02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

ISSN 1605-881X
P.b.b. GZ 02Z031654 M, Benachrichtigungspostamt 1070 Wien Falls unzustellbar, bitte retour an: MEDMEDIA Verlag, Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien
Interdisziplinäre Fortbildungsreihe der
Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie
Script
Harnwegsinfektionen
Ögn
15. Jahrgang / nr. 2/2012
1

EDITORIAL
Sehr geehrte Kolleginnen
und Kollegen!
Einführung zum Thema
Harnwegsinfektionen
Harnwegsinfektionen lassen sich unterteilen in
• symptomatisch oder asymptomatisch (asymptomatische
Bakteriurie)
• akut oder chronisch
• kompliziert oder unkompliziert
• lokalisiert auf die Blase oder eine bzw. beide Nieren.
Die schwerwiegendste Form einer Infektion des Harntrakts
ist die Urosepsis.
Harnwegsinfektionen sind außerordentlich häufig und daher
von enormer klinischer Relevanz. Wichtig ist die enge Kooperation
zwischen praktischen Ärzten, Mikrobiologen, Radiologen,
Nuklearmedizinern, Infektiologen, Urologen,
Gynäkologen, Nephrologen und anderen Internisten, um
in Diagnostik und Therapie kostensparend und effizient
Coverbild: Urine infection, SEM. Steve Gschmeissner/Science Photo Library
nEPhrO Script
Walter h. hörl
möglichst rasch erfolgreich zu sein. Zunehmende Resistenzprobleme
bei uropathogenen Mikroorganismen stellen uns
interdisziplinär vor manche Herausforderung.
Es ist daher naheliegend, mit dem vorliegenden Themenheft
„Harnwegsinfektionen“ aktuelle Probleme in Diagnostik
und Therapie aufzuzeigen und Lösungen anzubieten.
Prof. DDr. Walter H. Hörl, FRCP
Medizinische Universitätsklinik III
Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse
AKH Wien
walter.hoerl@meduniwien.ac.at
3

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Mag. gaBrIele
JerlICh
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MedMedia Verlag
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PrIM. unIv.-Prof.
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fOcuS
INHALT
03 Editorial
08
12
16
19
23
FOcuS
Epidemiologie von harnwegsinfektionen
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Balcke
Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik bei
harnwegsinfektionen
Prim. Univ.-Doz.
Dr. Petra Apfalter
Management der asymptomatischen Bakteriurie
OA Dr. Gernot Fritsche
akute Zystitis
Ass. Dr. Gernot Schilcher, Univ.-Prof. Dr. Alexander
Rosenkranz
rezidivierende harnwegsinfektionen
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
27
30
32
34
akute Pyelonephritis
Prim. Dr. Hubert Volgger
nEPhrO Script
harnwegsinfektionen nach nierentransplantation
Prof. PD Dr. Marcus Säemann
fallstricke in der Diagnostik und Therapie von
harnwegsinfekten
Prof. DDr. Walter H. Hörl, FRCP
FREIES THEMA
(entgeltliche Einschaltung)
altbewährtes in moderner form: Von der ampulle
zum Vial
Impressum
Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H. Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Nephrologie, Prim. Univ.-Prof. Dr. Erich Pohanka,
Abteilung für Innere Medizin 2, Allgemeines Krankenhaus Linz, und ao. Univ.-Prof. Dr. Sabine Schmaldienst, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik
für Innere Medizin III, AKH Wien. Chefredakteur: Univ.-Prof. DDr. Walter Hörl, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik
für Innere Medizin III, AKH Wien. Anzeigen/Organisation: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Seidengasse 9/Top 1.1, 1070 Wien, Tel.: 01/407
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onlinelektorat@aon.at. Druck: „agensketterl“ Druckerei, Mauerbach. Druckauflage: 7.508 Stück im 2. Halbjahr 2011, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle.
Bezugsbedingungen: Die Zeitschrift ist zum Einzelpreis von 9,50 Euro plus MwSt. zu be ziehen. Grundsätze und Ziele von NepHrO script: Information für
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7

nEPhrO Script
8
u Bakteriurie und Harnwegsinfekte (HWI) können, müssen aber nicht assoziiert sein.
u Asymptomatische Bakteriurien sind speziell bei alten und pflegebedürftigen
Menschen besonders häufig.
u Ein erhöhtes Risiko für HWI haben pflegebedürftige Menschen, sexuell aktive Frauen,
Diabetiker, Nierentransplantierte sowie Patienten mit Harnblasenkathetern.
u Bei den meisten HWI handelt es sich um unkomplizierte Harnwegsinfekte. Nur etwa 2 % sind
komplizierte Infekte.
Epidemiologie von Harnwegsinfektionen
Obwohl Harnwegsinfektionen (HWI) zu den
häufigsten Infektionen gehören und die Folgen
bezüglich Morbidität beträchtlich sind,
ist die Literaturlage zur Epidemiologie in einzelnen
Bereichen nicht sehr umfangreich.
Aus Gründen des praktischen Umgangs sowie der
Relevanz ist es sinnvoll, zwischen einer asymptomatischen
Bakteriurie und symptomatischen
Harnwegsinfektionen zu unterscheiden.
Bei symptomatischer Bakteriurie besteht zumeist,
mit Ausnahme der Schwangerschaft und eines
bevorstehenden urologischen Eingriffs, im Gegensatz
zu den symptomatischen Harnwegsinfektionen
keine Behandlungsindikation.
asymptomatische Bakteriurie
Harn ist normalerweise steril; nur im Bereich der distalen
Urethra können unter physiologischen Bedingungen Bakterien
gefunden werden. Bakteriurie und Harnwegsinfekte
können, müssen aber nicht assoziiert sein.
jüngere Männer
jüngere Frauen
Schwangere
Frauen 60–90 Jahre
Männer > 65 Jahre
Nierentransplantierte
postoperativ
Männer pflegebedürftig
Frauen pflegebedürftig
Dauerkatheterträger
■ niedrigste Prozentzahl
■ höchste Prozentzahl
0 20 40 60 80 100 120
* niedrigste und höchste in der Literatur gefundene Prävalenz (%)
abb. 1: Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie bei
verschiedenen Populationsgruppen*
Prim. univ.-Prof.
Dr. Peter Balcke
Vorstand der 1. Medizinischen
Abteilung des
Landesklinikums St. Pölten
und des Karl-Landsteiner-Instituts
für
Nephrologie und Hämatoonkologie
fOcuS
Eine asymptomatische Bakteriurie ist nach den
Kriterien der Guidelines der Infectious Diseases
Society of America (IDSA, 2005) definiert als der
Nachweis einer Bakteriurie im Ausmaß von ≥ 10 5
colony-forming units (cfu)/ml in einer angemessen
gewonnenen Harnprobe eines diesbezüglich
asymptomatischen Patienten. Als angemessen gewonnene
Harnprobe gilt beim Mann eine einmalige
spontane Harnprobe, bei der Frau dagegen
wegen des höheren Kontaminationsrisikos eine
zweimalige konsekutive Harnprobe mit demselben
Keimnachweis oder eine einmalige Einmalkatheter-Harnprobe.
prävalenz: Die Prävalenz der asymptomatischen
Bakteriurie variiert je nach Geschlecht, Alter und
Begleiterkrankungen außerordentlich stark. Während die
asymptomatische Bakteriurie bei jüngeren Männern kaum
angetroffen wird, liegt ihre Prävalenz bei jüngeren Frauen
zwischen 1 % und 2 %, bei Frauen im Alter zwischen 65
und 90 Jahren zwischen 6 % und 16 % und bei Frauen im
Alter von mehr als 90 Jahren zwischen 22 % und 43 %. Bei
Männern über 65 Jahren findet man bei 5 % bis 21 % der
Personen eine asymptomatische Bakteriurie vor, wobei die
Zahl jenseits des 90. Lebensjahrs noch steigt.
Bei pflegebedürftigen Patienten liegt die Zahl zwischen 25 %
und 50 % bei Frauen und 15 % und 35 % bei Männern.
Bei Patienten mit Dauerkathetern wird die Prävalenz in der
Literatur sowohl bei Männern wie Frauen mit bis zu 100 %
angegeben. Bei Hämodialysepatienten findet man bei etwa
28 % eine asymptomatische Bakteriurie.
risikofaktoren: Allgemeine prädisponierende Faktoren
scheinen zu sein: neurologische Erkrankungen, Diabetes
mellitus, verringerte Mobilität, urologische Besonderheiten,
ein Restharnvolumen – besonders mehr als 180 ml – oder
auch chronische Obstipation.

fOcuS
Haupterreger ist E. coli (gefunden bei Älteren in 75 bis
80 % der Fälle). Andere Erreger sind Klebsiella pneumoniae,
koagulasenegative Staphylokokken und Enterokokken. Bei
Patienten in Pflegeheimen sind es Proteus mirabilis, Providencia
stuarti und Klebsiella pneumoniae; bei Dauerkatheterträgern
Proteus mirabilis, Providencia stuartii und Pseudomonas
aeruginosa.
Eine Sonderstellung nimmt die Schwangerschaft ein. Zwar
ist die Prävalenz einer asymptomatischen Bakteriurie bei
Schwangeren mit 2 % bis 7 % nicht wesentlich höher als
bei Nichtschwangeren und das Keimspektrum ähnlich, jedoch
ergibt sich hier eine Behandlungsindikation, da zahlreiche
Publikationen ein erhöhtes Risiko für Aborte, Frühgeburten,
Totgeburten und für die Entwicklung einer Pyelonephritis
nachweisen.
Nach Nierentransplantation wurde in einer großen Studie
die Prävalenz im 1.–2. Monat mit etwa 25 % angegeben.
Sie sank kontinuierlich auf etwa 5–10 % innerhalb von
36 Monaten.
Asymptomatische Candidurie: Epidemiologischen Daten
zur asymptomatischen Candidurie sind sehr spärlich. Immunosuppression,
Diabetes mellitus, hohes Alter, Antibiotikatherapie
und Blasenkatheter sind die wichtigsten prädisponierenden
Faktoren. Bei Patienten mit Blasenkathetern
wird in der Literatur eine Prävalenz von 11 % bis 40 %
angegeben. Die Candidurie stellt besonders auf Intensivstationen
ein Problem dar.
Die Candidurie verläuft im Allgemeinen asymptomatisch.
Nur 4–14 % der Betroffenen entwickeln Symptome eines
HWI.
Eine Untersuchung im stationären Setting ergab ein 12-fach
erhöhtes Risiko durch einen Harnkatheter, durch Breitbandantibiotika
um das 6-Fache, bei abdominellen Eingriffen
um das 4-Fache und durch Diabetes mellitus um das
2-Fache.
Bei Patienten mit liegendem Harnkatheter stellen in absteigender
Höhe Antibiotika, weibliches Geschlecht und Diabetes
mellitus zusätzliche Risikofaktoren dar. Unter den
Antibiotika waren besonders Chinolone mit dem Auftreten
einer Candidurie assoziiert.
harnwegsinfektionen
Weltweit treten jährlich mehr als 150 Millionen symptomatische
HWI auf (90 % Zystitiden, < 10 % Pyelonephritiden).
In 75 % der Fälle handelt es sich um sporadische
Harnwegsinfekte, zu 25 % treten Harnwegsinfekt wiederkehrend
auf.
2 % der HWI sind komplizierte HWI. Etwa 15 % der Frauen
und 3 % der Männer erkranken in den USA jährlich an
einem Harnwegsinfekt. Die Zahl der Patienten, die einer
stationären Aufnahme bedürfen, ist hoch. HWI sind in den
nEPhrO Script
USA jährlich für etwa 500.000 stationäre Aufnahmen verantwortlich.
Die Zahl ambulant behandelter Harnwegsinfektionen
lag in den USA im Jahr 2000 bei über 8 Millionen.
10,3 % der stationären Aufnahmen aufgrund von Infektionen
in den USA waren auf eine Harnwegsinfektion zurückzuführen.
Am höchsten war der Anteil der Patienten
über 80 Jahren. Die Erreger sind in absteigender Reihenfolge
E. coli (70 %), Klebsiellen, Proteus mirabilis, Enterobacter,
Pseudomonas, Enterococcus und Staphylococcus.
Zystitis
neonatal
Schule
Vorschule
Erwachsene
Blasenkatheter
Alte Pflegepatienten,
nicht pflegebedürftig
Alte Pflegepatienten,
pflegebedürftig
■ niedrigste Prozentzahl
■ höchste Prozentzahl
0 5 10 15 20 25 30 35
* niedrigste und höchste in der Literatur gefundene Prävalenz (%)
abb. 2: Prävalenz (%) des symptomatischen Harnwegsinfekts bei
verschiedenen Populationsgruppen*
Bei jungen erwachsenen Frauen wird in der Literatur eine
Prävalenz zwischen 2,7 % und 6,5 % angegeben. Die Inzidenz
liegt bei jüngeren, sexuell aktiven Frauen mit etwa 0,7
Infekten pro Individuum und Jahr besonders hoch. Besonders
bei wiederkehrenden Harnwegsinfektionen ergibt sich
ein Zusammenhang mit der sexuellen Aktivität. Frauen, die
mehr als 9 Verkehre im letzten Monat hatten, wiesen in
einer Studie eine 10-fach höhere Frequenz einer Zystitis auf
als Frauen ohne Verkehr im selben Zeitraum.
Bei Frauen in der Postmenopause liegt die Inzidenz dagegen
nur bei 0,07 pro Patientenjahr. In einer Studie hatten etwa
70 % in einem Zeitraum von 2 Jahren nur ein einzelnes Ereignis,
20 % ein zweites und 10 % drei oder mehr Ereignisse.
Bei jüngeren Männern gibt es kaum Daten über unkomplizierte
Harnwegsinfekte; sie kommen praktisch nicht vor.
Meist ist dann auch eine Prostatitis assoziiert. Eine Studie
nennt eine Zahl von etwa 7 Infektionen pro 10.000 Patientenjahren
bis zum 50. Lebensjahr.
Die Häufigkeit nimmt bei beiden Geschlechtern in höherem
Alter stark zu.
Bei älteren Menschen, die nicht pflegebedürftig sind, wird
eine Prävalenz von 20–30 % angegeben, bei Pflegebedürftigen
eine Prävalenz um etwa 30 %, wobei sich die Zahlen
in höherem Alter zwischen Frauen und Männern angleichen.
Risikofaktoren sind frühere Harnwegsinfekte, Alter, Prostatahypertrophie,
Demenz, Hinfälligkeit und Diabetes mellitus.
c
9

nEPhrO Script
Den größten Risikofaktor stellt aber ein liegender Blasenkatheter
dar. Mit Blasenkathetern assoziierte Harnwegsinfektionen
machen 34 % aller nosokomialen Infektionen in
den USA aus.
Etwa 15 % der Patienten mit Harnblasenkathetern entwickeln
eine Harnwegsinfektion, wobei die Zahl deutlich unter
dem Prozentsatz einer asymptomatischen Bakteriurie liegt,
die an die 100 % reicht. Die Inzidenz von Infektionen beträgt
etwa 7 pro 1000 Kathetertage.
Pyelonephritis
Bei Frauen liegt die jährliche Inzidenz der Pyelonephritis
bei 17/10.000, bei Männern bei 3/10.000 Einwohner.
Junge Frauen im Alter von 15 bis 35 Jahren sind am häufigsten
betroffen (jährlich 20/10.000), gefolgt von Kindern
und älteren Patienten. Risikofaktoren für Infekte sind besonders
ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Abnormalitäten
der Harnwege, frühere Harnwegsinfekte,
Schwangerschaft und Immunsuppression. Eine emphysematöse
Pyelonephritis kommt fast ausschließlich bei Diabetikern
vor.
harnwegsinfekte durch Pilze
Pilzinfektionen der Harnwege werden fast ausschließlich
durch Candida-Arten verursacht. Risikofaktoren sind Diabetes
mellitus, Nierentransplantation, hohes Alter, urologische
Eingriffe, stationäre Aufnahme, Aufnahme auf Intensivstationen,
Antibiotika, Immunsuppression und besonders
ein liegender Blasenkatheter. Bei Patienten auf
Intensivstationen treten HWI durch Pilze zumeist nach etwa
zwei Wochen auf. Einer Studie zufolge werden etwa 20 %
der HWI auf Intensivstationen durch Candida verursacht.
Bei ambulanten Diabetikern liegt einer Untersuchung zufolge
die Prävalenz von Candida-Infektionen bei 5 %. Da
aber oft eine Mischinfektion vorliegt, ist der tatsächliche
Anteil von Candida an den Harnwegsinfektionen schwer
zu beurteilen.
Besondere Patientengruppen
Diabetiker: Das Risiko, an einem Harnwegsinfekt zu erkranken,
ist bei Frauen etwa 25- und bei Männern etwa
20-mal größer als bei Nichtdiabetikern. Bei schlecht eingestelltem
Diabetes mellitus sind die Ereignisse als komplizierter
Harnwegsinfekt einzustufen.
In einer rezenten Publikation waren 15 % Diabetikerinnen
im vorangegangenen Jahr an einer Zystitis und 3 % an einer
Pyelonephritis erkrankt. Sexuelle Aktivität war auch hier
mit einer 10-fach höhern Inzidenz verbunden.
Diabetiker mit HWI haben ein erhöhtes Risiko für Papillennekrosen.
10
fOcuS
schwangere: Bei etwa 5 % der Schwangeren findet sich
eine asymptomatische Bakteriurie, die in rund 30 % in einen
symptomatischen Harnwegsinfekt übergeht. Darüber hinaus
ist die asymptomatische Bakteriurie mit einem erhöhten
Risiko für Frühgeburten verbunden. Eine akute Zystitis ist
bei etwa 2 % der Schwangerschaften nachweisbar. Die Inzidenz
einer symptomatischen Pyelonephritis in der Schwangerschaft
liegt bei 1,4 %. Etwa 4 % der Patientinnen mit
einer Pyelonephritis in der Schwangerschaft erleiden eine
Frühgeburt.
Organtransplantierte: Eine Studie, die Nieren-, Leber-,
Herz-, Nieren- und Nieren-Pankreas-Tranplantierte umfasste,
erbrachte eine HWI-Inzidenz von 0,23 Episoden/1.000
Transplantattage. Die höchste Rate wurde bei
Nierentransplantierten gefunden. Etwa 25 % der Nierentransplantierten
entwickelten einen Harnwegsinfekt im ersten
Jahr; dies weitgehend unabhängig von der Art der immunsuppressiven
Therapie. Eine asymptomatische Bakteriurie
war bei 50 % der Transplantierten innerhalb eines
Beobachtungszeitraumes von 3 Jahren anzutreffen.
Harnwegsinfekte sind die häufigste bakterielle Infektion bei
Nierentransplantierten. Sie treten gehäuft in den ersten Monaten
nach Transplantation auf. Risikofaktoren sind weibliches
Geschlecht, höheres Alter, lange Zeit mit einer Nierenersatztherapie,
postoperativer Blasenkatheter, Ureterstents,
Zystennieren als Grunderkrankung und Diabetes
mellitus.
Die Inzidenz der Candidurie liegt einer Studie zufolgte bei
11 % in einem Beobachtungszeitraum von 8 Jahren. ■
Literatur beim Verfasser
nEPhrO Spot
harnwegsinfektionen zählen zu den häufigsten Infektionen
weltweit. Etwa 15 % der frauen und 3 % der Männer erkranken
jährlich an einem harnwegsinfekt. Die Zahl der Patienten,
die einer stationären aufnahme bedürfen, ist hoch. So sind
harnwegsinfekte in den uSa jährlich für etwa 500.000 stationäre
aufnahmen verantwortlich. Die Zahl ambulant behandelter
harnwegsinfektionen lag im Jahr 2000 in den uSa bei über
8 Millionen. Eine besonders hohe Inzidenz weisen sexuell aktive
frauen, Diabetiker, nierentransplantierte, pflegebedürftige
Patienten sowie Patienten mit harnblasenkathetern auf. Bei
den meisten harnwegsinfektionen handelt es sich um unkomplizierte
harnwegsinfekte. nur etwa 2 % sind definitionsgemäß
komplizierte Infekte.

nEPhrO Script
Stellenwert der mikrobiologischen Diagnostik bei
Harnwegsinfektionen
Harnwegsinfektionen zählen zu den häufigsten
bakteriellen Infektionen und spielen sowohl in
der Praxis als auch im Krankenhaus eine bedeutende
Rolle. Die Resistenzraten des Indikatorerregers
Escherichia coli (E. coli) liegen für viele Antibiotika
bereits in einem Bereich, der die Substanzen
für die Empirie nur mehr eingeschränkt
empfehlen lässt. Im Folgenden werden das Erregerspektrum
und die aktuelle Resistenzsituation
dargestellt, um die Rolle des Antibiogramms als
wichtigen Bestandteil des Harnbefunds zu veranschaulichen.
Leitkeim E. coli
Als Erreger Nummer eins ist Escherichia coli (Abbildung)
sowohl im ambulanten Bereich als auch im Krankenhaus
nach wie vor der mit Abstand häufigste Erreger
von Harnwegsinfektionen (HWI). Das gilt in gleichem Maß
für den einfachen akuten wie für den komplizierten Infekt
oder die Urosepsis. Die Bedeutung des Erregers spiegelt sich
auch in den im österreichischen Resistenzbericht AURES
publizierten Daten zur Bakteriämie wider. Demnach ist E.
coli der am häufigsten aus Blutkulturen isolierte gramnegative
Erreger. Zwischen den Jahren 2000 und 2010 wurden
in EARS-Net über 20.000 durch E. coli verursachte Bakteriämien
erfasst, wobei die jährliche Inzidenz zunehmend
anstieg. Die Inzidenz der E.-coli-Bakteriämie liegt derzeit
bei 41,4/100.000 ÖsterreicherInnen.
Seit dem Jahr 2008 werden neben Blutkulturisolaten auch
Harnisolate im AURES dargestellt. Der diesbezüglich re-
12
fOcuS
u Aufgrund der Resistenzsituation ist bei der Abklärung von Harnwegsinfektionen
zunehmend eine mikrobiologische Diagnostik mit Antibiogramm erforderlich.
u E. coli ist sowohl im ambulanten Bereich als auch im Krankenhaus nach wie vor
der mit Abstand häufigste Erreger von Harnwegsinfektionen
u Aminopenicilline müssen unbedingt mit einem β-Laktamasehemmer kombiniert werden.
u Cephalosporine sollten ausschließlich im Spitalsbereich, ausreichend hoch dosiert und intravenös
verabreicht werden.
u Bei Einsatz von Fluorochinolonen ist ein initiales Antibiogramm unverzichtbar.
Prim. univ.-Doz.
Dr. Petra apfalter
Institut für Hygiene, Mikrobiologie
und Tropenmedizin,
Nationales
Referenzzentrum für nosokomiale
Infektionen
und Antibiotikaresistenz
A. ö. Krankenhaus der
Elisabethinen Linz und
analyse BioLab GmbH
zente Datensatz umfasst rund 24.000 E.-coli-Primärisolate,
die in sieben Zentren ausgewertet wurden,
und die zu gleichen Teilen aus dem niedergelassenen
und dem Spitalsbereich stammen.
Diesen Daten dürften den akuten, unkomplizierten
Harnwegsinfekt allerdings nur bedingt
abbilden. Denn der größere Teil der Isolate dürfte
von komplizierten oder rezidivierenden Infektionen
stammen, weil hauptsächlich in diesen Situationen
eine mikrobiologische Untersuchung
durchgeführt wird. Dies erklärt auch, warum in
diesen Daten hinsichtlich der Resistenzsituation
zwischen dem niedergelassen Bereich und dem
Krankenhaus keine allzu großen Unterschiede zu
finden sind.
Eine eigene Stichprobe (aus einem oberösterreichischen
Krankenhaus mit urologischer Abteilung) von Harnproben
aus dem Jahr 2011 bestätigt den Bundestrend: In
2.500 von über 4.500 Harnproben wurden Enterobakterien
als kausales Agens identifiziert. In 1.600 Fällen handelte es
sich um E. coli (> 60 %), gefolgt von Klebsiella spp. (13 %),
Proteus spp. (8 %), Enterobacter spp. (5 %) und anderen Arten.
Auch über 1.200 analysierte Harnproben aus dem niedergelassenen
Bereich in Oberösterreich aus dem Jahr 2011
ergaben – in Abhängigkeit von der Qualität und damit der
angewendeten Bewertungskriterien der Harnproben – Nachweisraten
von E. coli zwischen 62 % (nur eine Spezies und
in einer Keimzahl von ≥ 10 5 /ml nachgewiesen) und 71 %
(nur eine Spezies und in einer Keimzahl von ≥ 10 7 /ml nachgewiesen).
Das Verhältnis von Nonfermentern zu Entero-
bakterien lag bei 1 : 10, mit > 80 % Pseudomonas aeru-
c

nEPhrO Script
ginosa, gefolgt von Acinetobacter spp. (5 %). In der Praxis
spielten diese Erreger damit eine völlig untergeordnete Rolle
(< 1 %; 6 aus 581 Pseudomonas aeruginosa).
Auch grampositive Harnwegsinfekterreger fanden sich nur
in einer geringen Anzahl von Harnproben. Staphylococcus
saprophyticus, der klassische Erreger der unkomplizierten
HWI der jungen Frau, wurde demnach in der oberösterreichischen
Stichprobe (über 1.200 ambulante Harnproben)
in nur 6 von 581 Proben (1 %) in signifikanter Keimzahl
(≥ 10 5 /ml) nachgewiesen. Wieweit Enterokokken als ursächliches
Agens von HWI gelten, wird kontroversiell und
in Abhängigkeit vom vorliegenden Krankheitsbild sowie
der Patientencharakteristika (Grunderkrankung, Dauerkatheter
etc.) diskutiert. Sie konnten in rund 7 % der Fälle
als alleinige Erreger (≥ 10 5 /ml) nachgewiesen werden.
aktuelle resistenzsituation
In der Humanmedizin dient die Überwachung und Analyse
von Resistenztrends (Surveillance) von Indikatorbakterien
(z. B. E. coli bei der Harnwegsinfektion) vor allem einem
Zweck: der Beantwortung der Frage, welche Antibiotika
empirisch für bestimmte Indikationen unter Wahrung maximaler
Patientensicherheit verwendet werden können. Um
bereits vor dem Vorliegen definitiver Befunde (Harnkultur
mit Antibiogramm) eine möglichst maßgeschneiderte Ersttherapie
zu veranlassen, ist die Kenntnis aktueller Resistenzraten
unumgänglich, wobei die lokalen Unterschiede individuell
berücksichtigt werden sollten (Geografie, ambulantes
versus Spitalssetting, Patientenkollektiv, Krankenhaus, Abteilungsebene).
Bundesweit in Österreich erhobene Daten
zeigen gewisse Trends auf, die jedenfalls ins Kalkül gezogen
werden müssen. So manche ausländische Guideline, vor
allem aus Übersee, sollte in diesem Kontext kritisch beurteilt
und hinterfragt werden.
aminopenicilline
Aminopenicilline müssen unbedingt mit einem β-Laktamasehemmer
kombiniert werden. Bei einer Ampicillin-Resistenz
von > 50 % würde ohne diese Kombination jeder
zweite Patient nicht adäquat behandelt. Hierfür stehen Amoxicillin/Clavulansäure
oder auch Ampicillin/Sulbactam zur
Verfügung, beide Kombinationen auch in oraler Form. Die
Resistenzraten für beide Therapieoptionen liegen aktuell je
nach Quelle bei 10 % bis zu über 20 %. Die Kenntnis der
lokalen Resistenzraten ist beim empirischen Einsatz unumgänglich.
Die Bedeutung der mikrobiologischen Diagnostik
mit Antibiogramm nimmt angesichts dieser Entwicklungen
eine immer bedeutendere Rolle ein. Pivmecillinam ist aufgrund
seiner besonderen β-Laktamase-Stabilität und der
niedrigen Resistenzrate mit 5 % sowie der oralen Verfügbarkeit
derzeit sicher eine Therapieoption.
14
abb.: Escherichia coli
cephalosporine
fOcuS
Diese Antibiotikagruppe steht seit einigen Jahren aufgrund
der zunehmenden ESBL- und „Killerkeim“-Thematik besonders
im Fokus auch des medialen Interesses. Der unkritische
Einsatz von Cephalosporinen – vor allem auch unsachgemäß
bei viralen Atemwegsinfekten – hat dazu geführt,
dass Bakterien die verschiedensten Enzyme („ESBL“; Extended-Spectrum-ß-Laktamasen)
in großem Maß ausbilden,
was den indikationsgemäßen Einsatz dieser Substanzgruppe
ernsthaft gefährdet. Ein ungünstiger Nebeneffekt dieser Entwicklung
ist der vermehrte Einsatz von Carbapenemen – ein
Trigger für eine noch massivere Enzymproduktion (Carbapenemasen).
Zum Thema HWI und Cephalosporine kann Folgendes
zusammengefasst werden: Cephalosporine der 1. Generation
sind generell schlecht gegen Enterobakterien wirksam, dies
gilt vor allem für die orale Verabreichung. Ähnliches gilt
für die 2. und 3. Generation oraler Cephalosporine. Also
auch, wenn die Resistenzraten von < 10 % verglichen mit
anderen Ländern bei uns erfreulich niedrig sind, sollten
diese Antibiotika (2.–4. Generation) ausschließlich im Spitalsbereich
und ausreichend hoch dosiert und intravenös
verabreicht werden. Alle Cephalosporine haben darüber hinaus
eine Enterokokkenlücke.
fluorochinolone
© analyse BioLab GmbH
Drittes Sorgenkind ist die Gruppe der Fluorochinolone, die
an sich aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften –
sowohl oral aus auch intravenös verabreichbar – Antibiotika
der Spitzenklasse für die Behandlung von HWI darstellen.
Aktuell liegt die Resistenzrate um 20 % bei E. coli (Quelle
AURES 2010: E. coli aus Blutkulturen und Harnwegen 20

fOcuS
und 18 %, OÖ-Stichprobe: 23 %). Vor allem bei Therapieversagern
wird daher empfohlen, unbedingt eine mikrobiologische
Harnuntersuchung mit Antibiogramm durchzuführen.
alternativen?
Mangels neuer Entwicklungen auf dem Gebiet der Antibiotika
sowie der durchaus unerfreulichen Resistenzentwicklungen
rücken seit Langem bekannte Substanzen wieder in
den Mittelpunkt des Interesses. Vor allem für die Praxis
wäre es wichtig, eine Auswahl auch oral verfügbarer Substanzen
zur Verfügung zu haben.
Trimethoprim bzw. Trimethoprim/Sulfamethoxazol (JXT)
stellt aufgrund von Resistenzraten um > 25 % (OÖ: > 30 %)
keine gute Alternative für die empirische Therapie des HWI
dar. Auch hier ist das Antibiogramms von großer Wichtigkeit.
Bei Einsatz von SXT ist die mikrobiologische Aufarbeitung
des Harns vor Therapiebeginn sinnvoll, um gegebenenfalls
umstellen zu können.
Nitrofurantoin hat, aufgrund seiner Nebenwirkungen eher
aufs Abstellgleis geraten, aktuell eine Resistenzrate von 2 %.
In unserer oberösterreichischen Stichprobe waren von über
1.700 E. coli als kausales Agens von Harnwegsinfektionen
nEPhrO Script
nur 17 resistent. Damit ist dieses Antibiotikum jedenfalls
eine Therapieoption.
Fosfomycin, als Fosfomycin/Trometamol auch oral verfügbar,
wurde wegen der möglichen gefürchteten raschen Resistenzentwicklung
von österreichischen Meinungsbildnern
in der Indikation HWI nie empfohlen, wird in internationalen
Guidelines aber stark propagiert. Mangels standardisierter
Testkriterien sowie mancherorts nur im Stufentest
erhobener Daten zu Fosfomycin variieren publizierte Resistenzraten
teils ganz erheblich und müssen mit Vorsicht
interpretiert werden. Einer vorsichten Einschätzung nach
würde die Autorin die Resistenz von E. coli gegen Fosfomycin
für gering halten (< 10 %), die Substanz aber trotzdem
eher individuellen Situationen wie der Therapie von
Problemerregern (z. B. Enterobakterien mit ESBL- oder
Carbapenemase-Produktion) vorbehalten. Eine Empfindlichkeitstestung
sollte mittels MHK-Bestimmung durchgeführt
werden. Wichtig zu wissen ist, dass sich das Wirkspektrum
von Fosfomycin nicht auf Staphylococcus saprophyticus
erstreckt. ■
Weitere Details, Zahlen und Fakten finden Sie unter http://www.analyse.eu/
nationales-referenzzentrum/aures.htm
15

nEPhrO Script
u Die asymptomatische Bakteriurie ist in erster Linie als Kolonisation und nicht als
Infektion zu betrachten und daher in der Regel nicht behandlungsbedürftig.
u Eine Indikation zur antibiotischen Therapie besteht in der Schwangerschaft zur Verhinderung
der Pyelonephritis und zur Senkung der Frühgeburtlichkeit sowie vor urologischen
Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung.
Management der asymptomatischen Bakteriurie
unter einer asymptomatischen Bakteriurie versteht
man den Nachweis einer bestimmten
Anzahl an Bakterien in einer ordnungsgemäß
gewonnen Urinprobe bei einer Person ohne Symptomatik
oder sonstige Zeichen einer Harnwegsinfektion.
1 Gemäß den Empfehlungen der Paul-
Ehrlich-Gesellschaft (PEG) und der Infectious
Diseases Society of America (IDSA) wird hierbei
die relevante Keimzahl je nach Patientencharakteristik
unterschiedlich beziffert: bei Frauen ≥105
KBE/ml (koloniebildende Einheiten je Milliliter)
desselben Keimes in 2 konsekutiven Mittelstrahlharnproben,
bei Männern ≥10 5 KBE/ml in einer
Mittelstrahlprobe bzw. ≥10 2 KBE/ml bei HarnkatheterträgerInnen.
2, 3 Die asymptomatische Bakteriurie
sollte in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion
betrachtet werden und ist daher in vielen Fällen auch nicht
behandlungsbedürftig.
allgemeines/Prävalenz
Besonders häufig tritt eine asymptomatische Bakteriurie bei
Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen sowie bei
Prädisposition durch strukturelle oder funktionelle Harntraktanomalien
auf. In Tabelle 1 sind die Prävalenzraten
16
Tabelle 1: Prävalenz der asymptomatischen
Bakteriurie
Population Prävalenz
Gesunde prämenopausale Frauen 1,0–5,0 %
Schwangere 1,9–9,5 %
Postmenopausale Frauen 2,8–8,6 %
Diabetiker, weiblich 9,0–27 %
PflegeheimbewohnerInnen 15–50 %
PatientInnen mit Rückenmarksverletzung 23–89 %
DauerkatheterträgerInnen 100 %
Oa Dr. gernot fritsche
Universitätsklinik für
Innere Medizin I,
Klinische Infektiologie
und Immunologie,
Innsbruck
Nach Nicolle et al. 2
fOcuS
der asymptomatischen Bakteriurie in selektierten
Patientengruppen angeführt. Die höchsten Raten
zeigen sich bei Patienten mit Rückenmarkserkrankungen
und bei Dauerkatheterträgern – bei Letzteren
sind längerfristig alle Patienten bakteriell
kolonisiert.
Therapie
Es stellt sich daher die Frage, bei welchen Patienten
die asymptomatische Bakteriurie gehäuft zu einer
symptomatischen Harnwegsinfektion fortschreitet
oder sonstige Komplikationen verursachen kann,
und ob dies durch eine Therapie verhindert werden
kann. Eine zu großzügige Antibiotikaverschreibung ist
nicht nur mit erhöhten Kosten, sondern auch mit Resistenzentstehung
und unerwünschten Nebenwirkungen verknüpft.
In der Literatur findet sich zu diversen Risikogruppen mehr
oder weniger gute Evidenz zum Nutzen einer Therapie.
Abgesehen von Empfehlungen zur antibiotischen Therapie
bei Schwangeren mit Bakteriurie wird in diesem Artikel auf
konkrete Antibiotikaempfehlungen verzichtet, da in derselben
Ausgabe an anderer Stelle über die Resistenzlage in
Österreich und die passende empirische Therapie von Harnwegsinfektionen
berichtet wird.
Ältere patientInnen: Bei älteren PatientInnen ist eine asymptomatische
Bakteriurie ein sehr häufiger Befund. Es liegt
auch eine Reihe von Studien zur Antibiotikatherapie sowohl
bei ambulanten PatientInnen als auch bei PflegeheimbewohnerInnen
vor. Die überwiegende Anzahl der Untersuchungen
konnte allerdings keinen Benefit einer antibiotischen
Therapie in Bezug auf die Rate an symptomatischen
Harnwegsinfektionen und auch in Bezug auf die Mortalität
zeigen. Im Gegenteil, bei therapierten PatientInnen wurde
eine erhöhte Rate an Arzneimittelnebenwirkungen sowie
an symptomatischen Harnwegsinfektionen mit resistenten
Keimen nachgewiesen. 2 Somit sollte bei älteren PatientInnen
von einer antibiotischen Therapie der asymptomatischen
Bakteriurie Abstand genommen werden.

fOcuS
Tabelle 2: Therapie der Bakteriurie in der Schwangerschaft*
patientInnen mit Diabetes mellitus: Auch Diabetiker weisen
eine deutlich erhöhte Bakteriurie-Inzidenz im Vergleich
zur Normalbevölkerung auf. Auch in diesem PatientInnengut
konnte allerdings in randomisiert kontrollierten Studien
durch eine Antibiotikatherapie das Fortschreiten in einen
symptomatischen Harnwegsinfekt nicht signifikant verringert
werden, auch eine Metaanalyse kam zu demselben
Schluss. 4, 5 Ebenso wenig konnte das Auftreten von diabetischen
Folgeerkrankungen, wie etwa einer diabetischen Nephropathie,
günstig beeinflusst werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
waren hingegen bei therapierten PatientInnen
signifikant häufiger. Somit werden auch bei
Diabetes mellitus weder Screening noch Therapie der asymptomatischen
Bakteriurie empfohlen.
schwangere patientinnen: Während der Schwangerschaft
ist die asymptomatische Bakteriurie hingegen ernst zu nehmen.
Der alleinige Nachweis einer Pyurie mittels Schnelltest
ist hierbei in der Diagnostik nicht ausreichend, da bei
Schwangeren die Sensitivität der Streifentests nur bei ca.
50 % liegt. Somit sollte die Diagnosestellung stets mittels
Harnkultur erfolgen. Eine Screeninguntersuchung während
der Schwangerschaft sollte einmalig um die 16. Schwangerschaftswoche
erfolgen. Untherapiert entwickeln bis zu 30 %
der Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie eine
Pyelonephritis, dies entspricht einem 20- bis 30-fach erhöhten
relativen Risiko. In älteren Arbeiten wurde zudem ein
Zusammenhang zwischen Bakteriurie und Frühgeburtlich-
nEPhrO Script
Substanz Dosierung Kommentar austria codex fDa
Ampicillin 4 x 500 mg tgl., 7 d NR1 B2
Cefalexin 2 x 1 g tgl., 3 d NB3 NZ6
Cefuroxim 2 x 125 mg tgl., 5 d KI4 B
Fosfomycin 3 g Einmalgabe SI5 B
Nitrofurantoin 2 x 100 mg tgl., 3–5 d Cave G6PD-Mangel; nicht im 3. Trimenon KI B
Pivmecillinam 3–4 x 400 mg tgl., 7 d SI NZ
Trimethoprim 1 x 400 mg tgl., 3–5 d nicht im 1. Trimenon KI/SI C7
* alphabetisch gemäß Österreichischem Consensus Statement der ÖGU, ÖGIT und BVU 2012.
Cave: Ampicillin sowie Trimethoprim sind aufgrund hoher Resistenzraten in Österreich für eine empirische Therapie nicht geeignet und sollten nur nach Antibiogramm verabreicht werden.
1. Nutzen-Risiko-Abwägung; 2. FDA Kategorie B = keine Teratogenität im Tierversuch, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; 3. keine negativen Wirkungen bekannt; 4. kontraindiziert;
5. strenge Indikationsstellung; 6. in den USA nicht zugelassen, daher keine Kategorisierung (als Betalaktame allerdings wohl Kategorie B zuzuordnen); 7. FDA Kategorie C = Teratogenität im Tierversuch, keine
guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen, Anwendung nach Nutzen-Risiko-Abwägung
keit bzw. niedrigem Geburtsgewicht beschrieben.
Die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei asymptomatischer
Bakteriurie konnte sowohl in älteren Studien mit
heute nicht mehr in dieser Indikation üblichen Antibiotika
als auch in neueren Arbeiten nachgewiesen werden. Zudem
wurde in einer rezenten Cochrane-Analyse aus 14 Studien
gezeigt, dass durch eine antibiotische Therapie das Pyelonephritis-Risiko
in der Schwangerschaft signifikant gesenkt
werden kann. Daher wird die antibiotische Behandlung der
asymptomatischen Bakteriurie während der Schwangerschaft
generell empfohlen.
Gängige Therapieschemata sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Diese stützen sich auf Daten aus mehreren randomisiert
kontrollierten Studien, in welchen verschiedene Antibiotika
bei der asymptomatischen Bakteriurie miteinander verglichen
wurden. 6 Letztlich zeigten sich in keiner Untersuchung relevante
Unterschiede im Therapieansprechen zwischen den
verschiedenen Präparaten. Eine klare Aussage über die effizienteste
und sicherste Therapieoption ist daraus nicht abzuleiten.
Vielmehr ist bei der Therapieauswahl auf Kosten,
unerwünschte Nebenwirkungen, lokale Verfügbarkeit sowie
die lokale Resistenzlage zu achten. Die Dauer der Therapie
in der Schwangerschaft wurde ebenfalls in einigen randomisierten
kontrollierten Studien untersucht, allerdings waren
auch hierbei keine signifikanten Unterschiede zu sehen, tendenziell
ist eine Single-shot-Gabe einer Therapie über mehrere
Tage unterlegen. 7 Die optimale Therapiedauer ist nicht
geklärt, Empfehlungen zu verschiedenen Präparaten sind c
17

nEPhrO Script
ebenfalls in Tabelle 2 angegeben. Eine Single-shot-Gabe ist
nur für Fosfomycin angezeigt. Von internationalen Guidelines
werden nach abgeschlossener Therapie periodische Verlaufskontrollen
empfohlen, Untersuchungen zur besten Frequenz
bzw. diesbezügliche Vorgaben in Guidelines gibt es nicht,
sodass die Nachkontrollen von den behandelnden ÄrztInnen
im Einzelfall geplant werden müssen.
Organtransplantierte patientInnen: Bei immunsupprimierten
PatientInnen im Rahmen einer Organtransplantation
ist die Datenlage sehr limitiert. Untersuchungen gibt
es lediglich bei Nierentransplantierten, bei anderen PatientInnengruppen
wurde der Stellenwert der asymptomatischen
Bakteriurie nicht untersucht.
Bei Nierentransplantierten ist eine Einschätzung der Notwendigkeit
und Wirksamkeit einer Therapie auch dadurch
erschwert, dass die in Studien eingeschlossenen PatientInnen
oftmals eine Pneumocystis-Prophylaxe mittels Cotrimoxazol
erhielten und dadurch eine gleichzeitig vorliegende Bakteriurie
teilweise automatisch mitbehandelt wurde. Eine
ungezielte Therapie mit Trimethoprim ist aufgrund hoher
Resistenzraten allerdings wiederum kritisch zu sehen, wenngleich
z.B. die Empfehlungen der KDIGO (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes) bei Nierentransplantation
sogar eine generelle Harnwegsinfektionsprophylaxe mit Cotrimoxazol
empfehlen. In zwei retrospektiven Studien bei
Nierentransplantierten mit asymptomatischen Bakteriurie
bestand trotz antibiotischer Therapie weiterhin ein erhöhtes
Pyelonephritis- und Abstoßungsrisiko, und es konnte kein
Unterschied bezüglich der Progression zu einem symptomatischen
Harnwegsinfekt nachgewiesen werden. 8, 9 Der
Nutzen einer Antibiotikagabe ist daher fraglich, zudem
konnte in einer Metaanalyse zur Antibiotikaprophylaxe nach
Nierentransplantation kein Unterschied in der Gesamtmortalität
und bezüglich des Transplantatüberlebens ausgemacht
werden, obwohl durch eine Prophylaxe die Inzidenz der
Bakteriurie und Bakteriämie gesenkt wurde. 10 In den IDSA-
Guidelines wird festgehalten, dass aufgrund der aktuellen
Datenlage keine Empfehlung für Screening oder Therapie
der asymptomatischen Bakteriurie bei Organtransplantierten
ausgesprochen werden kann.
urologische eingriffe: Das Vorliegen einer asymptomatischen
Bakteriurie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender
mukosaler Blutung ist mit dem gehäuften Auf-
18
fOcuS
treten von Komplikationen assoziiert. Bei der transurethralen
Prostataresektion etwa muss in diesen Fällen in bis zu
60 % mit einer Bakteriämie und in etwa 6–10 % der Fälle
mit einer Sepsis gerechnet werden. Der Nutzen einer Antibiotikatherapie
zur Vermeidung dieser Komplikationen
wurde in mehreren Studien sowohl für Chinolone als auch
für Betalaktamantibiotika nachgewiesen. Die Applikation
des Antibiotikums wird in diesen Fällen unmittelbar vor
dem geplanten Eingriff empfohlen. 2
Zusammenfassung
Eine antibiotische Therapie der asymptomatischen Bakteriurie
ist nur in wenigen Fällen angezeigt. Erforderlich ist
eine Antibiotikagabe in der Schwangerschaft zur Verhinderung
der Pyelonephritis und Senkung der Frühgeburtlichkeit
sowie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler
Blutung, um die Wahrscheinlichkeit des Auftretens
einer Bakteriämie und Sepsis zu senken. Ob eine Therapie
der asymptomatischen Bakteriurie bei frisch nierentransplantierten
PatientInnen erfolgen sollte, ist derzeit nicht
geklärt. Bei allen anderen PatientInnen sollte auf eine Antibiotikatherapie
verzichtet werden, da einerseits kein Nutzen
zu erwarten ist und es andererseits zu gehäuften Arzneimittelnebenwirkungen
sowie der Selektion von resistenten
Keimen kommt. ■
1 Rubin RH, Shapiro ED, Andriole VT, Davis RJ, Stamm WE, Evaluation of new antiinfective
drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of
America and the Food and Drug Administration. Clin. Infect. Dis. 1992; 15 Suppl 1:S216–
227
2 Nicolle LE, Bradley S, Colgan R u. a., Infectious Diseases Society of America guidelines
for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin. Infect. Dis.
2005; 40(5):643–654
3 Wagenlehner FME, Schmiemann G, Hoyme U u. a., [National S3 guideline on uncomplicated
urinary tract infection: recommendations for treatment and management of uncomplicated
community-acquired bacterial urinary tract infections in adult patients]. Urologe A. 2011;
50(2):153–169
4 Harding GKM, Zhanel GG, Nicolle LE, Cheang M, Antimicrobial treatment in diabetic
women with asymptomatic bacteriuria. N. Engl. J. Med. 2002; 347(20):1576–1583
5 Renko M, Tapanainen P, Tossavainen P, Pokka T, Uhari M, Meta-analysis of the significance
of asymptomatic bacteriuria in diabetes. Diabetes Care. 2011; 34(1):230–235
6 Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T, Different antibiotic regimens for treating
asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (9):CD007855.
7 Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A, Duration of treatment for
asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;
(2):CD000491
8 Fiorante S, López-Medrano F, Lizasoain M u. a., Systematic screening and treatment of
asymptomatic bacteriuria in renal transplant recipients. Kidney Int. 2010; 78(8):774–781.
9 El Amari EB, Hadaya K, Bühler L u. a., Outcome of treated and untreated asymptomatic
bacteriuria in renal transplant recipients. Nephrol. Dial. Transplant. 2011; 26(12):4109–4114
10 Green H, Rahamimov R, Gafter U, Leibovitci L, Paul M, Antibiotic prophylaxis for
urinary tract infections in renal transplant recipients: a systematic review and meta-analysis.
Transpl Infect Dis. 2011; 13(5):441–447

fOcuS
nEPhrO Script
u Neue Erkenntnisse zur Pathogenese des Harnwegsinfekts (HWI) erklären die unterschiedliche
Empfindlichkeit von Patienten gegenüber Erregern.
u Eine symptombezogene klinische Untersuchung sollte immer bei HWI-Erstmanifestation,
bei Pyelonephritis und bei Verdacht auf einen komplizierten Krankheitsverlauf erfolgen.
u Ein HWI kann mittels Harnmikroskopie bei entsprechender Erfahrung weitestgehend bewiesen
oder ausgeschlossen werden (Harnsediment).
u Bei unkomplizierter Zystitis ist eine empirische Therapie mit Fosfomycin oder Nitrofurantoin
vertretbar. Standard ist die kurzzeitige Stoßtherapie über 1–3 Tage.
u Bei Verdacht auf Pyelonephritis wird unter Beachtung der lokalen Resistenzsituation so früh
wie möglich mit einer Behandlung begonnen.
Akute Zystitis
In den vergangenen Jahren wurden im Bereich der Inneren
Medizin Anstrengungen unternommen, Leitlinien für die
Behandlung des akuten Harnwegsinfektes (HWI) zu implementieren.
Die folgende Zusammenfassung basiert vor
allem auf diesen Leitlinien (Wagenlehner et al., AWMF-
Register-Nr. 043/044) und einem rezenten Konsensustreffen
zu diesem Thema.
Definition der harnwegsinfektion
Komplizierter Harnwegsinfekt: Im Harntrakt liegen funktionelle
oder anatomische Anomalien vor und der Krankheitsverlauf
wird durch andere relevante Erkrankungen (Nierenfunktionsstörung,
Diabetes mellitus, Immunsuppression)
beeinflusst. Ein Harnwegsinfekt kann sporadisch, sporadisch
akut, rezidivierend (≥ 2 in 6 Monaten oder ≥ 3 in einem
Jahr) oder chronisch auftreten. Bei Zystitis (unterer Harnwegsinfekt)
ist die akute Symptomatik nur auf den unteren
Harntrakt begrenzt. Bei einer Pyelonephritis kommen Flankenschmerz,
klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Temperaturerhöhung
über 38°C hinzu. Die akut lebensbedrohliche
Urosepsis entwickelt sich meist als Folge eines komplizierten
Harnwegsinfektes.
Aufgrund fortbestehender Unklarheiten bei Diagnostik und
Therapie wurden S3-Richtlinien „Harnwegsinfektion“ erstellt
(Fünfstück et al., DMW 2012).
Entstehung und Verlauf von harnwegsinfekten
Die Adhärenz von Bakterien am Urothel setzt spezifische
Eigenschaften, wie z. B. Fimbrien und Pili bzw. nichtfimbrielle
Adhäsine voraus. Einige dieser Adhäsine vermitteln
auch die Internalisation in das Uroephithel. Nester von intrazellular
persistierenden Bakterien können eine Quelle für
ass. Dr. gernot
univ.-Prof. Dr.
Schilcher alexander rosenkranz
Klinische Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinik für Innere Medizin,
Medizinische Universität Graz
rezidivierende Infektionen sein. Toxine wie E-Hämolysin
beeinflussen die Signaltransduktion, modulieren das Abwehrverhalten
des Wirtes (Zelle) und induzieren auch den
Untergang von Uroepithel (Apoptose, Nekrose).
Siderophore wie Enterobactin u. a. binden mit hoher Affinität
Eisen, das ein essenzieller Kofaktor vieler Enzyme ist
und daher für das Überleben uropathogener Mikroorganismen
eine Rolle spielt. Dies soll in der Praxis bei begleitender
Eisentherapie entsprechend beachtet werden.
Die Expression verschiedener Pathogenitätsfaktoren ist strikt
reguliert und wird durch genetische Determinanten kodiert.
Dadurch können sich potenzielle Infektionserreger einerseits
an wirtsspezifische Abwehrfunktionen adaptieren und andererseits
bei deren Störung eine Infektion auslösen.
Seit einigen Jahren sind Toll-like-Rezeptoren Gegenstand
von Untersuchungen zur Entstehung von HWI geworden.
Toll-like-Rezeptoren sind wichtig zur Identifikation in den
Harntrakt eingedrungener Infektionserreger. Sie erkennen
bestimmte Erregermoleküle und induzieren Inflammation
zur Infektabwehr (z. B. Toll-like Rezeptor 4; TLR4) (Gluba,
Nat Rev Nephrol 2010). Eine geringe TLR4-Aktivität c
19

nEPhrO Script
ist mit der Entwicklung einer asymptomatischen Bakteriurie
assoziiert. Das von den Epithelzellen produzierte CXCL8
reguliert die Invasion von CXCR1-tragenden Makrophagen
und Granulozyten unmittelbar am Infektionsort. Niedrige
Konzentrationen auf den Abwehrzellen sind mit einer erhöhten
Inzidenz von akuter Pyelonephritis assoziiert.
Letztendlich besitzt auch das Tamm-Horsfall-Protein Mannosestrukturen,
die als Liganden für Typ-1-Fimbrien fungieren.
Über diese Bindung können uropathogene E.-coli-
Stämme aus dem Harntrakt eliminiert werden. In Zusammenschau
gibt es bereits einige Aufklärungsarbeit über die
Pathogenese des HWI. Die neuen Erkenntnisse erklären die
unterschiedlichen Empfindlichkeiten der Patienten gegenüber
Erregern.
Die Manifestation und der Verlauf eines HWI werden von
der Pathogenität und Virulenz der Erreger einerseits und
der Effektivität wirtsspezifischer Abwehrmechanismen andererseits
beeinflusst. Anatomische Anomalien sowie Erkrankungen,
die die körpereigene Abwehr stören, müssen
erkannt werden, da sie den Therapieerfolg maßgeblich beeinflussen
(Fünfstück et al., DMW 2012).
Diagnostik
Eine symptombezogene klinische Untersuchung sollte immer
bei Erstmanifestation, bei Pyelonephritis und vor allem bei
Verdacht auf einen komplizierten Krankheitsverlauf erfolgen.
Für eine Urinuntersuchung wird Mittelstrahlharn gewonnen,
am besten der erste Morgenharn. Im Idealfall liegen
zwischen der Gewinnung der Harnprobe und der letzten
Miktion 4 Stunden. Die Reinigung der Genitalregion
erfolgt nur mit Wasser (Seife und Antiseptika stören die
Kultivierbarkeit). Bei eindeutiger Anamnese ist eine Harnuntersuchung
auch aus dem Spontanharn möglich. Bei unklaren
mikrobiologischen Befunden oder rezidivierender
unklarer Leukozyturie ist die Gewinnung mit Einmalkatheter
vertretbar. Urinproben sind unverzüglich zu bearbeiten.
Ist dies nicht möglich, dann sollen die Probe bei 4–8 °C
gelagert werden. Ein Harnteststreifen ist gut zum Nachweis
einer Leukozyturie oder der Nitritreaktion geeignet. Durch
verschiedene Faktoren ist jedoch das Ergebnis beeinflussbar
(Vitamin C, Urobilinogen, Proteinurie, Glukosurie). Der
Nitrittest fällt bei 92 % der gramnegativen und bei 20 %
der grampositiven Erreger positiv aus. Ein sicheres Testergebnis
ist meist erst nach einer Blasenverweilzeit der Bakterien
von über 4 Stunden zu erwarten. Bei Pollakisurie
steigt daher das Risiko eines falsch negativen Befundes. Der
Nachweis von Erythrozyten und Proteinurie als Folge der
Infektion ist typisch, sollte aber bei Persistenz nach abgeklungenem
Infekt weiter verfolgt werden.
Ein HWI kann mittels Harnmikroskopie bei entsprechender
Erfahrung weitestgehend bewiesen oder ausgeschlossen wer-
20
fOcuS
den (Harnsediment). Die Indikation zur Harnkultur soll in
Abhängigkeit vom klinischen Befund getroffen werden.
Wegen der stark gestiegenen Prävalenz resistenter Erreger
auf Cotrimoxazol und Fluorchinolone ist selbst bei ambulant
erworbenen Harnwegsinfekten die Bedeutung der Harnkultur
gestiegen. Ein Harnkultur-Screening ist bei einer
asymptomatischen Bakteriurie nicht gerechtfertigt. Ausnahmen
stellen Schwangerschaft, Zustand nach Organtransplantation
(innerhalb der ersten 6 Monate nach Nierentransplantation)
und traumatisierende Eingriffe im Bereich
der Harnwege dar.
Das Ausmaßes der Entzündung kann anhand von CRP und
Blutbild beurteilt werden. Bei vorbestehender Niereninsuffizienz
sollte eine Bestimmung der Nierenfunktion durchgeführt
werden. Als bildgebende Verfahren zur Diagnostik
eignen sich zur Abklärung komplizierender Faktoren primär
die Sonographie, ansonsten CT- oder MR-Untersuchung.
Die i. v. Urographie ist durch diese Untersuchungen großteils
abgelöst worden.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass bei typischer Anamnese
und klinischer Symptomatik (Dysurie, Pollakisurie,
imperativer Harndrang) eine routinemäßige mikrobiologische
Untersuchung bei sonst gesunden, nichtschwan- c
Abb.: Therapie unkomplizierten Harnwegs infekts
(Dosierung bei normaler Nierenfunktion)
Substanz
Mittel der 1. Wahl
Tagesdosierung Dauer
Fosfomycin-Trometamol 3.000 mg 1-mal tgl. an Tag 1 und 3
Nitrofurantoin * 50 mg 4-mal tgl. 7 Tage
Nitrofurantoin RT 100 mg 2-mal tgl. 5 Tage
Pivmecillinam ** 200 mg 2-mal tgl. 7 Tage
Pivmecillinam **
Mittel der 2. Wahl
400 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Ciprofloxacin 250 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Ciprofloxacin RT 500 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Levofloxacin 250 mg 1-mal tgl. 3 Tage
Norfloxacin 400 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Ofloxacin 200 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Cefpodoximproxetil 100 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Bei Kenntnis der lokalen resistenzsituation
(E.-coli-resistenz < 20%)
Cotrimoxazol*** 160/800 mg 2-mal tgl. 3 Tage
Trimethoprim*** 200 mg 2-mal tgl. 5 Tage
* s. Fachinformation: Nitrofurantoin darf nur verabreicht werden, wenn effektivere und risikoärmere
Antibiotika oder Chemotherapeutika nicht einsetzbar sind.
** Pivmecillinam ist in Deutschland derzeit nicht erhältlich.
*** nach den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) wird Trimethoprim
weiter als Mittel der 1. Wahl angesehen.
Adaptiert nach Fünfstück, DMW 2012

nEPhrO Script
geren Frauen nicht erforderlich ist. Unentbehrlich ist eine
Harnkultur zur Erregeridentifikation und Sensibilitätstestung
bei komplizierten und chronischen Harnwegsinfekten. Zum
Ausschluss einer Harnstauung bzw. einer Obstruktion im
Bereich der Harnwege gilt die Sonographie als das primäre
Verfahren (Fünfstück et al., DMW 2012).
Therapie
Eine unkomplizierte akute Zystitis weist eine Spontanheilungsrate
von 30–50 % auf (Ferry, Scand J Prim Health
Care 2007). Unter einer antimikrobiellen Therapie klingen
die Beschwerden aber nicht nur rascher ab, diese sichert
darüber hinaus eine weitgehende Erregerelimination. Bei
akuter unkomplizierter Zystitis ist durch eine Kurzzeitbehandlung
– meist über 1–3 Tage – eine Infektsanierung
möglich. Dies gewährleistet eine gute Patientencompliance,
reduziert Nebenwirkungen und begrenzt den Selektionsdruck
für resistente Erreger. Eine Einmaltherapie, z. B. mit
Fosfomycin, ist gleich effizient wie vergleichbare Antibiotika
in längerer Therapie (Fallagas, J Antimicrob Chemother
2012). Aufgrund der Resistenzsituation muss die Verordnung
von Cotrimoxazol/Trimethoprim kritisch bewertet
werden. Empirische Therapieentscheidungen sind in Kenntnis
der Infektionsanamnese und der regionalen Resistenzsituation
zu treffen. Bei Chinolonen und Cephalosporinen
besteht ein erhöhtes Risiko für mikrobiologische Kollateralschäden,
die zu einer Selektion resistenter Erreger oder
zu C.-difficile-Infektionen führen. Daher sollten diese bei
der Zystitis nicht als Mittel der 1. Wahl verwendet werden.
Die Abbildung gibt einen Überblick über Mittel der 1. und
2. Wahl hinsichtlich der Behandlung eines unkomplizierten
Harnwegsinfektes inklusive Dosierung bei normaler Nierenfunktion.
unkomplizierte Zystitis: Bei unkomplizierter Zystitis ist
eine empirische Therapie mit Antibiotika ohne oder mit
nur geringer Resistenzproblematik indiziert.
pyelonephritis: Insbesondere bei Verdacht auf Pyelonephritis
sollte in Kenntnis der lokalen Resistenzsituation eine
Behandlung so früh wie möglich begonnen werden, um die
Entwicklung einer interstitiellen Nephritis oder eine Progression
einer Niereninsuffizienz zu begrenzen. Komplizierte
Harnwegsinfekte sind häufig Ursache einer Urosepsis. Therapiemaßnahmen
müssen so früh wie möglich eingeleitet
werden (innerhalb von einer Stunde). Die Antibiotikaauswahl
erfolgt empirisch nach vorheriger Abnahme einer Harn-
und Blutkultur. Die antimikrobielle Therapie muss sich an
der lokalen Erregersituation und dann am mikrobiologischen
Befund orientieren.
22
fOcuS
Asymptomatische Bakteriurie: Eine asymptomatische Bakteriurie
erfordert nach heutigem Wissensstand keine Therapie.
Eine Behandlung derselben sollte nur erfolgen:
1) in der Gravidität
2) nach einer Organtransplantation (Monat 1–6 nach Nierentransplantation)
3) vor traumatisierenden Eingriffen am Urogenitaltrakt.
rezidivierender Harnwegsinfekt: Beim rezidivierenden
Harnwegsinfekt gilt es zwischen Früh- und Spätrezidiven
zu unterscheiden (innerhalb von 4–6 Wochen oder nach
4–6 Wochen). Frührezidive können durch persistierende
Keime ausgelöst werden, bei Spätrezidiven kann es sich um
eine Reinfektion mit anderen Erregern handeln.
Bei Rezidiven eines unkomplizierten HWI ist eine erneute
Kurztherapie möglich, während komplizierte HWI auch
nach rascher Besserung der klinischen Symptomatik eine
längere Therapie bis zu 10 Tage erfordern. In beiden Fällen
ist es ratsam, die Therapie mit einem Antibiotikum einer
anderen Gruppe zu beginnen und diese gegebenenfalls dem
mikrobiologischen Befund anzupassen.
Hinsichtlich der Prävention rezidivierender unkomplizierter
Harnwegsinfekte bieten sich vielfältige Behandlungsmöglichkeiten
an (kontinuierliche Verordnung von Antibiotika
in reduzierter Dosis, Vakzination, Stabilisierung der lokalen
Laktobazillenflora, lokale Östrogensubstitution, L-Methionin).
Solche Therapiemaßnahmen können sinnvoll sein,
wenngleich dazu keine randomisierten kontrollierten Studien
vorliegen. ■
nEPhrO Spot
Entstehung und Verlauf eines harnwegsinfektes sind durch die
Pathogenität und Virulenz der Infektionserreger sowie die Effizienz
der wirtsspezifischen abwehrreaktion geprägt. rationale
diagnostische Strategien sollten sich vorrangig am klinischen
Bild der Infektion orientieren. Zur Therapie der unkomplizierten
spontanen Zystitis empfehlen sich fosfomycin oder bei
entsprechender resistenzlage nitrofurantoin. Bei Kenntnis der
lokalen resistenzsituation (E. coli-resistenz!) können weiterhin
cotrimoxazol und Trimethoprim eingesetzt werden.
Strategien zur Prävention rezidivierender hWI sollten darauf
abzielen, die Virulenz uropathogener Erreger zu begrenzen,
deren adhäsion am uroepithel zu hemmen sowie wirtsspezifische
lokale abwehrmechanismen zu stabilisieren.
Zu betonen ist, dass eine kurzzeitige Stoßtherapie (1–3 Tage)
bei der unkomplizierten Zystitis derzeit als Standardtherapie
gilt.

fOcuS
nEPhrO Script
u Bei jeder Episode eines rezidivierenden Harnwegsinfekts (rHWI) sollte eine Harnkultur
mit Antibiogramm veranlasst werden.
u Bei rHWI kommen Antibiotika nicht nur therapeutisch, sondern auch prophylaktisch zum Einsatz.
u Antibiotische Single-Shot-Therapien sind bei rHWI-Episoden nicht indiziert.
u In Studien untersuchte Präventivmaßnahmen mit unterschiedlicher Wirksamkeit sind die
Immunprophylaxe, das Ansäuern des Harns, Cranberry-Saft oder auch Probiotika (auch
intravesikal).
u Übertriebene genauso wie mangelnde Intimhygiene ist kontraproduktiv.
Rezidivierende Harnwegsinfektionen
Etwa 20–50 % aller Frauen leiden unter rezidivierenden
Harnwegsinfektionen (rHWI). Definitionsgemäß
spricht man von einem rHWI,
wenn ≥ 3 Harnwegsinfektionen pro Jahr oder ≥ 2
HWI im Halbjahr auftreten. Es sind überwiegend
junge Frauen betroffen (Altersgipfel im 24. Lebensjahr).
Ein zweiter Peak findet sich im 65. Lebensjahr.
27 % der rHWI treten innerhalb von
6 Monaten, 44 % innerhalb von 12 Monaten auf.
Die Inzidenz liegt bei den betroffenen Frauen bei
0,3–7,6 (mittel 2,6) Infektionen/Jahr.
Neben der genetischen Prädisposition (Blutgruppe,
Sekretorstatus, Dichte der Adhäsionsrezeptoren)
spielt das Sexualverhalten (Anzahl der
Sexualpartner, Cunnilingus, Analverkehr) und die
gewählten kontrazeptiven Maßnahmen (spermizide Substanzen)
eine wesentliche Rolle. Vorausgehende Harnwegsinfektionen,
Postmenopause und antimikrobielle Therapien
sind weitere wichtige Risikofaktoren.
Diagnostik
Ein ausführliches Anamnesegespräch ist für einen Therapieerfolg
essenziell, um bei diesen Patientinnen mit meist großem
Leidensdruck und langem Leidensweg die Symptome und
etwaige prädisponierende Faktoren zu evaluieren.
Bei jeder rHWI-Episode sollte eine Harnkultur mit Antibiogramm
veranlasst werden. Das Keimspektrum bei rHWI
sind Escherichia-coli-Stämme (75–90 % der Patientinnen)
sowie Staphylococcus saprophyticus bei Verwendung spermizider
Kondome.
Zum Ausschluss einer Vaginitis sowie zur Bestimmung der
vaginalen Flora (Laktobazillen?) sollte nach der ersten erfolglosen
rHWI-Therapie einmalig ein Vaginalabstrich erfolgen.
univ.-Prof. Dr. florian
Thalhammer
Universitätsklinik für
Innere Medizin I,
Klinische Abteilung für
Infektionen und Tropenmedizin,
AKH und Medizinische
Universität
Wien
Die Voraussetzung hierfür ist die Gewinnung einer
geeigneten Probe für eine bakteriologische Auswertung
inklusive STD-Diagnostik (Chlamydien,
Mykoplasmen, Ureaplasmen, Neisserien, Trichomonaden,
Trichomonas vaginalis, Candida sp., Herpes
simplex).
Anatomische Anomalien bzw. Pathologien sollten
mittels Ultraschall des Harntraktes einmalig beim
ersten Rezidiv ausgeschlossen werden, wenn es
keine schlüssige Erklärung (z. B. rHWI immer
bei St. p. Geschlechtsverkehr) gibt. Eine gynäkologische
und urologische Begutachtung ist spätestens
ab dem zweiten Rezidiv indiziert.
antimikrobielle Therapie
Vor Beginn jeder Prophylaxemaßnahme steht die Antibiotikatherapie,
um den akuten HWI (akute Zystitis) zu behandeln
(siehe entsprechender Artikel in dieser Ausgabe). Bei
rHWI ist eine antimikrobielle Therapie auf Basis des Antibiogramms
(so vorhanden) erforderlich. Single-Shot-Therapien
sind bei rHWI-Episoden nicht indiziert. Jene Antibiotika,
die aufgrund ihrer Halbwertszeit nur einmal pro Tag
verabreicht werden (Chinolone, Trimethoprim und Cefixim),
sollen spätestens ab dem zweiten Therapietag nach dem letzten
Ausurinieren vor der Nachtruhe eingenommen werden.
Hintergrund ist die deutlich höhere Antibiotikakonzentration
im Blasenharn, die während der Nacht erreicht wird.
antibiotische Prophylaxe
Die Ergebnisse von rHWI-Studien zum Nutzen der antibiotischen
Prophylaxe sind aufgrund der unterschiedlichen
Definition des rHWI oft sehr heterogen.
c
23

nEPhrO Script
Gemäß EAU-Leitlinien werden zur Prophylaxe Nitrofurantoin,
Trimethoprim sowie bei speziellen Indikationen Fluorchinolone
und Cephalexin bzw. Cefaclor empfohlen. Die
Kombination von Trimethoprim mit einem Sulfonamid
bietet bei Harnwegsinfektionen keinen Vorteil, geht jedoch
mit einer höheren Nebenwirkungsrate einher. Die Dosierungsempfehlungen
sind in der Tabelle zusammengefasst.
Die Effektivität der Einmaldosis als Postkoitalprophylaxe
bzw. situationsabhängige Prophylaxe wird in der Literatur
am Beispiel von Cotrimoxazol mit 0,3–1,3 (Verum) vs. 3,6
(Placebo) rHWI pro Patientin/Jahr angegeben. Vorteile sind
der geringere Antibiotikaeinsatz, die höhere Akzeptanz und
die niedrigere Nebenwirkungsrate.
Der Erfolg einer 3-Tages-Therapie im Rahmen einer intermittierende
Selbstmedikation wird in den Studien mit 2,2
(Selbstmedikation) vs. 0,2 (Langzeitprophylaxe) rHWI pro
Patientin/Jahr angegeben. Als Voraussetzung werden eine
entsprechende Compliance der Patientin und die Möglichkeit,
den behandelnden Arzt bei Bedarf in den nächsten 48
Stunden erreichen zu können, genannt.
Die antimikrobielle Langzeitprophylaxe hat mit 0–0,9 vs
0,8–3,6 (Placebo) rHWI pro Patientin/Jahr in den verschiedenen
Studien die größte Erfolgsrate. Bei den Patientinnen
kann eine 95%ige rHWI-Reduktion während der Prophylaxezeit
erzielt werden. Allerdings treten bei der Hälfte der
Patientinnen nach Absetzen neuerlich rHWI auf. Das jeweilige
Antibiotikum soll vor der Nachtruhe nach dem letzten
Ausurinieren als „Betthupferl“ eingenommen werden.
Die Dauer der Langzeitprophylaxe wird nach einer sechsmonatigen
Testphase festgelegt, wobei es keine verbindlichen
Empfehlungen für die Langzeitphase gibt. In der Praxis hat
sich eine Prophylaxedauer von zumindest 3–6 Monaten mit
anschließendem Auslassversuch etabliert. Bei Auftreten eines
neuerlichen HWI muss erneut eine entsprechende Therapie
verordnet werden, an die sich dann die Sekundärprophylaxe
über einen längeren Zeitraum anschließt. Die wichtigsten
Nebenwirkungen sind allergische Komplikationen, gastrointestinale
Beschwerden sowie bei bis zu 19 % der Patientinnen
vaginale Candidiasis bzw. Soor. Generell wird eine
5%ige Abbruchquote aufgrund von Nebenwirkungen angegeben.
Die Compliance beträgt während der Prophylaxezeit
von sechs Monaten etwa 58 %–74 %.
24
Tab.: Antimikrobielle Langzeitprophylaxe des
rezidivierenden Harnwegsinfekts
Substanz Dosierung
Nitrofurantoin 1-mal 50 mg
Trimethoprim 1-mal 100 mg
Ciprofloxacin 1-mal 125–250 mg 3-mal/Woche
Levofloxacin 1-mal 125–250 mg 3-mal/Woche
Cefexim 1-mal 200 mg
Cephalexin 1-mal 250 mg
Cefaclor 1-mal 250 mg
Norfloxacin 1-mal 200 mg 3-mal/Woche
Einnahme jeweils vor dem Schlafengehen
fOcuS
Sexualleben, Kontrazeption und hormontherapie
Den Patientinnen sollte empfohlen werden, während der
rHWI-Therapie auf Analverkehr, Masturbation sowie Cunnilingus
zu verzichten, bei hartnäckigen rHWI-Episoden
ist eine temporäre sexuelle Abstinenz anzudenken; bei Nonnen
sind Harnwegsinfektionen signifikant seltener.
Spermizide und mit Spermiziden beschichtete Kontrazeptiva
(Intravaginalovula, Diaphragma, Kondome) sowie Intrauterinpessare
können das rHWI-Risiko nachweislich erhöhen.
Studien weisen darauf hin, dass Nonoxynol-9 im Vergleich
zu anderen Spermiziden mit einem erhöhten rHWI-Risiko
einhergeht, da es Laktobazillen schon in niedriger Konzentration
abtötet. Beschichtete Intrauterinspiralen können ebenfalls
das rHWI-Risiko bis um den Faktor 14 erhöhen.
Bei postmenopausalen Patientinnen konnte in zahlreichen
Studien gezeigt werden, dass die intravaginale Östrogengabe
einen signifikanten Anstieg von Laktobazillen bewirkt bei
gleichzeitigem Abfall des pH-Wertes und Abnahme der Kolonisation
mit Enterobakterien. Die Effektivität wird mit
0,5 Infektionen pro Patientin und Jahr vs. 5,9 in der Placebogruppe
angegeben. Bei lokaler Applikation von 1-mal
täglich Estriol 0,5 mg ist nicht mit gynäkologischen Nebenwirkungen
zu rechnen. Eine orale Östrogengabe in dieser
Indikation ist kontraindiziert. Bei Vorliegen östrogenabhängiger
Tumoren ist die vaginale Östrogensubstitution
nicht indiziert.

fOcuS
Immunprophylaxe
Die Wirksamkeit einer unspezifischen Immunstimulation
mit Indigowurzel, Lebensbaum und Sonnenhut ist nicht
belegt.
Gezeigt wurde die Wirksamkeit der oralen Immunstimulation
durch E.-coli-Lysate mit 18 verschiedenen uropathogenen
Stämmen (Uro-Vaxom ® ). Der postulierte Wirkmechanismus
ist eine Upregulation der E.-coli-spezifischen
sekretorischen IgA. Klinische Daten zeigen eine Verminderung
der Rezidivrate um 20 %–80 % nach 6 Monaten, in
einer Studie um 34 % nach 12 Monaten. Eine prospektiv
randomisierte Studie (Uro-Vaxom ® vs. Nitrofurantoin) bei
Mädchen mit rHWI ergab vergleichbare Ergebnisse in beiden
Gruppen.
Nach einer Grundimmunisierung mit der Einnahme einer
Kapsel morgens auf nüchternen Magen über 90 Tage folgt
anschließend eine dreimonatige Behandlungspause. Zur
Boosterung kommt nach der 90-tägigen Behandlungspause
eine Intervalltherapie mit 10 Tagen Therapie und 20 Tagen
Therapiepause alternierend über die folgenden 3 Monate.
Aufgrund des in experimentellen Studien gefundenen Absinkens
der sekretorischen IgA kann nach jeweils 6 Monaten
Behandlungspause eine neuerliche Intervalltherapie alle 6
Monate zur Boosterung überlegt werden. Bei Auftreten einer
Durchbruchsinfektion sollte die Prophylaxetherapie nicht
unterbrochen werden.
ansäuerung des harns
Ein saurer Urin (pH 5) vermindert die Bakterienadhärenz
am Urothel bzw. am Harnkatheter. Nitrofurantoin hat im
leicht sauren Milieu eine bessere antimikrobielle Aktivität.
Fruchtsäfte sind ungeeignet, den Harn anzusäuern, da sie
im Gegenteil zu einer Alkalisierung des Harns führen.
Vor den Mahlzeiten kann der Harn mit 3-mal täglich 0,5–1,0
g L-Methionin angesäuert werden. Kontraindikationen sind
Hyperurikämie, metabolische Azidose, Leberinsuffizienz,
Harnsäure- oder Zystinsteine sowie eine Homozysteinurie.
Eine Ansäuerung mit Vitamin C in einer Dosierung von 2–3mal
täglich 0,5 g, jedoch nicht als Brausetablette, wird aufgrund
der schlechteren Verträglichkeit wenig eingesetzt. c
nEPhrO Script
25

nEPhrO Script
Zu den alten „Hausrezepten“ zählt auch die Ansäuerung des
Harnes mit einem Esslöffel Essig am Abend. Wissenschaftlich
wurde eine Wirkung von Essig bei rHWI nicht bewiesen.
cranberry
Die großfruchtige Moosbeere aus der Gattung der Heidelbeeren
hat eine antiadhärente Wirkung durch Fruktose und
Proanthozyanide, sie hat keinen direkten antibakteriellen Effekt
und bewirkt keine Senkung des Urin-pH-Werts. In einem
Ex-vivo-Modell konnte gezeigt werden, dass die effektivste
Dosis bei 72 mg Proanthozyanidin pro Tag liegt. Der hohe
Gehalt an Oxalsäure könnte jedoch das Steinbildungsrisiko
erhöhen. Bis heute gibt es aufgrund widersprüchlicher Studienergebnisse
keine klare Therapieempfehlung für den Einsatz
von Cranberrypräparaten in der rHWI-Prophylaxe. Aufgrund
des typischen Geschmacks oder auch der übermäßigen
Kalorienzufuhr sind erhöhte Abbruchraten beschrieben.
Probiotika
Laktobazillen produzieren Milchsäure, die eine Erniedrigung
des Vaginal-pH-Werts bewirkt, und verhindern die
Adhärenz von Enterobakterien am Blasenepithel. Durch
Östrogen wird die Kolonisation mit Laktobazillen gefördert.
Die probiotische Wirkung von Laktobazillen ist spezifisch
für die jeweilige Spezies und die probiotischen Wirkungen
der unterschiedlichen Stämme können sich durchaus
unterschieden. Die Kombination von Lactobacillus
rhamnosus GR-1 und Lactobacillus reuteri RC-14, welche
1–2-mal täglich in Kapselform verabreicht wird, soll die
Rezidivrate in einem Beobachtungszeitraum von 12 Monaten
um bis zu 73 % senken.
26
fOcuS
Intravesikale prophylaxe: Die Instillation des apathogenen
E.-coli-Stammes A3972 bei querschnittgelähmten Patienten
konnte die rHWI-Rate reduzieren.
Auch eine Instillation von Hyaluronsäure (40 mg Hyaluronsäure/pro
Woche über vier Wochen, anschließend einmal
monatlich über vier Monate) wurde in wenigen Studien
als Therapieoption bei unkomplizierten rHWI untersucht.
allgemeine Prophylaxemaßnahmen
Eine ausreichende, normale Trinkmenge (etwa 2 Liter/Tag)
ist anzustreben, da die vermehrte Flüssigkeitszufuhr die
Keimzahl reduziert. Es wird empfohlen, die antibiotische
Prophylaxe abends einzunehmen, um einen möglichen –
wissenschaftlich nicht nachgewiesenen – Verdünnungseffekt
zu vermeiden.
Der Nutzen eines Ausurinierens unmittelbar nach dem Geschlechtsverkehr
ist wissenschaftlich nicht erwiesen, aber
dennoch empfehlenswert. Anamnestisch muss ein physiologisches
Miktionsverhalten erfragt werden. Bei Verdacht
auf ein pathologisches Miktionsverhalten muss eine urologische
Begutachtung (Flow-EMG, Ultraschall/Restharn,
Miktionsprotokoll) angestrebt werden.
Übertriebene genauso wie mangelnde Intimhygiene ist kontraproduktiv.
Vaginalduschen oder Vaginalspülungen sind
zu unterlassen, da durch diese Eingriffe lediglich die Vaginalschleimhaut
und ihre Flora beschädigt werden und das
Risiko von rezidivierenden HWI eher steigt. ■
Download des Oesterreichischen Consensus: Akute Zystitis unter
www.oegit.eu

fOcuS
nEPhrO Script
u Meist geht der Pyelonephritis eine Infektion des unteren Harntraktes voraus.
u Die klinische Abgrenzung der Pyelonephritis zum fieberhaften Harnwegsinfekt ist
oft schwierig.
u Die akute unkomplizierte Pyelonephritis ist die Domäne der Fluorchinolone; Alternative sind
Cephalosporine der 2. und 3. Generation.
u Urosepsis und abszedierende Pyelonephritis sind potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen,
die hoch dosierte Breitbandantibiose erfordern.
Akute Pyelonephritis
Die akute Pyelonephritis ist meist die Folge
einer aszendierenden Infektion des Urogenitaltraktes,
die in einer Zystitis ihren klinischen
Ursprung hat. Das Aufsteigen der Keime, meist
Escherichia coli, über den Ureter in das Nierenbecken
sowie in die Sammelrohre und die Tubuli
der Niere prägt das klinische Erscheinungsbild
der Erkrankung wie auch seinen Verlauf als
• akute unkomplizierte Pyelonephritis oder
• akute komplizierte Pyelonephritis (Urosepsis
bzw. abszedierende Pyelonephritis).
Seltener ist die Pyelonephritis Folge einer hämatogenen
Streuung aus anderen Infektionsherden
des Körpers (z. B. Abszesse im Haut oder HNO-Bereich)
durch grampositive Keime.
Die Patienten werden meist vom Allgemeinmediziner gesehen
und dann zur weiteren stationären Behandlung an
eine Abteilung für Urologie oder Innere Medizin zugewiesen.
Die ambulante Behandlung der akuten Pyelonephritis
ist aufgrund der häufig ausgeprägten Beschwerden der Patienten
und der notwendigen parenteralen Antibiotikagabe
nicht zu empfehlen.
Betroffene sind, wie auch bei der akuten Zystitis, überwiegend
Frauen. Die Inzidenz der Erkrankung beträgt 15–17/10.000
Einwohner/Jahr bei Frauen, im Vergleicht von nur
3–4/10.000/Jahr bei Männern. 1 Eine besondere Risikogruppe
stellen Schwangere dar, bei denen die Inzidenz der Pyelonephritis
besonders hoch ist (14/1.000 Schwangerschaften). 2
Klinik
Klinisch ist eine Abgrenzung der Pyelonephritis zum fieberhaften
Harnwegsinfekt oft schwierig. Flankenschmerzen,
Inappetenz, Übelkeit bis zum Erbrechen bei Harnwegsinfekt
verbunden mit febriler Temperatur mit zum Teil septischem
Charakter zeigen jedoch eine akute Pyelonephritis an. Anamnestisch
lässt sich in ca. 75 % aller Fälle eine aktuelle oder
Prim. Dr. hubert
Volgger
Leiter der Urologie,
BKH Lienz
gerade abgelaufene Infektion des unteren Harntraktes
erheben. Im Harnstatus zeigt sich eine
Leukozyturie teilweise mit Mikro- oder Makrohämaturie.
Das Vorliegen von Leukozytenzylindern
im Harnsediment ist ein beweisender Faktor
für eine Nierenbeteiligung, da diese in den Nierentubuli
nur bei tubulärer oder glomerulärer Infektion
entstehen.
Im Blutbild zeigt sich eine unspezifische Leukozytose
wie auch eine CRP-Erhöhung, teilweise
können die Nierenfunktionsparameter pathologisch
erhöht sein. Das Vorliegen einer Thrombopenie
oder einer Blutgerinnungsstörung zeigt
einen klinisch gravierenden Verlauf an.
Diagnostik
Neben einer exakten Anamnese bezüglich Risikofaktoren
(Tabelle 1), Vorerkrankungen mit antibiotischer Vortherapie
sowie Spitalsaufenthalten kommt der Harndiagnostik eine
entscheidende Bedeutung bei. Bei Frauen sollte bei positivem
Harnlabor des Mittelstrahlurins die Abnahme eines Katheterharns
zur mikrobiologischen Diagnostik erwogen werden.
Bei Männern ist mit Ausnahme von Patienten mit großen
Restharnmengen die Untersuchung des Mittelstrahlurins ausreichend.
Bei septisch fiebernden Patienten empfiehlt sich
parallel dazu die Abnahme einer Blutkultur. Neben der Labordiagnostik,
die an den Schweregrad der Erkrankung c
Tab. 1: Prädisponierende Faktoren für die Entwicklung
einer Pyelonephritis
• Obstruktion der ableitenden Harnwege
• Vesikoureteraler Reflux
• Diabetes mellitus
• Immunsuppression
• Gravidität
• Harndauerkatheter
27

nEPhrO Script
28
Tabelle 2: Therapieempfehlung zur Behandlung
der akuten unkomplizierten Pyelonephritis
Ciprofloxacin
Levofloxacin
alternativ bzw. Mittel der 2. Wahl
adaptiert werden sollte, kommt dem Ultraschall in der Planung
der Therapie eine entscheidende Bedeutung zu. So
sollten eine Harnstauungsniere wie auch Restharnbildung
der Harnblase unmittelbar ausgeschlossen werden.
Bildgebende Verfahren
500 mg 2-mal tgl. initial,
400 mg i. v. 2-mal tgl.
500 mg 1-mal tgl. initial,
500 mg i. v. 1-mal tgl.
Ceftriaxon 2 g 1-mal tgl. i. v.
7–10 Tage
7–10 Tage
Cefpodoximproxetil 200 mg 2-mal tgl. 10 Tage
Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2-mal tgl. 14 Tage
ultraschall: Sonographisch manifestiert sich eine Pyelonephritis
durch eine Urothelverdickung unterschiedlichen
Ausmaßes im Bereich des Nierenbecken oder der Kelche,
teilweise eine Erweiterung des Nierenbeckenhohlsystems
bzw. eine Verbreiterung des Nierenparenchyms mit zonalen
Veränderungen der Echogenität im Vergleich zur Gegenseite.
Die Abgrenzung des Nierenparenchyms zum Perirenalraum
ist unter Umständen verwaschen. Im Farbdoppler
kann eine Hyperperfusion des Parenchyms mit zonalen Perfusionsausfällen
die Entzündungsreaktion, das begleitende
Ödem wie auch eine beginnende Abszedierung anzeigen.
Abszesse sind als echoarme Raumforderung gut zu erkennen.
Sie sind anfänglich unscharf berandet, demarkieren
sich jedoch mit Fortdauer der Erkrankung. Oftmals können
komplizierende Faktoren wie Steine des Harntraktes unmittelbar
detektiert werden.
röntgen: Eine radiologische Abklärung ist nur bei unklarer
Diagnose oder fehlender Besserung auf eine adäquate antibiotische
Therapie indiziert. Die Durchführung eines Ausscheidungsurogramms
(IVP) in dieser Indikation ist bei
Verfügbarkeit eines Computertomographen (CT) heute
nicht mehr zeitgemäß. Eine CT kann idealerweise entzündliche
und morphologische Veränderungen wie auch komplizierende
Faktoren exakt darstellen und sollte, normale
Nierenfunktionsparameter vorausgesetzt, mit Kontrastmittel
durchgeführt werden. Bei Kontrastmittelallergie bzw.
Schwangerschaft kann alternativ eine MRT (Magnetresonanztomographie)
zur Bildgebung eingesetzt werden.
Nuklearmedizin: Die Nierenszintigraphie mit Technetium
99 eignet sich sowohl zur Quantifizierung der seitengetrennten
Nierenfunktion als auch zur Darstellung von
fOcuS
Perfusionsausfällen und Parenchymdefekten. Aufgrund der
geringeren Sensitivität im Vergleich zu CT oder MRT sind
diese Untersuchungsmethoden in der Diagnostik der akuten
Pyelonephritis nicht Methode der ersten Wahl. Sie eignen
sich jedoch gut zur Verlaufskontrolle abgelaufener Pyelonephritiden
insbesondere bei Patienten mit vesikoureteralem
Reflux.
Therapie
akut unkomplizierte Pyelonephritis (Tabelle 2)
Die antibiotische Behandlung der akuten unkomplizierten
Pyelonephritis ist die Domäne der Fluorchinolone, sofern
die Resistenzlage bei E. coli nicht über 10 % liegt (EAU
Guidelines 2011 LE 1b Grad A). Alternativ stehen Cephalosporine
der 2. und 3. Generation zur Verfügung, wenn
die Rate ESBL-resistenter Keimen nicht über 10 % zeigt.
Für solche Fälle sollte abhängig von der Klinik der Einsatz
von Carbapenemen erwogen werden. Nach initialer parenteraler
Gabe kann bei klinischer Besserung und vorliegendem
Antibiogramm auf eine orale Gabe umgestellt werden. Begleitend
sollte auf Bettruhe sowie ausreichende Hydrierung
geachtet werden. Auf eine Ansäuerung des Harns sollte während
der antibiotischen Therapie verzichtet werden. Diese
würde bei der Verwendung von Fluorchinolonen zu einer
Wirkungsabschwächung führen.
akute komplizierte Pyelonephritis (Tabelle 3)
Sowohl eine Urosepsis als auch eine abszedierende Pyelonephritis
sind potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen,
die eine breite, hoch dosierte Antibiose erfordern. Die Therapieempfehlungen
entstammen den S3-Leitlinien der DGU
bzw. den Guidelines der EAU und sollten der lokalen Resistenzlage
angepasst werden.
urosepsis – infizierte Hydronephrose: Die infizierte Hydronephrose
stellt eine leider oft unterschätzte Form der
Pyelonephritis dar. Durch eine Harnabflussstörung (Stein,
Tumor oder Ureterabgangsstenose) aus dem infizierten Nierenbeckenkelchsystem
wird eine Bakteriämie begünstigt und
der Antibiotikatransport in die Niere sowie die Filtration
in die ableitenden Harnwege verringert oder gar unterbunden.
Aufgrund der immer noch erheblichen Letalität dieser
Erkrankung erfordert die Therapie der Urosepsis ein interdisziplinäres
Behandlungskonzept. Urologen, Intensivmediziner,
Infektiologen und Mikrobiologen sind gefordert,
eine unverzügliche multimodale Therapie einzuleiten. Kardiorespiratorische
Überwachung und gegebenenfalls auch
Therapie, Gerinnungsmanagement, eine unverzügliche parenterale
Antibiose und eine drucklose Harnableitung der
gestauten Niere sind sicher zu stellen (EAU Guidelines 2011
LE 1a, Grad A). Diese Harnableitung sollte mittels perkutaner
Nephrostomie oder äußerer Harnleiterschiene

fOcuS
Tabelle 3: Therapieempfehlung zur Behandlung der akuten komplizierten Pyelonephritis
Ciprofloxacin oder Levofloxacin 400 mg i. v. 2-mal tgl. 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus
Levofloxacin 500–750 mg 1-mal tgl. 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus
Cephalosporine (3a/3b) In adäquater Dosierung 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus
Piperacillin/Tazobactam In adäquater Dosierung 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus
Carbapeneme In adäquater Dosierung
Aminoglykoside In adäquater Dosierung Als Kombinationstherapie
(Mono J) erfolgen, um eine Ausscheidungskontrolle der
betroffenen Niere zu gewährleisten. Sollte es in weiterer
Folge zu einer Verschlechterung des Zustandsbildes des Patienten
kommen und keine Ausscheidung über die betroffene
Niere erfolgen, so ist rechtzeitig eine Nephrektomie zu
erwägen. Dies gilt besonders bei Vorliegen einer Sepsis mit
Multiorganbeteiligung.
Abszedierende pyelonephritis: Durch Konfluieren von
Mikroabszessen im Nierenparenchym kommt es zur Bildung
klinisch relevanter wie auch radiologisch sichtbarer Abszesse.
Je nach Lage und Ausbreitung der Abszesse (Beziehung zur
Nierenkapsel) spricht man von Nierenabszess bzw. perinephritischem
oder paranephritischem Abszess. Klinisch stel-
nEPhrO Script
len diese Erkrankungen ein sehr variables Bild dar. Vom
Bild einer schwer verlaufenden akuten Pyelonephritis mit
starken Schmerzen und deutlichem Krankheitsgefühl sowie
dem Bild einer Sepsis, bis zum fast asymptomatischen Diabetiker
mit chronischem Nierenabszess ist jede erdenkliche
Ausprägung möglich. Kleine Abszesse bis 3 cm sollten primär
nur antibiotisch behandelt und sonographisch oder mit
CT kontrolliert werden. Bei Läsionen über 3 cm oder fehlender
klinischer oder radiologischer Besserung ist eine perkutane
(sonographisch oder CT gezielte) oder offene chirurgische
Drainage unter laufender Antibiose indiziert. ■
1 Czaja CA et al., Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect
Dis 2007; 45(3):273–280
2 Hill JB et al., Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005; 105(1):18.
29

nEPhrO Script
u HWI machen zwischen 40 und 50 % aller Infektionen nach Nierentransplantation
aus; die Inzidenzraten variieren zwischen den Transplantzentren beträchtlich.
u HWI dürften ein Risikofaktor für das Transplantatüberleben sein.
u Eine generelle antibiotische HWI-Prophylaxe nach Nierentransplantation wird derzeit nicht
empfohlen.
u Meist muss mit einer empirischen Therapie mit sehr gut harngängigen Antibiotika begonnen
werden, die sowohl gramnegative als auch grampositive Erreger erfassen.
Harnwegsinfektionen nach Nierentransplantation
Harnwegsinfektionen (HWI) nach Nierentransplantation
stellen immer noch eine beträchtliche
Gefahr in Hinblick auf eine erhöhte
Morbidität des Transplantatempfängers,
aber auch für das Transplantat dar. Dies wird
schon alleine durch die Tatsache unterstrichen,
dass HWI zwischen 40 und 50 % aller Infektionen
posttransplant ausmachen und damit zu
den häufigsten Infektionen bei Nierentransplantierten
gehören.
Stark schwankende Inzidenzraten
Die von verschiedenen Transplantzentren berichteten
Inzidenzraten variieren mit 6–86 % beträchtlich.
Lokale „Outbreaks“, unterschiedliche
Resistenzraten, lokale antibiotische Strategien, aber auch
verschiedene diagnostische Definitionen und Kriterien
könnten hierfür ursächlich sein. Generell ist die Infektionsrate
wie in der Normalbevölkerung bei Frauen höher als bei
Männern, wobei die meisten Infekte innerhalb des ersten
Jahres nach Transplantation auftreten (maximal 82 % innerhalb
der ersten 3 Monate, ca. 21 % im zweiten Jahr nach
Transplantation).
HWI sind bei Empfängern von Organen von Lebendspendern
deutlich seltener, vermutlich bedingt durch die kürzere
kalte Ischämiezeit, geringer ausgeprägte Ischämie-Reperfusionsschäden
und weniger „delayed-graft function“. Wie in
der Normalbevölkerung sind gramnegative Erreger die häufigsten
HWI-Erreger nach Nierentransplantation, und obgleich
sich die Erregerspektren zwischen den Zentren zuweilen
deutlich unterscheiden, stellt E. coli den häufigsten
Erreger dar. Im Gegensatz zur Normalbevölkerung beträgt
der durch den Anteil E. coli verursachten HWI nicht > 90 %,
sondern etwa 50–65 %. Es folgen in aller Regel Pseudomonas
aeruginosa, koagulasenegative Staphylokokken, Klebsiellae
und Enterobacter cloacae.
30
Prof. PD
Dr. Marcus Säemann
Universitätsklinik für
Innere Medizin III,
Klinische Abteilung für
Nephrologie und Dialyse
Medizinische Universität,
AKH Wien
hWI als risikofaktor für das
Transplantatüberleben
fOcuS
Der Einfluss von HWI sowie – in seiner klinisch
extremen Form – der Pyelonephritis auf das Transplantat-
und Patientenüberleben wird nach wie
vor kontrovers diskutiert. So wurde in einer retrospektiven
Analyse von Pelle und Mitarbeitern demonstriert,
dass immerhin ca. 19 % der HWI zu
einer akuten Pyelonephritis führen können, welche
mit einem deutlich schlechteren Transplantatüberleben
verbunden war. 2 Ähnliche Ergebnisse
brachten anderen Untersuchungen, in denen Pyelonephritiden
in den ersten drei Monaten nach
Transplantation mit einer schlechteren Langzeitfunktion
des Transplantates assoziiert waren. Die
genauen Gründe für diese Assoziation sind bislang unklar.
Eine durch eine akute Pyelonephritis ausgelöste, organschädliche
inflammatorische Reaktion ist sicher einer der wesentlichen
Mechanismen dieser klinischen Besonderheit.
grenzen der hWI-Prävention
In den allermeisten Zentren wird Trimethoprim-Sulfamethoxazol
(TMP-SMZ) für 6 bis 12 Monate zur Pneumocystis
jirovecii-Prophylaxe verwendet. Die Mehrzahl von E. coli,
Enterobacter cloacae, koagulasenegativen Staphylokokken
sowie die meisten Enterokokken sind jedoch gegenüber
TMP-SMZ resistent, was die Ineffizienz dieser Substanz in
der Prävention von HWI nach Transplantation mit erklärt. 1
Mittlerweile steigen aber auch die Resistenzraten von z. B.
E. coli oder Enterobacteriaceae gegenüber Chinolonen. Die
Resistenzsituation würde durch den ungezielten und breiten
Einsatz weiterer und besonders neuerer Substanzklassen noch
weiter eskalieren. Eine generelle antibiotische HWI-Prophylaxe
nach Nierentransplantation wird daher derzeit nicht
empfohlen.

fOcuS
Therapie der hWI nach nierentransplantation
HWI nach Nierentransplantation verlaufen bis hin zur Urosepsis
oftmals klinisch inapparent. In der Regel ist eine initial
empirische Therapie mit sehr gut harngängigen Antibiotika
notwendig, die sowohl gramnegative als auch grampositive
Erreger erfassen. An den meisten Zentren wird bei
Verdacht auf schnell aszendierende HWI bzw. bei inzipienter
Urosepsis unverzüglich mit einer intravenösen Antibiotikatherapie
begonnen.
Zur Dauer der Therapie bei HWI nach Nierentransplantation
existieren keine gültigen Richtlinien auf Basis solider
klinischen Daten. Eine ältere Empfehlung sieht eine Therapiedauer
bei nachgewiesenem HWI vor allem innerhalb
der ersten Monate nach Transplantation von 14–21 Tagen
vor, während bei stabil Transplantierten ähnlich wie in der
Normalbevölkerung eine Behandlungsdauer von 5 bis 7
Tagen vorgeschlagen wird. Diese Empfehlung macht insofern
Sinn, als die putative Einnistung virulenter Keime in
das Blasenepithel, wie für E. coli experimentell mehrfach
beschrieben, möglicherweise aktiv verhindert werden kann.
Dadurch könnten spätere, für Organ und Patienten schädliche
HWI-Rekurrenzen im Sinne auch eines chronischen
HWI reduziert werden. 3 Bei mehrfachen HWI-Rekurrenzen
trotz intensiver Antibiose und fehlender Antibiotikaresistenz
sollte sofort eine weiterführende Bildgebung veranlasst werden
(CT, MR-Urographie etc.), um z. B. Steine, komplexe
Zysten, etwaige Abflusshindernisse, rektovesikale Fisteln
(Cave z. B. bei putridem Sekret als Hinweis für Fisteln!) etc.
zu erfassen. Zudem ist eine urologische Abklärung einzuleiten
(Urodynamik, Miktionszystogramm), bevor schließ-
nEPhrO Script
lich eine langfristige Antibiotikatherapie (> 3 Monate) eingeleitet
wird.
Offenes Thema asymptomatische Bakteriurie
Im Gegensatz zur Normalbevölkerung existieren für Transplantationspatienten
leider keine Therapieempfehlungen
für die asymptomatische Bakteriurie. Dies liegt vor allem
daran, dass bislang keine konzisen Studien zu den möglichen
Folgen einer asymptomatischen Bakteriurie vorliegen. Bislang
publizierte Studien brachten heterogene Ergebnisse.
Es ist aber davon auszugehen, dass bestimmte Bakterienstämme
eine deutlich erhöhte Organtoxizität besitzen. So
exprimieren etwa verschiedene Bakterienstämme Fimbrien,
die eine Inflammation auslösen und damit auch das Transplantat
schädigen können. Die Entscheidung, rezidivierende
asymptomatische Bakterurien zu therapieren, bleibt allerdings
letztlich eine klinische, die jedoch mehrere Faktoren,
wie eine geringere oder komplex ausgeprägte klinische Symptomatik
(z. B. erhöhtes CRP ohne Fieber und/oder Leukozytose)
unter Immunsuppression und Niereninsuffizienz,
das Ausmaß der Bakteriurie (z. B. hohe Keimzahlen), Isolation
potenziell eher uropathogener Keime (z. B. E. coli vs.
Enterokokken), Transplantatfunktion (z. B. progressive
Dysfunktion ohne kausale Anhaltspunkte nach Biopsie) etc.,
berücksichtigen sollte. ■
1 Säeman MD, Hörl WH, Urinary tract infection in renal transplant recipients. Eur J Clin
Invest 2008; 38:58–65
2 Pelle G et al., Acute Pyelonephritis represents a risk factor impairing long-term kidney graft
function. Am J Transplant 2007; 7:899–907
3 Hannan TJ et al., Host-pathogen checkpoints and population bottlenecks in persistent and
intracellular uropathogenic Escherichia coli bladder infection. FEMS Microbiol Rev. 2012;
36(3):616-48
31

nEPhrO Script
u Ältere Personen mit Harnwegsinfektionen kommen oft primär wegen thorakalen
Schmerzen ins Krankenhaus.
u E. coli ist der Haupterreger von Harnwegsinfekten, die Resistenzsituation macht betroffen.
u Eine asymptomatische Bakteriurie bedarf in der Regel keiner antibiotischen Therapie.
u Beim unkomplizierten Harnwegsinfekt reicht eine Therapiedauer von 1–5 Tagen.
u Harnwegsinfekte bei Männern erfordern immer eine antibiotische Therapie.
Fallstricke in der Diagnostik und Therapie
von Harnwegsinfekten
Harnwegsinfekte können diagnostisch und therapeutisch
eine Herausforderung darstellen.
Das gilt ganz besonders für ältere Patienten.
Problematische abklärung
Klinische Symptome allein sind ein unzuverlässiges
Kriterium für einen Harnwegsinfekt. Ältere
Personen mit Harnwegsinfektionen kommen
durchaus primär wegen thorakaler Schmerzen ins
Krankenhaus. Bei hochbetagten und dementen
Patienten sind die klinischen Angaben besonders
unzuverlässig und ähneln jenen von Kleinkindern.
Auch Harnteststreifen – so praktisch und einfach
sie in der Handhabung auch sind – können falsch positive
und falsch negative Ergebnisse liefern. Eine antibiotische
Therapie ohne kulturellen Erregernachweis ist lediglich beim
unkomplizierten Harnwegsinfekt prämenopausaler Frauen
zulässig. Die mikrobielle Diagnostik erlaubt auch eine Differenzierung
zwischen Infektionen und Kontamination. Bevorzugt
sollte der Morgenurin ≥ 4 Stunden nach der letzten
Miktion untersucht werden.
unkompliziert versus kompliziert
Ein unkomplizierter Harnwegsinfekt ist auf die Blase beschränkt
(Zystitis) und tritt vornehmlich bei Frauen bei
strukturell und funktionell intaktem Harntrakt ohne Begleiterkrankungen
auf. Die Behandlungsdauer ist kurz und
beträgt in der Regel – abhängig vom gewählten Antibiotikum
– 1 bis 5 Tage. Ein Problem in der Therapie von
Harnwegsinfektionen ist die geringe Eindringtiefe der Antibiotika
in die Blasenwand. Dadurch wird das Überleben
uropathogener Mikroorganismen im Harntrakt erleichtert
32
Prof. DDr. Walter h.
hörl, frcP
Medizinische Universitätsklinik
III, Klinische
Abteilung für Nephrologie
und Dialyse, AKH
Wien
fOcuS
und Rezidive werden begünstigt.
Ein unterer Harnwegsinfekt verläuft symptomatisch,
geht aber ohne Fieber und ohne Entzündungszeichen
im Blut (CRP) einher.
Patienten mit einem oberen Harnwegsinfekt (Pyelonephritis
oder bakterielle interstitielle Nephritis)
sind schwer krank und haben hohes Fieber.
Hochvirulente pathogene Mikroorganismen erreichen
vom Harntrakt aus die Blutbahn und verursachen
Bakteriämie und/oder Urosepsis.
Bedenkliche resistenzsituation
Betroffen machen Resistenzdaten, und zwar auch
in Österreich. Im Jahr 2010 wurde in mehr als 23.000 von
26.000 Primärisolaten aus dem Harn (88,3 %), davon etwa
50 % aus dem Krankenhaus und etwa 50 % aus dem niedergelassenen
Bereich, E. coli als Erreger gefunden.
Die Resistenzrate von E. coli gegenüber Chinolonen liegt
konstant bei etwa 20 % und gegenüber Cephalosporinen
Tab.: Antibiotische Therapie
des Harnwegsinfekts
ambulanter und niedergelassener Bereich:
• 5 Tage Amoxicillin +/– Clavulansäure oder +/– Sulbactam,
Cephalexin, Nitrofurantoin retard oder Trimethoprim
• 3 Tage Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Pivemecillinam
• 1 Tag Prulifloxacin oder Fosfomycin-Trometamol
akute Pyelonephritis:
Antibiotische Therapie für mindestens 10 bis 14 Tage empfohlen
(initial intravenös). Antibiotika der 1. Wahl:
• Cephalosporine der 3. Generation
• Aminopenicilline mit einem Beta-Laktamase-Inhibitor
• Chinolone

fOcuS
der 3. Generation konstant bei etwa 7 %. Die Resistenzrate
von Klebsiella pneumoniae dagegen stieg gegenüber Chinolonen
von 8,8% auf 18,4% und jene gegenüber Cephalosporinen
der 3. Generation von 7,7% auf 12,5%.
Therapie: Indikation und Möglichkeiten
Eine asymptomatische Bakteriurie bedarf keiner antibiotischen
Therapie (Ausnahmen: Schwangerschaft, urologische
nEPhrO Script
Eingriffe). Die Spontanheilungsrate liegt bei der akuten Zystitis
junger Frauen bei 30–50 %. Eine antibiotische Therapie
führt allerdings zu einer rascheren Keimelimination und
damit auch zu einer rascheren Rückbildung der akuten Symptomatologie.
Bei Männern sollte jede bakterielle Zystitis
antibiotisch behandelt werden.
Die Tabelle gibt einen Überblick über die therapeutischen
Möglichkeiten. ■
33

nEPhrO Script
Ein wesentlicher Beitrag zu Ihrer Sicherheit
Altbewährtes in moderner Form:
Von der Ampulle zum Vial
34
frEIES ThEMa
Venofer ® besteht aus einem Eisen(III)-Hydroxid-Saccharose-Komplex und ist ein Präparat zur
intravenösen Behandlung des Eisenmangels. Ab nun als Vial (Durchstichflasche) im Handel.
Zahlreiche klinische Studien und die lange Geschichte
der Anwendung von Eisen-Saccharose-Injektionslösung
weltweit haben die Wirksamkeit und Sicherheit dieses
Wirkstoffs bei Patienten mit Eisenmangelanämie aufgrund
Das Vermeiden von Schnittverletzungen
kann einen wesentlichen Beitrag zu
Gesundheit und Sicherheit am
Arbeitsplatz darstellen.
chronischer Nierenerkrankungen bestätigt. Seit 1992 wurden
über 180 Millionen Einheiten (100-mg-Äquivalente)
in mehr als 84 Ländern appliziert. Die klinische Bewertung
von Venofer ® stützt sich auf Ergebnisse aus etwa 100 Studien
mit insgesamt 7.000 Teilnehmern. Diverse Studien
belegen die Wirksamkeit von Venofer ® bei der Behandlung
von Eisenmangelanämie in einer Vielzahl von Patientengruppen
mit und ohne Erythropoetin.
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0
Öffnen der
Schutzkappe
Öffnen der
Ampulle
Keine
Angabe
Durch Ampullen
verursachte
Verletzungen
Nadel durchstößt
Schutzkappe
Entsorgung in
Schutzbox
Bruch
der Ampulle
Zerlegen
der Spritze
* Fragebogenbasierte interdisziplinäre Untersuchung der Prävalenz und Herkunft
von Nadelstich- und Schnittverletzungen (NSI) unter 319 australischen Schwesternschülern.
Adaptiert nach Smith 2005
*, 1
ursachen für nadelstich- und Schnittverletzungen(nSI) 1
Das aufbrechen von glasampullen
führt leicht zu Verletzungen 1
• In Großbritannien kommt es jährlich zu geschätzten
2, *
50.000 Schnittverletzungen
• Eine signifikante Zahl an Schnittverletzungen entsteht
1, 3, 4
im Umgang mit Glasampullen
• Schnittverletzungen sind schmerzhaft und können zu zeit-
3, 4, 5
weiliger Berufsunfähigkeit führen
Vifor Pharma Österreich GmbH
Linzer Straße 221, 1140 Wien
www.viforpharma.at
Vermindertes Risiko bezüglich
Glassplitterverletzungen bei Ampullenbruch 80%
Das geschlossene System der Vials
reduziert das Kontaminationsrisiko 70%
Geringeres Risiko
von Nadelstichverletzungen bei Vials 49%
Kein Verschütten der Eisenlösung –
Reinigung ist schwierig 30%
Leichtere vollständige Entnahme der Eisenlösung durch
Drehung des Vials um 180° 28%
Generelle Ablehnung, Ampullen zu brechen 13%
Andere 1%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Vorteile von Vials gegenüber ampullen (Prozent aller erhaltenen
fragebögen) 1
* angepasst an eine Melderate von 3,9 % aller Schnittverletzungen.
1 Smith OR, Leggat PA, Needlestick and sharps injuries among nursing students. Journal of Advanced Nursing 2005; 51 (5):449–455.
2 Elder A, Paterson C, Sharps injuries in UK health care: a review of injury rates, viral transmission and potential efficacy of safety devices. Occupational Medicine 2006; 56:566–574.
3 Pulnitiporn A et al., The Thai Anesthesia Incidents Study of anesthesia personnel hazard. J Med Assoc Thai 2005; 88 (7):141–144.
4 Chandan G, Propofol ampoule: Take care while opening. The Internet Journal of Anesthesiology 2007; 12(2).
5 AIi PB, Persistent problem with Propofol ampoules. Anaesthesia 1997; 52:1020.
Entgeltliche Einschaltung mit freundlicher Unterstützung der Firma Vifor Pharma Österreich GmbH MA-VE-02(01)-01/08/2012 Fachkurzinformation siehe Seite 31