Esser, Heinz Christian BK 2011 - BDPK

BDPK-Bundeskongress
vom 29. bis 30 Juni in Dresden
Fachforum Rehabilitation am 30.06.2011.
1

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab
dem Jahr 2009 - Krankenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG - (vgl. Artikel 3
Ziffer 7, In Kraft getreten am 24.03.2009)
§ 125 Abs. 2 Satz 4 SGB V:
„Soweit sich die Vertragspartner in den mit Verbänden der
Leistungserbringer abgeschlossenen Verträgen nicht auf die
Vertragspreise oder eine Anpassung der Vertragspreise einigen,
werden die Preise von einer von den Vertragspartnern gemeinsam
zu benennenden unabhängigen Schiedsperson festgelegt.“

§ 125 Abs. 2 Satz 5 und 6 SGB V:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
„Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, wird diese
von der für die vertragsschließende Krankenkasse oder den
vertragsschließenden Landesverband zuständigen Aufsichtsbehörde
bestimmt.“
„Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Verbände der
Leistungserbringer sowie die Krankenkassen oder ihre Landesverbände je
zur Hälfte.“

Amtliche Begründung:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
„Mit der Regelung wird für den Fall, dass sich die Krankenkassen ihre
Verbände oder Arbeitsgemeinschaften und die Verbände der
Leistungserbringer nicht auf Vertragspreise oder die Anpassung von
Vertragspreisen einigen, eine Schiedsmöglichkeit eröffnet.
Damit soll eine angemessene Vergütung der Leistungen im
Heilmittelbereich erreicht werden.“

Referentenentwurf GKV-Versorgungsgesetz Stand 10.06.2011, vgl. Artikel 1 Ziffer 40
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
§ 111c Abs. 3 SGB V
„Versorgungsverträge mit Rehabilitationseinrichtungen“
„Die Vergütungen für die in § 40 Absatz 1 genannten Leistungen werden
zwischen den Krankenkassen und den Trägern der zugelassenen
Rehabilitationseinrichtungen vereinbart. Kommt eine Vereinbarung
innerhalb von 2 Monaten, nachdem eine Vertragspartei nach Satz 1
schriftlich zur Aufnahme von Verhandlungen aufgefordert hat, nicht oder
teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei
durch die Landesschiedsstelle nach § 111b festgesetzt. Diese ist dabei
an die für die Vertragsparteien geltenden Rechtsvorschriften gebunden."

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (vgl. Artikel 3, Ziffer 3, am
09.06.11 vom Bundestag beschlossen, tritt nach Verkündung im Bundesanzeiger in Kraft)
§ 111b SGB V
„Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen
zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen“
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen
gemeinsam und die für die Wahrnehmung der Interessen der stationären
Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen auf Landesebene
maßgeblichen Verbände* bilden miteinander für jedes Land eine
Schiedsstelle. Diese entscheidet in den Angelegenheiten, die ihr nach
diesem Buch zugewiesen sind.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (vgl. Artikel 3, Ziffer 3, am
09.06.11 vom Bundestag beschlossen, tritt nach Verkündung im Bundesanzeiger in Kraft)
§ 111b SGB V
„Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen
zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen“
(2) Die Schiedsstelle besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden und
zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie aus Vertretern der
jeweiligen Vertragsparteien nach § 111 Absatz 5 Satz 1 in gleicher Zahl;
für den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können
Stellvertreter bestellt werden. Der Vorsitzende und die unparteiischen
Mitglieder werden von den beteiligten Verbänden nach Absatz 1
gemeinsam bestellt. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie von
den zuständigen Landesbehörden bestellt.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (vgl. Artikel 3, Ziffer 3, am
09.06.11 vom Bundestag beschlossen, tritt nach Verkündung im Bundesanzeiger in Kraft)
§ 111b SGB V
„Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen
zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen“
(3) Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind
an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die
Entscheidungen werden von der Mehrheit der Mitglieder getroffen. Ergibt
sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige
Landesbehörde.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Gesetz zur Änderung des Infektionsschutzgesetzes und weiterer Gesetze (vgl. Artikel 3, Ziffer 3, am
09.06.11 vom Bundestag beschlossen, tritt nach Verkündung im Bundesanzeiger in Kraft)
§ 111b SGB V
„Landesschiedsstelle für Vergütungsvereinbarungen
zwischen Krankenkassen und Trägern von Vorsorge- oder
Rehabilitationseinrichtungen“
(5) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung
das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die
Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung
für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die Geschäftsführung,
das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die
Verteilung der Kosten zu bestimmen. Sie können diese Ermächtigung
durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
* Zum Begriff „maßgebliche Verbände“ im Sinne von
§ 111b Abs. 1 SGB V:
§ 92 Abs. 6 Satz 2 SGB V
Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung
von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1
genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme
zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
§ 125 Abs. 1 1.Halbsatz SGB V
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der
Interessen der Heilmittelerbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf
Bundesebene sollen unter Berücksichtigung der Richtlinien nach § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 6 gemeinsam Rahmenempfehlungen über die einheitliche Versorgung
mit Heilmitteln abgeben;

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
* Zum Begriff „maßgebliche Verbände“ im Sinne von
§ 111b Abs. 1 SGB V:
vgl. Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses
§ 9
Ermittlung der stellungnahmeberechtigten
Organisationen und Sachverständigen
(2) Das Merkmal „maßgebliche Spitzenorganisation auf Bundesebene“ ist durch
Vorlage der Satzung oder Statuten und – soweit es sich nicht um Körperschaften
des öffentlichen Rechts handelt – durch Angabe der Mitgliederzahl glaubhaft zu
machen.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
* Zum Begriff „maßgebliche Verbände“ im Sinne von
§ 111b Abs. 1 SGB V:
vgl. Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses
§ 9
Ermittlung der stellungnahmeberechtigten
Organisationen und Sachverständigen
(3) Das Plenum entscheidet aufgrund der eingehenden Meldungen über den Kreis
der stellungnahmeberechtigten Organisationen, gibt diesen im Bundesanzeiger und
im Internet bekannt und teilt den betreffenden Organisationen seine Entscheidung
mit. Nachmeldungen sind möglich. Nach Aufforderung durch den Gemeinsamen
Bundesausschuss hat eine anerkannte Organisation glaubhaft zu machen, dass die
Voraussetzungen nach Absatz 2 weiterhin erfüllt sind.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
* Zum Begriff „maßgebliche Verbände“ im Sinne von
§ 111b Abs. 1 SGB V:
vgl. Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses
§ 9
Ermittlung der stellungnahmeberechtigten
Organisationen und Sachverständigen
(4) Bei Wegfall der Voraussetzungen wird das Stellungnahmerecht durch den
Gemeinsamen Bundesausschuss aberkannt, soweit nicht die betreffende
Organisation selbst auf das Stellungnahmerecht verzichtet.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Entscheidung des BSG vom 25.11.2010 Az.: B 3 KR 1/10 R (für
den Bereich der häuslichen Krankenpflege (HKP), vgl. § 132a SGB
V)
Unterschiede Schiedsverfahren Heilmittel/HKP:
§ 125 Abs.2 Satz 4 ff. und. § 132a SGB V grds. vergleichbar,
in der HKP sind aber
- auch die Inhalte der Rahmenvertragsverhandlungen - abweichend zum
Heilmittelbereich – ggf. Bestandteil des Schiedsverfahrens,
- Vergütungsvereinbarungen den zuständigen Aufsichtsbehörden
gegenüber nicht vorlagepflichtig

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Entscheidung des BSG vom 25.11.2010 Az.: B 3 KR 1/10 R:
- Addition entgangener Grundlohnsummenentwicklungen gemäß § 71
Abs. 3 SGB zulässig (im vorliegenden Fall 5,98%, GLS-Entwicklungen der
Jahre 2001 – 2007
- Schiedssprüche sind nur eingeschränkt richterlich überprüfbar
- Grundsatz der Beitragsstabilität nicht verletzt, da Preiserhöhung nicht
zur Beitragserhöhungen der Krankenkassen geführt hätte (Anteil HKP an
Gesamtausgaben ca. 1,5%)

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Entscheidung des BSG vom 25.11.2010 Az.: B 3 KR 1/10 R:
- Schiedsperson ist Vertragshelfer und keine Behörde (im Gegensatz zu
Schiedsämtern gemäß § 89 - vertragsärztliche/vertragszahnärztliche
Versorgung und (neu) für Vorsorge- und Reha-Einrichtungen),
- Schiedsspruch daher auch kein Verwaltungsakt
- Es gibt keine „Leitlinie“ die regelt, wie das Schiedsverfahren abzulaufen
hat.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Entscheidung des BSG vom 25.11.2010 Az.: B 3 KR 1/10 R:
- Klageart gegen Schiedssprüche daher „Ersetzungsklage“ nach § 132a
Abs.2 Satz 6 SGB V i.Vm. § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V, § 317 Abs. und
§ 319 Abs. 1 Satz 2 BGB (eine Sonderform der Leistungsklage nach §
54 Abs. 5 SGG)
- Vergütung ist nach billigem Ermessen zu bestimmen, darf also nicht
„unbillig“ sein

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Entscheidung des BSG vom 25.11.2010 Az.: B 3 KR 1/10 R:
Stichwort „Unbilligkeit“. Wie wird geprüft?
Wird geltendes Recht verletzt?
Wurden wesentliche Verfahrensgrundsätze (faires Verfahren,
rechtliches Gehör, etc.) beachtet?
Hat die Schiedsperson den ihr eingeräumten Beurteilungsspielraum
eingehalten? Ist die Entscheidung vertretbar und nachvollziehbar?

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Aber Achtung:
Entscheidung des BSG vom 09.04.2008 B 6 KA 29/07 R:
Einigung der Vertragspartner (KZV und Krankenkassen) auf Anpassung
der Gesamtvergütung um 0,69% (GLS NBL 2004 wurde mit 0,71%
festgestellt).
Über eine zusätzliche Erhöhung im Rahmen einer Ost-Westangleichung
konnten sich die Vertragspartner jedoch nicht verständigen.
Daraufhin wurde das Landesschiedsamt angerufen.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Aber Achtung:
Entscheidung des BSG vom 09.04.2008 B 6 KA 29/07 R:
Das Landesschiedsamt setzte daraufhin für das Jahr 2004 über die
vereinbarten 0,69% hinaus eine zusätzliche Anpassung in Höhe von
fest.
0,1%
Begründung des Landesschiedsamtes:
Die gesetzliche Regelung, die zu einer (teilweisen) Ost-Westanpassung
der ärztlichen Gesamtvergütung führt, gelte auch für die vertragszahnärztliche
Versorgung.

Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Aber Achtung:
Entscheidung des BSG vom 09.04.2008 B 6 KA 29/07 R:
Entscheidung des BSG:
Da die entsprechende gesetzliche Grundlage ausschließlich die
(teilweise) Ost-Westanpassung im vertragsärztlichen Bereich regelt, war
§ 71 Abs. 2 SGB V (Grundlohnsummenbindung) zwingend zu beachten.
Da das Gesamtergebnis mit 0,69% + 0,10% = 0,79% das zulässige
Erhöhungsvolumen im Jahr 2004 von 0,71% überschreitet, liegt ein
Verstoß gegen § 71 Abs. 2 SGB V vor. Der Schiedsspruch war damit
rechtswidrig und demnach aufzuheben!

Erfahrungen Heilmittelbereich:
Antragssteller/Antragsgegner:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK), Landesverband Berlin-
Brandenburg ./. Primärkassen Berlin
Forderungen:
- Strukturelle Erhöhung in 3 Stufen a jeweils 6% Erhöhungsvolumen für
West- und Ost-Berlin (entspricht in etwa einer Anpassung an das
Vergütungsniveau der Ersatzkassen)
- Strukturelle Erhöhung um 2,61% (davon 1 Prozentpunkt für West- und
1,61 Prozentpunkte für Ostberlin)

Erfahrungen Heilmittelbereich:
Ergebnis:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Vertragliche Vereinbarung auf strukturelle Erhöhung um 2,61%.
Hintergrund:
Fünf andere (Splitter-)Verbände hatten sich bereits im Vorfeld mit den
Primärkassen in Berlin auf das Angebot einer strukturellen Erhöhung um
2,61% (mit Schwerpunkt Ostberlin) verständigt!

Erfahrungen Heilmittelbereich:
Antragssteller/Antragsgegner:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK), Landesverband Sachsen-
Anhalt ./. AOK Sachsen-Anhalt
Forderungen:
- Strukturelle Erhöhung in einer Stufe auf das durchschnittliche
Vergütungsniveau Primärkassen West (entspricht ca. +30%)
- Absenkung um 1,96%

Erfahrungen Heilmittelbereich:
Ergebnis:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Vertragliche Vereinbarung einer linearen Erhöhung um 9,5% für den
Zeitraum 01.07. – 31.12.2010, danach Rebasierung auf das
Vergütungsniveau AOK NBL (siehe unten)
Hintergrund:
Die ZVK Landesverbände Mecklenburg-Vorpommern, Brandenburg,
Sachsen-Anhalt, Sachsen und Thüringen hatten sich im Vorfeld des
Schiedsverfahrens mit der AOK Mecklenburg-Vorpommern, der AOK
Brandenburg und der AOK PLUS auf eine lineare Erhöhung um 7,5%
verständigt!

Erfahrungen Heilmittelbereich:
Antragssteller/Antragsgegner:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK), Landesverband Baden-
Württemberg und andere Verbände ./. AOK Baden-Württemberg
Forderungen:
-Lineare Erhöhung um 7,66% (entspricht den
Grundlohnsummenentwicklungen der Jahre 2003 - 2010)
- Absenkung auf vdek-Niveau (minus ca. 3,5%)

Erfahrungen Heilmittelbereich:
Ergebnis:
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Vertragliche Vereinbarung einer linearen Erhöhung um 1,1%, Erhöhung
der Hausbesuchspauschale in sozialen Einrichtungen von 4 auf 5 Euro,
mit teilweiser Gegenfinanzierung durch die Absenkung Positionen
Naturmoorfango und Hausbesuche).
Hintergrund:
Die Schiedsperson deutete „außerhalb des Schiedsverfahrens“ an, das
Preisniveau auf das durchschnittliche Preisniveau Primärkassen West
abzusenken zu wollen, wenn sich die Parteien nicht auf eine Erhöhung
im Rahmen der Grundlohnsummenentwicklung verständigen würden.

Auswahl der Schiedspersonen
Schiedsverfahren gemäß § 125 Abs. 2 SGB V
Die Suche nach kompetenten/fachkundigen Schiedspersonen gestaltet
sich äußerst schwierig,
- da der Heilmittelsektor im Gesundheitswesen bislang eher ein
Nischendasein fristet (es gibt kaum wirkliche „Insider“) und
- die Aufwandsentschädigung eher dürftig ausfällt.