02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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Tabelle 2: Therapieempfehlung zur Behandlung
der akuten unkomplizierten Pyelonephritis
Ciprofloxacin
Levofloxacin
alternativ bzw. Mittel der 2. Wahl
adaptiert werden sollte, kommt dem Ultraschall in der Planung
der Therapie eine entscheidende Bedeutung zu. So
sollten eine Harnstauungsniere wie auch Restharnbildung
der Harnblase unmittelbar ausgeschlossen werden.
Bildgebende Verfahren
500 mg 2-mal tgl. initial,
400 mg i. v. 2-mal tgl.
500 mg 1-mal tgl. initial,
500 mg i. v. 1-mal tgl.
Ceftriaxon 2 g 1-mal tgl. i. v.
7–10 Tage
7–10 Tage
Cefpodoximproxetil 200 mg 2-mal tgl. 10 Tage
Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2-mal tgl. 14 Tage
ultraschall: Sonographisch manifestiert sich eine Pyelonephritis
durch eine Urothelverdickung unterschiedlichen
Ausmaßes im Bereich des Nierenbecken oder der Kelche,
teilweise eine Erweiterung des Nierenbeckenhohlsystems
bzw. eine Verbreiterung des Nierenparenchyms mit zonalen
Veränderungen der Echogenität im Vergleich zur Gegenseite.
Die Abgrenzung des Nierenparenchyms zum Perirenalraum
ist unter Umständen verwaschen. Im Farbdoppler
kann eine Hyperperfusion des Parenchyms mit zonalen Perfusionsausfällen
die Entzündungsreaktion, das begleitende
Ödem wie auch eine beginnende Abszedierung anzeigen.
Abszesse sind als echoarme Raumforderung gut zu erkennen.
Sie sind anfänglich unscharf berandet, demarkieren
sich jedoch mit Fortdauer der Erkrankung. Oftmals können
komplizierende Faktoren wie Steine des Harntraktes unmittelbar
detektiert werden.
röntgen: Eine radiologische Abklärung ist nur bei unklarer
Diagnose oder fehlender Besserung auf eine adäquate antibiotische
Therapie indiziert. Die Durchführung eines Ausscheidungsurogramms
(IVP) in dieser Indikation ist bei
Verfügbarkeit eines Computertomographen (CT) heute
nicht mehr zeitgemäß. Eine CT kann idealerweise entzündliche
und morphologische Veränderungen wie auch komplizierende
Faktoren exakt darstellen und sollte, normale
Nierenfunktionsparameter vorausgesetzt, mit Kontrastmittel
durchgeführt werden. Bei Kontrastmittelallergie bzw.
Schwangerschaft kann alternativ eine MRT (Magnetresonanztomographie)
zur Bildgebung eingesetzt werden.
Nuklearmedizin: Die Nierenszintigraphie mit Technetium
99 eignet sich sowohl zur Quantifizierung der seitengetrennten
Nierenfunktion als auch zur Darstellung von
fOcuS
Perfusionsausfällen und Parenchymdefekten. Aufgrund der
geringeren Sensitivität im Vergleich zu CT oder MRT sind
diese Untersuchungsmethoden in der Diagnostik der akuten
Pyelonephritis nicht Methode der ersten Wahl. Sie eignen
sich jedoch gut zur Verlaufskontrolle abgelaufener Pyelonephritiden
insbesondere bei Patienten mit vesikoureteralem
Reflux.
Therapie
akut unkomplizierte Pyelonephritis (Tabelle 2)
Die antibiotische Behandlung der akuten unkomplizierten
Pyelonephritis ist die Domäne der Fluorchinolone, sofern
die Resistenzlage bei E. coli nicht über 10 % liegt (EAU
Guidelines 2011 LE 1b Grad A). Alternativ stehen Cephalosporine
der 2. und 3. Generation zur Verfügung, wenn
die Rate ESBL-resistenter Keimen nicht über 10 % zeigt.
Für solche Fälle sollte abhängig von der Klinik der Einsatz
von Carbapenemen erwogen werden. Nach initialer parenteraler
Gabe kann bei klinischer Besserung und vorliegendem
Antibiogramm auf eine orale Gabe umgestellt werden. Begleitend
sollte auf Bettruhe sowie ausreichende Hydrierung
geachtet werden. Auf eine Ansäuerung des Harns sollte während
der antibiotischen Therapie verzichtet werden. Diese
würde bei der Verwendung von Fluorchinolonen zu einer
Wirkungsabschwächung führen.
akute komplizierte Pyelonephritis (Tabelle 3)
Sowohl eine Urosepsis als auch eine abszedierende Pyelonephritis
sind potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen,
die eine breite, hoch dosierte Antibiose erfordern. Die Therapieempfehlungen
entstammen den S3-Leitlinien der DGU
bzw. den Guidelines der EAU und sollten der lokalen Resistenzlage
angepasst werden.
urosepsis – infizierte Hydronephrose: Die infizierte Hydronephrose
stellt eine leider oft unterschätzte Form der
Pyelonephritis dar. Durch eine Harnabflussstörung (Stein,
Tumor oder Ureterabgangsstenose) aus dem infizierten Nierenbeckenkelchsystem
wird eine Bakteriämie begünstigt und
der Antibiotikatransport in die Niere sowie die Filtration
in die ableitenden Harnwege verringert oder gar unterbunden.
Aufgrund der immer noch erheblichen Letalität dieser
Erkrankung erfordert die Therapie der Urosepsis ein interdisziplinäres
Behandlungskonzept. Urologen, Intensivmediziner,
Infektiologen und Mikrobiologen sind gefordert,
eine unverzügliche multimodale Therapie einzuleiten. Kardiorespiratorische
Überwachung und gegebenenfalls auch
Therapie, Gerinnungsmanagement, eine unverzügliche parenterale
Antibiose und eine drucklose Harnableitung der
gestauten Niere sind sicher zu stellen (EAU Guidelines 2011
LE 1a, Grad A). Diese Harnableitung sollte mittels perkutaner
Nephrostomie oder äußerer Harnleiterschiene