetræner sammen med borgerkonsulent til dialogmøde. Det er den forløbsansvarlige,der følger op på at score, hvis hjemmetrænere ikke har scoret.Det anbefales, at Barthel er fast punkt på mødedagsordenen ved hver rehab borger.Det anbefales, at der fortsat arbejdes i Social- og Sundhedsfaglig stab med afdækning af andre relevantemåleredskaber.§ 140. Siden årsskiftet har §140 genoptræning efter Sundhedsloven kunnet indgå som del af Grib Hverdagenforløb. Dette har ligeledes afstedkommet adskillige henvendelser omkring, at det kan være svært atforene den som udgangspunkt meget konkrete §140 opgave med den bredere tilgang i Grib Hverdagen. Detanbefales, at visitationslinie og borgerkonsulenter har skærpet fokus ift. at skelne, hvornår det giver meningat give midlertidig hjælp, og hvornår det giver bedst mening, at § 140 er en del af Grib Hverdagen (f.eks.hvor der er behov for at arbejde med at bevare funktionsevnen bedst muligt i den periode hvor der evt. ikkemå trænes).Velfærdsteknologi. Det anbefales at inddrage teknologi mere i den daglige drift. F.eks. har enkelte borgerkonsulenterfundet det tidsbesparende at skrive direkte ind i sagen under tværfaglige møder, flere har ønsketen ordning, hvor der kan arbejdes direkte i borgerjournal ude hos borger. En måde at inddrage borger mere iegen sag uden nødvendigvis at skulle mødes fysisk er ved at bruge skype, hvilket allerede anvendes påhjerneskadeområdet. E-learning kan tænkes anvendt i forbindelse med kompetenceudvikling, ligesom forsøgmed at have elektroniske, interaktive træningsprogrammer for borgere kan tænkes mere ind fremover.Det anbefales at have et fortsat samarbejde med Velfærdsteknologisk Enhed for hele tiden at koble ny teknologiskviden med praksis.120

ØkonomiTID nok. Det lader sig ikke gøre at arbejde rehabiliterende på almindelige ydelser. Det er derfor en forudsætningfor hverdagsrehabilitering, at der fortsat er ydelser med ekstra tid til at gøre med i stedet for at gørefor.Moduler sikrer, at indsatsen kan skræddersyes den enkelte borger. Men da det uden tvivl er for administrativttungt, er der behov for ny økonomisk afregningsmodel. Denne anbefaling er det nødvendig at forholdesig til snarest muligt, da det er kilde til stor irritation og spildtid ved medarbejdere, samtidig med at det tagertid at opbygge en ny model.Ydelse i enden af forløb. Når en borger afsluttes som delvis selvhjulpen og derved fortsat skal have ydelserfra MSO, oplever mange medarbejdere, at borgere får ydelser, hvor der ikke er tid nok til fortsat at understøttede hverdagsfærdigheder, som borger har genvundet. Det anbefales derfor at sikre muligheder for at visiteretil forhøjede ydelser.Incitamenter. En ekstern konsulent har samarbejdet med MSO omkring forslag til incitament strukturer forhverdagsrehabilitering. Det anbefales, at disse forslag videreudvikles i tæt samarbejde med områderne selv.Sundhedsøkonomisk analyse. For fremtidige projekter anbefales, at der anvendes et design, der tilladeretablering af et sammenligningsgrundlag således, at der kan foretages sundhedsøkonomiske analyser afbl.a. omkostningseffektivitet. Det anbefales i Grib Hverdagen at gennemføre en sundhedsøkonomisk analyseefter implementeringsfasen med henblik på at vurdere om omkostningseffektiviteten ændres i overgangenfra projekt til drift.121

Bilag 1Ønskelige data for hverdagsrehabiliteringData Grib Hverdagen Uddybende kommentarer Rehab/light borgereDemografiske data Alder, køn, herkomst, civilstatus AlleLokalcenterFlere Grib Hverdagen teams deler sig, interessantAlleat kunne gå på team niveau.YdelserHvilken økonomisk effekt har Grib HverdagenAlleHvad koster Grib Hverdagen borger? Hvormeget sparer kommunen? Forskel pålight/rehab?Leveret tidGennemsnitlig leveret tid? Hvor stor andel Alleaf tid leveres af de forskellige faggrupper?Andel nye borgere Andelen af de borgere, der får Grib HverdagenAlletilbydes Grib Hverdageni et område?Hvor stor andel nye borgere kontra ”gamle”,der allerede er i systemet?HjælpemidlerFlere hjælpemidler ved Grib Hverdagen Alleborgere? Sammenhæng ml. hjælpemidlerog længden af forløb?Grad af selvhjulpethedHvor mange gøres selvhjulpne?Alle53Kan vi se andel af delvist selvhjulpne? An-del uforandrede?Afgang fra projektet Pga. sygdom, død.Allefør tidVarighed af effekt Hvor længe holder effekten af indsatsen? AlleHvornår dukker de selvhjulpne borgere op isystemet igen?Sygefravær blandt Udførere (opgjort på faggrupper), visitatorer AlleGrib Hverdagen medarbejdereInteressant på sigt, pt. når Grib HverdagenfuldtidsopgaveBarthel Medarbejdervurdering af borgers funkti- Rehab. borgere53Definition på selvhjulpen: ikke får ydelser, hvor personale kommer i hjemmet122

onsniveauPlejeplanForhandling af borgers mål / udarbejdelse afplan for rehabCOPMBorgers aktivitetsproblematikker samt prioriteringaf disseFunktionsvurdering Hvad er den gennemsnitlige funktionsvurdering,forskel på light/rehabHospitalsindlæggelser Har Grib Hverdagen indsats effekt ift. antalhospitalsindlæggelser? KØS dataBorgertilfredshed med Hvor tilfredse er borgere med forløbet?Grib Hverdagen Spørgeskemaundersøgelse? Kvalitative data?LivskvalitetHar hverdagsrehabilitering effekt på borgersoplevelse af livskvalitet?RehabRehab.borgereAlleAlleAlle – kan rehab/lightopsplittes?Alle123

Bilag 2Interessentanalyse Grib HverdagenBorgere • Borgere i projektet • Pårørende • Hr. og fru Hansen Frontmed-­arbejdere og ledelse • Tværfaglige teams (og kollegerne) • Visitatorer (+kolleger) • Ledelse: områdechefer, ledere af sundhedsklinik/pleje Projekt organisaeon • Styregruppe • Kvalitetssikringsgruppe Kommune/ region • Prakeserende læger, hospitalsafdelinger • Stabsmedarbejdere • Poliekere, rådmand • Ledelse MSO • HMU Øvrige • Faglige organisaeoner • Interesseorganisaeoner • Frivillige • VIA University College/Sosu-­skolen• Andre kommuner/indsatser landet over 124

Bilag 3Liste over medlemmer af kvalitetssikringsgruppenTove Jensen, TeamlederGrethe Kvist, ViceområdechefLene Trøiborg, TeamlederKirsten Rytter, ViceområdechefJakob Amtorp, Fuldmægtig Mål og ØkonomistyringJes Bak Sørensen, SundhedskonsulentAnnemarie S. Zacho-Broe, Kontorchef, Borgerinddragelse og CivilsamfundJens Lassen, Kontorchef Omsorg og UdviklingRikke Stephensen, Konsulent, Strategi, Sekretariat og KommunikationElisabeth Søsted, sundhedsfaglig konsulentCarl Aksel Kragh Sørensen, Formand for ÆldrerådetTanja Sjøberg, FOAKirsten Blåbjerg Pedersen, DSRKirsten Møller Hansen, Danske FysioterapeuterBirgit Sørensen, PrivatplejenIrma Kirstine Edqvist, projektmedarbejderMarianne Selmer, projektmedarbejderMerete Tonnesen, projektleder125

Bilag 4Liste over medlemmer af styregruppenLykke Jensen, Rehabiliteringschef, styregruppeformandKari Førland-Larsen Teamleder i SundhedsenhedenAnker Thuesen, OmrådechefTove Norre, Afdelingsleder, Specialiseret visitationMajbritt Veise Blohm, ViceområdechefUlla Reintoft Henriksen, OmrådechefCharlotte Storm Gregersen, Kontorchef, Mål og ØkonomistyringMerete Tonnesen, Projektleder126

Bilag 5Borgere med alkoholmisbrugI Sundhedsstyrelsens nationale sundhedsprofil 54 fra 2010 vurderer 18% af danskere mellem 65-74 år at dehar et ”problematisk” forhold til alkohol. Det påvirker arbejdet i hjemmeplejen, og dermed også Grib Hverdagen.En undersøgelse foretaget af FOA og Ugebrevet A4 i 2012 blandt 800 medarbejdere fra den kommunaleplejesektor viser 55 :Knap halvdelen er i kontakt med borgere som drikker for meget (ift. Sundhedsstyrelsens grænser: 14 genstandefor kvinder og 21 for mænd)39 % har været i situationer, som de finder personligt grænseoverskridende62 % angiver ældre borgeres alkoholvaner i høj grad eller i nogen grad gør det sværere at udføre arbejdet75 % møder ældre borgere med et for højt alkoholforbrug en eller flere gange om ugen36 % savner klarere retningslinier for arbejdet med alkoholmisbrugereAlkoholforsker Ulrik Becker fra Hvidovre Hospital mener, at ældres alkoholforbrug er tabuiseret og plejepersonalehar ikke tilstrækkelige redskaber til at tackle det 56 .De nationale tendenser genspejles i data fra Aarhus Kommune.Herunder overordnede pointer fra fokusgruppediskussioner i forbindelse med Grib Hverdagen, feltarbejdeblandt dag- og aftenvagter samt to fokusgrupper foretaget med en måneds mellemrum med deltagelse af ca.10 hjemmehjælpere (heraf to tilknyttet Grib Hverdagen) og en teamleder, som arbejder i et område, som erkendt for at have en stor andel borgere med misbrug.Ø Alle har erfaringer med at komme i misbrugerhjemØ Næsten alle fortæller, at alkoholmisbrug i forskellig grad påvirker og besværliggør udførelse af arbejdehos borgereØ Misbrugere kan ikke generaliseres – der er stor forskel på, hvor meget/hvor ofte de drikker, deresbaggrund/personlighedØ Flest mænd, og størst problemer med mænd (de bliver nærgående)Ø Størst problemer med dem der drikker så meget, at det bliver problematisk at komme hos demØ Der er stor forskel på, hvor meget pårørende er inde overØ Mange får medicin ved siden af alkoholmisbrugetEn dataanalyse giver et klart billede af, at borgeres alkoholmisbrug kan påvirke hjemmehjælpe-54Den nationale sundhedsprofil 2010 – Hvordan har du det?, Sundhedsstyrelsen 201155http://www.ugebreveta4.dk/2012/201207/Tirsdag/Fulde_aeldre_chikanerer_hjemmeplejens_medarbejdere.aspx56Ibid.127

e/hjemmetræneres arbejde på forskellig vis. Det tydeliggøres samtidig, at medarbejderne har forskelligepersonlige grænser for, hvilke situationer påvirker deres arbejde, og hvordan de tackler disse.Påvirkningerne/dilemmaerne kan dækkes ind i tre hovedkategorier:1. Afvisning: Afvist ved dør – borger vil ikke lukke ind, borger afviser at have et problem/snakke om det2. Faglig usikkerhed: ”kan være svært at vurdere om jeg passer mit arbejde ordentligt”, dilemma: bedt om atgå, men kan se behov – hvor går grænsen til omsorgssvigt?, ”har jeg min ryg fri ?”3. Overskridelser af ens personlige grænser/personlig usikkerhed: verbale overfusninger, venner på besøgved borger: hønefulde og ubehagelige, utilregnelighed/ situationen tager hurtigt ny drejning - f.eks raseri,seksuelle tilnærmelser, usikkerhed ift., hvad der venter bag døren.Medarbejderne har forskellige strategier i arbejdet med alkoholmisbrugere:Ø holde fysisk afstand til borgerØ gå, hvis det bliver ubehageligtØ tage to af stedØ dokumentere evt. problematikkerØ gå til sygeplejerske / gå til leder / gå til kollegerØ tage snak med borger (især nye borgere)Ø ikke købe alkohol til borgerØ lave regler/kontrakt: ”når vi træner, skal du ikke drikke, ikke venner på besøg”Medarbejderne er blevet spurgt, om deres holdning til alkoholmisbrug og hvorvidt misbrugere kan indgå i rehabiliteringsforløb.Der er en generel holdning til, at det er borgers frie valg at drikke, ”så længe de ikke generer nogen ved det”.Her ved fokusgruppemøde omkring alkohol:Er det altid borgers frie valg at drikke?- Jeg tænker det er deres valg- Ja, det kan vi da heller ikke gå hen og blande os i, overhovedet!- Det er jo borgers valg, ikke!- Hvis de har valgt et liv med piller og alkohol så er det deres valg, det må de selv om. Sådan er det i minverden, ikk’- Så længe det ikke er til gene for os og ikke er til hindring for os ift. at udføre vores ting er det vel ok om dedrikker 5 bajere om dagen.Er det også hvis de drikker 15 eller 20?- Ja, hvis de ikke generer, og egentlig fungerer ordentligtEr der ingen situationer hvor I vi sige, det er kommunens forpligtelse ift. borgers alkoholmisbrug?- Jeg ved ikke…- Det er jo også voksne mennesker. De ved det jo godt, men de tager det jo også meget pænt, når vi siger tildem, jamen du ved jo selv, hvorfor du ligger og knækker dig.128

- Og de ved de kan dø af det, så det må de sgu’ selv om – det lyder kynisk, men…Det er et valg de selv hartaget, et eller andet sted…eller hvad der har været grunden til det…det er jo ikke fordi man ikke tager konfrontationermed alkoholikere, for det gør man, men jeg tror, når man har taget dem gentagne gange udenresultater, hvor borgeren siger, jamen jeg ved også, jeg drikker for meget, nu skal jeg til at holde, og alt dether lort, så ved man, at når man går ud af døren, jamen så sker der noget andet. Nu har vi trods alt prøvetog vi kunne så ikke ændre verden.Og her ved et andet fokusgruppemøde med et Grib Hverdagen team:Hjemmetræner 1: ”Der er nogen misbrugere man kan få videre og andre der altid har været misbrugere ogsiger ”jamen, det der det vil jeg gerne selv”…hvor de er så svingende ; de er jo svære at have med at gøre.De svarer ja den ene dag og nej den anden.”Sygeplejerske: ”De er aktive misbrugere, ikk’, og der er de der meget store svingninger. Selvom en god periodekan vare flere måneder, så er det næsten 100% sikkert, at så vælter det og vi kan begynde forfra. Ogman kan ikke sige, de er lykkeligere for det. De prioriterer ikke den gode periode. Altså jeg vil sige det er lidtspildte kræfter på den gruppe.”Hjemmetræner 1: ”Ja, og jeg synes også at man kører surt i dem, ikk oss’”Sygeplejerske: ”Det er svært at lave aftaler…- men jeg synes alligevel man skal passe på hvem der er håbløseog hvem der ikke er, altså det skal vi virkelig. Der er ingen der er håbløse som udgangspunkt”Hjemmetræner 2: ”Alle skal have chancen” [alle om bordet nikker]Interviewer: ”Hvad er det der får jer til at sige: vi skal jo prøve alligevel [når I lige har sagt det modsatte]?”Ergoterapeut: ”Vi tror på mirakler! Vi har også oplevet i hvert fald en god [et godt rehabiliteringsforløb], og sånogle der har været rigtig svære, og nogle der har været håbløse”.Hjemmetræner 1: ”Ja, altså der er jo nogen, der godt kan være selvhjulpne, selvom de tager deres ting, somde nu tager. Man vælter og skal lige hjælpes i gang igen”.129

Bilag 6Uddybning omkring sygeplejerskers rolle i Grib HverdagenMidtvejsevalueringen viste tydeligt, at sygeplejen spillede en perifer rolle i Grib Hverdagen indsatsen. Hovedforklaringernevar, at sygeplejersker har svært ved at finde deres rolle i projektet, samtidig med, at de ligesomhjemmetrænere arbejder i weekender og derfor sommetider har fri på dage, hvor der er tværfagligemøder. Øvrige faggrupper efterlyste større integration af sygeplejersker i det tværfaglige team, men havdesvært ved at se, præcis hvilken rolle de skule have. Ved en fokusgruppe diskussion med sygeplejersker, udvistedisse interesse for at få en større rolle.Ved interviews og deltagerobservation i forbindelse med slutevalueringen er det blevet tydeligt, at sygeplejerskernu indtager en anden rolle i flere Grib Hverdagen teams. Der er stadig teams, som efterspørger enbedre integration af sygeplejerskerne i det tværfaglige team, og der er stadig sygeplejersker, som ikke kanse deres rolle, mens det i andre teams er tydeligt, at sygeplejen allerede er mere tydelig. Samtidig er det interessant,hvordan andre faggrupper nu kommer med konkrete eksempler på, hvilken viden og hvilke opgaverder er væsentlige sygeplejeopgaver i Grib Hverdagen.”Jeg arbejder ikke anderledes end ellers”Ved en fokusgruppe i et område, hvor det generelt har været svært til få faste sygeplejersker tilknyttet GribHverdagen, bliver dette et tema.Sygeplejerske 1: ”Ja, vi har nok måttet erkende, at det ikke rigtigt er kommet til at køre så godt i vores område...Jeg føler ikke rigtig, jeg helt er med i det her, i hvert fald”.Sygeplejerske 2: ”Jeg ved ikke…Vi gør det samme som vi altid har gjort. Altså, der er jo virkelig kompetentemennesker inde over en borger; vi er måske for specialiserede, det ved jeg ikke. Altså et sår, der kan vi ikkesige, det skal du selv. Det skal jo passes, f.eks. Eller det første vi gør, når vi kommer ud og skal dosere medicin,det er at overveje: kan dette her gøres af andre?.”Sygeplejerske 1: ”Vi arbejder sådan i forvejen.”Sygeplejerske 2: ”Ja, det er det jeg mener, de opgaver som sygeplejerskerne kan oftest ikke laves om ellervære anderledes, mener jeg.”Sygeplejerske 1: ”Der er jo masser af kunder, som sygeplejerskerne ikke er involveret i. Og vi har så valgt, atnår vi ikke skal det, så skal vi heller ikke ud i hjemmet. Så må det være hjemmetrænerne eller fys og ergo,der må på, hvis der ikke er nogen sygeplejeopgaver. Sommetider, hvor nogen synes man har oplevet noget ihjemmet, hvor en sygeplejerske skal involveres, så kan vi snakke om det eller jeg går ud og besøger hjemmet.Sådan har vi altid arbejdet. Det er der ikke så meget forskel på. Jeg ved egentlig ikke hvordan det såskal fungere.. [henvendt til resten af medarbejderne] det er da ikke mit indtryk at I sådan har manglet en sygeplejerske,vel?”Nogen siger hende imod og prøver at komme med konkrete eksempler.Sygeplejerske 2: ”Det vi synes der har været svært, det er at – jeg har ikke været her så tit, men mange mødersom jeg har vært med til, jamen der har man så siddet og snakket om nogen man ikke aner, hvem er.Det synes jeg har været en del af mit problem med at komme på banen.”130

Hjemmetræner med assistent baggrund: ”Men det er så det, hvis man har siddet her hver eneste gang. Jegkender dem ikke, men det jeg hører om dem hver gang gør, at jeg måske godt kan sparre med dem, fordijeg hører forløbet i det. Selvom jeg ikke aner hvordan de ser ud.”Interviewer: ”Så før I deltager i Grib Hverdagen møder, så er I ikke inde og læse, hvem er det vi har på og ligehurtigt skimme journalen igennem?”Sygeplejerske 2: ”Jeg vil ikke sige, jeg laver opsøgende arbejde på den måde. Det gør jeg ikke.””Rollen som sygeplejerske har ændret sig”10 sygeplejersker fra Grib Hverdagen teams reflekterede i april 2012 over spørgsmålet: Har rollen som sygeplejerskehar ændret sig i projektperioden - og er der forskel på at arbejde som almindelig sygeplejerskeog arbejde med hverdagsrehabilitering? Herunder uddrag af sygeplejerskerne refleksion:- ”Jeg synes også, at man har skullet mærke efter meget, ”hvad er min rolle?” Altså, kan I genkende det også?[flere nikker]. Altså, hvor er det, jeg gør en forskel? Og så blive bevidst om, ”hvordan kommer jeg på banen?”og ”Hvad er det jeg skal her?” Jeg ved godt, hvad jeg skal egentlig, men… det har været lidt svært atdefinere i perioder. Det bliver mere og mere synligt.”- ”Jeg tror ikke, at jeg føler mig specielt anderledes end mine kollegaer, som ikke er i rehab. .. Når vi sådanhar snakket om det på kontoret, hvordan vi arbejder som rehab sygeplejerske, så siger de også, ”jamen, deter også det, vi gør.” Så derfor så synes jeg egentlig ikke lige umiddelbart, at jeg kan se den store forskelmellem mig og så mine kollegaer.”- ”Altså, der har jeg det lige modsat. Jeg kan virkelig mærke, der sker en forskel, og jeg kan også mærke mintankegang, at den er blevet anderledes end mine kollegers. Og det er faktisk lidt svært nogen gange, fordi vitænker bredt omkring denne her borger. Før der var det brandslukning… Så vi var kommet for meget ud ibare at få klaret ydelsen færdig slut, videre til næste… Men jeg ser vi er på vej tilbage til noget, der har ensammenhæng på en eller anden måde, som i sidste ende bliver godt, er godt. Jeg synes, jeg arbejdede anderledesend andre gør nu her, som også kan være en problemstilling, fordi det også er lidt mere tidskrævendenogen gange. Eller hvis jeg stiller spørgsmål, ”hvorfor gør du sådan?” eller ”hvad tænker du, når duser det der?” eller sådan et eller andet. Det er, fordi jeg selv kommer til at reflektere anderledes nu her, synesjeg.”- ”Jeg tænker også, at det der adskiller mig fra de andre, det er at selvfølgelig tænker vi alle sammen rehabiliterende,fordi det er en del af vores uddannelse. Men jeg synes, vi har den overbygning, at vi tænker rehabiliterendetværfagligt, at vi er meget mere inde [og samarbejde] med fys og med ergo og med hjemmetrænerne,at der er bare en tættere kontakt om end den kan være lidt sporadisk en gang imellem, så er derbare den kontakt, og man har et samspil, fordi man alle sammen er med i rehab, og den har jeg ikke normalt,synes jeg. Og der synes jeg, at det kommer til udtryk, simpelthen tværfagligheden.”- ”Vi mødes jo med hjælperne hver morgen. Vi ser dem fysisk, før vi går til morgenmøder, og vi har kontorsammen med ergo’ere og fys, hvor vi også sidder og snakker sammen over computerne. Så har vi sådan lidt131

det der, man oplever til de der rehab møder. Det oplever vi også sådan lidt, synes jeg. Det kan godt være, atdet er derfor, at jeg egentlig ikke føler den store forskel”-” Jeg kan mærke, at der kommer nogle andre forventninger til mig, altså. Fys’erne og ergo’erne de forventernoget af mig, som jeg lige har skullet omstille mig til, at det bliver forventet af mig. Men det er også engod fornemmelse.”Giver det mening at have sygeplejen med i rehab?-”Selvfølgelig skal der være sygeplejersker med.” [Andre giver hende ret].Nå, hvorfor?- ”Fordi vi kan nogle ting, de andre ikke kan. Og vi er en del af det.”Hvad er det I kan, som andre ikke kan?- ” Det er en vinkel, vi har på borgeren, som er et godt supplement til borgeren og et godt supplement til dettværfaglige samarbejde. Det kan være en fys, som træner med en eller anden borger, hvor man kan se, derskal noget smertestillende til. Det kan man ligesom se, at det skinner igennem, for at de kan komme ordentligi gang med andre ting. Det højner samarbejdet.”- ”Jamen, jeg tænker også, at hvis man har fælles mål alle tre faggrupper, så tror jeg også at vi får løftet borgerenhøjere, end hvis de to grupper, fys, ergo, har deres mål, og vi så arbejder fuldstændig isoleret på dem.Jeg tror, det hjælper borgeren.”- ”Jamen, jeg siger også, at vi er den tredje hjørnesten i den der trekant dér, og at 1 + 1 + 1 giver 5 eller 6 iden sammenhæng og ikke kun 3.”- ”vi tænker nogen gange anderledes i nogle situationer, og nogen gange så har vi måske lettere, lidt udefraat se nogle alternative ting. Det har jeg i hvert fald oplevet flere gange, hvor fys og ergo’ere har siddet i sådansituationer – ”hvorfor kommer vi ikke videre med denne her borger?” Og det er måske lige præcis det,som jeg ved om den borger, eller det jeg har fundet ud af, eller det jeg kan bidrage med i forhold til den borger.[….] at kende de der fysiske og psykiske skavanker, en depression f.eks. eller sådan nogle ting, som demåske lige har lidt svært ved at gennemskue nogen gange. Det er måske lige præcis det, der skal til for, at viså kan løfte den der borger.”- ”Ja, det tror jeg også. Jeg tror den der årsagssammenhæng. Den er vi rigtige gode til at se, hvordan tingenehænger sammen, fordi vores uddannelse, den er sådan flerdimensionel på en eller anden måde. Vi harbåde det medicinske, og det fysiske, og det fysiologiske og det kognitive. Vi har rigtig mange aspekter indenforden samme patient eller den samme borger, og det tror jeg gør, at vi er specielt gode til opdage de her,denne her årsagssammenhæng der kan være imellem de forskellige ting”.-”Og så også fordi rehabilitering ikke altid handler om at skulle genoptræne et eller andet, at kunne gå påtoilet. Det handler også om, hvis der er én der har tilbagevendende blærebetændelse, og det er, at de så gåri delir, og det gør, at de så går langt tilbage i deres udvikling igen, at hvordan forbygger vi de blærebetændelser,jamen, det er os der kan komme med svarene der. Så det er nok også det, at rehabilitering handlerikke kun træning, det handler også om mennesket i helhed, og ja, medicin og sygdomme, og hvordan manforebygger det”.132

På et netværksmøde juni 2012 med 15 deltagende sygeplejersker 57 , bliver de spurgt om følgende:Er der problemområder – i forhold til hverdagsrehabilitering –du altid og uden undtagelse vil være opmærksompå?• Medicin – smertebehandling(12)• Udskillelser(11)• Søvn og hvile(9)• Cirkulation/kredsløb(6)• Humør – sindstilstand(5)• Kommunikation(4)• Ernæring(2)• Almentilstand(knytter sig ikke til et bestemt problemområde, men er meget brugt. Er typisk en overskriftder ”skjuler” andre selvstændige sygeplejefaglige problemstillinger)• Omgivelser(fokus på faldforebyggelse)Er der problemområder du i sjældnere grad vil fokusere på?SeksualitetMisbrugEr der områder indenfor det geriatriske felt hvor du gerne vil vide mere?Ældre og depressionÆldre og psykiatriSvimmelhedSøvnmønstreMisbrugDemensSeksualitetOpsummerende: Det ses, at de der arbejder fast i Grib Hverdagen finder det meningsfuldt at have sygeplejenmed i hverdagsrehabilitering. Rollen er generelt blevet mere veldefineret, både andre faggrupper, menogså sygeplejerskerne selv. Det opleves, at man stiller flere spørgsmål til fremgangsmåder og løsninger ogtænker rehabiliterende på en mere tværfaglig måde end tidligere. Sygeplejen kan byde ind med kompetencerog synsvinkler på flere områder, særligt i forhold til årsagssammenhæng, og helhedsvinklen – det medicinske,fysiske, fysiologiske og det kognitive. Det vil med andre ord sig, at sygeplejen bidrager med et fokus,der går ud over det træningsmæssige ved også at inddrage sygdomsperspektivet og det medicinske.Der er en række områder, hvor sygeplejerskerne udviser interesse for mere viden, herunder misbrug.57Data fra dette møde samlet af projektmedarbejder Marianne Selmer.133

Bilag 7Tilbagebouncere – analyse af selvhjulpne borgere, som kommer tilbage til systemet igenStatistisk har det været muligt at finde 321 borgere der i perioden 1/1 2011 – 1/3 2012 er blevet selvhjulpne.I alt 54 borgere bouncer ud 58 med nye ydelser, disse borgerjournaler er gennemgået med henblik på at findeforklaringer herpå 59 . Af de 54 borgere har der i opgørelsesperioden været 13 dødsfald.På denne baggrund beregnes at 41 ud af 321 selvhjulpne borgere = 12% vender tilbage i systemet medydelser x antal dage efter sidste rehabiliteringsmodul 60 . I gennemsnit 37,4 dage.Borgerjournalerne er gennemgået på en lang række parametre; det væsentligste fund er umiddelbart, at i de31 ud af de 41 borgersager, ser ud som om at borgerne vender tilbage på grund af ”lang administrationstid”61 . De 31 borgere kan på den baggrund ikke betragtes som selvhjulpne.For de 10 borgere der er vendt tilbage med ydelser hvor årsagen tilsyneladende ikke er lang administrationstid,findes forskellige begrundelser:nye hændelser i borgers liv, herunder: ægtefælles dødsfald/indlæggelse, ny indlæggelse, re-operationikke gjort færdig i Grib Hverdagen /uafklarede helbredsproblemerefter døgnrehabilitering på VikærgårdenOvenstående analyse viser ikke en sammenhæng peger mellem tilbagebouncere og for tidligt afsluttede forløb,men derimod et klart behov for at afkorte administrationstiden.58Definitionen herpå er: ingen ydelser 14 dage efter slutdato på sidste rehabiliteringsmodul, men ydelser sat på x antal dageefter de 14 dage59Analyse foretaget af projektmedarbejder Marianne Selmer60Det skal bemærkes, at det er på nuværende tidspunkt desværre ikke er muligt, at identificere delvist selvhjulpne og ikkeselvhjulpne borgere med et stigende ydelsesforbrug efter afsluttet rehabiliteringsforløb.61Følgende underkategorier opstod under journalgennemgangen i forhold til ”lang administrationstid”: teamets færdiggørelseaf journal forud for videre visitation , timer tilbage i modul som først skal opbruges, visitators sagsbehandlingstid, borgersleverandørvalg, andet134

Bilag 8 Poster til Fysioterapeuters Fagfestival 2012135

Bilag 9Frafaldsanalyse i den sundhedsøkonomiske analyseFlow diagrammet herunder for den sundhedsøkonomiske analyse illustrerer borgernes vej gennem indsatsenog evalueringen. 1.296 borgere påbegynder Grib Hverdagen i perioden 1.1.2011 til 15.3.2012, hvoraf536 er inkluderet i analysen. Der er således et frafald på 59 %, hvilket skyldes, at det er mindre end 26 ugersiden, at borgerne påbegyndte deres rehabiliteringsforløb. Fra inklusion i Grib Hverdagen til afsluttet rehabiliteringsforløber der i forhold til analyserne et frafald på 48 borgere (9 %), hvilket skyldes, at 17 er døde og 31ikke er afsluttede i Grib Hverdagen selvom det er mere end 26 uger siden deres forløb blev påbegyndt. 488borgere har således afsluttet Grib Hverdagen, hvoraf 164 (34 %) afsluttes som fuldt selvhjulpne. De resterende324 (66 %) afsluttes som enten delvist selvhjulpne, eller upåvirkede i forhold til pleje og praktisk hjælp.Afslutning som delvist selvhjulpen og dermed med behov for mindre hjælp end uden den rehabiliterende indsatser i Grib Hverdagen en succes på linje med at blive fuldt selvhjulpen.26 uger efter inklusion i Grib Hverdagen er 68 (14 %) fortsat fuldt selvhjulpne. Der er således et frafald fraafslutning af det rehabiliterende forløb og til 26 uger efter inklusion på 96 borgere. Dette svarer til 59 % af deborgere, der afsluttes som selvhjulpne.Blandt de borgere, der dør i løbet af GribHverdagen er mændene overrepræsenteredeog gennemsnitsalderen er højere end iGrib Hverdagen generelt.Blandt de ikke afsluttede borgere er gennemsnitsalderenlavere end i Grib Hverdagengenerelt.Blandt de der dør efter afsluttet forløb, meninden 26 ugers opfølgningen er borgere meden anden etnisk herkomst end dansk overrepræsenteredeog gennemsnitsalderen er højereend i Grib Hverdagen generelt.Blandt de der afsluttes som selvhjulpne, mensom 26 uger efter opstart i Grib Hverdagenikke længere er selvhjulpne er mændeneoverrepræsenterede og gennemsnitalderener lavere end i Grib Hverdagen generelt.Flow diagram for den sundhedsøkonomiske analyseaf Grib Hverdagen136

Statistisk analyseAlle data anvendt i den sundhedsøkonomiske analyse er udtrukket fra Sundhed og Omsorgs journalsystemmedio marts 2012. Alle gennemsnitsværdier og andele angives med 95 % konfidensinterval. Alle sammenligningerer foretaget med anvendelse af 95 % konfidensintervaller. Dataanalysen er foretaget i Stata 9.2(StataCorp, Texas, USA). Statistisk signifikans er fastsat til p

Udgivet af:Aarhus Kommune,Sundhed og OmsorgUdarbejdet af:Merete TonnesenJes Bak Sørensen (sundhedsøkonomisk analyse)Karsten Nygaard Henriksen (statistik)Udgivelsesår:2012ISBN nummer:ISBN 978-87-995641-0-1Rapporten kan ses på Aarhus Kommunes hjemmeside:www.aarhus.dk – søg på “Grib Hverdagen”.For yderligere oplysninger kontakt Merete Tonnesen mto@aarhus.dk