02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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nEPhrO Script 28 Tabelle 2: Therapieempfehlung zur Behandlung der akuten unkomplizierten Pyelonephritis Ciprofloxacin Levofloxacin alternativ bzw. Mittel der 2. Wahl adaptiert werden sollte, kommt dem Ultraschall in der Planung der Therapie eine entscheidende Bedeutung zu. So sollten eine Harnstauungsniere wie auch Restharnbildung der Harnblase unmittelbar ausgeschlossen werden. Bildgebende Verfahren 500 mg 2-mal tgl. initial, 400 mg i. v. 2-mal tgl. 500 mg 1-mal tgl. initial, 500 mg i. v. 1-mal tgl. Ceftriaxon 2 g 1-mal tgl. i. v. 7–10 Tage 7–10 Tage Cefpodoximproxetil 200 mg 2-mal tgl. 10 Tage Amoxicillin/Clavulansäure 875/125 mg 2-mal tgl. 14 Tage ultraschall: Sonographisch manifestiert sich eine Pyelonephritis durch eine Urothelverdickung unterschiedlichen Ausmaßes im Bereich des Nierenbecken oder der Kelche, teilweise eine Erweiterung des Nierenbeckenhohlsystems bzw. eine Verbreiterung des Nierenparenchyms mit zonalen Veränderungen der Echogenität im Vergleich zur Gegenseite. Die Abgrenzung des Nierenparenchyms zum Perirenalraum ist unter Umständen verwaschen. Im Farbdoppler kann eine Hyperperfusion des Parenchyms mit zonalen Perfusionsausfällen die Entzündungsreaktion, das begleitende Ödem wie auch eine beginnende Abszedierung anzeigen. Abszesse sind als echoarme Raumforderung gut zu erkennen. Sie sind anfänglich unscharf berandet, demarkieren sich jedoch mit Fortdauer der Erkrankung. Oftmals können komplizierende Faktoren wie Steine des Harntraktes unmittelbar detektiert werden. röntgen: Eine radiologische Abklärung ist nur bei unklarer Diagnose oder fehlender Besserung auf eine adäquate antibiotische Therapie indiziert. Die Durchführung eines Ausscheidungsurogramms (IVP) in dieser Indikation ist bei Verfügbarkeit eines Computertomographen (CT) heute nicht mehr zeitgemäß. Eine CT kann idealerweise entzündliche und morphologische Veränderungen wie auch komplizierende Faktoren exakt darstellen und sollte, normale Nierenfunktionsparameter vorausgesetzt, mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Bei Kontrastmittelallergie bzw. Schwangerschaft kann alternativ eine MRT (Magnetresonanztomographie) zur Bildgebung eingesetzt werden. Nuklearmedizin: Die Nierenszintigraphie mit Technetium 99 eignet sich sowohl zur Quantifizierung der seitengetrennten Nierenfunktion als auch zur Darstellung von fOcuS Perfusionsausfällen und Parenchymdefekten. Aufgrund der geringeren Sensitivität im Vergleich zu CT oder MRT sind diese Untersuchungsmethoden in der Diagnostik der akuten Pyelonephritis nicht Methode der ersten Wahl. Sie eignen sich jedoch gut zur Verlaufskontrolle abgelaufener Pyelonephritiden insbesondere bei Patienten mit vesikoureteralem Reflux. Therapie akut unkomplizierte Pyelonephritis (Tabelle 2) Die antibiotische Behandlung der akuten unkomplizierten Pyelonephritis ist die Domäne der Fluorchinolone, sofern die Resistenzlage bei E. coli nicht über 10 % liegt (EAU Guidelines 2011 LE 1b Grad A). Alternativ stehen Cephalosporine der 2. und 3. Generation zur Verfügung, wenn die Rate ESBL-resistenter Keimen nicht über 10 % zeigt. Für solche Fälle sollte abhängig von der Klinik der Einsatz von Carbapenemen erwogen werden. Nach initialer parenteraler Gabe kann bei klinischer Besserung und vorliegendem Antibiogramm auf eine orale Gabe umgestellt werden. Begleitend sollte auf Bettruhe sowie ausreichende Hydrierung geachtet werden. Auf eine Ansäuerung des Harns sollte während der antibiotischen Therapie verzichtet werden. Diese würde bei der Verwendung von Fluorchinolonen zu einer Wirkungsabschwächung führen. akute komplizierte Pyelonephritis (Tabelle 3) Sowohl eine Urosepsis als auch eine abszedierende Pyelonephritis sind potenziell lebensbedrohliche Erkrankungen, die eine breite, hoch dosierte Antibiose erfordern. Die Therapieempfehlungen entstammen den S3-Leitlinien der DGU bzw. den Guidelines der EAU und sollten der lokalen Resistenzlage angepasst werden. urosepsis – infizierte Hydronephrose: Die infizierte Hydronephrose stellt eine leider oft unterschätzte Form der Pyelonephritis dar. Durch eine Harnabflussstörung (Stein, Tumor oder Ureterabgangsstenose) aus dem infizierten Nierenbeckenkelchsystem wird eine Bakteriämie begünstigt und der Antibiotikatransport in die Niere sowie die Filtration in die ableitenden Harnwege verringert oder gar unterbunden. Aufgrund der immer noch erheblichen Letalität dieser Erkrankung erfordert die Therapie der Urosepsis ein interdisziplinäres Behandlungskonzept. Urologen, Intensivmediziner, Infektiologen und Mikrobiologen sind gefordert, eine unverzügliche multimodale Therapie einzuleiten. Kardiorespiratorische Überwachung und gegebenenfalls auch Therapie, Gerinnungsmanagement, eine unverzügliche parenterale Antibiose und eine drucklose Harnableitung der gestauten Niere sind sicher zu stellen (EAU Guidelines 2011 LE 1a, Grad A). Diese Harnableitung sollte mittels perkutaner Nephrostomie oder äußerer Harnleiterschiene
fOcuS Tabelle 3: Therapieempfehlung zur Behandlung der akuten komplizierten Pyelonephritis Ciprofloxacin oder Levofloxacin 400 mg i. v. 2-mal tgl. 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus Levofloxacin 500–750 mg 1-mal tgl. 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus Cephalosporine (3a/3b) In adäquater Dosierung 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus Piperacillin/Tazobactam In adäquater Dosierung 3–5 Tage über das Entfiebern hinaus Carbapeneme In adäquater Dosierung Aminoglykoside In adäquater Dosierung Als Kombinationstherapie (Mono J) erfolgen, um eine Ausscheidungskontrolle der betroffenen Niere zu gewährleisten. Sollte es in weiterer Folge zu einer Verschlechterung des Zustandsbildes des Patienten kommen und keine Ausscheidung über die betroffene Niere erfolgen, so ist rechtzeitig eine Nephrektomie zu erwägen. Dies gilt besonders bei Vorliegen einer Sepsis mit Multiorganbeteiligung. Abszedierende pyelonephritis: Durch Konfluieren von Mikroabszessen im Nierenparenchym kommt es zur Bildung klinisch relevanter wie auch radiologisch sichtbarer Abszesse. Je nach Lage und Ausbreitung der Abszesse (Beziehung zur Nierenkapsel) spricht man von Nierenabszess bzw. perinephritischem oder paranephritischem Abszess. Klinisch stel- nEPhrO Script len diese Erkrankungen ein sehr variables Bild dar. Vom Bild einer schwer verlaufenden akuten Pyelonephritis mit starken Schmerzen und deutlichem Krankheitsgefühl sowie dem Bild einer Sepsis, bis zum fast asymptomatischen Diabetiker mit chronischem Nierenabszess ist jede erdenkliche Ausprägung möglich. Kleine Abszesse bis 3 cm sollten primär nur antibiotisch behandelt und sonographisch oder mit CT kontrolliert werden. Bei Läsionen über 3 cm oder fehlender klinischer oder radiologischer Besserung ist eine perkutane (sonographisch oder CT gezielte) oder offene chirurgische Drainage unter laufender Antibiose indiziert. ■ 1 Czaja CA et al., Population-based epidemiologic analysis of acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 2007; 45(3):273–280 2 Hill JB et al., Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol. 2005; 105(1):18. 29
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