Brandenburgisches Ärzteblatt Ausgabe 09/2003

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

fragebogen B) und der PSQI (Pittsburgher Schlaf-Qualitäts-Index). Zur Beurteilung von Tagesschläfrigkeit und Tagesmüdigkeit werden die Stanford Sleepiness Scale (SSS) und die Epworth Sleepiness Scale (ESS) verwendet. Um das Schlafverhalten bzw. die Tagesmüdigkeit täglich vom Patienten zu erfassen, gibt es visuelle Analogskalen für abends und morgens sowie Schlaftagebücher. 2.2. Untersuchungsgeräte Im Gegensatz zu vielen anderen Schlafstörungen ist bei der diagnostischen Abklärung des nicht-erholsamen Schlafes die kardiorespiratorische Polysomnographie im Schlaflabor notwendig. Weltweit anerkannt sind die Standards der Amerikaner mit der normierten Schlafstadienbestimmung nach Rechtschaffen und Kales, die mit Hilfe von Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG) und Elektromyogramm (EMG) durchgeführt wird. Von Martin wurde 1986 die Polysomnographie um wichtige Atmungsparameter erweitert, was zu einer Qualitätssteigerung führte. In Deutschland hat die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) auf der Basis der bis dahin international gemachten Erfahrungen in Kooperation mit der Deutschen EEG- Gesellschaft Empfehlungen zur Durchführung und Ausführung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlafmedizinischen Zentrum erarbeitet. Auch zur Messung der vermehrten Tagesschläfrigkeit gibt es den Multiplen Schlaf-Latenz-Test (MSLT). Die Wachsamkeit wird durch den Multiplen Wachsamkeitstest (MWT) beurteilt. Zur Diagnostik der Schlafapnoesyndrome hat sich in Deutschland das Konzept der Stufendiagnostik bewährt. Die Indikation zur vereinfachten ambulanten Diagnostik besteht vor allem bei Patienten mit eindeutigem Risikoprofil wie metabolisches Syndrom, nächtlichen Herzrhythmusstörungen, nächtliche Hypertonie kombiniert mit Schnarchen oder Atemstillständen. 3. Primäres Schnarchen Darunter wird das einfache Schnarchen ohne Schlafapnoe und ohne die Symptome und Folgeerscheinungen von obstruktivem Schnarchen und obstruktiven Apnoen verstanden. Besonders Männer sind häufig betroffen. Es handelt sich hier um ein Schnarchen ohne Schädigungen des Atmungs- und Herz-Kreislaufsystems und ohne Beeinträchtigung der Schlafqualität. Symptomatisch hingegen ist die morgendliche Mundtrockenheit. 4. Schlafbezogene Atmungsstörungen Die Atmung verändert sich beim Übergang vom Wach- in den Schlafzustand. Dies zeigt sich darin, dass die afferenten und efferenten Impulse sowie die Verarbeitung der Afferenzen in den Zentren der Atmungsregulation im Schlaf charakteristisch verändert sind und der Atemwegswiderstand der oberen Luftwege zunimmt. 4.1. Obstruktives Schlafapnoesyndrom Das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) ist gekennzeichnet durch periodisch wiederkehrende Obstruktionen der oberen Atemwege, die während des Schlafs auftreten und zur alveolären Minderbelüftung mit Absinken des Sauerstoffgehaltes und Ansteigen der CO ² - Konzentration führen. Fünf und mehr obstruktive Apnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer pro Stunde Schlaf können ein obstruktives Schlafapnoesyndrom verursachen, wenn weitere Symptome wie Tagesschläfrigkeit, unregelmäßiges Schnarchen, Atemstillstände oder gestörte Schlafstruktur im Elektroenzephalogramm sowie Insomnien auftreten. Das OSAS tritt gehäuft auf bei Patienten mit Übergewicht, mechanischer Obstruktion des Oropharynx durch Tumoren oder Hyperplasien von Tonsillen, arterieller Hypertonie, überwiegend nächtlichen Herzrhythmusstörungen, pulmonal arterieller Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz und linksventrikulärer Hypertrophie. Auch wird ein Zusammenhang zwischen dem OSAS und der koronaren Herzkrankheit und dem Auftreten eines Apoplexes vermutet. Therapeutisch steht im Vordergrund eine adäquate Schlafhygiene. Durch die nasale Ventilationstherapie mit kontinuierlichem Überdruck (nCPAP) werden die obstruktiven Apnoen beseitigt. In seltenen Fällen ist die Anlage eines Tracheostomas notwendig. Für die Effektivität der nCPAP-Therapie liegen kontrollierte randomisierte Studien vor, in denen die Rückbildung der Hypersomnie und die Reduktion damit zusammenhängender Verkehrsunfälle nachgewiesen wurden. Außerdem wurde eine Abnahme von Herzrhythmusstörungen sowie eine Verbesserung einer pulmonalen arteriellen Hypertonie oder einer Herzinsuffizienz festgestellt. Die Beatmungstherapie bei schlafbezogenen Atmungsstörungen muss unter polysomnographischer Kontrolle in qualitätsgesicherten schlafmedizinischen Einrichtungen erfolgen. Der therapeutische Erfolg der Einstellung ist durch mindestens eine Kontrolluntersuchung innerhalb des ersten Behandlungsjahres zu überprüfen. 4.2. Zentrales Schlafapnoesyndrom Das zentrale Schlafapnoesyndrom ist charakterisiert durch Stillstand der Atmung oder Unterbleiben der ventilatorischen Anstrengungen im Schlaf und gewöhnlich von einer Sauerstoffentsättigung begleitet. Die Sympto- Schlafmedizin me und Beschwerden sind bis auf das Schnarchen ähnlich wie bei dem obstruktiven Schlafapnoesyndrom. Die Pathogenese der zentralen Schlafapnoen ist unterschiedlich. Am häufigsten kommt das zentrale Schlafapnoesyndrom in Form einer periodischen Atmung bei zerebralgeschädigten oder herzkreislaufinsuffizienten Patienten vor, wobei die Anwendung einer nCPAP-Therapie manchmal erfolgreich sein kann. 4.3. Zentral alveoläres Hypoventilationssyndrom Das zentrale alveoläre Hypoventilationssyndrom ist gekennzeichnet durch eine ventilatorische Beeinträchtigung bei fehlendem zentralem Atemantrieb wie bei der primären alveolären Hypoventilation (Undines Fluch) oder bei bekannter Ursache anderer Genese durch Erschöpfung der Atemmuskelpumpe in Form der sekundären Hypoventilation wie bei der Poliomyelitis, der Skoliose oder Lungenparenchymerkrankungen mit der Folge einer arteriellen Sauerstoffentsättigung. Mit Hilfe kontrollierter nicht-invasiver Beatmungsverfahren kann eine effektive Therapie mit einer Maske oder über ein Tracheostoma erfolgen. Randomisierte kontrollierte Studien dazu liegen aufgrund der vitalen Behandlungsindikation allerdings nicht vor. 5. Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen 5.1. COPD Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung kann zu einer Hypoxämie während des Schlafes führen. Als Folge können eine Insomnie oder auch eine übermäßige Schläfrigkeit auftreten. Therapeutisch steht die Behandlung des bronchopulmonalen Grundleidens im Vordergrund. 5.2. Asthma Das schlafbezogene Asthma ist gekennzeichnet durch asthmatische Anfälle, die während des Schlafes auftreten. Die Beschwerden bestehen in Insomnie oder starker Müdigkeit. Die asthmatischen Episoden sind typischerweise nicht im Tiefschlaf zu beobachten und sind zufällig während des Schlafes verteilt. Die Schlafstörungen bessern sich mit der erfolgreichen Asthmatherapie. 5.3. Angina pectoris Die nächtliche kardiale Ischämie tritt vorwiegend während der Hauptschlafepisode auf. Im EKG sind in der Schlafperiode Merkmale einer kardialen Ischämie zu beobachten, die mit typischer Angina-pectoris-Symptomatik zum Aufwachen führen oder aber auch asymptomatisch bleiben können. Die pathologischen EKG-Veränderungen treten hauptsächlich in den frühen Morgenstunden und Brandenburgisches Ärzteblatt 9/2003 13. Jahrgang 283
Schlafmedizin während des REM-Schlafes auf. Die symptomatische Form der nächtlichen kardialen Ischämie geht mit einer Durchschlafstörung einher. Die Therapie besteht in der Behandlung der koronaren Herzkrankheit. 5.4. Gastroösophagealer Reflux und Ulkuskrankheit Der schlafbezogene gastroösophageale Reflux ist durch Regurgitation des Mageninhaltes in die Speiseröhre während des Schlafes gekennzeichnet. Dies führt zu Durchschlafstörungen mit wiederholtem Erwachen. Auch können Brustschmerzen oder brennende von Frank Käßner Durch eine rechtzeitige und adäquate Therapie kann vor allem die Mortalität und die Unfallgefahr der Schlafapnoe-Patienten deutlich gesenkt werden und der Entwicklung von kardialen Erkrankungen, pulmonaler Hypertonie und Impotenz vorgebeugt werden. Die Therapieziele bestehen des weiteren in der Beseitigung der Symptome wie des unregelmäßigen und lauten Schnarchens, der Tagesmüdigkeit und der morgendlichen Zerschlagenheit und somit in einer Verbesserung der Lebensqualität, ggf. auch des Partners. Während noch vor 30 Jahren die Tracheotomie die einzige Behandlungsmethode darstellte, hat sich inzwischen die stürmische Entwicklung der Schlafmedizin auch in der Therapie der Schlafapnoe niedergeschlagen, so dass heutzutage effiziente Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Dabei hat es sich bewährt, ähnlich wie bei der Diagnostik entsprechend der Schwere des Schlafapnoesyndroms und des Leidensdruckes nach einem Stufenschema vorzugehen: 1. Verhaltensmaßnahmen/Schlafhygiene - Gewichtsreduktion - Alkohol -und Sedativa-Karenz - Meiden der Rückenlage 2. Medikamentöse Therapie - Theophyllin 3. Apparative Therapie - nCPAP( nasal continuous positive airway pressure) - nBIPAP(bilevel positive airway pressure) - evtl. Sauerstoff 1. Verhaltensmaßnahmen An erster Stelle stehen wie bei anderen Schlafstörungen die Verhaltensmaßnahmen. So können Patienten mit einem leichten Schlafaopnoe-Syndrom allein von einer Ge- 284 Brandenburgisches Ärzteblatt 9/2003 13. Jahrgang retrosternale und epigastrale Schmerzen während des Schlafes auftreten, die gelegentlich mit einer Angina pectoris verwechselt werden. Die Regurgitation kann zu Husten, Sodbrennen oder auch zur Aspiration führen. Bei ausgeprägter Symptomatik kann es in Folge der Durchschlafstörungen zur Tagesschläfrigkeit kommen. Therapeutisch steht die Behandlung der Reflux-Krankheit im Vordergrund. Magen- oder Duodenalulzera können den Schlaf durch Sodbrennen, Völlegefühl, Blähungen, Übelkeit und krampfartige epigastrische Schmerzen empfindlich stören. Therapie des Schlafapnoe-Syndroms Dr. med. Frank Käßner wichtsabnahme profitieren und ohne weitere Therapie auskommen. Aber auch bei höheren Schweregraden ist in jedem Fall eine Gewichtsreduzierung zu empfehlen, da 80 % aller Schlafapnoiker übergewichtig sind. Ebenso wichtig ist die abendliche Alkohol- und Schlafmittelkarenz. Alkohol und Sedierung vermindern den Tonus des musculus genioglossus und steigern die hypopharyngeale Obstruktion, was eine Zunahme der Apnoen und Hypopnoen zur Folge hat. Auch die Körperlage hat einen Einfluß sowohl auf das Schnarch- als auch auf das Apnoeverhalten. Demzufolge sollten Schlafapnoe- Patienten vermeiden, auf dem Rücken zu schlafen. Als Hausmittel für diese Verhaltensmaßnahme wird gern mit einem anekdotischen Hauch der im Rückenteil des Pyjamas eingenähte Tennisball zitiert. 2. Medikamentöse Therapie Nachdem eine Reihe von medikamentösen Substanzen (u.a. Almitrin, Naloxan, Nikotin) sich bei der Behandlung des Schlafapnoe- Syndroms als ineffektiv erwiesen haben, hat sich die Gabe von Theophyllin, zunächst niedrig dosiert vor allem bei leichten Formen und beim zentralen Schlafapnoe-Syndrom, etabliert. Eine durch den Serum-Spiegel kon- Therapeutisch ist auch hier die Behandlung des Grundleidens angezeigt. Literatur beim Verfasser: Prof. Dr. med. Hans Schweisfurth III. Medizinische Klinik - Pneumologie - (Onkologie, Allergologie, Schlafmedizin) Carl-Thiem-Klinikum Akademisches Lehrkrankenhaus der Humboldt-Universität zu Berlin (Charité) Thiemstr. 111, D-03048 Cottbus Tel.: 0355 - 46 13 22 Fax: 0355 - 46 11 30 E-Mail: H.Schweisfurth@CTK.de trollierte Titration der optimalen Dosis, die unserer Erfahrung nach zwischen 200 mg und 400 mg liegt, sollte erfolgen. Mit dem Auftreten von Non-Respondern sollte gerechnet werden, ebenso mit den xanthin-typischen Nebenwirkungen. Diese können gemildert oder beseitigt werden, in dem das Theophyllin direkt vor dem Schlafengehen, am besten schon im Bett, genommen wird. 3. Apparative Therapie Nach der Einführung von Sullivan im Jahr 1981 setzten sich relativ schnell die sogenannte nCPAP-Therapie (kontinuierliche nasale Überdruckbeatmung) bzw. später die Bilevel-CPAP-Therapie (kontinuierliche nasale Überdruckbeatmung mit getrennt wählbaren inspiratorischen und expiratorischen Drücken) als die Behandlungsmethoden der Wahl bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) durch. In Deutschland sind mittlerweile 800.000 bis1.000.000 Menschen auf diese apparative Beatmungsform jede Nacht zu Hause angewiesen. Auch spezielle Geräte für „Brummi-Fahrer“, die von der Auto-Batterie betrieben werden oder sogenannte Auto-CPAP-Geräte, bei denen sich der entsprechende Druck automatisch einstellen soll, existieren bereits. Prinzipiell ist bei allen Geräten gleich, dass mit einem entsprechendem Druck, der zuvor in einem Schlaflabor individuell ärztlicherseits eingestellt wurde, Raumluft über eine Gesichtsmaske in die Atemwege geleitet wird, um diese mittels des Prinzips der pneumatischen Schienung am Kollabieren zu hindern. Das führt dazu, dass die typischen Beschwerden der Patienten mit einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom, d.h. das laute und unregelmäßige Schnarchen mit diversen Atempausen sowie die daraus resultierende Tagesmüdigkeit und morgendliche Zerschlagenheit, komplett beseitigt werden. Patienten mit dieser Therapieform erreichen eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität, das Risiko von Herz-Kreislauferkrankungen nimmt ab,
Seite 1 und 2: A 13926 13. Jahrgang • September
Seite 3 und 4: Editorial Liebe Kolleginnen und Kol
Seite 5 und 6: Kammerinformationen get reicht nich
Seite 7 und 8: Gesundheitspolitik Kolloquium in Co
Seite 9 und 10: Gesundheitspolitik Information des
Seite 11 und 12: Fortbildung Ausblick auf den 6. Är
Seite 13 und 14: Fortbildung Teilnehmergebühr: 120
Seite 15 und 16: Fortbildung Kammerinformationen The
Seite 17 und 18: Fortbildung Mühlenweg 4c, 04924 Do
Seite 19: Das Thema Vom 25. bis 27. September
Seite 23 und 24: Schlafmedizin 76 Männer und 26 Fra
Seite 25 und 26: Landesgesundheitsamt Infektionsgesc
Seite 27 und 28: Medizingeschichte/Leserbriefe decku
Seite 29 und 30: Leserbriefe Auf Pegasus reiten Habe
Seite 31 und 32: Aktuell/Rezensiert Darüber und üb
Seite 33 und 34: Tagungen und Kongresse Lymphologie,
Seite 35: Praxisübernahme oder Nachfolgersuc

Brandenburgisches Ärzteblatt Ausgabe 09/2003

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?