März 2006 - Bundesverband für körper

Recht und Politik
• Genehmigungsverfahren – Obwohl die meisten
Krankenkassen auf eine Genehmigung verzichten,
wirkt sich die uneinheitliche Handhabung
nachteilig in der Praxis aus. Als besondere
Schwierigkeit wird beispielsweise die Genehmigung
von Therapien bei chronisch kranken und
älteren Menschen genannt, ausführliche Berichte
von Leistungserbringern ohne Vergütung werden
gefordert, Verordnungsmengen werden ohne Einschaltung
des MDK durch die Krankenkassen
gekürzt, Ablehnungen ohne Begründungen
erteilt. Der Umgang mit Verordnung außerhalb
des Regelfalls als zentrales Problem. Hier treten
Therapieunterbrechungen durch Verzögerungen
im Entscheidungsprozess auf. Die Entscheidungen
der Krankenkassen im Genehmigungsverfahren
werden als willkürlich erlebt.
• Ausschluss der Kombination von zwei Heilmitteln
auf einer Verordnung (VO) – z.B. Krankengymnastik
und Lymphdrainage. Diese Verordnungspraxis
führt besonders zu finanzieller
Mehrbelastung der darauf angewiesenen Patientinnen
und Patienten. Die Möglichkeit der Ausstellung
von zwei VO bleibt daher weiterhin
unakzeptabel, solange eine Patientengruppe
durch höhere Kosten benachteiligt wird.
• Abgrenzungsprobleme in den Bereichen
Früherkennung und Frühförderung sowie bei
pflegebedürftigen Menschen. In beiden Fällen
kommt es immer wieder zu Ablehnungen, die
nicht durch die HMR gedeckt sind. Die Verordnungen
werden verweigert, auch wenn die Leistungen
nicht im Rahmen der Komplexleistung
erbracht werden.
• Terminologie der HMR – Die Leistungserbringer
sprechen von einer nicht adäquaten, überholten
Terminologie sowie einer teils unklaren, in der
praktischen Anwendung irreführenden Systematik.
Als Beispiele werden u.a. prä-, peri- und postnatale
Schädigungen, Skoliose, Klumpfuß sowie
Muskelerkrankungen aufgeführt.
Daraus ergibt sich aus der Sicht der Patientenvertreterinnen
und Patientenvertreter folgender Handlungsbedarf:
•Verbesserung der Information der Vertragsärzte
• Abschaffung des Genehmigungsverfahrens bei
Verordnung außerhalb des Regelfalls
• Verbesserung der Verordnungspraxis
• Straffung und Vereinheitlichung von Verwaltungsabläufen
• Wiederzulassung der Kombination von zwei
Heilmitteln auf einer Verordnung
• Lösungen für bestehende Abgrenzungsprobleme,
z.B. durch die Umsetzung von Komplexleistungen
oder pauschalierten Kostenteilungen
• Prüfung, ob eine vereinfachte, klarer strukturierte
Terminologie zur Verbesserung der Verordnungspraxis
beitragen kann
• Übernahme einzelner Regelungen des gemeinsamen
Fragen-/Antwortenkatalogs der Krankenkassen
und der Kassenärzte in die Heilmittelrichtlinie
Heilmittelversorgung dramatisch
verschlechtert
Die Problematik der Heilmittelversorgung hat sich inzwischen
durch weitere Probleme zumindest regional dramatisch
zugespitzt.
Im Jahr 2004 wurden für Heilmittel von den gesetzlichen
Krankenkassen etwa 3,3 Milliarden Euro ausgegeben. Die
für das Jahr 2005 angepeilte Obergrenze von 3,2 Milliarden
soll nach den Daten des Heilmittelinformationssystems
HIS (www.gkv-his.de) mit 2,83 Mrd. Euro zum
21. Dezember 2005 deutlich unterschritten worden sein.
In diesem Betrag sind die Zuzahlungen der Patienten enthalten.
Der Nettoumsatz zu diesem Zeitpunkt betrug
2,54 Mrd. Euro. Diese Zahlen dürften sich auch bis zum
Jahresende 2005 nicht wesentlich verändert haben. Die
Änderung der Heilmittelrichtlinie, vor allem aber die tiefe
Verunsicherung der verordnenden Ärzte und Ärztinnen,
hat also die erwünschte Begrenzung der Heilmittelrichtausgaben
weit überzogen.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben für 2006
eine Begrenzung der Heilmittel-Aufwendungen auf 3,25
Milliarden Euro vereinbart. Damit diese Summe nicht
überschritten wird, sind von den meisten kassenärztlichen
Vereinigungen so genannte Richtgrößen pro Arztgruppe
und Behandlungsfall mit den Kassen vereinbart
worden, die jedoch in den verschiedenen Regionen
erheblich voneinander abweichen. Grundlage für die
Richtgrößen sind die vom HIS ermittelten Daten.
Angesichts der deutlichen Einsparungen im Jahre 2005,
nicht zuletzt auch bei behinderten Menschen, könnte
angenommen werden, dass sich die Situation im Jahre
2006 entspannt und in der Weise normalisiert, dass die
medizinisch notwendigen Verordnungen von Heilmitteln
wieder erfolgen können. Das Gegenteil ist der Fall. Seit
der Definition der Richtgrößen pro Fachgruppe, z. B. Kinderheilkunde
oder Orthopädie, ist das Verordnungsverhalten
der Ärzte und Ärztinnen in einzelnen Regionen
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