02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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nEPhrO Script u Ältere Personen mit Harnwegsinfektionen kommen oft primär wegen thorakalen Schmerzen ins Krankenhaus. u E. coli ist der Haupterreger von Harnwegsinfekten, die Resistenzsituation macht betroffen. u Eine asymptomatische Bakteriurie bedarf in der Regel keiner antibiotischen Therapie. u Beim unkomplizierten Harnwegsinfekt reicht eine Therapiedauer von 1–5 Tagen. u Harnwegsinfekte bei Männern erfordern immer eine antibiotische Therapie. Fallstricke in der Diagnostik und Therapie von Harnwegsinfekten Harnwegsinfekte können diagnostisch und therapeutisch eine Herausforderung darstellen. Das gilt ganz besonders für ältere Patienten. Problematische abklärung Klinische Symptome allein sind ein unzuverlässiges Kriterium für einen Harnwegsinfekt. Ältere Personen mit Harnwegsinfektionen kommen durchaus primär wegen thorakaler Schmerzen ins Krankenhaus. Bei hochbetagten und dementen Patienten sind die klinischen Angaben besonders unzuverlässig und ähneln jenen von Kleinkindern. Auch Harnteststreifen – so praktisch und einfach sie in der Handhabung auch sind – können falsch positive und falsch negative Ergebnisse liefern. Eine antibiotische Therapie ohne kulturellen Erregernachweis ist lediglich beim unkomplizierten Harnwegsinfekt prämenopausaler Frauen zulässig. Die mikrobielle Diagnostik erlaubt auch eine Differenzierung zwischen Infektionen und Kontamination. Bevorzugt sollte der Morgenurin ≥ 4 Stunden nach der letzten Miktion untersucht werden. unkompliziert versus kompliziert Ein unkomplizierter Harnwegsinfekt ist auf die Blase beschränkt (Zystitis) und tritt vornehmlich bei Frauen bei strukturell und funktionell intaktem Harntrakt ohne Begleiterkrankungen auf. Die Behandlungsdauer ist kurz und beträgt in der Regel – abhängig vom gewählten Antibiotikum – 1 bis 5 Tage. Ein Problem in der Therapie von Harnwegsinfektionen ist die geringe Eindringtiefe der Antibiotika in die Blasenwand. Dadurch wird das Überleben uropathogener Mikroorganismen im Harntrakt erleichtert 32 Prof. DDr. Walter h. hörl, frcP Medizinische Universitätsklinik III, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, AKH Wien fOcuS und Rezidive werden begünstigt. Ein unterer Harnwegsinfekt verläuft symptomatisch, geht aber ohne Fieber und ohne Entzündungszeichen im Blut (CRP) einher. Patienten mit einem oberen Harnwegsinfekt (Pyelonephritis oder bakterielle interstitielle Nephritis) sind schwer krank und haben hohes Fieber. Hochvirulente pathogene Mikroorganismen erreichen vom Harntrakt aus die Blutbahn und verursachen Bakteriämie und/oder Urosepsis. Bedenkliche resistenzsituation Betroffen machen Resistenzdaten, und zwar auch in Österreich. Im Jahr 2010 wurde in mehr als 23.000 von 26.000 Primärisolaten aus dem Harn (88,3 %), davon etwa 50 % aus dem Krankenhaus und etwa 50 % aus dem niedergelassenen Bereich, E. coli als Erreger gefunden. Die Resistenzrate von E. coli gegenüber Chinolonen liegt konstant bei etwa 20 % und gegenüber Cephalosporinen Tab.: Antibiotische Therapie des Harnwegsinfekts ambulanter und niedergelassener Bereich: • 5 Tage Amoxicillin +/– Clavulansäure oder +/– Sulbactam, Cephalexin, Nitrofurantoin retard oder Trimethoprim • 3 Tage Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Pivemecillinam • 1 Tag Prulifloxacin oder Fosfomycin-Trometamol akute Pyelonephritis: Antibiotische Therapie für mindestens 10 bis 14 Tage empfohlen (initial intravenös). Antibiotika der 1. Wahl: • Cephalosporine der 3. Generation • Aminopenicilline mit einem Beta-Laktamase-Inhibitor • Chinolone
fOcuS der 3. Generation konstant bei etwa 7 %. Die Resistenzrate von Klebsiella pneumoniae dagegen stieg gegenüber Chinolonen von 8,8% auf 18,4% und jene gegenüber Cephalosporinen der 3. Generation von 7,7% auf 12,5%. Therapie: Indikation und Möglichkeiten Eine asymptomatische Bakteriurie bedarf keiner antibiotischen Therapie (Ausnahmen: Schwangerschaft, urologische nEPhrO Script Eingriffe). Die Spontanheilungsrate liegt bei der akuten Zystitis junger Frauen bei 30–50 %. Eine antibiotische Therapie führt allerdings zu einer rascheren Keimelimination und damit auch zu einer rascheren Rückbildung der akuten Symptomatologie. Bei Männern sollte jede bakterielle Zystitis antibiotisch behandelt werden. Die Tabelle gibt einen Überblick über die therapeutischen Möglichkeiten. ■ 33
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