02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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nEPhrO Script Gemäß EAU-Leitlinien werden zur Prophylaxe Nitrofurantoin, Trimethoprim sowie bei speziellen Indikationen Fluorchinolone und Cephalexin bzw. Cefaclor empfohlen. Die Kombination von Trimethoprim mit einem Sulfonamid bietet bei Harnwegsinfektionen keinen Vorteil, geht jedoch mit einer höheren Nebenwirkungsrate einher. Die Dosierungsempfehlungen sind in der Tabelle zusammengefasst. Die Effektivität der Einmaldosis als Postkoitalprophylaxe bzw. situationsabhängige Prophylaxe wird in der Literatur am Beispiel von Cotrimoxazol mit 0,3–1,3 (Verum) vs. 3,6 (Placebo) rHWI pro Patientin/Jahr angegeben. Vorteile sind der geringere Antibiotikaeinsatz, die höhere Akzeptanz und die niedrigere Nebenwirkungsrate. Der Erfolg einer 3-Tages-Therapie im Rahmen einer intermittierende Selbstmedikation wird in den Studien mit 2,2 (Selbstmedikation) vs. 0,2 (Langzeitprophylaxe) rHWI pro Patientin/Jahr angegeben. Als Voraussetzung werden eine entsprechende Compliance der Patientin und die Möglichkeit, den behandelnden Arzt bei Bedarf in den nächsten 48 Stunden erreichen zu können, genannt. Die antimikrobielle Langzeitprophylaxe hat mit 0–0,9 vs 0,8–3,6 (Placebo) rHWI pro Patientin/Jahr in den verschiedenen Studien die größte Erfolgsrate. Bei den Patientinnen kann eine 95%ige rHWI-Reduktion während der Prophylaxezeit erzielt werden. Allerdings treten bei der Hälfte der Patientinnen nach Absetzen neuerlich rHWI auf. Das jeweilige Antibiotikum soll vor der Nachtruhe nach dem letzten Ausurinieren als „Betthupferl“ eingenommen werden. Die Dauer der Langzeitprophylaxe wird nach einer sechsmonatigen Testphase festgelegt, wobei es keine verbindlichen Empfehlungen für die Langzeitphase gibt. In der Praxis hat sich eine Prophylaxedauer von zumindest 3–6 Monaten mit anschließendem Auslassversuch etabliert. Bei Auftreten eines neuerlichen HWI muss erneut eine entsprechende Therapie verordnet werden, an die sich dann die Sekundärprophylaxe über einen längeren Zeitraum anschließt. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind allergische Komplikationen, gastrointestinale Beschwerden sowie bei bis zu 19 % der Patientinnen vaginale Candidiasis bzw. Soor. Generell wird eine 5%ige Abbruchquote aufgrund von Nebenwirkungen angegeben. Die Compliance beträgt während der Prophylaxezeit von sechs Monaten etwa 58 %–74 %. 24 Tab.: Antimikrobielle Langzeitprophylaxe des rezidivierenden Harnwegsinfekts Substanz Dosierung Nitrofurantoin 1-mal 50 mg Trimethoprim 1-mal 100 mg Ciprofloxacin 1-mal 125–250 mg 3-mal/Woche Levofloxacin 1-mal 125–250 mg 3-mal/Woche Cefexim 1-mal 200 mg Cephalexin 1-mal 250 mg Cefaclor 1-mal 250 mg Norfloxacin 1-mal 200 mg 3-mal/Woche Einnahme jeweils vor dem Schlafengehen fOcuS Sexualleben, Kontrazeption und hormontherapie Den Patientinnen sollte empfohlen werden, während der rHWI-Therapie auf Analverkehr, Masturbation sowie Cunnilingus zu verzichten, bei hartnäckigen rHWI-Episoden ist eine temporäre sexuelle Abstinenz anzudenken; bei Nonnen sind Harnwegsinfektionen signifikant seltener. Spermizide und mit Spermiziden beschichtete Kontrazeptiva (Intravaginalovula, Diaphragma, Kondome) sowie Intrauterinpessare können das rHWI-Risiko nachweislich erhöhen. Studien weisen darauf hin, dass Nonoxynol-9 im Vergleich zu anderen Spermiziden mit einem erhöhten rHWI-Risiko einhergeht, da es Laktobazillen schon in niedriger Konzentration abtötet. Beschichtete Intrauterinspiralen können ebenfalls das rHWI-Risiko bis um den Faktor 14 erhöhen. Bei postmenopausalen Patientinnen konnte in zahlreichen Studien gezeigt werden, dass die intravaginale Östrogengabe einen signifikanten Anstieg von Laktobazillen bewirkt bei gleichzeitigem Abfall des pH-Wertes und Abnahme der Kolonisation mit Enterobakterien. Die Effektivität wird mit 0,5 Infektionen pro Patientin und Jahr vs. 5,9 in der Placebogruppe angegeben. Bei lokaler Applikation von 1-mal täglich Estriol 0,5 mg ist nicht mit gynäkologischen Nebenwirkungen zu rechnen. Eine orale Östrogengabe in dieser Indikation ist kontraindiziert. Bei Vorliegen östrogenabhängiger Tumoren ist die vaginale Östrogensubstitution nicht indiziert.
fOcuS Immunprophylaxe Die Wirksamkeit einer unspezifischen Immunstimulation mit Indigowurzel, Lebensbaum und Sonnenhut ist nicht belegt. Gezeigt wurde die Wirksamkeit der oralen Immunstimulation durch E.-coli-Lysate mit 18 verschiedenen uropathogenen Stämmen (Uro-Vaxom ® ). Der postulierte Wirkmechanismus ist eine Upregulation der E.-coli-spezifischen sekretorischen IgA. Klinische Daten zeigen eine Verminderung der Rezidivrate um 20 %–80 % nach 6 Monaten, in einer Studie um 34 % nach 12 Monaten. Eine prospektiv randomisierte Studie (Uro-Vaxom ® vs. Nitrofurantoin) bei Mädchen mit rHWI ergab vergleichbare Ergebnisse in beiden Gruppen. Nach einer Grundimmunisierung mit der Einnahme einer Kapsel morgens auf nüchternen Magen über 90 Tage folgt anschließend eine dreimonatige Behandlungspause. Zur Boosterung kommt nach der 90-tägigen Behandlungspause eine Intervalltherapie mit 10 Tagen Therapie und 20 Tagen Therapiepause alternierend über die folgenden 3 Monate. Aufgrund des in experimentellen Studien gefundenen Absinkens der sekretorischen IgA kann nach jeweils 6 Monaten Behandlungspause eine neuerliche Intervalltherapie alle 6 Monate zur Boosterung überlegt werden. Bei Auftreten einer Durchbruchsinfektion sollte die Prophylaxetherapie nicht unterbrochen werden. ansäuerung des harns Ein saurer Urin (pH 5) vermindert die Bakterienadhärenz am Urothel bzw. am Harnkatheter. Nitrofurantoin hat im leicht sauren Milieu eine bessere antimikrobielle Aktivität. Fruchtsäfte sind ungeeignet, den Harn anzusäuern, da sie im Gegenteil zu einer Alkalisierung des Harns führen. Vor den Mahlzeiten kann der Harn mit 3-mal täglich 0,5–1,0 g L-Methionin angesäuert werden. Kontraindikationen sind Hyperurikämie, metabolische Azidose, Leberinsuffizienz, Harnsäure- oder Zystinsteine sowie eine Homozysteinurie. Eine Ansäuerung mit Vitamin C in einer Dosierung von 2–3mal täglich 0,5 g, jedoch nicht als Brausetablette, wird aufgrund der schlechteren Verträglichkeit wenig eingesetzt. c nEPhrO Script 25
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