02/2012 - Harnwegsinfektionen - Was ist Nephrologie?

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nEPhrO Script u Die asymptomatische Bakteriurie ist in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion zu betrachten und daher in der Regel nicht behandlungsbedürftig. u Eine Indikation zur antibiotischen Therapie besteht in der Schwangerschaft zur Verhinderung der Pyelonephritis und zur Senkung der Frühgeburtlichkeit sowie vor urologischen Eingriffen mit zu erwartender mukosaler Blutung. Management der asymptomatischen Bakteriurie unter einer asymptomatischen Bakteriurie versteht man den Nachweis einer bestimmten Anzahl an Bakterien in einer ordnungsgemäß gewonnen Urinprobe bei einer Person ohne Symptomatik oder sonstige Zeichen einer Harnwegsinfektion. 1 Gemäß den Empfehlungen der Paul- Ehrlich-Gesellschaft (PEG) und der Infectious Diseases Society of America (IDSA) wird hierbei die relevante Keimzahl je nach Patientencharakteristik unterschiedlich beziffert: bei Frauen ≥105 KBE/ml (koloniebildende Einheiten je Milliliter) desselben Keimes in 2 konsekutiven Mittelstrahlharnproben, bei Männern ≥10 5 KBE/ml in einer Mittelstrahlprobe bzw. ≥10 2 KBE/ml bei HarnkatheterträgerInnen. 2, 3 Die asymptomatische Bakteriurie sollte in erster Linie als Kolonisation und nicht als Infektion betrachtet werden und ist daher in vielen Fällen auch nicht behandlungsbedürftig. allgemeines/Prävalenz Besonders häufig tritt eine asymptomatische Bakteriurie bei Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen sowie bei Prädisposition durch strukturelle oder funktionelle Harntraktanomalien auf. In Tabelle 1 sind die Prävalenzraten 16 Tabelle 1: Prävalenz der asymptomatischen Bakteriurie Population Prävalenz Gesunde prämenopausale Frauen 1,0–5,0 % Schwangere 1,9–9,5 % Postmenopausale Frauen 2,8–8,6 % Diabetiker, weiblich 9,0–27 % PflegeheimbewohnerInnen 15–50 % PatientInnen mit Rückenmarksverletzung 23–89 % DauerkatheterträgerInnen 100 % Oa Dr. gernot fritsche Universitätsklinik für Innere Medizin I, Klinische Infektiologie und Immunologie, Innsbruck Nach Nicolle et al. 2 fOcuS der asymptomatischen Bakteriurie in selektierten Patientengruppen angeführt. Die höchsten Raten zeigen sich bei Patienten mit Rückenmarkserkrankungen und bei Dauerkatheterträgern – bei Letzteren sind längerfristig alle Patienten bakteriell kolonisiert. Therapie Es stellt sich daher die Frage, bei welchen Patienten die asymptomatische Bakteriurie gehäuft zu einer symptomatischen Harnwegsinfektion fortschreitet oder sonstige Komplikationen verursachen kann, und ob dies durch eine Therapie verhindert werden kann. Eine zu großzügige Antibiotikaverschreibung ist nicht nur mit erhöhten Kosten, sondern auch mit Resistenzentstehung und unerwünschten Nebenwirkungen verknüpft. In der Literatur findet sich zu diversen Risikogruppen mehr oder weniger gute Evidenz zum Nutzen einer Therapie. Abgesehen von Empfehlungen zur antibiotischen Therapie bei Schwangeren mit Bakteriurie wird in diesem Artikel auf konkrete Antibiotikaempfehlungen verzichtet, da in derselben Ausgabe an anderer Stelle über die Resistenzlage in Österreich und die passende empirische Therapie von Harnwegsinfektionen berichtet wird. Ältere patientInnen: Bei älteren PatientInnen ist eine asymptomatische Bakteriurie ein sehr häufiger Befund. Es liegt auch eine Reihe von Studien zur Antibiotikatherapie sowohl bei ambulanten PatientInnen als auch bei PflegeheimbewohnerInnen vor. Die überwiegende Anzahl der Untersuchungen konnte allerdings keinen Benefit einer antibiotischen Therapie in Bezug auf die Rate an symptomatischen Harnwegsinfektionen und auch in Bezug auf die Mortalität zeigen. Im Gegenteil, bei therapierten PatientInnen wurde eine erhöhte Rate an Arzneimittelnebenwirkungen sowie an symptomatischen Harnwegsinfektionen mit resistenten Keimen nachgewiesen. 2 Somit sollte bei älteren PatientInnen von einer antibiotischen Therapie der asymptomatischen Bakteriurie Abstand genommen werden.
fOcuS Tabelle 2: Therapie der Bakteriurie in der Schwangerschaft* patientInnen mit Diabetes mellitus: Auch Diabetiker weisen eine deutlich erhöhte Bakteriurie-Inzidenz im Vergleich zur Normalbevölkerung auf. Auch in diesem PatientInnengut konnte allerdings in randomisiert kontrollierten Studien durch eine Antibiotikatherapie das Fortschreiten in einen symptomatischen Harnwegsinfekt nicht signifikant verringert werden, auch eine Metaanalyse kam zu demselben Schluss. 4, 5 Ebenso wenig konnte das Auftreten von diabetischen Folgeerkrankungen, wie etwa einer diabetischen Nephropathie, günstig beeinflusst werden. Unerwünschte Arzneimittelwirkungen waren hingegen bei therapierten PatientInnen signifikant häufiger. Somit werden auch bei Diabetes mellitus weder Screening noch Therapie der asymptomatischen Bakteriurie empfohlen. schwangere patientinnen: Während der Schwangerschaft ist die asymptomatische Bakteriurie hingegen ernst zu nehmen. Der alleinige Nachweis einer Pyurie mittels Schnelltest ist hierbei in der Diagnostik nicht ausreichend, da bei Schwangeren die Sensitivität der Streifentests nur bei ca. 50 % liegt. Somit sollte die Diagnosestellung stets mittels Harnkultur erfolgen. Eine Screeninguntersuchung während der Schwangerschaft sollte einmalig um die 16. Schwangerschaftswoche erfolgen. Untherapiert entwickeln bis zu 30 % der Schwangeren mit asymptomatischer Bakteriurie eine Pyelonephritis, dies entspricht einem 20- bis 30-fach erhöhten relativen Risiko. In älteren Arbeiten wurde zudem ein Zusammenhang zwischen Bakteriurie und Frühgeburtlich- nEPhrO Script Substanz Dosierung Kommentar austria codex fDa Ampicillin 4 x 500 mg tgl., 7 d NR1 B2 Cefalexin 2 x 1 g tgl., 3 d NB3 NZ6 Cefuroxim 2 x 125 mg tgl., 5 d KI4 B Fosfomycin 3 g Einmalgabe SI5 B Nitrofurantoin 2 x 100 mg tgl., 3–5 d Cave G6PD-Mangel; nicht im 3. Trimenon KI B Pivmecillinam 3–4 x 400 mg tgl., 7 d SI NZ Trimethoprim 1 x 400 mg tgl., 3–5 d nicht im 1. Trimenon KI/SI C7 * alphabetisch gemäß Österreichischem Consensus Statement der ÖGU, ÖGIT und BVU 2012. Cave: Ampicillin sowie Trimethoprim sind aufgrund hoher Resistenzraten in Österreich für eine empirische Therapie nicht geeignet und sollten nur nach Antibiogramm verabreicht werden. 1. Nutzen-Risiko-Abwägung; 2. FDA Kategorie B = keine Teratogenität im Tierversuch, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen; 3. keine negativen Wirkungen bekannt; 4. kontraindiziert; 5. strenge Indikationsstellung; 6. in den USA nicht zugelassen, daher keine Kategorisierung (als Betalaktame allerdings wohl Kategorie B zuzuordnen); 7. FDA Kategorie C = Teratogenität im Tierversuch, keine guten, kontrollierten Studien bei schwangeren Frauen, Anwendung nach Nutzen-Risiko-Abwägung keit bzw. niedrigem Geburtsgewicht beschrieben. Die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie bei asymptomatischer Bakteriurie konnte sowohl in älteren Studien mit heute nicht mehr in dieser Indikation üblichen Antibiotika als auch in neueren Arbeiten nachgewiesen werden. Zudem wurde in einer rezenten Cochrane-Analyse aus 14 Studien gezeigt, dass durch eine antibiotische Therapie das Pyelonephritis-Risiko in der Schwangerschaft signifikant gesenkt werden kann. Daher wird die antibiotische Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie während der Schwangerschaft generell empfohlen. Gängige Therapieschemata sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Diese stützen sich auf Daten aus mehreren randomisiert kontrollierten Studien, in welchen verschiedene Antibiotika bei der asymptomatischen Bakteriurie miteinander verglichen wurden. 6 Letztlich zeigten sich in keiner Untersuchung relevante Unterschiede im Therapieansprechen zwischen den verschiedenen Präparaten. Eine klare Aussage über die effizienteste und sicherste Therapieoption ist daraus nicht abzuleiten. Vielmehr ist bei der Therapieauswahl auf Kosten, unerwünschte Nebenwirkungen, lokale Verfügbarkeit sowie die lokale Resistenzlage zu achten. Die Dauer der Therapie in der Schwangerschaft wurde ebenfalls in einigen randomisierten kontrollierten Studien untersucht, allerdings waren auch hierbei keine signifikanten Unterschiede zu sehen, tendenziell ist eine Single-shot-Gabe einer Therapie über mehrere Tage unterlegen. 7 Die optimale Therapiedauer ist nicht geklärt, Empfehlungen zu verschiedenen Präparaten sind c 17
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