Brandenburgisches Ärzteblatt Ausgabe 09/2003

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ebenso die Rate an Verkehrsunfällen. Die Lebenserwartung hingegen nimmt zu. Eine Sauerstofftherapie bei Schlafapnoe kann generell nicht empfohlen werden. Lediglich in speziellen Fällen wie z. B. beim Overlap-Syndrom, d. h. wenn ein OSAS mit COPD assoziiert ist, macht die Sauerstoffgabe zusätzlich zur nCPAP-Therapie Sinn. Die segensreiche nCPAP-Therapie mit der Maskenbeatmung, die meistens lebenslang durchgeführt werden muss, ist allerdings mitunter nicht problemlos. Die Palette möglicher Nebenwirkungen reicht von lokalen Reizungen im Gesichtsbereich über Leckagen bis hin zum seltenen Auftreten von prinzipieller Maskenintoleranz. Meistens kann den Patienten geholfen werden, z. B. durch kompetente Beratung oder durch die zusätzliche Verordnung eines Warmluftbefeuchters, wie das im Fall der Austrocknung der Nasenschleimhaut während der nächtlichen Druckbeatmung möglich ist. Aus den o. g. Gründen und zur Überprüfung der Effektivität der Therapie sowie der Compliance bei dieser kostenintensiven Behandlungsform sollten Patienten mit nCPAP- Therapie regelmäßigen Therapiekontrollen unterzogen werden. Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) empfiehlt nach der erfolgten Einstellung im Schlaflabor eine erste kurzfristige Kontrolle nach 3 bis 6 Monaten, sodann weitere jährliche Kontrollen. Je nach der Schwere der Erkrankung, möglichen Begleiterkrankungen bzw. nach der Art von auftretenden Problemen muss entschieden werden, ob diese Kontrollen in einem Schlaflabor durchgeführt werden müssen oder mit einem transportablen Gerät zu Hause erfolgen können. Während in den ersten Jahren der schlafmedizinischen Versorgung in Deutschland die Therapiekontrollen üblicherweise in den Schlaflaboren stattfanden, hat sich in den letzten Jahren die routinemäßige Therapiekontrolle mittels transportabler Recorder zumeist durch den Pneumologen im häuslichen Milieu durchgesetzt. Das liegt zum einen daran, dass die Kapazität der Schlaflabore mittlerweile begrenzt ist, zum anderen daran, dass die ambulante Therapiekontrolle für den Patienten angenehmer ist und er nicht aus seinem sonstigen sozialen und physiologischen Umfeld gerissen wird. Der Bundesverband der Pneumologen (BdP) schlägt eine standardisierte Therapiekontrolle vor, die folgende Maßnahmen umfasst: - ambulante Aufzeichnung der Apnoen, der Sauerstoffsättigung, des EKG, der Körperlage, des Maskendruckes und ggf. des Atemflusses unter Therapie - Erfassung der korrekten Geräte-Druckeinstellung - Überprüfung, ggf. Korrektur des Maskensitzes bzw. des Maskenmodells - Erfassung der Geräte-Compliance als Parameter Stunden/Nacht bzw. als Auslesen des Geräte-Nachtkalenders - Systematische Erfassung der Tagesvigilanz sowie der Lebensqualität mit Hilfe eines speziellen Fragebogens - Erfassung des Gewichtsverlaufes als wesentlicher prognostischer Parameter (bei konsequenter Gewichtsreduktion gelingt es einigen Patienten, die Erkrankung vollständig zu beseitigen) - Standardisierte Dokumentation der o.g. Kontrollbefunde Leider übernehmen noch nicht alle Krankenkassen die im Vergleich zu den Therapiekontrollen in den Schlaflaboren deutlich niedrigeren Kosten. Das Stufentherapie-Schema darf jedoch kein Dogma sein. Prinzipiell sollten die Verhal- Schlafmedizin tensmaßnahmen bei jedem Schweregrad der Erkrankung und auch flankierend zu allen anderen Therapieformen zur Anwendung kommen. Ist ein Patient jedoch aufgrund der Schwere des Schlafapnoe- Syndroms vital gefährdet oder ist er als Berufskraftfahrer schon am Steuer eingeschlafen, so muss er unverzüglich und unbürokratisch im Schlaflabor einer Maskenbeatmung zugeführt werden. 4. Operative Therapie/Lasertherapie Im Rahmen der Stufentherapie kommen im Rahmen der obligaten frühzeitigen HNOärztlichen Konsultationen operative Eingriffe bzw. Lasertherapie der nasopharyngealen Strukturen wie z. B. an Velum, Tonsillen, uvula oder Septum nasi in Frage. (Siehe nachfolgender Artikel!) Bei erfolgloser apparativer Therapie stellen die Uvulo-Palato-Pharyngo- Plastik sowie kieferchirurgische Eingriffe am knöchernen Schädel wie die maxillo-mandibulare Osteotomie eine Option dar. Die Tracheotomie bei der Therapie des Schlafapnoe- Syndroms gilt als ultima ratio, ist jedoch heute kaum noch üblich. Literatur beim Autor: Dr. med. Frank Käßner Facharzt für Pneumologie, Somnologe Pneumologische Gemeinschaftspraxis & Schlafmedizinisches Zentrum Lausitz Im Lausitzpark, Neue Chausseestraße 4, 03058 Groß Gaglow bei Cottbus Tel: (0355) 543922, Fax: (0355) 543923 E-Mail: frank.kaessner@t-online.de, Lunge-schlaf@gmx.net Internet: www.lunge-schlaf.de HNO-ärztliche Behandlung der Ronchopathie und des obstruktiven Schlafapnoesyndroms Erfahrungsbericht über diagnostische und therapeutische Maßnahmen im Jahr 2002 von Dr. med. Bertram Lerche Im Jahr 2002 wurden in meiner Praxis 115 Patienten eines Schlafapnoescreenings unterzogen. Alle Patienten kamen von sich aus in die Praxis oder wurden von anderen Ärzten überwiesen. Inzwischen ist durch den Fortschritt in der Schlafforschung die Aufmerksamkeit in der Ärzteschaft, aber auch durch die Medien das Interesse in der Bevölkerung geweckt worden, dass Schnarchen einen höheren Krankheitswert hat, als bisher angenommen wurde. Dies hat zur Folge, dass sich immer mehr Menschen mit dem entsprechenden Leidensdruck, der entsteht durch das laute Stören des Schlafpartners, in ärztliche Behandlung begeben. Nach Stasche (1) schnarchen 24 % der Männer und 14 % der Frauen. Bis 4 % der männlichen und bis 2 % der weiblichen Bevölkerung leiden an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr. Von den 115 Patienten wurden 102 statistisch nach den durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Kriterien ausgewertet. Als erstes erfolgte entsprechend des Anamnesebogen die Anamneseerhebung. Es gibt in der Literatur mehrere auch standardisierte Anamnese-Befund-Erhebungsbögen. Wichtig sind dabei neben der allgemeinen Anamnese die speziellen Fragen zu Schlaf, zur Schlafhygiene, aber auch zu den Gewohnheiten und sonstigen Beschwerden. Alle 102 Patienten, die von mir untersucht wurden, erhielten eine Rhinomanometrieuntersuchung, es wurde ein Abschwelltest durchgeführt zur Beurteilung der inneren Strukturen der Nase und ein Schlafapnoescreening angeschlossen. Es handelte sich um Brandenburgisches Ärzteblatt 9/2003 13. Jahrgang 285
Schlafmedizin 76 Männer und 26 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 52,1 Jahren. Aufgrund der Schlafapnoeuntersuchung überwies ich entsprechend der Befunde 23 Männer, aber nur 1 Frau in ein Schlaflabor zur Polysomnographie. Das bedeutet, dass 53 Männer und 25 Frauen zwar mehr oder weniger laut schnarchen, aber eine Schlaflaboruntersuchung nicht notwendig war. Von den 23 Männern hatten nach den Befunden im Schlaflabor nur 6 ein CPAP-pflichtiges Schlafapnoesyndrom. Im Jahr 2002 wurde bei keiner Frau in meinem Klientel ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gefunden. Von den 102 Patienten, die wegen belästigendem Schnarchen gekommen waren, waren also 96 Männer und Frauen, denen man eine andere Therapie anbieten musste. Hier ist m. E. in erster Linie der HNO-Arzt gefragt. Mittels der Rhinomanometrie werden die Engstellen im Nasenbereich aufgedeckt. Das können sein Nasenseptumdeviationen, starke Nasenschleimhautschwellung und ev. chronische Nebenhöhlenentzündungen, Nasenpolypen u.v.m. Mittels Abschwelltest lassen sich die inneren Verhältnisse der Nase gut beurteilen und entsprechende therapeutische Maßnahmen durchführen. So wurden von den 76 Männern bei 47 eine Laserbehandlung der unteren Nasenmuscheln durchgeführt. Von den 26 Frauen wurden 12 gelasert zur Besserung der nächtlichen Nasenatmung. Bei 13 Männern wurde eine ambulante Nasenscheidwandoperation durchgeführt. 6 Männer erhielten eine laserassistierte Uvulapharyngopalatoplastik. Bei 3 Patienten verordnete ich eine Aufbißschiene der Fa. Tomed, weil trotz Verbesserung der Nasenatmung die laute Ronchopathie nicht gebessert werden konnte. Noch interessant ist, dass von den 6 CPAP-Patienten nur 2 ohne jede Therapie zufrieden waren. Bei 4 Patienten mussten Laserconchotomien zur Verbesserung der Nasenatmung durchgeführt werden. Weiterhin wurde der Body-Mass-Index ermittelt. Einen normalen BMI hatten lediglich 6 Männer und 4 Frauen. Ein BMI von 25 - 30 wurde bei 39 Männern und 10 Frauen ermittelt. Einen BMI von 30 - 40 hatten 25 Männer und 7 Frauen und ein BMI von über 40 wurde je bei 2 Frauen und 2 Männern gefunden. Man kann daraus schließen, dass 92 Patienten übergewichtig waren. Für die Therapie ist ebenfalls die Gewichtsreduktion wichtig. Interesse an einer Anzeige? Rufen Sie uns an: 030 - 886 828 73 wir beraten Sie gern. 286 Brandenburgisches Ärzteblatt 9/2003 13. Jahrgang Dr. med. Bertram Lerche Die Anzahl der Patienten, die in den Vorjahren zur Stufendiagnostik und Therapie waren, setzte sich wie folgt zusammen: 1999: 62 Patienten; 2000: 75 Patienten; 2001: 91 und 2002: 115 Patienten. Es wurden nach diesen diagnostischen und therapeutischen Kriterien insgesamt 341 Patienten behandelt in den Jahren 1999 - 2002. Diskussion zur Diagnostik und Therapie der Ronchopathie und des obstruktiven Schlafapnoesyndroms: Wenn Patienten den Weg zum Arzt finden oder suchen wegen lauter Ronchopathie, wegen Apnoen, die der Schlafpartner bemerkt oder wegen Schlafstörung bis hin zum morgendlichen „Gerädertsein“, ist bereits ein erheblicher Leidensdruck vorhanden. Es ist deshalb zu fordern, dass eine umfangreiche Diagnostik und Therapie durchzuführen ist. Bewährt hat sich die Stufendiagnostik, die sich aber nicht nur in einer ambulanten Schlafapnoescreeningdiagnostik und eventuellen stationärer Polysomnographie erschöpfen sollte. Wenn man bedenkt, dass bei meinen 102 untersuchten Patienten nur 6 Patienten ein obstruktives Schlafapnoesyndrom hatten, was in der Therapie mit CPAP- Gerät als sogenannter Goldstandard gilt, so ist die Frage erlaubt, wie kann den 96 verbleibenden Patienten geholfen werden. Der HNO-Arzt ist hierbei gefragt, da eine Ronchopathie häufig in erster Linie eine rhinologische Ursache hat. Neben der Rhinomanometrie vor und nach Abschwellung der Nasenschleimhäute müssen die entsprechenden Therapiemöglichkeiten gefunden werden, wie Eingriffe an der Nasenscheidewand oder verschiedene Eingriffe an den Nasenmuscheln. Letztere lassen sich schnell ambulant mittels Laserstrahlen durchführen. Dafür eignet sich ein Diodenlaser sehr gut. Gelasert wird das Kontaktverfahren bei einer Wellenlänge von 810 nm, die eine Eindringtiefe von ca. 3 mm garantiert. Es kommt darauf an Oberflächenepithel zu schonen, aber subepitheliales Schwellgewebe zu schädigen. Weiter möchte ich meine Erfahrungen mitteilen zu den Eingriffen an den Gaumensegeln, Tonsillenentfernungen und Uvulakürzungen. Bei 6 männlichen Patienten wurde eine sogenannte laserassistierte Uvulopharyngopalatoplastik durchgeführt. Es ist nicht schwer mit Laser die Uvula zu kürzen und seitlich der Uvula mehr oder wenig Bindegewebe zu entfernen. Bei entsprechend schweren obstruktiven Schlafapnoesyndrom oder extrem lauter Ronchopathie, die sich auch mit dem Lokalbefund decken, ist die Indikation gegeben. Wer aber solche Patienten postoperativ betreut, wird wegen der erheblichen postoperativen Beschwerden, auf eine sorgfältige Indikation achten. Der Muskulus uvulae ist dabei unbedingt zu schonen und zuviel an Gewebe zu entfernen ist oft nicht nützlich. (3) Zusammenfassung: 1. Die Behandlung der Ronchopathie und des obstruktiven Schlafapnoesyndroms ist vielfältiger und komplizierter als bisher allgemein angenommen wurde. 2. Die weitgehend inzwischen geübte Stufendiagnostik ist wichtig und wirtschaftlich sinnvoll. 3. Die konsequente Einbeziehung der HNO- Diagnostik ist wichtig und die Reihenfolge der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind zu beachten, d. h. erst Verbesserung und Optimierung der Nasenatmung vor eventuellen Eingriffen im Mundrachenbereich. Vorrang von Laserbehandlungen vor invasiven operativen Behandlungen. (4) (5) 4. Letztlich sollten auch hier allgemeine prophylaktische Maßnahmen nicht vergessen werden, wie Beachtung der Schlafhygiene, Meidung von Alkohol vor dem Schlaf, Meidung von Nikotin und eine übermäßige Adipositas. Literatur beim Verfasser: Dr. med. Bertram Lerche HNO-Facharzt Friedrichplatz 2, 03149 Forst Dr. med. Bertram Lerche Anzeigen www.praxisboerse.de
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