AUSGABE 6 - Herzzentrum

DIAGNOSTIK UND MANAGEMENT DER HAUPTSTAMMSTENOSE
Diagnostik und Management der
Hauptstammstenose
– Elisabeth Stöger,
PD Dr. med. Jens Wippermann,
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers
Klinik und Poliklinik für Herz- und
Thoraxchirurgie,
Herzzentrum der Uniklinik Köln –
Michalski T et al.Journal für Kardiologie 2005; 12 (9-10) 248-251 ©
Die Hauptstammstenose ist ein wichtiger
Risikofaktor für die erhöhte Morbidität und
Mortalität in allen Stadien der koronaren
Herzkrankheit. Das klinische Bild der Hauptstammstenose
ist meist stumm, das heißt ohne
Prodromi kommt es zur AP-Symptomatik. Somit
stellt dieses Krankheitsbild erhöhte Anforderungen
in Diagnostik und Management.
Der linke Hauptstamm mit einem Diameter von
4,5 +/-0,5 mm bei Männern und 3,9 +/- 0,4 mm
bei Frauen entspringt aus der Aorta. Die Länge
des Hauptstammes ist sehr variabel mit einer
Länge zwischen 2-40 mm. Es hat sich gezeigt,
dass ausgesprochen kurze Hauptstämme mit
bikuspiden Aortenklappen assoziiert sind I .
Mehrere Studien weisen eine Korrelation
zwischen der Länge des Hauptstammes und
dem Herzen oder der Patientengröße auf.
Der Hauptstamm ist in drei Teile geteilt II
– Dem Ursprung des Hauptstammes oberhalb
des Sinus valvalva
– Dem Corpus
– Und dem distalen Ende der Bifurkation
Nach dem Abgang aus der Aorta taucht der
Hauptstamm hinter dem Truncus pulmonalis
auf und zieht in den linken AV-Graben. In
ca. 2/3 der Bevölkerung teilt sich das distale
Ende des Hauptstammes in zwei großen
Abgängen, der RIVA (Ramus interventricularis
anterior) und der RCX (Ramus circumflexa). In
ca. 1/3 der Fälle teilt sich das distale Ende in drei
Abgänge, der dritte wird in diesem Fall Ramus
intermedius (RIM) genannt. Ca. 2.4 % der
Bevölkerung weisen mehr als drei Abgänge
auf.
Die Hauptstammstenose kann nach Ätiologie
klassifiziert werden, die meisten Behandlungsstudien
und Guidelines definieren die Hauptstammstenose
als signifikant, wenn diese eine
Stenose mehr als 50% des Diameters aufweist
und das genauso schwerwiegende Hauptstammäquivalent
mit >/= 70% Stenose der proximalen
RIVA und RCX (angiographisch belegt III ).
Das mediane Überleben bei Patienten mit
medikamentöser Therapie bei signifikanter
atherosklerotisch bedingter Hauptstammstenose
und signifikanter hauptstammäquivalenter
Stenose liegen bei 6,2 Jahren IV . Generell
nimmt im Laufe der Zeit der Schweregrad in die
Verteilung der koronaren Stenosen zu, wobei
das Bild des Progresses und die Rate sehr
variabel sind. So nimmt beispielsweise nach
einer chirurgischen Myokardrevaskularisation
innerhalb von fünf Jahren der Stenosegrad
proximal des Bypasses deutlich zu V . Der routinemäßige
Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmer,
antihypertensiver Therapie und
cholesterinsenkender Medikation scheint die
Progression signifikant zu verlangsamen.
Die koronarangiographische Untersuchung ist
der Goldstandard in Bezug auf die Diagnostik
der Hauptstammstenose. Hierbei gibt es jedoch
wichtige Limitationen, wie zum Beispiel die
falsch negativen und falsch positiven Ergebnisse,
und die Variabilität zwischen den Untersuchern
VI . Adjunktive technische Verfahren zur
Verbesserung der Diagnose einer koronaren
Herzkrankheit sind Intravascular ultrasound
Imaging (IVUS), fractional flow reserve (FFR)
und coronary vasodilatory reserve (CVR) und
das Cross sectional imaging.
Beim IVUS handelt es sich um eine tomographische
360° sagitale Sonographie des Gefäßes
durch das Lumen, wobei man wichtige zusätzliche
Informationen neben der Koronarangiographie
generieren kann. Kalzifikationen
werden mit IVUS doppelt so häufig detektiert
als mit der konventionellen Angiographie. Das
Verfahren ist sensitiver im Detektieren von
Hauptstammstenosen als die Koronarangiographie
VII . Obwohl in der Literatur beschrieben
wurde, dass es in der Verwendung des IVUS
zur Reduktion von Restenose-Raten kam, so
konnte es nicht ausreichend belegt werden,
dass die routinemäßige Verwendung des IVUS
als Werkzeug zur Verbesserung des Outcomes
bei PCI verwendet wurde VIII . IVUS könnte eine
wichtige Rolle im Assessment von Hochrisikopatienten
und in der Entscheidung ob Patienten
mit angiographisch nicht genau festgelegter
Hauptstammstenose einer koronarangiographischen
Intervention unterzogen oder chirurgisch
operiert werden.
Die Fractional Flow Reserve (FFR) wird ermittelt
als Quotient aus distalem koronaren Druck und
Aortendruck, welches während der maximalen
Hyperämie gemessen wird. Die coronare vasodilatorische
Reserve wird als Quotient aus
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