02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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geren Frauen nicht erforderlich ist. Unentbehrlich ist eine
Harnkultur zur Erregeridentifikation und Sensibilitätstestung
bei komplizierten und chronischen Harnwegsinfekten. Zum
Ausschluss einer Harnstauung bzw. einer Obstruktion im
Bereich der Harnwege gilt die Sonographie als das primäre
Verfahren (Fünfstück et al., DMW 2012).
Therapie
Eine unkomplizierte akute Zystitis weist eine Spontanheilungsrate
von 30–50 % auf (Ferry, Scand J Prim Health
Care 2007). Unter einer antimikrobiellen Therapie klingen
die Beschwerden aber nicht nur rascher ab, diese sichert
darüber hinaus eine weitgehende Erregerelimination. Bei
akuter unkomplizierter Zystitis ist durch eine Kurzzeitbehandlung
– meist über 1–3 Tage – eine Infektsanierung
möglich. Dies gewährleistet eine gute Patientencompliance,
reduziert Nebenwirkungen und begrenzt den Selektionsdruck
für resistente Erreger. Eine Einmaltherapie, z. B. mit
Fosfomycin, ist gleich effizient wie vergleichbare Antibiotika
in längerer Therapie (Fallagas, J Antimicrob Chemother
2012). Aufgrund der Resistenzsituation muss die Verordnung
von Cotrimoxazol/Trimethoprim kritisch bewertet
werden. Empirische Therapieentscheidungen sind in Kenntnis
der Infektionsanamnese und der regionalen Resistenzsituation
zu treffen. Bei Chinolonen und Cephalosporinen
besteht ein erhöhtes Risiko für mikrobiologische Kollateralschäden,
die zu einer Selektion resistenter Erreger oder
zu C.-difficile-Infektionen führen. Daher sollten diese bei
der Zystitis nicht als Mittel der 1. Wahl verwendet werden.
Die Abbildung gibt einen Überblick über Mittel der 1. und
2. Wahl hinsichtlich der Behandlung eines unkomplizierten
Harnwegsinfektes inklusive Dosierung bei normaler Nierenfunktion.
unkomplizierte Zystitis: Bei unkomplizierter Zystitis ist
eine empirische Therapie mit Antibiotika ohne oder mit
nur geringer Resistenzproblematik indiziert.
pyelonephritis: Insbesondere bei Verdacht auf Pyelonephritis
sollte in Kenntnis der lokalen Resistenzsituation eine
Behandlung so früh wie möglich begonnen werden, um die
Entwicklung einer interstitiellen Nephritis oder eine Progression
einer Niereninsuffizienz zu begrenzen. Komplizierte
Harnwegsinfekte sind häufig Ursache einer Urosepsis. Therapiemaßnahmen
müssen so früh wie möglich eingeleitet
werden (innerhalb von einer Stunde). Die Antibiotikaauswahl
erfolgt empirisch nach vorheriger Abnahme einer Harn-
und Blutkultur. Die antimikrobielle Therapie muss sich an
der lokalen Erregersituation und dann am mikrobiologischen
Befund orientieren.
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Asymptomatische Bakteriurie: Eine asymptomatische Bakteriurie
erfordert nach heutigem Wissensstand keine Therapie.
Eine Behandlung derselben sollte nur erfolgen:
1) in der Gravidität
2) nach einer Organtransplantation (Monat 1–6 nach Nierentransplantation)
3) vor traumatisierenden Eingriffen am Urogenitaltrakt.
rezidivierender Harnwegsinfekt: Beim rezidivierenden
Harnwegsinfekt gilt es zwischen Früh- und Spätrezidiven
zu unterscheiden (innerhalb von 4–6 Wochen oder nach
4–6 Wochen). Frührezidive können durch persistierende
Keime ausgelöst werden, bei Spätrezidiven kann es sich um
eine Reinfektion mit anderen Erregern handeln.
Bei Rezidiven eines unkomplizierten HWI ist eine erneute
Kurztherapie möglich, während komplizierte HWI auch
nach rascher Besserung der klinischen Symptomatik eine
längere Therapie bis zu 10 Tage erfordern. In beiden Fällen
ist es ratsam, die Therapie mit einem Antibiotikum einer
anderen Gruppe zu beginnen und diese gegebenenfalls dem
mikrobiologischen Befund anzupassen.
Hinsichtlich der Prävention rezidivierender unkomplizierter
Harnwegsinfekte bieten sich vielfältige Behandlungsmöglichkeiten
an (kontinuierliche Verordnung von Antibiotika
in reduzierter Dosis, Vakzination, Stabilisierung der lokalen
Laktobazillenflora, lokale Östrogensubstitution, L-Methionin).
Solche Therapiemaßnahmen können sinnvoll sein,
wenngleich dazu keine randomisierten kontrollierten Studien
vorliegen. ■
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Entstehung und Verlauf eines harnwegsinfektes sind durch die
Pathogenität und Virulenz der Infektionserreger sowie die Effizienz
der wirtsspezifischen abwehrreaktion geprägt. rationale
diagnostische Strategien sollten sich vorrangig am klinischen
Bild der Infektion orientieren. Zur Therapie der unkomplizierten
spontanen Zystitis empfehlen sich fosfomycin oder bei
entsprechender resistenzlage nitrofurantoin. Bei Kenntnis der
lokalen resistenzsituation (E. coli-resistenz!) können weiterhin
cotrimoxazol und Trimethoprim eingesetzt werden.
Strategien zur Prävention rezidivierender hWI sollten darauf
abzielen, die Virulenz uropathogener Erreger zu begrenzen,
deren adhäsion am uroepithel zu hemmen sowie wirtsspezifische
lokale abwehrmechanismen zu stabilisieren.
Zu betonen ist, dass eine kurzzeitige Stoßtherapie (1–3 Tage)
bei der unkomplizierten Zystitis derzeit als Standardtherapie
gilt.