AUSGABE 6 - Herzzentrum

INTENSIVIERTE STATINTHERAPIE VOR KORONARER BYPASSOPERATION
Intensivierte Statintherapie vor
koronarer Bypassoperation
– Dr. med. Elmar W. Kuhn,
Dr. med. Oliver J. Liakoupoulos,
Univ.-Prof. Dr. Thorsten Wahlers
Klinik und Poliklinik für Herz- und
Thoraxchirurgie,
Herzzentrum der Uniklinik Köln –
Allgemeiner Überblick
Die Langzeit-Therapie von Patienten mit einer
koronaren Herzkrankheit beinhaltet neben
der Gabe von Aspirin und Beta-Blockern eine
adequate Einstellung der LDL-Konzentration
im Blut. Diesbezüglich haben sich HMG-CoA-
Reduktase-Inhibitoren (Statine) bewährt und
gehören gemäß aktueller Leitlinien der kardiologischen
Fachgesellschaften zur Standarttherapie
bei Patienten mit Risikofaktoren für
eine athersosklerotische Herzerkrankung.
Basierend auf den Daten der Post-CABG Studie
ist die postoperative Statintherapie auch bei
Patienten mit koronaren Bypassoeration ein
wesentlicher Bestandteil der Sekundärprävention,
welche zu einer signifikanten Reduktion
der kardiovaskulären Komplikationen und der
Bypassverschlussrate führt [1]. Ziel der Gabe
eines Statinpräparates (z.B. Simvastatin 40 mg)
ist es, die LDL-Konzentration im Blut auf unter
100 mg/dl zu senken [2]. Darüber hinaus zeigte
sich für Patienten mit Statin-Behandlung nach
einer Bypass-Operation eine deutlich niedrigere
Mortalitäts- und Komplikationsrate, wenn
eine Statin-Therapie im ersten postoperativen
Monat begonnen wurde [3]. Im Gegensatz zum
zentralen Stellenwert einer postoperativen
Statintherapie konnte der Nutzen einer Therapie
mit Statinen vor einer Herzoperation in
einer aktuellen Meta-Analyse mit über 30.000
Patienten demonstriert werden. Patienten mit
präoperativer Statineinnahme hatten ein reduziertes
frühpostoperatives Mortalitäsrisiko als
auch eine geringere Rate von postoperativem
Vorhofflimmern und Schlaganfällen [4].
Statinwirkung
Insgesamt werden die positiven Effekte einer
chronischen Therapie mit Statinen zum Einen
der Wirkung auf den LDL-Stoffwechsel zugeschrieben.
Durch die Hemmung des Schlüssel-
Enzyms der Cholesterin-Synthese, der HMG-
CoA-Reduktase, kommt es zu einer vermehrten
Aufnahme von LDL-Partikeln in die Leber,
wodurch die Konzentration von LDL-Cholesterin
im Blut deutlich gesenkt werden kann. Da
eine erhöhte LDL-Konzentration im Blut als
einer der Hauptfaktoren für die Entstehung
von kardiovaskulären Erkrankungen gilt, resultiert
eine wirkungsvolle Senkung des LDLs in
einer Reduktion des Risikos für die Entwicklung
und das Fortschreiten atherosklerotischer
Prozesse.
Auf der anderen Seite mehrt sich die Evidenz
auf Statin-Wirkungen, die sich unabhängig von
den Effekten auf den Cholesterin-Stoffwechsel
vorteilhaft für Patienten mit kardiovaskulären
Grunderkrankungen, insbesondere auch für
herzchiurgische Patienten, auswirken können.
So wurde mit der Einnahme von Statinen eine
Hemmung von inflammatorischen Prozessen,
eine Verbesserung der Gefäßfunktion und der
Blutgerinnung in Zusammenhang gebracht [5].
Da die genannten Effekte ohne Beeinflussung
des Lipid-Stoffwechsels vermittelt werden, gelten
diese Mechanismen als „lipid-unabhängig“
oder auch als sogenannte „pleiotrope“ Statineffekte.
Die klinische Relevanz dieser Effekte
wurde in Studien bereits untersucht. So konnte
beispielsweise demonstriert werden, dass eine
Statin-Einnahme bei Patienten, die Herzoperationen
unterzogen wurden, die Rate an postoperativem
Vorhofflimmern unabhängig vom
präoperativen Lipidprofil signifikant zu reduzieren
vermag [6]. Der Statin-Behandlung und
den damit verbundenen Vorteilen für den einzelnen
Patienten steht im Allgemeinen eine
äußerst geringe Wahrscheinlichkeit für die
Entwicklung von Nebenwirkungen gegenüber,
so dass sich das Verhältnis von Nutzen und
Risiko für die Medikamentenklasse der Statine
als sehr günstig erweist, denn nicht umsonst
gelten Statine zu den sichersten Präparate
überhaupt, die je entwickelt wurden [7].
Neue Studien
In den Bemühungen, die Behandlung von
Patienten mit HMG-CoA-Reduktase-Hemmern
weiter zu verbessern, haben tierexperimentelle
Untersuchungen neue Möglichkeiten aufgezeigt.
Anhand von Ischämie-Reperfusions-Versuchen
an Ratten wurde dargestellt, dass es
während einer langfristigen Statin-Therapie
(14 Tage) zu einer deutlichen Abschwächung
der kardioprotektiven, pleiotropen Statineffekte
kommt, diese jedoch durch eine intensivierte,
kurzzeitige und hochdosierte Gabe
von Statinen vor einem Ischämieereignis wieder
reaktivierbar sind. Denn obwohl sich die
Größe des experimentell induzierten Herzinfarkts
bei Tieren mit chronischer Statintherapie
im Vergleich zur Kontrollgruppe unverändert
blieb, konnte eine Verringerung der Infarktgrösse
durch akute Aufladungs-Dosis mit
Statinen kurz vor dem Ischämieereignis erreicht
werden [8]. Die durch die chronische Statintherapie
verloren gegangenen positiven,
pleitropen Effekte können also durch eine
kruzfristige und intensivierte Statingabe
erneut reaktivert werden, so dass man diesen
Ansatz auch im englischen Sprachgebrauch als
sogenannte „statin recapture“ Therapie
bezeichnet.
Die Relevanz der intensivierten Statintherapie
in der klinischen Praxis wurde bereits an Patienten
mit koronarer Herzerkrankung und akutem
Koronarsyndrom mit Erfolg überprüft. Im
Rahmen der ARMYDA-Recapture Studie
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