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MITRALKLAPPENREKONSTRUKTION – FESTER ODER FLEXIBLER RING? 14. Chan V, Jamieson WRE, Fleisher AG, Denmark D, Chan F, German E, Valve replacement Surgery in End-Stage Renal Failure: Mechanical Protheses versus Bioprotheses, Annal Thoracic Surgery 2006; 81:857- 862. 15. Gillinov AM, Blackstone EH, Rajeswaran J, Mawad M, McCarthy PM. Sabik JF III, Shiota T, Lytle BW, Cosgrove DM. Ischemic versus degenerative mitral regurgitation: does etiology affect survival? Annal Thoracic Surgery 2005; 80: 811-819. 16. Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, Ye X, Zakow P, Sussman M, Delianides J, Culliford AT, Esposito RA, Ribakove GH, Galloway AC, Colvin SB. Ischemic mitral valve reconstruction and replacement: Comparison of long-term survival and complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 1107-1124. 17. Duran C.M.G., Pomar J.L., Cucchiara G. A flexible ring for atrioventricular heart valve reconstructionJ Card Surg. 1978; 19:417-20. 18. Okada Y., Shomura T., Yamaura Y., Yoshikawa J., Comparison of the Carpentier and Duran prosthetic rings used in mitral reconstruction. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 658-663 19. Kwan J., Shiota T, Agler DA, Popovic ZB, Qin JX, Gillinov MA, et al.Geometric Differences of the mitral apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation. Circulation 2003; 107:1135-40 20. Carpentier A., Deloche A., Dauptain J., Soyer R., Blondeau P., Pixnica a., et al.A new recunstrucrive operation for correction of mitral and tricuspid insufficiency.J Thorac Cardiovasc Surg. 1971; 61: 1-13 21. Byung-Chul Chang, Young-Nam Youn, Jong-Won Ha, Sang-Hyun Lim, You-Sun Hong, Namsik Chung. Longterm clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings: A prospective and randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133:995-1003 Autor und Ansprechpartner: Hamid Naraghi Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie Universität zu Köln Kerpener Straße 62 50937 Köln e-mail: hamid.naraghi-taghi-of@uk-koeln.de PNHR Pelka · Niemann · Hollerbaum · Rohde RECHTSANWÄLTE WIRTSCHAFTSPRÜFER STEUERBERATER Sie sind der Spezialist für Herz und Gesundheit Wir sind der Spezialist für Recht, Steuern und Finanzen Stolberger Straße 92 50933 Köln Tel.02 21 – 54 67 80 PNHR www.pnhr.de kanzlei.koeln@pnhr.de Fax 02 21 – 54 40 28 20
DIAGNOSTIK UND MANAGEMENT DER HAUPTSTAMMSTENOSE Diagnostik und Management der Hauptstammstenose – Elisabeth Stöger, PD Dr. med. Jens Wippermann, Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers Klinik und Poliklinik für Herz- und Thoraxchirurgie, <strong>Herzzentrum</strong> der Uniklinik Köln – Michalski T et al.Journal für Kardiologie 2005; 12 (9-10) 248-251 © Die Hauptstammstenose ist ein wichtiger Risikofaktor für die erhöhte Morbidität und Mortalität in allen Stadien der koronaren Herzkrankheit. Das klinische Bild der Hauptstammstenose ist meist stumm, das heißt ohne Prodromi kommt es zur AP-Symptomatik. Somit stellt dieses Krankheitsbild erhöhte Anforderungen in Diagnostik und Management. Der linke Hauptstamm mit einem Diameter von 4,5 +/-0,5 mm bei Männern und 3,9 +/- 0,4 mm bei Frauen entspringt aus der Aorta. Die Länge des Hauptstammes ist sehr variabel mit einer Länge zwischen 2-40 mm. Es hat sich gezeigt, dass ausgesprochen kurze Hauptstämme mit bikuspiden Aortenklappen assoziiert sind I . Mehrere Studien weisen eine Korrelation zwischen der Länge des Hauptstammes und dem Herzen oder der Patientengröße auf. Der Hauptstamm ist in drei Teile geteilt II – Dem Ursprung des Hauptstammes oberhalb des Sinus valvalva – Dem Corpus – Und dem distalen Ende der Bifurkation Nach dem Abgang aus der Aorta taucht der Hauptstamm hinter dem Truncus pulmonalis auf und zieht in den linken AV-Graben. In ca. 2/3 der Bevölkerung teilt sich das distale Ende des Hauptstammes in zwei großen Abgängen, der RIVA (Ramus interventricularis anterior) und der RCX (Ramus circumflexa). In ca. 1/3 der Fälle teilt sich das distale Ende in drei Abgänge, der dritte wird in diesem Fall Ramus intermedius (RIM) genannt. Ca. 2.4 % der Bevölkerung weisen mehr als drei Abgänge auf. Die Hauptstammstenose kann nach Ätiologie klassifiziert werden, die meisten Behandlungsstudien und Guidelines definieren die Hauptstammstenose als signifikant, wenn diese eine Stenose mehr als 50% des Diameters aufweist und das genauso schwerwiegende Hauptstammäquivalent mit >/= 70% Stenose der proximalen RIVA und RCX (angiographisch belegt III ). Das mediane Überleben bei Patienten mit medikamentöser Therapie bei signifikanter atherosklerotisch bedingter Hauptstammstenose und signifikanter hauptstammäquivalenter Stenose liegen bei 6,2 Jahren IV . Generell nimmt im Laufe der Zeit der Schweregrad in die Verteilung der koronaren Stenosen zu, wobei das Bild des Progresses und die Rate sehr variabel sind. So nimmt beispielsweise nach einer chirurgischen Myokardrevaskularisation innerhalb von fünf Jahren der Stenosegrad proximal des Bypasses deutlich zu V . Der routinemäßige Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmer, antihypertensiver Therapie und cholesterinsenkender Medikation scheint die Progression signifikant zu verlangsamen. Die koronarangiographische Untersuchung ist der Goldstandard in Bezug auf die Diagnostik der Hauptstammstenose. Hierbei gibt es jedoch wichtige Limitationen, wie zum Beispiel die falsch negativen und falsch positiven Ergebnisse, und die Variabilität zwischen den Untersuchern VI . Adjunktive technische Verfahren zur Verbesserung der Diagnose einer koronaren Herzkrankheit sind Intravascular ultrasound Imaging (IVUS), fractional flow reserve (FFR) und coronary vasodilatory reserve (CVR) und das Cross sectional imaging. Beim IVUS handelt es sich um eine tomographische 360° sagitale Sonographie des Gefäßes durch das Lumen, wobei man wichtige zusätzliche Informationen neben der Koronarangiographie generieren kann. Kalzifikationen werden mit IVUS doppelt so häufig detektiert als mit der konventionellen Angiographie. Das Verfahren ist sensitiver im Detektieren von Hauptstammstenosen als die Koronarangiographie VII . Obwohl in der Literatur beschrieben wurde, dass es in der Verwendung des IVUS zur Reduktion von Restenose-Raten kam, so konnte es nicht ausreichend belegt werden, dass die routinemäßige Verwendung des IVUS als Werkzeug zur Verbesserung des Outcomes bei PCI verwendet wurde VIII . IVUS könnte eine wichtige Rolle im Assessment von Hochrisikopatienten und in der Entscheidung ob Patienten mit angiographisch nicht genau festgelegter Hauptstammstenose einer koronarangiographischen Intervention unterzogen oder chirurgisch operiert werden. Die Fractional Flow Reserve (FFR) wird ermittelt als Quotient aus distalem koronaren Druck und Aortendruck, welches während der maximalen Hyperämie gemessen wird. Die coronare vasodilatorische Reserve wird als Quotient aus 21
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