02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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ginosa, gefolgt von Acinetobacter spp. (5 %). In der Praxis
spielten diese Erreger damit eine völlig untergeordnete Rolle
(< 1 %; 6 aus 581 Pseudomonas aeruginosa).
Auch grampositive Harnwegsinfekterreger fanden sich nur
in einer geringen Anzahl von Harnproben. Staphylococcus
saprophyticus, der klassische Erreger der unkomplizierten
HWI der jungen Frau, wurde demnach in der oberösterreichischen
Stichprobe (über 1.200 ambulante Harnproben)
in nur 6 von 581 Proben (1 %) in signifikanter Keimzahl
(≥ 10 5 /ml) nachgewiesen. Wieweit Enterokokken als ursächliches
Agens von HWI gelten, wird kontroversiell und
in Abhängigkeit vom vorliegenden Krankheitsbild sowie
der Patientencharakteristika (Grunderkrankung, Dauerkatheter
etc.) diskutiert. Sie konnten in rund 7 % der Fälle
als alleinige Erreger (≥ 10 5 /ml) nachgewiesen werden.
aktuelle resistenzsituation
In der Humanmedizin dient die Überwachung und Analyse
von Resistenztrends (Surveillance) von Indikatorbakterien
(z. B. E. coli bei der Harnwegsinfektion) vor allem einem
Zweck: der Beantwortung der Frage, welche Antibiotika
empirisch für bestimmte Indikationen unter Wahrung maximaler
Patientensicherheit verwendet werden können. Um
bereits vor dem Vorliegen definitiver Befunde (Harnkultur
mit Antibiogramm) eine möglichst maßgeschneiderte Ersttherapie
zu veranlassen, ist die Kenntnis aktueller Resistenzraten
unumgänglich, wobei die lokalen Unterschiede individuell
berücksichtigt werden sollten (Geografie, ambulantes
versus Spitalssetting, Patientenkollektiv, Krankenhaus, Abteilungsebene).
Bundesweit in Österreich erhobene Daten
zeigen gewisse Trends auf, die jedenfalls ins Kalkül gezogen
werden müssen. So manche ausländische Guideline, vor
allem aus Übersee, sollte in diesem Kontext kritisch beurteilt
und hinterfragt werden.
aminopenicilline
Aminopenicilline müssen unbedingt mit einem β-Laktamasehemmer
kombiniert werden. Bei einer Ampicillin-Resistenz
von > 50 % würde ohne diese Kombination jeder
zweite Patient nicht adäquat behandelt. Hierfür stehen Amoxicillin/Clavulansäure
oder auch Ampicillin/Sulbactam zur
Verfügung, beide Kombinationen auch in oraler Form. Die
Resistenzraten für beide Therapieoptionen liegen aktuell je
nach Quelle bei 10 % bis zu über 20 %. Die Kenntnis der
lokalen Resistenzraten ist beim empirischen Einsatz unumgänglich.
Die Bedeutung der mikrobiologischen Diagnostik
mit Antibiogramm nimmt angesichts dieser Entwicklungen
eine immer bedeutendere Rolle ein. Pivmecillinam ist aufgrund
seiner besonderen β-Laktamase-Stabilität und der
niedrigen Resistenzrate mit 5 % sowie der oralen Verfügbarkeit
derzeit sicher eine Therapieoption.
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abb.: Escherichia coli
cephalosporine
fOcuS
Diese Antibiotikagruppe steht seit einigen Jahren aufgrund
der zunehmenden ESBL- und „Killerkeim“-Thematik besonders
im Fokus auch des medialen Interesses. Der unkritische
Einsatz von Cephalosporinen – vor allem auch unsachgemäß
bei viralen Atemwegsinfekten – hat dazu geführt,
dass Bakterien die verschiedensten Enzyme („ESBL“; Extended-Spectrum-ß-Laktamasen)
in großem Maß ausbilden,
was den indikationsgemäßen Einsatz dieser Substanzgruppe
ernsthaft gefährdet. Ein ungünstiger Nebeneffekt dieser Entwicklung
ist der vermehrte Einsatz von Carbapenemen – ein
Trigger für eine noch massivere Enzymproduktion (Carbapenemasen).
Zum Thema HWI und Cephalosporine kann Folgendes
zusammengefasst werden: Cephalosporine der 1. Generation
sind generell schlecht gegen Enterobakterien wirksam, dies
gilt vor allem für die orale Verabreichung. Ähnliches gilt
für die 2. und 3. Generation oraler Cephalosporine. Also
auch, wenn die Resistenzraten von < 10 % verglichen mit
anderen Ländern bei uns erfreulich niedrig sind, sollten
diese Antibiotika (2.–4. Generation) ausschließlich im Spitalsbereich
und ausreichend hoch dosiert und intravenös
verabreicht werden. Alle Cephalosporine haben darüber hinaus
eine Enterokokkenlücke.
fluorochinolone
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Drittes Sorgenkind ist die Gruppe der Fluorochinolone, die
an sich aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften –
sowohl oral aus auch intravenös verabreichbar – Antibiotika
der Spitzenklasse für die Behandlung von HWI darstellen.
Aktuell liegt die Resistenzrate um 20 % bei E. coli (Quelle
AURES 2010: E. coli aus Blutkulturen und Harnwegen 20