AUSGABE 6 - Herzzentrum
AUSGABE 6 - Herzzentrum
AUSGABE 6 - Herzzentrum
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DAS KÖLNER HERZZENTRUM<br />
FACHZEITSCHRIFT FÜR DEN ARZT<br />
• Qualitätssicherung bei der kathetergestützten Herzklappentherapie<br />
• Intensivierte Statintherapie vor koronarer Bypassoperation<br />
• Kardiale Stammzelltherapie im Labor der Herz- und Thoraxchirurgie –<br />
Warum ist die pluripotente Stammzelle besonders?<br />
• Die Herzkatheteruntersuchung über dem Arm<br />
<strong>AUSGABE</strong> 6<br />
08/2011
INHALTSVERZEICHNIS<br />
Vorwort 4<br />
Qualitätssicherung bei der kathetergestützten Herzklappentherapie 7<br />
– Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers, Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann –<br />
Intensivierte Statintherapie vor koronarer Bypassoperation 9<br />
– Dr. med. Elmar W. Kuhn, Dr. med. Oliver J. Liakoupoulos, Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers –<br />
Kardiale Stammzelltherapie im Labor der Herz- und Thoraxchirurgie –<br />
Warum ist die pluripotente Stammzelle besonders? 13<br />
– Dr. rer. nat. Klaus Neef, PD Dr. med. Yeong-Hoon Choi, Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers –<br />
Mitralklappenrekonstruktion – Fester oder flexibler Ring? 17<br />
– Hamid Naraghi, PD Dr. med. Ferdinand Kuhn-Régnier, Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers –<br />
Diagnostik und Management der Hauptstammstenose 21<br />
– Elisabeth Stöger, PD Dr. med. Jens Wippermann, Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers –<br />
Drei Jahre nach Syntax: PCI oder Bypasschirurgie – Wie sind die Ergebnisse 25<br />
– Prof. Dr. med. Thorsten Wittwer, Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers –<br />
Tako-Tsubo-Syndrom infolge beruflichen Stresses 29<br />
– Dr. med. Christian Keller –<br />
Bedeutung des Schenkelblocks beim Myokardinfarkt 33<br />
– Dr. Marcel Halbach, PD Dr. Jochen Müller-Ehmsen, Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann –<br />
Prävalenz und klinische Auswirkungen von Vorhofflimmern bei<br />
Patienten mit pulmonaler Hypertonie 37<br />
– Dr. Sara Reda, Daniela Schmidt, Dr. Dennis Rottländer, Dr. Lukas J. Motloch, Dr. Daniel Dumitresku,<br />
– PD Dr. Stephan Rosenkranz, Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann, Prof. Dr. Uta C. Hoppe –<br />
Die Herzkatheteruntersuchung über den Arm 39<br />
– Priv.-Doz. Dr. Hannes Reuter, Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel –<br />
Takayasu – Arteriitis 41<br />
– Dilek Yüksel, Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Rosenkranz, Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel –<br />
Betrunkene Kalium-Kanäle 43<br />
– Amir M. Nia, Priv.-Doz. Dr. Natig Gassanov, Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann, Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er –<br />
Neue Doppler-echokardiographische Methode zur Feststellung eines Lungenhochdrucks 45<br />
– Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er, Priv.-Doz. Dr. Natig Gassanov, Amir M. Nia, Kristina Dahlem, Stefan Ederer,<br />
– Evren Caglayan, Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann –<br />
Wem nutzt die Chelat-Therapie? 47<br />
– Kristina Dahlem, Esther Biesenbach, Priv.-Doz. Dr. Natig Gassanov, Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann,<br />
– Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er –<br />
Milde therapeutische Hypothermie zur Therapie des kardiogenen Schocks 49<br />
– Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel, Christoph Adler, Priv.-Doz. Dr. Hannes Reuter –<br />
Kardiologisches Kompetenznetz Köln e.V. 51<br />
– Prof. Dr. Hans W. Höpp –<br />
An die Familienmitglieder meines Organspenders 53<br />
– Jochen Filz –<br />
Verein der Freunde und Förderer des <strong>Herzzentrum</strong>s des Universitätsklinikums Köln e.V. 55<br />
Impressum 57<br />
Foto Titelseite: MedizinFotoKöln<br />
3
VORWORT<br />
Liebe Kolleginnen<br />
und Kollegen!<br />
Für das weiterhin bestehende Vertrauen<br />
Ihrerseits bedanken wir uns recht herzlich.<br />
Das Jahr hat außerhalb des <strong>Herzzentrum</strong>s<br />
im höchsten Maß stürmisch angefangen<br />
mit Erdbeben, aberkannten Doktortiteln<br />
sowie auch wirtschaftlichen Unruhen,<br />
besonders in Europa.<br />
Die Arbeit im <strong>Herzzentrum</strong> ist davon<br />
leistungsmäßig nicht betroffen, auch<br />
wenn wir Mitleid mit den betroffenen<br />
Opfern haben.<br />
Es ist eine Freude, dass wir die minimalinvasiven<br />
Techniken weiter entwickeln<br />
können, was den Patienten zugute<br />
kommt. Die traditionellen Behandlungsformen<br />
werden hier aber nicht vernachlässigt<br />
und weiterhin erfolgreich im<br />
großen Umfang angewendet.<br />
Wir sind darüber froh, dass die Thoraxchirurgie<br />
sich mit Prof. Dr. Khosro Hekmat,<br />
der zum 01. 05. 2011 hier angefangen hat,<br />
weiter einbringen kann. Herr Professor<br />
Dr. Hekmat wird eine Verstärkung des<br />
v.l.n.r.: Jan Brunkwall, Erland Erdmann, Thorsten Wahlers, Konrad Brockmeier<br />
Leistungsspektrums einbringen, was für<br />
ein modernes Herz- und Gefäßzentrum<br />
wichtig ist.<br />
Das erweiterte Volumen für die etwas<br />
knappen Ressourcen wird zu einigen<br />
Veränderungen führen müssen, aber<br />
ohne dass wir an Quantität oder Qualität<br />
verlieren werden.<br />
Wir wünschen Ihnen mit dem neuen Heft<br />
eine schöne Lesung mit hoffentlich Daten,<br />
die Sie für Ihre Praxis auch umsetzen<br />
können.<br />
Wir wünschen Ihnen allen einen schönen<br />
Sommer und hoffen auf eine weiterhin<br />
gute Zusammenarbeit.<br />
Prof. Dr. Jan Brunkwall<br />
Direktor der Klinik und Poliklinik<br />
für Gefäßchirurgie<br />
4
QUALITÄTSSICHERUNG BEI DER KATHETERGESTÜTZTEN HERZKLAPPENTHERAPIE<br />
Qualitätssicherung bei der kathetergestützten<br />
Herzklappentherapie<br />
– Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers,<br />
Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann –<br />
Im Bereich des Ersatzes der Aortenklappe ist<br />
seit 3 Jahren die Technologie des kathetergestützten<br />
Aortenklappenersatzes einsetzbar<br />
geworden. Das <strong>Herzzentrum</strong> der Universität<br />
Köln hat mit den Abteilungen Herz- und<br />
Thoraxchirurgie sowie Kardiologie mit zu den<br />
ersten Zentren in der Bundesrepublik gehört,<br />
die diese neue Therapieform verantwortungsvoll<br />
zur Anwendung gebracht hat. So sind<br />
im <strong>Herzzentrum</strong> von beiden Abteilungen<br />
gemeinsam mittlerweile mehr als 200 Patienten<br />
mit einem kathetergestützten Eingriff an der<br />
Aortenklappe seit 2008 versorgt worden. Das<br />
Einsatzgebiet für den kathetergestützten<br />
Aorteneingriff liegt nach Ansicht der Fachgesellschaften<br />
derzeit noch in der Altersgruppe<br />
von über 75 Jahren und zwar insbesondere bei<br />
den Patienten, bei denen ein konventioneller<br />
Aortenklappenersatz nicht mehr möglich ist.<br />
Trotz dessen ist es zu einer Zunahme der<br />
Implantation kathetergestützter Klappen in<br />
der Bundesrepublik gekommen, wenngleich<br />
auch die erzielten Ergebnisse den breiten Einsatz<br />
dieser Technologie hinterfragenswert<br />
erscheinen lassen.<br />
Professor Wahlers und Professor Erdmann sind<br />
Sprecher der herzchirurgischen, respektive<br />
kardiologischen Ordinarien, die sich regelmäßig<br />
treffen, um wichtige forschungsrelevante<br />
abteilungsübergreifende Probleme und Strukturfragen<br />
zu diskutieren. Im Rahmen des<br />
letzten Ordinarienkonvents im Januar 2011<br />
wurde auf dem Ordinarienkonvent ein Regelwerk<br />
erarbeitet, welches gewissermaßen als<br />
Richtschnur am derzeitigen Kenntnisstand zur<br />
Anwendung kommen sollte, wenn man kathetergestützt<br />
Herzklappen implantiert.<br />
Hintergrund dieses Regelwerkes zur Qualitätssicherung<br />
ist, dass konventionelle Herzklappenersatzoperationen<br />
ein Mortalitätsrisiko < 3%<br />
aufweisen. Bei der kathetergestützten Methode<br />
beträgt die Mortalität innerhalb der ersten<br />
30 Tage allerdings bis zu 12%. Daher sehen die<br />
deutschen Ordinarien für Herzchirurgie und<br />
Kardiologie die aktuelle Entwicklung mit einer<br />
gewissen Sorge, da die vermeintlich weniger<br />
invasive kathetergestützte Methodik auch an<br />
Zentren etabliert wird, die im Unterschied zum<br />
<strong>Herzzentrum</strong> nicht die optimalen technischen<br />
und personellen Voraussetzungen aufweisen.<br />
Im Folgenden erlauben wir uns deshalb, auch in<br />
der Zeitschrift DAS KÖLNER HERZZENTRUM<br />
diese Regeln zu veröffentlichen, um unseren<br />
Lesern und Zuweisern den derzeitigen Rahmen<br />
vor Augen zu führen, der von vielen Krankenkassen,<br />
Ärzten und Industriefirmen mit unterstützt<br />
wird.<br />
Voraussetzung zur Durchführung von kathetergeführten<br />
Herzklappen und Interventionen<br />
1. Geeignete Patienten sollen in einer gemeinsamen<br />
Konferenz (Herzteam des Zentrums)<br />
von zentrumsinternen Kardiologen und<br />
Herzchirurgen diskutiert und besprochen<br />
werden. Dabei sollen sowohl die Indikation<br />
zum Eingriff, als auch der Zugangsweg und<br />
der Herzklappentyp festgelegt werden.<br />
2. Nur Patienten mit deutlich erhöhtem operativem<br />
Risiko oder Kontraindikation zur<br />
konventionellen OP sollen derzeit für eine<br />
Herzklappenintervention vorgesehen werden<br />
(etwa: erwartete Sterblichkeit > 10 Prozent,<br />
log. Euroscore > 20 Prozent), da noch<br />
keine Langzeitergebnisse vorliegen und die<br />
qualitativen Ergebnisse nach operativem<br />
Herzklappenersatz (Mortalität etwa drei<br />
Hybrid<br />
7
QUALITÄTSSICHERUNG BEI DER KATHETERGESTÜTZTEN HERZKLAPPENTHERAPIE<br />
Herzklappe<br />
Herzklappe vor dem Falten<br />
Prozent) oder operativer Herzklappenrekonstruktion<br />
(Mortalität etwa 2,5 Prozent) noch<br />
nicht erreicht sind.<br />
3. Kathetergeführte Herzklappeninterventionen<br />
sollen nur an einem Zentrum vorgenommen<br />
werden, an welchem sowohl die interventionelle<br />
Kardiologie als auch die Herzchirurgie<br />
als Abteilungen oder Kliniken vorhanden<br />
und seit Jahren etabliert sind. Solche Kathetergeführten<br />
Herzklappeninterventionen sollen<br />
nur in speziell dafür vorgesehenen Räumlichkeiten<br />
stattfinden (Hybrid-OP oder<br />
Hybrid-Herzkatheterlabor), die sowohl den<br />
offiziellen hygienischen Voraussetzungen<br />
eines Operationssaales als auch den bildtechnischen<br />
Voraussetzungen eines konventionellen<br />
fest installierten Herzkatheterlabors<br />
entsprechen. Unter Umständen auftretende<br />
Komplikationen, die den Einsatz einer Herz-<br />
Lungen-Maschine erfordern, müssen direkt<br />
vor Ort versorgt werden können, ohne dass<br />
dafür ein Transport des Patienten nötig ist.<br />
Externe Standorte ohne eine etablierte<br />
Herzchirurgie sind für diese Eingriffe nicht<br />
geeignet.<br />
4. Kathetergeführte Herzklappeninterventionen<br />
sollen grundsätzlich gemeinsam von Kardiologen<br />
und Herzchirurgen vorgenommen werden.<br />
5. Eine kompetente kardio-anästhesiologische<br />
und gefäßchirurgische Versorgung muss in<br />
dem Zentrum ebenfalls vorhanden sein.<br />
6. Es muss eine speziell dafür eingerichtete<br />
Nachsorge vorhanden sein, die auch später<br />
auftretende Komplikationen des Eingriffs<br />
(zum Beispiel einem kompletten atrioventrikulären<br />
Block) Rechnung trägt.<br />
7. In Abstimmung und gemeinsamer Planung<br />
und Durchführung mit der zentrumsinternen<br />
Kardiologie ist es durchaus vorstellbar,<br />
dass geschulte auswärtige Kardiologen ihre<br />
Patienten an einem wie oben beschriebenen<br />
Zentrum als Gastärzte in Kooperation mit<br />
den dort tätigen Herzchirurgen und Kardiologen<br />
Herzklappeninterventionen durchführen.<br />
Die Verantwortung und Leitung des<br />
Eingriffs liegen bei dem Herzteam bestehend<br />
aus zentrumsinternen Kardiologen und<br />
Herzchirurgen.<br />
8. Alle Eingriffe an der Aortenklappe sollten in<br />
Form des mittlerweile etablierten Aortenklappenregisters<br />
festgehalten werden. Es ist Aufgabe<br />
der Fachgesellschaften, die noch zu<br />
erhebenden Langzeitergebnisse dieses neuen<br />
Verfahrens wissenschaftlich zu begleiten.<br />
Dieses Regelwerk wurde von der Arbeitsgruppe<br />
„Kathetergestützte Aortenklappenimplantationen“<br />
von den folgenden Autoren erarbeitet:<br />
Prof. Dr. Dr. H. Reichenspurner, Hamburg<br />
(federführend)<br />
Prof. Dr. Autschbach, Aachen<br />
Prof. Dr. Erdmann, Köln<br />
Prof. Dr. Hetzer, Berlin<br />
Prof. Dr. Nienaber, Rostock<br />
Prof. Dr Strasser, Dresden<br />
Prof. Dr. Wahlers, Köln<br />
Katheterklappe<br />
Katheterklappe vor dem Aufdehnen<br />
8
INTENSIVIERTE STATINTHERAPIE VOR KORONARER BYPASSOPERATION<br />
Intensivierte Statintherapie vor<br />
koronarer Bypassoperation<br />
– Dr. med. Elmar W. Kuhn,<br />
Dr. med. Oliver J. Liakoupoulos,<br />
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie,<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln –<br />
Allgemeiner Überblick<br />
Die Langzeit-Therapie von Patienten mit einer<br />
koronaren Herzkrankheit beinhaltet neben<br />
der Gabe von Aspirin und Beta-Blockern eine<br />
adequate Einstellung der LDL-Konzentration<br />
im Blut. Diesbezüglich haben sich HMG-CoA-<br />
Reduktase-Inhibitoren (Statine) bewährt und<br />
gehören gemäß aktueller Leitlinien der kardiologischen<br />
Fachgesellschaften zur Standarttherapie<br />
bei Patienten mit Risikofaktoren für<br />
eine athersosklerotische Herzerkrankung.<br />
Basierend auf den Daten der Post-CABG Studie<br />
ist die postoperative Statintherapie auch bei<br />
Patienten mit koronaren Bypassoeration ein<br />
wesentlicher Bestandteil der Sekundärprävention,<br />
welche zu einer signifikanten Reduktion<br />
der kardiovaskulären Komplikationen und der<br />
Bypassverschlussrate führt [1]. Ziel der Gabe<br />
eines Statinpräparates (z.B. Simvastatin 40 mg)<br />
ist es, die LDL-Konzentration im Blut auf unter<br />
100 mg/dl zu senken [2]. Darüber hinaus zeigte<br />
sich für Patienten mit Statin-Behandlung nach<br />
einer Bypass-Operation eine deutlich niedrigere<br />
Mortalitäts- und Komplikationsrate, wenn<br />
eine Statin-Therapie im ersten postoperativen<br />
Monat begonnen wurde [3]. Im Gegensatz zum<br />
zentralen Stellenwert einer postoperativen<br />
Statintherapie konnte der Nutzen einer Therapie<br />
mit Statinen vor einer Herzoperation in<br />
einer aktuellen Meta-Analyse mit über 30.000<br />
Patienten demonstriert werden. Patienten mit<br />
präoperativer Statineinnahme hatten ein reduziertes<br />
frühpostoperatives Mortalitäsrisiko als<br />
auch eine geringere Rate von postoperativem<br />
Vorhofflimmern und Schlaganfällen [4].<br />
Statinwirkung<br />
Insgesamt werden die positiven Effekte einer<br />
chronischen Therapie mit Statinen zum Einen<br />
der Wirkung auf den LDL-Stoffwechsel zugeschrieben.<br />
Durch die Hemmung des Schlüssel-<br />
Enzyms der Cholesterin-Synthese, der HMG-<br />
CoA-Reduktase, kommt es zu einer vermehrten<br />
Aufnahme von LDL-Partikeln in die Leber,<br />
wodurch die Konzentration von LDL-Cholesterin<br />
im Blut deutlich gesenkt werden kann. Da<br />
eine erhöhte LDL-Konzentration im Blut als<br />
einer der Hauptfaktoren für die Entstehung<br />
von kardiovaskulären Erkrankungen gilt, resultiert<br />
eine wirkungsvolle Senkung des LDLs in<br />
einer Reduktion des Risikos für die Entwicklung<br />
und das Fortschreiten atherosklerotischer<br />
Prozesse.<br />
Auf der anderen Seite mehrt sich die Evidenz<br />
auf Statin-Wirkungen, die sich unabhängig von<br />
den Effekten auf den Cholesterin-Stoffwechsel<br />
vorteilhaft für Patienten mit kardiovaskulären<br />
Grunderkrankungen, insbesondere auch für<br />
herzchiurgische Patienten, auswirken können.<br />
So wurde mit der Einnahme von Statinen eine<br />
Hemmung von inflammatorischen Prozessen,<br />
eine Verbesserung der Gefäßfunktion und der<br />
Blutgerinnung in Zusammenhang gebracht [5].<br />
Da die genannten Effekte ohne Beeinflussung<br />
des Lipid-Stoffwechsels vermittelt werden, gelten<br />
diese Mechanismen als „lipid-unabhängig“<br />
oder auch als sogenannte „pleiotrope“ Statineffekte.<br />
Die klinische Relevanz dieser Effekte<br />
wurde in Studien bereits untersucht. So konnte<br />
beispielsweise demonstriert werden, dass eine<br />
Statin-Einnahme bei Patienten, die Herzoperationen<br />
unterzogen wurden, die Rate an postoperativem<br />
Vorhofflimmern unabhängig vom<br />
präoperativen Lipidprofil signifikant zu reduzieren<br />
vermag [6]. Der Statin-Behandlung und<br />
den damit verbundenen Vorteilen für den einzelnen<br />
Patienten steht im Allgemeinen eine<br />
äußerst geringe Wahrscheinlichkeit für die<br />
Entwicklung von Nebenwirkungen gegenüber,<br />
so dass sich das Verhältnis von Nutzen und<br />
Risiko für die Medikamentenklasse der Statine<br />
als sehr günstig erweist, denn nicht umsonst<br />
gelten Statine zu den sichersten Präparate<br />
überhaupt, die je entwickelt wurden [7].<br />
Neue Studien<br />
In den Bemühungen, die Behandlung von<br />
Patienten mit HMG-CoA-Reduktase-Hemmern<br />
weiter zu verbessern, haben tierexperimentelle<br />
Untersuchungen neue Möglichkeiten aufgezeigt.<br />
Anhand von Ischämie-Reperfusions-Versuchen<br />
an Ratten wurde dargestellt, dass es<br />
während einer langfristigen Statin-Therapie<br />
(14 Tage) zu einer deutlichen Abschwächung<br />
der kardioprotektiven, pleiotropen Statineffekte<br />
kommt, diese jedoch durch eine intensivierte,<br />
kurzzeitige und hochdosierte Gabe<br />
von Statinen vor einem Ischämieereignis wieder<br />
reaktivierbar sind. Denn obwohl sich die<br />
Größe des experimentell induzierten Herzinfarkts<br />
bei Tieren mit chronischer Statintherapie<br />
im Vergleich zur Kontrollgruppe unverändert<br />
blieb, konnte eine Verringerung der Infarktgrösse<br />
durch akute Aufladungs-Dosis mit<br />
Statinen kurz vor dem Ischämieereignis erreicht<br />
werden [8]. Die durch die chronische Statintherapie<br />
verloren gegangenen positiven,<br />
pleitropen Effekte können also durch eine<br />
kruzfristige und intensivierte Statingabe<br />
erneut reaktivert werden, so dass man diesen<br />
Ansatz auch im englischen Sprachgebrauch als<br />
sogenannte „statin recapture“ Therapie<br />
bezeichnet.<br />
Die Relevanz der intensivierten Statintherapie<br />
in der klinischen Praxis wurde bereits an Patienten<br />
mit koronarer Herzerkrankung und akutem<br />
Koronarsyndrom mit Erfolg überprüft. Im<br />
Rahmen der ARMYDA-Recapture Studie<br />
9
INTENSIVIERTE STATINTHERAPIE VOR KORONARER BYPASSOPERATION<br />
(Atorvastatin for Reduction of Myocardial<br />
Damage During Angioplasty) wurden insgesamt<br />
383 Patienten mit chronischer oder instabiler<br />
koronarer Herzkrankheit und gleichzeitig<br />
bestehender Langzeit-Therapie mit Statinen<br />
(>30 Tage) eingeschlossen, bei denen eine<br />
koronare Intervention mittels Herzkatheter<br />
aufgrund einer stenosierenden koronaren<br />
Herzerkrankung indiziert war. Diese Patienten<br />
wurden entweder mit einer hochdosierten<br />
Gabe von Atorvastatin am Tage vor der Untersuchung<br />
behandelt oder erhielten gemäß<br />
Randomisierungsplan ein Placebo-Präparat. Die<br />
Ergebnisse demonstrierten eine deutlche und<br />
signifikante Senkungs der kardial-bedingten<br />
Todesrate und eine Reduktion für das Auftreten<br />
eines postinterventionellen Herzinfarkts<br />
oder für eine erneute Revaskularisation innerhalb<br />
von 30 tagen nach der Intervention in der<br />
Statin-Recapture Gruppe [9].<br />
Eine entsprechende Untersuchung an Patienten,<br />
die einer Herzoperation unterzogen<br />
werden, gibt es bisher nicht. Dennoch ist zu<br />
erwarten, dass der in der ARMYDA-Recapture<br />
Studie beobachtete, positive Effekt einer hochdosierten<br />
und unmittelbar präinterventionell<br />
verabreichten Statin-Gabe auch auf Patienten<br />
übertragbar sein sollte, die bereits eine chronische<br />
Statintherapie erhalten und bei denen<br />
aufgrund einer koronaren Herzkrankheit eine<br />
Bypassoperation indiziert ist. Denn auch hier ist<br />
davon auszugehen, dass eine chronische Statintherapie<br />
mit der Zeit in Hinblick auf die pleiotropen<br />
Wirkungen ihre Potenz verliert, die<br />
durch eine Recapture-Therapie kurz vor der<br />
geplanten Operation wieder reaktivierbar sein<br />
könnte.<br />
Neue Konzepte und Studien am <strong>Herzzentrum</strong><br />
Köln<br />
Diese neuen Erkenntnisse waren der Anlass<br />
für die Konzeption einer prospektiven, multizentrischen<br />
und randomisierten Studie durch<br />
unsere Arbeitsgruppe, welche die Fragestellung<br />
überprüfen soll, ob eine intensivierte,<br />
präoperative Therapie mit Statinen zu einer<br />
Reduktion der frühpostoperativen kardiovaskulären<br />
Mortalität und Morbidität bei Patienten<br />
nach koronarer Bypassoperation führt<br />
(primärer Endpunkt bestehend aus: 30-Tage<br />
Unterschiedliche Statinpräparate.<br />
Die vielen Statin-Präparate werden von diversen Pharmafirmen angeboten. Hier abgebildet sind die in der StaRT-CABG Studie verwendeten<br />
Statine Simvastatin (Simvastatin Hexal®), Atorvastatin (Sortis®), Pravastatin (Pravastatin Hexal®) und Fluvastatin (Cranoc®) abgebildet.<br />
10
INTENSIVIERTE STATINTHERAPIE VOR KORONARER BYPASSOPERATION<br />
Mortalität, Herzinfarkt und zerebrovaskuläre<br />
Ereignisse). Mit einer Rekrutierungszahl von<br />
2.630 Patienten über 3 Jahren an insgesamt<br />
8 beteiligten Herzzentren in Nordrhein-Westfalen<br />
(NRW study group) ist die StaRT-CABG<br />
Studie (Statin Recapture Therapy before Coronary<br />
Artery Bypass Grafting) somit die bisher<br />
weltweit größte randomisierte, Placebo-kontrollierte<br />
Studie, welche den klinischen Nutzen<br />
einer präoperativen Therapie mit Statinen bei<br />
herzchirurgischen Patienten mit koronarer<br />
Herzerkrankung im Rahmen eines multizentrischen<br />
Ansatzes untersuchen wird. Aus den<br />
Ergebnissen der Studie werden hochrelevante<br />
klinische Einsichten über den Nutzen von<br />
Statinen zur Optimierung des klinischen<br />
Verlaufs von herzchirurgischen Patienten erwartet.<br />
Nach erfolgreicher Förderung des Studienantrags<br />
im Rahmen der Förderung Klinischer<br />
Studien des Regierungsprogramms “Gesundheitsforschung:<br />
Forschung für den Menschen”<br />
durch das Bildungsministerium für Bildung und<br />
Forschung (BMBF) ist die gesamte Studiendauer<br />
der StaRT-CABG Studie auf insgesamt 5 Jahre<br />
angesetzt. Die leitende Studiendurchführung<br />
erfolgt durch das herzchirurgische Studienzentrum<br />
der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie<br />
am <strong>Herzzentrum</strong> Köln (Studienleiter: Dr. Oliver<br />
J. Liakopoulos und Univ.-Prof. Dr. T. Wahlers,<br />
Prüfarzt: Dr. Elmar W. Kuhn) und in enger<br />
Kooperation mit dem Zentrum für Klinische<br />
Studien Köln (ZKS Köln), dem Institut für<br />
medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie<br />
(IMSIE) der Universität Köln und den<br />
teilnehmenden Studienpartner innerhalb der<br />
NRW Studiengruppe.<br />
Studiendesign im Detail<br />
Patienten mit chronischer Statin-Therapie<br />
(>30 Tage) und der Indikation zur isolierten<br />
Bypass-Operation mit oder ohne Verwendung<br />
der Herz-Lungen-Maschine auf der Basis einer<br />
stabilen oder instabile Angina pectoris werden<br />
in 2 Studienarme per Randomisierung zugeteilt.<br />
Eine Gruppe (insgesamt 1315 Patienten)<br />
erhält 12 sowie 2 Stunden vor dem geplanten<br />
operativen Eingriff das Statin-Präparat als<br />
Tablette verabreicht, das sie präoperativ schon<br />
eingenommen hatten. Der anderen Gruppe<br />
(ebenfalls insgesamt 1315 Patienten) wird stattdessen<br />
eine Placebo-Medikation verabreicht.<br />
Während ansonsten die gesamte Behandlung<br />
der Patienten sich in keiner Weise unterscheidet,<br />
wird in der postoperativen Phase für alle<br />
Teilnehmer der Studie das Auftreten von Mortalität,<br />
Myokardinfarkt und zerebrovaskulären<br />
Ereignissen als primärer Endpunkt registriert.<br />
Des Weiteren soll das Auftreten von Vorhofflimmern,<br />
die Höhe myokardialer Ischämiemarker<br />
(Troponin T, CK-MB), die Länge des Aufenthaltes<br />
auf der Intensivstation und im Krankenhaus<br />
festgehalten werden. Die Planer der hier<br />
beschriebenen StaRT-CABG Studie erhoffen<br />
sich, durch diese Untersuchung die Effektivität<br />
einer hochdosierten präoperativen Statin-<br />
Behandlung auf den Prüfstand zu stellen. Der<br />
Patientenrekrutierungsphase ist für Beginn des<br />
kommenden Jahres (2012) angesetzt und nach<br />
Einholung der notwendigen Zustimmung der<br />
entsprechenden Berhörden. Aus den Ergebnissen<br />
der Studie werden hochrelevante klinische<br />
Einsichten über den Nutzen einer intensivierten<br />
perioperativen Statintherapie zur Optimierung<br />
des klinischen Verlaufs von herzchirurgischen<br />
Patienten erwartet.<br />
Literatur<br />
1. The effect of aggressive lowering of low-density<br />
lipoprotein cholesterol levels and low-dose anticoagulation<br />
on obstructive changes in saphenous-vein<br />
coronary-artery bypass grafts. The Post Coronary<br />
Artery Bypass Graft Trial Investigators. N Engl J Med<br />
1997;336:153-62.<br />
2. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. ACC/AHA 2004<br />
guideline update for coronary artery bypass graft<br />
surgery: a report of the American College of Cardiology/American<br />
Heart Association Task Force on<br />
Practice Guidelines (Committee to Update the 1999<br />
Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery).<br />
Circulation 2004;110:e340-437.<br />
3. Kulik A, Brookhart MA, Levin R, Ruel M, Solomon DH,<br />
Choudhry NK. Impact of statin use on outcomes after<br />
coronary artery bypass graft surgery. Circulation<br />
2008;118:1785-92.<br />
4. Liakopoulos OJ, Choi YH, Haldenwang PL et al. Impact<br />
of preoperative statin therapy on adverse postoperative<br />
outcomes in patients undergoing cardiac surgery:<br />
a meta-analysis of over 30,000 patients. Eur Heart<br />
J 2008;29:1548-59.<br />
5. Bonetti PO, Lerman LO, Napoli C, Lerman A. Statin<br />
effects beyond lipid lowering--are they clinically relevant?<br />
Eur Heart J 2003;24:225-48.<br />
6. Patti G, Chello M, Candura D et al. Randomized trial of<br />
atorvastatin for reduction of postoperative atrial<br />
fibrillation in patients undergoing cardiac surgery:<br />
results of the ARMYDA-3 (Atorvastatin for Reduction<br />
of MYocardial Dysrhythmia After cardiac surgery)<br />
study. Circulation 2006;114:1455-61.<br />
7. Armitage J. The safety of statins in clinical practice.<br />
Lancet 2007;370:1781-90.<br />
8. Mensah K, Mocanu MM, Yellon DM. Failure to protect<br />
the myocardium against ischemia/reperfusion injury<br />
after chronic atorvastatin treatment is recaptured by<br />
acute atorvastatin treatment: a potential role for<br />
phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome<br />
ten? J Am Coll Cardiol 2005;45:1287-91.<br />
9. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, Gaspardone A, Colonna<br />
G, Montinaro A. Efficacy of atorvastatin reload in<br />
patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous<br />
coronary intervention: results of the<br />
ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of<br />
Myocardial Damage During Angioplasty) Randomized<br />
Trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:558-65.<br />
Autor und Ansprechpartner:<br />
Dr. med. Elmar W. Kuhn<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie<br />
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KARDIALE STAMMZELLTHERAPIE IM LABOR DER HERZ- UND THORAXCHIRURGIE<br />
Kardiale Stammzelltherapie im Labor<br />
der Herz- und Thoraxchirurgie –<br />
Warum ist die pluripotente Stammzelle<br />
besonders?<br />
– Dr. rer. nat. Klaus Neef,<br />
PD Dr. med. Yeong-Hoon Choi,<br />
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers<br />
Labor für kardiale Regeneration – Klinik und<br />
Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie,<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln –<br />
In nahezu allen Bereichen der Medizin lässt sich<br />
der Einfluss der „Lebenswissenschaften“ als<br />
Impulsgeber, Bereiter neuer Perspektiven und<br />
als Ergänzung oder Ersatz herkömmlicher Verfahren<br />
erkennen. Die Möglichkeit krankheitsrelevante<br />
Prozesse in Organen, Geweben und<br />
Zellen auf molekularer Ebene zu beschreiben<br />
und möglicherweise zu beeinflussen hat große<br />
Hoffnungen geweckt und zu intensiver internationaler<br />
Forschung sowohl im Bereich der<br />
Diagnostik, als auch der Therapie geführt.<br />
Das Forschungslabor der Herz- und Thoraxchirurgie<br />
unter der Leitung von Univ.-Prof.<br />
Dr. Thorsten Wahlers und wissenschaftlich<br />
betreut von PD Dr. Yeong-Hoon Choi und<br />
Dr. rer. nat. Klaus Neef beschäftigt sich in<br />
diesem Zusammenhang mit hoch aktuellen<br />
Projekten der kardialen Stammzelltherapie,<br />
unterstützt durch öffentliche Förderung<br />
(BMBF), Stiftungen (Else-Kröner-Fresenius Stiftung),<br />
sowie die Freunde und Förderer des<br />
<strong>Herzzentrum</strong>s und vernetzt durch Kooperationen<br />
auf lokaler und internationaler Ebene, sowohl<br />
akademisch als auch mit Industriepartnern.<br />
Konkret spielen Vorhaben im Rahmen von<br />
neuen, zellbasierten regenerativen Therapien<br />
für häufig nur symptomatisch oder als ultima<br />
ratio durch Transplantation zu behandelnde<br />
Herzerkrankungen eine zentrale Rolle. Ausgangspunkt<br />
dazu sind Erkenntnisse aus der<br />
Grundlagenforschung zu adulten und pluripotenten<br />
Stammzellen. Beide Zelltypen sind,<br />
wie alle Stammzellen, zunächst durch ihre<br />
Eigenschaft zur identischen Vervielfältigung<br />
sowie zur Bildung von ausdifferenzierten<br />
Tochterzellen gekennzeichnet. Hierbei unterscheiden<br />
sich die adulten von den pluripotenten<br />
Stammzellen durch eine Beschränkung auf<br />
einen bestimmten oder ein bestimmtes<br />
Gewebe begrenzten Zelltyp, während aus<br />
pluripotenten Stammzellen alle im erwachsenen<br />
Organismus vorkommenden Zelltypen gebildet<br />
werden können. Das Potential zur Vervielfältigung<br />
ist bei pluripotenten Stammzellen unter<br />
geeigneten Bedingungen potentiell unbegrenzt.<br />
Adulte Stammzellen stellen nach einer definierten<br />
Zeit ihr Wachstum ein, sie unterliegen also<br />
einem Alterungsprozess und sind dadurch eine<br />
der zellulären Grundlagen für das Altern des<br />
gesamten Organismus: ihr spezifisches Zielgewebe<br />
kann nicht mehr regeneriert werden.<br />
Betrachtet man die grundlegende Ursache<br />
vieler schwerwiegender, ischämischer sowie<br />
nicht-ischämischer Herzerkrankungen und der<br />
daraus resultierenden Herzinsuffizienzen, stellt<br />
man fest, dass eine eingeschränkte Herzfunktion<br />
größtenteils auf ein Absterben von Herzmuskelgewebe<br />
zurückzuführen ist. Die dabei<br />
verlorene zelluläre Grundeinheit der Herzfunktion<br />
sind Kardiomyozyten, mit der für mögliche<br />
Heilungsprozesse ungünstigen Eigenschaft,<br />
nicht mehr teilungsfähig zu sein, sich also nicht<br />
mehr als Reaktion auf eine Verletzung selbstständig<br />
vermehren zu können. Außerdem<br />
liegen im erwachsenen Herzen auch keine<br />
adulten Stammzellen vor, die spezifische Regenerationsprozesse<br />
auslösen könnten.<br />
Für den Fall eines für Herzinsuffizienz relevanten<br />
Infarkts bedeutet das den Verlust von etwa<br />
25% des linksventrikulären Herzmuskels, was in<br />
etwa 1 Milliarde Kardiomyozyten entspricht.<br />
Zwar ist die lange Zeit als gesichert geltende<br />
Sichtweise auf das erwachsene Herz als sogenanntes<br />
post-mitotisches Organ in den vergangenen<br />
Jahren durch die Entdeckung von<br />
kardialen Stammzellen ins Wanken geraten,<br />
jedoch scheint weiterhin gesichert, dass ein<br />
massiver Verlust von funktionellen Herzmuskelzellen<br />
durch die Aktivität dieser Stammzellen<br />
nicht kompensiert werden kann. Nach aktuellen<br />
Erkenntnissen erscheint eine jährliche Erneuerung<br />
von 0,5 - 1% der Kardiomyozyten als<br />
realistisch und es ist bislang noch fraglich, ob<br />
diese endogene Kapazität zur Erneuerung bei<br />
Bedarf gesteigert werden kann, zum Beispiel<br />
durch pharmakologische Stimulation. Als Alternative<br />
stellt sich also die Möglichkeit dar, Zellen<br />
mit der Eigenschaft zur Regeneration oder den<br />
zugrunde gegangenen Zelltyp ohne eigene<br />
Regenerationsfähigkeit, im Fall des Herzens<br />
also insbesondere Kardiomyozyten, außerhalb<br />
des Körpers bereitzustellen und dann in geeigneter<br />
Weise zu applizieren.<br />
Ein Zelltyp, der seit geraumer Zeit (Orlic et al.,<br />
2001) als Kandidat mit regenerativen Eigenschaften<br />
gilt, sind adulte Stammzellen aus dem<br />
Knochenmark, deren hämatopoetischen und<br />
angiogenen Eigenschaften bekannt sind und<br />
im Rahmen von Knochenmarktransplantation<br />
bei Leukämiepatienten längst erfolgreich und<br />
sicher therapeutisch eingesetzt werden. In<br />
präklinischen Untersuchungen und ersten<br />
klinischen Studien im Rahmen eines Einsatzes<br />
bei Kadiomyopathien zeigten sich zwar kurzfristige<br />
therapeutische Effekte, es konnte<br />
jedoch bislang keine substantielle Beteiligung<br />
der transplantierten Zellen an neugebildetem<br />
Myokardium nachgewiesen werden. Es scheint<br />
aber mittlerweile als gesichert, dass von den<br />
transplantierten Zellen ausgeschüttete Faktoren<br />
räumlich begrenzte, also parakrine, Effekte<br />
vermitteln, die in der akuten Phase der Schädigung<br />
therapeutisch wirksam sind. So wird vor<br />
allem einem bestimmten Subtyp von adulten<br />
Knochenmark-Stammzellen, den mesenchymalen<br />
Stammzellen (Abb. 1), angiogene, anti-inflammatorische<br />
und anti-apoptotische Eigenschaften<br />
zugeschrieben. Verständlicherweise rückte<br />
dieser Zelltyp damit ins Zentrum des wissenschaftlichen<br />
Interesses, was sich in einer<br />
Vielzahl von aktuell laufenden internationalen<br />
klinischen Studien wiederspiegelt. Aktuell sind<br />
zurzeit 164 klinische Studien mit mesenchymalen<br />
Stammzellen registriert (www.clinicaltrials.gov),<br />
13
KARDIALE STAMMZELLTHERAPIE IM LABOR DER HERZ- UND THORAXCHIRURGIE<br />
Abbildung 1:<br />
Mesenchymale Stammzellen aus dem Knochenmark der<br />
Maus in Zellkultur. Transplantationen dieser Zellen ins<br />
geschädigte Myokard zeigen unter geeigneten Bedingungen<br />
kurzfristige therapeutische Effekte hinsichtlich<br />
einer Regeneration der Herzfunktion.<br />
Maßstab: 500 µm (o) / 50 µm (u).<br />
davon bereits drei in Phase III, was ihre grundsätzliche<br />
klinische Einsetzbarkeit in Hinsicht auf<br />
Sicherheit und therapeutisches Potential unterstreicht.<br />
Insgesamt zeigten Meta-Analysen (Bai et al.,<br />
2010; Martin-Rendon et al., 2008; Sun et al.,<br />
2010) der bislang abgeschlossenen klinischen<br />
Studien zur Transplantation adulter Stammzellen<br />
aus dem Knochenmark bei akutem Myokardinfarkt<br />
ein interessantes Bild, das einerseits<br />
die Chancen aber auch die Beschränkungen der<br />
bislang eingesetzten Zellen zur kardialen Regeneration<br />
als Ergänzung zu konventionellen<br />
Therapien unterstreicht. Trotz der üblichen<br />
Limitierung von Meta-Studien hinsichtlich der<br />
Unterschiede im Studien-Design, der eingeschlossenen<br />
Patienten-Kollektive und eingesetzten<br />
Materialien und Methoden, zeigte sich<br />
insgesamt übereinstimmend die Verbesserung<br />
einer Reihe von untersuchten Parametern.<br />
Insbesondere ergab sich eine signifikante<br />
Verbesserung der linksventrikulären Ejektionsfraktion<br />
von etwa 3% über den Untersuchungszeitraum<br />
von 6 Monaten, was beispielsweise<br />
Ergebnissen aktueller Studien zu thrombolytischen<br />
Therapien in Kombination zur perkutanen<br />
Koronarintervention entspricht (Stone et al.,<br />
2002). Aber auch Daten zu körperlicher Belastungsfähigkeit<br />
und Lebensqualität zeigten<br />
positive Trends bei Patienten mit Stammzell-<br />
Transplantation (Lunde et al., 2006). Bislang<br />
konnte jedoch noch nicht übereinstimmend ein<br />
positiver Langzeit-Effekt nachgewiesen werden,<br />
nur zwei Studien, die den Kriterien der Meta-<br />
Analyse entsprachen, haben bislang Zeiträume<br />
von mehr als 6 Monaten betrachtet (Meyer<br />
et al., 2006; Schachinger et al., 2006) und<br />
neben der möglicherweise vorübergehenden<br />
Verbesserung der Herzfunktion konnten keine<br />
strukturellen Verbesserungen des Herzmuskels<br />
nachgewiesen werden.<br />
Somit bestätigten sich also die Ergebnisse aus<br />
vielen prä-klinischen Untersuchungen, dass<br />
eine Transplantation von Knochenmarkzellen<br />
sicher und damit grundsätzlich klinisch<br />
anwendbar ist und zumindest kurzfristige<br />
positive therapeutische Wirkungen, vermutlich<br />
aufgrund parakriner Effekte, nachweisbar sind,<br />
eine funktionelle Integration der transplantierten<br />
Zellen und somit strukturellen Regeneration<br />
jedoch nicht stattfindet. Das heißt, das<br />
ursprüngliche Ziel eines Wiederaufbaus verloren<br />
gegangenen Herzmuskels und somit dauerhafter<br />
Wiedererlangung von Herzfunktion scheint mit<br />
adulten Knochenmark-Stammzellen und den<br />
aktuell eingesetzten Verfahren allein nicht<br />
erreichbar zu sein.<br />
Das führte zur Konzentration auf den zweiten<br />
bereits angesprochenen Zelltyp, den pluripotenten<br />
Stammzellen. Nur ein einziger in seinem<br />
natürlichen Zustand vorliegender Zelltyp ist<br />
pluripotent, nämlich embryonale Stammzellen,<br />
was die einzigartigen Möglichkeiten, die mit<br />
diesem Zelltyp verbunden sind, mit den<br />
bekannten ethischen und politischen Kontroversen<br />
verknüpft. Der jüngste und spektakulärste<br />
Fortschritt im Bereich der pluripotenten<br />
Stammzellen ist jedoch die Erzeugung von<br />
induzierten pluripotenten Stammzellen (iPS),<br />
wobei durch gezieltes Einschleusen von stamm-<br />
Abbildung 2:<br />
Sowohl adulte als auch embryonale oder induzierte<br />
pluripotente Stammzellen werden in Zellkultur vermehrt<br />
um in ausreichender Menge und Reinheit für Analysen<br />
und prä-klinischen Modellen zur kardialen Regeneration<br />
zur Verfügung zu stehen.<br />
14
KARDIALE STAMMZELLTHERAPIE IM LABOR DER HERZ- UND THORAXCHIRURGIE<br />
Abbildung 3:<br />
Kardiomyozt aus gezielter Differenzierung induzierter<br />
pluripotenter Stammzellen (iPS) in Zellkultur. Man erkennt<br />
die typische Querstreifung (rot) des sarkomerischen<br />
-Actinins, sowie einen grünen Fluoreszenz-Marker<br />
(EGFP) und den blau angefärbten Zellkern (Hoechst<br />
33342, blau). Foto: T. Saric, Institut für Neurophysiologie,<br />
Universität zu Köln<br />
zellspezifischen Genen in ausdifferenzierte<br />
Körperzellen diese wieder in einen stammzellartigen<br />
Zustand zurückversetzt werden;<br />
man spricht in diesem Zusammenhang von<br />
Reprogrammierung. Diese Zellen haben im<br />
Wesentlichen alle Eigenschaften embryonaler<br />
Stammzellen und den entscheidenden Vorteil<br />
ethisch völlig unbedenklich zu sein. Hinsichtlich<br />
möglicher regenerativer Therapien ergibt sich<br />
außerdem die Möglichkeit, ausgehend von<br />
einer Biopsie, patientenspezifische pluripotente<br />
Stammzellen zu erzeugen und daraus<br />
immunologisch unproblematische Zellen für<br />
mögliche Transplantationen herstellen zu<br />
können, die nicht der Gefahr von Abstoßungsreaktionen<br />
unterliegen. Somit können bei<br />
gezielter Differenzierung der pluripotenten<br />
Stammzellen zu geeigneten kardialen Zellen<br />
Abbildung 4:<br />
Transplantation von adulten Stammzellen und iPS-abgeleiteten<br />
Kardiomyozyten zur kardialen Regeneration. In<br />
beiden Fällen ist eine Biospie der Ausgangspunkt der<br />
Zelltransplanation. Aus Knochenmark-Aspiraten werden<br />
unter spezifischen Zellkultur-Bedingungen proliferative<br />
Populationen adulter Stammzellen gewonnen. Da Kardiomyozyten<br />
kaum Proliferations-Potential besitzen, werden<br />
aus einer Haut-Biopsie Fibroblasten gewonnen, die dann<br />
zu induzierten pluripotenten Stammzellen (iPS) mit<br />
Eigenschaften embryonaler Stammzellen reprogammiert<br />
werden. In diesem Zustand sind die Zellen proliferativ,<br />
können somit in ausreichender Zahl erzeugt werden und<br />
werden im Folgenden zu Kardiomyozyten differenziert.<br />
Beide Zelltypen können dann einzeln oder gemeinsam<br />
zunächst in prä-klinischen Untersuchungen zur kardialen<br />
Regeneration, z. B nach akutem Herzinfarkt eingesetzt<br />
werden.<br />
genau die Zellen bereitgestellt werden (Abb. 3),<br />
die alle Voraussetzungen haben sich funktionell<br />
in das geschädigte Herzgewebe zu integrieren<br />
und dazu noch immunologisch identisch zum<br />
Empfänger sind.<br />
Diese beiden Zelltypen, adulte und pluripotente<br />
Stammzellen, bilden die Grundlage von<br />
aktuellen Untersuchungen des Labors der Herzund<br />
Thoraxchirurgie (abb. 4) und kommen in<br />
Projekten zur kardialen Regeneration zum Einsatz.<br />
Wir versuchen die für Knochenmark-<br />
Stammzellen klinisch schon nachgewiesenen<br />
positiven Effekte durch den kombinierten Einsatz<br />
mit Herzzellen, die aus pluripotenten<br />
Stammzellen erzeugt wurden, mit langfristiger<br />
struktureller Regeneration zu verbinden und<br />
erhoffen uns somit einen entscheidenden<br />
Fortschritt für die Entwicklung der kardialen<br />
Stammzelltherapie in Richtung effektiver<br />
klinischer Anwendbarkeit.<br />
Referenzen:<br />
Bai, Y., Sun, T., and Ye, P. (2010). Age, gender and diabetic<br />
status are associated with effects of bone marrow cell<br />
therapy on recovery of left ventricular function after<br />
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meta-analysis. Ageing Res Rev 9, 418-423.<br />
Lunde, K., Solheim, S., Aakhus, S., Arnesen, H., Abdelnoor,<br />
M., Egeland, T., Endresen, K., Ilebekk, A., Mangschau,<br />
A., Fjeld, J.G., et al. (2006). Intracoronary injection<br />
of mononuclear bone marrow cells in acute myocardial<br />
infarction. N Engl J Med 355, 1199-1209.<br />
Martin-Rendon, E., Brunskill, S.J., Hyde, C.J., Stanworth,<br />
S.J., Mathur, A., and Watt, S.M. (2008). Autologous bone<br />
marrow stem cells to treat acute myocardial infarction:<br />
a systematic review. Eur Heart J 29, 1807-1818.<br />
Meyer, G.P., Wollert, K.C., Lotz, J., Steffens, J., Lippolt,<br />
P., Fichtner, S., Hecker, H., Schaefer, A., Arseniev, L.,<br />
Hertenstein, B., et al. (2006). Intracoronary bone marrow<br />
cell transfer after myocardial infarction: eighteen<br />
months' follow-up data from the randomized, controlled<br />
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infarct regeneration) trial. Circulation 113, 1287-1294.<br />
Orlic, D., Kajstura, J., Chimenti, S., Jakoniuk, I., Anderson,<br />
S.M., Li, B., Pickel, J., McKay, R., Nadal-Ginard, B., Bodine,<br />
D.M., et al. (2001). Bone marrow cells regenerate<br />
infarcted myocardium. Nature 410, 701-705.<br />
Schachinger, V., Erbs, S., Elsasser, A., Haberbosch, W.,<br />
Hambrecht, R., Holschermann, H., Yu, J., Corti, R.,<br />
Mathey, D.G., Hamm, C.W., et al. (2006). Intracoronary<br />
bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial<br />
infarction. N Engl J Med 355, 1210-1221.<br />
Stone, G.W., Grines, C.L., Cox, D.A., Garcia, E., Tcheng,<br />
J.E., Griffin, J.J., Guagliumi, G., Stuckey, T., Turco, M.,<br />
Carroll, J.D., et al. (2002). Comparison of angioplasty<br />
with stenting, with or without abciximab, in acute<br />
myocardial infarction. N Engl J Med 346, 957-966.<br />
Sun, L., Zhang, T., Lan, X., and Du, G. (2010). Effects of<br />
stem cell therapy on left ventricular remodeling after<br />
acute myocardial infarction: a meta-analysis. Clin Cardiol<br />
33, 296-302.<br />
Autor und Ansprechpartner:<br />
Dr. rer. nat. Klaus Neef<br />
Labor für kardiale Regeneration<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie<br />
Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
E-Mail: klaus.neef@uk-koeln.de<br />
15
MITRALKLAPPENREKONSTRUKTION – FESTER ODER FLEXIBLER RING?<br />
Mitralklappenrekonstruktion –<br />
Fester oder flexibler Ring?<br />
– Hamid Naraghi,<br />
PD Dr. med. Ferdinand Kuhn-Régnier,<br />
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie,<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln –<br />
1. Mitralklappe<br />
Bei der Mitralklappe handelt es sich um eine<br />
bikuspide angelegte AV-Klappe, die zwischen<br />
dem linken Vorhof und dem linken Ventrikel<br />
positioniert ist und somit zum Hochdrucksystem<br />
gehört. Sie besteht aus einem anterioren<br />
(aortalen) und einem posterioren (muralen)<br />
Segel. Die Segel sind durch die Kommissuren<br />
mit einander verbunden und werden je in drei<br />
Segmente (A1 bis A3 und P1 bis P3) unterteilt<br />
(Abbildung 1). Das vordere Mitralsegel ist mit<br />
der akoronaren und der linkskoronaren Aortenklappentasche<br />
verbunden und steht in<br />
enger Nachbarschaft zu der anterioren Kommissur<br />
der Aortenklappe sowie dem Hisbündel<br />
bzw. dem AV-Knoten. Das hintere Mitralsegel<br />
ist mit der A. circumflexa benachbart. Die Öffnungsfläche<br />
der Mitralklappe variiert zwischen<br />
5 bis 11 qcm. Die Mitralzirkumferenz wird zu<br />
1/3 von dem anterioren Mitralsegel und zur 2/3<br />
vom posterioren Segel umfasst. Bei einer<br />
potenten Mitralklappe ist physiologisch ein 3:4<br />
Verhältnis von anteroposterioren zum transversalen<br />
Durchmesser vorhanden (1, 2).<br />
Abbildung 1:<br />
Anatomie der Mitralklappe<br />
Die Mitralklappe ist eine dynamische Struktur,<br />
die herzzyklusabhängig schwingt und ihre<br />
räumliche Konfiguration ändert. Während der<br />
Systole ist der Mitralanulus mehr ellipsoid und<br />
die Öffnungsfläche verringert sich fast um<br />
25%. In der Diastole ist der Anulus kreisförmig.<br />
Die Mitralklappe ist über die Chordae und zwei<br />
Papillarmuskeln, die epikardial vom Apex nach<br />
innen ziehen, mit dem linken Ventrikel verbunden.<br />
Es entspringen zahlreiche Chordae aus den<br />
Papillarmuskeln, den Trabekeln und der freien<br />
Ventrikelwand, die überwiegend am Rand der<br />
Klappensegel entlang der Koaptationslinie<br />
ansetzen und somit einen atrialen Segelprolaps<br />
während der Systole verhindern. Die Chordae<br />
setzen ebenfalls in der Nähe des Anulus oder<br />
commissural an. Im Durchschnitt verfügt die<br />
Mitralklappe über 25 größere Chordae. Die<br />
Berührungsfläche zwischen den beiden Mitralsegeln<br />
wird als Koaptationsfläche bezeichnet.<br />
Damit wird die systolische Druckbelastung auf<br />
den Segeln physiologisch gleichmäßig verteilt.<br />
Somit bilden die Klappensegel mit den Chordae<br />
und Papillarmuskeln eine funktionelle Einheit,<br />
die zusammen mit der linksventrikulären<br />
Geometrie und Größe die Funktion der Mitralklappe<br />
maßgeblich beeinflussen können (1).<br />
2. Ätiologie und Pathophysiologie der<br />
erworbenen Mitralinsuffizienz<br />
Mit dem breitem und frühzeitigem Einsatz der<br />
Antibiotika sind Mitralklappenvitien aus dem<br />
rheumatischen Kreis, die primär zu einer<br />
Stenose der Mitralklappe geführt haben,<br />
fast komplett aus den Industrienationen<br />
verschwunden. Der überwiegende Anteil aller<br />
Mitralklappenvitien sind heutzutage Mitralklappeninsuffizienzen.<br />
Der Mitralklappeninsuffizienz liegen ursächlich<br />
degenerative Veränderungen, abgelaufene<br />
Endocarditiden sowie ischämische oder rheumatische<br />
Veränderungen zugrunde. Von den<br />
pathologischen Veränderungen können der<br />
Klappenanulus, die Segel oder der subvalvuläre<br />
Halteapparat betroffen sein. Die Klassifikation<br />
der Mitralklappeninsuffizienz wird aufgrund<br />
neuer Erkenntnisse nicht einheitlich vorgenommen.<br />
In der letzten Dekade wurden<br />
zwei Formen der Mitralklappeninsuffizienz<br />
unterschieden. Als primär (valvulär) wird die<br />
Mitralinsuffizienz dann bezeichnet, wenn<br />
Veränderung der Klappe die Mitralklappeninsuffizienz<br />
verursachen. Dem gegenüber steht<br />
die ischämische oder funktionelle (sekundäre)<br />
Mitralklappeninsuffizienz, deren Ursache als<br />
Folge der linksventrikulären Dysfunktion zu<br />
sehen ist (3). Hierbei kann die initial normale<br />
Mitralklappe als Konsequenz einer ventrikulären<br />
Erkrankung, einer Ischämie oder beiden insuffizient<br />
werden. Die Mechanismen dieser<br />
speziellen, sekundären Mitralklappeninsuffizienz<br />
sind sehr gut bekannt. Diese Insuffizienz<br />
basiert in erster Linie auf Remodeling-Prozessen<br />
des linken Ventrikels, die in Form einer Kaskade<br />
durch dilatative oder ischämische Ventrikelprozesse<br />
in Gang gesetzt werden. Das Remodeling<br />
führt zu einer kugelförmigen dilatativen Veränderung<br />
des linken Ventrikels. Folglich kommt<br />
es zu einer Verlagerung der Pappilarmuskel<br />
(meistens posteromedial), die über die Chordae<br />
mit den Mitralklappensegeln verbunden sind.<br />
Durch den Zug, den die Pappilarmuskel ventrikelwärts<br />
über die Chordae auf die Mitralsegel<br />
ausüben, wird die physiologische, sattelförmige<br />
Mitralklappenform in eine gezwungene ventri-<br />
17
MITRALKLAPPENREKONSTRUKTION – FESTER ODER FLEXIBLER RING?<br />
kelwärts gerichtete Zeltform umgewandelt, die<br />
eine Reduktion der Koaptationsfläche und<br />
folglich eine Klappeninsuffizienz zur Folge hat,<br />
wie man in der Abbildung 2 sehen kann (4).<br />
Dieser Vorgang wurde 1997 von Otsuji et al. als<br />
Tethering-Hypothese in der Zeitschrift Circulation<br />
veröffentlicht. Darüber hinaus führen<br />
die oben beschriebenen Veränderungen zu<br />
einer Verminderung der Kontraktionskraft, die<br />
sekundär einen verminderten systolischen<br />
Klappenschluss und somit eine Reduktion der<br />
Koaptationsflächen und Insuffizienz der<br />
Klappe zur Folge haben. Dieser Vorgang wurde<br />
als Closing force-Hypothese ebenfalls von<br />
Otsuji et al. 1997 in Zeitschrift Circulation<br />
beschrieben (5).<br />
Ferner kann die Mitralinsuffizienz per se ein<br />
Remodeling des linken Ventrikels über eine<br />
Aktivierung der neurohumoralen und zytokinen<br />
Komponenten verursachen. Somit ist die<br />
Mitralinsuffizienz sowohl ein Produkt und als<br />
auch die Ursache für das linksventrikuläre<br />
Remodeling im Sinne einer sich verschärfenden<br />
Spirale, die zur Verschlechterung der Klappen-/<br />
und Herzinsuffizienz führt (6, 7, 8).<br />
Abbildung 2:<br />
Pathologie der funktionellen Mitralklappeninsuffizienz<br />
Otsuji et al., Circulation 1997:96:1999-2008<br />
Mitralklappeninsuffizienz kann nach Carpentier<br />
et al. (Abbildung 3) eingeteilt werden.<br />
Hierbei wird zwischen fibroelastischen, sich<br />
normal bewegenden Klappensegeln mit Anulusdilatation<br />
(Typ I) und einer Überbeweglichkeit<br />
oder einer exzessiven Segelbeweglichkeit<br />
durch abgerissene Papillarmuskeln, rupturierte<br />
Chordae oder Prolaps der Segel bei myxomatös<br />
oder verdickten Klappensegeln mit elongierten<br />
Chordae und Papillarmuskeln wie bei Morbus<br />
Barlow unterschieden (Typ II). Schließlich sei<br />
noch die Gruppe mit der restriktiven Segelbeweglichkeit<br />
zu erwähnen. Dabei können<br />
sowohl Chordae als auch die Segel durch<br />
degenerative Veränderungen (Endocarditis,<br />
rheumatoide Erkrankungen) fusioniert sein,<br />
wodurch die eingeschränkte Beweglichkeit der<br />
Segel resultiert (Typ III). In der restriktiven<br />
Gruppe wird zwischen Restriktion in der Diastole<br />
(Typ III a) und Restriktion in der Systole<br />
(Typ III b) unterschieden (siehe Abbildung 3).<br />
3. Historie der chirurgischen Behandlung der<br />
Mitralklappenvitien<br />
Schon vor der Einführung der Herz-Lungen-<br />
Maschine wurden 1948 erstmalig Mitralklappenstenosen<br />
mittels geschlossener blinder<br />
Kommissurotomie von Harken und Bailey<br />
erfolgreich gesprengt. Mit der Etablierung der<br />
extrakorporalen Zirkulation wurde Mitte der<br />
fünfziger Jahre der erste Mitralklappenersatz<br />
von Judson und Cheestermann in England<br />
durchgeführt. Obwohl kurz darauf Lillehei<br />
über die erste erfolgreiche Mitralklappenrekonstruktion<br />
berichtete, wurde dieses Verfahren<br />
mit der kommerziellen Produktion der<br />
ersten Kugelprothesen von Albert Starr und<br />
Lowell Edwards verdrängt. Da durch den<br />
Klappenersatz die Kontinuität zwischen dem<br />
Mitralklappenanulus und der Ventrikelmuskulatur<br />
über die Papillarmuskeln und der Chordae<br />
tendineae unterbrochen wurde, kam es trotz<br />
einwandfreier Prothesenfunktion postoperativ<br />
sehr häufig zu einem Linksherzversagen (9, 10, 11).<br />
Aufgrund der ständigen Verbesserungen der<br />
Operationstechniken, der Weiterentwicklung<br />
der myokardprotektiven Lösungen, Verbesserungen<br />
der perioperativen Versorgung und<br />
der niedrigeren Letalität der Mitralklappenrekonstruktion<br />
rückten die rekonstruktiven<br />
chirurgischen Techniken daher erneut ins<br />
Zentrum der Aufmerksamkeit.<br />
Carpentier entwickelte 1976 einen starren<br />
Ring, der dem Mitralanulus eine bestimmte<br />
Form aufzwang, um den anterioren und posterioren<br />
Anulus einander zu nähern (12). Später<br />
wurde dieser Ring anhand von Weiterentwicklungen<br />
durch ein semirigides Exemplar ersetzt<br />
(siehe Abbildung 4).<br />
Abbildung 3:<br />
Funktionelle Einteilung nach Carpentier<br />
Abbildung 4:<br />
Carpentier-Edwards-PhysioRing<br />
Abbildung 5:<br />
Medtronic-Duranring<br />
Duran entwickelte einen völlig flexiblen Ring<br />
(siehe Abbildung 5), welcher der Klappe<br />
ermöglichen sollte, sich in ihrer natürlichen<br />
Form um den linksventrikulären Ausflusstrakt<br />
zu legen, ohne ihn zu stark zu obstruieren (13).<br />
Dank systematischer Weiterentwicklung und<br />
Standardisierung der rekonstruktiven Maß-<br />
18
MITRALKLAPPENREKONSTRUKTION – FESTER ODER FLEXIBLER RING?<br />
nahmen durch Carpentier und Duran werden<br />
heute Mitralklappenrekonstruktionen mit<br />
reproduzierbarem Erfolg im klinischen Alltag<br />
durchgeführt (14 ,15 ,16).<br />
4. Ring-Annuloplastie<br />
Die Ring-Annuloplastie gilt mittlerweile als<br />
eine international anerkannte Methode, die als<br />
fester Bestandteil einer Mitralklappenrekonstruktion<br />
zum routinemäßigen Einsatz kommt.<br />
Es herrscht eine kontroverse internationale<br />
Diskussion unter den Herzchirurgen über die<br />
Auswahl des Ringtyps. Die Studienlage ist<br />
sehr widersprüchlich, was eine eventuelle<br />
Überlegenheit eines Ringtyps angeht. Die<br />
Anhänger der flexiblen Ringe propagieren die<br />
Überlegenheit des Ringes mit seiner Flexibilität<br />
in verschiedenen Herzzyklen und somit die<br />
physiologischere Lösung für das Herz und die<br />
Ventrikelfunktion (17, 18, 19).<br />
Die Befürworter der semirigiden Ringe begründen<br />
ihre Wahl mit einer vermeintlich langzeitigen<br />
Stabilität des Anulus, besseren Langzeitergebnissen<br />
und eventuell der geringeren Gefahr<br />
eines Rezidivs (20). Es wird auch die Möglichkeit<br />
diskutiert, dass die eher runde Form des<br />
flexiblen Ringes, bei Patienten mit einer<br />
linksventrikulären Dilatation eher zu einem<br />
MI-Rezidiv führen könnte (21).<br />
In der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie der<br />
Universität zu Köln wird sowohl der flexible<br />
Medtronic Duranring, als auch der semirigide<br />
Carpentier Edward-Ring eingesetzt. In einer<br />
retrospektiven, nicht randomisierten, klinischen<br />
Studie wurden 117 (50 Durangruppe und<br />
67 Physiogruppe) Patienten, die sich zuvor bei<br />
hochgradiger Mitralklappeninsufizienz einer<br />
Ring-Anuloplastie unterziehen mussten, eingeschlossen.<br />
Ausgeschlossen wurden lediglich<br />
Patienten, die über eine minimalinvasive<br />
Methode operiert wurden. Ziel der Studie war<br />
eine eventuelle Überlegenheit einer dieser<br />
Ringe, in Bezug auf Krankenhausmortalität,<br />
Morbidität und Mitralinsuffizienz als Rezidiv,<br />
nachweisen zu können. Alle Patienten wurden<br />
prä-, intra- und postoperativ echokardiographisch<br />
untersucht. Darüber hinaus wurden alle<br />
Patienten nach mindestens sechs Monaten<br />
erneut echokardiographisch revaluiert. Die<br />
mittllere Follow up-Zeit betrug bei den Duranpatienten<br />
1,54 ± 0,664 Jahre und betrug in der<br />
Physiogruppe 1,72 ± 0,778 Jahren (p:0,23). Es<br />
konnte keine statistisch relevante Überlegenheit<br />
einer der Ringe in der kurzfristigen und<br />
mittelfristigen Nachkontrolle in den Endpunkten<br />
Mortalität, Morbidität oder Mitralinsuffizienz<br />
nachgewiesen werden.<br />
Nach Auswertung der vorhandenen Daten<br />
müssen folgende zwei Punkte als Schlussfolgerung<br />
genannt werden:<br />
1. Der Einsatz eines Anuloplastie-Ringes,<br />
unabhängig von der Konfiguration des<br />
Ringes, ist ausschlaggebend für eine<br />
erfolgreiche Therapie der Mitralklappeninsuffizienz.<br />
2. Die Erfahrung des Chirurgen ist in Bezug<br />
auf eine erfolgreiche Therapie der Mitralklappeninsuffizienz<br />
wichtiger als die Wahl<br />
des eingesetzten Ringes.<br />
Als Limitation dieser retrospektiv und nicht randomisiert<br />
durchgeführten Studie ist, die kleine<br />
Fallzahl und der kurze Beobachtungszeitraum,<br />
zu nennen. Deshalb wird aktuell in unserem<br />
Zentrum eine randomisierte Studie mit großer<br />
Fallzahl und langfristiger postoperativer Nachkontrolle<br />
geplant, die exaktere Aussagen bei<br />
der Wahl der Anuloplastie-Ringe möglich<br />
machen soll.<br />
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19
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Sang-Hyun Lim, You-Sun Hong, Namsik Chung. Longterm<br />
clinical results of mitral valvuloplasty using flexible<br />
and rigid rings: A prospective and randomized<br />
study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:995-1003<br />
Autor und Ansprechpartner:<br />
Hamid Naraghi<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie<br />
Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
e-mail: hamid.naraghi-taghi-of@uk-koeln.de<br />
PNHR<br />
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Herz und Gesundheit<br />
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Fax 02 21 – 54 40 28<br />
20
DIAGNOSTIK UND MANAGEMENT DER HAUPTSTAMMSTENOSE<br />
Diagnostik und Management der<br />
Hauptstammstenose<br />
– Elisabeth Stöger,<br />
PD Dr. med. Jens Wippermann,<br />
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie,<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln –<br />
Michalski T et al.Journal für Kardiologie 2005; 12 (9-10) 248-251 ©<br />
Die Hauptstammstenose ist ein wichtiger<br />
Risikofaktor für die erhöhte Morbidität und<br />
Mortalität in allen Stadien der koronaren<br />
Herzkrankheit. Das klinische Bild der Hauptstammstenose<br />
ist meist stumm, das heißt ohne<br />
Prodromi kommt es zur AP-Symptomatik. Somit<br />
stellt dieses Krankheitsbild erhöhte Anforderungen<br />
in Diagnostik und Management.<br />
Der linke Hauptstamm mit einem Diameter von<br />
4,5 +/-0,5 mm bei Männern und 3,9 +/- 0,4 mm<br />
bei Frauen entspringt aus der Aorta. Die Länge<br />
des Hauptstammes ist sehr variabel mit einer<br />
Länge zwischen 2-40 mm. Es hat sich gezeigt,<br />
dass ausgesprochen kurze Hauptstämme mit<br />
bikuspiden Aortenklappen assoziiert sind I .<br />
Mehrere Studien weisen eine Korrelation<br />
zwischen der Länge des Hauptstammes und<br />
dem Herzen oder der Patientengröße auf.<br />
Der Hauptstamm ist in drei Teile geteilt II<br />
– Dem Ursprung des Hauptstammes oberhalb<br />
des Sinus valvalva<br />
– Dem Corpus<br />
– Und dem distalen Ende der Bifurkation<br />
Nach dem Abgang aus der Aorta taucht der<br />
Hauptstamm hinter dem Truncus pulmonalis<br />
auf und zieht in den linken AV-Graben. In<br />
ca. 2/3 der Bevölkerung teilt sich das distale<br />
Ende des Hauptstammes in zwei großen<br />
Abgängen, der RIVA (Ramus interventricularis<br />
anterior) und der RCX (Ramus circumflexa). In<br />
ca. 1/3 der Fälle teilt sich das distale Ende in drei<br />
Abgänge, der dritte wird in diesem Fall Ramus<br />
intermedius (RIM) genannt. Ca. 2.4 % der<br />
Bevölkerung weisen mehr als drei Abgänge<br />
auf.<br />
Die Hauptstammstenose kann nach Ätiologie<br />
klassifiziert werden, die meisten Behandlungsstudien<br />
und Guidelines definieren die Hauptstammstenose<br />
als signifikant, wenn diese eine<br />
Stenose mehr als 50% des Diameters aufweist<br />
und das genauso schwerwiegende Hauptstammäquivalent<br />
mit >/= 70% Stenose der proximalen<br />
RIVA und RCX (angiographisch belegt III ).<br />
Das mediane Überleben bei Patienten mit<br />
medikamentöser Therapie bei signifikanter<br />
atherosklerotisch bedingter Hauptstammstenose<br />
und signifikanter hauptstammäquivalenter<br />
Stenose liegen bei 6,2 Jahren IV . Generell<br />
nimmt im Laufe der Zeit der Schweregrad in die<br />
Verteilung der koronaren Stenosen zu, wobei<br />
das Bild des Progresses und die Rate sehr<br />
variabel sind. So nimmt beispielsweise nach<br />
einer chirurgischen Myokardrevaskularisation<br />
innerhalb von fünf Jahren der Stenosegrad<br />
proximal des Bypasses deutlich zu V . Der routinemäßige<br />
Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmer,<br />
antihypertensiver Therapie und<br />
cholesterinsenkender Medikation scheint die<br />
Progression signifikant zu verlangsamen.<br />
Die koronarangiographische Untersuchung ist<br />
der Goldstandard in Bezug auf die Diagnostik<br />
der Hauptstammstenose. Hierbei gibt es jedoch<br />
wichtige Limitationen, wie zum Beispiel die<br />
falsch negativen und falsch positiven Ergebnisse,<br />
und die Variabilität zwischen den Untersuchern<br />
VI . Adjunktive technische Verfahren zur<br />
Verbesserung der Diagnose einer koronaren<br />
Herzkrankheit sind Intravascular ultrasound<br />
Imaging (IVUS), fractional flow reserve (FFR)<br />
und coronary vasodilatory reserve (CVR) und<br />
das Cross sectional imaging.<br />
Beim IVUS handelt es sich um eine tomographische<br />
360° sagitale Sonographie des Gefäßes<br />
durch das Lumen, wobei man wichtige zusätzliche<br />
Informationen neben der Koronarangiographie<br />
generieren kann. Kalzifikationen<br />
werden mit IVUS doppelt so häufig detektiert<br />
als mit der konventionellen Angiographie. Das<br />
Verfahren ist sensitiver im Detektieren von<br />
Hauptstammstenosen als die Koronarangiographie<br />
VII . Obwohl in der Literatur beschrieben<br />
wurde, dass es in der Verwendung des IVUS<br />
zur Reduktion von Restenose-Raten kam, so<br />
konnte es nicht ausreichend belegt werden,<br />
dass die routinemäßige Verwendung des IVUS<br />
als Werkzeug zur Verbesserung des Outcomes<br />
bei PCI verwendet wurde VIII . IVUS könnte eine<br />
wichtige Rolle im Assessment von Hochrisikopatienten<br />
und in der Entscheidung ob Patienten<br />
mit angiographisch nicht genau festgelegter<br />
Hauptstammstenose einer koronarangiographischen<br />
Intervention unterzogen oder chirurgisch<br />
operiert werden.<br />
Die Fractional Flow Reserve (FFR) wird ermittelt<br />
als Quotient aus distalem koronaren Druck und<br />
Aortendruck, welches während der maximalen<br />
Hyperämie gemessen wird. Die coronare vasodilatorische<br />
Reserve wird als Quotient aus<br />
21
DIAGNOSTIK UND MANAGEMENT DER HAUPTSTAMMSTENOSE<br />
Hyperämie und basalem Fluss ermittelt. Dies<br />
ergibt eine Reflexion des Flusswiderstandes<br />
durch die epikardialen Arterien und dazugehörendes<br />
myokardiales Bett.<br />
und asymptomatischer Erkrankung, signifikanter<br />
Hauptstammstenose oder Hauptstammäquivalent<br />
zu bevorzugen ist. Dies gilt ebenso für Patienten<br />
im reduzierter Ejektionsfraktion, akutem<br />
Myokardinfarkt oder lebensbedrohlicher ventrikulärer<br />
Arrhythmie, signifikanter Hauptstammstenose<br />
oder Hauptstammäquivalent.<br />
Cross-sectional imaging:<br />
Verglichen mit der konventionellen Angiographie<br />
weist die multislice-CT-Untersuchung<br />
bei der Detektion signifikanter Hauptstammstenosen<br />
eine Sensitivität von 95% und eine<br />
Spezifität von 98% auf IX .<br />
Mittels der Magnet-Resonanz-Tomographie<br />
(MRT) zeigt sich eine gute Darstellung der<br />
ersten Zentimeter des Koronarbaumes. Trotz<br />
der Verbesserung der Bildauflösung bedeutet<br />
das, dass wegen der begrenzten Resourcen<br />
dieses Verfahren nicht Mittel der Wahl zur<br />
Beschreibung der Anatomie des Hauptstammes<br />
als Routine-Untersuchung in der Zukunft sein<br />
wird.<br />
Therapie der Hauptstammstenose<br />
Nach kontroverser Diskussion erfolgte im<br />
Jahr 2004 ein Update der AHA/ACC guidelines,<br />
welches empfiehlt, dass die Bypass-Operation<br />
gegenüber der PTCA für jeglichen Patienten<br />
mit stabiler, instabiler Angina pectoris, milder<br />
Historisch wurde die Hauptstammstenose unter<br />
drei Umständen mittels PTCA behandelt: elektiv,<br />
wenn<br />
– der Hauptstamm bereits durch einen bestehenden<br />
Bypasses geschützt ist,<br />
– im Notfall bei akutem Verschluss, verursacht<br />
durch diagnostische Katheteruntersuchung,<br />
– oder im Rahmen eines akuten Infarktes<br />
Diese limitierte Erfahrung ermutigte einige<br />
Untersucher eine PTCA in einem breiteren<br />
Patientenspektrum durchzuführen. Hierzu wurden<br />
über 20 Studien veröffentlicht, jedoch<br />
waren die Ergebnisse entmutigend. Die Inhospital-Mortalität<br />
bei elektiven Patienten<br />
reichte von 9%-36%, teils ansteigend bis zu<br />
80% bei Notfallpatienten X . Die verfügbaren<br />
Daten weisen darauf hin, dass symptomatische<br />
Patienten mit relativer Kontraindikation zur<br />
CABG, wie zu Beispiel hoher Komorbidität,<br />
Debilität oder starker persönlicher Bevorzugung<br />
eines perkutanen Zugangs von einer<br />
PTCA profitieren könnten, vor allem, wenn<br />
keine Risikofaktoren zur prozeduralen Mortalität<br />
vorliegen. Hierzu gehören Notfall<br />
Präsentation und reduzierte Ejektionsfraktion.<br />
Die Therapie der Hauptstammstenose mittels<br />
PCI und Bypass-Operation wurde auch in der<br />
SYNTAX-Studie, deren 3-Jahres-Ergebnisse 2010<br />
22
DIAGNOSTIK UND MANAGEMENT DER HAUPTSTAMMSTENOSE<br />
veröffentlicht wurden, untersucht. In der SYN-<br />
TAX-Studie (Synergy between Percutaneous<br />
coronary Intervention with TAXUS and cardiac<br />
surgery) wurde ein Score heangezogen, der die<br />
koronaren Gefäße in Bezug auf Anzahl der<br />
Läsionen, der Lokalisation, der Komplexität<br />
und des funktionellen Impacts klassifiziert. Die<br />
Studie wies eindeutig nach, dass die PCI zu<br />
einer erhöhten Rate von Mayor Adverse Clinical<br />
Events und zerebrovaskulären Ereignissen<br />
führte im Vergleich zur Bypassoperation. Insbesondere<br />
Patienten mit einem mittleren oder<br />
hohen Score profitieren deutlich von der<br />
Bypassoperation, da nahezu in allen Untersuchungsparametern<br />
signifikante Vorteile nachweisbar<br />
waren.<br />
Ein hoher SYNTAX score und eine ostiale<br />
Erkrankung, ein kurzer Hauptstamm, Bifurkationsstenose<br />
sowie kalzifizierte Erkrankung sind<br />
Prädiktoren für eine negative Auswirkung des<br />
klinischen Outcome nach PTCA, die bei solchen<br />
Patienten vermieden werden sollte.<br />
Konduit der Wahl zur Revaskularisation des<br />
Ramus Interventrikularis anterior (RIVA) ist die<br />
A. thoracica interna sinistra. Grund hierfür ist<br />
die Überlegenheit der Kurz- und Langzeithaltbarkeit<br />
gegenüber alternativen anderen Konduiten<br />
wie die A. radialis oder die V. saphena<br />
magna. Die Rekonstruktion oder Angioplastie<br />
des Hauptstammes ist ein nicht so gängiges<br />
Verfahren.<br />
Zusammenfassend ist festzustellen, dass die<br />
Hauptstammstenose ein wichtiger unabhängiger<br />
Risikofaktor für die erhöhte Mortalität und<br />
Morbidität in allen Stadien der koronaren<br />
Herzerkrankung ist. Obwohl es Fortschritte in<br />
der perkutanen Behandlung der Hauptstammstenose<br />
gibt, zeigte sich doch ein Vorteil der<br />
Bypass-Operation in Bezug auf ein signifikantes<br />
ereignisfreies Überleben noch 15 Jahre postoperativ.<br />
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Autor und Ansprechpartner:<br />
Elisabeth Stöger<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie<br />
Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
E-Mail: elisabeth.stöger@uk-koeln.de<br />
23
DREI JAHRE NACH SYNTAX: PCI ODER BYPASSCHIRURGIE – WIE SIND DIE ERGEBNISSE?<br />
Drei Jahre nach Syntax:<br />
PCI oder Bypasschirurgie –<br />
Wie sind die Ergebnisse?<br />
– Prof. Dr. med. Thorsten Wittwer,<br />
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie,<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln –<br />
Die perkutane Koronarintervention (PCI) hat<br />
der klassischen koronaren Bypassoperation<br />
CABG) in der Versorgung signifikanter Koronarstenosen<br />
in den letzten Jahren zunehmend<br />
erhebliche Konkurrenz gemacht. In den USA<br />
werden bespielsweise etwa seit dem Jahr 2000<br />
zahlenmäßig mehr interventionelle Verfahren<br />
als entsprechende Bypassoperationen durchgeführt,<br />
und das Verhältnis PCI zu CABG betrug<br />
dort im Jahr 2006 bereits vier zu eins. Noch vor<br />
4 Jahren kam eine Übersichtsarbeit zu dem<br />
Ergebnis, dass sich die langfristigen Überlebensraten<br />
dieser beiden Optionen nicht mehr<br />
signifikant unterscheiden; operativ angelegte<br />
Bypässe linderten die Angina pectoris zwar<br />
effektiver, dafür sei jedoch die Rate an perioperativen<br />
Schlaganfällen erhöht (1).<br />
In der aufsehenerregenden SYNTAX-Studie<br />
(„Synergy between PCI with Taxus and Cardiac<br />
Surgery“), welche 2009 im renommierten New<br />
England Journal of Medicine publiziert wurde<br />
(2), haben die Autoren schließlich untersucht,<br />
ob auch in einer der letzten bislang klaren<br />
Domänen der koronare Bypasschirurgie die<br />
perkutane Intervention zu vergleichbaren<br />
Ergebnissen gelangt. Im Fokus dieser Untersuchung<br />
standen diejenigen Patienten mit<br />
einer koronarer Dreigefäßerkrankung oder<br />
einer Beteiligung des Hauptstamms der linken<br />
Kranzarterie, insgesamt wurden 3000 Patienten<br />
mit einem derartigen koronaren Verteilungsmuster<br />
erfasst. Von diesen Patienten wurden<br />
schließlich 1800 Patienten randomisiert für PCI<br />
oder CABG und zusätzlich zu der Studienkohorte<br />
auch in spezifischen CABG- bzw. PCI-<br />
Registern nachverfolgt. In den mittlerweile vorliegenden<br />
Drei-Jahres-Daten zu dieser Studie<br />
(3) ergab sich dabei für die Gesamt-Kohorte der<br />
1800 randomisierten Patienten unverändert<br />
eine signifikant geringere MACCE-Rate für die<br />
Bypass-Patienten mit 20,2% sowie 28% für die<br />
PCI-Patienten (Abb. 1). In einer weitergehenden<br />
differenzierten Analyse zeigte sich zusätzlich,<br />
dass nach drei Jahren die Rate der Herzinfarkte<br />
insgesamt (Abb. 2) mit 3,6% in der CABG-<br />
Gruppe signifikant geringer war als nach Koronarintervention<br />
(7,1%, p=0.002). Entsprechend<br />
war die Rate erneut notwendiger koronarer<br />
Revaskularisationen nach 3 Jahren (Abb. 3) in<br />
der PCI-Gruppe mit kumulativ 19,7% annähernd<br />
doppelt so hoch wie nach Bypassoperation<br />
(10,7%, p
DREI JAHRE NACH SYNTAX: PCI ODER BYPASSCHIRURGIE – WIE SIND DIE ERGEBNISSE?<br />
derjenigen nach PCI lag, war dagegen nach<br />
Ablauf von 3 Jahren nicht mehr signifikant<br />
(CABG 3,4%, PCI 2,9%, p=0.07) und relativiert<br />
somit die bisherigen Erkenntnisse der o.g.<br />
Übersichtsarbeit (1) im Langzeitverlauf.<br />
Die große Besonderheit der SYNTAX-Studie<br />
war die Einführung des sog. SYNTAX-Scores,<br />
der es erstmals ermöglicht, anhand der Anzahl<br />
sowie der Schwere und spezifischen Lokalisation<br />
von Koronarstenosen die Komplexizität<br />
der koronaren Herzerkrankung bezüglich der<br />
vorliegenden Koronarpathologie für jeden<br />
Patienten individuell zu quantifizieren. In der<br />
somit möglichen post-hoc-Analyse nach dem<br />
vorliegenden SYNTAX-Score ergab sich bemerkenswerterweise,<br />
dass die Ergebnisse der Koronarintervention<br />
sehr stark von der Höhe des<br />
SYNTAX-Scores abhingen, während dieser auf<br />
die Früh- und Spätergebnsise der Bypasschirurgie<br />
keinerlei Einfluss ausübte. Lediglich für die<br />
nur geringgradig komplexen Koronarläsionen<br />
mit einem SYNTAX-Score unter 23 ließen sich<br />
für die PCI mit der Operation vergleichbare<br />
Ergebnisse aufzeigen. Im Gegensatz dazu stieg<br />
mit Zunahme der Koronarkomplexizität die<br />
MACCE-Rate der entsprechenden PCI-Patienten<br />
von 22,7% (SYNTAX-Score 32) deutlich an und lag somit für mittlere<br />
und hohe Scores signifikant über derjenigen<br />
nach Bypassoperation, welche unabhängig<br />
vom Score relativ konstant verblieb (Abb. 4+5).<br />
Bei zusätzlicher Stratifizierung der aktuellsten<br />
SYNTAX-Ergebnisse nach Vorliegen einer reinen<br />
koronaren Dreigefäßerkrankung bzw. einer<br />
KHK mit Hauptstammbeteiligung ergibt sich<br />
gemäß eines jüngst publizierten Experten-<br />
Kommentars zu den SYNTAX-Dreijahresdaten<br />
(4) für die Patienten mit isolierter Dreigefäßerkrankung,<br />
welche die Mehrheit der randomisierten<br />
SYNTAX-Patienten darstellten, ebenfalls<br />
eine signifikant höhere kumulative Drei-Jahres-<br />
MACCE-Rate von 28,8% bei den PCI-Patienten<br />
im Vergleich zu 18,8% bei den Bypasspatienten.<br />
Bemerkenswerterweise fand sich für die<br />
PCI-Kohorte auch eine signifikant höhere Letalitätsrate<br />
von 9,5% gegenüber lediglich 5,7%<br />
nach CABG. Als ursächlich hierfür wurde eine<br />
signifikant höhere Rate an Myokardinfarkten<br />
(CABG: 3,3%, PCI: 7,1%; p=0.005) sowie erneut<br />
notwendiger Revaskularisationen (CABG: 10%,<br />
PCI: 19,4%; p
DREI JAHRE NACH SYNTAX: PCI ODER BYPASSCHIRURGIE – WIE SIND DIE ERGEBNISSE?<br />
Die Entscheidungsfindung zur optimalen<br />
Revaskularisationsmethode sollte unserer<br />
Ansicht nach stets patientenorientiert gemeinsam<br />
von Kardiologen und Herzchirurgen<br />
anhand aktuellster Leitlinien (7) erarbeitet<br />
werden. Nur durch eine konsensuelle und am<br />
spezifischen Fall ausgerichtete Beurteilung<br />
seitens des behandelnden „Herzteams“ ist der<br />
optimale interdisziplinäre Ansatz zur bestmöglichen<br />
Versorgung unserer gemeinsamen<br />
Patienten gewährleistet.<br />
Literatur<br />
1. Bravata DM, Gienger AL, McDonald KM, Sundaram V,<br />
et al. Systematic Review: The comparative effectiveness<br />
of percutaneous coronary interventions and coronary<br />
artery bypass graft surgery. Ann Intern Med 2007; 147:<br />
703-16<br />
2. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, et<br />
al. Percutaneous coronary intervention versus coronary<br />
artery bypass grafting for severe coronary artery<br />
disease. N Engl J Med 2009; 360: 961-72<br />
3. http://www.syntaxscore.com<br />
4. F.W. Mohr. Kommentar in CardioNews 2011, 1/2: 18-19<br />
5. Börgermann J, Kuss O, Hakim H, Renner A, et al.<br />
Clampless off-pump coronary artery bypass grafting<br />
reduces mortality and morbidity. Propensity score<br />
analysis of 788 patients. Z Herz- Thorax-Gefäßchir<br />
2011; 25: 6-12<br />
6. Liebold A. Stellenwert der minimierten extrakorpoalen<br />
Zirkulation in der modernen Koronarchirurgie. Z Herz-<br />
Thorax-Gefäßchir 2011; 25: 19-20<br />
7. Taggart DP, Boyle R, de Belder MA, Fox KA. The 2010<br />
ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularisation.<br />
Heart 2011; 97:445-6.<br />
Autor und Ansprechpartner:<br />
Prof. Dr. med. Thorsten Wittwer, M.A.<br />
Klinik und Poliklinik für Herz- und<br />
Thoraxchirurgie<br />
Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
E-Mail: thorsten.wittwer@uk-koeln.de<br />
27
TAKO-TSUBO-SYNDROM INFOLGE BERUFLICHEN STRESSES<br />
Tako-Tsubo-Syndrom infolge<br />
beruflichen Stresses<br />
– Dr. med. Christian Keller –<br />
rechnergestützt die Auswurffraktion in Prozent<br />
ermittelt, diese ist als normal zu bezeichnen,<br />
wenn sie wenigstens 60% beträgt.<br />
Am 25. 2. 2011 kündigt der Notarzt telefonisch<br />
einen Patienten mit elektrokardiographisch<br />
gesichertem ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt<br />
an.<br />
Der Patient wird direkt ins Herzkatheterlabor<br />
zur Notfall-Koronarographie übernommen.<br />
Der anwesende Assistenzarzt und der hinzugerufene<br />
Oberarzt sind sich nach Inaugenscheinnahme<br />
einig, dass es sich eindeutig<br />
um einen ausgedehnten Vorderwandinfarkt<br />
handeln muss.<br />
Als die Koronararterien angiografisch dargestellt<br />
werden, zeigen sich weder Gefäßabbrüche,<br />
noch relevante Stenosierungen,<br />
die einen transmuralen Infarkt hervorrufen<br />
könnten.<br />
Es wird beschlossen, eine Ventrikulographie,<br />
also eine Kontrastmitteldarstellung der linken<br />
Herzkammer, durchzuführen. Hierzu werden<br />
mit hohem Fluss (14 ml/sec) 30 ml Kontrastmittel<br />
via Pigtail-Katheter in das Cavum<br />
injiziert; unter Durchleuchtung kann man<br />
dann visuell den Kontraktionsablauf beurteilen<br />
und eventuelle globale sowie regionale<br />
Kontraktionsstörungen erfassen. Zudem wird<br />
Es zeigt sich eine auffällige mittlere und<br />
apikale Ballonierung mit Hyperkontraktilität der<br />
Herzbasis, die typische Ventrikelkonfiguration<br />
des Tako-Tsubo-Syndroms.<br />
Nach zielgerichteter Befragung berichtet der<br />
Patient von akut belastendem Stress in seinem<br />
Beruf als technischem Zeichner, der ihn extrem<br />
unter Druck gesetzt hat, eine bestimmte Arbeit<br />
zeitnah fertig gestellt haben zu müssen.<br />
Die notfallmäßig untersuchte Blutprobe zeigte<br />
eine Troponin-T-Konzentration von 1,8 µg/l und<br />
eine Aktivität der Kreatinkinase von 840 U/l mit<br />
einem -MB-Anteil von 125 U/l.<br />
Das Tako-Tsubo-Syndrom/Tako-Tsubo-Kardiomyopathie<br />
ist eine akute transiente Herzinsuffizienz<br />
mit charakteristischer medioapikaler<br />
Kontraktionsstörung und basaler Hyperkinesie.<br />
Wegen des charakteristischen Bildes ist auch<br />
die Bezeichnung „apical-ballooning-syndrome“<br />
gebräuchlich.<br />
Klinisch ist das Syndrom nicht von einem<br />
akuten Myokardinfarkt zu unterscheiden.<br />
Deshalb wurde der Kranke bis zum Zeitpunkt<br />
der Koronarographie richtigerweise wie ein<br />
Herzinfarktpatienten behandelt, da heftige<br />
29
TAKO-TSUBO-SYNDROM INFOLGE BERUFLICHEN STRESSES<br />
Angina pectoris mit Schweißigkeit, Dyspnoe,<br />
Tachykardie und sämtliche nicht-invasive<br />
Befunde wie EKG und kardiale Serummarker<br />
einen Infarkt imitieren (Troponinfreisetzung<br />
in 86%). Als labordiagnostisches Zeichen der<br />
linksventrikulären Überlastung gilt eine<br />
Erhöhung des B-type natiuretic peptide (BNP)<br />
bzw. des N-terminalen Fragmentes desselben<br />
(NT-proBNP). Das Ausmaß der ventrikulären<br />
Dsyfunktion kann sich, entsprechend dem<br />
Spektrum der akuten koronaren Syndrome in<br />
kardiopulmonaler Insuffizienz oder gar Schock<br />
gipfeln. Der Nachweis stark erhöhter natriuretischer<br />
Peptide kann auf eine schlechte Prognose<br />
hinweisen.<br />
Die Angiographie schließt letztendlich typischerweise<br />
eine relevante stenosierende koronare<br />
Makroangiopathie aus, eine sich anschließende<br />
Ventrikulographie zeigt dann den entscheidenden<br />
Befund. Korrespondierend lässt sich<br />
echokardiographisch im Vier-Kammerblick<br />
ebenfalls das typische Kontraktionsmuster<br />
nachweisen.<br />
Beim Akuten Koronarsyndrom mit ST-Strecken-<br />
Elevation ist die umgehende Herzkatheterisierung<br />
Maßnahme der ersten Wahl, so dass<br />
die Echokardiographie keinen Stellenwert in<br />
der Primärdiagnostik hat.<br />
Epidemiologisch geht man davon aus, dass<br />
bis 2% der Akuten Koronarsyndrome mit<br />
ST-Hebungen in Wirklichkeit Tako-Tsubo-Syndrome<br />
sind.<br />
Die Bezeichnung des Syndroms geht auf die<br />
japanische Tintenfischfalle zurück, einem<br />
bauchigen Gefäß mit sich stark verjüngendem<br />
Hals.<br />
Erstbeschreiber waren 1991 Sato und Dote.<br />
Die Ursache des Syndroms ist unbekannt, ein<br />
spezifischer Pathomechanismus nicht bewiesen.<br />
Die bisher diagnostizierten Fälle zeigen, dass<br />
extremer emotionaler und/oder physischer<br />
Stress Auslöser ist (in 30% findet sich keine<br />
erkennbare Traumatisierung) und dass vorrangig<br />
postmenopausale Frauen betroffen<br />
sind. Diese Umstände weisen darauf hin, dass<br />
Östrogenmangel die sympathische neurohumerale<br />
Achse beeinflusst und gewissermaßen<br />
einen negativ permissiven Effekt auf die<br />
Katecholaminwirkung hat.<br />
Interessanterweise kann sowohl Distress als<br />
auch Eustress ein Tako-Tsubo-Syndrom auslösen;<br />
so sind auch Situationen beschrieben, die<br />
nur individuell traumatisierend wirken, also<br />
Stressoren im weitesten Sinne sind oder sogar<br />
solche, die gemeinhin eher positiv besetzt sind<br />
(Überraschungsparty).<br />
Eine Theorie geht von einer katecholamininduzierten<br />
mikrovaskulären Dysfunktion im Sinne<br />
eines Vasospasmus aus. Hierbei bleibt unklar,<br />
ob diese Dysfunktion das ursprüngliche Ereignis<br />
darstellt oder ob es sich dabei in Wirklichkeit<br />
um ein Sekundärphänomen auf dem Boden<br />
einer anderen zugrunde liegenden Störung<br />
handelt.<br />
Veegh W ©<br />
30
TAKO-TSUBO-SYNDROM INFOLGE BERUFLICHEN STRESSES<br />
Eine anderer Ansatz postuliert einen direkt<br />
myokardiozytotoxischen Effekt durch Katecholamine<br />
(myokardiales „stunning“). Katecholaminexzesse<br />
können via zyklisches Adenosinmonophosphat<br />
(cAMP) die Sarkomere mit<br />
Kalzium überladen. Histologische Befunde<br />
zeigen dann den charakteristischen Befund von<br />
bandförmigen Nekrosen in hyperkontraktilen<br />
Sarkomeren („contraction bands“) wie man ihn<br />
auch von Katecholaminämien infolge eines<br />
Phäochromozytoms kennt.<br />
Warum Frauen bei dieser Erkrankung dominieren,<br />
ist unklar. Eventuell induziert Östrogen<br />
eine endotheliale Dysfunktion und modifiziert<br />
so das vaskuläre Ansprechen auf pressorische<br />
oder dilatierende Reize.<br />
Beispiele für Auslöser eines<br />
Tako-Tsubo-Syndroms<br />
Physische Stressoren<br />
Schmerzen, Operation<br />
Schwere Krankheit (z.B. Status epilepticus,<br />
Schlaganfall, Hypothermie u.a.)<br />
Schwere Arbeit<br />
Emotionale Stressoren<br />
Tod/Todestag einer nahe stehenden Person<br />
Überfall, Häusliche Gewalt, Hausbrand<br />
Mitteilung einer schwerwiegenden/tödlichen<br />
Diagnose<br />
Überraschungsparty zum eigenen Geburtstag<br />
Handfester Streit<br />
Fahrkartenkontrolle<br />
Es gibt keine spezifische etablierte Therapie des<br />
Tako-Tsubo-Syndroms. Daher wird unter<br />
Berücksichtigung der mutmaßlichen Pathogenese<br />
symptomatisch behandelt.<br />
Zu Beginn wird man in Annahme eines Herzinfarktes<br />
die übliche thrombozytenaggregationshemmende<br />
und antikoagulative Therapie<br />
einleiten. In diesem Rahmen werden Komplikationen<br />
wie Herzrhythmusstörungen oder<br />
Lungenödem in gewöhnlicher Weise behandelt.<br />
Tritt aufgrund stark kompromittierter Pumpleistung<br />
ein kardialer Schock ein, muss das<br />
insuffiziente Myokard temporär katecholaminerg<br />
unterstützt werden, obgleich vasoaktive<br />
Medikamente vorsichtig und in dem<br />
Wissen dosiert werden müssen, dass diese die<br />
Mikrozirkulation weiter verschlechtern und<br />
dem Herzversagen weiter Vorschub leisten<br />
könnten.<br />
Möglicherweise kann die intraaortale Ballon-<br />
Gegenpulsation die Hämodynamik verbessern.<br />
Die medikamentöse Behandlung soll die Katecholaminausschüttung<br />
und ihre Wirkung am<br />
Effektororgan drosseln. Pathophysiologisch<br />
logisch ist somit das folgende Vorgehen:<br />
Ist die Kreislauffunktion nicht eingeschränkt<br />
und zeigt der Patient Zeichen der sympathoadrenalen<br />
Aktivierung (Tachykardie und/oder<br />
Hypertonie) sollte eine medikamentöse Betablockade<br />
erfolgen, um diejenigen Rezeptoren<br />
zu blockieren, deren Stimulation das pathologische<br />
Kontraktionsmuster unterhält.<br />
Im Rahmen des notärztlichen Erstkontaktes<br />
können beispielsweise 10 mg intravenösen<br />
Metoprololtartrats (Beloc i.v. ® ) verabreicht<br />
werden, gefolgt von einer oralen Dosis<br />
(Metoprololsuccinat 95 mg oder Bisoprolofumarat<br />
5 mg), die in den folgenden Tagen<br />
gesteigert werden sollten, um einen Relaps des<br />
Syndroms zu vermeiden (immerhin 3-8% der<br />
Patienten). Obwohl entsprechende Daten<br />
fehlen, ist anzunehmen, dass bei Fehlen eines<br />
kardialen Versagens (Killip-Klassifikation 3-4)<br />
verhältnismäßig hohe Dosierungen der Betablocker<br />
sinnvoll sind, geht man doch von einem<br />
pathologischen Ansprechen des Myokards auf<br />
Katecholamine aus. Sind Blutdruck und Herzfrequenz<br />
stabil, sind 15-20 mg Metoprolotartrat<br />
intravenös zu empfehlen.<br />
Als Alternative kann der ultrakurzwirksame<br />
Betablocker Esmolol (Brevibloc ® ) eingesetzt<br />
werden, der rasch durch Plasmaesterasen<br />
hydrolysiert wird und seine Wirkung nach<br />
einigen Minuten verliert und so in seiner<br />
Wirkung optimal steuerbar ist.<br />
Desweiteren sollte eine intravenöse analgosedierende<br />
Behandlung genutzt werden, um den<br />
Patienten „seelisch abzuschirmen“ und auf<br />
diese Weise die Katecholaminämie zu unterbinden.<br />
Zweckmäßig erscheint hier das am stärksten<br />
anxiolytisch wirksame Benzodiazepin Lorazepam<br />
(Tavor ® ) oder – wenn starke Angina quält –<br />
zusätzlich Morphinsulfat 4mg-weise, bis<br />
Schmerzerleichterung eintritt.<br />
Um eine Thrombusabscheidung im akinetischen<br />
Ventrikelapex zu verhindern, ist der<br />
Patient mit niedrig dosiertem Heparin prophylaktisch<br />
zu antikoagulieren.<br />
Die Prognose der Krankheit ist günstig, mehr<br />
als 90% der Patienten erfahren rasche Erholung<br />
nach wenigen Tagen mit letztendlicher<br />
„restitutio ad integrum“. Auch unser Patient<br />
erholte sich nach zwei Tagen komplett von der<br />
Erkrankung.<br />
Abschließend ist festzustellen, dass die Differentialdiagnose<br />
Tako-Tsubo-Syndrom eine<br />
zunehmend bedeutsame ist. Infolge subklinischer<br />
Verläufe und mangelnder geistiger<br />
Sensitivität der Behandler muss man wohl<br />
davon ausgehen, dass in der Vergangenheit<br />
viele Fälle gar nicht erkannt worden sind,<br />
zumal erst jetzt klar wird, dass auch abstrakte<br />
Stressoren ein Tako-Tsubo Syndrom auszulösen<br />
vermögen. Außerdem kann in bis zu 30% der<br />
Fälle kein traumatisierendes Moment identifiziert<br />
werden.<br />
Ärzte müssen bei neu aufgetretenen Hinweisen<br />
auf eine transmurale Myokardschädigung an<br />
diese Diagnose denken, auch wenn die<br />
ursprüngliche Krankenhausbehandlung wegen<br />
einer ganz anderen Indikation, z. B. Sepsis,<br />
schwere endokrinologische Störung oder<br />
Operation erfolgt war. Dies gilt vorrangig für<br />
Frauen. Männer sind seltener betroffen. Dies<br />
hat zu den Spekulationen über eine Östrogenbeteiligung<br />
geführt.<br />
31
BEDEUTUNG DES SCHENKELBLOCKS BEIM MYOKARDINFARKT<br />
Bedeutung des Schenkelblocks<br />
beim Myokardinfarkt<br />
– Dr. Marcel Halbach,<br />
PD Dr. Jochen Müller-Ehmsen,<br />
Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann –<br />
FALLBEISPIEL<br />
Der 69-jährige Patient verständigte den Notarzt<br />
wegen akut aufgetretener Angina pectoris. Im<br />
EKG des Notarztes (Abbildung 1) zeigte sich ein<br />
kompletter Rechtsschenkelblock mit signifikanten<br />
ST-Hebungen in den Ableitungen II, III, aVF<br />
und V5-6. Bei Verdacht auf einen akuten inferolateralen<br />
Myokardinfarkt wurde eine Notfall-<br />
Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Die<br />
linke Herzkranzarterie war unauffällig, in der<br />
proximalen RCA stellte sich eine 90%ige<br />
Stenose mit flauer Kontrastierung und verzögertem<br />
Kontrastmittelfluss dar (Abbildung 2A).<br />
Es erfolgte eine Angioplastie mit Implantation<br />
eines bare metal Stents, nach der Intervention<br />
bestand keine Reststenose (Abbildung 2B). Der<br />
Patient wurde zur Überwachung auf die intermediate<br />
care Station aufgenommen, er war im<br />
Verlauf beschwerdefrei. Das Troponin T war<br />
leicht erhöht (maximal 0,2 µg/l), Gesamt-CK<br />
und CK-MB waren normwertig. Im Verlaufs-<br />
EKG (Abbildung 3) lag weiterhin ein kompletter<br />
Rechtsschenkelblock vor, die ST-Hebungen<br />
waren nicht mehr nachweisbar. Der Patient<br />
wurde zwei Tage nach der Aufnahme kardiopulmonal<br />
stabil und beschwerdefrei nach<br />
Hause entlassen.<br />
Häufigkeit und Prognose des Schenkelblocks<br />
beim Myokardinfarkt<br />
Bei 15-20% aller Myokardinfarkte stellt sich<br />
im EKG zumindest vorübergehend ein<br />
Schenkelblock dar (Schröder & Südhof, Csapo<br />
& Kalusche). Zwei Drittel der Patienten weisen<br />
einen Rechtsschenkelblock auf, ein Drittel<br />
einen Linksschenkelblock (Zerkowski & Baumann).<br />
Dies könnte u.a. durch die höhere<br />
Prävalenz des Rechtsschenkelblocks in der<br />
Allgemeinbevölkerung bedingt sein, in nur<br />
ca. 38% der Fälle ist der Rechtsschenkelblock<br />
neu aufgetreten (Melgarejo-Moreno et al.,<br />
1997). Das Neuauftreten eines Schenkelblocks<br />
ist vor allem, aber nicht ausschließlich, bei einer<br />
Infarzierung des interventrikulären Septums zu<br />
beobachten.<br />
Ein kompletter Rechts- oder Linksschenkelblock<br />
ist meist Zeichen einer ausgedehnten Myokardnekrose<br />
und mit einer erhöhten Letalität<br />
assoziiert (Csapo & Kalusche, Melgarejo-<br />
Moreno et al., 1997 und 2001). Letzteres gilt<br />
insbesondere für neu aufgetretene Schenkelblöcke:<br />
Die Krankenhaus-Letalität ist ungefähr<br />
Abbildung 1: EKG des Notarztes mit komplettem Rechtsschenkelblock und inferolateralen ST-Hebungen.<br />
Abbildung 3: Das EKG bei Entlassung zeigte einen persistierenden kompletten Rechtsschenkelblock, die ST-Hebungen waren jedoch nicht<br />
mehr nachweisbar.<br />
33
BEDEUTUNG DES SCHENKELBLOCKS BEIM MYOKARDINFARKT<br />
Abbildung 2: Koronarangiographie. A: In der proximalen RCA stellte sich eine 90%ige Stenose mit flauer Kontrastierung und verzögertem<br />
Kontrastmittelfluss dar. B: Ergebnis nach Implantation eines Stents, es bestand keine Reststenose.<br />
verdoppelt, die 1-Jahres-Letalität ungefähr verdreifacht<br />
(Melgarejo-Moreno et al., 2001). Bei<br />
ca. 10 % aller Patienten mit einem Schenkelblock<br />
tritt im Verlauf der Akutphase ein AV-<br />
Block III° auf, beim Vorliegen eines bifaszikulären<br />
Blockes wird ein AV-Block III° sogar<br />
bei >30% der Patienten beobachtet (Csapo &<br />
Kalusche).<br />
Diagnose des ST-Hebungsinfarkts bei<br />
komplettem Rechtsschenkelblock<br />
Bei einem chronischen Rechtsschenkelblock ist<br />
nicht nur die ventrikuläre Erregungsausbreitung<br />
und damit die QRS Morphologie verändert,<br />
sondern auch die Erregungsrückbildung. Dies<br />
führt auch ohne akute Ischämie zu Veränderungen<br />
der ST-Strecke und der T-Welle, insbesondere<br />
zu leichten ST-Senkungen und negativen<br />
T-Wellen in V1-3 (Csapo & Kalusche). ST-Hebungen<br />
in den Ableitungen V1-3 können durch die<br />
im Rahmen des Rechtsschenkelblocks auftretenden<br />
ST-Senkungen maskiert werden (Gertsch).<br />
Wenn aber ST-Hebungen bei einem kompletten<br />
Rechtsschenkelblock vorhanden sind, muss wie<br />
im o.g. Fallbeispiel die Diagnose eines akuten<br />
ST-Hebungsinfarkte gestellt werden.<br />
Diagnose des ST-Hebungsinfarkts bei<br />
komplettem Linksschenkelblock<br />
Die korrekte EKG-Diagnose eines akuten<br />
Myokardinfarkts ist beim Linksschenkelblock<br />
deutlich schwerer als beim Rechtsschenkelblock.<br />
Durch einen akuten Infarkt bedingte<br />
ST-Hebungen können einerseits durch linksschenkelblockbedingte<br />
ST-Senkungen maskiert<br />
werden (Gertsch). Im Rahmen eines chronischen<br />
Linksschenkelblocks auftretende ST-Hebungen<br />
können andererseits einen akuten transmuralen<br />
Infarkt vortäuschen. Jeder neu aufgetretene<br />
Linksschenkelblock sollte gemäß aktueller Leitlinien<br />
als Zeichen eines akuten transmuralen<br />
Infarktes gewertet werden (Van de Werf et al.),<br />
Kriterium<br />
wie beim ST-Hebungsinfarkt ist eine Notfall-<br />
Herzkatheteruntersuchung indiziert.<br />
Ist der Linksschenkelblock vorbekannt oder<br />
liegt kein Vor-EKG vor, so kann anhand des<br />
sogenannten Sgarbossa-Scores (Tabelle 1) beurteilt<br />
werden, ob ein akuter Myokardinfarkt vorliegt<br />
(Sgarbossa). Ein Score von 2 erlaubt die<br />
Diagnose eines akuten Infarktes mit >80%iger<br />
Spezifität, ein Score von 3 mit >90%iger Spezifität.<br />
Die Sensitivität ist mit 44-79% mäßig.<br />
Wichtigstes Kriterium für eine akute Ischämie<br />
ist eine Konkordanz von ST-Hebungen und<br />
QRS-Komplexen. ST-Hebungen im Rahmen<br />
eines chronischen Linksschenkelblocks sind<br />
hingegen meist diskordant zum QRS-Komplex<br />
und erfüllen somit die Sgarbossa-Kriterien<br />
nicht bzw. nur bei einer sehr hohen Amplitude<br />
von >5mm.<br />
Aufgrund einer geringen Spezifität des nicht<br />
vorbekannten Linksschenkelblocks als Infarktzeichen<br />
empfehlen manche Autoren, den<br />
Sgarbossa-Score auch bei (vermeintlich) neu<br />
aufgetretenem Linksschenkelblock anzuwenden,<br />
um zwischen einem akuten Infarkt und<br />
einem (doch schon vorbestehenden) Linksschenkelblock<br />
ohne Infarkt zu differenzieren<br />
(Rokos et al.). Die mäßige Sensitivität des<br />
Sgarbossa-Scores birgt aus unserer Sicht aber<br />
die Gefahr, dass es bei Patienten mit akutem<br />
Score<br />
ST-Hebung >1mm, konkordant zum QRS-Komplex 5<br />
ST-Senkung >1mm in V1, V2 oder V3 3<br />
ST-Hebung >5mm, diskordant zum QRS-Komplex 2<br />
TABELLE 1:<br />
Sgarbossa-Score. Ein Score von 2 erlaubt die Diagnose eines akuten<br />
Infarktes mit >80%iger Spezifität, ein Score von 3 mit >90%iger<br />
Spezifität.<br />
34
BEDEUTUNG DES SCHENKELBLOCKS BEIM MYOKARDINFARKT<br />
Myokardinfarkt und niedrigem Sgarbossa-<br />
Score zu einer Verzögerung der notfallmäßig<br />
indizierten Herzkatheteruntersuchung kommt.<br />
Wir empfehlen daher, bei Infarkt-typischer<br />
Symptomatik und nicht vorbekanntem Linksschenkelblock<br />
leitlinienkonform eine Notfall-<br />
Herzkatheteruntersuchung durchzuführen.<br />
Die oftmals schwierige Interpretation des<br />
kompletten Links- und Rechtsschenkelblocks<br />
kann durch serielle EKGs deutlich erleichtert<br />
werden. Dynamische Veränderungen sind ein<br />
wichtiger Hinweis dafür, dass ein akutes<br />
Ereignis vorliegt. Daher sollten engmaschige<br />
EKG- und Labor-Kontrollen erfolgen, wenn<br />
primär keine Notfall-Herzkatheteruntersuchung<br />
durchgeführt wird.<br />
Ein linksanteriorer Hemiblock besteht bei ca. 5-<br />
10 % aller Patienten mit Myokardinfarkt und<br />
hat keine prognostische Relevanz (Csapo &<br />
Kalusche). Die EKG-Diagnose eines akuten<br />
Myokardinfarkts ist in der Regel trotz eines<br />
linksanterioren Hemiblocks möglich.<br />
Fazit<br />
Durch blockbedingte Veränderungen der<br />
ST-Strecke und T-Welle wird die Diagnose<br />
eines akuten transmuralen Myokardinfarkts<br />
erschwert. Beim kompletten Rechtsschenkelblock<br />
sind ST-Hebungen jedoch wie in dem hier<br />
geschilderten Fall ein verlässliches Zeichen für<br />
einen akuten transmuralen Infarkt und dürfen<br />
nicht als blockbedingt interpretiert werden.<br />
Jeder nicht vorbekannte Linksschenkelblock ist<br />
bei Infarkt-typischer Symptomatik als Äquivalent<br />
eines ST-Hebungsinfarktes zu werten. Beim<br />
vorbekannten Linksschenkelblock kann der<br />
Sgarbossa-Score Aufschluss darüber geben, ob<br />
eine akute Ischämie vorliegt. Wichtigstes<br />
Kriterium des Scores ist eine Konkordanz von<br />
ST-Hebungen und QRS-Komplex. Bei unklarer<br />
Relevanz eines Schenkelblocks sollten zeitnah<br />
Kontroll-EKGs angefertigt werden und Laborkontrollen<br />
erfolgen, dynamische Veränderungen<br />
der ST-Strecke und der T-Welle oder eine<br />
Troponin-Erhöhung weisen auf eine akute<br />
Ischämie hin.<br />
Referenzen:<br />
Csapo G, Kalusche D. Konventionelle und intrakardiale<br />
Elektrokardiographie. CIBA-GEIGY 1989.<br />
Gertsch M. Das EKG. 2. Auflage, Springer-Verlag 2008.<br />
Melgarejo-Moreno A, Galcerá-Tomás J, Garciá-Alberola<br />
A, Valdés-Chavarri M, Castillo-Soria FJ, Mira-Sánchez E,<br />
Gil-Sánchez J, Allegue-Gallego J. Incidence, clinical<br />
characteristics, and prognostic significance of right<br />
bundle-branch block in acute myocardial infarction:<br />
a study in the thrombolytic era. Circulation. 1997 Aug 19;<br />
96(4):1139-44.<br />
Melgarejo-Moreno A, Galcerá-Tomás J, Garcia-Alberola<br />
A. Prognostic significance of bundle-branch block in<br />
acute myocardial infarction: the importance of location<br />
and time of appearance. Clin Cardiol. 2001<br />
May;24(5):371-6.<br />
Rokos IC, French WJ, Mattu A, Nichol G, Farkouh ME,<br />
Reiffel J, Stone GW. Appropriate cardiac cath lab activation:<br />
optimizing electrocardiogram interpretation and<br />
clinical decision-making for acute ST-elevation myocardial<br />
infarction. Am Heart J. 2010 Dec;160(6):995-1003,<br />
1003.e1-8.<br />
Schröder R, Südhof H. Praktische EKG-Auswertung.<br />
Schattauer-Verlag 1976.<br />
Sgarbossa EB. Value of the ECG in suspected acute<br />
myocardial infarction with left bundle branch block. J<br />
Electrocardiol. 2000;33 Suppl:87-92.<br />
Van de Werf F et al. Management of acute myocardial<br />
infarction in patients presenting with persistent STsegment<br />
elevation. European Heart Journal 2008;29,<br />
2909-2945<br />
Zerkowski HR, Baumann G. HerzAkut Medizin. 2. Auflage,<br />
Steinkopff-Verlag 2006.<br />
35
PRÄVALENZ UND KLINISCHE AUSWIRKUNGEN VON VORHOFFLIMMERN<br />
Prävalenz und klinische Auswirkungen<br />
von Vorhofflimmern bei Patienten mit<br />
pulmonaler Hypertonie<br />
– Dr. Sara Reda, Daniela Schmidt,<br />
Dr. Dennis Rottländer, Dr. Lukas J. Motloch,<br />
Dr. Daniel Dumitresku,<br />
PD Dr. Stephan Rosenkranz,<br />
Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann,<br />
Prof. Dr. Uta C. Hoppe –<br />
Die pulmonale Hypertonie (PH), das heißt ein<br />
auf mehr als 25 mmHg erhöhter pulmonal<br />
arterieller Mitteldruck, umfasst eine Gruppe<br />
ätiologisch heterogener Erkrankungen charakterisiert<br />
durch eine progressive Erhöhung des<br />
vaskulären Widerstandes mit konsekutivem<br />
Rechtsherzversagen.<br />
Linksherzerkrankungen und insbesondere eine<br />
eingeschränkte systolische linksventrikuläre<br />
Funktion zählen zu den häufigsten Ursachen<br />
einer PH. Im Gegensatz zu anderen Formen der<br />
PH handelt es sich hierbei jedoch um eine<br />
pulmonal venöse Hypertonie aufgrund der<br />
Stauung bei erhöhtem linksventrikulärem<br />
Füllungsdruck. Die Prognose der Erkrankung<br />
ist unbehandelt bei allen Formen der PH in<br />
Abhängigkeit vom klinischen Schweregrad<br />
schlecht. Die Patienten versterben zumeist an<br />
therapierefraktärem Rechtsherzversagen.<br />
Vorhofflimmern, die am weitesten verbreitete<br />
chronische Herzrhythmusstörung, ist bekanntermaßen<br />
bei Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung<br />
oder einer Herzinsuffizienz mit<br />
einer schlechteren Prognose vergesellschaftet.<br />
Das Vorhofflimmern kann für eine verstärkte<br />
klinische Symptomatik mit verminderter körperlicher<br />
Belastbarkeit und Luftnot bis hin zur<br />
kardialen Dekompensation verantwortlich sein.<br />
Die Prävalenz des Vorhofflimmerns bei Patienten<br />
mit PH und dessen Einfluss auf das Fortschreiten<br />
der rechtsventrikulären Funktionsstörung und<br />
die klinische Situation der Patienten wurde<br />
hingegen bislang noch nicht untersucht.<br />
Retrospektive Studie<br />
In einer retrospektiven Analyse untersuchten<br />
wir die Daten von 225 Patienten mit gesicherter<br />
pulmonaler Hypertonie, welche im Zeitraum<br />
von Oktober 2006 bis März 2010 an der Klinik III<br />
für Innere Medizin behandelt worden waren.<br />
Patienten mit Vorhofflimmern wurden in die<br />
PH-AF-Gruppe eingeteilt und mit Patienten im<br />
Sinusrhythmus, der PH-SR-Gruppe, hinsichtlich<br />
ihres klinischen Erkrankungsstadiums und ihrer<br />
hämodynamischen Situation verglichen.<br />
Die beiden Gruppen unterschieden sich nicht in<br />
Bezug auf die wichtigsten Grundmerkmale wie<br />
Geschlechterverteilung und Alter. Auch die<br />
mittlere Herzfrequenz und die Einnahme einer<br />
PH-spezifischen Medikation waren nicht<br />
unterschiedlich. Patienten mit Vorhofflimmern<br />
erhielten jedoch signifikant häufiger Diuretika,<br />
was als hinweisend auf eine fortgeschrittene<br />
Herzinsuffizienz gewertet werden kann.<br />
Auswirkungen auf klinisches Stadium und<br />
Hämodynamik<br />
Bei Betrachtung der relativen Verteilung der<br />
beiden Gruppen auf die ätiologische Dana<br />
Point Klassifikation, fiel auf, dass die auf dem<br />
Boden einer Linksherzerkrankung entstandene<br />
PH besonders in der PH-AF-Gruppe vertreten<br />
war. Die chronisch-thrombembolische pulmonale<br />
Hypertonie (CTEPH) war hingegen deutlich<br />
häufiger in der PH-SR-Gruppe vertreten. Die<br />
genaue Verteilung ist in Abbildung 1 dargestellt.<br />
Abbildung 1:<br />
Die Abbildung zeigt die prozentuale Verteilung auf die<br />
ätiologischen Gruppen der Dana Point Klassifikation [1]:<br />
1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)<br />
1.1 Idiopathische PAH<br />
2. Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen<br />
3. Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankungen und<br />
Hypoxie<br />
4. Chronisch-thrombembolische pulmonale Hypertonie<br />
5. Pulmonale Hypertonie unklarer Ursache<br />
Es zeigte sich eine Prävalenz von 31,1% für<br />
Vorhofflimmern in der Gesamtstudienpopulation.<br />
Das klinische Stadium der Patienten gemäß<br />
der NYHA/WHO-Einteilung war signifikant<br />
schlechter in der PH-AF-Gruppe, die 6-Minuten-<br />
Abbildung 2:<br />
Laborchemische Parameter (NT-proBNP und geschätzte<br />
glomeruläre Filtrationsrate) und 6-Minuten Gehstrecke bei<br />
PH-Patienten mit Vorhofflimmern (PH-AF) verglichen mit<br />
PH-Patienten im Sinusrhythmus (PH-SR). *p < 0.05<br />
37
PRÄVALENZ UND KLINISCHE AUSWIRKUNGEN VON VORHOFFLIMMERN<br />
Gehstrecke war ebenfalls signifikant reduziert.<br />
Die Erhöhung des Biomarkers NT-proBNP als<br />
Zeichen der Links- wie auch der Rechtsherzbelastung<br />
war bei Vorhofflimmern deutlicher,<br />
so wie sich auch die Nierenfunktion signifikant<br />
schlechter darstellte. Die Abbildung 2 gibt<br />
einen Überblick über diese Ergebnisse.<br />
Die hämodynamischen Parameter wurden<br />
invasiv mittels Rechtsherzkatheteruntersuchung<br />
und echokardiographisch erhoben. Erwartungsgemäß<br />
waren der linksatriale Diameter und der<br />
pulmonal kapilläre Verschlussdruck in der<br />
PH-AF-Gruppe signifikant erhöht. Der systolische<br />
und der mittlere pulmonal arterielle Druck<br />
waren in beiden Gruppen nicht unterschiedlich.<br />
Der rechte Vorhof war bei Vorhofflimmern<br />
signifikant vergrößert, ebenso wie auch der<br />
mittlere rechtsatriale Druck erhöht war. Die<br />
rechtsventrikuläre Funktion, annähernd beurteilt<br />
über die TAPSE, war bei Vorhofflimmern<br />
signifikant reduziert.<br />
Vorhofflimmern bei Patienten mit PH aufgrund<br />
einer Linksherzerkrankung<br />
Der unterschiedlichen Pathophysiologie Rechnung<br />
tragend wurden die Patienten, bei denen<br />
die PH auf einer Linksherzerkrankung beruhte,<br />
in einer Subgruppenanalyse getrennt von<br />
PH-Patienten jedweder anderer Ursache ausgewertet.<br />
Auffällig war, dass 57,7 % aller Patienten,<br />
bei denen eine Linksherzerkrankung für die<br />
pulmonale Hypertonie ursächlich war, Vorhofflimmern<br />
präsentierten. In der Vergleichsgruppe,<br />
deren klinische und hämodynamische Parameter<br />
sich kongruent mit der Gesamtstudienpopulation<br />
zeigten, fand sich eine Vorhofflimmerprävalenz<br />
von nur 23,1 %.<br />
Während sich die klinische Situation in dem<br />
Subkollektiv mit Linksherzerkrankung bei<br />
Vorhofflimmern nicht weiter negativ beeinflusst<br />
zeigte, waren die Nierenfunktion und der<br />
NT-pro-BNP-Spiegel stärker beeinträchtig als in<br />
der Sinusrhythmusgruppe. Echokardiographisch<br />
zeigte sich eine gestörte Rechtsherzfunktion<br />
mit vergrößerter rechtsatrialer Fläche und<br />
erniedrigter TAPSE.<br />
Fazit<br />
Vorhofflimmern ist demnach eine häufige<br />
Komorbidität bei Patienten mit pulmonaler<br />
Hypertonie und geht mit einer Verschlechterung<br />
des klinischen Zustandes und der pulmonalen<br />
Hämodynamik einher. In der von uns untersuchten<br />
Patientengruppe zeigte sich Vorhofflimmern<br />
bei etwa einem Drittel der Patienten.<br />
War eine Linksherzerkrankung ursächlich für<br />
die PH, war sogar jeder zweite Patient betroffen.<br />
Eine stärker beeinträchtigte Nierenfunktion<br />
und fortgeschrittenen Funktionseinbußen des<br />
rechten Herzens gehen mit Vorhofflimmern<br />
einher.<br />
Dies ist insbesondere insofern von Bedeutung,<br />
als dass eine eingeschränkte Nierenfunktion,<br />
eine reduzierte körperliche Belastbarkeit und<br />
ein erhöhter NT-pro-BNP-Spiegel jüngst als<br />
unabhängige Mortalitätsprädiktoren bei PH<br />
identifiziert wurden [2].<br />
Es bleibt jedoch unklar, ob Vorhofflimmern<br />
lediglich ein fortgeschrittenes Erkrankungsstadium<br />
anzeigt, es sich um einen unabhängigen<br />
Risikofaktor handelt oder ob betroffene PH-<br />
Patienten von einer sinusrhythmuserhaltenden<br />
Therapie profitieren. Eine geeignete Therapiestrategie<br />
bei Vorhofflimmern für dieses<br />
spezielle Patientenkollektiv muss sich in<br />
größeren, prospektiven Studien beweisen.<br />
Literatur<br />
1. McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB, et al.<br />
ACCF/AHA 2009 expert consensus document on<br />
pulmonary hypertension a report of the American<br />
College of Cardiology Foundation Task Force on Expert<br />
Consensus Documents and the American Heart Associatlion<br />
developed in collaboration with the American<br />
College of Chest Physicians; American Thoracic Society,<br />
Inc.; and the Pulmonary Hypertension Association.<br />
J Am Coll Cardiol. 2009; 53(17):1573-619.<br />
2. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, et al.<br />
Predicting survival in pulmonary arterial hypertension:<br />
insights from the Registry to Evaluate Early and Long-<br />
Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease<br />
Management (REVEAL). Circulation. 2010;122(2):164-72.<br />
n<br />
NT-proBNP (pg/l)<br />
Hämodynamik:<br />
LA (mm)<br />
TAPSE (mm)<br />
PAP mean (mmHg)<br />
RAP (mmHg)<br />
PCWP (mmHg)<br />
PH-SR HF<br />
22<br />
1149<br />
37,4<br />
22,3<br />
34,2<br />
12,1<br />
18,6<br />
PH-AF HF<br />
30<br />
3257<br />
49,9<br />
17,5<br />
41,4<br />
16,9<br />
22,1<br />
Tabelle 1:<br />
Ein Überblick über die wichtigsten hämodynamischen<br />
Paramter bei PH-Patienten mit Linksherzerkrankung im<br />
Vergleich unter Vorhofflimmern (PH-AF HF) und bei<br />
Sinusrhythmus (PH-SR HF).<br />
38
DIE HERZKATHETERUNTERSUCHUNG ÜBER DEN ARM<br />
Die Herzkatheteruntersuchung über<br />
den Arm<br />
Senkung der Komplikationsrate und<br />
der postinterventionellen Liegedauer<br />
durch Zugang über die Arteria radialis<br />
– Priv.-Doz. Dr. Hannes Reuter,<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel –<br />
Abbildung 1:<br />
Rechter Arm mit liegender Schleuse in der Arteria<br />
radialis zur Herzkatheteruntersuchung<br />
(Außendurchmesser: 6 french = 2,0 mm).<br />
Stig Radner, ein Pionier der kathetergestützten<br />
Angiographie, beschrieb bereits 1948 die Technik<br />
der thorakalen Aortographie über die Arteria<br />
radialis (Radner, 1948). Ein Jahrzehnt später<br />
präsentierte Mason Sones eine erste Studie an<br />
50 Patienten zur selektiven Koronarangiographie<br />
mit Zugang über die Arteria brachialis<br />
ebenfalls des rechten Armes (Sones et al, 1959).<br />
Die rasche Entwicklung katheterinterventioneller<br />
Techniken nach Erstbeschreibung durch Andreas<br />
Grüntzig (Grüntzig et al, 1979) erforderte<br />
größere Gefäßzugänge, so dass fortan mit<br />
Abstand die meisten Koronarinterventionen<br />
mit Kathetern im Durchmesser von 8 – 10<br />
French (2,7 - 3,3 mm) über die Arteria femoralis<br />
der rechten Leiste durchgeführt wurden. Heute<br />
erfolgen weltweit weniger als 10%, in den<br />
USA sogar unter 1% der Herzkatheteruntersuchungen<br />
über die Arteria radialis (Jolly et al,<br />
2009).<br />
Mit einer Inzidenz von 5,9% sind Gefäßschäden<br />
im Bereich der Punktionsstelle die häufigste<br />
Komplikation der Herzkatheteruntersuchung<br />
über die Arteria femoralis (Popma et al. 1993).<br />
Die zunehmend strengere periprozedurale<br />
Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung<br />
stellt dabei einen der wesentlichen<br />
Risikofaktoren für lokale Blutungen und<br />
Gefäßschäden dar. Entsprechend steigt die<br />
Inzidenz der Gefäßkomplikationen im Rahmen<br />
von Interventionen mit Stentimplantation<br />
sogar bis auf 14% an (Popma et al, 1993).<br />
Insbesondere Blutungen stellen dabei einen<br />
unabhängigen Risikofaktor dar, der mit Mortalität<br />
und Myokardischämie bei Patienten mit<br />
akutem Koronarsyndrom korreliert (Rao et al,<br />
2005).<br />
Die Entwicklung von Techniken zur Koronarintervention<br />
mit kleineren Kathetern ermöglicht<br />
jetzt auch die primäre Angioplastie und<br />
Stentimplantation über die Armgefäße. Der<br />
Zugang zur Herzkatheteruntersuchung über<br />
die Arteria radialis bietet dabei wesentliche<br />
Vorteile. Die oberflächliche Lage des Gefäßes<br />
am Handgelenk ermöglicht nach Entfernung<br />
der Katheterschleuse eine optimale mechanische<br />
Kontrolle während der Gefäßkompression<br />
und darüber hinaus stets eine gute optische<br />
Kontrolle der Punktionsstelle. Somit sind<br />
Blutungskomplikationen nach Punktion der<br />
Arteria radialis praktisch ausgeschlossen, wie<br />
ein direkter Vergleich beider Zugangswege in<br />
einer aktuellen Studie belegt (Hetherington et<br />
al, 2009). Die kleine Druckmanschette, die nach<br />
dem Herzkatheter für 4 Stunden am Handgelenk<br />
angelegt wird, erlaubt dem Patienten<br />
unmittelbar nach der Untersuchung aufzustehen.<br />
Dies wird von den Patienten einerseits<br />
als sehr angenehm empfunden, zum anderen<br />
entfällt das Risiko für die Entwicklung tiefer<br />
Beinvenenthrombosen durch Anlage eines<br />
Druckverbandes in der Leiste und anschließende<br />
Bettruhe. Im direkten Vergleich beider<br />
Zugangswege war auch die Inzidenz schwerer<br />
kardialer oder cerebrovaskulärer Ereignisse<br />
(MACCE, radial: 2,6%; femoral: 5,2%) und die<br />
Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus<br />
(radial: 2,46 Tage; femoral: 3,51 Tage) signifikant<br />
geringer wenn die Untersuchung über die<br />
Arteria radialis durchgeführt wurde (Hetherington<br />
et al, 2009). Bei 7,7% der Patienten war<br />
der geplante Zugang über den Arm in dieser<br />
Studie allerdings nicht möglich, so dass<br />
während der Untersuchung auf die Arteria<br />
femoralis gewechselt werden musste.<br />
Abbildung 2:<br />
Unmittelbar nach der Herzkatheteruntersuchung wird<br />
die arterielle Schleuse entfernt und die Punktionsstelle<br />
mit einer pneumatischen Druckmanschette zur Blutstillung<br />
versorgt. Der Manschettendruck wird so gewählt,<br />
dass die Durchblutung der Arteria radialis jederzeit<br />
erhalten bleibt. Der Patient kann mit der Druckmanschette<br />
sofort nach der Untersuchung aufstehen.<br />
39
DIE HERZKATHETERUNTERSUCHUNG ÜBER DEN ARM<br />
Die Arteria radialis weist eine hohe Dichte an<br />
1-Adrenozeptoren auf und ist daher besonders<br />
anfällig für die Entwicklung von Gefäßspasmen.<br />
Langfristige Gefäßverschlüsse stellen<br />
die häufigste Komplikation dieser Untersuchungstechnik<br />
dar. In einer Nachbeobachtung<br />
von insgesamt 563 Herzkatheteruntersuchungen<br />
zeigte sich dopplersonographisch ein Verschluss<br />
der Arteria radialis bei 5,3% der Patienten<br />
zum Zeitpunkt der Entlassung, der bei 2,8%<br />
auch nach einem Monat noch nachweisbar war<br />
(Stella et al, 1997). Da alle Patienten in dieser<br />
Studie vor der Untersuchung einen unauffälligen<br />
Allen-Test aufwiesen, waren die Betroffenen<br />
dabei vollständig beschwerdefrei. Auch unter<br />
Provokation trat hier keine Claudicatio der<br />
Hand auf. Als sehr seltene Komplikationen<br />
wurden auch Gefäßperforationen mit Unterarmhämatomen<br />
und lokale Schmerzsymptome<br />
beschrieben.<br />
Aufgrund der hohen Akzeptanz durch die<br />
Patienten, kurze Liegezeiten und die geringe<br />
Komplikationsrate kommt im <strong>Herzzentrum</strong> die<br />
Herzkatheteruntersuchung über die Arteria<br />
radialis des rechten Armes zunehmend häufiger<br />
zum Einsatz. Durch die Vollantikoagulation mit<br />
Heparin und Prävention eines Gefäßspasmus<br />
durch intraarterielle Gabe von Kalziumantagonisten<br />
und Nitraten wirken wir möglichen<br />
Komplikationen frühzeitig entgegen. Durch<br />
Verwendung dünner 5 und 6 French Schleusen<br />
(1,7 - 2,0 mm) und kurze Untersuchungszeiten<br />
halten wir die Inzidenz an Gefäßverschlüssen<br />
bei uns auf niedrigem Niveau. Die Untersuchungstechnik<br />
wird nur bei Patienten mit<br />
unauffälligem Allen-Test durchgeführt, vor<br />
Entlassung wird die regelrechte Durchblutung<br />
der Arteria radialis dopplersonographisch überprüft.<br />
Dieses Vorgehen hat sich für Patienten,<br />
die stationär oder ambulant bei uns mittels<br />
Herzkatheter untersucht werden, gleichermaßen<br />
bewährt.<br />
Literatur:<br />
Radner S. Thoracal aortography by catheterization from<br />
the radial artery; preliminary report of a new technique.<br />
Acta Radiol. 1948; 40:156-158.<br />
Sones FM Jr, Shirey EK, Proudfit WL, Westcott RN. Conecoronary<br />
Arteriography. Circulation 1959; 20:773-774.<br />
Gruntzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Nonoperative<br />
dilatation of coronary-artery stenosis: percutaneous<br />
transluminal coronary angioplasty. N Engl J Med 1979;<br />
301:61-68.<br />
Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. Radial versus femoral<br />
access for coronary angiographyor intervention and the<br />
impact on major bleeding and ischemic events: a systematic<br />
review and meta-analysis of randomized trials. Am<br />
Heart J 2009; 157:132-140.<br />
Popma JJ, Satler LF, Pichard AD, et al. Vascular complications<br />
after balloon and new device angioplasty. Circulation<br />
1993; 88: 1569-1578.<br />
Rao SV, O'Grady K, Pieper KS et al. Impact of bleeding<br />
severity on clinical outcomes among patients with acute<br />
coronary syndromes. Am J Cardiol 2005; 96: 1200-1269.<br />
Hetherington SL, Adam Z, Morley R, et al. Primary percutaneous<br />
coronary intervention for acute ST-segment elevation<br />
myocardial infarction: changing patterns of vascular<br />
access, radial versus femoral artery. Heart 2009;<br />
95:1612-1618.<br />
Stella PR, Kiemeneij F, Laarman GJ, et al. Icidence and<br />
outcome of radial artery occlusion following transradial<br />
artery coronary angioplasty. Cathet. Cardiovasc. Diagn.<br />
1997; 40:156-158.<br />
Korrespondierender Autor:<br />
Priv.-Doz. Dr. Hannes Reuter<br />
Klinik III für Innere Medizin<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Universität zu Köln<br />
Tel.: 0221 478 32410 oder 32401<br />
Fax: 0221 478 32400<br />
40
TAKAYASU – ARTERIITIS<br />
TAKAYASU – ARTERIITIS<br />
– Dilek Yüksel,<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Rosenkranz,<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel –<br />
Frau N., eine 74-jährige Patientin, wurde im<br />
Rahmen eines nicht transmuralen Myokardinfarktes<br />
zur Koronarangiographie in das<br />
<strong>Herzzentrum</strong> verlegt. In einem auswärtigen<br />
Krankenhaus hatte sie sich wegen eines Druckgefühls<br />
über der Brust und wegen Herzrasens<br />
vorgestellt. Im Verlauf wurde dort ein Anstieg<br />
der Herzenzyme beobachtet (Troponin T, CK<br />
und CK-MB), sodass die Indikation zur Herzkatheteruntersuchung<br />
gestellt wurde. Im<br />
EKG zeigte sich ein Sinusrhythmus mit einer<br />
Frequenz von 70/min. Es zeigten sich keine<br />
Erregungsrückbildungsstörungen. Bei Aufnahme<br />
in unsere Klinik bestanden die thorakalen<br />
Beschwerden nicht mehr. Die Patientin<br />
berichtet jedoch über Allgemeinsymptome wie<br />
Unwohlsein und Schmerzen in den Extremitäten.<br />
Im Labor zeigten sich eine leichte Erhöhung der<br />
Herzenzyme sowie eine diskrete Anämie.<br />
Wir führten eine Herzkatheteruntersuchung<br />
durch. Dabei konnten eine koronare Makroangiopathie<br />
sowie eine Einschränkung der<br />
linksventrikulären Pumpfunktion ausgeschlossen<br />
werden. Es zeigte sich eine (vorbekannte) ca.<br />
60%-ige Stenose der Aorta abdominalis in<br />
Höhe des Truncus coeliacus. Als Überraschungsbefund<br />
wurde ein Gefäß dargestellt, welches<br />
proximal aus der linken Koronararterie<br />
entsprang und dann in Richtung des rechten<br />
Vorhofs und A. Pulmonalis verlief.<br />
Zur genaueren Beurteilung dieses Überraschungsbefundes<br />
wurde eine CT-Koronarangiographie<br />
durchgeführt. Hier konnte nachgewiesen<br />
werden, dass das atypische Gefäß aus<br />
dem Hautstamm der linken Koronararterie in<br />
den Bereich eines alten Verschlusses des rechten<br />
A. Pulmonalis inseriert. In der Vorgeschichte<br />
unserer Patientin sind eine Takayasu-<br />
Arteriitis mit einer Stenose der Aorta abdominalis,<br />
Verschluss der rechten Pulmonalarterie<br />
und eine Karotisstenose mit Carotisdesobliteration<br />
1985 bekannt.<br />
Die Takayasu-Arteriitis ist eine entzündliche und<br />
stenosierende Erkrankung der mittelgroßen<br />
und großen Arterien. Prädilektionsstellen sind<br />
der Aortenbogen sowie seine Äste, daher wird<br />
die Erkrankung auch oft als die entzündliche<br />
Form des Aortenbogensyndroms bezeichnet.<br />
Betroffen sind meist jüngere Frauen, die<br />
Inzidenz beträgt ca. 1,2-2,6/1.000.000. Die<br />
Erkrankung tritt vermehrt in Asien auf, jedoch<br />
ist keine strenge geographische Zuordnung<br />
möglich. Die Erkrankung betrifft meist den<br />
Aortenbogen und seine Äste (eher proximal als<br />
distal), sowie gelegentlich auch die Pulmonalarterie.<br />
Die Ursache dieser Vaskulitis ist noch<br />
weitgehend unklar. Die entzündliche Reaktion<br />
zeichnet sich durch Zellinfiltration (Monozyten,<br />
Riesenzellen), Proliferation und Fibrosierung<br />
der Intima, Vaskularisierung der Media sowie<br />
Degeneration der elastischen Lamina aus. Es<br />
kommt zu einer Verengung der betroffenen<br />
Gefäße, zum Teil auch mit einer Thrombosierung<br />
einhergehend.<br />
Die allgemeinen Symptome wie Unwohlsein,<br />
Fieber, Nachtschweiß, Arthralgien, Gewichtsverlust<br />
können Monate vor den vaskulären<br />
Symptomen auftreten. Fehlender Puls sowie<br />
Organischämien sind später auftretende Symptome.<br />
Es kann zu einer Blutdruckdifferenz der<br />
Extremitäten kommen. Je nach betroffener<br />
Gefäßregion können sich Komplikationen wie<br />
Myokardinfarkt, arterielle Hypertonie, pulmonale<br />
Hypertonie oder zerebrale Symptomatik<br />
ergeben. Laborchemisch zeigen sich lediglich<br />
eine Erhöhung der BSG, eine diskrete Anämie<br />
und eine Leukozytose. An eine Takayasu Arteriitis<br />
sollte insbesondere bei jungen Frauen mit<br />
Diskrepanzen in Blutdruckwerten oder fehlen-<br />
LCA<br />
41
TAKAYASU – ARTERIITIS<br />
den Pulsen gedacht werden. Mittel der Wahl<br />
zur Diagnostik ist die Aortographie. Veränderungen<br />
der Gefäßwände wie Stenosierungen,<br />
aneurysmatische Veränderungen sowie Kollateralisierungen<br />
weisen auf eine Takayasu-<br />
Arteriitis hin. Es sollte eine Darstellung der<br />
kompletten Aorta erfolgen. Histopathologisch<br />
zeigt sich eine Entzündungsreaktion in den<br />
Gefäßen.<br />
Auch bei unserer Patientin liegt eine Takayasu-<br />
Arteriitis mit Stenosierungen in der Aorta und<br />
den davon abgehenden Gefäßen vor. Die<br />
Patientin hat jedoch auch eine Mitbeteiligung<br />
der Pulmonalarterie mit Kollateralbildung über<br />
ein Gefäß, welches von der linken Koronararterie<br />
entspringt und in den Bereich des alt<br />
verschlossenen rechten Pulmonalishauptstammes<br />
inseriert. Zudem hat die Patientin am ehesten<br />
im Rahmen des Pulmonalisverschlusses eine<br />
pulmonale Hypertonie mit einem maximalen<br />
Druckgradienten von 41 mmHg über der<br />
Trikuspidalklappe. In der Rechtsherzkatheteruntersuchung<br />
ist in der Pulmonalarterie ein<br />
Mitteldruck von 31 mmHg zu messen. Der<br />
transpulmonale Gradient beträgt 19 mmHg,<br />
der pulmonal venöse Widerstand 5 WE bei<br />
einem Herzzeitvolumen von 3,8 l/min und<br />
Cardiac Index von 2,5 l/min/m 2 .<br />
Die Therapie besteht aus einer entzündungshemmenden<br />
und / oder immunsuppressiven<br />
Therapie. Mittel der Wahl sind Glukokortikoide<br />
(z.B. 40-60 mg Prednisolon/Tag). In Kombination<br />
mit einer Angioplastie von Stenosen kann<br />
die Prognose verbessert werden. Durch PTCA<br />
sowie Stenting einer isolierten Pulmonalstenose<br />
konnte in einigen Fällen ein erhöhter<br />
Lungendruck effektiv gesenkt werden 2,3<br />
Der Verschluss des rechten Pulmonalishauptstammes<br />
unserer Patientin ist alt (wahrscheinlich<br />
seit 1985), daher haben wir uns gegen den<br />
Versuch einer interventionellen oder operativen<br />
Wiedereröffnung des Gefäßes entschieden. Die<br />
Patientin wird zurzeit mit einem Glukokortikoid<br />
therapiert (Prednisolon 5 mg Erhaltungsdosis).<br />
Zudem erhält Frau N. zur Therapie ihrer<br />
pulmonalen Hypertonie den Endothelinrezeptor<br />
Antagonisten Bosentan in einer Dosierung<br />
von zweimal täglich 125 mg.<br />
Literatur<br />
1. Harrison's Principles of Internal Medicine; 2008;<br />
Mcgraw Hill Professional; 17th Revised Edition<br />
2. Qin L, Hong-Liang Z, Zhi-Hong L, Chang-Ming X,<br />
Xin-Hai N. Percutaneous transluminal angioplasty and<br />
stenting for pulmonary stenosis due to Takayasu's<br />
arteritis: clinical outcome and four-year follow-up. Clin<br />
Cardiol. 2009 Nov;32(11):639-43.<br />
3. Li D, Ma S, Li G, Chen J, Tang B, Zhang X, Yang D,<br />
Yang Y. Endovascular stent implantation for isolated<br />
pulmonary arterial stenosis caused by Takayasu's<br />
arteritis. Clin Res Cardiol. 2010 Sep;99(9):573-5. Epub<br />
2010 Apr 20.<br />
Korrespondierender Autor:<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel<br />
Klinik III für Innere Medizin<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
Tel.: 0221 47832401<br />
Email: carsten.zobel@uk-koeln.de<br />
42
BETRUNKENE KALIUM-KANÄLE<br />
Betrunkene Kalium-Kanäle<br />
– Amir M. Nia, Priv.-Doz. Dr. Natig Gassanov,<br />
Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann,<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er<br />
Klinik III für Innere Medizin,<br />
Klinikum der Universität zu Köln –<br />
Hintergrund<br />
Die elektrische Herzaktivität ist Grundvoraussetzung<br />
für die Pumpfunktion des Herzens.<br />
Störungen in der elektrischen Aktivität können<br />
zu Rhythmusstörungen oder gar zum plötzlichen<br />
Herztod führen. Einige dieser Störungen<br />
bilden sich im EKG ab. Hierzu gehört das lange<br />
QT-Syndrom (LQT), das entweder erworben<br />
(z.B. medikamentös) oder angeboren (z.B.<br />
genetische Ionenkanalerkrankungen) sein<br />
kann. Zu einer Verlängerung der QT-Zeit<br />
kommt es, weil erworben oder angeboren eine<br />
fehlerhafte Funktion kardialer Ionenkanäle<br />
vorliegt. Der HERG (human ether-a-go-go related<br />
gene) Kaliumkanal ist einer der für die QT-Zeit<br />
wichtigen Ionenkanäle. Die medikamentöse<br />
Blockade oder Fehlfunktion kann über eine<br />
abnorme Verlängerung der Repolarisation zu<br />
gefährlichen Herzrhythmusstörungen führen.<br />
Fallvorstellung<br />
Eine 42-jährige Frau (BP 102/68 mmHg, HF 105<br />
Schläge/min) wurde mit Palpitationen und<br />
einer Präsynkope in unsere Klinik überwiesen.<br />
Sie war stark dehydriert, die Schleimhäute<br />
waren ausgetrocknet, Hautfalten standen.<br />
Anamnestisch waren bei ihr außer einer jahrelangen<br />
Alkoholkrankheit und konsekutiven<br />
Depressionen keinerlei andere Erkrankungen<br />
bekannt. Sie nahm keine Medikamente ein, insbesondere<br />
keine Psychopharmaka. Bedingt<br />
durch ihren Arbeitsplatzverlust vor wenigen<br />
Wochen, hatte ihr Alkoholkonsum zugenommen<br />
(nach eigenen Angaben 2-3l Wein und 2-3l Bier<br />
täglich). Die Zufuhr fester Nahrung wurde fast<br />
gänzlich vernachlässigt. Das unmittelbar abgeleitet<br />
12-Kanal-EKG zeigte eine verlängerte,<br />
mit Hilfe der Bazett Formel korrigierte QT-Zeit<br />
(QTc) von weit über 500 ms (normal unter 450<br />
ms). Damit lag ein potentiell lebensgefährliches,<br />
symptomatisches LQT-Syndrom vor.<br />
Laborchemisch auffallend war eine starke<br />
Hypokaliämie (K+ 2,2 mmol/L, Normalwerte<br />
3,6-4,9 mmol/L) mit weiteren ausgeprägten<br />
Alkohol-assoziierten laborchemischen Veränderungen.<br />
Zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme<br />
war kein Alkohol im Blut nachweisbar.<br />
Die Patientin wurde stationär überwacht, das<br />
fehlende Kalium wurde substituiert, Flüssigkeit<br />
verabreicht, und es wurde mit dem Kostaufbau<br />
begonnen. Die Palpitationen nahmen von Tag<br />
zu Tag ab, ebenso stieg der K+ Spiegel im Blut<br />
unter K+ Gabe langsam an. Erst nach 5 Tagen<br />
des stationären Aufenthaltes normalisierten<br />
sich die klinische Symptomatik und der Kaliumspiegel<br />
im Serum. Einen Monat nach Entlassung<br />
war die Patientin bei einer erneuten Kontrolle<br />
klinisch beschwerdefrei ohne kardiale Symptomatik<br />
bei stabilen Serum K+ Werten und<br />
normaler QT-Zeit.<br />
Schlussfolgerungen<br />
Die Betrachtung der K+-Spiegel und der QTc<br />
über 5 Tage zeigt (Abbildung), dass in dem<br />
hier vorliegend Fall eine inverse Beziehung<br />
zwischen dem Serum-Kalium und der QT-Dauer<br />
festzustellen ist. Es ist denkbar, dass die starke<br />
Hypokaliämie aufgrund der übermäßigen<br />
Alkoholzufuhr und der konsekutiven Dehydratation<br />
den wichtigen Kalium-Kanal (HERG)<br />
klinisch relevant inhibiert haben könnte, was<br />
zu der gestörten Repolarisation führte. Dieser<br />
einzigartige Fall zeigt, dass ein isoliertes Hypokaliämie-induziertes<br />
LQT-Syndrom kein Epiphänomen<br />
darstellt. Vor allem bei Patienten<br />
mit chronischer Alkoholkrankheit oder Anorexia<br />
nervosa sollte diese wichtige Differenzialdiagnose<br />
eines erworbenen LQT-Syndroms<br />
beachtet werden.<br />
Referenzen<br />
1. Nia AM, Gassanov N, Ortega M, Er F: Drunk potassium<br />
channels. Europace 2011; April 6.<br />
2. Nia AM, Fuhr U, Gassanov N, Erdmann E, Er F: Torsades<br />
de pointes tachycardia induced by common cold<br />
compound medication containing chlorpheniramine.<br />
Eur J Clin Pharmacol 2010; 66:1173-5.<br />
Abbildung 1:<br />
Kontinuierliche Messung der QTc Zeit über 5 Tage<br />
während der Kaliumgabe zeigen inverse Korrelation<br />
auf; exemplarische Darstellungen des Oberflächen-EKGs<br />
zeigen die verlängerte QTc Zeit bei Aufnahme (links) und<br />
bei Entlassung aus der Klinik (rechts)<br />
Korrespondierender Autor:<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er<br />
(fikret.er@uk-koeln.de)<br />
Klinik III für Innere Medizin,<br />
Klinikum der Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
Telefon: 0221 - 478 32 544<br />
Fax: 0221 - 478 32 712<br />
www.cardiovascular-research.org<br />
43
NEUE DOPPLER-ECHOKARDIOGRAPHISCHE METHODE<br />
Neue Doppler-echokardiographische<br />
Methode zur Feststellung eines<br />
Lungenhochdrucks<br />
– Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er,<br />
Priv.-Doz. Dr. Natig Gassanov, Amir M. Nia,<br />
Kristina Dahlem, Stefan Ederer,<br />
Evren Caglayan,<br />
Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann<br />
Klinik III für Innere Medizin,<br />
Klinikum der Universität zu Köln –<br />
Hintergrund<br />
Der Lungenhochdruck (pulmonale Hypertonie<br />
(PH)) ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität<br />
verbunden. Eine rechtzeitige Diagnose<br />
und entsprechende Behandlung könnte den<br />
Krankheitsverlauf günstig beeinflussen. Eine<br />
PH liegt vor, wenn der pulmonalarterielle<br />
Mitteldruck (PAPm) in der invasiven Messung<br />
> 25 mmHg beträgt. Die Rechtsherzkatheteruntersuchung<br />
(RHK) zur Bestimmung des PAPm<br />
ist aufwendig, für den Patienten belastend und<br />
ist daher nicht als Screeningmethode geeignet.<br />
Eine echokardiographische Einschätzung der<br />
pulmonalen Druckverhältnisse erscheint sinnvoll.<br />
Allerdings ist die Wertigkeit der Dopplerechokardiographischen<br />
(DE) Bestimmung der<br />
systolischen PAP-Werte (PAPs) in Frage gestellt<br />
worden.<br />
In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht,<br />
ob die DE Bestimmung des PAPm die invasiven<br />
Druckverhältnisse besser wiedergibt als es mit<br />
PAPs der Fall ist.<br />
Methoden<br />
Bei 164 Patienten wurden die invasiven RHK-<br />
Messwerte mit denen der DE korreliert.<br />
Anschließend wurde der hierbei ermittelte<br />
Grenz-Wert für PAPm in der DE in einer unabhängigen<br />
Kohorte von 50 Patienten mit dem<br />
Verdacht auf eine chronisch-thromboembolische<br />
PH (CTEPH) validiert.<br />
Ergebnisse<br />
Die in der DE gemessenen PAPm Werte korrelierten<br />
stärker (r=0,93) mit den invasiven Messungen<br />
als es mit der Bestimmung des PAPs der<br />
Fall war (r=0,81) (Abbildung 1). Bland-Altmann-<br />
Analysen zeigten, dass die PAPm-Werte aus der<br />
DE weitaus geringer von den tatsächlichen<br />
invasiven Drücken abwichen als die PAPs-Werte<br />
(Abbildung 2). Ein PAPm cut-off Wert von<br />
25,5 mmHg in der DE wurde als geeignet für<br />
die Diagnose einer PH identifiziert. In der unabhängigen<br />
Validierungskohorte zeigte sich, dass<br />
ein PAPm > 25,5 mmHg in der DE tatsächlich die<br />
Diagnose einer PH mit einer Sicherheit von<br />
98%, einer Sensitivität von ebenfalls 98% und<br />
bei einer hervorragenden Spezifität von 100%<br />
detektiert.<br />
Fazit<br />
Der in der DE ermittelte PAPm korreliert im<br />
Vergleich zum PAPs besser mit den invasiven<br />
Druckverhältnissen. Ein PAPm > 25,5 mmHg ist<br />
möglicherweise geeignet, eine PH festzustellen.<br />
Literatur:<br />
Er F, Ederer S, Nia AM, Caglayan E, Dahlem KM, Semmo<br />
N, Gassanov N: Accuracy of Doppler-echocardiographic<br />
mean pulmonary artery pressure for diagnosis of pulmonary<br />
hypertension. PLoS One 2010; 5: e15670<br />
Korrespondierender Autor:<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er<br />
(fikret.er@uk-koeln.de)<br />
Klinik III für Innere Medizin,<br />
Klinikum der Universität zu Köln<br />
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Abbildung 1:<br />
Im Vergleich zur DE Bestimmung des PAPs (A) korreliert<br />
der PAPm (B) besser mit den tatsächlich in der RHK-<br />
Untersuchung festgestellten Drücken.<br />
Abbildung 2:<br />
Die Bland-Altmann-Analysen zeigen, dass im Vergleich<br />
zum echokardiographisch ermittelten PAPs (A) die PAPm-<br />
Werte (B) geringere Abweichungen von den tatsächlichen<br />
Druckverhältnissen in den Lungenarterien zeigen.<br />
45
WEM NUTZT DIE CHELAT-THERAPIE?<br />
Wem nutzt die Chelat-Therapie?<br />
– Kristina Dahlem, Esther Biesenbach,<br />
Priv.-Doz. Dr. Natig Gassanov,<br />
Univ.-Prof. Dr. Erland Erdmann,<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er<br />
Klinik III für Innere Medizin,<br />
Klinikum der Universität zu Köln –<br />
Die Therapie mit Chelatbildnern wird von<br />
Anhängern der alternativen, also ungesicherten<br />
Medizin als eine Option zur Behandlung von<br />
kardiovaskulären Erkrankungen, wie der koronaren<br />
Herzkrankheit (KHK) und der peripheren<br />
arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) angewendet.<br />
Sie umfasst die wiederholte intravenöse<br />
Applikation von Ethylendiamintetraessigsäure<br />
(EDTA), welche häufig mit der Gabe von Vitaminen<br />
und Spurenelementen kombiniert wird.<br />
Meist werden etwa 30 Infusionen mit jeweils<br />
50 mg EDTA/kg Körpergewicht über einen Zeitraum<br />
von mehreren Wochen durchgeführt 1,2 .<br />
Die Kosten für eine Therapie mit Chelatoren<br />
werden nicht von der Krankenkasse übernommen<br />
und belaufen sich auf mehrere tausend<br />
Euro 1,3 .<br />
Kurz: „Eine Chelat-Kur kann sich auf mehrere<br />
tausend Euro belaufen, die der Patient selbst<br />
zahlen muss.“<br />
Der vermutete protektive Effekt einer Therapie<br />
mit Chelatbildnern beruht auf einem längst<br />
überholten Verständnis der Atheroskleroseentstehung<br />
und der Theorie, dass atherosklerotische<br />
Plaques durch die Bindung von Kalzium<br />
aufgelöst und Stenosen reduziert werden<br />
könnten 4,5 .<br />
Kurz: „Chelatbildner sollen das Kalzium aus<br />
den Verkalkungen entfernen und dadurch<br />
Gefäßverkalkungen sogar rückgängig machen.“<br />
Insbesondere in den 1960’er Jahren wurden<br />
„Studien“ veröffentlicht, die eine subjektive<br />
symptomatische Verbesserung bei Patienten<br />
mit KHK durch eine Therapie mit Chelatoren<br />
zeigten. Bei diesen scheinbar vielversprechenden<br />
Ergebnissen handelte es sich jedoch mehrheitlich<br />
um einzelne Fallberichte und Ergebnisse<br />
aus nicht-kontrollierten, nicht-randomisierten<br />
Studien mit zumeist geringen Fallzahlen 3 .<br />
Im Jahre 2002 haben Knudtson et al. erstmalig<br />
in einer doppelblinden, randomisierten,<br />
Placebo-kontrollierten Studie gezeigt, dass<br />
eine Therapie mit Chelatbildnern bei Patienten<br />
mit ischämischer Herzkrankheit keinen positiven<br />
Effekt zur Folge hat 6 . Jeweils 39 Patienten<br />
in der Kontrollgruppe sowie im Interventionsarm<br />
vollendeten ein Follow-up Protokoll von<br />
27 Wochen. Es zeigte sich kein signifikanter<br />
Unterschied zwischen den beiden Gruppen im<br />
Hinblick auf die körperliche Leistungsfähigkeit,<br />
die Lebensqualität und auf die in der Ergometrie<br />
gemessene Zeit bis zum Auftreten von<br />
ischämischen Veränderungen im EKG.<br />
Kurz: „Chelatbildner zeigen keine Besserung<br />
der Beschwerden von Patienten mit koronarer<br />
Herzkrankheit.“<br />
Anderson et al. konnten 2003 in einer Subanalyse<br />
der PATCH Studie (Program to Assess<br />
Alternative Treatment Strategies to Achieve<br />
Cardiac Health) 53 Patienten einschließen und<br />
demonstrieren, dass eine Therapie mit EDTA<br />
bei Patienten mit KHK keinen positiven Effekt<br />
auf die Endothel-abhängige vasomotorische<br />
Funktion zeigt 7 . Somit wurde bewiesen, dass<br />
EDTA keine antioxidativen protektiven Eigenschaften<br />
besitzt und keinen Einfluss auf die<br />
endotheliale Dysfunktion nimmt, die in der<br />
Pathogenese der Atherosklerose eine bedeutende<br />
Rolle spielt.<br />
Zwei große systematische Übersichtsarbeiten<br />
haben den Effekt einer Therapie mit EDTA<br />
bei Patienten mit einer pAVK evaluiert. Die<br />
Auswertung der randomisierten, Placebokontrollierten<br />
Studien zeigt eindeutig, dass es<br />
keine Evidenz für den Einsatz einer Therapie<br />
mit Chelatoren in diesem Patientenkollektiv<br />
gibt. Es konnte kein signifikanter Unterschied<br />
in der maximalen Gehstrecke oder der Schmerzfreiheit<br />
nachgewiesen werden 5,8 .<br />
Kurz: „Die Chelat-Therapie bringt keine<br />
Vorteile bei Patienten mit peripherer Verschlusskrankheit.“<br />
Im Jahre 1994 konnten Van Rij et al. beispielsweise<br />
32 Patienten mit pAVK in eine doppelblinde,<br />
randomisierte, Placebo-kontrollierte<br />
Studie einschließen. Es zeigte sich kein signifikanter<br />
Unterschied zwischen der Interventionsund<br />
der Placebogruppe in Bezug auf die<br />
subjektiv geschätzte oder die objektiv gemessene<br />
maximale Wegstrecke, noch auf den<br />
Knöchel-Arm-Index 9 .<br />
Auch Guldager et al. fanden in einer<br />
doppelblinden, randomisierten, multizentrischen<br />
Studie mit insgesamt 153 Patienten nach<br />
einem Follow-up von 6 Monaten keine<br />
positiven Effekte nach einer Therapie mit<br />
EDTA. Die untersuchten Endpunkte waren<br />
hier die subjektiv empfundene Schmerzfreiheit,<br />
die maximale Gehstrecke und der Knöchel-<br />
Arm-Index 10 .<br />
Aufgrund aller dieser Ergebnisse spricht sich<br />
auch die American Heart Association ausdrücklich<br />
gegen eine Therapie mit Chelatoren bei<br />
Patienten mit pAVK aus 4 .<br />
Neben fehlender wissenschaftlicher Evidenz,<br />
birgt die Therapie mit Chelatoren zudem<br />
das Risiko für ernste Komplikationen. Beschrieben<br />
wurden unter anderem lebensbedrohliche<br />
Hypokalzämien, Herzrhythmusstörungen,<br />
schwere Nierenschädigungen, Knochenmarksschäden,<br />
allergische Reaktionen, sowie ein<br />
erhöhtes Risiko für Blutungen und thromboembolische<br />
Komplikationen 1,4 .<br />
47
WEM NUTZT DIE CHELAT-THERAPIE?<br />
Fazit:<br />
In der Überschrift dieses Artikels heißt es<br />
bewusst nicht „was“ sondern „wem“ nutzt die<br />
Chelat-Therapie? Aus wissenschaftlichen Gründen<br />
kann von einer Therapie mit Chelatoren<br />
bei kardiovaskulären Erkrankungen eindeutig<br />
nur abgeraten werden. Neben hohen Kosten<br />
und fehlendem Nachweis für einen medizinischen<br />
Nutzen, birgt diese Therapie das Risiko<br />
schwerer Komplikationen. Außerdem besteht<br />
stets die Gefahr, andere, evidenzbasierte<br />
Behandlungsmöglichkeiten zugunsten einer<br />
solchen unwirksamen „Therapie“ zu vernachlässigen.<br />
Dies ist grundsätzlich das Problem<br />
einer vermeintlich „alternativen Therapie“.<br />
Literaturhinweise<br />
1. Schnabel P, Erdmann E. [Is chelation therapy in coronary<br />
heart disease useful?]. Dtsch Med Wochenschr.<br />
Aug 16 2002;127(33):1715.<br />
2. Seely DM, Wu P, Mills EJ. EDTA chelation therapy<br />
for cardiovascular disease: a systematic review. BMC<br />
Cardiovasc Disord. 2005;5:32.<br />
3. Ernst E. Chelation therapy for coronary heart disease:<br />
An overview of all clinical investigations. Am Heart J.<br />
Jul 2000;140(1):139-141.<br />
4. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005<br />
Practice Guidelines for the management of patients<br />
with peripheral arterial disease (lower extremity,<br />
renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative<br />
report from the American Association for<br />
Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society<br />
for Cardiovascular Angiography and Interventions,<br />
Society for Vascular Medicine and Biology, Society of<br />
Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task<br />
Force on Practice Guidelines (Writing Committee to<br />
Develop Guidelines for the Management of Patients<br />
With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the<br />
American Association of Cardiovascular and Pulmonary<br />
Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood<br />
Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic<br />
Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation.<br />
Circulation. Mar 21 2006;113(11):e463-654.<br />
5. Ernst E. Chelation therapy for peripheral arterial<br />
occlusive disease: a systematic review. Circulation.<br />
Aug 5 1997;96(3):1031-1033.<br />
6. Knudtson ML, Wyse DG, Galbraith PD, et al. Chelation<br />
therapy for ischemic heart disease: a randomized<br />
controlled trial. JAMA. Jan 23-30<br />
2002;287(4):481-486.<br />
7. Anderson TJ, Hubacek J, Wyse DG, Knudtson ML.<br />
Effect of chelation therapy on endothelial function<br />
in patients with coronary artery disease: PATCH substudy.<br />
J Am Coll Cardiol. Feb 5 2003;41(3):420-425.<br />
8. Villarruz MV, Dans A, Tan F. Chelation therapy for<br />
atherosclerotic cardiovascular disease. Cochrane<br />
Database Syst Rev. 2002(4):CD002785.<br />
9. van Rij AM, Solomon C, Packer SG, Hopkins WG. Chelation<br />
therapy for intermittent claudication. A double-blind,<br />
randomized, controlled trial. Circulation.<br />
Sep 1994;90(3):1194-1199.<br />
10. Guldager B, Jelnes R, Jorgensen SJ, et al. EDTA treatment<br />
of intermittent claudication--a double-blind,<br />
placebo-controlled study. J Intern Med. Mar<br />
1992;231(3):261-267.<br />
Korrespondierender Autor:<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Fikret Er<br />
(fikret.er@uk-koeln.de)<br />
Klinik III für Innere Medizin,<br />
Klinikum der Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62<br />
50937 Köln<br />
Telefon: 0221 - 478 32 544<br />
Fax: 0221 - 478 32 712<br />
www.cardiovascular-research.org<br />
48
MILDE THERAPEUTISCHE HYPOTHERMIE ZUR THERAPIE DES KARDIOGENEN SCHOCKS<br />
Milde therapeutische Hypothermie<br />
zur Therapie des kardiogenen Schocks<br />
– Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel,<br />
Christoph Adler,<br />
Priv.-Doz. Dr. Hannes Reuter –<br />
Die induzierte milde Hypothermie (Absenkung<br />
der Körperkerntemperatur auf 32-34°C für mindestens<br />
12-24 Stunden) wird heute auf dem<br />
Boden zweier prospektiver randomisierter Studien<br />
zur Neuroprotektion komatöser Patienten<br />
nach kardiopulmonaler Reanimation wegen<br />
Kammerflimmerns 1,2 empfohlen. Möglicherweise<br />
ist milde Hypothermie auch nach Reanimation<br />
im Krankenhaus 1 oder bei Asystolie 2,3<br />
vorteilhaft. Daten aus der klinischen Praxis<br />
scheinen die Ergebnisse der randomisierten<br />
Studien zu bestätigen, es konnte ein neuroprotektiver<br />
Effekt (OR 2,5) und ein Überlebensvorteil<br />
(OR 2,5) belegt werden 4 . Die ILCOR-<br />
Leitlinie zur kardiopulmonalen Wiederbelebung<br />
und kardiovaskulären Notfallmedizin sieht<br />
folgende Indikationen:<br />
• Komatöse erwachsene Patienten mit wiederhergestellter<br />
spontaner Zirkulation nach einem<br />
Herzstillstand infolge Kammerflimmerns außerhalb<br />
des Krankenhauses sollten für 12 - 24<br />
Stunden auf 32 - 34 °C gekühlt werden (Empfehlungsgrad<br />
IIa).<br />
• In ähnlicher Weise könnten Patienten nach<br />
einem Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses<br />
infolge einer anderen Ursache als Kammerflimmern<br />
oder nach einem Herzstillstand<br />
im Krankenhaus von der induzierten milden<br />
Hypthermie profitieren (Empfehlungsgrad IIb).<br />
Die den ILCOR-Empfehlungen zugrunde liegenden<br />
Studien sind mit Patienten durchgeführt<br />
worden, welche nach wiederhergestellter<br />
spontaner Zirkulation hämodynamisch stabil<br />
waren; hämodynamisch instabile Patienten<br />
waren ausgeschlossen worden, da das Auftreten<br />
von Kreislaufinstabilität, Hypotension und<br />
Rhythmusstörungen durch die Hypothermie<br />
befürchtet wurden.<br />
Neuere Ergebnisse weisen jedoch darauf hin,<br />
dass die milde Hypothermie sich in Zukunft<br />
auch als eine Therapieoption im ischämischen<br />
und nicht-ischämischen kardiogenen Schock<br />
etablieren könnte 5 . Mit milder Hypothermie<br />
lässt sich möglicherweise nicht nur eine Neuroprotektion,<br />
sondern auch eine Myokardprotektion<br />
erzielen. In mehreren Untersuchungen mit<br />
kleiner Fallzahl konnte eine direkte Zunahme<br />
der myokardialen Kontraktilität durch milde<br />
Hypothermie nachgewiesen werden 6-8 . In einer<br />
ersten prospektiven Studie an 15 Patienten im<br />
akuten kardiogenen Schock konnte mittels<br />
invasiver Kühlung auf 33°C ein positiver Effekt<br />
auf hämodynamische Parameter (signifikante<br />
Zunahme des Schlagvolumenindex um 29%<br />
und des Herzindex um 21%, Abnahme der<br />
Herzfrequenz um 19%) nachgewiesen werden 9 .<br />
Unter milder Hypothermie kommt es zwar zu<br />
einer verlangsamten Relaxation 10 , dies wird<br />
jedoch in der Regel durch die Abnahme der<br />
Herzfrequenz kompensiert. Relevante kardiale Nebenwirkungen<br />
sind – bei Einhaltung der Zieltemperatur – aus der<br />
Anwendung der milden Hypothermie zur Neuroprotektion<br />
nicht bekannt. Allerdings liegen derzeit noch keine klinischen<br />
Endpunktstudien zum Einsatz von milder Hypothermie<br />
im kardiogenen Schock vor. Die aktuellen Daten<br />
zeigen aber, dass bei Patienten, bei denen milde Hypothermie<br />
nach kardiopulmonaler Reanimation zur Neuroprotektion<br />
eingesetzt wird, zumindest keine nachteiligen<br />
hämodynamischen Auswirkungen zu befürchten sind 11 .<br />
Die befürchteten hämodynamischen und rhythmologischen<br />
Komplikationen der induzierten milden Hypothermie<br />
scheinen sich bei Patienten mit kardiogenem Schock nicht<br />
zu bewahrheiten. Da die induzierte milde Hypothermie<br />
sowohl bei Schock- als auch bei Nicht-Schock-Patienten<br />
nach Herzinfarkt ein vergleichbar günstiges neurologisches<br />
Ergebnis zu erzielen scheint, ist auch bei reanimierten<br />
Patienten mit kardiogenem Schock die milde Hypothermie<br />
in Erwägung zu ziehen. Zusätzlich deutet sich für die<br />
Zukunft eine mögliche Anwendung der therapeutischen<br />
Hypothermie zur Behandlung des kardiogenen Schocks<br />
auch unabhängig von einer Wiederbelebung an 5,12 .<br />
Literaturhinweise<br />
(1) Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome<br />
after cardiac arrest. N Engl J Med 2002 February<br />
21;346(8):549-56.<br />
(2) Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge<br />
G, Smith K. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital<br />
cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002<br />
February 21;346(8):557-63.<br />
(3) Hachimi-Idrissi S, Corne L, Ebinger G, Michotte Y, Huyghens L.<br />
Mild hypothermia induced by a helmet device: a clinical feasibility<br />
study. Resuscitation 2001 December;51(3):275-81.<br />
(4) Sagalyn E, Band RA, Gaieski DF, Abella BS. Therapeutic hypothermia<br />
after cardiac arrest in clinical practice: review and compilation<br />
of recent experiences. Crit Care Med 2009 July;37(7<br />
Suppl):S223-S226.<br />
(5) Adler C, Kranz A, Seck C, Pfister R, Kochanek M, Reuter H, Zobel<br />
C. Therapeutische Hypothermie bei kardiogenem Schock. Clin Res<br />
Cardiol 100, Suppl 1, V1226. 2011.<br />
(6) Weisser J, Martin J, Bisping E, Maier LS, Beyersdorf F, Hasenfuss G,<br />
Pieske B. Influence of mild hypothermia on myocardial contractility<br />
and circulatory function. Basic Res Cardiol 2001<br />
April;96(2):198-205.<br />
(7) Jacobshagen C, Pelster T, Pax A, Horn W, Schmidt-Schweda S,<br />
Unsold BW, Seidler T, Wagner S, Hasenfuss G, Maier LS. Effects of<br />
mild hypothermia on hemodynamics in cardiac arrest survivors<br />
and isolated failing human myocardium. Clin Res Cardiol 2010<br />
February 4.<br />
(8) Lewis ME, Al-Khalidi AH, Townend JN, Coote J, Bonser RS. The<br />
effects of hypothermia on human left ventricular contractile<br />
function during cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2002 January<br />
2;39(1):102-8.<br />
(9) Schmidt-Schweda S, Ohler A, Grothe A, Pieske B. Mild hypothermia<br />
in cardiogenic shock (COOL-SHOCK). Eur Heart J 25 (Suppl 1),<br />
653-654. 2010.<br />
(10) Fischer UM, Cox CS, Jr., Laine GA, Mehlhorn U, Allen SJ. Mild<br />
hypothermia impairs left ventricular diastolic but not systolic<br />
function. J Invest Surg 2005 November;18(6):291-6.<br />
(11) Hovdenes J, Laake JH, Aaberge L, Haugaa H, Bugge JF. Therapeutic<br />
hypothermia after out-of-hospital cardiac arrest: experiences<br />
with patients treated with percutaneous coronary intervention<br />
and cardiogenic shock. Acta Anaesthesiol Scand 2007 February;51(2):137-42.<br />
(12) S3 Leitlinie Infarktbedingter kardiogener Schock – Diagnose, Monitoring<br />
und Therapie. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/<br />
019-013l.pdf. 2011.<br />
Korrespondierender Autor:<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Carsten Zobel<br />
Klinik III für Innere Medizin<br />
<strong>Herzzentrum</strong> der Universität zu Köln<br />
Kerpener Straße 62 · 50937 Köln · Tel.: 0221 - 47832401<br />
E-Mail: carsten.zobel@uk-koeln.de<br />
49
Koronare Herzkrankheit<br />
Ivabradin bessert Symptome und Prognose<br />
dank exklusiver Herzfrequenzreduktion<br />
Die Linderung der Symptome ist nicht das einzige<br />
Therapieziel bei Patienten mit stabiler koronarer<br />
Herzkrankheit. Vielmehr geht es auch darum, das<br />
Fortschreiten zu weiteren kardiovaskulären Erkrankungen<br />
zu verlangsamen und die krankheitsbedingte<br />
Mortalität zu senken. Für Ivabradin (Procoralan ® ) ist<br />
dieser Mehrfachnutzen nicht nur in randomisierten<br />
klinischen Studien, sondern auch unter Praxisbedingungen<br />
belegt. Entscheidender Mechanismus des<br />
Antianginosums ist die exklusive Senkung der Herzfrequenz,<br />
eines erst kürzlich identifizierten Risikofaktors<br />
für die Prognose dieser Patienten. Sie sollte<br />
immer gemessen und therapiert werden.<br />
Anders als oftmals angenommen ist die koronare<br />
Herzkrankheit (KHK) und nicht die Hypertonie<br />
Hauptrisikofaktor für eine Herzinsuffizienz. Daher gilt<br />
es bei Patienten mit stabiler KHK das Fortschreiten<br />
zur Herzinsuffizienz zu vermeiden, wie Professor Dr.<br />
Kurt Werdan, Halle, anlässlich eines Symposiums<br />
beim Internistenkongress betonte. Gleiches gilt im<br />
Sinne des Therapieziels Prognoseverbesserung für<br />
Myokardinfarkte und die kardiovaskuläre Mortalität –<br />
wichtige über die Linderung der Angina-pectoris-<br />
Beschwerden und den Erhalt der Belastungsfähigkeit<br />
hinausgehende Therapieziele. Um sie zu erreichen,<br />
ist die Reduktion der für die Myokardischämie<br />
entscheidenden Ruhe-Herzfrequenz wichtig. Das<br />
konnten unter anderem Böhm et al. 1 im Rahmen der<br />
SH/fT-Studie zeigen. In der Placebogruppe stieg das<br />
Risiko für den primären Studienendpunkt aus kardiovaskulärem<br />
Tod und Herzinsuffizienz-bedingten<br />
Krankenhauseinweisungen jenseits von 70 Schlägen<br />
pro Minute (bpm) um 16% je fünf zusätzliche Herzschläge.<br />
Weniger Infarkte und<br />
Revaskularisierungen<br />
Auch in der BEAUT/fUL-Studie an Patienten mit<br />
stabiler KHK, linksventrikulärer Dysfunktion und<br />
erhöhter Herzfrequenz trotz leitliniengerechter<br />
Basistherapie erwies sich der Schwellenwert von<br />
70 bpm als prognostisch bedeutsam. Denn bei<br />
dieser zuvor definierten Subgruppe der Anginapectoris-Patienten<br />
– immerhin etwa die Hälfte der<br />
Studienteilnehmer – konnte die Häufigkeit von<br />
Myokardinfarkten sowie die Notwendigkeit einer<br />
perkutanen koronaren Intervention (PCI) durch Ivabradin<br />
signifikant gesenkt werden 2 . Auch Patienten<br />
mit limitierender Angina pectoris profitieren besonders<br />
3 . Ihre Herzinfarktrate innerhalb von zwei Jahren<br />
ging um 42 bzw. sogar 73% zurück, wenn sie eine<br />
Ruheausgangsfrequenz von >70 bpm hatten. Außerdem<br />
reduzierte Ivabradin signifikant die Rate der<br />
Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz<br />
und die Notwendigkeit einer Intervention. Ivabradin<br />
hat demnach bei KHK-Patienten eine prognostische<br />
Relevanz, indem es z. B. das Auftreten von Herzinfarkten<br />
reduziert, konstatierte Werdan.<br />
Vorteile bei Kombination mit<br />
Betablockern<br />
Symptomatisch profitieren alle Subgruppen von<br />
einer Therapie mit Ivabradin, wie die Auswertung<br />
von fünf randomisierten Studien an insgesamt 2425<br />
Patienten mit chronischer KHK zeigt 4 : Die Herzfrequenz<br />
sank um 14,5% bzw. circa 10 bpm, die<br />
Zahl der Angina-pectoris-Attacken um 59,4%, der<br />
tägliche Nitratbedarf um 53,7%. Mit Blick auf das<br />
Therapieziel Symptomreduktion müsse also niemand<br />
ausgeschlossen werden, erklärte Werdan, zumal<br />
sich Ivabradin den Betablockern und Calciumantagonisten<br />
nicht unterlegen erwies. Vielmehr ist<br />
der selektive Hemmer des /f-Kanals eine hocheffektive<br />
Option, um den in der Nationalen Versorgungsleitlinie<br />
KHK von 2006 mit 55-60 bpm<br />
definierten Herzfrequenz-Zielkorridor zu erreichen.<br />
Die Kombination mit einem Betablocker ist besonders<br />
wirksam, wie eine Subgruppenanalyse der<br />
multizentrischen, prospektiven, offenen nicht-interventionellen<br />
Studie REDUCTION 5 ergab. Bei jenen<br />
344 der insgesamt 4954 mit Ivabradin behandelten<br />
Patienten, die zusätzlich einen Betablocker bekommen<br />
hatten, ging die Herzfrequenz nach vier<br />
Monaten um 12 bpm zurück. Zudem konnten die<br />
Rate der Angina-pectoris-Attacken pro Woche und<br />
der Nitratbedarf signifikant reduziert werden. Auch<br />
unter Praxisbedingungen wurde die Therapie gut<br />
vertragen. Die Ärzte beurteilten die Effizienz der<br />
Ivabradin-Therapie zu 51,5% als sehr gut und<br />
44,6% als gut. Insgesamt ist es entscheidend<br />
Symptomatik und Prognose dieser Patienten zu verbessern<br />
und dazu liegen für Ivabradin gute Daten<br />
vor.<br />
Symposium „Symptomatik und Prognose verbessern – Angina<br />
pectoris erfolgreich therapieren“, Wiesbaden, 01. 05. 2011<br />
anlässlich des Internistenkongresses, Veranstalter: Servier<br />
–––––––––––––––––––––<br />
1 Böhm M. et al. Lancet 2010; 376: 886-894<br />
2 Fox K. et al. Lancet 2008: 372: 807-816<br />
3 Fox K. et al. Eur Heart J 2009; 30: 2337-2345<br />
4 Tendera M. et al. Cardiology 2009; 114: 116-125<br />
5 Köster R et al. Clin Res Cardiol 2010; 99 (10): 665-672
RÜCKBLICK / ANKÜNDIGUNG<br />
Das Kardiologische Kompetenznetz Köln KKK ist ein 2004 gegründeter gemeinnütziger Verein zur konzertierten<br />
Förderung der Prävention, Früherkennung, Diagnostik und Behandlung von Erkrankungen des Herz- und Kreislaufsystems.<br />
Getragen wird das KKK vom <strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln, der Mehrzahl der Kölner kardiologischen<br />
Praxen, ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen sowie der Deutschen Sporthochschule.<br />
Konkretes Ziel dieses kooperativen Verbundes ist es, im Sinne einer integrierten Patientenbetreuung auf kommunaler<br />
Ebene sektorale Grenzen im Gesundheitssystem zu überwinden, evidente Synergiemöglichkeiten zu nutzen<br />
und im Rahmen eines konsequenten Qualitätsmanagement eine bedarfsgerechte, leitliniennahe Diagnostik und<br />
Therapie sicherzustellen. Unverzichtbare Voraussetzung hierfür ist die partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen<br />
den kardiologischen Leistungsanbietern sowie der hausärztlichen Versorgungsebene. Dem zufolge organisiert das<br />
KKK halbjährliche Qualitätszirkel zu relevanten Aspekten der sektorenübergreifenden Versorgung, über die wir Sie<br />
ab jetzt regelmäßig an dieser Stelle informieren wollen.<br />
Thema des 13. Qualitätszirkels war die kardiale Manifestation des Diabetes mellitus. Zunächst erläuterte Dr. Faust,<br />
Leitender Oberarzt der Klinik II für Innere Medizin der Uniklinik Köln, in einem Übersichtsreferat die aktuelle<br />
Strategie der Diabetestherapie. Hierbei standen die bzgl. makrovaskulärer Komplikationen enttäuschenden<br />
Ergebnisse zweier kürzlich im Lancet publizierten Metaanalysen im Fokus. Als mögliche Ursachen der zum Teil nachteiligen<br />
Effekte einer „straffen“ Einstellung werden neben zur Hypoglykämie neigenden Medikamenten auch die<br />
monokulare Orientierung am BZ-/ Hb1C-Wert diskutiert. Da der Typ II Diabetiker bereits früh durch mikro- und<br />
makroangiopathische Komplikationen bedroht ist, sind eher multimodale Strategien zur Minderung aller vorhandenen<br />
Risikofaktoren angezeigt.<br />
Viele Fragen, fundierte Antworten aus dem Panel: v.l.n.r. Prof. Franzen, Dr. Faust,<br />
Dr. Schlochtermeier, PD Dr. Zobel, Dr. Murena-Schmidt, PD Dr. Wippermann<br />
Unter Moderation von Prof. D. Franzen schilderten<br />
in der sich anschließenden roundtable-Diskussion<br />
niedergelassene Kollegen<br />
und Kliniker ihre Sicht der therapeutischen<br />
Problematik. Bezogen auf die Diagnostik verwies<br />
Dr. M. Schlochtermeier, Hausarzt mit diabetologischem<br />
Schwerpunkt in Hürth, auf die<br />
aktuellen Screening- Möglichkeiten: So kann<br />
ab dem 35. Lebensjahr eine von den Krankenkassen<br />
finanzierte Blutuntersuchung auf Blutzucker<br />
und Cholesterin ein sinnvoller Ansatz<br />
sein, bei Risikopatienten eine individuelle<br />
Beratung und ggf. auch einen kompletten<br />
Check up durchzuführen. Eine Umfrage im Auditorium ergab, dass gut 20 % der anwesenden Ärzte auch einen<br />
oralen Glukose-Toleranztest durchführen, um bei entsprechender Risikokonstellation einen präklinischen Diabetes<br />
aufzudecken. Frau Dr. R. Murena-Schmidt, niedergelassene Fachärztin für Angiologie und Phlebologie, thematisierte<br />
die diagnostischen Hürden bei peripherer AVK. Infolge der typischerweise beim Diabetiker anzutreffenden<br />
Mediasklerose seien die einfache Verschlussdruckmessung unergiebig und häufig komplexere Untersuchungen aller<br />
Gefäße erforderlich. Ähnliche Probleme finden sich auch bei der an Typ II Diabetikern regelhaft durchzuführenden<br />
Diagnostik der koronaren Herzerkrankung. Herr PD Dr. Zobel, Oberarzt der Kardiologischen Universitätsklinik, wies<br />
darauf hin, dass hier in vielen Fällen herkömmliche Untersuchungsverfahren unbefriedigend sind und spezielle<br />
Tests wie Stress-Echo, Kernspin – und computertomographische Diagnostik zum Einsatz kommen. Der leitende<br />
Oberarzt der herzchirurgischen Uniklinik, Herr PD Dr. Wippermann, erläuterte einige technische Probleme der Herz-<br />
Bypass-Operation bei Zuckerkranken. Infolge der diffusen und sich oft bis in die Peripherie hinziehenden Plaque-<br />
Durchsetzung meist aller 3 Herzkrankgefäße ist hier besondere Sorgfalt bei der Auswahl der Bypassgefäße und der<br />
Insertionsstelle geboten. In Analogie zu bekannten Wundheilungsstörungen beim diabetischen Fuß sind in der<br />
post-operativen Phase Probleme an der Sternumnaht gefürchtet. Insgesamt besteht im Panel der anwesenden<br />
Spezialisten dahingehend Konsens, dass nur eine enge Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharzt sowie einer<br />
erfahrenen Klinik der komplexen Situation eines Typ II Diabetes gerecht werden kann.<br />
Nächster KKK-Qualitätszirkel<br />
Rückblick 13. Qualitätszirkel 21. Februar 2011<br />
10. Oktober 2011, 19 Uhr<br />
Hörsaal 3, LFI Uniklinik Köln<br />
Thema: Herzinfarkt - und dann?<br />
51
PRESSEINFORMATION<br />
Bislang wenig genutzt:<br />
Zirkadian gesteuerte Hochdrucktherapie<br />
In der Regel werden Antihypertensiva morgens eingenommen. Bislang<br />
unterschätzt ist in diesem Zusammenhang der Einnahmezeitpunkt<br />
eines Medikaments. Aktuelle Studien zeigten, dass die Anpassung<br />
der antihypertensiven Medikation an tagesperiodische Rhythmen<br />
„Chronotherapie” die Blutdruckkontrolle verbessert.<br />
Trotz einer Vielzahl an verfügbaren effektiven Substanzklassen zur Behandlung<br />
der arteriellen Hypertonie stellt die mangelnde Zielwerterreichung ein<br />
dauerhaftes und quantitativ erhebliches Problem dar. So erfährt nicht<br />
einmal jeder dritte Patient mit essentieller Hypertonie unter einer Monotherapie<br />
eine befriedigende Blutdrucksenkung. Dieser Umstand bedingt<br />
häufig die Umstellung auf eine Kombinationstherapie. Sie zielen vor allem<br />
darauf ab, durch sinnvolle Kombinationen synergistische Effekte zu nutzen<br />
und damit die antihypertensive Wirksamkeit zu erhöhen. Was man mit<br />
solchen Kombinationen – beispielsweise der von hoch dosiertem Candesartan<br />
plus Hydrochlorothiazid (HCT) (z.B. Blopress ® forte 32 mg Plus<br />
25 mg) erreichen kann, haben erst kürzlich die Ergebnisse der EFFECTIVE 1 -<br />
Studie unter Beweis gestellt (siehe dazu Kasten).<br />
Der richtige Zeitpunkt für Antihypertensiva<br />
Allerdings konzentrieren sich die therapeutischen Bemühen zur Blutdruckkontrolle<br />
bisher vorwiegend auf das Zusammenstellen optimaler Kombinationstherapien.<br />
Der richtige Einnahmezeitpunkt steht dabei kaum im Fokus.<br />
In einer aktuellen Übersicht verglichen Smolensky und Kollegen die<br />
morgendliche und abendliche Gabe sechs verschiedener Antihypertensiva-<br />
Klassen und fanden signifikant niedrigere 48 h-Blutdruckmittelwerte unter<br />
z.B. Valsartan und Ramipril bei Einnahme zur Nacht. Valsartan zeigte in drei<br />
Studien bei Einnahme zur Nacht 2 , bei unverändertem 24 h- und Tagesmittelwert,<br />
eine signifikant stärkere Nachtabsenkung des Blutdruckes.<br />
Diese führte zu einer Normalisierung der zirkadianen Rhythmik des<br />
Blutdruckprofils 3 . Vergleichbare Ergebnisse wurden auch für die Einnahme<br />
von Olmesartan und Telmisartan zur Nacht dokumentiert. In der J-TOP<br />
Studie wurde darüber hinaus gezeigt, dass die Einnahme von Candesartan<br />
(±Diuretikum) bei abendlicher Einnahme in der Konsequenz auch zu einer<br />
signifikanten Reduktion einer bestehenden Albuminurie führt 4 .<br />
Nutzen der Chronotherapie für die nächtliche<br />
Blutdrucksenkung<br />
Anhand neuer, wissenschaftlicher Erkenntnisse können auch Risikopatienten<br />
mit nächtlicher Hypertonie (non-dipper) oder Patienten mit therapieresistenter<br />
Hypertonie* (inverted dipper) von einer individuellen Anpassung<br />
der Dosierungsintervalle profitieren. So konnten Hermida et al. 5 bei Patienten<br />
mit therapieresistenter Hypertonie durch Umstellung der Gabe von<br />
3 Antihypertensiva morgens auf 2 Medikamente morgens und 1 Medikament<br />
abends eine signifikant stärkere mittlere 24 h Blutdrucksenkung<br />
um 9,4 mmHg systolisch und 6,0 mmHg diastolisch (p
AN DIE FAMILIENMITGLIEDER MEINES ORGANSPENDERS<br />
Herzlichen Dank!!!<br />
Ich feiere meinen 11. Geburtstag nach meiner „Wiedergeburt” und möchte das zum Anlass<br />
nehmen, Ihnen ein paar Zeilen zu schreiben.<br />
Ein herzliches Dankeschön an Sie, insbesondere an die Personen, die die Entscheidung zur<br />
Transplantation getroffen haben!!!<br />
Ich war zum Zeitpunkt der Operation am 10. 3. 2000 57 Jahre alt. Schon viele Jahre<br />
vorher erlitt ich mehrere Herzinfarkte, erhielt Bypässe und hatte nach wie vor erhebliche<br />
Herzprobleme.<br />
Das wurde mir sozusagen in die Wiege gelegt, denn auch meine Eltern mussten ihr<br />
Leben lang mit diesen Problemen fertig werden. Schon lange vor der Transplantation<br />
haben mir meine Ärzte keine Hoffnung mehr gemacht, mein Leben ohne ein Spenderherz<br />
länger erhalten zu können.<br />
Dann kam für mich die gute Nachricht und ich erhielt ein Spenderherz, das ich ohne<br />
Wenn und Aber angenommen habe. – Ich sah das als meine letzte Chance.<br />
All meine vielen Hoffnungen, Wünsche und Vorstellungen, die mir während meines<br />
Aufenthaltes auf der Intensivstation durch den Kopf gingen, habe ich unmittelbar<br />
nach der schwierigen Operation begonnen umzusetzen bzw. zu erfüllen.<br />
Ich war und bin weiterhin überglücklich, dass es Menschen gibt, die ihre Organe für<br />
andere Menschen spenden, die damit ein neues Leben erhalten.<br />
Meine Lebensqualität stieg in den Himmel. Ich genieße Alles intensiver und sehe<br />
Alles gelassener. Nicht nur die Sonne, jeder vom Himmel fallende Regentropfen, jede<br />
Schneeflocke erfreut mich aufs Neue. Ich war glücklich, meine Enkelkinder zum Kindergarten<br />
/ zur Schule zu begleiten, mit meiner Familie viel enger zusammen sein zu<br />
dürfen.<br />
Meine Sportaktivitäten setzte ich auch nach der Operation fort und ich schloss mich<br />
einer Transplantationsgruppe an. Es entstanden neue und interessante Freundschaften,<br />
die mir viel Auftrieb geben.<br />
Selbst mein Organspender trägt hierzu einiges bei: In einigen Situationen führe ich<br />
sogar Gespräche mit „ihm”, die mir Ansporn geben und mich dann auch motivieren.<br />
Dann denke ich auch oft an „seine” Familienangehörigen, obwohl ich sie ja Alle<br />
nicht kenne.<br />
Seit einigen Jahren werbe ich auch im größeren Rahmen für Organspenden. Viele<br />
habe ich inzwischen schon überzeugen können, die jetzt einen Spenderausweis bei<br />
sich tragen. Die Überzeugungskraft ist eigentlich gar nicht so schwer.<br />
Auch als Mitglied im Bundesverband der Organtransplantierten e.V. nehme ich an<br />
vielen Gesundheitswochen, Kirchentagen, Patientenseminaren in Köln und Umgebung<br />
teil, bei denen ich viele Menschen kennenlerne und meine neue positive<br />
Lebenseinstellung vermittle.<br />
Weiterhin habe ich auch sogenannte Patenschaften bei Mitpatienten übernommen,<br />
denen ich aus eigener Erfahrung Mut machen konnte, ein neues Leben beginnen zu<br />
dürfen und zu führen, trotz vieler Medikamente, die ich und viele andere Menschen<br />
einnehmen müssen.<br />
Ich werde – auch nach 11 Jahren – mein Leben weiterhin positiv gestalten und danke meinem<br />
Spender bzw. Ihnen hierfür!!!<br />
Denn: Mein neues Leben ist Motivation für mich und viele Andere!!!<br />
Jochen Filz<br />
53
PRESSEMITTEILUNG<br />
Studienergebnisse zeigen: Ergänzung der Standardtherapie durch Inspra ®<br />
(Eplerenon) senkt die Inzidenz eines erstmaligen Vorhofflimmerns/-flatterns<br />
(AF/F) bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz<br />
Ergebnisse einer Subanalyse von EMPHASIS-HF (Eplerenone In Mild<br />
Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure)<br />
Göteborg/Berlin, 20. Juni 2011 – Auf dem ESC Heart<br />
Failure Congress in Göteborg wurden die Ergebnisse<br />
einer präspezifizierten Subanalyse der EMPHASIS-HF-<br />
Studie bekanntgegeben. Diese zeigen, dass eine<br />
Add-on-Ergänzung der empfohlenen Standardtherapie<br />
mit Inspra ® (Eplerenon) bei Patienten mit systolischer<br />
Herzinsuffizienz und milden Symptomen eine statistisch<br />
signifikante Reduktion der Inzidenz eines erstmaligen<br />
Vorhofflimmerns/-flatterns (AF/F) im Vergleich<br />
zu Plazebo plus Standardtherapie bewirkte. Es handelt<br />
sich hierbei um die Auswertung eines präde-finierten<br />
sekundären Endpunktes der EMPHASIS-HF-Studie.<br />
In die EMPHASIS-HF-Studie, deren Ergebnisse erstmals<br />
auf dem AHA 2010 in Chicago präsentiert wurden, wurden<br />
2737 Patienten mit chronischer Herzinsuffizinz (NYHA-<br />
Klasse II) und milder Symptomatik eingeschlossen. Die<br />
nun vorgestellte Subanalyse untersuchte Patienten ohne<br />
Vorgeschichte eines AF/F, basierend auf dem EKG und der<br />
körperlichen Untersuchung zu Studienbeginn (911 in der<br />
Eplerenon-Gruppe und 883 in der Plazebo-Gruppe). Innerhalb<br />
der im Mittel 21,1-monatigen Nachbeobachtung<br />
trat bei 25 (2,7 %) Patienten der Eplerenon-Gruppe im<br />
Vergleich zu 40 (4,5 %) Patienten der Plazebo-Gruppe<br />
erstmals ein Vorhofflimmern oder -flattern auf (Hazard<br />
Ratio (HR) 0,58 (95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,35-0,96);<br />
p=0,034).<br />
Der positive Effekt von Eplerenon auf den primären Endpunkt<br />
(kardiovaskuläre Mortalität oder Hospitalisierung<br />
wegen Herzinsuffizienz) war bei Patienten mit und ohne<br />
AF/F zu Studienbeginn vergleichbar (HR 0,60, 95 %-<br />
KI 0,46-0,79 im Vergleich zu HR 0,70, 95 %-KI 0,57-0,85;<br />
p-Wert für die Interaktion = 0,41).<br />
In der Studie zeigte sich eine höhere Inzidenz der<br />
Hyperkaliämie (erhöhtes Kalium, definiert als Serumkaliumspiegel<br />
>5,5 mmol/l) in der Eplerenon-Gruppe als in der<br />
Plazebo-Gruppe (11,8 % vs. 7,2 %, p
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die Fachzeitschrift insgesamt?<br />
Am Wiesengrund 1<br />
40764 Langenfeld<br />
Tel.: 02173 1095-100<br />
Fax: 02173 1095-111<br />
E-Mail: info@ipv-medien.de<br />
Web: www.ipv-medien.de<br />
sehr gut gut weniger gut gar nicht<br />
2. Wie hat Ihnen<br />
die Fachzeitschrift weitergeholfen?<br />
3. Wie beurteilen Sie folgende Teilaspekte?<br />
– Informationsgehalt<br />
– Themenauswahl<br />
– Übersichtlichkeit<br />
– Verständlichkeit<br />
– Layout<br />
Das würde ich mir anders wünschen:<br />
Ihre Kontaktdaten:<br />
Vielen Dank fürs Mitmachen!
DAS KÖLNER HERZZENTRUM / IMPRESSUM<br />
Das Kölner <strong>Herzzentrum</strong> –<br />
Fachzeitschrift für den Arzt<br />
Initiativ-Partner des Kölner <strong>Herzzentrum</strong>s<br />
Lilly Deutschland GmbH Seite 5<br />
Takeda Pharma GmbH Seite U2, 52<br />
Servier Deutschland GmbH Seite 46, 50<br />
Pfizer Pharma GmbH<br />
Seite 54, U4<br />
Wir danken folgenden Werbepartnern für ihre<br />
Unterstützung:<br />
Seite Unternehmen<br />
16 Philips sense and simplicity<br />
16 KLS Martin Group<br />
16 Medtronic<br />
20 PNHR – Rechtsanwälte · Wirtschaftsprüfer ·<br />
Steuerberater<br />
24 JR – Herzchirurgische OP-Sets<br />
27 Dr. Schmitz & Partner<br />
28 Astellas Leading Light for Life<br />
32 Nicolai GmbH<br />
36 B. Braun Melsungen AG<br />
36 Median Kliniken<br />
44 Life Systems · Medizintechnik-Service GmbH<br />
IMPRESSUM<br />
Das Kölner <strong>Herzzentrum</strong> –<br />
Fachzeitschrift für den Arzt<br />
Herausgeber:<br />
Klinikum der Universität zu Köln,<br />
Vorstand (V.i.S.P.)<br />
Redaktion:<br />
Prof. Dr. med. Erland Erdmann<br />
Prof. Dr. med. Thorsten Wahlers<br />
Universitätsklinikum Köln<br />
<strong>Herzzentrum</strong><br />
Kerpener Straße 62 · 50924 Köln<br />
Tel.: 0221 478 32 511<br />
Fax: 0221 478 32 512<br />
E-mail: erland.erdmann@uni-koeln.de<br />
Web: www.herzzentrum-koeln.de<br />
Verlag und Anzeigenverwaltung:<br />
IPV-Informations-Presse-Verlags Gesellschaft mbH<br />
Am Wiesengrund 1 · 40764 Langenfeld<br />
Tel.: 02173 1095-100<br />
Fax: 02173 1095-111<br />
Email: info@ipv-medien.de<br />
Web: www.ipv-medien.de<br />
Gesamtherstellung:<br />
HPH Grafik-Design<br />
Syburgweg 44 · 58119 Hagen<br />
Tel.: 02334 50 44 75<br />
Fax: 02334 50 44 76<br />
E-mail: info@hph-grafik-design.de<br />
Web: www.hph-grafik-design.de<br />
Ausgabe: August 2011<br />
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